O que é Medicina Baseada em Evidência? – respondendo ao Dr. Juan Gérvas

A propósito de uma publicação do Dr. Juan Gérvas na Acta Sanitaria, divulgada pelo próprio em redes sociais e listas de email escrevi uma resposta que gostaria de partilhar.

Nota prévia: os textos do Dr. Gérvas marcaram-me profundamente ao longo da minha carreira médica. Revejo-me em muita da argumentação, não toda é certo como este exemplo demonstra. Convém ler o artigo dele antes do meu para contextualizar. Está em causa a Medicina Baseada na Evidência.

Conflito de interesse: sou um dos coordenadores de cursos que ensinam leitura crítica de artigos científicos e coordeno um blog e podcast que promove a divulgação de artigos médicos potencialmente relevantes para a prática clínica. A faculdade paga-me pelos cursos. Pago do meu bolso e do meu tempo livre o site e podcast. Acredito que devemos ter em conta nas nossas decisões clínicas o melhor interesse do doente.

Concordo e discordo com o texto do Dr. Gérvas.

Concordo com:
Sempre tive um desconforto com a designação Medicina Baseada em Evidência. Manifestei-o inúmeras vezes dentro do nosso grupo da faculdade e publicamente. Gosto de pensar em medicina baseada e centrada nas pessoas. 
Desconforto que aparece porque lendo as origens se percebe que a designação “medicina baseada em evidência” foi criada como uma reacção a uma medicina baseada em decisões que corriam o risco de ignorar informação científica relevante proveniente da investigação clínica e demasiado centradas naquilo que eram as opiniões de chefes de serviços e directores clínicos. O primeiro livro do Sackett que lançou os fundamentos da MBE designava-se Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine; Ele começou por criar uma rotina de discussão de literatura científica nas rondas que fazia com os seus alunos aos doentes internados. Discutiam dúvidas e tentavam esclarecê-las usando dados de estudos publicados. Mas Sackett era clínico, ele queria aplicar conhecimento nos doentes que via à frente dele. Tão clínico que quando sentiu que não sabia o suficiente de medicina decidiu com 49 anos repetir o internato (parte clínica pelo menos). Os discípulos do Sackett entusiasmaram-se e para sublinhar a importância que deveríamos incorporar informação proveniente da investigação clínica nas nossas decisões optaram pelo nome e sigla mais “sexy” EBM – Evidence Based Medicine. E aqui começam os algumas divergências. É que nenhum dos autores iniciais defende o uso cego dessa evidência nos doentes sem ter em conta uma série de condicionantes na decisão como contexto da decisão, recursos disponíveis, valores e preferências dos doentes, competências educacionais da dupla médico-doente, etc. Muito menos creio que estava no espírito do Sackett a criação de indicadores de desempenho baseado em variáveis intermédias subrrogadas (surrogate) de uma qualquer condição clínica. Isso já é obra da aplicação de um pensamento industrial e mecanicista da medicina do século XXI. O problema agudiza-se quando verificamos que para a grande maioria das decisões que fazemos no dia a dia não temos “evidência” directamente aplicável. Os nossos doentes têm multimorbilidade, têm polifarmácia, têm contextos sociais, familiares, pessoais que os tornam essencialmente diferentes daqueles inseridos na maioria dos ensaios clínicos. Ensaios esses que em muitos casos estão profundamente mal desenhados e pior executados mas que muitas vezes passam para guidelines mal construídas e pior, para algoritmos de decisão e indicadores de desempenho que têm tudo para andar a fazer mais mal que bem como Ioannidis e outros excelentemente descrevem.

