A propósito de uma publicação do Dr. Juan Gérvas na Acta Sanitaria, divulgada pelo próprio em redes sociais e listas de email escrevi uma resposta que gostaria de partilhar.
Nota prévia: os textos do Dr. Gérvas marcaram-me profundamente ao longo da minha carreira médica. Revejo-me em muita da argumentação, não toda é certo como este exemplo demonstra. Convém ler o artigo dele antes do meu para contextualizar. Está em causa a Medicina Baseada na Evidência.
Conflito de interesse: sou um dos coordenadores de cursos que ensinam leitura crítica de artigos científicos e coordeno um blog e podcast que promove a divulgação de artigos médicos potencialmente relevantes para a prática clínica. A faculdade paga-me pelos cursos. Pago do meu bolso e do meu tempo livre o site e podcast. Acredito que devemos ter em conta nas nossas decisões clínicas o melhor interesse do doente.
Concordo e discordo com o texto do Dr. Gérvas.
Concordo com:
Sempre tive um desconforto com a designação Medicina Baseada em Evidência. Manifestei-o inúmeras vezes dentro do nosso grupo da faculdade e publicamente. Gosto de pensar em medicina baseada e centrada nas pessoas.
Desconforto que aparece porque lendo as origens se percebe que a designação “medicina baseada em evidência” foi criada como uma reacção a uma medicina baseada em decisões que corriam o risco de ignorar informação científica relevante proveniente da investigação clínica e demasiado centradas naquilo que eram as opiniões de chefes de serviços e directores clínicos. O primeiro livro do Sackett que lançou os fundamentos da MBE designava-se Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine; Ele começou por criar uma rotina de discussão de literatura científica nas rondas que fazia com os seus alunos aos doentes internados. Discutiam dúvidas e tentavam esclarecê-las usando dados de estudos publicados. Mas Sackett era clínico, ele queria aplicar conhecimento nos doentes que via à frente dele. Tão clínico que quando sentiu que não sabia o suficiente de medicina decidiu com 49 anos repetir o internato (parte clínica pelo menos). Os discípulos do Sackett entusiasmaram-se e para sublinhar a importância que deveríamos incorporar informação proveniente da investigação clínica nas nossas decisões optaram pelo nome e sigla mais “sexy” EBM – Evidence Based Medicine. E aqui começam os algumas divergências. É que nenhum dos autores iniciais defende o uso cego dessa evidência nos doentes sem ter em conta uma série de condicionantes na decisão como contexto da decisão, recursos disponíveis, valores e preferências dos doentes, competências educacionais da dupla médico-doente, etc. Muito menos creio que estava no espírito do Sackett a criação de indicadores de desempenho baseado em variáveis intermédias subrrogadas (surrogate) de uma qualquer condição clínica. Isso já é obra da aplicação de um pensamento industrial e mecanicista da medicina do século XXI. O problema agudiza-se quando verificamos que para a grande maioria das decisões que fazemos no dia a dia não temos “evidência” directamente aplicável. Os nossos doentes têm multimorbilidade, têm polifarmácia, têm contextos sociais, familiares, pessoais que os tornam essencialmente diferentes daqueles inseridos na maioria dos ensaios clínicos. Ensaios esses que em muitos casos estão profundamente mal desenhados e pior executados mas que muitas vezes passam para guidelines mal construídas e pior, para algoritmos de decisão e indicadores de desempenho que têm tudo para andar a fazer mais mal que bem como Ioannidis e outros excelentemente descrevem.
Dito isto, a discordância:
Discordo da definição de MBE implícita no texto do Dr. Gérvas, que parece que a define como:
1. evidência que apenas estuda eficácia; 2. aplicada mecânica e cegamente. Por partes:
1. Diz que “The EBM says nothing about the “landscapes”, those mental images that are made by the clinical doctor and the patient, and their families, about the health intervention and its possible consequences.” Mas pode dizer. Também podemos investigar isto. Nós, médicos de família fazêmo-lo melhor que ninguém. É este estudo individual com cada um dos nossos doentes que nos torna verdadeiramente médicos. E existem fantásticos estudos qualitativos que também eles nos ajudam a criar estas paisagens. Parece estar implícito no texto do Dr. Gérvas que a MBE se resume a resultados de ensaios clínicos ou estudos observacionais para estudar perguntas de eficácia. Mas a evidência é mais que isso. Diferentes perguntas requerem diferentes desenhos. A pergunta “porquê?” nunca será respondida com ensaio clínico. Perguntas de prognóstico, diagnóstico, malefício, requerem outros desenhos. É certo que isto apenas acrescenta “conhecimento” e nada sobre as “paisagens” dos doentes concretos que temos à frente. Mas, não só a evidência é mais que isso como a “filosofia” MBE é mais a aplicação cega desse conhecimento. Cabe a cada um de nós como médicos e como doentes saber interpretar, digerir, comunicar e colaborar com as pessoas que nos consultam de forma a que esse conhecimento possa contribuir para uma melhor paisagem. O que me leva ao segundo ponto.
