COVID19PT Ciência
A melhor evidência cientifica relacionada com a COVID-19
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O projecto COVID19PT-CIÊNCIA nasce da inquietação de Ricardo Mexia, Charlotte Oliveira, André Peralta, Clara Jasmins, David Rodrigues, Joana Vaz, Eduardo Freire Rodrigues, Sandra Pais e Paulo Faria Sousa – médicos e investigadores interessados em seleccionar e criticar a melhor evidência científica de forma a proporcionar informação válida a quem tem de decidir no terreno sobre a COVID-19.
juntaram-se a nós na análise crítica de artigos a Ana Rita Maria; o António Carvalho; o João Graça; a Maria Domingues; o Nuno Vasco da Costa; o Nuno Miguel, a Maria José Correia.
A Patrícia Cortes e a Catarina Viegas fizeram a fabulosa tradução do capítulo COVID19 do UpToDate na secção abaixo.
Voluntários, dúvidas ou sugestões escreva para david.rodrigues@evidentiamedica.com
Mais que nunca sumários de evidência são recursos idóneos para nos mantermos atualizados. Todos estes recursos disponibilizaram os tópicos do COVID19 gratuitamente. Aproveitem:
– UpToDate
– Dynamed
– BMJ BestPractice
Coronavírus – Tradução UpToDate 18/03 – feito por Catarina Viegas Dias e Patrícia Cortes
Coronavírus – Tradução UpToDate 24/03
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19
Autor:Kenneth McIntosh, MD
Editor da secção:Martin S Hirsch, MD
Editor-adjunto: Allyson Bloom, MD
Resumo da Literatura durante Feb 2020 | Última atualização deste tópico: Mar 23, 2020
Complementado com informações adicionais retiradas do DynaMed (https://www.dynamed.com/condition/covid-19-novel-coronavirus) e do BMJ Best Practice (https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168?q=Coronavirus%20disease%202019&c=suggested)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
- No final de 2019, foi identificado um novo coronavírus como causa de um surto de doença respiratória aguda na cidade de Wuhan, na China. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) designou a doença COVID-19 (coronavirus disease 2019).
-
- Desde os primeiros casos reportados em Wuhan (China), foram reportados mais de 300,000 casos de COVID-19 na China e números crescentes de casos têm sido reportados noutros continentes, levando a OMS a declarar uma emergência de saúde pública no final de janeiro de 2020 e a caracterizá-la como uma pandemia em março. A taxa de novas infeções fora da China já ultrapassou o número de casos na China à medida que epidemias surgiram noutros países.
- De acordo com a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 (https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0042020-de-23032020-pdf.aspx), a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada em todas as pessoas que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38.0ºC), ou dispneia / dificuldade respiratória, devendo ligar para a Linha SNS24 (808 24 2424) ou outras linhas telefónicas específicas para o efeito (ex: da ARS ou dos Cuidados de Saúde Primários).
- Face a uma suspeita de COVID-19, medidas de controlo de infeção devem ser implementadas e os oficiais de saúde pública notificados. No contexto dos cuidados de saúde nos Estados Unidos, os Centros de Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) recomenda quartos de ocupação única para os doentes e a utilização de bata de proteção, luvas, proteção ocular e máscara de proteção respiratória (ou máscara facial cirúrgica em alternativa) para os profissionais de saúde.
- Em adição aos testes para outros agentes respiratórios, amostras de vias respiratórias superiores (colheitas de nasofaringe) devem ser testadas para SARS-CoV-2.
- A gestão da doença consiste em cuidados de suporte. O tratamento domiciliário é possível para doentes com doença ligeira que conseguem ser adequadamente isolados em contexto ambulatório.
- De forma a reduzir o risco de transmissão na comunidade, os indivíduos devem ser aconselhados a lavar as mãos diligentemente, a praticar higiene respiratória (ex: cobrir a tosse com cotovelo) e evitar multidões e contacto próximo com pessoas doentes.
- As máscaras faciais não são recomendadas para indivíduos assintomáticos para prevenir exposição na comunidade. É aconselhado distanciamento social nos locais em que foi identificada transmissão comunitária ativa.
- Foram publicadas orientações interinas pela OMS e pelo CDC, atualizadas de forma contínua.
INTRODUÇÃO
No final de 2019 foi identificado um novo coronavírus como causa de um cluster de pneumonias na cidade de Wuhan, na China. Este vírus propagou-se rapidamente, resultando numa epidemia que atravessou a China, seguido por um número crescente de casos noutros países por todo o mundo. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) designou a doença COVID-19 (coronavirus disease 2019) [1]. O vírus que causa a doença é designado SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). O conhecimento da COVID-19 está em evolução. Este tópico pretende resumir a epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico, abordagem e prevenção da COVID-19.
EPIDEMIOLOGIA
Distribuição geográfica — Desde os primeiros casos reportados em Wuhan (China), foram reportados mais de 300,000 casos de COVID-19 na China. Uma missão da OMS e governo chinês estimou que a epidemia na China atingiu o pico entre o final de Janeiro e o início de Fevereiro [4], e a taxa de novos casos diminuiu substancialmente desde o início de março.
No entanto, já foram reportados casos em todos os continentes excepto na Antártica, e o número de casos tem vindo a aumentar progressivamente em muitos países. Estes incluem os Estados Unidos, a maioria dos países da Europa ocidental e o Irão.
Atualizações sobre o número de casos podem ser encontradas no site da OMS (World Health Organization) e do European Centre for Disease Prevention and Control. NOTA do tradutor: no site da Direção-Geral da Saúde pode encontrar-se informação epidemiológica sobre o panorama português aqui: https://covid19.min-saude.pt/ponto-de-situacao-atual-em-portugal/
Transmissão — O conhecimento sobre a transmissão do vírus ainda é incompleto. À medida que o surto progrediu, a transmissão pessoa-a-pessoa tornou-se o principal modo de transmissão. A transmissão do coronavírus-2 síndrome respiratório agudo grave (SARS-CoV-2) ocorre principalmente por partículas respiratórias, de forma semelhante à gripe comum. O vírus libertado nas secreções respiratórias quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se houver contacto direto das partículas com as membranas mucosas; a infecção pode também ocorrer se a pessoa tocar uma superfície infectada e depois tocar nos seus olhos, nariz ou boca. As partículas respiratórias não viajam geralmente mais do que 2 metros, e não se mantém no ar. Numa carta ao editor, foi descrita a permanência de SARS-CoV-2 viável em partículas respiratórias em condições experimentais durante pelo menos 3 horas [6].
No entanto, dada a incerteza sobre o mecanismo de transmissão, são recomendadas precauções contra transmissão por via aérea em alguns países.