Dito isto, a discordância:
Discordo da definição de MBE implícita no texto do Dr. Gérvas, que parece que a define como: 
1. evidência que apenas estuda eficácia; 2. aplicada mecânica e cegamente. Por partes:
1. Diz que “The EBM says nothing about the “landscapes”, those mental images that are made by the clinical doctor and the patient, and their families, about the health intervention and its possible consequences.” Mas pode dizer. Também podemos investigar isto. Nós, médicos de família fazêmo-lo melhor que ninguém. É este estudo individual com cada um dos nossos doentes que nos torna verdadeiramente médicos. E existem fantásticos estudos qualitativos que também eles nos ajudam a criar estas paisagens. Parece estar implícito no texto do Dr. Gérvas que a MBE se resume a resultados de ensaios clínicos ou estudos observacionais para estudar perguntas de eficácia. Mas a evidência é mais que isso. Diferentes perguntas requerem diferentes desenhos. A pergunta “porquê?” nunca será respondida com ensaio clínico. Perguntas de prognóstico, diagnóstico, malefício, requerem outros desenhos. É certo que isto apenas acrescenta “conhecimento” e nada sobre as “paisagens” dos doentes concretos que temos à frente. Mas, não só a evidência é mais que isso como a “filosofia” MBE é mais a aplicação cega desse conhecimento. Cabe a cada um de nós como médicos e como doentes saber interpretar, digerir, comunicar e colaborar com as pessoas que nos consultam de forma a que esse conhecimento possa contribuir para uma melhor paisagem. O que me leva ao segundo ponto.
2. vejo implícita na definição de MBE do Dr. Gérvas uma aplicação mecanicista e cega da evidência sem atender a outras variáveis como a experiência do clínico em usar recursos, estratégias comunicacionais, literacia e valores e preferências dos doentes para chegar a decisões verdadeiramente informadas e colaborativas (a forma como eu a vejo – em anexo o slide que uso). A forma como o Dr. Gérvas expõe a sua argumentação leva-nos a crer que a MBE é uma “intervenção” passível de ser mensurável e cujos efeitos podem ser isolados. Como se fosse um fármaco que todos podemos usar da mesma maneira. Não a vejo assim. Aproxima-se mais a uma atitude ou marco teórico de decisões (framework) do que a uma intervenção. Mas mesmo considerando-a uma intervenção ela entraria dentro daquilo a chamamos intervenção complexa, e a metodologia para estudar intervenções complexas não está ainda o suficiente madura para isolar efeitos de uma ou duas variáveis dentro de todo um sistema complexo. Veja-se a imensa literatura em intervenções para mudar comportamentos humanos como estilos de vida, cessação tabágica ou gestão de multimorbilidade. Não digo que não se possa fazer, certamente lá chegaremos e temos massa crítica entre nós que o permitirá alcançar, mas não estamos lá ainda. 
Consigo entender que seguir cegamente guidelines mal construídas e que basicamente promovem má prática médica pode ser prejudicial para as pessoas. Consigo entender que se gerou toda uma indústria à volta do assunto (COI declarado). Mas como responder à pergunta se faz mais mal que bem? como medir por exemplo a quantidade de profissionais de saúde que se tornaram mais cépticos sobre os benefícios de determinadas intervenções e por exemplo começaram a desprescrever medicamentos que faziam mal às pessoas e com isso salvaram umas quantas vidas ou deram mais qualidade de vida apenas porque decidiram incorporar recomendações de uma revisão sistemática bem feita? Como comparar com a quantidade de pessoas que morreram por fazerem antiarrítmicos no pós enfarte durante décadas quando tinhamos informação que isso era prejudicial para eles como nos revelou o ensaio CAST? Ou a utilização de estreptoquinase como antitrombótico no enfarte? entre inúmeras outras.
O Dr. Gérvas diz e bem que 
a / «if the final objective of EBM is to improve patients-populations’ health, do we have evidence of succeed in this objective?» No
b / is EBM harming patients-populations’ health? We do not know.
Justamente, mas não confundir ausência de evidência com evidência de ausência.
Portanto, assumir que a temos de abandonar MBE porque não a conseguimos medir e porque assumimos que ela faz mais mal que bem é a meu ver profundamente errado.

Temos prova de malefício porque há médicos e instituições a seguir algoritmos e guidelines que não fazem sentido. Sim. Mas o problema está na ferramenta e no utilizador, não na filosofia. Há pessoas que não sabem andar de carro e têm acidentes matando outras pessoas. Não quer dizer que o carro não seja uma boa ideia. E tal como o carro, a filosofia MBE vai evoluindo. As várias “ferramentas” têm tido evoluções tentando reconhecer a incerteza e a complexidade sublinhando a necessidade de decisões colaborativas. Veja-se o GRADE por exemplo: está bem claro que no melhor dos cenários temos uma recomendação baseada em ensaios clínicos robustos, com poucos viéses e magnitude de efeito substancial. Neste cenário, aquilo que o GRADE actualmente recomenda é que o painel de peritos faça uma recomendação forte, entendendo como tal uma recomendação que a maior parte dos médicos quer fazer e a maior parte dos doentes quererá seguir. Admite excepções, admite incerteza, dá lugar a uma decisão colaborativa. As próprias definições de decisões partilhadas e colaborativas (como Elwyn descreve) admitem essa incerteza e complexidade.

Em suma:
concordo que temos um problema com a utilização irracional da “evidência”; concordo que temos de controlar a forma como a indústria e outros actores usam o escudo da MBE para promover o lucro; concordo que temos de abandonar a criação de guidelines acéfalas e que não consideram a individualidade de cada pessoa. Concordo que aquilo que começou com um movimento de reacção ao status quo deve ele próprio olhar ao espelho e recuperar o espírito original da centralidade clínica no doente. Não posso concordar com o anúncio sensacionalista da morte da MBE pois esse sim, provavelmente faz mais mal que bem. Já bem nos bastam os outros ataques à medicina caracterizados pela completa ausência de fundamento científico.

Abraço 

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Evidentia da semana #412019

Destaque

O que é a Medicina Baseada na Evidência – respondendo ao Dr. Juan Gervás a propósito de uma discussão online

Atividade física e mortalidade: qual a relação? a análise na rúbrica Notas de Evidentia

Os artigos de opinião e editoriais desta semana são muito relevantes.

Já conhece o nosso podcast?

