Evidentia da semana #282019

Destaque

Podcast – episódio #23 – O Programa Choosing Wisely Portugal

Artigos muito interessantes esta semana. Desde smartphones a suplementos alimentares, diabetes, polifarmácia em idosos e mega estudo observacional que associa bebidas açucaradas a cancro… Ainda uma secção “Outros” com a lista de medicamentos essencias da OMS, a demonstração que fazer guidelines GRADE com poucos recursos é possível (alô DGS…) e duas revisões de tema úteis.

Revisões sistemáticas

Suplementos alimentares e mortalidade cardiovascular: só se aproveita que redução de sal em hipertensos parece fazer sentido e vit.D+calcio aumenta AVC. O resto é só prova de baixa qualidade. Comam fruta e legumes. 
https://t.co/CXPN8Qf67u #revisãosistematica

Vacina HPV: actualização de revisão sistemática defende eficácia da vacina com proteção de grupo incluída. Redução de lesões pré-cancerígenas e verrugas. Zero referências a segurança. Para analisar com calma. 
https://t.co/rnryNz0VxS #revisãosistematica

HIV: terapia anti-retroviral quádrupla não foi melhor do que a terapia anti-retroviral tripla em pessoas nunca antes tratadas para HIV 
https://t.co/B3of0uDsTh #revisãosistemática

Estudos Primários

Jogo de smartphone consegue aumentar a acitividade física em diabéticos às 24 semanas num ensaio clínico. 
https://t.co/DtJzbfi5jm #experimental

Stress crónico altera a forma como valorizamos a comida. Stressados valorizam menos. Estudo português feito por @pedromorgado and cols. tem resultados curiosos e contrários à hipotese inicial dos autores. 
https://t.co/NKbgE2pTTD #experimental

Dulaglutida na diabetes – GLP-1 atinge melhores resultados cardiovasculares que controlo (rés vés), mas sem diferença na mortalidade e com mais efeitos adversos 
https://t.co/07jgQOoYlr #experimental

A internet e as redes sociais como fonte de informação para mães recentes. Estudo qualitativo. Muito interessante 
https://t.co/gy1AwfZ2k0 #qualitativo

Médico de família é uma importante fonte de informação em saúde, particularmente para pessoas mais velhas. 
https://t.co/IIQDdkLmpg #observacional

Estudo observacional lança hipótese de associação entre bebidas açucaradas e maior incidência de cancro
https://t.co/ccqAzCcyz3 #observacional

Polifarmácia I– associada a maior incidência de alterações da marcha e de quedas. 
https://t.co/EMJt5m5vfd #observacional

Polifarmácia II – atitudes dos mais velhos em relação à desprescrição. Muitos querem menos medicamentos 
https://t.co/8vg8RCdqXE #observacional

Antibióticos: 2/3 dos doentes internados por pneumonia recebem antibióticos durante tempo excessivo, com mais eventos adversos reportados nessas pessoas. 
https://t.co/kSUkKsJHzY #observacional

Outros

Lista de medicamentos essenciais da OMS 
https://t.co/6NTzodHt5A #educação

Fazer guidelines num contexto de escassos recursos. É possível.
https://t.co/eareQDT8Ma #metodologia

Hipotiroidismo subclínico – revisão narrativa 
https://t.co/wmycZUHTkL #revisãoclassica #educação

Diabetes e insuficiência cardíaca – revisão de tema (espanhol) 
https://t.co/jFLroVsgsZ #educação

História clínica completa com revisão por sistemas como norma?
Talvez não 
https://t.co/hSIHqHydOW #opiniao

Intervenção telefónica para prevenção de quedas em idosos – Notas de Evidentia #142019

Por Inês Laplanche Coelho

Pergunta clínica:

Será que em idosos que se apresentaram no serviço de urgência após uma queda um programa telefónico personalizado (RESPOND) reduz as quedas e as lesões resultantes?

A reter:

A implementação do programa RESPOND reduziu significativamente a taxa de fraturas mas não houve diferenças significativas com o grupo controlo relativamente às lesões resultantes de quedas, ao número de admissões em serviço de urgência, ao número de internamentos, ao risco de queda ou à qualidade de vida.

