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Evidentia da semana #162019
Destaque
Podcast – episódio #21 – Ecografia mamária no rastreio do cancro da mama? Análise de um artigo recentemente publicado no JAMA Internal Medicine que procura responder a essa pergunta. Aproveitamos para explicamos o que é um estudo de coorte e como sempre: humor altamente discutível.
Recomendações elaboradas sistematicamente
Estenose Aórtica: tratamento com TAVR – resumo da guideline da AHA/AAC
https://t.co/FhYHFgpmPk
#recomendações
Revisões sistemáticas
Exercício Físico: Treino MOD (moderado contínuo) e HIIT (elevada intensidade com intervalos) ambos diminuem % gordura corporal. HITT reduz mais massa gorda corporal.
Qualquer um é melhor que não fazer exercício
https://t.co/yj0BwInbLE
#revisãosistemática
Continuidade de cuidados (médico de família) associada a diminuição das hospitalizações evitáveis.
https://t.co/lzlkYHCNNq
#revisãosistemática
Cessação tabágica: terapia combinada (patch + alguma forma de nicotina rápida) consegue resultados superiores a terapia simples.
https://t.co/ySsNrHOXYf
#revisãosistematica
Dieta e Diabetes: dieta mediterrânica e vegetariana podem conseguir maior controlo glicémico que dietas baixas em gorduras.
https://t.co/spRZt4jzd4
#revisãosistemática
Sotagliflozina em diabetes tipo 1. Ao contrário dos autores vejo muito pouca redução de outcomes glicémicos e elevados riscos de eventos adversos. Isto precisa de mais dados antes de entrar na prática
https://t.co/aHBCzaMPc1
#revisãosistematica
#metanálise
ESTUDOS PRIMÁRIOS
Diabetes: canagliflozina, um inibidor SGLT2, reduz riscos de resultados renais e cardiovasculares em DM tipo 2. Grande buzz por finalmente ver resultados positivos nestes doentes. Maaas…cuidado… ensaio interrompido
https://t.co/dyk74Am0c5
#ensaioclinico
Diabetes gestacional associada a maior risco de, nos filhos, ocorrer diabetes na infância e adolescência
https://t.co/zxyqW8k6Rv
#observacional
#necessariamaisprova
Apps de vibração no smartphone podem substituir diapasão na avaliação de perda auditiva.
https://t.co/81IERsNfTq
#diagnostico
Estilo de vida activo associado a menor risco de diabetes, dça coronária e AVC mas não demências.
https://t.co/AxF1INQrqU
#observacional
Bebidas energéticas: resumo das características das 5 marcas mais consumidas no UK (Lucozade, Red Bull, Monster, Rockstar e Relentless): pH extremamente ácido e quantidades exageradas de açucar. Há opções bem mais saudáveis
https://t.co/XiLE8rzQYS
#observacional
Pediatria: quanto maior a exposição a ecrãs maior o risco das crianças desenvolverem problemas comportamentais.
https://t.co/0ChmPaRRHN
#observacional
#interpretarcomcuidado
Pediatria: crianças com estilo de vida de acordo com as recomendações médicas (dieta, actividade física, sono, tempo de ecrã) consultam menos por problemas de saúde mental.
https://t.co/8FDl4Nj4Qx
#observacional
Episódio#21 – Ecografia mamária no rastreio do cancro da mama?
Neste episódio abordamos uma questão que frequentemente encontramos na consulta quando falamos de rastreio do cancro da mama: será que a ecografia tem lugar no rastreio do cancro da mama?
Para isso analisamos um estudo de coorte que procura responder justamente esta questão que foi recentemente publicado no JAMA Internal Medicine
Aproveitamos para explicar o que é um estudo de coorte (logo no início do episódio) e deixamos aqui um resumo dos resultados:
- Por cada 1000 mulheres rastreadas com mamografia + ecografia mamária, 57 tiveram recomendação para fazer biópsia, sendo que 5 tinham mesmo cancro da mama e 52 um falso positivo, 39 mulheres receberam recomendação para repetir exames de imagem mais cedo e 2 tiveram diagnóstico de cancro da mama no espaço de 1 ano depois do rastreio ter sido negativo.