NOTA do tradutor: De acordo com a plataforma de sumários DynaMed, a transmissão do SARS-CoV-2 é realizada através de contacto próximo (a menos de 2m) com uma pessoa infectada, pelas partículas respiratórias produzidas quando a pessoa tosse ou espirra. O contágio por contacto com fómites (objetos inanimados ou superfícies) pode ser possível, mas não é considerada a via principal de transmissão. No entanto, a viabilidade do SARS-CoV-2 em partículas respiratórias ou fómites tem o seguinte tempo de vida estimado:
- 6.8 horas em plástico
- 5.6 horas em aço inoxidável
- 3.5 horas em cartão
- 1.1 horas em aerossol
- 0.8 horas em cobre
- Referência – N Engl J Med 2020 Mar 17 early online
As taxas reportadas de transmissão de indivíduos com infecção sintomática varia por localização e intervenções de controlo de infecção. De acordo com um relatório conjunto OMS-China, a taxa de transmissão de COVID-19 variou entre 1 a 5% entre dezenas de milhares de contactos próximos de doentes confirmados [8].
A transmissão do SARS-CoV-2 a partir de indivíduos assintomáticos (ou de indivíduos durante o período de incubação) foi descrita. [11-15] Desconhece-se no entanto a extensão deste fenómeno. Teste serológicos realizados em larga escala podem fornecer uma melhor percepção da extensão das infecções sintomáticas e informar a análise epidemiológica; estão a ser desenvolvidos testes serológicos para SARS-CoV-2 [16].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Período de incubação — Estima-se que o período de incubação para COVID-19 seja até 14 dias após exposição, com a maioria dos casos a ocorrer aproximadamente 4 a 5 dias após exposição [26-28].
Num estudo de 1099 doentes com COVID-19 sintomática confirmada, o período médio de incubação foi de 4 dias (intervalo interquartil de dois a sete dias) [33].
Utilizando dados de 181 casos confirmados na China com exposição identificável publicamente reportados, um estudo de modelagem estatística estimou que os sintomas se desenvolveriam dentro de 2.2 dias em 2.5% dos indivíduos infetados, e dentro de 11.5 dias em 97.5% [29]. O período médio de incubação neste estudo foi de 5.1 dias.
Espectro de gravidade da doença — O espectro da infeção sintomática varia de ligeiro a grave; a maioria das infeções não são graves [28,30-35]. Especificamente, num relatório do Centro de Controlo de Doença e Prevenção Chinês que incluiu aproximadamente 44500 infeções confirmadas com uma estimativa de gravidade da doença [36]:
- Moderada (ausência ou moderada pneumonia) relatada em 81%.
- Doença grave (ex: com dispneia, hipóxia ou envolvimento pulmonar > 50% identificado em imagem dentro de 24 a 48 horas) relatada em 14%.
- Doença crítica (ex: com insuficiência respiratória, choque ou disfunção multiorgânica) foi reportada em 5%.
- A taxa geral de mortalidade foi de 2.3%; não existiram mortes relatadas entre os casos não críticos.
De acordo com uma missão conjunta de investigação da OMS e China, a taxa de mortalidade de casos variou de 5,8% em Wuhan a 0,7% na restante da China [8]. A maioria dos casos fatais ocorreram em doentes com idade avançada ou com comorbilidades médicas subjacentes.
Faixa etária — Indivíduos de qualquer idade podem adquirir infeção por SARS-CoV-2, no entanto, adultos de meia idade e idosos são afetados mais comummente.
Em alguns estudos coorte de doentes hospitalizados com COVID-19 confirmada, a mediana de idade variou entre 49-56 anos [31-33]. Num relatório do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças Chinês que incluiu aproximadamente 44500 infeções confirmadas, 87% dos doentes tinham entre 30 e 79 anos de idade [36]. Idade mais avançada foi também associada a aumento da mortalidade, com uma taxa de mortalidade de 8 e 15% em doentes com entre 70 e 79 anos e com 80 anos ou mais, respetivamente.
Em crianças, a infeção sintomática parece ser incomum; quando ocorre, é normalmente ligeira, embora casos graves tenham sido relatados [41]. No extenso relatório chinês descrito acima, apenas 2% das infeções eram em indivíduos com idades inferiores a 20 anos [36]. Num pequeno estudo de 10 crianças a doença clínica era ligeira; 8 apresentaram-se com febre, 6 com tosse, 4 com dor de garganta, 4 tinham evidência de pneumonia focal em TC e nenhuma necessitou oxigénio suplementar [42]. Noutro estudo de 6 crianças com idades entre 1 e 7 anos que estavam hospitalizadas em Wuhan com COVID-19, todas tiveram febre >102.2°F/39°C e tosse, quatro com evidência imagiológica de pneumonia viral, e uma foi admitida na unidade de cuidados intensivos; todas as crianças recuperaram [43].
Infeções assintomáticas — As infeções assintomáticas também foram descritas [28,44-46], mas a sua frequência é desconhecida.
Num surto de COVID-19 num cruzeiro, no qual praticamente todos os passageiros e funcionários foram testados para SARS-CoV-2, aproximadamente 17% da população a bordo apresentou resultado positivo a 20 de Fevereiro; cerca de metade dos 619 casos confirmados eram assintomáticos no momento do diagnóstico [47].
Mesmo os doentes com infeção assintomática pode ter anomalias clínicas objetivas [15,48]. Noutro estudo de 24 doentes com infeção assintomática, os quais foram submetidos a tomografia computorizada do tórax, 50% apresentavam opacidades típicas em vidro-fosco ou sombreados irregulares, outros 20% apresentavam anomalias imagiológicas atípicas [15]. Cinco doentes desenvolveram febre baixa, com ou sem sintomas típicos, alguns dias após diagnóstico.
Apresentação clínica — A pneumonia parece ser a manifestação séria mais frequente da infeção, caracterizada principalmente por febre, tosse, dispneia e infiltrados bilaterais em imagem torácica [27,31-33]. Ainda não existem caraterísticas clínicas específicas que permitam distinguir a COVID-19 de outras infeções respiratórias de forma confiável.
Num estudo que descreve 138 doentes com pneumonia por COVID-19 em Wuhan, as características clínicas mais comuns no início da doença foram [33]:
- Febre em 99%
- Fadiga em 70%
- Tosse seca em 59%
- Anorexia em 40%
- Mialgias em 35%
- Dispneia em 31%
- Produção de secreções em 27%
A dispneia desenvolveu-se após uma mediana de 5 dias de doença. O síndrome respiratório agudo desenvolveu-se em 20%, sendo a ventilação mecânica implementada em 12.3%.
Outros estudos de coorte de doentes de Wuhan com COVID-19 confirmado relataram achados clínicos semelhantes [31,33,49,50]. No entanto, a febre pode não ser um achado universal. Num estudo, a febre foi reportada em praticamente todos os doentes, mas aproximadamente 20% apresentavam valores muito baixos <100.4°F/38°C [31]. Num outro estudo com 1099 doentes de Wuhan e outras áreas da China, a febre (definida como a temperatura axilar superior a 99.5°F/37.5°C) estava presente em apenas 44% na admissão, mas foi observada em 89% durante a hospitalização [27].
Outros sintomas menos comuns incluem dor de cabeça, dor de garganta e rinorreia. Em adição a sintomas respiratórios, também foram relatados em alguns doentes sintomas gastrointestinais (ex: náuseas e diarreia), mas são relativamente incomuns [31,33].
