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Evidentia da semana #332019

Destaque

Podcast Evidentia Médica | estamos a falar do programa Choosing Wisely Portugal

Idosos e Fragilidade – treino de força e suplementação proteica têm eficácia para atrasar/reverter a fragilidade? – Notas de evidentia #182019

A não perder a secção final “Outros

Revisões sistemáticas

Vitamina D (nem de propósito na semana em que a DGS emite norma): suplementar não diminui mortalidade (risk ratio 0.98, 95% – CI 0.95 to 1.02, I2=0%) https://t.co/ObVjqv1rYz #revisãosistemática
caso tenham interesse a norma da DGS aqui

Diabetes iGLP-1 e resultados cardiovasculares, renais e mortalidade: revisão sistemática e metanálise  https://t.co/uvS6zEKrmt #revisãosistemática

Estudos primários

Prevenção de depressão pós-parto: terapia cognitivo comportamental feita ao casal foi mais eficaz que aquela feita apenas à mãe. https://t.co/H9tIjRnPXr #experimental

Estudo COMPASS – avaliação de outcomes cardiovasculares em doentes a fazer anticoagulantes. Rivaroxabano+AAS vs Rivaroxabano vs AAS
Fazem de tudo para justificar a associação mas os factos são claros: sem diferença entre os grupos em todos os outcomes.
https://t.co/KP8iGEVPDA #experimental

Inibidor da bomba de protões para doentes que fazem AAS ou NOAC? Naqueles de baixo risco hemorrágico não faz sentido.  https://t.co/EQtdhedRWu #experimental

OMS – Ébola: dois fármacos com resultados muito prometedores. Ensaios interrompidos prematuramente por resultados favoráveis (90% sucesso terapêutico) https://t.co/oCrUB5x7ir #experimental

Ibuprofeno na dor: dose de 600 não tem mais eficácia que a de 400 mg.  https://t.co/DqFgty8oZ1 #experimental

RMN vs mamografia no rastreio Ca Mama mulheres com risco familiar: RMN detecta mais cancros em fase inicial à custa de mais do dobro de falsos positivos. Não mediram mortalidade e pouco se fala de sobrediagnóstico.  https://t.co/Dc2JaNeYN6 #experimental

Restrição calórica moderada em indivíduos saudáveis jovens e de meia-idade e não-obesos melhora múltiplos factores de risco cardiometabólico. Ou seja, ingerimos calorias a mais. Queria ter visto outcomes mais relevantes https://t.co/UdXA8hE4Il #experimental

Quais os aspectos positivos na Medicina Geral e Familiar e porquê escolher MGF? – médico como pessoa – competências especiais – relação médico-paciente, – liberdade na prática – equilíbrio entre vida pessoal e profissional https://t.co/Prk6HiCBOS #qualitativo

Adiposidade geral e abdominal associada a maior mortalidade. Coorte 150.000 pessoas A obesidade é um problema social, não apenas clínico.  https://t.co/ffuNOIykN2 #observacional

Suspender NOAC em doentes c/ FA por cirurgia electiva sem ponte c/ HBPM? é seguro se individualizarmos o tempo de interrupção:
– 1 dia antes e depois – procedimentos de baixo risco
– 2-3 dias antes e depois – procedimentos de alto risco 
https://t.co/boZKB4EgGI #observacional

Multimorbilidade, independentemente de qual a conjugação de doenças, provoca padrões semelhantes de:
– desafios clínicos
– utilização de cuidados de saúde e
– custos 
https://t.co/KlubrdPM6k #observacional

Social media e saúde mental de adolescentes (sexo feminino): cyber bullying e deslocação de tempo de actividade física e sono como explicações dos efeitos negativos https://t.co/z6GzPVgaLH #observacional

Gravidez parece reduzir risco de cancro endometrial.  https://t.co/7pRcSHCXqN #observacional

Diabetes: apesar de maiores recursos tecnológicos dos últimos 10 anos (incluindo fármacos), os resultados clínicos permanecem iguais. Pequeno alerta para a complexidade dos cuidados médicos. Não são só medicamentos https://t.co/HIeueTsYud #observacional

A ingestão de glúten no início da vida associado a aumento do risco de doença celíaca em crianças de elevado risco (positivas para HLA associado a diabetes tipo 1 e dça celíaca)  https://t.co/GeGnZQMP1X #observacional

Características dos sistemas informáticos clínicos associados com burnout médico. Imagino replicar isto cá em Portugal.
Ui… Alô SPMS?? Alô? Oi? Está alguém desse lado? Prof. Henrique?  https://t.co/CeTrMuCjtv #observacional

