Evidence Based Brunch #5_2019

A dia 17 de Novembro de 2019 juntamos em Lisboa, no Boutik Café, 21 adultos para mais uma edição de um Evidence Based Brunch.

Se costumam acompanhar as nossas publicações, sabem que ocasionalmente fazermos leitura crítica sentados à mesa, num brunch. Dias antes do encontro votamos no artigo que vamos ler. No próprio dia, lemos, criticamos, discutimos e comemos 🙂 Desta vez, uma revisão sistemática!

Segue a crítica da revisão discutida:

Será a avaliação clínica precisa na identificação de doentes com síncope cardíaca?

Por Clara Jasmins e Catarina Viegas Dias

pergunta clínica

P – Pessoas com idade superior a 12 anos com síncope

I – Avaliação clínica (exame objectivo, incluindo exames complementares de diagnóstico)

C – Standard de referência (consulta de cardiologia; avaliação cardíaca não invasiva como ecocardiograma, Holter, teste TILT, massagem do seio carotídeo; ou avaliação cardíaca invasiva como cateterização cardíaca ou estudo electrofisiológico)

O – Precisão da identificação da síncope cardíaca vs. outras causas de síncope (sensibilidade, especificidade e Likelihoood ratios (razões de verosimilhança))

a reter

Esta revisão sistemática pretende avaliar a precisão da avaliação clínica para identificar síncope cardíaca. Foram incluídos estudos que englobam uma população muito abrangente (≥12 anos de idade), além de standards de referência bastante heterogéneos. A maioria dos estudos originais apresentou uma qualidade metodológica baixa a moderada. Não foi analisado eventual viés de publicação. Consequentemente, os LR encontrados podem estar sobrestimados.

Dos resultados obtidos, a história prévia de arritmia cardíaca e cianose presenciada no episódio são bastante sugestivos de causa cardíaca, enquanto uma idade inferior a 35 anos, ou presença de sintomas prodrómicos como alteração do humor, cefaleia ou calafrio sugerem uma causa não cardíaca. A população estudada foi observada maioritariamente em Serviços de Urgência hospitalar, sendo que as síncopes de causa cardíaca podem ser mais prevalentes neste contexto do que nos cuidados de saúde primários. Outros sintomas com uma razão de verosimilhança menos expressiva não trazem maior robustez para o diagnóstico ou exclusão de síncope cardíaca. Atenção que com os resultados obtidos, provavelmente uma pergunta sozinha dificilmente fará o diagnóstico de síncope cardíaca e a previsão diagnóstica pode ser pior do que parece neste estudo.

qual a relevância dessa pergunta?

A síncope pode resultar numa redução do output cardíaco secundário a um problema cardíaco grave, como arritmias ou doença estrutural cardíaca (síncope cardíaca), ou outras causas, como síncope vasovagal ou hipotensão ortostática.

quem financiou?

Esta revisão sistemática não foi diretamente financiada.

que tipo de pergunta faz este estudo?

Revisão sistemática – estudos de precisão diagnóstica.

considerações metodológicas

A população utilizada no estudo é muito abrangente (>12 anos de idade), sendo que na análise foi avaliada a ocorrência do primeiro evento de síncope até aos 35 anos, ou a partir desta idade. Os standards de referência utilizados também eram bastante heterogéneos entre si. A pesquisa bibliográfica foi exaustiva e foram utilizados instrumentos para avaliar o risco de viés dos estudos primários, sendo que a maioria apresentava qualidade metodológica baixa a moderada. A seleção e avaliação dos estudos foram reprodutíveis. Não foi avaliada a presença de eventual viés de publicação, pelo que podem não ter encontrado estudos que reportem inutilidade destas perguntas clínicas e, nesse sentido, os Likelihood ratios (LR) podem estar sobrestimados.

quais são os resultados?

Principais resultados:

A favor de síncope de causa cardíaca

Idade ≥ 35 anos no primeiro evento de síncopeLR 3.3 [IC 95%, 2.6-4.1]
História de fibrilhação ou flutter auricularLR 7.3 [IC 95%, 2.4-22]
História de doença cardíaca estrutural grave (2 estudos)LR, 3.3-4.8
Cianose presenciada durante o episódioLR, 6.2 [IC 95%, 1.6-24]

A favor de síncope por outras causas

Idade < 35 anos no 1º evento de síncopeLR 0.13 [IC 95%, 0.06-0.25]
Sintomas prodrómicos como:
Alteração do humor ou preocupaçãoLR, 0.09 [IC 95%, 0.02-0.38]
CalafrioLR, 0.16 [IC 95%, 0.06-0.64]
CefaleiaLR, 0.17 [IC 95%, 0.06-0.55]
Sintomas pós-episódio como:
Alteração do humor pós-síncopeLR, 0.21 [IC 95%, 0.06-0.65]
Amnésia para o episódio pré-sincopeLR, 0.25, [IC 95%, 0.09-0.69]

