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O podcast
Notas de Evidentia
Uma selecção de artigos relevantes para uma prática médica actualizada.
NE#1 – Top 10 artigos relevantes de 2017
Apoio à Decisão Clínica
Documentos criados para apoio à decisão clínica
Anticoagulação – opções terapêuticas para iniciar | v.1 Agosto 2018
- relacionado com episódio #11 do podcast
Antiagregantes e anticoagulantes – quando interromper | v.1 Setembro 2018
- relacionado com o episódio #12 do podcast
Vacina da gripe – números necessários de vacinar
- relacionado com o episódio #14 do podcast
Formação
Metade do que se aprende na faculdade de medicina ou está errado ou está desactualizado nos 5 anos após a graduação. O problema é que ninguém consegue identificar que metade é essa – portanto a coisa mais importante que temos a aprender é como aprender por nós próprios.
David Sackett
Ep#16 – TOP20 POEM dos últimos 20 anos – parte II
Continuamos a série de episódios dedicados aos TOP 20 POEM que mais impacto tiveram na prática clínica dos últimos 20 anos.
Artigo: http://www.annfammed.org/content/16/5/436.short?rss=1
Uma vez mais contamos com a fantástica colaboração da Clara Jasmins neste episódio.
Segunda parte dos top 20 POEM dos últimos 20 anos:
– auto-exploração mamária
– sobrediagnóstico
– vacina hpv
– antibióticos em otite média
– auto-vigilância da glicemia em diabetes
O que acham? Deixem comentários, participem.
Notas de Evidentia #9 – Outubro
Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?
Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui
O que fizeram?
ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.
O que concluem?
Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.
Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12.
Elaborado por: Marina Teixeira
Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.
van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.
O que concluem?
Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.
Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?
J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.
O que concluem?
De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.
Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA. Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.
Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;
Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.
Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.
Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).
Elaborado por: Catarina Mestrinho
Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?
Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui
O que fizeram?
Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.
O que concluem?
O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.
Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.
Elaborado por: Clara Jasmins
Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?
Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui
O que fizeram?
Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).
O que concluem?
O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.
Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?
Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui
O que fizeram?
Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos
O que concluem?
A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.
Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.
Elaborado por: Sara Reina
Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?
Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).
O que concluem?
A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.
Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?
Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui
O que fizeram?
Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.
O que concluem?
Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.
Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.
Elaborado por: Marina Teixeira
Episódio#15 – Top20 POEM dos últimos 20 anos – Parte I
A revista Annals of Family Medicine publicou em Setembro um artigo no qual selecionam os 20 artigos POEM com mais impacto na prática clínica dos últimos 20 anos.
Achámos que valeria a pena analisar em mais detalhe este artigo e para isso convidamos a Clara Jasmins para nos ajudar nesta tarefa.
Nesta primeira parte analisamos os primeiros 5 artigos, o que nos levará de volta ao ano de 1998, ano histórico cá em Portugal… 🙂
Venham connosco nesta pequena viagem.
Artigo: http://www.annfammed.org/content/16/5/436.short?rss=1
Notas de Evidentia #8 – Setembro II
O burnout dos médicos está associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes e prestação de cuidados de menor qualidade?
Panagioti, Maria, et al. «Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis». JAMA Internal Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais quantitativos. Foram feitas análises de sensibilidade e utilizados modelos de efeito-aleatório. Incluíram-se médicos que trabalham em qualquer nível de cuidados de saúde. O principal outcome avaliado consistiu no burnout médico. Também foram estudadas avaliadas a segurança dos doentes, profissionalismo e satisfação dos doentes. O burnout foi avaliado através da escala Maslach Burnout Inventory e semelhantes. A ocorrência de incidentes na segurança dos doentes foi definida como qualquer evento ou condição prejudicial e não intencional consequente da prestação de cuidados. O profissionalismo foi avaliado segundos os princípios de Stern.
O que concluem?
O burnout médico pode prejudicar a prestação de cuidados ao doente, tendo sido associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes, menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo e menor satisfação dos doentes. As organizações de saúde devem investir na melhoria do bem-estar médico, particularmente entre médicos em início de carreira. Os métodos de registo da qualidade e segurança da prestação de cuidados requer melhorias para que se possam obter resultados mais concisos sobre o impacto do burnout na prestação de cuidados das organizações de saúde.