Porque é que é importante?

As quedas são um dos motivos mais frequentes de admissão de idosos no serviço de urgência. Existem programas de prevenção das quedas implementados na comunidade com bons resultados mas a sua eficácia nos idosos que se apresentam no serviço de urgência é muito menor. Este estudo pretende desenvolver um programa de prevenção das quedas dirigido aos idosos que se apresentaram no serviço de urgência por causa de uma queda.

O que fizeram:

Este estudo consiste num ensaio clínico randomizado para investigar se um programa telefónico de 6 meses centrado na pessoa – o RESPOND – reduzia as quedas e as lesões resultantes de quedas lesões em idosos que se apresentavam no serviço de urgência após uma queda comparativamente ao tratamento padrão.

Financiamento: 

O Conselho Nacional de Saúde e Investigação Médica Australiano

O que concluem/recomendam:

Implementar um programa telefónico de prevenção de quedas centrado na pessoa reduz o número de quedas mas não diminui as lesões resultantes em idosos que se apresentam no serviço de urgência após uma queda. De entre os resultados secundários estudados, apenas houve uma redução do número de fraturas.

Qual a nossa análise:

O número de quedas por pessoa-ano foi de 1,15 no grupo RESPOND e 1,83 no controlo (risco relativo (RR) 0,65 [IC 95% 0,43–0,99]; p = 0,042). Não houve diferenças significativas nas lesões resultantes da queda (RR 0,81 [0,51–1,29]; p = 0,374). A taxa de fraturas foi significativamente menor no grupo RESPOND em comparação com o grupo controlo (0,05 versus 0,12; RR 0,37 [IC 95% 0,15–0,91]; P = 0,03), mas não existiram diferenças significativas relativamente aos restantes outcomes secundários nomeadamente o número de admissões no serviço de urgências, número de internamentos, risco de quedas ou a qualidade de vida.

Referência bibliográfica

Barker, Anna, et al. «Evaluation of RESPOND, a Patient-Centred Program to Prevent Falls in Older People Presenting to the Emergency Department with a Fall: A Randomised Controlled Trial». PLOS Medicine, vol. 16, n. 5, mai de 2019, p. e1002807. PLoS Journals, doi:10.1371/journal.pmed.1002807.

Evidentia da semana #272019

Destaque

Podcast – episódio #23 – o programa Choosing Wisely Portugal

Recomendações elaboradas sistemáticamente

Gota: diagnóstico. Recomendações da Liga Europeia contra o Reumatismo. https://t.co/ZdYJMAQDwV #recomendações

Revisões sistemáticas

Anemia pós parto: ferro iv mais eficaz e possivelmente mais seguro que oral https://t.co/RF66w1ySsp #revisãosistemática

Estudos primários

Tanezumab para osteoartrose joelho. Reportam melhoria na dor, funcionalidade e avaliação global do doente. Vs placebo… Preocupam ainda os eventos adversos e a segurança. 
https://t.co/BJQljWgHfZ #experimental

Diabetes: iGLP-1 oral não inferior a injectável e placebo no controlo de HbA1c…. #queremosOutcomesCentradosnoDoente 
https://t.co/qQnokj3yRx #experimental

Ecografia em cuidados primários. O caso dinamarquês e como os médicos de família usam este recurso. 
https://t.co/gIpfkjn50H #qualitativo

Rastreio cancro da mama: mamas densas não significa automaticamente fazer estudos adicionais. Identificar subgrupos com base na avaliação de risco a 5 anos parece ser uma estratégia mais eficiente. Ainda assim discutível… 
https://t.co/eWdLzoOEUv #observacional

Hipertiroidismo: estudo sugere uma associação positiva modesta entre iodo radioativo e risco de morte por cancro. Esclarecimentos adicionais necessários. 
https://t.co/SWUllx3qWz #observacional

Crianças que fazem mais actividade física têm melhores indicadores de saúde cardiovascular. 
https://t.co/89QGYq3fC0 #observacional