Não são apresentadas medidas estatísticas de heterogeneidade. No entanto, na maioria dos sinais e sintomas avaliados, os intervalos de confiança das razões de verosimilhança (LR) apresentados são relativamente estreitos.

como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

No geral, a população incluída nos estudos encontrava-se em contexto de Serviço de Urgência, onde pode existir uma maior prevalência de síncope cardíaca em comparação a consultas urgentes em ambiente de cuidados de saúde primários. Os resultados com LR+>5 ou LR-<0.2 podem ajudar a aumentar a confiança para diagnosticar ou excluir, respetivamente causa cardíaca. Nos casos em que os LR são menos expressivos, podem não acrescentar grande força para suportar ou excluir o diagnóstico. Ressalvamos que tendo em conta esta análise, uma pergunta sozinha dificilmente fará o diagnóstico de síncope cardíaca e a previsão diagnóstica pode ser pior do que parece no estudo.

referência bibliográfica

Albassam, Omar T., et al. «Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review». JAMA, vol. 321, n. 24, Junho de 2019, p. 2448. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jama.2019.8001.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2736568

Evidentia da semana #482019

Destaque

Semana interessantíssima!! Destaco a qualidade e pertinência dos artigos de opinião com destaque para um artigo dos nossos colegas Carlos Martins e Bruno Heleno com o enorme John Brodersen sobre prevenção quaternária. Muita evidência em diabetes, a polémica das estatinas em pessoas saudáveis – “porque não metê-las de uma vez a agua canalizada?” diz, em modo irónico, o Prof. Mendes Nunes; a inequidade social como causa de mortes prematuras; obesidade; doença de Chron. Por fim, deixem-me ainda destacar o lançamento do L.OVE – um motor de pesquisa de evidência que agrega tudo o que é revisão sistemática sobre determinado tópico em medicina. Mais um produto da fantástica equipa Epistemonikos, do Chile.

Ainda hoje vamos ter mais um resumo e “reportagem” de mais um Evidence Based Brunch que juntou desta vez  mais de 20 pessoas para falar de um artigo. Fenomenal!

Revisões sistemáticas

A depressão nos médicos está associada ao aumento do risco de erros médicos – e vice-versa. https://t.co/SHnVMK8x5d #revisãosistemática 

Adalimumab para Doença de Crohn moderada a severa e activa. Balanço eficácia-segurança difícil para parece favorecer eficácia. Mais dados de segurança a médio-longo prazo são necessários. https://t.co/NUFvCF77FB #revisãosistemática 

Estudos primários

Tabagismo: intervenção curta (menos de 1 min) nos serviços de urgência foram eficazes na promoção de cessação tabágica. https://t.co/aTp5Vm0xiD #experimental 

Diabetes: semaglutido oral vs empagliflozina. iGLP-1 reduz 0.4% mais a HbA1c que o iSGLT2. Pronto. É “superior”. Atenção: variável subrrogada (A1c) > diferente de variável relevante (mortalidade, eventos CV, etc..) https://t.co/uDbVgRnuBH #experimental 

Obesidade: ensaio clínico revela que coaching online através de portal personalizado foi eficaz na manutenção de perda de peso. https://t.co/FAI8S584BQ #experimental 

Desigualdades sociais associadas a 1/3 das mortes prematuras. https://t.co/nsTFnTpb3I #observacional 

WOW: este tem que se ler com bisturi e dissecar bem. Lancet publica estudo observacional de >500000 pessoas q sugere começar a medicar adultos saudáveis com estatinas… Estatinas na água da torneira? https://t.co/aw7Ppvsq8x #observacional

Diabetes: uso e descontinuação de insulina em idosos. Elevado riscos de hipoglicemia e baixo benefício a médio prazo. Considerar desprescrever https://t.co/Bjuvj5oLx4 #observacional 

Diabetes: estudo observacional associa utilização de iDPP-4 e maior incidência de pancreatite e cancro de pâncreas. Pois.. servem para? https://t.co/l6CRUg9dvr #observacional 

Diabetes: estudo com doentes revela que a sua percepção em relação aos objectivos de tratamento contrastam radicalmente com o que é recomendado nas guidelines. https://t.co/AbTkgk1Bhg #observacional 

Diabetes antes ou durante gravidez associada a maior risco de dça cardiovascular nos filhos. Estudo observacional de 40 anos de seguimento. Muito provavelmente temos factores de confundimento a actuar (familiares, contexto social, etc..) https://t.co/IfdA68wfj4 #observacional 