Notas: Foram incluídos 47 estudos (população de 42.473 médicos, 59% género masculino, mediana 38 anos de idade (variando de 27 a 53 anos). O burnout médico foi associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes (OR 1.96 IC 95% 1.59-2.40; I2 97.9%), menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo (OR 2.31 IC 95% 1.87-2.85; I2 89.5%) e menor satisfação dos doentes (OR 2.28 IC 95% 1.42-3.68; I2 90.5%). De notar uma elevada heterogeneidade metodológica dos estudos e uma qualidade baixa a moderada dos estudos incluídos. Verificou-se maior força de correlação entre burnout e baixo profissionalismo entre médicos internos e em início de carreira (menos de 5 anos após internato) quando comparado com médicos com mais anos de carreira (Cohen Q 7.27; p=0.003). O método de registo de incidentes na segurança dos doentes e profissionalismo (relato médico vs. registos do sistema informático) influenciou significativamente os resultados (Cohen Q 8.14; p=0.007).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Será que as intervenções na pressão arterial e no colesterol, nos doentes hipertensos, estão (mesmo) associadas a menos mortes a longo prazo?
Gupta, Ajay, et al. «Long-Term Mortality after Blood Pressure-Lowering and Lipid-Lowering Treatment in Patients with Hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16-Year Follow-up Results of a Randomised Factorial Trial». The Lancet, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31776-8. ligação aqui
O que fizeram?
O estudo ASCOT foi um ECA multicêntrico que incluiu doentes hipertensos do Reino Unido. Estes foram aleatorizados de 2 formas:
1. Todos receberam tratamento anti-hipertensor: amlodipina ou atenolol.
2. Os doentes com colesterol total ≤ 251mg/dL (≤6.5mmol/L) e sem terapêutica prévia foram aleatorizados para tratamento com atorvastatina ou placebo. Neste artigo reportam o seguimento a 16 anos (mediana 15.7 anos; IQR 9.7 – 16.4 anos) de 8580 participantes do estudo ASCOT original com análise de todas as causas de morte cardiovasculares (Doença coronária ou AVC) vs não-cardiovasculares.
O que concluem?
O tratamento anti-hipertensor com bloqueadores dos canais de cálcio e a redução do colesterol com estatina demonstrou efeitos benéficos na mortalidade a longo prazo (os doentes tratados com amlodipina tiveram menos mortes por AVC e os doentes tratados com atorvastatina tiveram menos mortes por eventos cardiovasculares, mesmo 10 anos após o encerramento do estudo inicial). O estudo apoia a noção de que as intervenções na pressão arterial e colesterol estão associadas a melhores outcomes cardiovasculares a longo prazo.
Notas: Verificaram-se 3282 (38,3%) mortes, incluindo 1640 (38,4%) no grupo do atenolol e 1642 (38,1%) no grupo da amlodipina. Nos doentes selecionados para tratamento da dislipidemia, registarem-se 903 (39,5%) mortes no grupo placebo e 865 (37,3%) no grupo da atorvastatina. No grupo sob estatina registaram-se menos mortes cardiovasculares (HR 0,85; 0,60-0,99; p = 0,0395) em comparação com o placebo. 1210 (36,9%) das mortes foram de causas cardiovasculares. Não se verificou diferença nas causas de mortalidade entre os tratamentos anti-hipertensores (hazard ratio [HR] 0.90, IC95% 0.81-1.11, p = 0,0766). Contudo, houve menos mortes por AVC (HR ajustado 0.71, 0.53-0.97, p = 0.0305) no grupo da amlodipina. Dos participantes que não foram selecionados para tratamento da dislipidemia e que estavam medicados com amlodipina verificaram-se menos mortes cardiovasculares (HR ajustado 0.99, 0.67-0.93, p = 0,0046).
Elaborado por: Sofia Gonçalves Ribeiro
A toma diária de 100 mg de aspirina reduz o risco cardiovascular e de hemorragia major, nos idosos com ≥ 70 anos, não institucionalizados e sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física?
McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, vol. 0, n. 0, Setembro de 2018, p. null. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1805819 ligação aqui
O que fizeram?
Realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, na Austrália e Estados Unidos da América, com homens e mulheres com ≥ 70 anos (ou ≥ 65 anos na raça negra e hispânicos nos Estados Unidos), não institucionalizados, sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física, entre 2010 e 2014 (média de 4.7 anos de estudo).
Foram incluidos 19114 idosos, distribuídos em dois grupos de estudo: grupo de tratamento com aspirina 100 mg (n= 9525) e grupo de tratamento com placebo (n=9589).
O objetivo foi identificar o número de eventos cardiovasculares e hemorragia major em ambos os grupos.
O que concluem?
Concluem que o uso de aspirina em baixa dose (100 mg) na prevenção primaria em idosos resultou em maior risco de hemorragia major e não diminuiu significativamente o risco cardiovascular quando comparado com placebo.
Notas: A taxa de doença cardiovascular foi 10.7/1000 pessoas/ano no grupo de tratamento e 11.3/1000 no grupo placebo (RR 0.95, IC 95% [0.83-1.08]). A taxa de hemorragia major foi 8.6/1000 pessoas/ano e 6.2/1000, respetivamente (RR 1.38 IC 95% [1.18-1.62]).
Elaborado por: Cátia Sapateiro
Qual é a associação entre o isolamento social nos idosos e a experiência como utentes dos cuidados primários de saúde?
Aoki, Takuya, et al. «Social Isolation and Patient Experience in Older Adults». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 393–98. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2257. ligação aqui
O que fizeram?
Estudo cross-sectional, em clínicas japonesas de cuidados primários participantes no projecto PROGRESS, entre Outubro de 2015 e Fevereiro de 2016. Os autores avaliaram o isolamento social com a escala abreviada Lubben Social Network Scale e a experiência do utente com a versão japonesa do Primary Care Assessment Tool (JPCAT).
Foram analisados dados de 465 idosos. O outcome primário era o valor total do JPCAT, numa escala de 0-100, onde 100 era a melhor experiência possível. Como outcomes secundários usaram as 5 dimensões estudadas com o JPCAT (primeiro contacto, longitudinalidade, abrangência, coordenação e orientação para a comunidade).
O que concluem?
Os autores concluem que o isolamento social está associado a uma pior experiência como utente dos cuidados primários de saúde, especialmente na dimensão de abrangência de cuidados.
Notas: A proporção de utentes isolados foi de 27,3% e o JPCAT médio de 65.7 em 100.
O isolamento social está negativamente associado ao valor de JPCAT, mesmo após ajuste para as variáveis (idade, sexo, rendimento anual, nivel de estudos), -3.67 com IC 95%[-7;-0.38]. Dentro das 5 dimensões estudadas, a abrangência foi a mais associada ao isolamento com -7.58 IC95% [-14.28;-0.88], seguida pela dimensão longitudinalidade -5.33 IC 95% [-8.79;-1.87]. Apesar do pequeno tamanho da amostra e de poder existir alguma subestimação dos valores de isolamento social, o estudo pretende alertar os profissionais para esta temática, e incentivar os mesmos a desenhar intervenções que melhorem a experiência nos cuidados primários destes utentes.
Elaborado por: Maria José Correia
Qual a eficácia de intervenções multi-dirigidas em idosos com multimorbilidade, quando comparadas com intervenções dirigidas a uma única patologia?
Kastner, Monika, et al. «Effectiveness of Interventions for Managing Multiple High-Burden Chronic Diseases in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis». Canadian Medical Association Journal, vol. 190, n. 34, Agosto de 2018, pp. E1004–12. Crossref, doi:10.1503/cmaj.171391 ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e estudos quasi-experimentais, em qualquer língua, no período de 1990 a Dezembro de 2017. População: Idosos (adultos com idade igual ou superior 65A) com multimorbilidade (2 ou mais doenças crónicas). Intervenção: intervenções direccionadas a multimorbilidade. Controlo: intervenções usuais direccionadas a uma única patologia. Outcome primário: qualquer outcome relevante para o doente (ex. controlo glicémico como parte de cuidados a diabéticos). Outcomes secundários: qualidade de vida, limitação funcional (cognitiva, física, social, psicológica), adesão ao tratamento, prejuízo, satisfação, utilização de serviços de saúde (ex: internamentos ou admissões hospitalares) e custos.