Crianças com doenças crónicas têm risco consideravelmente maior de desenvolver doenças mentais (Hazard ratio 51% maior) 
https://t.co/l9VLu4AwlH #observacional

Informação de saúde: diferenças entre público geral e profissionais de saúde na procura, leitura e compreensão. Sugerem critérios de qualidade para artigos jornalísticos. 
https://t.co/FfgcQiiMfV #observacional

Em diabéticos, dieta com gordura poli-insaturada associada a menor mortalidade CV que dieta rica em hidratos ou gordura monossaturada. 
https://t.co/X6r3PmVWLo #observacional

Obesidade: genética contribui mas o contexto tem “mais peso” 
https://t.co/42ih2ViBjp #observacional

Machine Learning usa dados clínicos das pessoas para ajudar na escolha de antibióticos. 
https://t.co/55sMzCSVIR #machinelearning #observacional

Cancro da próstata: validação da associação entre a frequência nuclear do NF-κB p65 e cancro da próstata mais agressivo. https://t.co/51P3KH2jQs #prognóstico

Multimorbilidade: factores relacionados com a avaliação da carga de tratamento em doentes com multimorbilidade.
Carga de tratamento = repercussão que as recomendações médicas têm na vida das pessoas. Ensinado na NMS há uns quantos anos ☑️ 
https://t.co/JRrdclqWl5 #qualitativo

Multimorbilidade e saúde mental juntas levam a elevada frequência de idas ao serviço de urgência. Coorte canadiana 
https://t.co/ehDE8qwUD7 #observacional

Multimorbilidade (MM): à alta hospitalar jovens (45-60) com MM têm maior risco de serem de novo hospitalizados que os idosos com MM.
Necessário investigar o cada vez mais frequente fenómeno da MM em jovens https://t.co/b5HcVxM0d5 #observacional

Multimorbilidade: estudo associa “adversidades na infância” com maior risco de padecer multimorbilidade. Relembra-me da importância de ter um médico que perceba todo o ciclo da vida. 
https://t.co/mxRxYFgVry #observacional

Os perigos de ignorar os critérios de Beers – prescrição prescrição prescrição… 
https://t.co/avsqbe1mKo #opinião

Tempo: recurso essencial para decisões verdadeiramente informadas e partilhadas 
https://t.co/Pxeu96dcKN #opinião

Pediatra escreve sobre a experiência de ser diagnosticada de cancro estando grávida do segundo filho e as lições que a formação médica lhe deu. 
https://t.co/rTnSb1d7HC #medicinanarrativa

Perturbações do sono. Revisão de tema (em espanhol) 
https://t.co/3hqRDGBwNE #revisãoclássica

Outros

Parkinson: estão a desenhar ensaios clínicos com células estaminais para substituir células dopaminérgicas. Só para que saibam. 
https://t.co/FCJv6IDcJ5 #openlabel

Alerta nerd: Meta-análises: assumpção de efeitos aleatórios. Utilização e problemas https://t.co/Fa1z08rYvI 
Comentário: https://t.co/gtOPlHl2lv 
#métodos

Terminou a 4ª edição do Curso de Avaliação de Literatura Médica – CALM.
5ª edição já tem data: 29/06 a 03/07 de 2020 em Lisboa.

CALM - 4ª edição - Nova Medical School Lisboa

Evidentia da semana #262019

Sumários de apoio à decisão clínica

Academia Americana de Pediatria recomenda intervenções breves e educacionais para reduzir o consumo de álcool nos adolescentes. 
https://t.co/Ovb6yrd8jw #recomendações

Tabagismo: USPSTF recomenda que os médicos da atenção primária forneçam intervenções, incluindo educação ou aconselhamento breve, para prevenir o início do uso do tabaco entre crianças e adolescentes em idade escolar. 
https://t.co/WGXV6Da4Hk #recomendacões

Revisões sistemáticas

Incidentalomas adrenais: a maior parte não progressa aos 4 anos. 
https://t.co/YYspoXuuTF #revisãosistemática