Corantes capilares permanentes associados a maior risco de cancro da mama. Pois… calma! 1 – é um estudo observacional. 2 – o risco absoluto basal é baixíssimo >> 0,001%/ano https://t.co/m8WGMhTUzA #observacional 

e-Cigarros: caso de bronquiolite severa em adolescente – lesões pulmonares diferentes das que recentemente se reportaram nos EUA. Levanta a hipótese de existirem diferentes mecanismos de lesão pulmonar. https://t.co/CfPp3bRo2O #relatocaso 

Fibrilação Auricular: actualização https://t.co/8p7sau4yv0 #revisãonãosistematica 

Opinião

Prevenção quaternária – um conceito para proteger os doentes. Os nossos colegas Carlos Martins @mgfamiliarnet e Bruno Heleno @bruno_m_heleno em grande destaque na última edição do British Journal of General Practice https://t.co/7hKHBand3I #opinião 

Diagnóstico humano versus inteligência artifical. Boa reflexão. Mecanismos diferentes logo a complementariedade parece fazer sentido https://t.co/1nIiJcLdk2 #opinião 

O que é “benefício clinicamente significativo” na investigação clínica. https://t.co/Qq7qUft3Pc #opinião 

Folhetos informativos para os doentes: expectativa demasiado alta no seu verdadeiro valor? https://t.co/CfbNvfm5vq #opinião

O caminho para a independência. Artigo sobre como produzir evidência médica transparente. 👇 https://t.co/zZdVdhxrek #opinião 

Decisões partilhadas demoram a entrar na prática médica. Muito devido à fraca capacidade comunicacional dos médicos. https://t.co/36QeWqsOlS #opinião 

Outros

i L.OVE evidence: nova plataforma que agrega e mapeia a evidência sobre temas médicos. 👏 da fantástica equipa @epistemonikos https://t.co/7yOmTLORI3 #recursos


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Evidentia da semana #472019

Destaque

A Inês Coelho analisou e resumiu a mais recente guideline sobre rastreio de cancro do colo-rectal. A não perder a Notas de Evidentia desta semana: Devemos recomendar o rastreio do cancro colo-retal? Se sim, por que método?

Esta semana voltamos a ter informação relevante para a prática clínica em tópicos como cancro da mama, vacina HPV, polifarmácia e mutimorbilidade, continuidade de cuidados, DPOC ou bacteriúria na gravidez. Os artigos de opinião levantam reflexões interessantes como o efeito da pressão de trabalho sobre os MGF nas consultas ao domícilio. Vamos a eles:

Recomendações elaboradas sistematicamente

Rastreio e diagnóstico de cancro da mama: sinopse das guidelines europeias. Iniciativa da Comissão Europeia que reune 40 recomendações na matéria. https://t.co/zFrfwGNcq5 #recomendações #GRADE 

Hidroclorotiazida e risco de cancro de pele (cels. escamosas): resume-se tudo a: associação não é causa; risco absoluto baixíssimo e não se verifica nos outros diuréticos. https://t.co/xzHe1GdqI6 #sinopseEBM 

Revisões sistemáticas

Continuidade de cuidados associada com menor mortalidade. Simples. https://t.co/Rk4J5fd7hs #revisãosistemática

Idosos diabéticos com multimorbilidade: a polifarmácia é factor de risco para mortalidade (qualquer causa), complicações cardiovasculares e hospitalizações. https://t.co/uhajcMb7hK #revisãosistemática 

Vacina HPV: Diferentes esquemas e doses comparadas. Problema que salta à vista: na eficácia não temos dados clínicos, apenas imunológicos, e os dados de segurança são muito escassos. Mas isto está implementado. https://t.co/klPfW4lkBM #revisãosistemática 

Antibióticos na bacteriúria assintomática na grávida? Parece que diminui pielonefrites e partos pré-termos mas a evidência é surpreendentemente de muito baixa qualidade. RCT urge. https://t.co/OBbpZpNk6x #revisãosistemática 

DPOC: terapia tripla com ICS/LABA/LAMA provavelmente a melhor opção terapêutica para doentes de elevado risco. Diminui episódios agudos e mortalidade. https://t.co/0M9YUAYDfU #revisãosistemática #nma 

Estudos Primários

Osteoartrite da mão: prednisolona 10mg, 6 semanas, eficaz e seguro nas agudizações com sinais inflamatórios. https://t.co/p4DMjo195m #experimental 

Os cuidados primários não são só prevenção. Neste estudo verifica-se que mulheres com cancro da mama mantêm contacto com o seu médico de família, particularmente durante tratamentos (e não é só pela baixa…) https://t.co/1EKomuPh0P #observacional