Gestão do risco de cancro de ovário em mulheres com variantes patogénicas BRCA1/2 https://t.co/canRMWVuZS #revisãonãosistemática

Outros

O escândalo do Primodos, um “teste de gravidez” cujos dados de segurança foram ignorados/ocultados/negados. Um comprimido equivale a ~40 pílulas anticonceptivas actuais. Milhares sofreram os efeitos. via @carlheneghan  https://t.co/IwDFcDfFzo #história

Estratégias comunicacionais para transmitir informação de prognóstico aos doentes. https://t.co/CCUN1W1Had #educação

A necessidade de melhorar a investigação nas intervenções alimentares  https://t.co/PJyPcDvyX6 #opinião

Fazer férias mais vezes diminui risco de síndrome metabólico. Bem me parecia… 🙂 https://t.co/M6T0Udu9JD #opinião

Inibidores PCSK9 – revisão das recomendações e síntese da evidência Continuam a custar uma exorbitância… https://t.co/gDwOHU65jw #sinopse

Idosos e Fragilidade – treino de força e suplementação proteica têm eficácia para atrasar/reverter a fragilidade? – Notas de evidentia #182019

Por Mariana Prudente

Pergunta Clínica

Qual a intervenção mais eficaz e prática/fácil de implementar nos Cuidados de Saúde Primários para atrasar ou reverter situações de fragilidade?

A Reter

Este estudo tem graves limitações metodológicas. A atividade física, especialmente o treino de força, diminui o risco de quedas. É necessário proceder a uma revisão sistemática metodologicamente adequada sobre o tema.

Qual a relevância dessa pergunta?

Com o envelhecimento da população e aumento da esperança média de vida, será cada vez mais frequente depararmo-nos com situações de fragilidade, com mais custos associados, nomeadamente por fraturas após queda, intercorrências infeciosas com internamentos prolongados e cirurgias e maior morbilidade e menor qualidade de vida. Assim, têm sido desenvolvidas algumas ferramentas para a sua identificação precoce e propostas várias intervenções de modo a atrasar ou reverter situações de fragilidade.

Quem financiou?

Um dos autores recebeu uma bolsa da Irish Health Research Board for Systematic Approach for improving care for frail older people (SAFE) study (referencia APA-2016-1857).

Que tipo de pergunta fez este estudo?

Pergunta de eficácia – Revisão Sistemática.

Considerações metodológicas

Não foi definida população a que se dirige as intervenções, depreende-se população idosa e com fragilidade, mas não está definida nos critérios, idade, comorbilidades, cut off e critério para estabelecer fragilidade. Na pergunta pretendem não só perceber quais as intervenções mais eficazes mas baseiam-se em redução de riscos relativos (sem o descreverem) mas também na facilidade da sua aplicação nos Cuidados de Saúde Primários (sem descreveram custos, tempo e recursos necessários para cada uma das intervenções realizadas em cada estudo que utilizaram). Não publicaram tabela de avaliação qualidade e viés dos vários estudos incluídos. Optaram por excluir literatura ‘cinzenta’. E não facilitam a leitura para a avaliação metodológica e resultados obtidos, dado não apresentarem descrição breve dos vários estudos, local de realização, outcomes, descrição da população e amostra utilizada, intervenções e outcomes avaliados. Apesar de um objetivo ser perceber a facilidade na aplicação de determinada intervenção, não foi descrito o tempo necessário de cada intervenção para obtenção de ganhos, nem custos e recursos utilizados.

Quais são os resultados?

O treino de força e o reforço proteico na dieta parecem reduzir o risco relativo de fragilidade. Os resultados são pouco precisos, não são apresentados os intervalos de confiança. Não sabemos se os resultados são estatisticamente significativos ou clinicamente importantes. Não foi apresentado valor de I2, é apenas referida grande heterogeneidade dos estudos. Esta revisão tem vários erros metodológicos que dificultam a interpretação dos resultados obtidos…

Como posso aplicar estes resultados aos meus doentes?

Estimular uma vida ativa (marcha, exercícios de força e equilíbrio) e alimentação adequada, especialmente em situações de fragilidade, poderá ajudar na diminuição de casos de desnutrição e diminuição do risco de quedas, podendo assim talvez melhorar a sua qualidade de vida e diminuir nº internamentos por fratura e intercorrências infeciosas (ex. pneumonia).