- A ecografia foi mais vezes feita em mulheres com:
- mamas densas (74,3% vs 35,9%)
- <50 anos (49,7% vs 31,7%)
- história familiar de cancro da mama (42,9% vs 15,0%)
- estimativa de risco de cancro da mama alto ou muito alto (21,4 vs 6,6%)
- A maior parte das ecografias foi feito em mulheres de risco médio ou baixo
- O número de exames com BI-RADS 0 foi significativamente menor (0,3 vs 17,2% – NNT 6)
- Recomendação para fazer biópsia aumentou para o dobro (57,4 vs 27,7 por 1000 rastreios – NNH 34)
- Necessidade de seguimento em intervalo mais curto foi também significativamente maior (3,9 vs 1,1%, RR 3,1 – NNH 36)
- Resultados falsos positivos que conduziram a biópsia foram significativamente mais altos (52 vs 22 por 1000 rastreios – NNH 33)
- Valor preditivo positivo da recomendação para fazer biópsia desceu para menos de metade (9,5 vs 21,4%).
- Não foram observados aumento de sensibilidade ou diminuição de falsos negativos estatisticamente significativos.
- Taxa de detecção de cancros foi idêntica (5,4 vs 5,5 por cada 1000 rastreios)
- Taxa de cancros intervalares foi também idêntica 1,5 vs 1,9 por 1000 rastreios
Referência bibliográfica do estudo analisado: Lee, Janie M., et al. “Performance of Screening Ultrasonography as an Adjunct to Screening Mammography in Women Across the Spectrum of Breast Cancer Risk.” JAMA Internal Medicine, Mar. 2019. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.8372.
Evidentia da semana #152019
Destaque
Rastreio do cancro da mama: recomendações do American College of Physicians. Muita discussão riscos/benefícios e avisam que “Na maioria das mulheres de risco normal entre 40 a 49 anos os riscos são maiores que os benefícios.”
https://t.co/1zENhkddFt
#recomendações
Revisões sistemáticas
Vacina rotavirus: continua a não fazer sentido em países de baixa mortalidade pelo virus
https://t.co/vJqzRUmi7I
#revisaosistematica
Estudos primários
Exercício físico em lares de idosos: programas de exercício individualizado e progressivo parecem ser eficazes na prevenção de quedas e na redução da fragilidade e mortalidade.
https://t.co/yU1hUVBXSs
#ensaioclinico
Exames de rotina. Perspectivas de pessoas saudáveis que os pedem na consulta https://t.co/2Uz6N1TiBX
#qualitativo
Diabetes: diagnóstico após os 80 não confere maior risco de mortalidade. No sentido inverso, quanto mais jovem no diagnóstico mais anos de vida perdidos.
https://t.co/mFBjpzGOFD
#observacional
#coorte
Suplementos nutricionais não oferecem qualquer benefício na mortalidade.
https://t.co/yHOLrqKazf
#coorte
#observacional
Depressão: como tratar. Boa revisão no BMJ https://t.co/a8bk1gEGRj
#revisãoclássica
#evidentiamedica
PS: cuidado com o primeiro artigo desta série pois o rastreio da depressão não tem suporte na literatura médica.
https://t.co/nkOOxsmVuY
Presença de espaços verdes durante a infância associou-se a ↓ incidência de doença mental em adulto. Controlaram: urbanização, factores socioeconómicos, historia parental de doença mental e idade dos pais.
https://t.co/ppBVhhv8IS
#observacional
#valeoquevale
Ansiedade associada (de forma bastante robusta) a doença cardiovascular. Estudo observacional atenção.
https://t.co/qYBqM8WbSg
#observacional
Qualidade: intervenção de melhoria da qualidade para optimizar terapêutica cardiovascular. Ensaio clínico com outcomes não clínicos. Porque não replicar isto nas nossas unidades?
https://t.co/nGxjLSwa2F
#qualidade
#ensaioclinico
Outros
Definir doenças: proposta para uma nova estratégia centrada nas pessoas e liderada pelos cuidados primários
https://t.co/GUOLxT0ma9
#outros
Alerta nerd: revisão de análises custo-efectividade
https://t.co/rbpx6VZkNm
#metodologia
Obesidade: sugestão de abordagem prática a partir de recomendações de guidelines
https://t.co/vUDuGRQYWQ
#opinião
Desprescrição de fármacos: essencial e necessária. Muita da educação médica é dedicada a recomendações de iniciar fármacos. Precisamos de mais (in)formação sobre quando parar medicamentos.
https://t.co/tLm2ZsJApe
#opinião
#educaçãomédica
Duração de antibioterapia em cuidados primários – Notas de Evidentia #11 | 2019
por Gisela Costa Neves
Qual a pergunta?
