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22 CNMGF – 30 de Setembro – Caldas da Rainha
Venha aprender a ler e interpretar revisões sistemáticas no 22 Congresso Nacional de MGF. Workshop CALM – Curso de Avaliação de Literatura Médica. Caldas da Rainha – 30 Setembro. Inscrição prévia necessária. Click neste link

Conferência Europrev – Porto – 4 r 5 de Novembro
O David e o grupo CALM serão formadores num workshop de leitura crítica na conferência Europrev – subgrupo da WONCA Europe dedicado ao tema da prevenção – que decorrerá no Porto em Novembro de 2018. Este workshop terá um convidado de honra, Prof. John Brodersen da Universidade de Copenhaga. A não perder!

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Metade do que se aprende na faculdade de medicina ou está errado ou está desactualizado nos 5 anos após a graduação. O problema é que ninguém consegue identificar que metade é essa – portanto a coisa mais importante que temos a aprender é como aprender por nós próprios.

David Sackett

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Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II

Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?

The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui

O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.

O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.

Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.

Elaborado por: Ana Gomes Machado


Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?

Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).

O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.

Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo  (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?

Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.

O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.

Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)

Elaborado por: Clara Jasmins


Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?

Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.

O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?

Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento

O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?

Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui

O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.

O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.

Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?

Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264.  doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.

O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.

Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.

Elaborado por: Clara Jasmins


O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993

ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.

O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.

Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).

Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria


Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?

Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário. 

O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.

Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte I

Pensa que Agosto é mês de férias no mundo das publicações médicas? Desengane-se!
Temos tantos artigos que queremos partilhar que vamos dividir as Notas de Evidentia deste mês em duas partes.
Aqui vai a primeira que inclui temas como o sobrediagnóstico (o nosso colega Bruno Heleno a brilhar no JAMA IM); prevenção de quedas; dois estudos sobre prevenção de eventos cardiovasculares e demências; impacto do álcool; otites nas crianças; será que o stress nos provoca doenças auto-imunes e um estudo do NEJM sobre a segurança de um tratamento farmacológico da obesidade (vai dar que falar…). Esperemos que gostem.


Quais os benefícios das intervenções multifactoriais e intervenções com múltiplos componentes na prevenção das quedas em idosos que vivem na comunidade?

Hopewell, Sally, et al. «Multifactorial and Multiple Component Interventions for Preventing Falls in Older People Living in the Community». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol.7, 23 de 2018, p. CD012221. Pubmed, doi:10.1002/14651858.CD012221.pub2 – ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em estudos controlados e aleatorizados (RCTs) que avaliaram o efeito de intervenções multifactoriais e intervenções com componentes múltiplos nas quedas de idosos que vivem na comunidade, comparados com intervenções controlo (cuidados habituais, ou visitas sociais) ou exercício como intervenção única.

O que concluem?
Intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas quando comparadas com cuidados habituais ou visitas sociais. No entanto, pode haver pouco ou nenhum efeito nos resultados secundários relacionados com quedas.
As intervenções com múltiplos componentes, geralmente incluindo exercício, podem reduzir a taxa de quedas e o risco de queda comparado com cuidados habituais ou visitas sociais.

Notas: As intervenções multifactoriais são baseadas no resultado da avaliação do risco individual de cada doente. As intervenções com components múltiplos são aquelas em que todos os doentes recebem as mesmas intervenções independentemente dos factores de risco. Foram incluídos 62 estudos, envolvendo 19935 idosos entre os 62 e 85 anos, a viver na comunidade. A maioria dos estudos reportou um follow-up ≥ 12 meses e apresentou risco de viés desconhecido ou elevado em um ou mais domínios.  As intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas comparado com o controlo. Rate ratio (RaR) 0.77, (CI 0.67 a 0.87). Contudo, apresenta heterogeneidade elevada, I2 88%. Evidência de baixa qualidade. Por outro lado, quando avaliado o risco de queda nestes doentes, não houve diferença significativa RR 0.96 (CI 0.90 a 1.03), I2 60%, assim como nos restantes resultados secundários. Nas intervenções com components múltiplos versus cuidados habituais, há evidência de qualidade moderada que sugere que várias intervenções podem reduzir não só a taxa de quedas (RaR 0.74; CI 0.60 a 0.91; I2 45%), como também o risco de queda (RR 0.82; CI 0.74 a 0.9)

Elaborado por: Clara Jasmins


Será que o início de anti-hipertensores nas primeiras 48h após o AVC ou AIT é eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares e demência?