Referência bibliográfica:

Travers, John, et al. «Delaying and Reversing Frailty: A Systematic Review of Primary Care Interventions». British Journal of General Practice, vol. 69, n. 678, Janeiro de 2019, pp. e61–69. DOI.org (Crossref), doi:10.3399/bjgp18X700241.

https://bjgp.org/content/69/678/e61

Evidentia da semana #322019

Destaque

Rastreio de cancro do pulmão com TC de Tórax: será útil? – Notas de Evidentia #172019

A multimorbilidade e o desafio de cuidados de saúde personalizados e relevantes. Editorial em que sou co-autor com o Bruno Heleno para a Revista Portuguesa de Saúde Pública  https://t.co/fp6tBZ5CsJ #opinião

Novo Curso! Comunicação na Consulta.
Professores Mendes Nunes e Bruno Heleno como coordenadores.
12 a 16 de Novembro. Na NOVA Medical School. A não perder! 
https://t.co/UqPrbmh5GG #educação

Recomendações elaboradas sistematicamente

Cancro do pâncreas: rastreio NÃO recomendado!! vamos lá ver se isto chega às rádios, jornais e programas da manhã 
https://t.co/8cfBDRsvX0 #recomendações

Doença de Chron: tratamento 
https://t.co/zDL8pGey2G #recomendações #gradeguideline

Urticaria: definição, classificação, diagnóstico e tratamento. 
https://t.co/JEsQyV5MDI #recomendações #gradeguideline

Rosácea: segurança e eficácia dos tratamentos 
https://t.co/RGkQfnkYR5 #sinopseEBM

Revisões sistemáticas

Como comunicar sobre alteração de estilo de vida. Vale a pena ler com calma. Para a consulta. https://t.co/8cLtk3gA1z #revisãosistemática

Estudos primários

Demência: pessoas com mais contacto social durante ao longo da sua vida apresentam mais reserva cognitiva o que potencialmente defende contra a demência na terceira idade. Coorte de 28 anos. 
https://t.co/aiWe85snqZ #observacional

FA em maiores de 65 anos: controlar ritmo ou frequência? Uso de anti-arritmicos associado a mais quedas e síncopes 
https://t.co/zyZ7MFXhR9 #observacional

O bloqueio do eixo renina-angiotensina após substituição da válvula aórtica transcateter com benefícios em mortalidade a 3 anos.
ATENÇÃO dados observacionais. Ensaio clínico em curso 
https://t.co/X2D5VnEH5P #observacional

Tratamento com iodo radioactivo associado a maior mortalidade em doentes com hipertiroidismo. Estudo observacional!! 
https://t.co/SWUllwLQ51 #observacional

Maior tensão arterial 24 horas e TA nocturna associados a maior mortalidade, mas… quem lê o artigo e depois analisa os resultados parece que está a ler coisas diferentes.
Fig2: não há associação AMPA24h e mortalidade. 
https://t.co/sVbQZygs4j #observacional

Bons índices de saúde cardiovascular aos 50 anos associada a menor ocorrência de demência. Coorte. 
https://t.co/QSiuoeRzGV #observacional

Diabetes iSGLT2: coorte retrospectiva revela maior ocorrência de infecções micóticas genitais em idosos. Não aumentou ITU. 
https://t.co/hmR3OwfT5m #observacional

Diabetes: revisão da insulinoterapia. A não perder!! 
https://t.co/z9VjPWBExu #recomendaçõesnãoGRADE

Diabetes: adaptação de tratamento farmacológico em pessoas que fazem dieta baixa em hidratos 
https://t.co/5a12AUUCex #recomendaçõesnãoGRADE

Tremor essencial: diagnóstico e tratamento 
https://t.co/yr29oOXSHL #revisãonarrativa

Outros

Editorial do Lancet, em português, a defender a população indígena do Brasil contra as políticas de Bolsonaro 
https://t.co/88JQt1Zt8l #opinião

Medicina genómica: série do Lancet dedicada ao tema. A “factorderiscologia” vai invadir ainda mais a medicina. #BraveNewWorld 
https://t.co/4k8swxwDio #opinião

Psiquiatria: “Spin” – exagerar o significado clínico de um tratamento sem a prova científica de suporte – encontrado em mais de metade dos resumos de ensaios clínicos publicados em revistas especializadas em psiquiatria. 
https://t.co/3jZ22n9xvI #revisãometodológica

Rastreio de cancro do pulmão com TC de Tórax: será útil? – Notas de Evidentia #172019

Por Francisco Sousa Lopes

Pergunta clínica:

Será o benefício maior que o risco na realização de rastreio de cancro de pulmão através de TC de Tórax, comparativamente a um rastreio com Raio-X de Tórax, em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos?