Diabetes e exercício físico: médicos conseguem promover actividade física apenas com simples sugestões https://t.co/GWwtTtftqy #observacional 

Cortisol: cuidado com as medições aleatórias e a sua interpretação. Revisão de prática clínica https://t.co/uDbVgR5Td7 #revisãonãosistemática 

As palavras importam: como escrever conclusões de revisões sistemáticas. Investigação revela que as pessoas querem saber “magnitude do efeito” e qual a “certeza nos resultados” https://t.co/wXQn2K2NDT #metodologia #literacia 

Os rastreios de cancros vão estar na ordem do dia nos próximos anos. Estão a tentar validar detecção precoce através de DNA circulante no plasma. As técnicas genéticas estão a revolucionar a medicina “neste preciso momento” https://t.co/uv2taGJvSh #diagnóstico

Esperança média de vida no EUA a… diminuir? No pais com maior gasto per capita em saúde. https://t.co/unOVedFNXw #observacional https://t.co/6PnkS2I9BL #Editorial 

A pressão sobre a agenda dos médicos de família leva a que se façam menos domicílios. Reflexão sobre os riscos. https://t.co/owwuoil0GP #opinião 

Vacinas – depois de ter sido exemplo de cobertura vacinal, as Filipinas voltam a ter casos de difteria, sarampo e… polio!!! Editorial. https://t.co/zW9UgNCgSh #opinião 


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Devemos recomendar o rastreio do cancro colo-retal? Se sim, por que método? – Notas de evidentia #332019

Por Inês Laplanche Coelho

PERGUNTA CLÍNICA

Primeira pergunta: Será que o rastreio do cancro colo-retal (CCR) traduz uma diferença importante nos outcomes de saúde ao fim de 15 anos, em pessoas entre os 50 e os 79 anos?

Segunda pergunta: Em indivíduos entre os 50 e os 79 anos elegíveis para rastreio de cancro colo-retal (CCR), qual dos 4 métodos de rastreio (teste imunoquímico fecal 1x/ano, teste imunoquímico fecal de 2 em 2 anos, sigmoidoscopia ou colonoscopia) se traduz em melhor outcome (mortalidade por todas as causas, mortalidade por CCR, incidência de CCR, hemorragia gastrointestinal e perfuração, outros eventos  adversos graves e número de indivíduos a necessitar de pelo menos, uma duas ou mais colonoscopias)?

A RETER

Estas recomendações aplicam-se a pessoas entre os 50 e os 79 anos elegíveis para rastreio de CCR. Os autores sugerem usar uma ferramenta como a calculadora QCancer® para estimar o risco de CCR individual nos próximos 15 anos. Os autores recomendam que não se proponha rastreio se risco < 3%. Para risco >3%, os autores recomendam qualquer uma das quatro opções: teste imunoquímico fecal anual, teste imunoquímico fecal de dois em dois anos, sigmoidoscopia ou colonoscopia. Este é um artigo metodologicamente bem construído e com uma pergunta útil para a prática clínica. Foram feitos esforços para cumprir todos os requisitos para construir um documento robusto, no entanto o nível de evidência avaliado pela metodologia GRADE é baixo, traduzindo-se em recomendações fracas. Mais ainda, não sendo conclusivo qual o método mais eficaz para o rastreio, a escolha deve ser feita de acordo com a preferência individual do doente.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Muitas guidelines recomendam o rastreio do CCR mas existem muitas variações no método, idade de início e frequência recomendados.

QUEM FINANCIOU?

Estas recomendações não foram financiadas.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

NOC/Guideline

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Em geral os métodos foram adequados. Houve uma descrição clara da intervenção, foram tidas em conta as consequências importantes para os doentes. A recomendação baseia-se em várias revisões sistemáticas recentes, contudo o nível de evidência foi classificado como baixo através da metodologia GRADE, exceto para a colonoscopia. Os autores relataram não existir conflitos de interesse e a informação que é fornecida promove a tomada de decisão partilhada.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Estas recomendações aplicam-se a adultos com idades entre 50 e 79 anos, sem rastreio prévio, sem sintomas de CCR e esperança de vida de pelo menos 15 anos.