Relatos de coortes em localizações fora de Wuhan descreveram achados clínicos semelhantes, apesar de alguns sugerirem que a doença mais leve pode ser mais comum [51-53]. Como exemplo, num estudo com 62 doentes com COVID-19 na província de Zhejiang na China, todos exceto um tiveram pneumonia, mas apenas dois desenvolveram dispneia e apenas um necessitou ventilação mecânica [52].
Foi relatada anedoticamente anosmia como sintoma em doentes que foram diagnosticados com COVID-19; no entanto, as coortes publicadas não relataram este sintoma, e a sua utilidade clínica é desconhecida [54].
Curso da doença e complicações — A infeção sintomática pode variar desde ligeira a grave. Alguns doentes com sintomas ligeiros inicialmente podem progredir no decorrer de 1 semana. Num estudo de 138 doentes hospitalizados em Wuhan por pneumonia a SARS-CoV-2, a dispneia desenvolveu-se após uma mediana de 5 dias desde o início dos sintomas, e a admissão hospitalar após uma mediana de 7 dias [33]. Noutro estudo, a mediana do tempo até à dispneia foi de 8 dias [31].
O síndrome de dificuldade respiratória aguda (SARS) é uma complicação major nos doentes com doença grave. No estudo de 138 doentes descrito acima, desenvolveu-se SARS em 20% após uma mediana de 8 dias, e a ventilação mecânica foi implementada em 12.3% [33]. Noutro estudo de 201 doentes hospitalizados com COVID-19 em Wuhan, 41% desenvolveram SARS; fatores associados com a incidência aumentada de SARS foram: idade acima dos 65 anos, diabetes mellitus e hipertensão [55].
Outras complicações incluíram arritmias, lesão cardíaca aguda e choque. Num estudo, estes foram reportados em 17%, 7% e 9%, respectivamente [33].
NOTA do tradutor: a incidência de complicações em pessoas infectadas com SARS-CoV-2 pode estar bastante sobrevalorizada nestes estudos, uma vez que foram realizados em doentes internados, e por isso, mais graves.
De acordo com a OMS, o tempo de recuperação parece ser cerca de duas semanas para infeções ligeiras e três a seis semanas para doença grave. [4].
Achados laboratoriais — Em doentes com COVID-19, a contagem de células brancas pode variar. Leucopenia, leucocitose e linfopenia foram relatadas, embora linfopenia pareça mais comum [17,31-33]. Níveis elevados de aminotransferase também foram descritos. À admissão, muitos doentes com pneumonia apresentam valores normais de pro-calcitonina sérica; no entanto, naqueles que requerem admissão em unidades de cuidados intensivos (UCI), é mais provável que os valores estejam elevados [31-33].
Num estudo, níveis elevados de D-dímeros e linfopenia mais grave foram associados a mortalidade [32].
Achados imagiológicos — Em doentes com COVID-19, a TC de tórax geralmente demonstra opacificações em vidro fosco com ou sem anomalias de consolidações, consistentes com pneumonia viral [50,57]. Séries de casos sugeriram que anomalias na TC de tórax são maioritariamente bilaterais, com distribuição periférica e envolvem os lobos inferiores. Achados menos comuns incluem espessamento pleural, derrame pleural e linfadenopatia.
A tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser útil no diagnóstico, mas nenhum achado pode decidir ou excluir a possibilidade de COVID-19. Num estudo com 1014 doentes em Wuhan submetidos a testes de reação da transcriptase reversa em cadeia da polimerase (RT-PCR) e TC de tórax para avaliação do COVID-19, uma TC de tórax “positiva” para o COVID-19 (determinado por consenso de dois radiologistas) teve sensibilidade de 97%, utilizando os testes de PCR como referência; no entanto, a especificidade era de apenas 25% [58]. A baixa especificidade poderá estar relacionada a outras etiologias que causem achados semelhantes na TC. Num outro estudo que comparou TCs de tórax de 219 doentes com COVID-19 na China e 205 doentes com outras causas de pneumonia viral no Estados Unidos, os casos de COVID-19 apresentavam uma distribuição mais periférica (80 versus 57%), opacidades em vidro fosco (91 versus 68%), opacidades reticulares finas (56 versus 22%), espessamento vascular (59 versus 22%) e sinal de halo reverso (11 versus 1%), mas menos provável de apresentar distribuição central e periférica (14 versus 35%), broncograma aéreo (14 versus 23%), espessamento pleural (15 versus 33%), derrame pleural (4 versus 39%) e linfadenopatia (2.7 versus 10%) [59]. Um grupo de radiologistas neste estudo era capaz de distinguir COVID-19 com elevada especificidade mas moderada sensibilidade.
Num relatório de 21 doentes com confirmação laboratorial de COVID-19 que não desenvolveram dificuldade respiratória grave, as anomalias pulmonares em imagem do tórax eram mais graves aproximadamente após 10 dias do início dos sintomas [49]. No entanto, as anomalias da TC de tórax também foram identificadas em doentes antes do desenvolvimento de sintomas e até previamente à deteção do RNA viral das amostras das vias aéreas superiores [50,60].
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Suspeita clínica e critérios para testar — A possibilidade de COVID-19 deve ser considerada primariamente em doentes com início de febre e /ou sintomas do trato respiratório (ex: tosse, dispneia). Também deve ser considerada em doentes com doença grave do trato respiratório inferior sem causa identificada. Apesar destes síndrome poderem ocorrer com outras doenças respiratórias, a probabilidade de COVID-19 é aumentada se o doente:
- Reside ou viajou nos últimos 14 dias para áreas em que esteja documentada ampla transmissão comunitária (ex: elevado número de casos que não podem já ser ligados a cadeias de transmissão específicas). (Ver ‘Distribuição geográfica’ acima.)
- Teve contato próximo com um caso suspeito ou confirmado de COVID-19 nos últimos 14 dias, inclusivé através de trabalho numa instituição de saúde. Contato próximo inclui estar a aproximadamente dois metros de um doente por um período de tempo prolongado sem usar equipamento de proteção individual ou ter contato direto com secreções infetadas sem usar equipamento de proteção individual.
NOTA do tradutor: De acordo com a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 (https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0042020-de-23032020-pdf.aspx), a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada em todas as pessoas que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38.0ºC), ou dispneia / dificuldade respiratória, devendo ligar para a Linha SNS24 (808 24 2424) ou outras linhas telefónicas específicas para o efeito (ex: da ARS ou dos Cuidados de Saúde Primários).
Quando se suspeita de COVID-19, as medidas de controlo de infeção devem ser implementadas e os órgãos oficiais de saúde pública notificados. Doentes que não necessitam de cuidados urgentes devem ser encorajados a contatar via telefónica antes de se apresentarem numa instituição de saúde para avaliação. Muitos doentes podem ser avaliados acerca da necessidade de realizar testes através do telefone. Para doentes em unidades de saúde, as precauções de controlo de infeção devem ser implementadas assim que se suspeita da possibilidade de COVID-19 (Ver ‘Controlo de infeção para casos suspeito ou confirmados’ abaixo.)