A reter:

Decisão difícil. O rastreio de cancro de pulmão com TC de Tórax em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos evita 3 mortes por cancro entre cada 1000 pessoas rastreadas, comparativamente a um rastreio com Raio-X de tórax. Por outro lado, leva também, no cenário mais optimista, a 4 casos de diagnóstico de cancros de pulmão que nunca iriam causar dano (sobrediagnóstico), a 180 exames de rastreio suplementares e a 13 casos de procedimentos invasivos em pessoas que não têm cancro de pulmão, por cada 1000 pessoas rastreadas.

Porque é que é importante?

A pergunta é importante pois leva-nos a pesar os riscos e benefícios inerentes a um rastreio deste tipo, de forma a podermos transmitir adequadamente aos utentes a melhor informação disponível baseada em evidência.

O que fizeram:

Análise de resultados baseados no US National Lung Screening Trial (NLST), acerca da evidência de redução de mortalidade por cancro de pulmão devido ao rastreio por TC de baixa dose realizada anualmente durante 3 anos, seguida de follow-up durante 4 anos, versus rastreio por Raio-X de tórax.

Quem pagou?

INTEGRAL project e Cancer Research UK

O que concluem/ recomendam:

Em cada 1000 pessoas rastreadas 3 vezes ao longo de 3 anos, estima-se que 779 terão exames completamente normais; 180 irão necessitar de um exame de rastreio suplementar mas não terão cancro de pulmão, dentro desse grupo 13 pessoas sem cancro irão ser submetidas a procedimentos invasivos para descartar a hipótese de doença. Ainda assim, 0,4 pessoas (1 em cada 2500) irão sofrer uma complicação major resultante desses procedimentos invasivos e 0,2 pessoas (1 em cada 5000) morrerão de qualquer causa 60 dias após procedimentos invasivos. No total, 41 pessoas serão diagnosticadas com cancro de pulmão, sendo que dentro desse grupo, 4 casos de cancro correspondem a sobrediagnóstico pois nunca iria causar dano à pessoa dentro da sua esperança de vida expectável e 3 pessoas terão evitado a morte por cancro de pulmão, graças ao rastreio com TC comparativamente ao rastreio com Raio-X.

Qual a nossa análise:

O artigo ajuda a explicar que rastreio através de TC de Tórax comparativamente com um rastreio com Rx Tórax, nesse grupo de risco descrito, pode evitar 3 mortes pela doença em cada 1000 pessoas rastreadas, mas está também associado a efeitos negativos como casos de sobrediagnóstico, exames de rastreio suplementares, procedimentos invasivos e possíveis complicações, factos que devem também ser comunicados, quando se apresenta essa possibilidade de rastreio aos doentes. Deve ainda ser tido em conta que o facto deste rastreio ser proposto num grupo que apresenta um maior risco de doença, poderá ter levado a um maior número de mortes evitadas, sendo expectável que se o mesmo rastreio fosse aplicado à população em geral (incluindo pessoas mais jovens ou não fumadoras), o número de mortes evitadas seria menor e o rastreio faria menos sentido. Devemos ainda considerar que a estimativa de sobrediagnóstico usada foi de 18.5% o que é uma estimativa bastante conservadora atendendo a outras. O nosso colega Bruno Heleno publicou recentemente uma análise de um estudo dinamarquês em que estimam sobrediagnóstico 67.2% associado ao rastreio do cancro do pulmão. ligação aqui

Vale a pena ainda ler o editorial sobre o assunto que o Bruno Heleno e o David Rodrigues escreveram sobre o assunto há uns anos atrás. ligação aqui

Referência bibliográfica:

Robbins, Hilary A., et al. «Benefits and Harms in the National Lung Screening Trial: Expected Outcomes with a Modern Management Protocol». The Lancet Respiratory Medicine, vol. 0, n. 0, Maio de 2019. http://www.thelancet.com, doi:10.1016/S2213-2600(19)30136-5.