Estão a ser cumpridas as recomendações relativas à duração de antibioterapia para tratamento de infecções comuns em consultas dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) em Inglaterra?
O que fizeram?
Estudo observacional (cross-sectional).
Foram consultados os registos de 931 015 consultas nos CSP em Inglaterra em que houvesse prescrição de antibioterapia para uma das seguintes indicações: sinusite aguda, sintomatologia aguda de garganta irritada, bronquite e tosse aguda, otite média aguda, cistite aguda, prostatite aguda, pielonefrite, celulite, impétigo, escarlatina e gastroenterite.
Avaliaram a % de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior às recomendadas por guidelines e o número total de dias de antibioterapia além da duração recomendada para cada uma das indicações acima.
O que concluem?
Para a maioria das infecções tratadas nos CSP, verificou-se uma % substancial de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior à recomendada em normas de orientação clínica.
Cumprir a duração de antibioterapia recomendada é uma estratégia para reduzir a exposição a antibióticos. Sugerem que devem ser investigados os motivos que condicionam pouca adesão a seguir as durações de tratamento recomendadas.
Notas
Os motivos mais comuns para prescrição de antibioterapia foram: bronquite e tosse aguda (n=386 972; 41,6% das consultas), sintomatologia aguda de garganta irritada (n=239 231; 25,7% das consultas), otite média aguda (83 054; 8,9%) e sinusite aguda (76 683; 8,2%).
Mais de 2/3 dos antibióticos foram prescritos para tratamento de infecções agudas do aparelho respiratório superior, sendo que 80% destes excederam a duração de tratamento recomendada. Excepções: sinusite aguda (apenas 9.6% das prescrições excederam a duração do tratamento em 7 dias, IC 95% 9.4% – 9.9%) e sintomatologia de garganta seca (2,1% excederam a duração de 10 dias, IC 95% 2.0% – 2,1%, sendo que guidelines mais recentes recomendam apenas 5 dias). No que toca ao tratamento da cistite aguda, mais de 54.6% (54.1% – 55%) das prescrições excederam a duração recomendada, nas mulheres. A % de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior às recomendadas foi menor em infecções não respiratórias.
Para um total de 931 015 consultas incluídas no estudo, o total de dias de antibioterapia além do recomendado foi de cerca de 1,3 milhões de dias. De notar que não foram avaliadas outras condições dos doentes que pudessem justificar uma duração de tratamento superior à recomendada.
Referência bibliográfica
Evidentia da semana #142019
Destaque
Vacina HPV | Escócia reporta que vacina leva a diminuição da prevalência de lesões cervicais pré-cancerígenas aos 20 anos nas raparigas vacinadas aos 12-13 anos. Parece criar efeito grupo por diminuição também nas não vacinadas. https://t.co/75Le6kca3f
#populacional #nãotirarconclusõesprecipitadas
Recomendações elaboradas sistematicamente
Prevenção primária de eventos cardiovasculares. Nova guideline da ACC/AHA https://t.co/qQeVhZHqb4 #recomendações
Tuberculose: guidelines da OMS para tratamento de TB resistente https://t.co/HsSKweQIaw
#recomendações
Revisões sistemáticas
Manejo da retenção urinária em doentes com obstrução prostática benigna. Tansulosina e Alfusozina parecem ajudar na desalgaliação. https://t.co/IGvdR8Q0Oc
#revisãosistematica
ITU de repetição nas crianças: antibioterapia de longa duração pide reduzir episódios mas os resultados revelam alguma imprecisão. Nitrofurantoína a mais eficaz mas tb o que teve mais EA. Decisão difícil. https://t.co/1XYf1rXTtA
#revisãosistemática
Açúcares: meta-análise sugere que hidratos de carbono não tem efeito sobre humor/estado de espírito; diminui estado de alerta e aumenta fadiga. Contraria ideias estabelecidas. Para ler com detalhe. https://t.co/WMEgQKMysE
#revisaosistematica
Estudos primários
Diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes: bomba de infusão contínua vs injecções diárias. Autores reportam que não há benefício clínico na utilização de bombas nem as mesmas são custo-efectivas. Isto vai merecer análise https://t.co/UUWpw9eeJu
#ensaioclinico
Fibrilhação Auricular: ablação por catéter quando comparada com medicação antiarrítmica não reduz o resultado composto primário de morte, AVC, hemorragia grave ou paragem cardíaca https://t.co/xVSoYoXsbF
#ensaioclinico
Genéricos obtêm resultados clinicamente idênticos a medicamentos de marca. https://t.co/VU7CVr3JHr
#observacional #basesdedados
Dilemas terapêuticos em doentes com multimorbilidade: os médicos por vezes preferem atender os pedidos dos doentes mesmo quando a relação risco-benefício é desfavorável. https://t.co/IngdlPXXlA
#observacional
Qualidade: elementos-chave para sucesso no desenvolvimento de estratégias de melhoria da qualidade em sistemas de saúde. https://t.co/rXH1VKRUqt
#qualidade
Australia – reportam que a incidência da Diabetes tipo 1 diminuiu com a introdução da vacina do rotavirus. Redução de 14% na incidência nas crianças até aos 4 anos. https://t.co/RxirQlfmxp
#populacional #basesdedados
(cuidados com conclusões precipitadas de causalidade)
Outros
Vitamina D não previne fracturas nem quedas https://t.co/9g6ol0ypJ8 #revisãocritica
Significância estatística e o valor de p.