2. vejo implícita na definição de MBE do Dr. Gérvas uma aplicação mecanicista e cega da evidência sem atender a outras variáveis como a experiência do clínico em usar recursos, estratégias comunicacionais, literacia e valores e preferências dos doentes para chegar a decisões verdadeiramente informadas e colaborativas (a forma como eu a vejo – em anexo o slide que uso). A forma como o Dr. Gérvas expõe a sua argumentação leva-nos a crer que a MBE é uma “intervenção” passível de ser mensurável e cujos efeitos podem ser isolados. Como se fosse um fármaco que todos podemos usar da mesma maneira. Não a vejo assim. Aproxima-se mais a uma atitude ou marco teórico de decisões (framework) do que a uma intervenção. Mas mesmo considerando-a uma intervenção ela entraria dentro daquilo a chamamos intervenção complexa, e a metodologia para estudar intervenções complexas não está ainda o suficiente madura para isolar efeitos de uma ou duas variáveis dentro de todo um sistema complexo. Veja-se a imensa literatura em intervenções para mudar comportamentos humanos como estilos de vida, cessação tabágica ou gestão de multimorbilidade. Não digo que não se possa fazer, certamente lá chegaremos e temos massa crítica entre nós que o permitirá alcançar, mas não estamos lá ainda.
Consigo entender que seguir cegamente guidelines mal construídas e que basicamente promovem má prática médica pode ser prejudicial para as pessoas. Consigo entender que se gerou toda uma indústria à volta do assunto (COI declarado). Mas como responder à pergunta se faz mais mal que bem? como medir por exemplo a quantidade de profissionais de saúde que se tornaram mais cépticos sobre os benefícios de determinadas intervenções e por exemplo começaram a desprescrever medicamentos que faziam mal às pessoas e com isso salvaram umas quantas vidas ou deram mais qualidade de vida apenas porque decidiram incorporar recomendações de uma revisão sistemática bem feita? Como comparar com a quantidade de pessoas que morreram por fazerem antiarrítmicos no pós enfarte durante décadas quando tinhamos informação que isso era prejudicial para eles como nos revelou o ensaio CAST? Ou a utilização de estreptoquinase como antitrombótico no enfarte? entre inúmeras outras.
O Dr. Gérvas diz e bem que
a / «if the final objective of EBM is to improve patients-populations’ health, do we have evidence of succeed in this objective?» No
b / is EBM harming patients-populations’ health? We do not know.
Justamente, mas não confundir ausência de evidência com evidência de ausência.
Portanto, assumir que a temos de abandonar MBE porque não a conseguimos medir e porque assumimos que ela faz mais mal que bem é a meu ver profundamente errado.
Temos prova de malefício porque há médicos e instituições a seguir algoritmos e guidelines que não fazem sentido. Sim. Mas o problema está na ferramenta e no utilizador, não na filosofia. Há pessoas que não sabem andar de carro e têm acidentes matando outras pessoas. Não quer dizer que o carro não seja uma boa ideia. E tal como o carro, a filosofia MBE vai evoluindo. As várias “ferramentas” têm tido evoluções tentando reconhecer a incerteza e a complexidade sublinhando a necessidade de decisões colaborativas. Veja-se o GRADE por exemplo: está bem claro que no melhor dos cenários temos uma recomendação baseada em ensaios clínicos robustos, com poucos viéses e magnitude de efeito substancial. Neste cenário, aquilo que o GRADE actualmente recomenda é que o painel de peritos faça uma recomendação forte, entendendo como tal uma recomendação que a maior parte dos médicos quer fazer e a maior parte dos doentes quererá seguir. Admite excepções, admite incerteza, dá lugar a uma decisão colaborativa. As próprias definições de decisões partilhadas e colaborativas (como Elwyn descreve) admitem essa incerteza e complexidade.
Em suma:
concordo que temos um problema com a utilização irracional da “evidência”; concordo que temos de controlar a forma como a indústria e outros actores usam o escudo da MBE para promover o lucro; concordo que temos de abandonar a criação de guidelines acéfalas e que não consideram a individualidade de cada pessoa. Concordo que aquilo que começou com um movimento de reacção ao status quo deve ele próprio olhar ao espelho e recuperar o espírito original da centralidade clínica no doente. Não posso concordar com o anúncio sensacionalista da morte da MBE pois esse sim, provavelmente faz mais mal que bem. Já bem nos bastam os outros ataques à medicina caracterizados pela completa ausência de fundamento científico.
Abraço