… e quais os subgrupos de anti-hipertensores eficazes para o efeito?
… e também qual o valor alvo de tensão arterial sistólica ideal?

Zonneveld, Thomas P., et al. «Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, Julho de 2018, p. CD007858. PubMed, doi:10.1002/14651858.CD007858.pub2. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados (ECAs) em que foram iniciados anti-hipertensores nas primeiras 48h após AVC/AIT, sendo incluídos no total 11 ECAs, perfazendo um total de 38.742 doentes. Analisaram o risco de viés através da ferramenta da Cochrane e a qualidade da evidência através da ferramenta GRADE.

O que concluem?
A utilização de anti hipertensores nestes doentes reduz o risco de AVC/AIT subsequente, sendo os resultados baseados em estudos com início de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou diuréticos, não sendo possível ainda indicar qual o valor ótimo alvo de tensão arterial sistólica a atingir neste grupo de doentes.

Notas: Dos estudos incluídos: 8 estudos (35.110 participantes) comparavam anti hipertensores versus placebo ou não tratamento; 3 estudos (3632 participantes) comparavam diferentes valores alvo de tensão arterial sistólica. Risco de viés: variabilidade alta entre os estudos. Risco relativo (RR) da introdução de anti hipertensores foi de 0.81 (intervalo de confiança (IC) de 95% [0.7-0.93]; 8 ECAs com 35.110 doentes com qualidade de evidência moderada), 0.90 (IC=95% [0.78-1.04]; 4 ECAs com 28.360 participantes: qualidade de evidência alta) para eventos vasculares major e 0.88 (IC=95% [0.73-1.06]; 2 ECAs com 6671 participantes; qualidade de evidência alta) para demência. Redução do risco de AVC/AIT subsequente no subgrupo de doentes medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou um diurético (I2=72%; p=0.006). O RR de tratamento intensivo com anti hipertensores foi 0.8 (IC=95% [0.63-1.0]) para AVC/AIT subsequente e 0.58 (CI=95% [0.23-1.46] para eventos vasculares major.

Elaborado por: Mariana Prudente


Qual a estimativa de sobrediagnóstico no rastreio de cancro do pulmão com TAC?

Heleno, Bruno, et al. «Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening». JAMA Internal Medicine, Agosto de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3056 – ligação aqui

O que fizeram?
Análise post hoc do Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)

O que concluem?
O sobrediagnóstico foi estimado em 67,2% (IC95%, 37,1% -95,4%) dos cancros detectados pelo rastreio com TAC.

Notas: resumo do DLCST: 4104 fumadores atuais ou antigos (≥ 20 maços / ano; ex-fumadores que pararam <10 anos antes do recrutamento) com idade entre 50 e 70 anos foram aleatorizados (1: 1) a 5 exames de TC de baixa dose anual ou nenhum rastreio. A diferença absoluta na incidência cumulativa de cancro do pulmão nos grupos de rastreio e controlo foi avaliada 5 anos após a última ronda de rastreio. O sobrediagnóstico foi calculado como a razão entre essa diferença e a incidência cumulativa de cancros detectados por rastreio. Bootstrapping (4999 repetições) foi usado para estimar o IC95%. Participantes e clínicos não podiam ser cegos para a intervenção. A determinação de cancro e o uso de TC de tórax foram documentados em registos nacionais. Os pacientes foram incluídos no período de 1 de outubro de 2004 a 31 de março de 2006, e a presente análise foi realizada no seguimento até o dia 7 de abril de 2015.

Elaborado por: David Rodrigues


Qual a eficácia dos corticoides orais no tratamento sintomático da Otite Média Aguda (OMA), em crianças dos 2 aos 8 anos, em comparação com o placebo?