Recomendações elaboradas sistematicamente

Disfunção-eréctil: inibidores da 5-fosfodiesterasa – o título em inglês é só genial Taking a hard look at the evidence: Phosphodiesterase-5- inhibitors in erectile dysfunction 
https://t.co/tvqanOcQ2G #revisãoEBM

Revisões sistemáticas

Agitação na Demência: intervenções não farmacológicas parecem ser mais eficazes que as farmacológicas. Sim sim, escrevi bem. 
https://t.co/ALbUopPv3I #revisão-sistemática

Andamos a meter quantidades imensos de dados pessoais de saúde online com pequeno ou nenhum benefício. 
https://t.co/9IyhL1o2nN #revisão-sistemática

Estudos primários

Aconselhamento a pais de adolescentes via sms. Ensaio clínico. SMS com dicas para os pais melhora comunicação pais-filhos e sensação de competência parental. Interessante. Novas formas de chegar às pessoas. 
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Lombalgia crónica > ensaio clínico:
[1] ibuprofeno+cafeína vs [2] ibuprofeno vs [3] placebo
resultados: [1]=[2] que pouco mais são que [3] a história natural da doença… 
https://t.co/AjZ7KEyEiw #experimental

Lombalgia (pode parecer estranho mas existia debate): antibióticos não ajudam > ensaio clínico com amoxicilina 3xdia durante 3 meses vs placebo. 
https://t.co/2zQsLpSYN1 #experimental

Avaliação de hemorragias digestivas baixas: realização urgente (<24horas) vs electiva (24 a 96h) de colonoscopia não revela diferenças nos dias de internamento nem em 2º episódio de hemorragia. 😑 https://t.co/3kfHInbNXP #experimental

Ecografia obstétrica do terceiro trimestre em gravidezes de baixo risco. Ensaio clínico holandês diz-nos que não tem utilidade clínica. Ui… 
https://t.co/lRDYCIMJBj #experimental

Acessibilidade a cuidados de saúde primários convenientes diminui 5 a 20% idas a serviços de urgência. Proximidade e possibilidade de atendimento sem agendamento essenciais. via @ernestob 
https://t.co/QYBtc1oAoN #observacional

O que acontece quando nas análises ou exames aparece uma alteração que não tem significado clínico ou ele é incerto? Todos sofrem! Doente e Médico 
https://t.co/q2bn5Je7Eg #observacional

Multimorbilidade – escala EPADI validada para avaliar fragilidade em doentes crónicos 
https://t.co/ihA53CHx4s #observacional

Variações no peso e mortalidade. Estudo observacional (!!) associa: – obesidade estável em adulto; ganho de peso de jovem para adulto; perda de peso de adulto para idoso a maior risco de mortalidade. 
https://t.co/rb2p0gfAaR #observacional

Vale a pena ler o editorial do Prof. Jaime Correia de Sousa na RPMGF @apmgf sobre os últimos 20 anos da reforma dos cuidados primários em Portugal. https://t.co/M0MWAOgAEg #Editorial

Vamos assumir que acreditamos que os bifosfonatos fazem algo de útil, então nesse caso > resumo de utilização desta classe farmacológica em mulheres pós-menopausa 
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Lípidos I – NEJM publica revisão dos tratamentos anti-lípidos para prevenção de doença cardiovascular. Depois disto, ler o post seguinte sff 
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Lípidos II – a propósito das recentes guidelines ESC, análise a como se transformam pessoas saudáveis em potenciais doentes e como transformar o NNT das estatinas de 40 (grupo alto risco) para 400 (homo sapiens que respire) 
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Suicídio entre jovens de 18-24 aumenta de 6,8 para 10,6% em 10 anos. Mais do que nunca as políticas de saúde devem olhar para a saúde mental 
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Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Atividade física e mortalidade: qual a relação?– NOTAS DE EVIDENTIA #272019

Por Bruno Maurício

PERGUNTA CLÍNICA

Qual a associação entre diferentes níveis de intensidade de actividade física e mortalidade?

A RETER

Revisão sistemática a partir de 8 estudos observacionais. A nível metodológico não se encontraram limitações metodológicas de maior, à excepção de alguma heterogeneidade identificada entre alguns estudos e assumida pelos autores. Verificou-se que a atividade física, vulgo exercício físico regular adequado a cada às limitações de cada pessoa está associado a uma diminuição da mortalidade, pelo que este é mais um argumento para se recomendar a atividade física à globalidade dos nossos utentes.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

O sedentarismo está associado a muitas doenças crónicas e a mortalidade prematura, sendo este um problema crescente nas sociedade modernas atuais, contudo a evidência atualmente disponível é baseada em estudos de auto-relato, susceptíveis ao erro. Ainda assim, a magnitude da associação está subestimada e o gradiente dose-resposta, particularmente para a atividade de fraca intensidade não é ainda claro.

QUEM FINANCIOU?

Os autores declaram ausência de conflitos éticos ou financeiros

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os autores fizeram uma pesquisa extensa em várias bases de dados, inclusivé tentaram pesquisar outros estudos em literatura cinzenta. A análise de viés dos estudos primários foi realizada e a maioria dos mesmos reportou qualidade moderada a elevada, ainda que se tratem de estudos observacionais. Contudo, alguns estudos primários eram heterogéneos o que pode condicionar os resultados, embora isso seja referido pelos autores, revelando-se, apesar de tudo, como um ponto positivo.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram analisados oito estudos (n = 36383; idade média de 62,6 anos; 72,8% mulheres), com acompanhamento médio de 5,8 anos e 2149 (5,9%) óbitos.