O diagnóstico não pode ser feito sem testes microbiológicos, mas a sua disponibilidade limitada pode impedir que se testem todos os doentes com suspeita de COVID-19. Os departamentos locais podem ter critérios específicos para testar. Nos Estados Unidos, os CDC sugerem priorizar testes para: doentes hospitalizados para informar medidas de controlo de infeção; indivíduos sintomáticos que têm maior risco de piores outcomes (ex: idade avançada, comorbilidades, imunossupressão); indivíduos com alto risco de exposição (ex: viagem recente a área com transmissão comunitária ativa, trabalhadores em cuidados de saúde) [61].
A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas sugeriu uma abordagem hierárquica aos testes [62], quando não é possível testar todos os casos supeitos.
Os critérios para testar recomendados pela OMS podem ser encontrados no site (technical guidance online).
NOTA do tradutor: a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 define uma abordagem hierárquica nas situações em que não seja possível testar todos os doentes com suspeita de COVID-19. Têm prioridade para a realização do teste laboratorial os seguintes:
- Doentes com critérios de internamento hospitalar;
- Recém-nascidos e grávidas;
- Profissionais de saúde sintomáticos;
- Doentes com comorbilidades, nomeadamente com DPOC, asma, insuficiência cardíaca, diabetes, doença hepática crónica, doença renal crónica, neoplasia maligna ativa, ou estados de imunossupressão;
- Doentes em situações de maior vulnerabilidade, tais como residência em lares e unidades de convalescença;
- Doentes com contacto próximo com pessoas com as comorbilidades identificadas acima.
Testes laboratoriais — Doentes que preencham os critérios de caso suspeito, como discutido em seguida, devem ser testados para SARS-CoV-2 (o vírus que causa COVID-19) além de testar outros agentes patogénicos respiratórios. (Ver capítulos do UpToDate “Abordagem diagnóstica da pneumonia adquirida na comunidade em adultos”, seção “Testes de diagnóstico para etiologia microbiana”.)
Nos Estados Unidos, o CDC recomenda a colheita de uma amostra nasofaríngea por zaragatoa nasofaríngea para testar o SARS-CoV-2 [63]. Uma zaragatoa orofaríngea pode ser colhida mas não é essencial; se colhida, deve ser colocada no mesmo contentor que o espécime nasofaríngeo. Dados limitados sugerem que os níveis de RNA viral são mais elevados nas amostras nasais do que nas orais [19]. A colheita de expectoração só deve ser realizada nos doentes com tosse produtiva; a indução de expectoração não é indicada. A colheita de amostras respiratórias deve ser realizada sob precauções de contaminação aérea.
O RNA do SARS-CoV-2 RNA é detectado por reação em cadeia da polimerase; nos Estados Unidos o teste é realizado pelo CDC ou por um laboratório qualificado pelo CDC [64]. Um teste positivo para SARS-CoV-2 confirma o diagnóstico de COVID-19. Se o teste inicial é negativo mas a suspeição para COVID-19 se mantém, a OMS recomenda nova amostragem e teste de múltiplos locais do trato respiratório [65]. Apesar dos achados tomográficos sugestivos de pneumonia viral, foram relatados testes negativos de reação transcrição reversa em cadeia de polimerase (PCR-RT) em zaragatoas orofaríngeas em alguns doentes que em análise posterior apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 [60].
Por razões de segurança, as amostras de um doente suspeito ou documentado de COVID-19 não devem ser submetidas a cultura viral.
A importância de testar outros agentes patogénicos foi destacada num relato de 210 doentes sintomáticos com suspeita de COVID-19; 30 foram positivos para outro agente patogénico viral respiratório e 11 foram positivos para SARS-CoV-2 [30].
NOTA do tradutor: de acordo com a norma da DGS 015/2020, publicada a 23/3/2020, ‘COVID-19: Diagnóstico Laboratorial’, todos os casos suspeitos de infeção pelo Novo Coronavírus (SARS-CoV-2) devem ser submetidos a diagnóstico laboratorial. O diagnóstico laboratorial será realizado, preferencialmente, em laboratório hospitalar da Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico do SARS-CoV-2, na rede complementar de laboratórios privados ou no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) – laboratório de referência nacional. Se não for possível testar todos os casos supeitos, a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 define uma abordagem hierárquica para priorização de testes (ver acima no texto, secção ‘Suspeita clínica e critérios para testar’).
Devem ser colhidas amostras respiratórias:
- Trato respiratório superior
- Exsudado da nasofaringe e exsudado da orofaringe colhido com zaragatoa em meio de transporte para vírus. As duas amostras colhidas com zaragatoas devem ser colocadas no mesmo tubo contendo meio de transporte para vírus (2-3 ml). Deve dar-se prioridade à colheita do exsudado da nasofaringe, quando não for possível a colheita dos dois exsudados;
- Expetoração (se existente).
- Trato respiratório inferior
- Aspirado endotraqueal ou lavado bronco-alveolar, em doentes com doença respiratória grave.
Se analisada apenas um tipo de amostra, com resultado laboratorial negativo para COVID-19, em doentes internados e se o agravamento da doença o justificar, é recomendada a colheita de uma segunda amostra para o diagnóstico laboratorial.
Em idade pediátrica: deve colher-se uma amostra de exsudado da nasofaringe e uma amostra de exsudado da orofaringe.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Tratamento domiciliário — O tratamento em casa é apropriado para os doentes com infeção ligeira que podem ser adequadamente isolados em contexto de ambulatório. [17,67,68]. A gestão destes doentes deve focar-se na prevenção da transmissão a outros, e na monitorização de agravamento clínico, que deverá levar a hospitalização imediata.
Doentes em ambulatório com COVID-19 devem ficar em casa e tentar separar-se de outras pessoas e animais na residência. Devem usar uma máscara facial quando se encontram na mesma divisão (ou no mesmo veículo) que as outras pessoas e quando se apresentam em instituições de saúde. As recomendações do CDC sobre a descontinuação do isolamento domiciliário são discutidas abaixo em ‘Descontinuação das precauções’.
Mais recomendações interinas sobre gestão domiciliária de doentes com COVID-19 podem ser encontradas no site da OMS e do CDC [69,70].
Os CDC dos Estados Unidos emitiram recomendações sobre a descontinuação do isolamento domiciliário, que incluem estratégias baseadas em testes e não baseadas em testes. A escolha da estratégia depende das caraterísticas da população doente (ex: imunocomprometido versus não imunocomprometido), da disponibilidade de aprovisionamento de testes e do acesso aos testes.
- Quando utilizada uma estratégia baseada em testes, os doentes poderão descontinuar o isolamento domiciliário se existir:
- Resolução da febre sem a utilização de antipiréticos
E
- Melhoria dos sintomas respiratórios (ex: tosse, dispneia)
E
- Resultados negativos de um ensaio molecular para COVID-19 autorizado, com menos duas colheitas de exsudado nasofaríngeo com um intervalo de colheita ≥24 horas (num total de duas amostras negativas)
- Quando utilizada uma estratégia não baseada em testes, os doentes poderão descontinuar o isolamento domiciliário se os seguintes critérios forem verificados:
- Terem passado pelo menos 7 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas
E
- Terem passado pelo menos três dias (72 horas) desde a recuperação de sintomas (definido como resolução da febre sem a utilização de antipiréticos e melhoria dos sintomas respiratórios [ex: tosse, dificuldade respiratória]).