  • Para indivíduos com um risco estimado de CCR abaixo de 3% aos 15 anos, sugerem não fazer rastreio.
  • Para indivíduos com um risco estimado de CCR superior a 3% aos 15 anos, sugerem rastreio com uma dos quatro métodos de triagem:
    • Teste imunoquímico fecal anual
    • Teste imunoquímico fecal de dois em dois anos
    • Sigmoidoscopia (única)
    • Colonoscopia (única)

Força de Recomendação: Fraca para ambas as recomendações

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

As intervenções estudadas podem ser aplicadas no nosso contexto clínico. Foram tidos em conta os resultados clinicamente importantes para o doente e a informação que é fornecida promove a tomada de decisão partilhada. Contudo, a força de recomendação é fraca para ambas as recomendações. Desta forma, estes resultados devem ser explicados ao doente, os riscos e benefícios de cada intervenção e a decisão deve ser tomada conforme a preferência individual de cada doente.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Helsingen, Lise M., et al. «Colorectal Cancer Screening with Faecal Immunochemical Testing, Sigmoidoscopy or Colonoscopy: A Clinical Practice Guideline». BMJ, Outubro de 2019, p. l5515. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l5515.

https://www.bmj.com/content/367/bmj.l5515

Evidentia da semana #462019

Destaque

Nas Notas de Evidentia desta semana a Clara Jasmins analisou um artigo diferente mas que nos pareceu descrever uma tentativa interessante de implementar práticas baseadas em evidência de forma sistémica num dos principais provedores de cuidados médicos nos Estados Unidos – Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE: método eficaz para implementação de práticas baseadas em evidência? – Notas de evidentia #322019

Nos artigos desta semana temos muita polémica, desde indução de partos a vacinas mas o destaque vai para a velhinha colchicina que num ensaio clínico revela diminuir eventos cardiovasculares em pessoas que tenham tido recentemente um enfarte agudo do miocárdio. Para estar atento a alterações nas guidelines num futuro breve.

Recomendações elaboradas sistematicamente

Transtorno Hiperactividade e Déficit de Atenção : guideline da Academia Americana de Pediatria. Resumo 👇 https://t.co/fGss3yaAUY #recomendações 

NÃO FAZER rastreio de alterações da tiróide em adultos assintomáticos. Provoca excessos de diagnósticos e excessos de tratamentos https://t.co/vqI9xOE5QT #recomendações https://t.co/8qcitAyNO7 #editorial 

Acidente Vascular Cerebral – reabilitação. Sinopse de guideline https://t.co/hluYycTWmA #recomendações 

Revisões sistemáticas

Vacina rotavírus: previne casos de infecção por rotavírus? Sim. Vale a pena vacinar os nossos miúdos? se vivessemos em África sim, No nosso contexto tenho sérias dúvidas. https://t.co/kL4L9TVeDg #revisãosistemática 

Estudos primários

Colchicina após enfarte agudo do miocárdio reduz eventos cardiovasculares isquémicos subsequentes. https://t.co/UAatNffncG #experimental 

Indução de parto às 41 semanas de gestação VS deixar andar até às 42 e depois induzir? ensaio interrompido pq um outcome secundário – morte perinatal – foi significativamente superior no grupo controlo Cheira a polémica https://t.co/EvN8UdEJJA #experimental 

Após AVC isquémico objectivos de LDL mais baixos levam a menos segundos eventos que valores de LDL mais elevados. Para digerir com calma. https://t.co/r1NECLlGyJ #experimental 

Exercício físico e redução da mortalidade. Estudo observacional, com limitações portanto, mas elevada probabilidade de existir relação. Se isto fosse um medicamento abria qualquer noticiário. https://t.co/Qkk1lnxnEw #observacional 

Depressão: terapia cognitivo comportamental online melhora sintomatologia ansiosa, depressiva, funcionalidade e resiliência https://t.co/vAcZJQlKLb #experimental 

Sobrediagnóstico nos rastreios – literacia e melhor informação são chave. Pessoas mais informadas sobre aspectos negativos dos rastreios podem tomar decisões diferentes. Dever ético de informar. https://t.co/d8JC9sKEBE #observacional 

Medicamentos em grávidas com problemas de saúde mental. O que usar? Revisão https://t.co/FFa8UDrRLp #revisaonaosistematica 

Fibrilhação auricular – resumo da terapêutica https://t.co/WxXnyc6QnG #revisãonãosistemática 

Multimorbilidade e coordenação de cuidados. O que é que isto significa para médicos de família. Estudo qualitativo. https://t.co/Adx4DFhSp4 #qualitativo 

A importância da linguagem na medicina. Boa reflexão. https://t.co/BS91ASMDaF #opinião 

Ainda a discussão do p-value: é o martelo que não serve ou é o homem que não o sabe usar? 👇 https://t.co/N7mkWcdbFo #metodologia 

Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE: método eficaz para implementação de práticas baseadas em evidência? – Notas de evidentia #322019

Por Clara Jasmins

PERGUNTA CLÍNICA

Será um método sistemático como o Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE (Evidence Scanning for Clinical, Operational, and Practice Efficiencies) eficaz para acelerar o processo de implementação de práticas baseadas em evidência em ambiente de atendimento clínico?