Os resultados foram apresentados sob a forma de Hazard Ratio dividido por quartis, sendo o 1º quartil o de menor atividade física e o 4º o de maior atividade. O primeiro quartil serviu de comparador para os restantes.

HR (2Q) 0.54 (IC 95% 0.48 to 0.61), HR (3Q) 0.41 (IC 95% 0.32 to 0.51), HR (4Q) 0.34 (IC 95% 0.29 to 0.41)

Em resumo, qualquer atividade física, independentemente da intensidade, foi associada a menor risco de mortalidade, com uma resposta não linear à dose.

A meta-análise realizada analisou apenas o efeito dentro de subgrupos pelo que o nível de heterogeneidade variou entre as várias subanálises.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes da nossa prática clínica são semelhantes aos incluídos nos estudos analisados e o outcome primário é muito relevante. A atividade física foi quantificada através de acelerómetros, tornando este dado mais objetivo, ainda que não seja um dispositivo de livre acesso a todos os nossos utentes (eventualmente aqueles que utilizam smartphones tenham um fácil acesso a uma medição semelhante, mediante aplicações integradas nos mesmos).

A revisão sistemática mostra que existe uma associação entre o exercício físico e a redução da mortalidade, embora a relação não seja linear relativamente à dose do exercício. Ainda assim, não sendo um efeito dependente da dose de exercício, estes resultados dão-nos mais um bom argumento para recomendar o exercício físico aos utentes, com possível benefício na redução da mortalidade.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Ekelund, Ulf, et al. «Dose-Response Associations between Accelerometry Measured Physical Activity and Sedentary Time and All Cause Mortality: Systematic Review and Harmonised Meta-Analysis». BMJ, Agosto de 2019, p. l4570. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l4570

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4570

 

 

Evidentia da semana #412019

Destaque

O que é a Medicina baseada em Evidência – respondendo ao Dr. Juan Gérvas

O Rastreio do Cancro da Mama deve incluir Ressonância Magnética? – Notas de Evidentia #262019

Recomendações elaboradas sistematicamente

Hipertensão arterial: diferenças nas guidelines ESC/ESH 2018 e NICE 2019. O tempo acaba por introduzir algum bom senso. 
https://t.co/Jzw94JpC8g #recomendações

Revisões sistemáticas

Anti-inflamatórios não esteróides para hemorragias menstruais abundantes. Algumas limitações metodológicas mas parece que ajudam https://t.co/twKXiq8MNl #revisãosistemática

Cessação tabágica: parar abruptamente ou reduzir gradualmente? Revisão da cochrane diz que não há diferença. O importante é parar de fumar. https://t.co/e6aUm8Z57D #revisãosistemática

Estudos primários

Diabetes: semaglutido oral vs empagliflozina em diabetes não controlada com metformina. Semaglutido baixa 0.6% mais A1c – variável resultado orientada para doença e não para doente – mas causa mais efeitos adversos. Meeh.. 
https://t.co/eAwnLRHXSZ #experimental

Orientar decisões médicas pelos objectivos de saúde dos doentes traduz-se em menor carga de tratamentos, mais medicação descontinuada, menos exames de diagnóstico. 
https://t.co/OSiTH9fTri #observacional

Esteatose hepática e não alcoólica NÃO associada a maior incidência de enfarte agudo do miocárdio ou AVC. Risco CV igual aos outros. Coorte com 18 milhões de europeus. 
https://t.co/Rjcwt8tUlX #observacional

Avaliação geriátrica abrangente com o Multidimensional Prognostic Index prediz eficazmente eventos adversos e contactos com o médico de família no ano seguinte. Interessante que a experiência do médico também o faça! 
https://t.co/z7iZi20M5N #prognóstico

“Desperdício no sistema de saúde” avaliado em 25% do custo de todo o sistema. Só em excessos de tratamentos e cuidados de baixo valor as estimativas de poupança atingem 28.6 biliões de dólares. 
https://t.co/h1IedDL8s9 #qualidade

Vaping – a moda dos cigarros electrónicos e o surto de doença respiratória nos Estados Unidos. Análise 
https://t.co/OrgBZ9A8Ei #opinião

Não há uma dieta universal que sirva para todos. E a inteligência artificial vai-nos ajudar a comer. Ou não… 
https://t.co/SVG3mask2A #opinião

Editorial do Lancet dedicado ao SNS português
https://t.co/kIdqHQi42y #opinião

Fragilidade – implicações para a prática clínica e saúde pública. Série de artigos no Lancet 
https://t.co/3XxCg7Sutq #opinião

Fragilidade II – oportunidades, desafios e direcções futuras. 
https://t.co/KpualAmRST #opinião

Doenças sexualmente transmissíveis – nunca se registaram tantos casos. Relatório do CDC americano 
https://t.co/1MFucmjZDm #saudepublica


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

O Rastreio do Cancro da Mama deve incluir Ressonância Magnética? – Notas de Evidentia #262019

Por Catarina Brilhante

PERGUNTA CLÍNICA

Em mulheres com risco familiar para cancro da mama, o rastreio para este cancro deve incluir a ressonância magnética?