Estudos primários

O poder da saúde pública e do acesso a água potável. Diminuição de infecções por Ascaris quando há acesso a água de qualidade, sistemas de esgotos e lavagem de mãos. https://t.co/U6V74aGMO3 #experimental

Antiagregação após intervenções coronárias percutâneas: [3 meses de dupla antiagregação + 9meses de inib p2y12] não inferior a [12 meses de dupla antiagregação (AAS)] 
https://t.co/JwqiyYXFEO #experimental

Realidade virtual útil e segura na realização de procedimentos com agulhas em crianças. O poder da distracção da mente. 
https://t.co/MxOGlji0F4 #experimental

Wearables com IA aumentaram socialização em crianças com autismo. Usaram app no tlm que ensina reconhecimento e relevância de emoções. https://t.co/tSUEDqGgjj #experimental

Revisão clínica do uso de terapias hormonais de substituição na menopausa. Do que retive da evidência prévia: casos extremamente sintomáticos em mulheres de baixo risco por curto tempo. 
https://t.co/9qqTYOUI1K #revisaonarrativa

“Impressão clínica” é um bom teste de diagnóstico para pneumonia, rinossinusite aguda viral e bacteriana e faringite steptocócica. Pelo menos tão bom como algoritmos de decisão clínica (provavelmente melhor) 
https://t.co/zRTwnp6lx1 #diagnóstico

Efeito de intervenções baseadas em podómetros em resultados de saúde a longo prazo: seguimento prospectivo de 4 anos de ensaios clínicos. Menos quedas e menos eventos CV 
https://t.co/YAqwG8UZyR #observacional

Impressionante o número de médicos que demonstram exaustão moderada ou severa: 94.7%; Isto tem consequências para os doentes: muitos reportam “quase erros” nos últimos 3 meses. 
https://t.co/5gxdUe5ryj #observacional

Multimorbilidade e Decisão partilhada: definição de objectivos exige tempo e energia de ambas as partes. Funciona melhor quando médico e doente se preparam com antecedência. 
https://t.co/vOaf7b1gv4 #qualitativo

Outros

Antibióticos: OMS emite recomendações para uso racional na indústria alimentar (animais) 
https://t.co/MhvYkMrRz0 #recomendações

Preparados? Ai vai: Guia clínico de dispositivos sexuais. Essencial. https://t.co/6x9bKalD1u #educaçãomédica

Evidentia da semana #252019

Destaque

Prevenção de fracturas osteoporóticas. Leia a nossa síntese da evidência aqui – por Paulo Costa

Sumários de apoio à decisão clínica

Estradiol vaginal para sintomas da menopausa. Tools for practice 
https://t.co/5wSZJ5FORT #sinopseEBM

Vacinas e autismo: já aqui tinhamos dito a bom som: não há associação. 
https://t.co/xVCFLEfqrD #sinopseEBM

Revisões Sistemáticas

Vitamina D NÃO protege contra doença cardiovascular e NÃO deve ser prescrita com este intuito 
https://t.co/i7Ucg2mbq3 #revisãosistemática #metaanálise

Antidepressivos: a dose mais baixa licenciada atinge o equilíbrio ideal entre eficácia, tolerabilidade e aceitabilidade no tratamento agudo da depressão major.
https://t.co/BN08R0YLlM #revisãosistemática

Intervenções cirúrgicas para mulheres com incontinência urinária de stress. Revisão sistemática e meta-análise em rede 
https://t.co/Jjx2idnEaj #revisãosistemática

Depressão: associação de anti-depressivo com benzodiazepinas. Revisão sistemática. Como esperado é eficaz no imediato mas não é superior no tratamento continuado. Associação tem mais eventos secundários. 
https://t.co/YiXfDSjsFr #revisãosistemática

Saúde Digital: custo-efectividade na gestão de doenças cardiovasculares crónicas. A invasão do digital vem para ficar. É bom que se avaliem. Mas não basta a custo-efectividade, tem de ser aceitável a mais níveis 
https://t.co/DMCcQl0UFU #revisãosistemática