A RETER

O programa Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE surgiu de uma necessidade de abreviar o tempo entre a atualização da evidência científica e a melhoria da prática clínica. Através de 8 passos, resumidos essencialmente em 4 fases (Pesquisa de evidência e seleção de estudos, decisão acerca das medidas a implementar, suporte da implementação e monitorização do progresso) as medidas são implementadas, garantido uma equipa dedicada em exclusivo à monitorização do processo, contando também com o apoio dos clínicos que tornam possível a aplicação das mesmas no terreno. Após integração das medidas na rotina clínica diária, termina a necessidade de monitorização.

Na prática e adaptado à realidade portuguesa, fazem falta elementos dedicados em exclusivo à aplicação destes projetos, condição essencial segundo o método para a eficaz implementação de novas medidas na prática clínica.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Prevê-se que mais de 50 000 ensaios clínicos aleatorizados e 8 000 revisões sistemáticas sejam publicados anualmente nos próximos anos. Este enorme volume de publicações torna-se um grande desafio para os sistemas de prestação de cuidados de saúde, tendo em conta a necessidade de revisão da melhor evidência atual, priorização e implementação da melhor prática clínica.

QUEM FINANCIOU?

Orçamento de operações internas do Southern California Permanente Medical Group Department of Clinical Analysis.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Na metodologia são descritos os 8 passos da estratégia E-SCOPE:
1 – Desenvolvimento de algoritmo de pesquisa baseada na evidência, dando prioridade a revisões sistemáticas de elevada qualidade e ensaios clínicos aleatorizados
2 – Selecção inicial dos abstracts relevantes
3 – Avaliação da qualidade/relevância da informação por líderes da equipa/clínicos experientes
4 – Revisão final e selecção dos estudos
5 – Envolvimento da equipa responsável pela qualidade clínica
6 – Formação de equipa multidisciplinar para implementação da intervenção
7 – Apoio da implementação das práticas seleccionadas
8 – Monitorização do progresso

A implementação desta estratégia E-SCOPE é desenvolvida diretamente entre os gestores do projeto e os clínicos no terreno, com vista a chegar a um plano para cada projeto.

A monitorização desta estratégia é baseada no grau de implementação da prática instituída e não em outcomes clínicos decorrentes da mesma. A monitorização termina normalmente quando é atingida a estabilidade da medida e fica instituída na rotina habitual dos clínicos.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Até à data, o E-SCOPE acelerou a implementação de 30 medidas práticas baseadas na evidência. Estas medidas referem-se a suspensão de medidas não baseadas na evidência, aumento de medidas subutilizadas ou desenvolvimento de novas medidas.

Exemplos de medidas instituídas:

Nova medida – Controlo de peso para reduzir a gravidade da psoríase: Consistiu no treino de Dermatologistas na condução de entrevista motivacional, para educar e motivar os doentes obesos a iniciar um plano de perda de peso e disponibilização de material educativo neste sentido. Esta medida levou a uma redução média de peso de 3.72% e no custo em 215$ por indivíduo

Aumento de medidas subutilizadas – Probióticos para prevenção de enterocolite necrotizante em recém-nascidos pré-termo: A administração foi adicionada à prescrição inicial de admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais. A administração de probióticos neste contexto sofreu um aumento de 2.4 para 36.8%.

Suspensão de medidas não baseadas na evidência – Eliminação do movimento contínuo passivo na artroplastia total da anca: Após apresentação da melhor evidência aos clínicos mais graduados, foi auditada a prática clínica, relativamente à suspensão deste procedimento. Os resultados desta auditoria eram depois revelados aos clínicos enquanto ferramenta educativa. Verificou-se uma redução da prescrição do movimento contínuo passivo, nestes doentes, de 12 para 2,5%.

Intervenções operacionais – Desativação de esterilizadoras em vez de suspensão das mesmas: Após aplicação de questionário para averiguar qual a melhor estratégia, optou-se por desligar as esterilizadoras principalmente durante fins de semana e algumas horas do período noturno, obtendo uma poupança anual entre os 250 000 e os 300 000$ em água e custos energéticos, além de outros benefícios ambientais.

Para acelerar a implementação é importante o apoio de executivos séniores na área de qualidade, cuja opinião seja respeitada e que valorize o foco na Medicina Baseada Evidência. É também importante haver gestores de projeto alocados a esta função em regime de horário completo para poder garantir que as medidas são implementadas e executadas com o design adequado. Finalmente o desafio aos clínicos locais e líderes que podem facilitar e divulgar a implementação das medidas.