P – mulheres, entre os 30 e os 55 anos, com risco familiar cumulativo de pelo menos 20% de ter cancro da mama, sem diagnóstico prévio de cancro invasivo, mutação brca 1 e 2 e mutação TP53.

I – rastreio com ressonância magnética & exame clínico anuais + mamografia bianual

C – rastreio com mamografia & exame clínico anuais

O – primários: Diagnóstico de cancro da mama (nº de cancros detectados, tamanho da lesão, existência de invasão local) secundários: falsos positivos, sensibilidade, especificidade de cada método diagnóstico, valor preditivo do positivo da biópsia e de um Birads>=3

A RETER

A inclusão da ressonância magnética pode ser uma vantagem nas mulheres com alto risco de cancro da mama, sem mutações genéticas brca 1/2 ou TP53, ao detectar cancro em estadios mais precoces, mas este estudo, pelo seu desenho, pouco contribui no sentido de o esclarecer. Neste momento é difícil prever se, a longo prazo, os malefícios de um rastreio mais sensível não será feito à custa dos malefícios de mais falsos positivos e de muito sobrediagnóstico, não se produzindo efeito sobre a mortalidade.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Perceber se a inclusão de RM no rastreio de cancro da mama traz benefícios para a saúde, uma vez que as guidelines de alguns países já a incluem (baseando-se em estudos de fraca qualidade metodológica). Um rastreio positivo não representa um diagnóstico (falsos positivos, falsos negativos). Um grande nº de cancros de mama ocorrem em mulheres em que existe história familiar da doença, mas em que não são encontradas mutações genéticas conhecidas causadoras da patologia. O rastreio nestas mulheres pretende aumentar a sobrevida através da detecção precoce. No entanto, é necessário que esse ganho não seja feito à custa de um grande nº de falsos-positivos. Os estudos existentes combinam a realização de mamografia e RM simultaneamente. Assim, não é possível perceber quantos tumores detectados por RM seriam detectados por mamografia, se essa detecção traduziria estadios diferentes de doença e se isto seria clinicamente significativo, ou seja, se alteraria o prognóstico das mulheres. Outra falha a apontar, segundo os investigadores, foi a não individualização da variável «densidade mamária» (Maior densidade mamária representa maior risco de cancro da mama; Maior densidade mamária diminui a sensibilidade da mamografia, mas tem menos efeito na RM e pode levar a um aumento na quantidade de falsos positivos na mamografia em relação à RM. A densidade mamária pode ser um parâmetro a isolar para identificar um subgrupo de mulheres a beneficiar do rastreio com RM.)

QUEM FINANCIOU?

Organização ZonMw (Governo dos Países Baixos) , Dutch Cancer Society, A Sister’s hope, Pink Ribon, Stichting Coolsingel, J&T Rijke Stichting.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Diagnóstico (Rastreio).

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Este estudo tenta responder a uma questão de prevenção. Neste contexto, os rastreios são um tipo de intervenção complexa. Embora um ensaio clínico possa dar algumas respostas específicas neste âmbito, esta informação tende a ser completada por estudos observacionais longitudinais (tipo caso-controlo ou de coorte). Resultados sobre prevenção carecem do factor tempo para serem encontrados, o que neste estudo é, sem dúvida, uma grande limitação.

Neste estudo, é selecionada uma amostra, claramente definida, e são constituídos dois grupos aleatorizados e aleatorizados que são sujeitos a protocolos diferentes. Este processo é descrito de forma muito sumária e não permite perceber se fica comprometido em algum momento. Parece ter sido cego para investigador, médico e participante e recorrendo a um programa informático não mencionado. O tamanho da amostra foi calculado para permitir a significância estatísticas nos resultados alcançados, o que não foi possível no tempo definido inicialmente, factor que os investigadores ultrapassaram estendendo o estudo no tempo.

Os 2 grupos, semelhantes, são comparados em relação a vários factores prognósticos conhecidos que podem afectar os resultados. Os investigadores fazem a sua análise por intenção-de-tratar, ou seja, analisando os resultados de toda a população aleatorizada, independentemente de perdas ao longo do tempo, o que constitui um ponto forte do estudo. Da amostra inicial há apenas 1 exclusão em relação aos grupos analisados, por dizer respeito a um critério de exclusão encontrado antes do inicio do protocolo. No entanto, após o inicio do estudo, são encontradas mulheres com critérios de exclusão (mutação genética) previamente definidos que mesmo assim são consideradas para análise.

Outra limitação encontrada é o grande nº de mulheres perdidas no follow up (superior a 10% em ambos os grupos). A avaliação da mamografia, RM e biópsia são dependentes da experiência do avaliador. Não é apresentado nenhum método para tentar ultrapassar esta limitação. A palpação mamária faz depender o resultado tanto do observador como da própria densidade mamária. Neste tipo de estudo não seria possível deixar os investigadores, médicos e doentes cegos em relação ao grupo a que pertenciam. No entanto seria de esperar que a mamografia e a RM fossem analisadas independentemente, já que é uma limitação apontada aos estudos realizados anteriormente, de forma a entender que tumores seriam apenas detectados por um dos métodos.