Ioannidis – nem toda a investigação deve usar o p=0.05 como referência. Os valores de p devem ser discutidos e fundamentados nos protocolos dos estudos. https://t.co/yGePapgGCk #metodologia
Leonardo da Vinci e a Anatomia. O Lancet dedica vários artigos a rever esta feliz relação entre um dos maiores génios artisticos de sempre e a anatomia https://t.co/2LqEA1Om6f
#outros
Vacina contra o sarampo, parotidite e rubéola e Autismo: haverá relação?
Clara Jasmins
Os autores realizaram um estudo coorte na Dinamarca, onde incluíram todas as crianças nativas e oriundas de mães Dinamarquesas, nascidas entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 2010.
A população do estudo incluiu 657 461 crianças.
Nesta população foi avaliada a informação acerca do estado vacinal relativamente à VASPR e outras vacinas, diagnóstico de autismo e fatores de risco para autismo.
Este estudo sugere fortemente que a vacina VASPR não aumenta o risco de autismo, não despoleta o autismo em crianças suscetíveis e não está associada a clusters de casos de autismo após vacinação.
Foram consideradas 5 035 754 pessoas-ano para follow-up entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Agosto de 2013. Destas, 6 517 crianças foram diagnosticadas com autismo (taxa de incidência de 129.7 por 100 000 pessoas-ano). Quando comparadas crianças vacinadas e não-vacinadas com VASPR, obteve-se um hazard ratio (HR) ajustado de 0.93 (95% IC 0.85-1.02). O gigantesco tamanho amostral, a confiança na qualidade dos registos e o estreito intervalo de confiança obtido dá-nos muita segurança na conclusão que não existe associação entre a vacina VASPR e autismo.
Evidentia da semana #132019
DESTAQUE
Recuperação de artigo essencial: Continuidade de cuidados associada a menor mortalidade. Aquilo que os clássicos da Medicina Geral e Familiar advogam espelhado numa revisão sistemática. https://t.co/LUvLlW1pbB #revisaosistematica
RECOMENDAÇÕES ELABORADAS SISTEMATICAMENTE
Osteoporose em mulheres post-menopausa. Recomendações da Sociedade Americana de Endocrinologia. Cuidado! Ler criticamente porque guidelines não são Godlines https://t.co/OEStsIgzpI #recomendações
Diabetes em pessoas idosas: recomendações da Endocrine Society (EUA). Ler criticamente (sempre). https://t.co/pu1clRFHSV #recomendações
Delírio: novas recomendações da SIGN para redução do risco e gestão https://t.co/IkW9qPVarT #recomendações
REVISÕES SISTEMÁTICAS
Demência: treino cognitivo parece benéfico na cognição geral e fluidez verbal. Atenção: evidência classificada de baixa qualidade pelos autores https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática
Zumbidos e beta-histina: ausência de evidência que demonstre efeito quando comparada com placebo. Estudos de muita má qualidade não permite grandes conclusões. Ensaio clínico bem feito precisa-se https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática
Exercício na claudicação intermitente: melhora perfis tensionais e valores de colesterol. Resultados subrrogados e não os que mais nos importam. No entanto é bom ver que apontam no sentido do benefício https://t.co/GkftBJdhLW #revisaosistematica
Exercício na doença renal crónica avançada: melhora fadiga, ansiedade, depressão e qualidade de vida. Estudos incluidos foram pequenos e com limitações metodológicas. Dificil de generalizar. https://t.co/o3FyH9w92d #revisãosistemática
ESTUDOS PRIMÁRIOS
Gravidez: tratamento com levotiroxina de mulheres eutiroideias com anticorpos antiperoxidasa positivos não acarretou benefícios num ensaio clínico. Portanto, não se tratam análises. https://t.co/u7Vc0Othlk #ensaioclinico