Intervenções psicossociais para cuidadores informais de pessoas com cancro. Esta área necessita urgentemente de evidência de qualidade
https://t.co/s0GLwQyaIy #revisãosistemática

Estudos primários

Ticagrelor não superior a clopidogrel em doentes com EAM com supra ST submetido a fibrinólise. 
https://t.co/wLS7UUKFOZ #experimental

Doença de Graves Juvenil: metimazol a longo prazo (96 a 120 meses) provoca menos recidivas que a curto prazo (22 meses). Reportam benefícios em manter estes jovens mais tempo sob tratamento. 
https://t.co/pPynMq5ZYn #experimental

Insuficiência cardíaca com FE reduzida: tensões sistólicas baixas (<130mmHg) associadas a maior mortalidade. O problema é mesmo que as guidelines recomendam TAS<130 mmHg nestes doentes.
https://t.co/SNBadPgkUF #observacional

Tabagismo: dados multinacionais desde 1970 agora disponíveis para investigadores. A tendência tem sido de decréscimo mas com imensa variabilidade. 
https://t.co/6LxcUIVVbt #populacionais

Vitamina D e Cálcio NÃO devem ser oferecidos a grávidas. Não têm qualquer influência no peso do bebé (como alguns teorizavam) e o efeito do Ca pode ter questões de segurança 
https://t.co/xu7lgTmxQ0 #observacional

Estamos a ganhar a guerra contra o tabaco? Parece que nem por isso. Convém não baixar a sensibilidade e continuar a luta contra um dos maiores factores de risco para a saúde húmana. 
https://t.co/GOWhcWBJYh #populacional

Tabagismo – querem dados preocupantes: incidência a aumentar em jovens de 16 a 19 anos no Canadá, também no UK e estável nos USA. Vaping: incidência a aumentar 
https://t.co/ljgadGqdmS #observacional

1/3 dos sobreviventes de cancro ficam com dor crónica 
https://t.co/5WceNdvVX0 #observacional

Reabilitação de doenças crónicas: revisão da evidência do que funciona e não funciona para reab cardica e pulmonar. Estaremos a apostar nisto?
https://t.co/H8OgB95ZPw #revisãodetema

Terapêutica antitrombótica adjuvante no enfarte do miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST: revisão narrativa 
https://t.co/osylwNxHy1 #revisãonarrativa

Outros

Guidelines GRADE; avaliar a certeza da evidência na importância dos resultados ou valores e preferências – inconsistência, imprecisão e outros domínios Vamos lá @DGSaude já é hora de evoluir para esta metodologia 
https://t.co/5082UwTlqK #metodologia

Guidelines para as principais doenças crónicas: serão baseadas em evidência? Nem por isso. Já se sabia. Não confundir Guidelines con Godlines. 
https://t.co/ds8AlQhZOs #opinião

Olhar mas não ver: uma só Saúde para potenciar recursos Importante reflexão por @BLMG & cols. 
https://t.co/Kv1garZ2Uz #opinião

Homeopatia: a revista @nature retira artigo que apoiava a tese da eficácia da homeopatia na dor (em ratos!). Reconhece agora que o artigo tem sérios erros. https://t.co/CH2RLHMBCE #StopPseudociencias

Campanha Siga o Assobio da DGS. Não é preciso qualquer equipamento para fazer mais actividade física. A mensagem é mesmo esta! 
https://t.co/8pDOqoG1wb #sigaoassobio

Evidentia da semana #242019

Destaque

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos
Excelente análise por Paulo Costa. Definitivamente a não perder!