O diagnóstico do cancro da mama é um surrogate endpoint para mortalidade, que representa uma limitação para o estudo.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram incluídas 1355 mulheres (675 grupo intervenção; 680 grupo controlo). O número médio de vezes que cada mulher efectuou o rastreio foi de 4,3 (desvio-padrão 1,76) Foi detectado maior nº de cancros no grupo-intervenção (40 vs 15; p=0,0017). Os cancros invasivos apresentaram menores dimensões no grupo-intervenção (média de 9 mm [5–14] vs 17 mm [13–22]; p=0,010). No grupo-intervenção, os cancros foram detectados em estadios mais precoces (12 [48%] de 25 vs 1 [7%] de 15 estavam em estadio T1a ou T1b; 1 (4%) de 25 vs 2 (13%) de 15 estavam em estadio T2 iu superior; p=0,035). Todos os cancros detectados em estadio T2 ou superior ocorreram em mulheres com elevada densidade mamária (categorias C e D; p=0,0077). Registou-se uma morte por cancro da mama durante o studo no grupo-controlo.

Apesar de estatisticamente significativos, os resultados não são clinicamente relevantes.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Este estudo é realizado numa amostra muito bem definida de doentes, provavelmente não será possível aplicar todos os critérios de exclusão à generalidade dos utentes. Nem todas as mulheres com risco familiar fazem estudo genético. Provavelmente estas mulheres, com risco familiar, também não estarão todas identificadas. Por outro lado, a ressonância magnética é um exame que não é comparticipado quando requisitado a nível de cuidados primários. Como já identificado anteriormente, é usado um surrogate endpoint neste estudo. Um rastreio considerado positivo não é um diagnóstico de cancro. E pode ser abusivo concluir acerca de mortalidade através de um teste de rastreio. Neste momento é dificil prever se, a longo prazo, os malefícios de um rastreio mais sensível não será feito à custa dos malefícios de mais falsos positivos e de muito sobrediagnóstico, não se produzindo efeito sobre a mortalidade. Neste estudo os malefícios da intervenção não são tidos em conta.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Saadatmand, Sepideh, et al. “MRI versus Mammography for Breast Cancer Screening in Women with Familial Risk (FaMRIsc): A Multicentre, Randomised, Controlled Trial.” The Lancet Oncology, vol. 20, no. 8, Aug. 2019, pp. 1136–47. http://www.thelancet.com, doi:10.1016/S1470-2045(19)30275-X.

https://t.co/Dc2JaNeYN6

Evidentia da semana #402019

Destaque

Podcast – temos 26 episódios de discussão de evidência em tópicos interessantes com alguma dose de (infeliz) humor.

Notas de Evidentia – os nossos colaboradores Catarina Santos e Samuel Gomes analisaram dois artigos. A não perder.
Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up
Existe associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o risco de cancro em adultos?

Destaque nesta edição para as recomendações GRADE sobre consumo de carnes vermelhas e outra sobre o rastreio do cancro colon e recto. Recuperamos um artigo essencial de Ioannidis para entender a evidência na nutrição e damos a conhecer um novo antibiótico para pneumonias. Muitos ensaios clínicos esta semana. Vamos lá, muito para discutir certamente!

Recomendações elaboradas sistemáticamente (revisões sistemáticas incluídas)

Consumo de carnes vermelhas é mau para a saúde?

novos estudos e uma guideline. Conclusão geral: EVIDENCE CAOS! a prova científica à volta desta questão é muito má! Abro sequência: #evidencecaos
1 guideline:
Consórcio internacional NutriRECS emite guideline na qual recomenda que as pessoas mantenham os consumos que têm habitualmente porque a evidência não permite emitir parecer contra ou a favor. https://t.co/gNNRVq28ez
– As votações finais da recomendação foram problemáticas. Alguns autores defendiam diferentes interpretações dos dados >> problema dos estudos observacionais: – confundimento, confundimento, confundimento, – viés de memória – tortura de dados para que cantem o que quisermos

3 revisões sistemáticas que sustentam a guideline
Consumo de carne vermelha e processada e risco de mortalidade por todas as causas e resultados cardiometabólicos: rev. sistemática e metanálise de estudos de coorte https://t.co/F0eUYaFgu0
Padrões de consumo de carne vermelha e processada e risco de eventos cardiometabólicos e cancro: rev. sistemática de estudos observacionais de novo, qualidade da evidência muito baixa aponta para menor risco em padrões com menos consumo de carne https://t.co/swr9HoEw3n
Efeito de elevada vs baixa ingestão de carne vermelha em resultados cardiometabólicos e oncológicos: revisão sistemática de ensaios clínicos. menor consumo parece ser melhor mas a qualidade da evidência é muito baixa https://t.co/mxpcpQkWc8

Editorial e opinião:
Editorial do Annals of Internal Medicine a propósito disto tudo https://t.co/Asgh1GWqnA
notícia do nytimes a lembrar que o assunto das carnes vermelhas e clima é outra história https://t.co/rmFKU0dfT0
– Por fim, recupero este artigo do fantástico Ioannidis resume tudo. Basicamente, parem de confundir as pessoas com estudos observacionais e títulos sensacionalistas que alteram dramaticamente a relação das pessoas com a comida. https://t.co/9Vxek1eY5f