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(19)30136-5/fulltext

Deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

image

Evidentia da semana #312019

Destaque

Podcast – já ouviram o segundo episódio dedicado ao programa Choosing Wisely Portugal? Venham daí

Prescrições potencialmente inapropriadas nos idosos: fonte de outcomes adversos? – Notas de Evidentia #162019

Recomendações elaboradas sistematicamente

DPOC – actualização da guideline da NICE – ver quadro resumo no final👇
 https://t.co/PjX6fucGsv #recomendações

Revisões sistemáticas

Pessoas que fazem dietas vegetarianas parecem ter menor risco de desenvolver diabetes. Revisão sólida mas alerta para factores de confundimento! Provavelmente são pessoas com todo um estilo de vida mais saudável. 
https://t.co/sNFpsxnth7 #revisãosistemática

Uso de ferramentas de apoio à decisão melhora os cuidados clínicos.
Alguns problemas mas interessante pensar de onde vem o efeito positivo 
https://t.co/ROU6uaIQV9 #revisãosistemática

Cessação tabágica: incentivos financeiros aumentam a taxa de sucessos. Reforço positivo altera mais comportamentos que o negativo. 
https://t.co/PwPR0ELIsU #revisãosistemática

Estudos primários

Apps para promover alterações estilo de vida nos diabéticos.
Ensaio clínico. A modo de desabafo: o locus destas alterações tem de ser interno.. 
https://t.co/nLLRipn3Qx #experimental

Novo tratamento para enxaquecas é melhor que … placebo. E como é que se compara com o tratamento actual? não sabemos. Quero ver agora como é que se valoriza a comparticipação disto. https://t.co/Rw8scchGyf #experimental

Ansiedade: quais as barreiras e facilitadores para discutir ansiedade na consulta de MGF. 
https://t.co/TeQghC9FRR #qualitativo

Exames de rotina. Quem ler este estudo pode pensar q fazer rotinas faz sentido. Não faz. Estudo diz q quem é mais saudável faz mais exames e naturalmente controla mais os seus “factores de risco”. Lei de cuidados inversos. Isto para além de ser observacional e medir variáveis de pouco interesse clínico.
https://t.co/wmnI9z6F2p #observacional

Diabetes: aconselhamento sobre estilo de vida associado a MENOS eventos cardiovasculares e morte.
Estudo interessante em q analisam linguagem natural de registo clínicos ao longo de 14 anos! 
https://t.co/NIjVtZR5At #observacional

Após enfarte agudo do miocárdio em >75 anos: análise secundária de ensaio clínico – sinvastatina+ezetimibe melhor q sinva isolada na prevenção de novos eventos.
Humm… magia estatística? A preparar análise detalhada. 
https://t.co/MccusyRxX5 #observacional

Hematúria: estudo que simula prática clínica de acordo com 5 guidelines. Uso de uroTC (recomendado por muitos) provocou + cancros secundários + falsos positivos + complicações de procedimento e + custo 
https://t.co/BKbKaOA01L #observacional

Diabetes: iSGLT-2 não parecem ter mais risco de ITU que outros antidiabéticos orais. 
https://t.co/yBDYYGij2S #observacional

Diabetes: iSGLT-2 na prevenção de eventos cardiovasculares e insuficiência renal. Sinopse 
https://t.co/2TVnzp7kqn #sinopse

Quais os tipos e conteúdos das dúvidas clínicas dos médicos?
Boa pergunta que por estas bandas também andamos a investigar. Neste caso, estudo australiano. 
https://t.co/gxDNXRiUvl #observacional

Utilização de IBP associada com desenvolvimento de sintomas alérgicos? Bom exemplo de “tortura estatística de dados até que eles cantam qualquer coisa” e de como alguns observacionais apenas podem levantar hipóteses 
https://t.co/twvOu9xwnI #observacional

Fibratos: para quê exactamente? 
https://t.co/cQiWqL5OGp #revisãonarrativa

Alergia ao amendoim: prós e contras da imunoterapia
Balança ainda no sentido dos contras 
https://t.co/UIaFhS6rsd #opinião

Licença de parentalidade alargada correlacionada com maior tempo de amamentação.
Não surpreende mas dá que pensar nas condições sociais que os pais têm 
https://t.co/1YlBErtNev #observacional

Valor da troponina de elevada sensibilidade em doentes com suspeita de doença coronária aguda. 
https://t.co/7APBHoPRMr #diagnóstico

Outros

Especial Fake News: livro e formação em como entender e combater fake news e desinformação. Grátis. Elaborado pela @UNESCO 
https://t.co/uYu4qbmdh0 #fightfakenews

Jogo online no qual somos os autores de fake news em que o objectivo é dar a entender o quão fácil é criar este tipo de conteúdos. #FightFakeNews 
https://t.co/TmXcY5UsVJ


Prescrições potencialmente inapropriadas nos idosos: fonte de outcomes adversos? – Notas de Evidentia #162019

Por Joana Pinto Pereira

Pergunta clínica:

Serão as prescrições potencialmente inapropriadas nos idosos em cuidados de saúde primários fonte de outcomes adversos?