Recomendações elaboradas sistematicamente

HIV: profilaxia pre-exposição (PrEP)
A USPSTF recomenda profilaxia em grupos de elevado risco.
– evidência difícil.
– problemas na definição de elevado risco.
– problemas na adesão ao tratamento.
– ganhos em saúde? 
https://t.co/twg2DgjuiS #recomendações

Revisões sistemáticas

Hipertensão de bata branca associada a maior morbi-mortalidade. Revisão sistemática com áreas cinzentas. Não altera que para diagnóstico e gestão da hipertensão o melhor são valores ambulatórios (MAPA ou AMPA). 
https://t.co/rJhBc6FfdR #revisãosistemática

Asma infantil persistente: sugestão que fluticasona e dispositivos easyhaler geram menor supressão de crescimento. Nada claro. O que sim é claro é que os benefícios dos corticoides superam o risco de afectar o crescimento. 
https://t.co/kxQyvHkNqR #revisãosistemática

Aí está o estudo esperado por meia humanidade: consumo de chocolate associado com resultados favoráveis em saúde.
alerta 1: prova científica fraca.
alerta 2: não se metam a comer chocolate como se não houvesse amanhã 
https://t.co/RXys7SzEtV #revisãosistemática

Estudos Primários

Vitamina D NÃO previne diabetes. Ainda não foi desta que encontraram utilidade para a suplementação com vitamina D. Um dia destes qualquer espancamento estatístico dá qualquer coisa… 
https://t.co/ksUNr7HVTg #experimental

Diabetes: semaglutido oral na calha. Já só falta demonstrar utilidade clínica em outcomes “duros”. Neste ensaio consegue diminuir A1c ainda que à custa de muitos mais eventos gastrointestinais. Para estar atento. 
https://t.co/FY9hnMSgKq #experimental

Semaglutido (GLP-1) – perfil de segurança cardiovascular não inferior a placebo 
https://t.co/dMVYfIk44X #experimental

Partos vaginais instrumentalizados devem receber profilaxia antibiótica para prevenção de infecções. Amoxi-clav e.v. toma única. Sugerem alterar guidelines. 
https://t.co/iVr40hzX2I #experimental

O que é que importa para os doentes com multimorbilidade quando contactam os cuidados primários de saúde? Acesso, disponibilidade e personalização dos cuidados. 
https://t.co/U2D0mFukIv #qualitativo

Polifarmácia em pessoas com multimorbilidade: padrões mais frequentes. https://t.co/ZmFL7HabWM #observacional

Saúde auto-referida de mulheres que interromperam e não interromperam a gravidez após procurarem serviços de aborto. Sem diferença entre os grupos. Resultados aos 5 anos interessantes… !! Coorte = não causalidade. 
https://t.co/EdlEY2DFEa #observacional

Obesidade: filhos de grávidas obesas têm 264% mais possibilidades de serem obesos. Essencialmente reflete a natureza social e complexa do problema. Tb q a prevenção da obesidade infantil deve começar na pré-concepção 
https://t.co/BfQ1A18x4U #observacional

Mesmo pre-escolares têm benefícios clínicos com maior actividade físicahttps://t.co/IlTVA06VfX #observacional

Os doentes não percebem a linguagem que usamos nos consentimento informados em oncologia.
Consentimento? Informado? Urgente simplificar a linguagem médica. 
https://t.co/tMCwR44fu0 #observacional

Aumento de consumo de carnes vermelhas associada a aumento da mortalidade global. Particularmente carnes processadas (bacon, chouriços, salsichas). 
https://t.co/oDJLglsBpj #observacional

Estudo sugere associação entre gabapentinoides e risco aumentado de comportamento suicida, overdoses não intencionais, lesões na cabeça / corpo, e incidentes e ofensas no trânsito. 
https://t.co/HUeuIpagFr #observacional

Redes sociais e machine learning para diagnóstico de doença.
Testam modelos.
Ex: na detectação de depressão com análise de conteúdos online.
Nota que vem à mente: elevado risco de disease mongering. 
https://t.co/cvZE7NXWzy #bigbrotheriswatching #observacional

Outros

Mapa de politicas para redução do uso de antibióticos. 
https://t.co/DhyZxXJXXY #saudepublica

Situs Inversus Totalis
Fantástico. 
https://t.co/wIOEgK8005 #educação

Osteoporose post-menopausa: revisão das opções de tratamento. Tratamento farmacológico porque para mim falta o exercício físico como a recomendação essencial. 
https://t.co/Pt7P016Y27 #revisãoclássica