Francis, Nick A., et al. «Oral Steroids for Resolution of Otitis Media with Effusion in Children (OSTRICH): A Double-Blinded Placebo-Controlled Randomised Trial». The Lancet, vol. 392 n.10147, Agosto de 2018, pp. 557-68 Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31490-9 ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico, duplo cego, controlado e aleatorizado. Análise por intenção-de-tratar. Participaram no estudo 389 crianças, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos, e sintomatologia atribuível a OMA com efusão com pelo menos 3 meses de evolução e perda de acuidade auditiva bilateral documentada (20-25 dB). Foi feita estratificação por idades, 2-5 anos e 6-8 anos. 200 crianças foram aleatorizadas para o grupo-intervenção (solução oral de prednisolona 1x/dia, 20mg dos 2-5 anos e 30mg dos 6-8 anos, durante 7 dias) e 189 crianças para o grupo-controlo (placebo, durante 7 dias). O outcome primário pretendido foi a melhoria da acuidade auditiva às 5 semanas (4 semanas após se ter completado o tratamento). O follow-up foi feito às 5 semanas e aos 6 e 12 meses.


O que concluem?
A OMA em idade pediátrica, com perda de acuidade auditiva documentada e sintomas há pelo menos 3 meses, tem uma elevada taxa de resolução espontânea. Apesar de bem tolerado, um ciclo de 7 dias de prednisolona oral não é eficaz no tratamento da maioria das crianças com OMA persistente (idades entre 2-8 anos). 1 em cada 14 crianças poderá obter melhoria da acuidade auditiva, mas sem melhoria da qualidade de vida. A evidência deste estudo suporta a opção terapêutica da vigilância evolutiva ou outras terapêuticas.

Notas: Todas as crianças foram submetidas a audiometria, timpanograma e otoscopia no início do estudo e durante o follow-up. Às 5 semanas, completaram o estudo n=183 no grupo-intervenção e n=180 no grupo-controlo. Foi observada acuidade auditiva considerada aceitável em 40% (n=73) das crianças do grupo-intervenção (prednisolona) vs. 33%(n=59) das crianças do grupo-controlo (placebo). Diferença absoluta de 7% (-3 – 17 IC 95%) às 5 semanas, não significativa aos 6 e 12 meses. NNT=14. OR ajustado = 1.36 (0.88 – 2.11 IC 95% p 0.16). RR=1.21 (0.92 – 1.60 IC 95% p 0.17). Não houve evidência de diferenças significativas relativas a efeitos adversos ou qualidade de vida entre o grupo-intervenção e o grupo-controlo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Qual será o impacto do nível de consumo de álcool na mortalidade e na carga global de doença?

“Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990–2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet, Aug. 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31310-2. ligação aqui

O que fizeram?
Analisaram 694 fontes de dados de consumo individual e populacional de álcool e 592 estudos prospectivos e retrospectivos sobre o risco de consumo. Para 195 países ou territórios de 1990 a 2016, estimaram a prevalência actual de consumo e de abstemia, a distribuição da quantidade diária de consumo em unidades de bebida padrão (10g de álcool etílico puro) e a mortalidade e DALYs atribuíveis ao álcool. Também fizeram uma meta-análise para avaliar o risco dose-resposta do consumo de álcool para 23 outcomes associados ao consumo e estimaram o nível de consumo de álcool que minimiza o risco global para a saúde individual.

O que concluem?
O consumo de álcool é um dos principais factores de risco para a carga global de doenças e causa perda substancial de saúde. O risco de mortalidade por todas as causas, e de cancro em particular, aumenta com o aumento dos níveis de consumo. O nível de consumo que minimiza os danos para a saúde é zero.

