Por Gisela Costa Neves

PERGUNTA CLÍNICA

Será a associação sinvastatina+ezetimibe mais eficaz que sinvastatina em monoterapia na prevenção de novos eventos cardiovasculares, em adultos com mais de 75 anos e após síndrome coronário agudo?

A RETER

Uma análise secundária de um ensaio que comparou doentes a receber sinvastatina+ezetimibe vs. sinvastatina em monoterapia, em doentes com idade maior ou igual 75A e após síndrome coronário agudo, parece demonstrar benefício do tratamento intensivo. Contudo, o outcome primário utilizado é um outcome composto, o que diminui a certeza deste resultado. De facto, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). A interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se limitada.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Ensaios clínicos recentes sugerem que o tratamento intensivo para a redução dos níveis lipídicos com estatinas reduz significativamente os eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária estabelecida. Contudo, este tratamento intensivo permanece controverso em indivíduos com mais de 75 anos, devido a incerteza sobre se terá benefícios clinicamente significativos, ou se será seguro em indivíduo de idade mais avançada. Actualmente, por rotina, não está recomendado o tratamento intensivo com estatinas para redução dos níveis lipídicos em indivíduos com mais de 75 anos.

QUEM FINANCIOU?

Este estudo é uma análise secundária do ensaio IMPROVE-IT, que foi financiado pelo Schering-Plough Research Institute, a Division of Schering Corporation.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: sinvastatina+ezetimibe e sinvastatina+placebo. No estudo primário (ensaio IMPROVE-IT), foi feita estratificação consoante a idade (menos 65 anos, 65-74, maior ou igual 75 anos). O terceiro grupo de doentes tinha maior prevalência de doenças cardiovasculares (HTA, D. vascular periférica) e menor prevalência de tabagismo. Contudo, entre doentes com idade maior ou igual a 75 anos, é desconhecido se os grupos intervenção e controlo eram semelhantes em relação às variáveis prognósticas (como foram aleatorizados, não me parece muito preocupante). Cada doente teve um follow-up mínimo de 2,5 anos, tendo o follow-up uma mediana de 6 anos (4,3 – 7.1). O outcome primário de eficácia é um outcome composto, sendo os componentes mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major (EAM não-fatal; angina instável com hospitalização; revascularização coronária após 30 dias) ou AVC não-fatal. Os outcomes secundários são: mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC isquémico, AVC hemorrágico, mortalidade por causa cardiovascular.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Do estudo primário de 18 144 doentes, 15.4% tinham idade igual ou maior a 75 anos (n=2798) antes de serem aleatorizados. O grupo sinvastatina+ezetimibe apresentou menores taxas do outcome primário (redução de risco absoluto 8.7%; HR 0.80; p 0.02). Em doentes mais jovens, o efeito foi benéfico, mas de menor magnitude. Os resultados para cada grupo etário foram os seguintes:

 ≥ 75A: HR 0.80 (IC 95% 0.70 – 0.90); NNT=11 (≥ 75A)

65-74A: HR 0.96 (IC 95% 0.87 – 1.06);

<65A: HR 0.97 (IC 95% 0.90 – 1.05).

Apenas o resultado do outcome primário (um outcome composto) é estatisticamente significativo e apenas no grupo ≥75 anos. Estima-se que seria necessário tratar 11 doentes com sinvastatina+ezetimibe para evitar um evento do outcome primário (morte cardiovascular, evento cardiovascular major ou AVC não fatal).  Os resultados de todos os outcomes secundários não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular).

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes que participaram neste estudo são semelhantes aos da nossa prática clínica. O outcome primário utilizado é relevante mas tratando-se de um outcome composto, diminui a certeza deste resultado. Além do mais, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). Por estes motivos, a interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se algo limitada.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bach, Richard G., et al. «Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Cardiology, Julho de 2019. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2738104