O que concluem?
Idosos diabéticos, com depressão ou doença cardiovascular (DM2+depressão ou DM2+DCV), ou a co-existência de DPOC e insuficiência cardíaca (DPOC+IC), beneficiam de estratégias multi-dirigidas, com ou sem educação para redução de HbA1c. Contretamente verificou-se: redução de sintomas depressivos, melhoria de limitação funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde mental.
Notas: Foram incluídos 25 ensaios, dos quais 6 em clusters (n=12.579, idade média 67,3). Foram considerado estudos com indivíduos com idades inferiores a 65 anos, desde que a média de idades do respectivo estudo fosse igual ou superior a 65 anos. Em doentes com depressão + DPOC ou DM2 + doença cardiovascular, estratégias direccionadas a multimorbilidade melhoraram significativamente sintomas depressivos (diferença de média standardizada -0.41; IC 95% -0.59 a -0.22; I2 0%) e reduziram valores HbA1c (diferença de média -0.51; IC 95% -0.90 a -0.11; I2 0%), mas não reduziram a mortalidade (RR 0.79; IC 95% 0.53 a 1.17; I2 0%). Relativamente aos outcomes temporários, estratégias direccionadas a multimorbilidade: melhoraram limitação funcional em doentes com artrite + depressão (diferença entre grupos -0.82; IC 95% -1.17 a -0.47) ou com DM2 + depressão (diferença entre grupos 3.21; IC 95% 1.78 a 4.63); melhoraram função cognitiva em doentes com DM2 + depressão (diferença entre grupos 2.44; IC 95% 0.79 a 4.09) ou doentes com DPOC + IC (p 0.006); levaram ao aumento da utilização de serviços de saúde mental em doentes com DM2 + depressão ou DM2 + DCV (RR 2.57; IC 95% 1.90 a 3.49; I2 0%).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Episódio#14 – Vacina da gripe
Numa altura em que se espera que a gripe apareça em grande, dedicamos um episódio a rever a prova científica à volta da vacina da gripe.
Não percas o documento de apoio que fizemos com os Números Necessários de Vacinar para diferentes populações disponível abaixo e na página de ferramentas de apoio à decisão.
Algumas das referências mencionadas:
DGS – Norma nº 018/2018 de 03/10/2018 – Vacinação contra a gripe. Época 2018/2019
Revisões Cochrane:
Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I
A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?
McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui
O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.
O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.
Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.
Elaborado por: Marina Teixeira
Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.
SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui
O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura
O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:
- Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
- Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
- Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.
Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.
Elaborado por: Francisco Sousa Lopes
Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?
Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui
O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) – e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.
O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.
Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.
Elaborado por: Inês Laplanche Coelho
Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?
Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui
O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.
O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.
Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.
Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.
O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.
Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.
Elaborado por: Mónica Fonseca
Episódio #13 – Sobrediagnóstico com Bruno Heleno
Convidamos uma das pessoas que mais sabe deste tema (PhD no tema e alguns artigos desde então) para explicar-nos o que é o sobrediagnóstico e de que forma podemos abordar este tema com os doentes. Esperemos que vos seja útil. Entrem connosco na discussão.
Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II
Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?
The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui
O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.
O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.
Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.
Elaborado por: Ana Gomes Machado
Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?
Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui
O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).
O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.
Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.
Elaborado por: Inês Laplanche Coelho
Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?
Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui
O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.
O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.
Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)
Elaborado por: Clara Jasmins
Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?
Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.
O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.
Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?
Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento
O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.
Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?
Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui
O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.
O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.
Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.
Elaborado por: Clara Jasmins
Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?
Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264. doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.
O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.
Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.
Elaborado por: Clara Jasmins
O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?
Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993
O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.
O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.
Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).
Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).
Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria
Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?
Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui
O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário.
O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.
Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).
Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria