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos

Por Paulo Costa

Perguntas clínicas:

  1. Quais são os efeitos da Terapêutica farmacológica de longo prazo (TFLP) (> 3 anos) versus controlo sobre o risco de fracturas incidentes e danos?
  2. Os efeitos da TFLP variam em função das características do doente, osso ou fármaco?
  3. Em doentes sob TFLP para prevenir fracturas, quais são os efeitos da continuação versus suspensão do tratamento sobre os riscos de fracturas incidentes e danos?
  4. Os resultados da continuação de TFLP versus sua descontinuação variam em função do características do doente, osso ou fármaco?

A reter:

Com base nesta revisão, por cada 1.000 mulheres com osteoporose tratadas com alendronato versus placebo ao longo de 4 anos ou com osteopenia/osteoporose tratadas com ácido zoledrónico versus placebo ao longo de 6 anos, 50 a 70 evitarão uma fractura clínica e 2 adicionalmente sofrerão uma fractura subtrocantérica ou da diáfise femoral.

Por cada 1.000 mulheres com osteopenia/osteoporose previamente tratadas durante 3-5 anos com alendronato ou ácido zoledrónico que continuam com bifosfonato durante mais 3-5 anos vs descontinuação, não se evitarão fracturas não vertebrais, 30 evitarão uma fractura vertebral e 1 sofrerá adicionalmente uma fractura subtrocantérica ou da diáfise femoral.

O balanço benefício/dano da terapêutica hormonal no longo prazo é pouco favorável, o que torna esta uma opção pouco justificável para esta indicação.

Não se encontrou evidência que suporte que quaisquer características do doente ou do osso modifiquem a probabilidade de benefício (na prevenção de fracturas) e potenciais danos com o tratamento continuado ou que possam ser utilizadas para orientar a monitorização em intervalo terapêutico.

Qual a importância: (contextualização)

As fracturas osteoporóticas e de baixo impacto associam-se frequentemente a dor, incapacidade e compromisso da qualidade de vida. As fracturas da anca associam-se também a aumento de mortalidade.

Vários fármacos reduzem fracturas em tratamentos de curto prazo (< 3 anos) nos ensaios clínicos aleatorizados. Não é tão claro, porém, o balanço entre benefícios e danos em tratamentos continuados de longo prazo ou retomados após um intervalo de suspensão.

A suspensão temporária do tratamento com bifosfonatos tem sido advogada como solução para minimizar os danos, procurando preservar o máximo de benefício antifractura possível, mas não está estabelecido por quanto tempo, quem é elegível e sob que critérios.

O que fizeram:

Revisão de estudos publicados entre Janeiro de 1995 e Outubro de 2018, envolvendo pessoas com 50+ anos (média: 72 anos), e revisões sistemáticas relevantes publicadas desde 2012, obtidos por pesquisa em bases de dados bibliográficas (MEDLINE, Embase, Cochrane Library), e alguns artigos sugeridos por peritos.

Foram seleccionadas 48 publicações com baixo ou médio risco de viés: 35 ensaios clínicos e 13 estudos observacionais.

Os ensaios clínicos apenas envolveram mulheres e a maioria com osteoporose definida por densitometria óssea ou com história prévia de fractura vertebral.

Financiamento: 

(Público) National Institutes of Health and Agency for Healthcare Research and Quality.
Os autores não declararam conflitos de interesses.

O que concluem/recomendam:

Com base nos ensaios clínicos, o tratamento com alendronato durante 4 anos reduziu as fracturas clínicas, vertebrais e não vertebrais, em mulheres com osteoporose (HR, 0.64 [95% CI, 0.50 a 0.82]) e o tratamento com ácido zoledrónico por 6 anos reduziu aquelas fracturas em mulheres com osteopenia/osteoporose (HR, 0.73 [95% CI, 0.60 a 0.90]).

Os estudos observacionais sugerem que o tratamento de longo prazo com bifosfonatos associa-se ao risco de eventos raros, como fractura femural atípica e osteonecrose da mandíbula, o qual poderá aumentar com o uso prolongado daqueles fármacos.

