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O podcast
Notas de Evidentia
Uma selecção de artigos relevantes para uma prática médica actualizada.
NE#1 – Top 10 artigos relevantes de 2017
Apoio à Decisão Clínica
Documentos criados para apoio à decisão clínica
Anticoagulação – opções terapêuticas para iniciar | v.1 Agosto 2018
- relacionado com episódio #11 do podcast
Antiagregantes e anticoagulantes – quando interromper | v.1 Setembro 2018
- relacionado com o episódio #12 do podcast
Vacina da gripe – números necessários de vacinar
- relacionado com o episódio #14 do podcast
Formação
Metade do que se aprende na faculdade de medicina ou está errado ou está desactualizado nos 5 anos após a graduação. O problema é que ninguém consegue identificar que metade é essa – portanto a coisa mais importante que temos a aprender é como aprender por nós próprios.
David Sackett
Notas de Evidentia #10 – Novembro
Obesidade e Mortalidade
Haverá uma associação entre a obesidade e a mortalidade tendo em conta o valor mais alto de IMC na história pessoal de peso e não apenas uma medição de índice de massa corporal?
Liu, Ching-Ti, et al. «Association of Obesity With Mortality Over 24 Years of Weight History: Findings From the Framingham Heart Study». JAMA Network Open, vol. 1, n. 7, Novembro de 2018, pp. e184587–e184587. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.4587. ligação aqui
Meta-análises anteriores sobre esta associação concluíram que o excesso de peso (IMC=25-29.9) estava relacionada com uma diminuição na mortalidade por todas as causas e a obesidade grau I (IMC 30-34.9) não estava associada a uma maior mortalidade. Os estudos associaram a obesidade com mortalidade utilizando uma medição única de IMC, o que não permite avaliar a história pessoal do peso de cada doente nem um eventual viés de perda de peso, nomeadamente por doença.
O que fizeram?
Coorte prospetiva a partir dos dados do Framingham Heart Study. Foram incluídos 5209 participantes da coorte inicial dos 28 aos 62 anos e 5124 participantes da coorte de descendentes dos 20 aos 59 anos. Para a coorte original os investigadores definiram a 13ª observação de IMC (Examination 13) como sendo a de baseline para o estudo e determinaram que a história pessoal de peso (HxPP) na coorte original englobava 3 ou mais medições de IMC prévias a essa baseline (de 1948 até 1973, da 1ª observação à 13ª observação). O follow-up foi definido como da 14ª observação até ao final do estudo (nº 33) em Dezembro de 2014. As categorias definidas para IMC foram: baixo peso (IMC <18.5), peso normal (18.5 a <24), excesso de peso (25 a <30), obesidade grau I (30 a <35) e obesidade grau II (35 a <40). Os autores definiram para analise o IMC máximo dos doentes no período prévio à baseline. A análise dos dados foi feita através de uma regressão de Cox, estimando hazards ratios para cada categoria de IMC sendo a categoria de referência o peso normal.
O outcome primário era a mortalidade por todas as causas e os outcomes secundários eram mortalidade por causa específica (doença cardiovascular, cancro e outras).
O que concluem?
Verifica-se um aumento da mortalidade (por todas as causas e por doença cardiovascular) com o aumento do IMC, verificando-se um aumento não estatisticamente significativo para indivíduos com excesso de peso (HR 1.08, IC 95% 0.99-1.18), 27% para os indivíduos com obesidade grau I (HR 1.27, IC 95% 1.14-1.41) e 93% para indivíduos com obesidade grau II (HR 1.93, IC95% 1.68-2.20), sendo essa diferença mais marcada em doentes do sexo masculino (obesidade I: HR 1.38, IC95% 1.16-1.63; obesidade grau II: HR 2.39, IC 95% 1.89-3.01). Na coorte de descendentes o risco de mortalidade era inferior comparado com a coorte original, o que pode ser parcialmente explicado por idades inferiores e menos tempo de follow-up.
Elaborado por: Mariana Lemos
FA e declínio cognitivo
Será que a Fibrilhação auricular(FA) influencia o declínio cognitivo nos idosos? E que a utilização de anticoagulantes nestes doentes contribui para diminuir o risco de desenvolverem demência?
Qiu, Chengxuan, et al. «Atrial Fibrillation, Antithrombotic Treatment, and Cognitive Aging: A Population-Based Study». Neurology, vol. 91, n. 19, Novembro de 2018, pp. e1732–40. n.neurology.org, doi:10.1212/WNL.0000000000006456. ligação aqui
O que fizeram?
Estudo Coorte populacional na Suécia, incluíram 2685 idosos sem demência, com uma idade média de 73.1 anos (DP 10.5), tendo sido divididos em 11 coortes segundo a idade e avaliados entre 2001-2004 até 2010-2013, com um tempo de follow-up de 9 anos através da realização de exame objetivo, ECG e aplicação do teste mini-mental (MMSE).
O diagnóstico de demência estava de acordo com os critérios da DSM-IV, o de demência vascular com o NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences) e o de demência de Alzheimer com o NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association). Fazendo depois a análise estatística dos dados.
O que concluem?
A FA está associada a um declínio cognitivo global mais rápido e ao aumento do risco de desenvolvimento de demência nos idosos, sendo que a utilização de anticoagulantes mostrou neste estudo reduzir o risco de demência nos doentes com FA.
Notas: Identificaram FA em 243 doentes (9.1%) no início do estudo.
Ao longo do estudo, 279 doentes (11.4%) desenvolveram FA e 399 (14.9%) demência.
Como variável com o tempo, a FA associou-se significativamente a um declínio cognitivo anual mais rápido avaliado no MMT (coeficiente β = −0.24, 95% IC [de −0.31 a −0.16]) e a um aumento do risco relativo de todas as causas de demência (HR = 1.40, 95% IC [1.11–1.77]) e demência mista e vascular (HR = 1.88, 95% CI: 1.09–3.23), excepto Doença de Alzheimer (HR = 1.33, 95% IC [0.92–1.94].
Naqueles tanto com prevalência ou incidência de FA, a utilização de anticoagulantes associou-se a uma diminuição de 60% do risco de demência (HR = 0.40, 95% CI: 0.18–0.92), o que não se verificou com antiagregantes.
Elaborado por: Mariana Prudente
Linagliptina e segurança cardiovascular
Qual a segurança da linagliptina no tratamento de doentes com diabetes mellitus tipo 2 e alto risco CV a nível cardiovascular e renal?
McGuire, Darren K., et al. «Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial». JAMA, Novembro de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.18269. ligação aqui
O que fizeram?
Um estudo aleatorizado, duplamente-cego, placebo-controlo, multicêntrico de não inferioridade, entre Agosto de 2013 e de 2016, com doentes adultos com diabetes mellitus tipo 2, com hemoglobina glicada entre 6.5-10 %, elevado risco cardiovascular(CV) (história de doença vascular e razão albuminúria/creatininúria>200mg/g) e renal (TFG reduzida e micro ou macroalbuminúria), uns receberam placebo e outros linagliptina 5mg/dia, mantendo todos a restante terapêutica antidiabética. Avaliaram depois a incidência de eventos CV (morte CV, enfarte miocárdico e acidente vascular-cerebral não fatais) – objetivo primário; e ainda renais (morte por insuficiência renal, insuficiência renal terminal ou diminuição sustentada de >40% da TFG basal) – objetivo secundário.
O que concluem?
Em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e elevado risco CV e renal, a linagliptina adicionada aos cuidados habituais em comparação ao placebo não mostrou ser inferior quanto ao risco de eventos CV major durante 2.2 anos.
Não tendo mostrado beneficio cardiovascular significativo nem de proteção renal, comparativamente ao placebo neste grupo de doentes.
Notas: Participaram 6979 doentes (idade média 65.9 anos, TFG 54.6 mL/min/1.73m2; 80.1% com razão albuminúria/creatininuria >30mg/g) e 98.7% completaram o estudo, com tempo de follow-up de 2.2 anos.
Destes: 3494 doentes receberam linagliptina 5mg/dia Vs 3485 doentes receberam o tratamento habitual (placebo).
O objetivo primário (efeitos CV major) ocorreu em 434 (12.4%) Vs 420 (12.1%) do grupo da linagliptina e placebo respetivamente (5.63 por 100 pessoas-ano), para uma diferença de risco absoluto de 0.13 [95% IC, -0.63 a 0.90] por 100 pessoas-ano (HR, 102; 95%IC [0.89-1.17]; P<0.001 para não inferioridade). Sendo o teste para superioridade, subsequente, não estatisticamente significativo (P=0.74).
O objetivo secundário (efeitos renais) ocorreu em 327(9.4%) Vs 306 (8.8%), respetivamente (diferença de risco absoluto de 0.22 [95% IC, -0.52 a 0.97] por 100 pessoas-ano) e o teste para superioridade também não estatisticamente significativo (HR, 1.04; 95%IC [0.89-1.22]; P=0.62).
O número de eventos adversos ocorridos foi de 2697 (77.2%) Vs 2723 (78.1%) dos doentes sob linagliptina vs placebo; sendo que 1036 (29.7%) Vs 1024 (29.4%) teve >1 episódio de hipoglicémia; e 9 (0.3%) Vs 5 (0.1%) pancreatite aguda.
Pontos fortes:
– a população do estudo inclui doentes com maior risco CV do que estudos nesta área anteriores, o que se traduz num maior nº de mortes no placebo 3.4/100 pessoas-ano
– primeiro a avaliar efeitos dos antidiabéticos orais na progressão da doença renal
– não mostrou aumento de risco de hipoglicémia
– não houve diferença nos internamentos por descompensação de insuficiência cardíaca entre os dois grupos
– estudo independente confirmatório da análise dos resultados CV e renais a nível do instituto de investigação clínica de Duke.
Limitações:
– Estudo com patrocínio e suporte da indústria farmacêutica
– População com elevado risco CV e renal e TFG mais baixas do que o tipicamente estudado
– 38% dos participantes não tinham TFG baixa e portanto os resultados não se podem replicar noutra população
– embora na análise exploratória a melhoria do controlo glicémico com a linagliptina se tenha relacionado com a redução da excreção de albumina não se mostrou superioridade nem inferioridade da linagliptina em relação ao placebo tanto na morte CV como renal, questionando os autores a possibilidade de em causa estar a duração deste estudo.
– inexistência de informação sobre o ajuste/redução de outras terapêuticas antidiabéticas nos doentes sob linagliptina ao longo do estudo.
Elaborado por: Mariana Prudente
Intervenção educativa e uso adequado de fármacos
Será uma intervenção educativa orientada para o doente e liderada por farmacêuticos mais eficaz que os cuidados habituais na descontinuação de medicação inadequada em idosos?
Tannenbaum, Cara, et al. «Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1889–98 ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado por clusters onde foram recrutadas 69 farmácias comunitárias no Quebec de Fevereiro de 2014 a Setembro de 2018, com follow-up até Fevereiro de 2018. Os doentes incluídos eram adultos ≥ 65 anos, medicados com 1 a 4 fármacos dos critérios de Beers (sedativos-hipnóticos, anti-histamínicos de primeira geração, glibenclamida ou AINES).
Os farmacêuticos do grupo de intervenção foram encorajados a enviar aos pacientes uma brochura educacional acerca da desprescrição de medicamentos, ao mesmo tempo que enviavam aos respetivos médicos uma opinião baseada em evidências para recomendar a desprescrição. Os farmacêuticos do grupo controlo forneceram os cuidados habituais. A aleatorização ocorreu ao nível das farmácias, com 34 farmácias aleatorizadas para o grupo intervenção (248 pacientes) e 35 para o grupo controle (241 pacientes). Pacientes, médicos, farmacêuticos e avaliadores estavam cegos para a avaliação dos resultados.
O que concluem?
Quando comparada com os cuidados habituais, a intervenção educativa efetuada por um farmacêutico resultou numa maior descontinuação das prescrições de medicação inapropriada após 6 meses.
Notas: O acompanhamento foi de 89%, sendo 88% no grupo de intervenção vs. 91% no grupo controlo. Aos 6 meses, 43% dos doentes no grupo de intervenção não tinham já prescrições de medicação inapropriada, em comparação 12% no grupo controlo (diferença de risco (RD), 31% [95% CI 23% a 38%]).
A interrupção de fármacos sedativos-hipnóticos foi de 43,2% no grupo intervenção vs. 9.0%, no grupo controlo (RD 34% [95% CI 25% a 43%]); Na utilização de glibenclamida foi de 30.6% vs. 13.8%, respetivamente (RD 17% [95% CI 2% a 3%]); e nos AINES 57.6% vs. 21.7%, respetivamente (RD 35% [95% CI 10% a 55%]). A análise da classe de medicamentos anti-histamínicos não foi possível devido ao pequeno tamanho da amostra (n = 12). Não foi relatado nenhum evento adverso que necessitasse de hospitalização, ainda que 38% dos doentes em redução de dose de fármacos sedativos-hipnóticos tenham relatado sintomas de abstinência.
Atente-se nas limitações do estudo, nomeadamente a dificuldade no recrutamento de doentes que usavam anti-histamínicos de primeira geração e AINEs, uma vez que eram de venda livre. As normas de orientação clínica do tratamento da diabetes foram alteradas durante este período, nomeadamente quanto à utilização de sulfonilureias, pelo que este factor pode ter tido um impacto significativo na suspensão da glibenclamida. De referir ainda que seria útil um follow-up mais longo, no sentido de observar se haveria ou não alteração dos resultados obtidos com a intervenção.
Elaborado por: Clara Jasmins
Álcool nos adolescentes
Guideline – Rastreio e intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o consumo não-saudável de álcool em adolescentes e adultos: US Preventive Services Task Force
Wong, John B., et al. «Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1899–909. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.16789. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão da evidência sobre a efetividade da triagem para reduzir o consumo não-saudável de álcool (definido como um espectro de comportamentos, de alcoolismo a transtorno de uso de álcool, que resulta em risco aumentado de consequências para a saúde), morbidade, mortalidade ou comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Avaliaram a precisão de várias estratégias de rastreio; a eficácia das intervenções de aconselhamento para reduzir o consumo não-saudável de álcool, a morbidade, a mortalidade ou os comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Também avaliaram os danos das intervenções de rastreio e aconselhamento comportamental.
O que concluem?
A USPSTF recomenda o rastreio de consumo não-saudável de álcool em ambientes de atenção primária em adultos com 18 anos ou mais, incluindo mulheres grávidas, e o fornecimento de intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o uso insalubre do álcool. (Recomendação B)
A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos da triagem e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso de álcool em ambientes de atenção primária em adolescentes de 12 a 17 anos. (Recomendação)
Notas: O benefício do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso não-saudável de álcool em adultos, incluindo mulheres grávidas, é moderado. As evidências são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o consumo não-saudável de álcool em adolescentes.
Elaborado por: David Rodrigues
Ezetimibe e segurança cardiovascular
Qual a eficácia e segurança do ezetimibe na prevenção de doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas?
Zhan, Shipeng, et al. «Ezetimibe for the Prevention of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality Events». Cochrane Database of Systematic Reviews, editado por Cochrane Heart Group, Novembro de 2018. Crossref, doi:10.1002/14651858.CD012502.pub2. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados que comparassem, em qualquer língua. População: adultos, com ou sem doença cardiovascular estabelecida. Intervenção/Controlo: ezetimibe vs. placebo ou ezetimibe em associação com outro fármaco para dislipidémia vs. esse mesmo fármaco em monoterapia ou esse fármaco em associação com placebo (estudos com follow-up de pelo menos 12 meses). Outcome: prevenção de doença cardiovascular; mortalidade por todas as causas.
O que concluem?
Evidência de qualidade moderada-alta sugere que o ezetimibe tem benefícios ligeiros no risco de eventos cardiovasculares (redução de eventos EAM não-fatal e AVC não-fatal), mas tem pouco ou nenhum efeito sobre eventos fatais. O benefício do ezetimibe envolve a redução do colesterol LDL, colesterol total e triglicéridos. Os efeitos benéficos do ezetimibe foram maioritariamente obtidos em indivíduos com doença aterosclerótica estabelecida (predominantemente síndrome coronária aguda) que receberam ezetimibe+estatina. A evidência é limitada para avaliar o papel do ezetimibe na prevenção primária de doença cardiovascular. A evidência é insuficiente para avaliar se o ezetimibe aumenta o risco de efeitos adversos.
Notas: Foram incluídos 27 ensaios (n= 23 499). Todos os estudos incluídos avaliaram os efeitos do ezetimibe em associação com outro fármaco vs. esse fármaco em monoterapia ou associação com placebo. O estudo IMPROVE-IT teve grande impacto nos resultados encontrados. Ezetimibe+estatina reduz o risco de eventos cardiovascular major em comparação com estatina em monoterapia (RR 0.94 IC 95% 0.90-0.98; redução de 284/1000 para 267/1000, IC 95% 256-278; 21 727 participantes; 10 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade por todas as causas avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 0.98 IC 95% 0.91-1.05; 21 222 participantes; 8 estudos; alta qualidade de evidência). A associação de ezetimibe com estatina provavelmente reduz EAM não-fatal (RR 0.88 IC 95% 0.81-0.95; redução de 105/1000 para 92/1000 IC 95% 85-100; 21 145 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência) e AVC não-fatal (RR 0.83 IC 95% 0.71-0.97; redução de 32/1000 para 27/1000 IC 95% 23-31; 21 205 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade cardiovascular avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 1.00 IC 95% 0.89-1.12; 19 457 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). A necessidade de revascularização poderá ser reduzida associando ezetimibe+estatina (RR 0.94 IC 95% 0.89-0.99; redução de 196/1000 para 184/1000 IC 95% 175-194; 21 323 participantes; 7 estudos). Não houve diferença significativa na taxa de revascularização coronária após análise de sensibilidade.
Relativamente à segurança do ezetimibe, associação ezetimibe+estatina tem pouca ou nenhuma diferença no risco de hepatopatia (RR 1.14 IC 95% 0.96-1.35; 20 687 participantes; 4 estudos; baixa qualidade de evidência). É incerto se o ezetimibe aumenta ou reduz o risco de miopatia (RR 1.31 IC 95% 0.72-2.38; 20 581 participantes; 3 estudos; muito baixa qualidade de evidência) e rabdomiólise (IC muito alargados e baixa taxa de eventos). Houve pouco ou nenhum efeito no risco de carcinoma, patologia relacionada a bexiga e descontinuação devido a efeitos adversos. Associação ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato pode ajudar na redução dos níveis séricos de colesterol LDL, total e triglicéridos e aumentar o colesterol HDL. Houve heterogeneidade substancial na maioria das análises. Nenhum estudo incluiu efeitos relacionados com a melhoria da qualidade de vida.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Episódio#17 – Especial de Natal 2018
Neste especial de Natal 2018 revemos alguns artigos carregados de humor
– será que suplementação oral com enzimas digestivas diminui a flatulência?
– os médicos têm demasiado tempo livre, como aproveitar em prol dos doentes esse tempo (fins de semanas, tempo em família, etc..)?
– ensaio clínico que testa a eficácia de paraquedas na prevenção da morte quando saltamos de um avião.
Bem, definitivamente a não perder!
Boas Festas!
Artigo 1: enzimas para controlo de flatulência https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7964541
Artigo 2: médicos têm muito tempo livre https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4983
Artigo 3: paraquedas https://www.bmj.com/content/363/bmj.k5094
Ep#16 – TOP20 POEM dos últimos 20 anos – parte II
Continuamos a série de episódios dedicados aos TOP 20 POEM que mais impacto tiveram na prática clínica dos últimos 20 anos.
Artigo: http://www.annfammed.org/content/16/5/436.short?rss=1
Uma vez mais contamos com a fantástica colaboração da Clara Jasmins neste episódio.
Segunda parte dos top 20 POEM dos últimos 20 anos:
– auto-exploração mamária
– sobrediagnóstico
– vacina hpv
– antibióticos em otite média
– auto-vigilância da glicemia em diabetes
O que acham? Deixem comentários, participem.
Notas de Evidentia #9 – Outubro
Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?
Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui
O que fizeram?
ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.
O que concluem?
Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.
Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12.
Elaborado por: Marina Teixeira
Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.
van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.
O que concluem?
Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.
Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?
J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.
O que concluem?
De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.
Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA. Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.
Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;
Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.
Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.
Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).
Elaborado por: Catarina Mestrinho
Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?
Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui
O que fizeram?
Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.
O que concluem?
O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.
Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.
Elaborado por: Clara Jasmins
Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?
Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui
O que fizeram?
Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).
O que concluem?
O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.
Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?
Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui
O que fizeram?
Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos
O que concluem?
A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.
Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.
Elaborado por: Sara Reina
Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?
Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).
O que concluem?
A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.
Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?
Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui
O que fizeram?
Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.
O que concluem?
Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.
Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.
Elaborado por: Marina Teixeira
Episódio#15 – Top20 POEM dos últimos 20 anos – Parte I
A revista Annals of Family Medicine publicou em Setembro um artigo no qual selecionam os 20 artigos POEM com mais impacto na prática clínica dos últimos 20 anos.
Achámos que valeria a pena analisar em mais detalhe este artigo e para isso convidamos a Clara Jasmins para nos ajudar nesta tarefa.
Nesta primeira parte analisamos os primeiros 5 artigos, o que nos levará de volta ao ano de 1998, ano histórico cá em Portugal… 🙂
Venham connosco nesta pequena viagem.
Artigo: http://www.annfammed.org/content/16/5/436.short?rss=1
Notas de Evidentia #8 – Setembro II
O burnout dos médicos está associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes e prestação de cuidados de menor qualidade?
Panagioti, Maria, et al. «Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis». JAMA Internal Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais quantitativos. Foram feitas análises de sensibilidade e utilizados modelos de efeito-aleatório. Incluíram-se médicos que trabalham em qualquer nível de cuidados de saúde. O principal outcome avaliado consistiu no burnout médico. Também foram estudadas avaliadas a segurança dos doentes, profissionalismo e satisfação dos doentes. O burnout foi avaliado através da escala Maslach Burnout Inventory e semelhantes. A ocorrência de incidentes na segurança dos doentes foi definida como qualquer evento ou condição prejudicial e não intencional consequente da prestação de cuidados. O profissionalismo foi avaliado segundos os princípios de Stern.
O que concluem?
O burnout médico pode prejudicar a prestação de cuidados ao doente, tendo sido associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes, menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo e menor satisfação dos doentes. As organizações de saúde devem investir na melhoria do bem-estar médico, particularmente entre médicos em início de carreira. Os métodos de registo da qualidade e segurança da prestação de cuidados requer melhorias para que se possam obter resultados mais concisos sobre o impacto do burnout na prestação de cuidados das organizações de saúde.
Notas: Foram incluídos 47 estudos (população de 42.473 médicos, 59% género masculino, mediana 38 anos de idade (variando de 27 a 53 anos). O burnout médico foi associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes (OR 1.96 IC 95% 1.59-2.40; I2 97.9%), menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo (OR 2.31 IC 95% 1.87-2.85; I2 89.5%) e menor satisfação dos doentes (OR 2.28 IC 95% 1.42-3.68; I2 90.5%). De notar uma elevada heterogeneidade metodológica dos estudos e uma qualidade baixa a moderada dos estudos incluídos. Verificou-se maior força de correlação entre burnout e baixo profissionalismo entre médicos internos e em início de carreira (menos de 5 anos após internato) quando comparado com médicos com mais anos de carreira (Cohen Q 7.27; p=0.003). O método de registo de incidentes na segurança dos doentes e profissionalismo (relato médico vs. registos do sistema informático) influenciou significativamente os resultados (Cohen Q 8.14; p=0.007).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Será que as intervenções na pressão arterial e no colesterol, nos doentes hipertensos, estão (mesmo) associadas a menos mortes a longo prazo?
Gupta, Ajay, et al. «Long-Term Mortality after Blood Pressure-Lowering and Lipid-Lowering Treatment in Patients with Hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16-Year Follow-up Results of a Randomised Factorial Trial». The Lancet, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31776-8. ligação aqui
O que fizeram?
O estudo ASCOT foi um ECA multicêntrico que incluiu doentes hipertensos do Reino Unido. Estes foram aleatorizados de 2 formas:
1. Todos receberam tratamento anti-hipertensor: amlodipina ou atenolol.
2. Os doentes com colesterol total ≤ 251mg/dL (≤6.5mmol/L) e sem terapêutica prévia foram aleatorizados para tratamento com atorvastatina ou placebo. Neste artigo reportam o seguimento a 16 anos (mediana 15.7 anos; IQR 9.7 – 16.4 anos) de 8580 participantes do estudo ASCOT original com análise de todas as causas de morte cardiovasculares (Doença coronária ou AVC) vs não-cardiovasculares.
O que concluem?
O tratamento anti-hipertensor com bloqueadores dos canais de cálcio e a redução do colesterol com estatina demonstrou efeitos benéficos na mortalidade a longo prazo (os doentes tratados com amlodipina tiveram menos mortes por AVC e os doentes tratados com atorvastatina tiveram menos mortes por eventos cardiovasculares, mesmo 10 anos após o encerramento do estudo inicial). O estudo apoia a noção de que as intervenções na pressão arterial e colesterol estão associadas a melhores outcomes cardiovasculares a longo prazo.
Notas: Verificaram-se 3282 (38,3%) mortes, incluindo 1640 (38,4%) no grupo do atenolol e 1642 (38,1%) no grupo da amlodipina. Nos doentes selecionados para tratamento da dislipidemia, registarem-se 903 (39,5%) mortes no grupo placebo e 865 (37,3%) no grupo da atorvastatina. No grupo sob estatina registaram-se menos mortes cardiovasculares (HR 0,85; 0,60-0,99; p = 0,0395) em comparação com o placebo. 1210 (36,9%) das mortes foram de causas cardiovasculares. Não se verificou diferença nas causas de mortalidade entre os tratamentos anti-hipertensores (hazard ratio [HR] 0.90, IC95% 0.81-1.11, p = 0,0766). Contudo, houve menos mortes por AVC (HR ajustado 0.71, 0.53-0.97, p = 0.0305) no grupo da amlodipina. Dos participantes que não foram selecionados para tratamento da dislipidemia e que estavam medicados com amlodipina verificaram-se menos mortes cardiovasculares (HR ajustado 0.99, 0.67-0.93, p = 0,0046).
Elaborado por: Sofia Gonçalves Ribeiro
A toma diária de 100 mg de aspirina reduz o risco cardiovascular e de hemorragia major, nos idosos com ≥ 70 anos, não institucionalizados e sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física?
McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, vol. 0, n. 0, Setembro de 2018, p. null. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1805819 ligação aqui
O que fizeram?
Realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, na Austrália e Estados Unidos da América, com homens e mulheres com ≥ 70 anos (ou ≥ 65 anos na raça negra e hispânicos nos Estados Unidos), não institucionalizados, sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física, entre 2010 e 2014 (média de 4.7 anos de estudo).
Foram incluidos 19114 idosos, distribuídos em dois grupos de estudo: grupo de tratamento com aspirina 100 mg (n= 9525) e grupo de tratamento com placebo (n=9589).
O objetivo foi identificar o número de eventos cardiovasculares e hemorragia major em ambos os grupos.
O que concluem?
Concluem que o uso de aspirina em baixa dose (100 mg) na prevenção primaria em idosos resultou em maior risco de hemorragia major e não diminuiu significativamente o risco cardiovascular quando comparado com placebo.
Notas: A taxa de doença cardiovascular foi 10.7/1000 pessoas/ano no grupo de tratamento e 11.3/1000 no grupo placebo (RR 0.95, IC 95% [0.83-1.08]). A taxa de hemorragia major foi 8.6/1000 pessoas/ano e 6.2/1000, respetivamente (RR 1.38 IC 95% [1.18-1.62]).
Elaborado por: Cátia Sapateiro
Qual é a associação entre o isolamento social nos idosos e a experiência como utentes dos cuidados primários de saúde?
Aoki, Takuya, et al. «Social Isolation and Patient Experience in Older Adults». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 393–98. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2257. ligação aqui
O que fizeram?
Estudo cross-sectional, em clínicas japonesas de cuidados primários participantes no projecto PROGRESS, entre Outubro de 2015 e Fevereiro de 2016. Os autores avaliaram o isolamento social com a escala abreviada Lubben Social Network Scale e a experiência do utente com a versão japonesa do Primary Care Assessment Tool (JPCAT).
Foram analisados dados de 465 idosos. O outcome primário era o valor total do JPCAT, numa escala de 0-100, onde 100 era a melhor experiência possível. Como outcomes secundários usaram as 5 dimensões estudadas com o JPCAT (primeiro contacto, longitudinalidade, abrangência, coordenação e orientação para a comunidade).
O que concluem?
Os autores concluem que o isolamento social está associado a uma pior experiência como utente dos cuidados primários de saúde, especialmente na dimensão de abrangência de cuidados.
Notas: A proporção de utentes isolados foi de 27,3% e o JPCAT médio de 65.7 em 100.
O isolamento social está negativamente associado ao valor de JPCAT, mesmo após ajuste para as variáveis (idade, sexo, rendimento anual, nivel de estudos), -3.67 com IC 95%[-7;-0.38]. Dentro das 5 dimensões estudadas, a abrangência foi a mais associada ao isolamento com -7.58 IC95% [-14.28;-0.88], seguida pela dimensão longitudinalidade -5.33 IC 95% [-8.79;-1.87]. Apesar do pequeno tamanho da amostra e de poder existir alguma subestimação dos valores de isolamento social, o estudo pretende alertar os profissionais para esta temática, e incentivar os mesmos a desenhar intervenções que melhorem a experiência nos cuidados primários destes utentes.
Elaborado por: Maria José Correia
Qual a eficácia de intervenções multi-dirigidas em idosos com multimorbilidade, quando comparadas com intervenções dirigidas a uma única patologia?
Kastner, Monika, et al. «Effectiveness of Interventions for Managing Multiple High-Burden Chronic Diseases in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis». Canadian Medical Association Journal, vol. 190, n. 34, Agosto de 2018, pp. E1004–12. Crossref, doi:10.1503/cmaj.171391 ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e estudos quasi-experimentais, em qualquer língua, no período de 1990 a Dezembro de 2017. População: Idosos (adultos com idade igual ou superior 65A) com multimorbilidade (2 ou mais doenças crónicas). Intervenção: intervenções direccionadas a multimorbilidade. Controlo: intervenções usuais direccionadas a uma única patologia. Outcome primário: qualquer outcome relevante para o doente (ex. controlo glicémico como parte de cuidados a diabéticos). Outcomes secundários: qualidade de vida, limitação funcional (cognitiva, física, social, psicológica), adesão ao tratamento, prejuízo, satisfação, utilização de serviços de saúde (ex: internamentos ou admissões hospitalares) e custos.
O que concluem?
Idosos diabéticos, com depressão ou doença cardiovascular (DM2+depressão ou DM2+DCV), ou a co-existência de DPOC e insuficiência cardíaca (DPOC+IC), beneficiam de estratégias multi-dirigidas, com ou sem educação para redução de HbA1c. Contretamente verificou-se: redução de sintomas depressivos, melhoria de limitação funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde mental.
Notas: Foram incluídos 25 ensaios, dos quais 6 em clusters (n=12.579, idade média 67,3). Foram considerado estudos com indivíduos com idades inferiores a 65 anos, desde que a média de idades do respectivo estudo fosse igual ou superior a 65 anos. Em doentes com depressão + DPOC ou DM2 + doença cardiovascular, estratégias direccionadas a multimorbilidade melhoraram significativamente sintomas depressivos (diferença de média standardizada -0.41; IC 95% -0.59 a -0.22; I2 0%) e reduziram valores HbA1c (diferença de média -0.51; IC 95% -0.90 a -0.11; I2 0%), mas não reduziram a mortalidade (RR 0.79; IC 95% 0.53 a 1.17; I2 0%). Relativamente aos outcomes temporários, estratégias direccionadas a multimorbilidade: melhoraram limitação funcional em doentes com artrite + depressão (diferença entre grupos -0.82; IC 95% -1.17 a -0.47) ou com DM2 + depressão (diferença entre grupos 3.21; IC 95% 1.78 a 4.63); melhoraram função cognitiva em doentes com DM2 + depressão (diferença entre grupos 2.44; IC 95% 0.79 a 4.09) ou doentes com DPOC + IC (p 0.006); levaram ao aumento da utilização de serviços de saúde mental em doentes com DM2 + depressão ou DM2 + DCV (RR 2.57; IC 95% 1.90 a 3.49; I2 0%).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Episódio#14 – Vacina da gripe
Numa altura em que se espera que a gripe apareça em grande, dedicamos um episódio a rever a prova científica à volta da vacina da gripe.
Não percas o documento de apoio que fizemos com os Números Necessários de Vacinar para diferentes populações disponível abaixo e na página de ferramentas de apoio à decisão.
Algumas das referências mencionadas:
DGS – Norma nº 018/2018 de 03/10/2018 – Vacinação contra a gripe. Época 2018/2019
Revisões Cochrane:
Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I
A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?
McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui
O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.
O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.
Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.
Elaborado por: Marina Teixeira
Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.
SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui
O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura
O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:
- Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
- Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
- Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.
Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.
Elaborado por: Francisco Sousa Lopes
Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?
Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui
O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) – e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.
O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.
Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.
Elaborado por: Inês Laplanche Coelho
Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?
Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui
O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.
O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.
Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.
Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.
O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.
Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.
Elaborado por: Mónica Fonseca