A reter:

As PPI aumentam os outcomes adversos em saúde na população geriátrica dos CSP – episódios de urgência, RAMs, declínio funcional, QoL e hospitalizações. Não foi encontrada associação significativa com a mortalidade. Os CSP devem intervir para a redução das PPI. São necessários mais estudos que abordem as PPI especificamente ao nível dos CSP.

Porque é que é importante?

As prescrições potencialmente inapropriadas (PPI) na população geriátrica são frequentes. Várias revisões associam as PPI nos idosos com a diminuição da qualidade de vida (QoL), aumento de reações adversas medicamentosas (RAMs), hospitalizações, custos em saúde e mortalidade. No entanto, muitos destes estudos baseiam-se em populações heterogéneas, incluindo cuidados de saúde terciários e residências de idosos, os quais apresentam características distintas da população em ambiente de cuidados de saúde primários (CSP).

O que fizeram:

Os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise com o objetivo de  clarificar os efeitos adversos das PPI na população idosa nos CSP.

Quem pagou?

Singapure Ministry of Health’s National Medical Research Council

O que concluem/ recomendam:

Os estudos que usaram a classificação Beers encontraram uma associação significativa das PPI com o aumento das hospitalizações e com o declínio funcional. Quanto aos que utilizaram os critérios STOPP, associaram as PPI ao aumento do número de episódios de urgência, RAMs, declínio funcional, QoL e hospitalizações. Não foi encontrada associação significativa com a mortalidade podendo, segundo os autores, atribuir-se ao desenho dos estudos considerados e à inclusão de doentes potencialmente com menos comorbilidades. Cabe aos CSP intervir para reduzir as PPI, otimizando assim os outcomes dos doentes. Estas intervenções devem ocorrer tanto a nível organizacional como profissional. É ainda necessária mais pesquisa para avaliar melhor a repercussão clínica das PPI. Estudos futuros deverão considerar integrar “novos utilizadores” – doentes que tenha iniciado PPI, ao invés da típica abordagem pelo desenho do “utilizador prevalente” que considera a PPI independentemente do tempo decorrido desde o seu início.

Qual a nossa análise:

Apesar do baixo número de estudos incluídos nesta meta-análise, estes têm coortes com grande número de participantes, com amostras representativas da população idosa dos CSP e com baixo risco de viés. A maioria das estimativas apresentava uma baixa heterogeneidade, sugerindo uma elevada consistência entre resultados. Todas as associações encontradas com as PPI obtiveram uma classificação GRADE Low, à exceção da QoL, com classificação Very Low, devido à heterogeneidade nas escalas utilizadas nos diferentes estudos. Os diferentes fármacos considerados em cada um dos instrumentos de avaliação (Beers e STOPP) podem ter condicionado variações nas magnitudes das estimativas.

Referência bibliográfica:

Liew, Tau Ming, et al. «Potentially Inappropriate Prescribing Among Older Persons: A Meta-Analysis of Observational Studies». The Annals of Family Medicine, vol. 17, n. 3, Maio de 2019, pp. 257–66. DOI.org (Crossref), doi:10.1370/afm.2373.

http://www.annfammed.org/content/17/3/257.short?rss=1

Evidentia da semana #302019

Destaque

Podcast – segundo episódio dedicado ao programa Choosing Wisely Portugal
Notas de Evidentia – hipotiroidismo subclínico, tratar ou não tratar?

Recomendações elaboradas sistematicamente

USPSTF recomenda rastreio da hepatite B em todas as grávidas – reafirmação de uma recomendação já existente. 
https://t.co/lzigCMXplx #recomendações

@EU_Commission quer fazer guidelines metodologicamente sólidas. Neste artigo descrevem os métodos que vão usar para guidelines em rastreio e diagnóstico do cancro da mama. 
https://t.co/hao5vFYwuE #recomendações #gradeguidelines
recomendações aparecem aqui neste website.