Este estudo dá a conhecer um método de implementação de novas medidas baseadas em evidência, mas não avalia uma implementação de melhoria de qualidade, uma vez que não sabemos como decorre a implementação dos projetos descritos nos resultados. Por exemplo, não é explicado porque é que eventualmente algumas medidas baseadas na evidência são aceites e outras não.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

O E-Scope é uma ferramenta que pode ser utilizada para implementar uma medida de melhoria de qualidade. No entanto, é importante haver profissionais alocados em exclusivo à monitorização da implementação das medidas, de forma a que não ocorram falhas no design e execução da implementação. Os autores advogam que uma vez integrada a medida na rotina da prática clínica diária, termina a monitorização da mesma. No entanto, os sistemas são muito dinâmicos, não apenas ao nível dos intervenientes, mas também do próprio conhecimento (não esquecer que a própria evidência pode alterar ao longo do tempo para uma medida já integrada).

No nosso contexto, faltam profissionais que se possam dedicar em exclusividade à gestão deste tipo de projectos, de forma a poder garantir o seu sucesso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Henry, Shayna L., et al. «E-SCOPE: A Strategic Approach to Identify and Accelerate Implementation of Evidence-Based Best Practices». Medical Care, vol. 57, Outubro de 2019, pp. S239–45. DOI.org (Crossref), doi:10.1097/MLR.0000000000001191

https://t.co/dW6gMP7lvi

Evidentia da semana #452019

Destaque

Esta semana nas Notas de Evidentia temos o contributo da Catarina Viegas Dias na análise de um estudo qualitativo – Como comunicar que vamos parar de fazer rastreios oncológicos? – Notas de Evidentia #312019

Mas o grande destaque desta semana vai para a publicação na revista JMIR de uma revisão sistemática da autoria de uma equipa portuguesa liderada pelo colega Luís Monteiro. Parabéns!! Vejam mais abaixo.

Recomendações elaboradas sistemáticamente

Síndrome do ovário poliquístico: diagnóstico e gestão clínica. Guideline GRADE https://t.co/OmfXkftNwj #recomendações

DPOC: guidelines GOLD 2020 https://t.co/zttYxDXrWm #recomendações #evidentiamedica

Revisões sistemáticas

Ferramentas electrónicas de apoio à decisão ajudam a não iniciar prescrições inapropriadas bem como na desprescrição. Rev. sistemática de autores portugueses na JMIR! Parabéns @luismonteiro140 @mgfamiliarnet e equipa https://t.co/Y1I2W0DzDA #revisãosistemática

DPOC: eficácia e segurança dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Revisão sistemática. Impressionante a fraca prova que temos para muita coisa que fazemos https://t.co/SC8hKkmMnZ #revisãosistemática

Estudos primários

Vitamina D: “mais uma voltinha” – será que funciona em diabéticos para prevenir doença renal? Não. Qual será a próxima viagem? Algum dia, fruto do número de estudos, obtêm resultados positivo e depois ninguém os cala… https://t.co/CXRkF33YXx #experimental

Próstata – hora de abandonar clássica resecção transuretral. Novas técnicas cirúrgicas mais seguras às custas do melhor controlo hemorrágico https://t.co/jcVQqnQnMV #experimental #evidentiamedica
November 14, 2019 at 06:07PM

AVC – terapia antiagregante tripla AAS+clopidogrel+dipiridamol não reduziu 2º episódio de AVC vs AAS +dipiridamol ou clopidogrel isolado. E sim aumentou o risco de hemorragia https://t.co/uL9fxowNMr #experimental

Quanto menor a percepção de utilidade dos sistemas clínicos electrónicos maior o burnout nos médicos. Correlação dose-resposta. E isto nem sequer foi feito cá… Alô Sho Professor? https://t.co/K8pSn77qO1 #observacional

Inteligência artificial melhora a acuidade diagnóstica de radiologistas. Independentemente dos anos de experiência. Estudo pequeno mas que aponta o caminho para a IA na medicina – complementaridade https://t.co/KJBT8P1IoF #observacional

Rastreio CCR – colonoscopia. 2 estudos:
1- intervalo de 10 anos parece razoável https://t.co/tHdpoFVIxf #revisãosistemática
2- Diferentes executantes têm diferentes prognósticos – cuidado! https://t.co/tHdpoFVIxf #observacional

Smartwatch para diagnóstico de FA – ainda não está lá… estudo interessante pelos números conseguidos em tão pouco tempo mas com: inúmeros erros + estudo financiado pela Apple. Mehh.. https://t.co/gWdKhJY71K #observacional