A suplementação com Omega-3 não resultou em menor incidência de eventos cardiovasculares maiores ou cancro que placebo. Ensaio clínico com 25871 pessoas! Resposta cabal (o resultado nos enfartes pode perfeitamente ser aleatório). Vamos ver se é desta que convencemos o pessoal. https://t.co/CEZNPsO716 #ensaioclinico
Pediatria: interação pais-filhos é mais rica com livros impressos que com ebooks https://t.co/LgowQIE0VG #ensaioclinico
Inteligência Artificial e Futuro dos Cuidados Primários – Estudo qualitativo “A tecnologia não pode substituir os médicos. Os doentes procuram a interação e aquele pico de dopamina (o médico é o medicamento)” https://t.co/WR2fC0vBVe #qualitativo
Melhor controlo de doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais são o que mais contribuiu para o aumento global de 5,49 anos no HALE0 (Saúde ajustada pela expectativa de vida ao nascer) entre 1990 e 2013 https://t.co/01Ytm5OhW6 #observacional
OUTROS
Viés de publicação – o que é e porque é importante? https://t.co/ZlRWNP5cJO #metodologia
Instituto para a liberdade científica. Reflexão importante e necessária. É esta a discussão que deviamos ter quando falamos de método científico. Como melhorar métodos e combater erros. Em PT legislamos pseudociências… https://t.co/q3DeXL3raS #opinião
MATERIAL EDUCACIONAL
Criptorquídia: revisão no BMJ https://t.co/tIG3qNk4Ez #educação
Prescrição Social https://t.co/e9q7fZ7Cg8 #educação
Dermatomiosite: caso clínico com imagens e revisão. https://t.co/Eml8BSAV71 #casoclinico
Pré-diabetes, diagnóstico dúbio – Notas de Evidentia #9 | 2019
por Ana Rita Jesus Maria
A “pré-diabetes” atinge 84 milhões de pessoas nos EUA. O que começou em 2001 como um esforço da American Diabetes Association (ADA) para persuadir os médicos e o público a ter em conta pequenas elevações na glicemia rapidamente se transformou numa medicalização massiva do que era anteriormente considerado normal. É questionada a necessidade de identificar e tratar pré-diabetes. Quantas vezes e com que rapidez a pré-diabetes progride para diabetes? Será que a pré-diabetes é prejudicial?
De um lado, estão o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a ADA, poderosos líderes de opinião e gatekeepers financeiros da investigação e dos programas nos EUA para a prevenção do diabetes. Do outro lado, estão as autoridades de saúde pública e dos cuidados de saúde primários, a OMS, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (UK), EASD e a IDF.
Uma revisão de 2018 da Cochrane que incluiu 103 estudos mostrou que a maioria das pessoas detectadas como pré-diabéticas nunca progrediam para diabetes: até 59% dos indivíduos com pré-diabetes voltaram a ter valores glicémicos normais em 1 a 11 anos sem qualquer tratamento. Além disso, a revisão documentou que os estudos incluídos frequentemente não têm em conta o peso, a idade e a atividade física, entre outros factores relevantes.
“Os médicos devem ter cuidado ao tratar pré-diabetes porque não temos certeza se isso resultará em mais benefícios do que danos ”, os autores da Cochrane concluíram, “especialmente quando feito em escala global. ”
Adicionalmente, muitas organizações de saúde pública acreditam que a abordagem clínica para prevenção do diabetes não chega. A OMS defende soluções ao nível da sociedade, que abordem o impacto na saúde da estratificação social e os erros no planeamento urbano, além de legislação que favoreça medidas para alimentação saudável e de combate à inactividade física.
Artigo na Nature: http://science.sciencemag.org/content/363/6431/1026/tab-pdf