Em mulheres com osteoporose, o raloxifeno durante 4 anos reduziu apenas as fracturas vertebrais e multiplicou o risco de trombose venosa profunda (em 3 vezes) e de embolismo pulmonar (em 3-4 vezes).

A terapêutica hormonal reduziu as fracturas clínicas e da anca comparativamente com o placebo, mas aumentou o risco de doença cardiovascular e deterioração cognitiva; na formulação estrogénio-progestativo aumentou também o risco de cancro da mama invasivo.

A evidência é insuficiente a respeito dos benefícios e danos da TFLP com outros fármacos aprovados para esta indicação.

A continuação de tratamento com bifosfonatos para além de 3 a 5 anos versus descontinuação não reduz as fracturas não vertebrais e embora a evidência sugira redução das fracturas vertebrais os resultados não são consistentes.

A evidência sobre os factores que poderão modificar o efeito da TFLP é limitada e inconclusiva.

Nenhum estudo reportou se o efeito da continuação versus descontinuação de qualquer fármaco sobre os outcomes das fracturas variou em função das características do doente, do osso ou do fármaco.

Qual a nossa análise:

A osteoporose constitui factor de risco para fracturas, que se considera modificável em virtude da existência de terapêutica farmacológica.

Esta revisão vem acentuar a eficácia antifracturária sobretudo dos bifosfonatos – e, em especial, o alendronato e ácido zoledrónico – quanto utilizados em tratamentos ao longo de 4 a 6 anos, respectivamente, bem como sugere que o balanço benefício/dano é favorável. Todos os outros fármacos aprovados ou carecem de evidência na utilização a longo prazo (ex. denosumab) ou a evidência analisada aponta para danos potenciais injustificados face aos benefícios (ex. raloxifeno, terapêutica hormonal).

Algumas das questões que a revisão procurava responder, nomeadamente a identificação de características preditoras da resposta ao TFLP e de elegibilidade para eventual descontinuação, continuam sem resposta.

O nosso entusiasmo é apenas moderado. Desde logo, a “fractura clínica” é uma variável composta e resultados centrados em fracturas vertebrais são de incerta relevância clínica. Se é certo que algumas destas fracturas determinam dor e incapacidade, muitas também são assintomáticas ou têm uma expressão clínica mínima e/ou transitória. A fractura da anca é aquela que inquestionavelmente tem maior impacto clínico, associando-se a um risco acrescido de mortalidade prematura. No que diz respeito à redução da fractura da anca, especificamente, os bifosfonatos não são muito convincentes, mostrando eficácia apenas no âmbito de análise post hoc de um único ensaio clínico. Paradoxalmente, os bifosfonatos aumentam as fracturas atípicas da anca, efeito que embora raro é muito gravoso na medida em que o tratamento destas é mais complexo e de recuperação mais difícil.

A revisão padece de limitações ao nível da validade externa. Os ensaios clínicos analisados excluíram homens e não representaram adequadamente a população de mulheres 80+ anos. Por outro lado, ao serem excluídas mulheres com potenciais causas secundárias de osteoporose (ex: diabetes, insuficiência renal, etc.), os resultados, em rigor, não poderão ser extrapolados para a população geral, em que múltiplas morbilidades estão presentes. É razoável admitir que os resultados obtidos nas condições monitorizadas e controladas dos ensaios clínicos não se verifiquem na realidade, em que, para além da fraca aderência à terapêutica com bifosfonatos que se verifica na prática por motivos incontornáveis (de tolerabilidade, por ex.) se pode somar, numa população eminentemente idosa, a incapacidade cognitiva de cumprir de forma ininterrupta a TFLP.

Referência bibliográfica

Fink HA, MacDonald R, Forte ML, Rosebush CE, Ensrud KE, Schousboe JT, et al. Long-Term Drug Therapy and Drug Discontinuations and Holidays for Osteoporosis Fracture Prevention: A Systematic Review. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 23 April 2019] doi: 10.7326/M19-0533

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