Notas: No mundo, o consumo de álcool foi o sétimo principal factor de risco para mortes e DALYs em 2016, sendo responsável por 2,2% (IC 95%, 1,5–3,0) das mortes em mulheres e 6,8% (5,8–8,0) das mortes em homens. Entre a população de 15 a 49 anos, o consumo de álcool foi o principal factor de risco a nível mundial em 2016, com 3,8% (IC 95%, 3,2–4,3) de mortes em mulheres e 12,2% (10,8–13,6) das mortes em homens atribuíveis ao consumo de álcool. Para a população de 15 a 49 anos, os DALYs atribuíveis às mulhres foram de 2,3% (IC 95%, 2,0–2,6) e os DALY atribuíveis aos homens foram de 8,9% (7,8–9,9). As três principais causas de mortes atribuíveis nesta faixa etária foram a tuberculose (1,4% [IC 95%, 1,0–1,7] do total de mortes), acidentes de viação (1,2% [0,7–1,9]) e autoagressão (1,1% [0,6–1,5]). Para populações com 50 anos ou mais, os cancros representaram uma grande proporção do total de mortes atribuíveis ao álcool em 2016, constituindo 27,1% (IC 95%, 21,2–33,3) do total de mortes atribuíveis ao álcool em mulheres e 18,9% (15,3–22,6) das mortes em homens. O nível de consumo de álcool que minimizou os danos nos vários outcomes foi de zero (IC 95%, 0,0–0,8) unidades padrão por semana. Estes resultados sugerem que as políticas de controle do álcool podem precisar de ser revistas em todo o mundo, concentrando-se nos esforços para reduzir o consumo geral da população.

Elaborado por: Lélio Amado


Existirá associação do nível de saúde cardiovascular e declínio cognitivo e demência na população idosa?

Samieri, Cécilia, et al. «Association of Cardiovascular Health Level in Older Age With Cognitive Decline and Incident Dementia». JAMA, vol. 320, n. 7, Agosto de 2018, pp. 657–64. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.11499. – ligação aqui

O que fizeram?
Coorte prospectivo de base populacional. Variáveis estudadas: demência e declínio cognitivo ligeiro (alteração no Score de cognição global; avaliação neurológica). Foram incluídos 6.626 indivíduos com idade superior a 65 anos, sem história de demência ou patologia cardiovascular, de 3 cidades de França. O nível de saúde cardiovascular foi avaliado através da escala de 7 itens da American Heart Association e do Score de saúde cardiovascular global. Foi feita avaliação neurológica e aplicação de testes neuropsicológicos a aos participantes à data de início do estudo e a cada 2-3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) para diagnóstico de demência. O declínio cognitivo foi avaliado através de Scores de cognição global e memória. O estudo decorreu de Janeiro/1999 a Jul/2016 (numa das cidades decorreu até 2012).

O que concluem?
Melhores níveis de saúde cardiovascular estão associados a menor risco de demência e menores taxas de declínio cognitivo. A prevenção de factores de risco cardiovascular pode estar associada a menor risco de demência e declínio cognitivo.

Notas: Modelo de multivariáveis: o risco de demência é menor quanto maior o score de saúde cardiovascular (HR 0.92 IC 95% 0.89-0.96 por cada ponto adicional do score). Contudo, a avaliação cardiovascular foi efectuada apenas no início do estudo, não tendo sido avaliadas alterações ao longo do estudo. Verificou-se uma pequena proporção de participantes com nível de saúde cardiovascular classificado ótpimo (433, 6,5%) vs. intermédio (3.781, 57,1%) e fraco (2.412, 36,5%). Os scores de cognição global e memória utilizados não foram validados e não existe uma diferença mínima clinicamente significativa estabelecida.  As conclusões obtidas não devem ser generalizadas a toda a população, uma vez que os participantes compõem maioritariamente população urbana e de raça caucasiana.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que um distúrbio relacionado com o stress aumenta a probabilidade de vir a ter uma doença auto-imune?

Song, Huan, et al. «Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease». JAMA, vol. 319, n. 23, 19 de 2018, pp. 2388–400. PubMed, doi:10.1001/jama.2018.7028. – ligação aqui

O que fizeram?
Estudo coorte retrospectivo conduzido na Suécia entre 1 de Janeiro de 1981 e 31 de Dezembro de 2013. A coorte incluiu 106.464 doentes expostos, que foram comparados com 126.652 irmãos destes e com 1.064.640 indivíduos não expostos. Considera-se que doentes expostos são doentes com diagnóstico de distúrbios relacionados com o stress, o que inclui síndrome de stress pós traumático, reacção aguda ao stress, distúrbios de adaptação, entre outros. Foi comparada a incidência de doenças auto-imunes nos três grupos. Os casos de distúrbios relacionados com o stress e as doenças auto-imunes foram identificados através do Registo Nacional de Doentes da Suécia.