Doença mental está associada a morte prematura. Análise pormenorizada por causa, idade, doença. https://t.co/rJiZdw1O4y #observacional

Investigação clínica em nutrição e dietas: fica difícil de acreditar nos resultados. https://t.co/IH3DnAAjBT #observacional

Reflexões sobre uma alimentação vegetariana – do blog Pensar Nutrição, um projecto da Fac. Ciências da Nutrição e Alimentação da Univ. do Porto https://t.co/NmN12mwQTv #revisãonãosistemática

Outros

Medicamentos comprados fora das farmácias? Não arrisque. Campanha do @INFARMED_IP https://t.co/3ZZ95goBc1 #educação

Metis – façam favor de divulgar! Informação de saúde para todos numa linguagem acessível. Com o carimbo da @FMUPorto https://t.co/D81gCyX0lM #recursos #educação

Catalogo de viéses em investigação clínica da equipa de @CebmOxford Apprehension Bias: https://t.co/KwcVOoigwn
Incorporation Bias: https://t.co/rjJsbXwxlt
Information Bias: https://t.co/VEbFE8ZAWi
Reporting Biases: https://t.co/ryVdG2B1NP
🔝 #metodologia

Estatisticamente significativo pode ser clinicamente irrelevante. 👇


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Como comunicar que vamos parar de fazer rastreios oncológicos? – Notas de Evidentia #312019

Por Catarina Viegas Dias

PERGUNTA CLÍNICA

P: Médicos de Cuidados de Saúde Primários e idosos (>65 anos) a residir na comunidade O: áreas de concordância e diferenças entre as perspectivas sobre a suspensão dos rastreios oncológicos.

A RETER

Tanto os médicos como os idosos consideram importante abordar a suspensão dos rastreios oncológicos. Alguns idosos preferem não abordar a expectativa de vida nesta conversa, pelo que a discussão deve focar-se na relação risco/benefício e na mudança de prioridades em saúde.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Várias guidelines de sociedades médicas recomendam contra o rastreio oncológico por rotina em idosos com expectativa de vida limitada. No entanto, actualmente existem poucas orientações para guiar os clínicos sobre como abordar com os doentes a suspensão dos rastreios oncológicos.

QUEM FINANCIOU?

National Institute on Aging; Atlantic Philanthropies; National Cancer Institute; American Geriatrics Society; Daniel and Jeannette Hendin Schapiro Geriatric Medical Center, John A. Hartford Foundation; American Cancer Society; National Center for Advancing Translational Sciences; Alliance for Academic Internal Medicine; Maryland Cigarette Restitution Fund.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Qualitativos

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Em geral os métodos foram adequados. As limitações incluem: A selecção da amostra está bem descrita, mas o estudo dos médicos recrutou apenas em um centro clínico, o que diminui a representatividade. No estudo dos doentes, estes estavam ligados a programas clínicos do mesmo centro académico. O desenho do estudo não permitiu voltar atrás para realizar entrevistas iterativas aos médicos sobre tópicos relevantes que surgiram nas entrevistas aos idosos. Os investigadores não explicam as suas crenças e atitudes sobre o que estão a investigar.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

a – Ambos os grupos consideraram importante a discussão de risco/benefício dos rastreios oncológicos e o envolvimento dos doentes na decisão, assim como enquadraram a suspensão dos rastreios como uma mudança nas prioridades em saúde.

b – Os médicos preocupavam-se com a reacção dos doentes à suspensão dos rastreios, enquanto os doentes não relatavam reacções negativas (no contexto de uma relação de confiança).

c – Os médicos raramente discutiam expectativa de vida neste contexto, enquanto os idosos se dividiam sobre se a expectativa de vida deveria ser abordada ou não.

Os resultados respondem à pergunta de investigação e são coerentes com as citações. No entanto, o facto de alguns idosos terem sido entrevistados em contexto clínico pode ter influenciado as respostas às perguntas relacionadas com as reacções negativas à suspensão dos rastreios. As entrevistas foram analisadas por dois investigadores de forma independente, mas não foram utilizados outros métodos para aumentar a credibilidade dos resultados.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados deste estudo dizem respeito a uma população de um só centro clínico americano, e que mantinham relações de confiança com o seu médico. No contexto português existem muitos utentes sem médico de família atribuído, a quem estes resultados podem não se aplicar. Além disso existem vários estudos portugueses que sugerem que os utentes portugueses tendem a sobrestimar a importância de medidas preventivas, pelo que as suas opiniões podem ser diferentes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Schoenborn et al., ‘Communicating About Stopping Cancer Screening’. Gerontologist, 2019, Vol. 59, No. S1, S67–S76

https://t.co/U4FiXBm1Hb

 

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