Nalguns casos, dos doentes podem ter COVID-19 confirmado laboratorialmente mas não apresentarem sintomas. Nestes doentes, o isolamento no domicílio pode ser descontinuado quando passaram pelo menos 7 dias desde a data do seu primeiro teste positivo, desde que não haja evidência de doença subsequente.
Para profissionais de saúde com COVID-19 suspeita ou confirmada, a decisão de regressar ao trabalho deve ser tomada no contexto das circunstâncias locais (ex: disponibilidade de testes, falta de pessoal) [71]. No site do CDC está disponível mais informação sobre regresso ao trabalho bem como potenciais restrições (work practices and work restrictions).
A utilização de estratégias não baseadas em testes que utilizam o tempo desde o início da doença como critério para descontinuar precauções é baseada em evidência que sugere que a transmissão do SARS-CoV-2 é mais provável no estadio inicial de infeção. Contudo, estes dados são limitados, particularmente em doentes imunocomprometidos, e esta estratégia podem não prevenir toda a transmissão secundária [69,70]. Os protocolos variam de instituição para instituição; por exemplo, a OMS recomenda que o isolamento domiciliário dos doentes com COVID-19 deve continuar por pelo menos 2 semanas após a resolução dos sintomas [72].
NOTA do tradutor: segundo a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020, a estratégia nacional será baseada em testes, e preconiza que:
(…)
II.5 – Os doentes com resultado laboratorial negativo sigam as recomendações dadas pelas equipas das USF / UCSP, no momento em as equipas de saúde o informem desse resultado, concluindo-se a gestão do seu caso no Trace-COVID.
II.6 – Os doentes em domicílio, com resultado laboratorial positivo, mantêm-se em isolamento e sob seguimento clínico de acordo com o protocolo estabelecido no Anexo 4 e a Orientação n.º 010/2020 da DGS em vigor.
II.7 – Os doentes em domicílio, com resultado laboratorial positivo, que fiquem assintomáticos durante o seguimento, repitam o teste entre o 10.º e o 14.º dia após o início dos sintomas.
II.8 – A cura é determinada pela existência de dois testes (RT-PCR para SARS-CoV-2) negativos, com pelo menos 24 horas de diferença.
II.9 – Para os efeitos dispostos nos números II.7 e II.8, o médico que efetua o seguimento clínico, de acordo com o protocolo estabelecido no Anexo 4, e procede à emissão de requisição dos testes necessários através da plataforma Exames Sem Papel.
- Nas situações em que não seja possível testar todos os doentes para determinação de cura, e perante a evolução epidemiológica, o disposto nos pontos II.7 a II.9 é adaptado.
Cuidados hospitalares — Alguns doentes com COVID-19 suspeita ou documentada têm doença grave que necessita de cuidados hospitalares. A gestão destes doentes consiste em garantir o controlo de infeção adequado, bem como cuidados de suporte (ver abaixo ‘Controlo de infeção para casos suspeitos ou confirmados’). Orientações clínicas podem ser encontradas nos sites da OMS e do CDC [17,67].
Doentes com doença grave necessitam frequentemente de suporte de oxigénio. Oxigenoterapia de alto débito e ventilação não-invasiva de pressão positiva têm sido utilizadas, mas a segurança destas medidade é incerta, e estes devem ser considerados procedimentos geradores de aerossóis que necessitam de precauções de isolamento. (Ver abaixo ‘Controlo de infeção para casos suspeitos ou confirmados’).
Alguns doentes podem desenvolver síndrome de dificuldade respiratória aguda e requerer intubação com ventilação mecânica; a oxigenação por membrana extracorporal pode ser indicada em doentes com hipóxia refractária. A abordagem do síndrome de dificuldade respiratória aguda é discutida em detalhe no capítulo do UpToDate “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults” e no capítulo “Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults”.
Incerteza sobre o uso de AINEs — Alguns clínicos sugeriram que o uso de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) no início da doença podia ter um impacto negativo no outcome [76,77]. No entanto, estas preocupações são baseadas em casos anedóticos de alguns doentes jovens que desenvolveram doença grave; face a estas preocupações, alguns prestadores de cuidados estão a recomendar paracetamol em vez de AINEs para a redução da febre. No entanto, não existem dados clínicos ou populacionais que estudem o risco dos AINEs neste contexto. A Agência Europeia do Medicamento (EMA) e a OMS desaconselham a evição de AINEs quando estes são indicados clinicamente [78,79].
NOTA do tradutor: O Infarmed fez um comunicado semelhante a 16 de março de 2020 – não há evidência entre o agravamento da infeção e a toma de medicamento. (https://www.sns.gov.pt/noticias/2020/03/16/covid-19-ibuprofeno/)
Papel limitado dos glucocorticóides — A OMS e o CDC recomendam que os glucocorticóides não devem ser usados em doentes com pneumonia a COVID-19 a não ser que existam outras indicações (ex: exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica) [17,67]. Os glucocorticóides têm sido associados a aumento do risco de mortalidade em doentes com gripe e a atraso na taxa de depuração viral em doentes com síndrome respiratório do Médio Oriente (MERS-CoV). Embora sejam amplamente utilizados na gestão de doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda, não houve prova científica de benefício, e existe prova convincente de prejuízo a curto e longo prazo [75]. Ver os capítulos “Treatment of seasonal influenza in adults”, e “Middle East respiratory syndrome coronavirus: Treatment and prevention”).
Terapêuticas em investigação — Vários agentes estão a ser investigados para o tratamento antiviral do COVID-19, e a colaboração em ensaios clínicos deve ser discutida com os doentes ou com os seus representantes. O registo de ensaios clínicos internacionais pode ser encontrado no website da OMS e em clinicaltrials.gov. Alguns fármacos foram descritos em séries observacionais ou estão a ser utilizados anedoticamente com base em evidências in vitro ou extrapoladas. É importante reconhecer que não existem dados controlados que apoiem o uso de quaisquer desses fármacos e a sua eficácia para o COVID-19 é desconhecida.
- Remdesivir – Vários estudos aleatorizados estão a ser realizados para avaliar a eficácia do remdesivir para a COVID-19 moderada ou grave [80]. O remdesivir é um novo fármaco da classe dos análogos de nucleotídeos que tem atividade contra a síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) in vitro e os coronavírus relacionados (incluindo SARS e MERS-CoV), em estudos in vitro e em animais [81,82]. O uso compassivo de remdesivir através da aplicação investigacional foi descrito num relato de caso de um dos primeiros doentes com COVID-19 nos Estados Unidos [83]. Qualquer impacto clínico do remdesivir na COVID-19 permanece desconhecido.