O que concluem?
A exposição a um distúrbio relacionado com o stress está significativamente associada ao aumento do risco de doença auto-imune subsequente, em comparação com irmãos e com indivíduos não expostos. Mais estudos serão necessário para entender melhor os mecanismos subjacentes a esta associação.

Notas: Durante um follow-up de 10 anos, a incidência de doenças auto-imunes foi de 9.1 no grupo de doentes expostos, 6.5 nos irmãos e 6.0 por 1000 pessoas ano na população não exposta. Comparada com a população não exposta, os doentes com distúrbios relacionados com o stress têm um risco 1,36 vezes superior de ter uma doença auto imune (95% IC, 1.33-1.40). O risco é superior em doentes mais jovens. O uso de inibidores selectivos da recaptação de serotonina durante o primeiro ano após o diagnóstico de um síndrome de stress pós traumático está associado à atenuação do risco de desenvolver uma doença auto-imune.

Elaborado por: Francisco Lopes


Será o lorcaserin mais seguro que o placebo, do ponto de vista cardiovascular, em doentes obesos ou com excesso de peso?

Bohula, Erin A., et al. «Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1808721. – ligação aqui

O que fizeram?
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 é um ensaio clínico multinacional aleatorizado, duplamente cego, contra placebo no qual participaram 12000 doentes com excesso de peso (IMC>27) ou obesos, com doença cardiovascular aterosclerótica ou múltiplos factores de risco cardiovasculares de 473 instituições em 8 países. Os doentes foram aleatorizados para receber lorcaserin (10mg 2id) ou placebo. Primeiro foi feita uma análise interina de não inferioridade a 1,4 para avaliar a segurança do fármaco. Atingida a não inferioridade foram avaliados os resultados da eficácia cardiovascular primária no final do estudo.

O que concluem?
Numa população de alto risco de doentes com excesso de peso ou obesidade, o lorcaserin facilitou a perda de peso sustentada, sem incorrer numa maior taxa de eventos cardiovasculares major do que com placebo.

Notas: O estudo foi desenhado pelo grupo de estudo TIMI em conjunto com o comité executivo do patrocinador Eisei. O patrocinador foi responsável pela colheita de dados. A base de dados foi depois fornecida ao grupo de estudo TIMI que conduziu todas as análises para o ensaio. Para a avaliação de segurança do fármaco contabilizaram a morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
No resultado da eficácia cardiovascular primária foi considerado um composto de eventos cardiovasculares major, insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou revascularização coronária. Ao fim de um ano, houve perda de peso de pelo menos 5% em 38,7% no grupo de intervenção (lorcaserin) e 17,4% no grupo placebo (OR 3.01, CI 2.74 a 3.30, p<0,001). Durante uma média de follow-up de 3,3 anos a taxa de resultados primários de segurança não foi diferente entre grupos (hazard ratio 0.99, CI 0.85 a 1.14, p<0,001). A taxa de eventos major prolongados também não foi diferente (hazard ratio 0.97, CI 0.87 a 1.07, p=0.55)

Elaborado por: Clara Jasmins


 

Dentro de uns dias segue a parte II – a não perder!

Querem saber quem somos e como elaboramos estas notas – veja aqui

Episódio #12 – interromper antiagregantes ou anticoagulantes

Neste episódio o David e o Daniel exploram uma dúvida frequente no dia a dia dos médicos: perante situações de risco hemorrágico (extrações dentárias, cirurgias, etc…) devemos interromper os antiagregantes ou anticoagulantes? Se sim, quanto tempo?

Não deixem de acompanhar o episódio com este quadro que ficará “arrumado” na página Apoio à Decisão Clínica

click na imagem para abrir o pdf:

Captura de ecrã 2018-09-08, às 13.26.33.png

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