Guidelines: opinião de experts é necessária mas não confundir com evidência sólida. https://t.co/7sJzyuMmzi #metodologia #recomendações

Revisões Sistemáticas

Tromboembolismo venoso: qual o risco de recorrência a longo prazo depois de suspender anticoagulação?
10% no primeiro ano,
16% em 2 anos,
25% em 5 anos,
36% em 10 anos,
4% de eventos recorrentes resultam em morte 
https://t.co/ym5gmyCrAW #revisãosistemática

Insuficiência cardíaca: tratamento orientado por péptido natriurético pode fazer sentido. 
https://t.co/UrtLWGL232 #revisãosistemática

Estudos primários

Mulheres com infecções do trato urinário recorrentes: beber 1.5 litros diários de água é uma intervenção segura e eficaz para diminuir episódios de infecção. 
https://t.co/NvUVoyeyO0 #sinopse #experimental

Diabetes tipo 2: semaglutida oral demonstrou melhorias clinicamente relevantes
… na HbA1c 😑
… e na perda de peso corporal (na dose de 14 mg) 🙂
… versus placebo😑
… ok é um GLP-1 oral😏 
https://t.co/H7ze0slext #experimental

Pantoprazol na prevenção de eventos gastrointestinais em pessoas que fazem AAS/NOAC.
Sem efeito no resultado primário: evento GI clinicamente relevante.
Com efeito num compósito feito post-hoc 😑 
https://t.co/tabdTAkPRR #experimental

Osteoartrose do joelho: artroplastia parcial obtém resultados idênticos (se não melhores) a total 
https://t.co/07LVjxgZCG #experimental

Menos literacía em saúde = mais doença. Neste estudo pessoas menos literadas apresentam risco 5x maior de ter piores resultados em saúde. Revela ainda que podemos identificar estas pessoas pela história clínica electrónica 
https://t.co/3ntpQczOju #observacional

ECG: já é possível captar 3 derivações com um smartwatch 
https://t.co/haxGsuDtqg #diagnóstico


Lei dos cuidados inversos: excelente edição do British Journal of General Practice @BJGPjournal que reflete bem esta realidade. Ora vejam:

Fragilidade: pessoas frágeis têm maior mortalidade após a alta hospitalar. Este grupo é facilmente identificável mas não estamos a alocar recursos clínicos e sociais para satisfazer as suas necessidades 
https://t.co/JMvG5jwx81 #observacional

Cuidados terminais em casa: altamente dependentes de cuidadores e equipa de saúde que se deparam com uma realidade dura de escassos recursos e menos apoios. E isto leva a mais admissões hospitalares 
https://t.co/P5ybaA5Vze #qualitativo

Multimorbilidade nos sem-abrigo: 60x mais idas à urgência, prevalência mais elevada que na pop-geral da mesma idade, maior fragmentação de cuidados. Os mais doentes e os que menos acesso têm.
De novo Tudor Hart cheio de razão 
https://t.co/xjrzBXeBWS #observacional

Lei dos cuidados inversos ao rubro: sem abrigo sentem na pele a ingenuidade no acesso aos cuidados de saúde. Reportam maioritariamente experiências negativas. 
https://t.co/pKuoR2iBwP #qualitativo

Expectativa de carreira dos recém-MGF no UK: o internato prepara bem para a clinica mas sentem-se mal preparados para lidar com aspectos organizacionais. Preocupam-se com cargas de trabalho impossíveis 
https://t.co/K7nQYCpJuH #qualitativo


Tremor essencial: revisão clínica #útil 
https://t.co/NUJgeHWGaJ #revisãonarrativa #educaçãomédica

Muitos novos fármacos não oferecem qualquer beneficio
https://t.co/dJDVggMiSW #opiniao

Utilização de antibióticos sem prescrição médica: realidade comum e perigosa 
https://t.co/GyoNz3kPbx #revisãonarrativa

Ácido acetilsalicílico para prevenção primária de eventos cardiovasculares.
JAMA faz resumo das recomendações nada consensuais*.
https://t.co/Grgrnll7V9 #educaçãomédica
*ver na edição da semana passada a revisão “tool for practice”

Introdução precoce de alimentos com amendoim para reduzir alergias ao mesmo: revisão da prática 
https://t.co/kqgFk4jJfV #revisãonarrativa

Diagnóstico de menopausa: revisão dos sinais e sintomas clínicos e quando usar testes. 
https://t.co/tb7qdKYJKi #revisãoclínica

Viéses cognitivos dos médicos como barreira à medicina baseada na evidência. Isto é tão relevante… Algumas dos viéses mais frequentes. Sem termos em conta a forma como pensamos não conseguimos mudar a forma como praticamos. 
https://t.co/rCs6cctkz7 #opinião

Outros

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Hipotiroidismo subclínico: tratar ou não tratar?