- Cloroquina/Hidroxicloroquina – Tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina inibem a SARS-CoV-2 in vitro, embora a hidroxicloroquina pareça ter uma atividade antiviral mais potente [84]. Vários ensaios clínicos estão a ser realizados na China para avaliar o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina para COVID-19 [79], mas o seu efeito na COVID-19 permanece desconhecido.
Apesar da utilização de cloroquina estar incluída nas orientações da Comissão Nacional de Saúde Chinesa [85,86], não foram publicados dados primários que suportem as afirmações de redução da duração da doença [87]. Apenas um estudo observacional open-label de 36 doentes com COVID-19 estudou a utilização de hidroxicloroquina asssociada ou não a azitromicina e encontrou uma redução na detecção de RNA viral ao 6º dia em comparação com a ausência de tratamento específico. No entanto, existem preocupações metodológicas importantes em relação ao grupo de controlo do estudo.
NOTA do tradutor: este foi um estudo observacional, sem aleatorização, em que os doentes que recusaram terapêutica e outros não tratados de um outro centro foram analisados como ‘controlos’, mas possuíam características diferentes daqueles que foram tratados com hidroxicloroquina, o que impede conclusões sobre eficácia do tratamento. Além disso, o resultado medido foi detecção de RNA viral, que não nos informa sobre a progressão clínica dos doentes.
Apesar dos dados muito limitados, alguns clínicos estão a utilizar hidroxicloroquina (com ou sem azitromicina) em doentes hospitalizados e de alto risco de infeção grave, dada a ausência de tratamentos disponíveis e à segurança relativa do fármaco (a toxicidade do fármaco, incluindo prolongamento do QT e toxicidade retiniana devem ser consideradas antes da decisão de uso, particularmente em doentes mais susceptíveis a estes efeitos).
NOTA do tradutor: esta prática, que está a ser implementada nalguns locais não é baseada em evidência científica robusta; pelo contrário, e face à ausência de tratamentos comprovadamente eficazes, está a ser usada como uma ‘medida desesperada’.
- Lopinavir-ritonavir – Este inibidor combinado da protease, que foi utilizado primeiramente para a infeção VIH, possui atividade in vitro contra o SARS-CoV [91] e aparenta possuir alguma atividade contra o MERS-CoV em estudos em animais [92]. No entanto, num ensaio clínico aleatorizado de 199 doentes com COVID-19 grave, a utilização de lopinavir-ritonavir (400/100 mg) bid por 14 dias em adição a cuidados de suporte não demonstrou diferenças no tempo aré melhoria clínica ou mortalidade aos 28 dias, face a cuidados de suporte isoladamente [93].
- Tocilizumab – Este agente está a ser avaliado num ensaio clínico [90].
Outras intervenções, mas com dados clínicos limitados ou inexistentes, incluem interferon beta e soro convalescente.
PREVENÇÃO
No contexto dos cuidados de saúde
O rastreio de manifestações clínicas consistentes com COVID-19 (ex: febre, tosse, dispneia) em doentes previamente à entrada dos mesmos numa unidade de saúde pode ajudar a identificar aqueles doentes para os quais será necessário tomar precauções de controlo de infeção adicionais.
Isto pode ser feito por telefone antes do doente entrar na unidade. Qualquer indivíduo com estas manifestações deve ser aconselhado a utilizar uma máscara facial. Áreas separadas para doentes com sintomas respiratórios devem ser designadas, se possível, a pelo menos 6 metros das áreas de espera comuns. Os doentes sintomáticos também devem ser questionados acerca de viagens recentes ou potencial exposição a COVID-19 nos 14 dias anteriores, de forma a determinar a necessidade de avaliação por COVID-19.
Em alguns contextos, como em instituições de internamentos de longa-duração, os Centros de Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) recomendam precauções de contacto e via aérea bem como protecção ocular para qualquer doente com uma infecção respiratória não diagnosticada, mesmo que não esteja a ser considerada COVID-19 [94].
Em localidades com transmissão comunitária ativa, adiar procedimentos electivos e consultas não-urgentes e utilizar consultas virtuais (ex: comunicação por vídeo) podem ser estratégias para reduzir o risco de exposição [95].
NOTA do tradutor: A OMS emitiu orientações sobre a prevenção e controlo face a suspeita de COVID-19:
- Reconhecimento precoce e controlo da fonte de contágio
- Identificar e colocar doentes suspeitos numa área separada dos outros doentes durante a triagem clínica
- Encorajar os profissionais de saúde a terem um alto grau de suspeição
- Estabelecer uma estação de triagem à entrada da unidade de saúde
- Utilizar um questionário de rastreio
- Afixar sinalética em áreas públicas a recordar que os doentes sintomáticos avisem os profissionais de saúde
- Promover a higiene das mãos e higiene respiratória
Precauções de rotina para todos os doentes:
- Higiene das mãos e higiene respiratória
- Oferecer máscara facial se COVID-19 suspeita
- Cobrir nariz e boca durante a tosse com o cotovelo ou lenço
- Lavar mãos após contacto com secreções respiratórias
- Usar equipamento de proteção individual
- Limpar e desinfectar o ambiente
- Praticar gestão de lixo segura
- Esterilizar equipamentos de cuidados esterilizáveis, tecidos
Precauções adicionais para suspeita de COVID-19:
- Colocar doentes em quartos adequadamente ventilados
- Agrupar os doentes com suspeita de COVID-19 no mesmo quarto se não houver mais quartos disponíveis, com as camas a mais de 1 metro de distância
- Agrupar os profissionais de saúde que vão prestar cuidados exclusivamente a casos suspeitos de COVID-19 se possível
- Usar o seguinte equipamento de proteção individual (EPI):
- máscara facial é uma alternativa aceitável a máscaras de proteção respiratória (ex: respirador N95) quando o fornecimento destes não é suficiente para colmatar a procura; as máscaras de proteção respiratória devem ser priorizadas para os procedimentos geradores de aerossóis; se forem utilizadas máscaras de proteção respiratória reutilizáveis, limpar e desinfectar antes do re-uso.
- proteção ocular
- bata de mangas compridas não esterilizada
- luvas
- Retirar e colocar no lixo de forma adequada todo o EPI após prestar cuidados ao doente e lavar as mãos
- Usar um novo EPI para observar um doente diferente
- Não tocar nos olhos, nariz ou boca com mãos potencialmente contaminadas
- Usar equipamento de utilização única ou equipamento específico dedicado (estetoscópio, mangas de pressão arterial, termómetros)
- Para material partilhado, limpar e desinfectar entre cada doente e não mobilizar ou transportar doentes suspeitos para fora da área a não ser que medicamente necessário (usar equipamento portátil; usar rotas pré-determinadas de transporte se este for necessário; durante o transporte usar EPI adequado e lavar as mãos; notificar área que recebe o doente das precauções necessárias assim que possível e antes da chegada do doente).
- Limpar e desinfectar as superfícies de contacto dos doentes rotineiramente e limitar as pessoas em contacto com o caso suspeito (profissionais de saúde, familiares ou outros) e manter um registo de todas as pessoas que têm contacto com o caso suspeito.
…
- Em alguns contextos, pode ser necessário os doentes esperarem fora da unidade de saúde ou em veículo próprio e esperar serem contactados por via telefónica quando for a sua vez de ser avaliados.
Controlo de infeção para casos suspeitos ou confirmados — O controlo de infeção para limitar a transmissão é um componente essencial dos cuidados aos doentes com suspeição ou confirmação de COVID-19. Num relatório com 138 doentes com COVID-19 na China, foi estimado que 43% adquiriram a infeção em meio hospitalar [96].
Indivíduos com suspeita de infeção na comunidade devem ser aconselhados a usar máscara de forma a conter as secreções respiratórias previamente a procurar observação médica. (Ver ‘Avaliação e diagnóstico’ acima no texto).
No contexto dos cuidados de saúde, as recomendações para controlo de infeção da Organização Mundial de Saúde (OMS) e CDC para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 diferem ligeiramente:
- A OMS recomenda precauções padrão de contato e de partículas respiratórias (ex: bata, luvas e máscara), com proteção ocular ou facial [97]. A adição de precauções de transmissão por via aérea será necessária apenas durante os procedimentos geradores de aerossóis (conforme detalhado abaixo).
- O CDC recomenda que os doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam colocados numa sala de ocupação única/individual, com porta fechada e casa de banho privativa [95]. O doente deve usar uma máscara facial no caso de ter de ser transportado para fora da sala (por exemplo, para realizar exames que não possam ser realizados na mesma). Uma sala de isolamento de infeção transmitida por via aérea (sala de pressão negativa) deve ser reservada para doentes com necessidade de procedimentos geradores de aerossóis (conforme detalhado abaixo).
Qualquer pessoa que entre num quarto de um doente suspeito ou confirmado com COVID-19 deve utilizar equipamento de proteção individual: bata, luvas, proteção ocular e máscara (ex: máscara de proteção respiratória N95). Se a disponibilidade de máscaras de proteção respiratória for limitada, o CDC reconhece que as máscaras faciais cirúrgicas são uma alternativa aceitável (em adição às proteções de contato e proteção ocular), mas as máscaras proteção respiratória devem ser utilizadas nos procedimentos geradores de aerossóis [95].
Os procedimentos geradores de aerossóis incluem intubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueotomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual prévia a intubação e broncoscopia. A colheita de secreções orofaríngeas e nasofaríngeas não é considerada um procedimento gerador de aerossóis.
Para profissionais de saúde que tenham tido uma potencial exposição a COVID-19, o CDC forneceu orientações para restrição de trabalho e monitorização (guidelines for work restriction and monitoring). A abordagem depende da duração da exposição, dos sintomas do doente, se o doente estava a usar máscara facial, o tipo de equipamento de proteção individual usado pelo prestador de cuidados e se foi realizado algum procedimento gerador de aerossóis.
(Podemos encontrar links para orientações adicionais de controlo de infeção em ‘Links de diretrizes para a sociedade, mais abaixo no texto.)
Descontinuação das precauções — a decisão de descontinuar precauções de controlo de infeção para doentes com COVID-19 deve ser feita caso-a-caso consultando peritos na prevenção e controlo de infeção e entidade de saúde pública. Fatores que informam esta decisão incluem resolução de sinais e sintomas clínicos e resultados negativos de testes por RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) para SARS-CoV-2 em duas amostras sequenciais emparelhados da nasofaringe e garganta (4 amostras no total, cada uma analisada separadamente), com cada par de amostras sendo colhida com ≥24 horas de separação [99].
Foram reportados testes por RT-PCR positivos para SARS-CoV-2 em 4 doentes com COVID-19 confirmada após melhoria clínica e 2 testes negativos sequenciais [100]. O significado clínico deste achado é incerto; é desconhecido se estes indivíduos continuam ou não a propagar o vírus.
Desinfecção ambiental — Para ajudar a reduzir a propagação da COVID-19, devem ser implementados também procedimentos de controlo de infeção ambientais [68,74,95,97,101]. No contexto de cuidados de saúde nos Estados Unidos, o CDC preconiza que a limpeza e desinfeção de rotina são apropriados para o vírus SARS-CoV-2 [95].
Devem ser utilizados (nos EUA) produtos aprovados pela Environmental Protection Agency (EPA). PORTUGAL
Orientações específicas em relação a medidas ambientais, incluindo cuidados a ter no domicílio podem ser encontradas nos sites da OMS e do CDC.
A importância da desinfeção ambiental foi ilustrada num estudo de Singapura, em que RNA viral foi detectado praticamente em todas as superfícies testadas (maçanetas, interruptores, camas, corrimões, portas interiores e janelas, sanita, lavatório) no quarto de isolamento de transmissão por via aérea de um doente com COVID-19 sintomática ligeira, antes da limpeza de routina [102]. Após limpeza de rotina (com dicloroisocianurato de sódio), não foi detectado RNA viral em superfícies semelhantes de outros dois doentes sintomáticos. De notar que a deteção de RNA viral não indica necessariamente a presença de vírus contagioso.
É ainda desconhecido quanto tempo o SARS-CoV-2 consegue persistir em superfícies [6,101,103]; outros coronavírus já foram testados e podem sobreviver em superfícies inanimadas até 6 a 9 dias sem desinfeção. Num estudo que avaliou a sobrevivência dos vírus secos numa superfície plástica à temperatura ambiente, um espécime contendo SARS-CoV (um vírus relacionado proximamente ao SARS-CoV-2) apresentava infecciosidade detectável aos 6 dias mas não aos 9 dias [103]. Contudo, numa revisão sistemática de estudos semelhantes, vários desinfetantes (incluindo etanol em concentrações de 62-71%) inactivaram um número de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 num minuto [101].
Prevenção da exposição na comunidade — As seguintes medidas gerais são recomendadas para reduzir a transmissão da infeção:
- Lavagem diligente das mãos, particularmente após tocar em superfícies em locais públicos; utilizar desinfetante que contenha pelo menos 60% de álcool é uma alternativa razoável se as mãos não estiverem visivelmente sujas.
- Higiene respiratória (ex: cobrir a tosse ou o espirro com o cotovelo).
- Evitar tocar na face (em particular olhos, nariz e boca).
- Evitar multidões (particularmente em espaços pouco ventilados) se possível e evitar contacto próximo com indivíduos doentes.
- Limpar e desinfetar objetos e superfícies que sejam frequentemente tocadas. O CDC emitiu orientações sobre desinfeção no contexto domiciliário.
Os idosos e indivíduos com doenças crónicas devem ser especialmente encorajados a seguir estas medidas.
Se o SARS-CoV-2 se tornar prevalente na comunidade, os residentes devem ser encorajados a manter a distância social e a ficar em casa tanto quanto possível.
Para pessoas sem sintomas respiratórios usar máscara facial na comunidade não é recomendado, mesmo que o COVID-19 seja prevalente na área [2]; usar uma máscara não diminui a importância de medidas gerais para o controlo de infeção, e pode resultar em custos desnecessários e problemas de fornecimento [105].
Indivíduos cuidadores de doentes com COVID-19 suspeita ou documentada em casa, no entanto, devem utilizar uma máscara cirúrgica bem ajustada quando estão na mesma divisão que o doente.