Rastreio do cancro do colo-rectal 

O BMJ publica uma série de recursos importantes. Abro nova sequência:

#guideline https://t.co/CDpmfk3dKM 

#artigo original – um estudo de modelagem no qual a partir do risco basal de ter cancro colo-rectal se calculam benefícios e malefícios das várias estratégias de rastreio https://t.co/AfoHkaL7U6 – Concluem que todas as estratégias de rastreio podem reduzir a mortalidade por cancro colo-rectal de forma semelhante. Malefícios também foram semelhantes

#Editorial – Então o que fazer? E é aqui que a coisa muda radicalmente (ver imagem). Em vez da habitual receita de “>50 anos levas com rastreio” recomendam decisões individualizadas baseadas no risco basal e partilhadas com os doentes – https://t.co/0r72T9X2ID

Os autores sugerem que “a maioria dos indivíduos informados com um risco a 15 anos de cancro colorretal de 3% ou mais provavelmente escolherá a rastreio, e a maioria dos indivíduos com risco abaixo de 3% provavelmente recusa rastreio.” Decisão informada e partilhada é o caminho

Por fim, a ferramenta que eles recomendam para calcular o risco e entender a evidência, a @theMAGICapp – que para quem não conhece é um projecto fantástico! – https://t.co/82SqZ4unwn


Hiperactividade e deficit de atenção: actualização da guideline da Academia Americana e Pediatria 
https://t.co/VKSBqCCao6 #recomendações

Estudos Primários

CAROLINA diz que no tratamento de diabetes tipo 2, linagliptina é não inferior a glimepirida no que a eventos cardiovasculares major diz respeito. Este terá um episódio do podcast num futuro breve. 
https://t.co/j1LCJi7R3W #experimental

Pneumonia: lefamulin não inferior a moxifloxacino na pneumonia adquirida na comunidade. Novo antibiótico que funciona. Muito importante. 
https://t.co/eJXFNXqItK #experimental

Fractura colo fémur: prótese total da anca vs hemiartroplastia. Diferenças na função e qualidade de vida clinicamente insignificantes entre ambas. 
https://t.co/Yzvdk2Wmox #experimental

Doença coronária esquerda: intervenção coronária percutanea vs bypass. Outcomes a 5 anos. Sem diferença na eficácia. 
https://t.co/zQH49GXsVD #experimental

Futebol comunitário para homens com cancro da próstata. Grupo que jogava à bola teve melhor saúde mental e perdeu mais kgs. No resto não houve diferença mas parece-me que os benefícios ultrapassam largamente os riscos 
https://t.co/ngd3MhMw07 #experimental

Diabetes e obesidade: doentes que fizeram cirurgia bariátrica tiveram menos risco de eventos cardiovasculares major. 
https://t.co/2zEijqoFPj #experimental

Diabetes + doença coronária estável + cateterismo prévio: ticagrelor + aspirina reduziu morte cardiovascular, enfartes do miocárdio e AVC à custa de mais hemorragias major. Equilibrio manhoso 
https://t.co/zroRadd526 #experimental

Cancro da mama. Decisões informadas? Mesmo com testes prévios, folhetos de informação a mulheres sobre cancro da mama são demasiado complexos. Caso inglês. 
https://t.co/pSHq71HiqL #qualitativo

No NEJM uma reflexão relevante sobre os rastreios oncológicos. Frase para moldura: “Sobrediagnóstico não é um acto propositado, é um infeliz efeito adverso da nossa exuberânte irracionalidade para detecção precoce [de cancros]”. https://t.co/zMtCYFEoSP #opinião

A tirania das guidelines e da medicina algorítmica 
https://t.co/IGXIATMHdy #opinião

O uso das redes sociais para manipular a opinião pública, relatório da universidade de Oxford. 
https://t.co/ZKjjmfXy0B #saúdepública


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up – NOTAS DE EVIDENTIA #252019

Por Samuel Gomes

PERGUNTA CLÍNICA

Em adultos com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos existirá associação entre a saúde cardiovascular e a incidência de demência?

A RETER

Uma melhor saúde cardiovascular na meia idade (desde que livre de doença cardiovascular e nos parâmetros avaliados pela escala “Life Simple 7”) poderá estar associada a um menor risco de desenvolver demência. O aconselhamento e controlo dos fatores de risco avaliados pela escala em questão fazem já parte da prática clínica diária. Por isso, este artigo não vem modificar formas de atuar no dia-a-dia, mas fortalece a importância desse aconselhamento e mostra que até as mais pequenas melhorias a nível cardiovascular (como por exemplo, uma pessoa sedentária iniciar até 2:30h de atividade física moderada por semana) poderão vir a reduzir o risco de desenvolver demência. Contudo, uma vez que a análise dos resultados não foi ajustada para variáveis importantes (por exemplo, patologias como DM2 ou HTA de novo ou agravadas ao longo do seguimento), não podemos assegurar que existe uma relação direta de causalidade entre uma melhor saúde cardiovascular e menor risco de demência, ou se esta relação acontece por estas pessoas apresentarem um menor número de doenças crónicas e consequentemente menor risco quer de doença cardiovascular, quer da própria demência.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

As recomendações para prevenção de demência aconselham abordar fatores de risco cardiovasculares na meia idade, mas a maior parte da evidência neste sentido foca-se em fatores de risco isolados, apesar de ser cada vez mais reconhecida a importância dos mesmos em associação. Por isso, foi usada no estudo a escala “Life Simple 7”, proposta pela “American Heart Association” em 2010. Varia de 0 a 14 e é composta por dois componentes. O componente comportamental inclui como medidas o tabagismo, atividade física, dieta e índice de massa corporal. O componente biológico inclui a glicémia em jejum, colesterol total e a pressão arterial. É, assim, uma escala que associa vários fatores de risco cardiovasculares, sendo que classificações mais altas determinam menor risco de desenvolver doenças cardiometabólicas.

QUEM FINANCIOU?

UK Medical research Council; British Heart Foundation; British Health and Safety Executive; British Department of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute on Ageing; National Institute of Health; Economic and Social research Council; Medical research Council; HDH Wills 1965 Charitable Trust; Gordon Edward Small’s Charitable Trust; NordForsk, Nordic Programme on Health and Welfare, Academy of Finland e o Helsinki Institute of Life Science.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Do ponto de vista cardiovascular, apenas a doença arterial coronária (DAC) e/ou o acidente vascular cerebral (AVC) incidente durante o período de seguimento foram tidos em conta durante a avaliação dos dados. Apesar de pressão arterial e a glicémia em jejum serem parâmetros avaliados na escala “Life Simple 7”, esta foi apenas aplicada no início do seguimento, pelo que fatores como Hipertensão Arterial (HTA) de novo ou o seu agravamento, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de novo ou o seu agravamento, ou até doença arterial periférica durante o período de seguimento não foram tidos em conta aquando da avaliação dos dados. Estas patologias são muito prevalentes na faixa etária estudada e têm importantes efeitos nefastos a nível macro e microvascular, pelo que deveriam ter sido consideradas. Relativamente ao acompanhamento é importante realçar que houve uma perda de follow-up de 18,9% (ou seja, dos 9740 participantes elegíveis, 1841 não cumpriram o seguimento proposto), que nos parece importante ter em conta, para um total de 347 eventos (doentes que obtiveram o diagnóstico de demência). Apesar disso, os autores avaliaram a informação disponível acerca destes elementos e tiveram esses dados em conta aquando da análise estatística dos dados.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

A análise ajustada aos fatores sociodemográficos comparou o risco de desenvolver demência nos grupos de doentes com um nível de saúde cardiovascular intermédio e ótimo com que aqueles cujo nível de saúde cardiovascular era pobre/baixo.

Hazard ratio (HR) para nível de saúde cardiovascular intermédio: 0.67 (IC 95%: 0.51 a 0.88)

HR para nível de saúde cardiovascular ótimo: 0.65 (IC 95%: 0.41 a 1.03)

O grupo com nível de saúde cardiovascular ótimo não mostrou diferença estatisticamente significativa na redução do risco de demência, talvez devido ao baixo número de eventos verificados (27 eventos em 924 pessoas com ótimo nível de saúde cardiovascular). Neste contexto, apesar de ser referido pelos autores que o longo tempo de seguimento é um fator que favorece este estudo, verifica-se que no final do seguimento a idade das pessoas incluídas varia sensivelmente entre os 70 e 80 anos, com a idade média de diagnóstico de demência a situar-se nos 75.3 anos (72.3 – 79.4 interquartil), pelo que estender o período de seguimento até que todas pessoas completassem os 80 anos poderia eventualmente trazer alguma vantagem.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Tendo sido a coorte em estudo recrutada dos serviços civis britânicos, não foram incluídas, por exemplo, pessoas desempregadas. Tendo em conta a associação entre menor status social e menor pontuação na escala de saúde cardiovascular, seria de esperar um maior proporção de pessoas em nível POBRE se estas tivessem sido recrutadas diretamente da comunidade, o que provavelmente iria mais ao encontro da lista de utentes habitual de um médico de família. Por outro lado, os únicos critérios de exclusão foram a existência de demência ou doença cardiovascular já instaurada entre os 45 e os 55 anos, o que corresponde à maioria dos doentes de uma lista de MGF nesta faixa etária.

Salienta-se ainda que não foram consideraram patologias como DM2 ou HTA diagnosticados ou agravadas ao longo do seguimento, que acabam por ser situações frequentes da nossa prática diária, pelo que os valores de HR são, provavelmente, demasiado otimistas, tendo em conta que ao ajustar os resultados para doença arterial coronária e acidente vascular cerebral, ao longo do seguimento, houve um agravamento do risco.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Sabia, Séverine, et al. “Association of Ideal Cardiovascular Health at Age 50 with Incidence of Dementia: 25 Year Follow-up of Whitehall II Cohort Study.” BMJ, vol. 366, Aug. 2019, p. l4414. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l4414.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4414

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