Por Inês Domingues Teixeira

Pergunta clínica:

Quais são os benefícios e malefícios da reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico?

A reter:

Forte recomendação contra a reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico (elevados valores de TSH e valores normais de T4 livres).
Esta recomendação não se aplica a mulheres que estão a tentar engravidar ou doentes com valores de TSH > 20 mUI/L. Não deve ainda ser aplicada a doentes com sintomas graves ou jovens adultos (≤ 30 anos).

Porque é que é importante?

O hipotiroidismo subclínico afeta cerca de 4-20% da população adulta. Esta importante variação justifica-se pelos diferentes níveis plasmáticos de TSH utilizados para definir hipotiroidismo subclínico nos diversos consensos existentes, assim como pela variação regional entre populações. O hipotiroidismo subclínico é mais frequente nas mulheres, idosos e nos caucasianos. 

O que fizeram:

Norma de orientação clínica (guideline) após revisão sistemática de 21 ensaios clínicos controlados e randomizados com um total 2.192 participantes. População: adultos com hipotiroidismo subclínico (doentes assintomáticos e doentes com sintomas inespecíficos). Intervenção: reposição hormonal com levotiroxina versus placebo. Outcome: benefícios e malefícios da reposição hormonal.
Após a revisão, um painel constituído por médicos, doentes e metodólogos (segundo o dicionário português existe) elaboraram as recomendações com base na “GRADE approach”.

Quem pagou? 

Não houve financiamento desta norma de orientação clínica (guideline) (pág. 8)

O que concluem/recomendam:

Para adultos com hipotiroidismo subclínico, a reposição hormonal consistentemente não demonstrou benefícios clinicamente relevantes para a qualidade de vida ou sintomas relacionados com a tiroide tais como sintomas depressivos, fadiga e índice de massa corporal (evidência de qualidade moderada a alta). Os médicos devem monitorizar através do controlo analítico a progressão ou resolução da disfunção tiroidea nestes adultos.
A reposição hormonal pode ter pouco ou nenhum efeito sobre os eventos cardiovasculares ou mortalidade (evidência de baixa qualidade).
Não foi possível mensurar os danos. Estes apenas foram mensurados num estudo com poucos eventos (mortalidade) durante dois anos de acompanhamento.
Foram ainda realizados documentos de apoio à decisão clínica para os doentes a fim de se realizarem decisões partilhadas. 

Qual a nossa análise:

O maior estudo incluído nesta revisão é o estudo TRUST, envolveu mais de 700 participantes, com idades compreendidas entre os 65-93 anos. O objetivo era avaliar os efeitos da reposição hormonal no hipotiroidismo subclínico. A população do estudo apresentava as seguintes comorbilidades: 51% hipertensão, 16% diabetes, 14% cardiopatia isquémica, 12% fibrilhação auricular e 12% osteoporose. Foi o único estudo que avaliou os danos durante dois anos de acompanhamento.

De forma a analisar o efeito da reposição hormonal nos doentes mais jovens, o painel analisou os resultados da revisão sistemática sem o estudo TRUST.

O painel faz ainda uma subdivisão das recomendações:
Adultos ≥ 65 anos
Há uma ausência de benefício com a reposição hormonal. Os estudos concluem que há pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida e nos sintomas relacionados com a tiroide (sintomas depressivos, fadiga, função cognitiva, força muscular e índice de massa corporal).
Relativamente aos danos: para a mortalidade global os resultados variaram entre menos cinco mortes e mais 62 mortes em 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%); para eventos cardiovasculares os resultados variaram entre menos 28 eventos para mais 62 eventos por 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%).

Adultos < 65 anos
Não há benefício na reposição hormonal, todavia o painel considera que a evidência não é tão robusta. Há maior incerteza no benefício quando estão presentes sintomas como a fadiga e efeitos na função cognitiva.
Não há dados sobre os danos nesta população (apenas o estudo TRUST) fez essa avaliação.
O painel revela preocupação para possíveis danos com a reposição hormonal a longo prazo: carga do tratamento ao longo da vida, efeitos cardiovasculares a longo prazo e o atraso no diagnóstico de perturbações do humor.

Referência bibliográfica: Bekkering, G. E., et al. «Thyroid Hormones Treatment for Subclinical Hypothyroidism: A Clinical Practice Guideline». BMJ, vol. 365, Maio de 2019, p. l2006. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l2006. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2006


Ainda que em inglês deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um muito bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

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