Indivíduos que desenvolvam doença respiratória aguda (ex: febre e/ou sintomas respiratórios) devem ser encorajados a ficar em casa enquanto a doença durar. Alguns deles podem ter indicação para avaliação por COVID-19. (Ver ‘Suspeita clínica e critérios para testar’ acima no texto).
O CDCD incluiu medidas recomendadas para evitar a propagação da comunidade no seu site.
Abordagem de indivíduos assintomáticos com exposição potencial — indivíduos que viajaram para áreas de alto risco ou que são contactos de doentes com COVID-19 suspeita ou confirmada devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento de sintomas e sinais consistentes (febre, tosse, dispneia). Estas manifestações clínicas devem gerar pelo menos auto-isolamento com distanciamento social e avaliação sobre necessidade de observação médica. (Ver ‘Suspeita clínica e critérios para testar’ acima no texto).
PORTUGAL – que critérios para monitorização e isolamento pelo indivíduo ou por pessoal de saúde pública?
Medidas de saúde pública — A 30 de janeiro de 2020, a OMS declarou o surto de COVID-19 uma emergência de saúde pública de preocupação internacional e, em março de 2020, começou a caracterizá-lo como uma pandemia de forma a enfatizar a gravidade da situação e impulsionar todos os países a tomar medidas na deteção da infeção e prevenção da transmissão. A OMS indicou 3 prioridades para os países: proteger os profissionais de saúde, envolver comunidades para proteger os indivíduos em maior risco de doença grave (idosos, pessoas com comorbilidades), e apoiar países vulneráveis na contenção da infeção [4].
A OMS não recomenda restrições de viagens internacionais mas reconhece que a restrição temporária de mobilidade pode ser útil nalguns contextos. A OMS aconselha rastreio à saída de viajantes internacionais que provenham de áreas com transmissão comunitária activa para identificar os indivíduos com febre, tosse, ou exposição de alto risco [106,107]. Muitos países realizam ainda rastreio à entrada (ex: temperatura, avaliação de sinais e sintomas). Está disponível informação mais detalhada no site da OMS.
Apesar de muitos casos de COVID-19 poderem ser detectados através do rastreio à entrada, alguns podem ser falhados. Como exemplo, na Alemanha, 114 viajantes provenientes de Wuham foram considerados assintomáticos durante o rastreio à entrada no país, mas quando foram testados para COVID-19 por RT-PCR, dois deles deram positivo [109]. No entanto, o papel de doentes assintomáticos na transmissão de infeção a outros, e por isso o valor de testar por PCR os indivíduos assintomáticos à entrada, permanece incerto. (Ver ‘Transmissão’ acima no texto).
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Mulheres grávidas e mulheres a amamentar — Está disponível muito pouca informação sobre a COVID-19 durante a gravidez. Não foi identificada transmissão intrauterina ou perinatal [110-113]. Em dois relatos de um total de 18 casos de mulheres grávidas com pneumonia COVID-19 confirmada ou suspeita não houve evidência de transmissão do vírus ao recém-nascido [110,111]. Contudo, foram reportados 2 casos de infeção neonatal [114,115]. Num dos casos, o diagnóstico foi realizado no dia 17 de vida após contacto próximo com a mãe do bebé e com uma auxiliar de maternidade que estavam ambas infectadas com o vírus. O outro caso foi diagnosticado às 36 horas de vida; a origem e o momento da transmissão são incertos.
A abordagem, prevenção, avaliação, diagnóstico e tratamento de mulheres grávidas com suspeita de COVID-19 devem ser semelhantes àquelas dos indivíduos não-grávidos, tendo em consideração que mulheres grávidas com outras infeções respiratórias potencialmente graves, como a gripe, o síndrome de dificuldade respiratória aguda (SARS-CoV) e o síndrome respiratório do Médio Oriente (MERS)-CoV, parecem ser mais vulneráveis ao desenvolvimento de doença grave.
Os partos por cesariana devem ser realizados de acordo com as indicações obstétricas habituais. Em mulheres sintomáticas com COVID-19 suspeito ou confirmado, um grupo de peritos recomenda deixar-se a vernix caseosa intocada por 24h após o nascimento, uma vez que esta contém péptidos antimicrobianos [116].
Adicionalmente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) especifica que as crianças nascidas de mães com COVID-19 devem ser considerados doentes em investigação e isolados e avaliados adequadamente [117].
Não é sabido se o vírus pode ser transmitido através do leite materno; o único relato de casos testados não encontrou partículas virais no leite materno de 6 doentes com COVID-19 [110]; contudo, pode ocorrer transmissão por partículas respiratórias através do contacto próximo durante a amamentação. A ACOG recomenda que as mães com COVID-19 confirmada ou suspeita tomem precauções para prevenir a transmissão à criança durante a amamentação (incluindo lavar as mãos frequentemente e utilizar uma máscara facial) ou que considerem ter uma outra pessoa a alimentar o bebé com leite extraído da mãe [68,117].
Testes de COVID-19 não disponíveis de imediato — Nalgumas situações, os testes de COVID-19 podem não estar acessíveis, particularmente para indivíduos que têm uma doença compatível mas ligeira que não necessita de internamento e não têm uma exposição conhecida a COVID-19 ou antecedentes de viagem a zona de alto risco.
Nos EUA existem poucas orientações a este respeito, e a abordagem pode depender da prevalência de COVID-19 na área. Se o clínico tem suficiente preocupação sobre uma possível COVID-19 (ex: existe transmissão comunitária ativa), é razoável aconselhar o doente a auto-isolar-se em casa (se a hospitalização não for necessária) e alertar o clínico sobre agravamento de sintomas. A duração ideal para isolamento domiciliário não é conhecida. Os clínicos devem contactar o seu departamento de Saúde Pública local para orientações.
Gestão de medicação crónica
Doentes sob IECAs ou ARAs — doentes que estão sob IECAs ou ARAs devem continuar o tratamento com estes fármacos [118-122]. Houve especulação sobre risco aumentado de outcomes adversos por COVID-19 em doentes sob estas terapêuticas [123,124]. No entanto, não existe qualquer evidência para apoiar esta associação. Além disso, interromper o tratamento com estes agentes pode exacerbar as comorbilidades cardiovasculares e renais dos doentes e causar mortalidade aumentada por este motivo [126].
Doentes sob imunomoduladores — Doentes imunocomprometidos com COVID-19 estão em risco acrescido para doença grave, e a decisão de descontinuar prednisona, agentes biológicos ou outros fármacos imunossupressores no contexto da infecção deve ser decidido caso a caso.
Parar doentes sob estas terapêuticas e sem evidência de COVID-19, não existe evidência que a descontinuação por rotina do tratamento apresente qualquer benefício. Além disso, a descontinuação deste tratamento pode levar a ausência de resposta futura quando o agente for reintroduzido, pelo que diversas sociedades desaconselham a sua suspensão [127-130].
LINKS PARA ORIENTAÇÕES CLÍNICAS
REFERÊNCIAS
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