Existem microplásticos nas fezes dos humanos? – Notas de Evidentia #302019

Por Ana Rita de Jesus Maria

PERGUNTA CLÍNICA

Existem microplásticos em fezes de humanos?

A RETER

O impacto das alterações ambientais na saúde está na ordem do dia. Este estudo sugere a necessidade de intensificar a investigação sobre a ingestão de microplásticos e o potencial efeito na saúde humana. O impacto das alterações climáticas na saúde está a levantar cada vez mais acções de mudança em numerosos países, que se reflectem não apenas nas linhas de investigação: https://www.c40.org/press_releases/good-food-cities

No Canadá, mais de 300,000 profissionais de saúde, incluindo o College of Family Practice, defendem este caminho de mudança – https://cape.ca/wp-content/uploads/2019/10/Call-to-Action-Oct.-2019.pdf

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Os microplásticos estão disseminados em diversos ambientes naturais. A ingestão de microplásticos foi descrita em organismos marinhos, a partir dos quais essas partículas entram na cadeia alimentar, e consequentemente, podendo ocorrer a ingestão involuntária de microplásticos por humanos.

QUEM FINANCIOU?

Nenhuma fonte de financiamento.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Não é feita comparação entre 2 grupos (exposto e não exposto). Trata-se de uma série de casos prospectiva com reduzida amostra (n=8 participantes). É um estudo muito pequeno, de caráter exploratório, que abre uma linha de investigação sobre esta nova realidade e os seus efeitos sobre a saúde.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Não havendo uma medida de efeito em relação ao factor em estudo, os resultados são apenas descritivos. Todas as 8 amostras de fezes estudadas apresentaram um resultado positivo para microplásticos. Foi identificada uma mediana de 20 microplásticos (tamanho de 50 a 500 µm) por 10 g de fezes humanas. Foram detectados 9 tipos de plásticos, sendo o polipropileno e o tereftalato de polietileno os mais abundantes.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

O estudo incluiu apenas 8 participantes, e cada um forneceu apenas 1 amostra. A origem e o destino dos microplásticos no trato gastrointestinal não foram investigados. Foram detectados vários microplásticos nas fezes humanas, sugerindo ingestão inadvertida a partir de diferentes fontes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Schwabl, Philipp, et al. «Detection of Various Microplastics in Human Stool: A Prospective Case Series». Annals of Internal Medicine, vol. 171, n. 7, Outubro de 2019, p. 453. DOI.org (Crossref), doi:10.7326/M19-0618.

https://t.co/MLWwAGXjf4

Evidentia da semana #442019

Destaque

Evidentia Médica nomeado para melhor podcast de Ciência e Tecnologia no prémios PODES do do jornal Público e portal Portcasts. Grande surpresa para nós!! Parabéns ao vencedor, o podcast 45 graus.

Aproveitamos ainda para divulgar que além do iTunes, Soundcloud ou qualquer plataforma Android estamos agora também disponíveis no Spotify. Basta procurar por Evidentia Médica

Na literatura médica desta semana temos artigos extremamente relevantes para a prática clínica: actualização de recomendações de rastreio de cancro colo-rectal; consultas de rotina a pessoas saudáveis?; novo antibiótico; artigos do BMJ sobre conflitos de interesse em Medicina e a Revista Nature abre uma secção dedicada a doenças cardiometabólicas.

Recomendações elaboradas sistematicamente

Rastreio do cancro do colo-rectal: recomendações da American College of Physicians 
https://t.co/RMZqZgsLgQ #recomendações

Rinite alérgica: guidelines americanas (GRADE) https://t.co/4oCWkDbm2h #recomendações

Revisões sistemáticas

Correr, mesmo que seja pouco, associado com menor mortalidade. 
https://t.co/i2qsOalR9X #revisãosistemática

Estudos primários

Pneumonia na comunidade: lefamulin 5 dias não inferior a moxifloxacino 7 dias. Ensaio clínico. Novo antibiótico. 
https://t.co/L6Hrtrefq9 #experimental

Vacina contra dengue revela eficácia 
https://t.co/LvOvKZ9nVR #experimental

Disfagia – dificuldades na deglutição: revisão do que funciona e não funciona. Cochrane. À atenção de cuidadores.
https://t.co/SSvnNm9bUB #revisãoclínica

Prevenção: temos de mudar o chip > prevenção NÃO é fazer exames de rotina. Já tínhamos dados europeus Cochrane, agora também nos EUA consultas para rotinas não acrescentam valor. 
https://t.co/lBBzzSvpzV #observacional

A Medicina necessita uma estratégia transversal para lidar com os conflitos de interesse. Editorial essencial a propósito de dois novos estudos. https://t.co/qfRG0mO0w6 #editorial
https://t.co/0PqyzFTejf  #experimental
https://t.co/Yp9F4lhehN #observacional

Demência: diagnóstico e gestão clínica. Revisão. 
https://t.co/bdzZbGBxt1 #revisãoclínica

Consumo de refrigerantes correlacionado (estatística) com maior mortalidade. Estudo populacional europeu.
https://t.co/CZQIVrIAQk #observacional

Revista Nature lança série de artigos com foco nas doenças cardiometabolicas. Abrem com editorial sobre a influência da indústria alimentar sobre a saúde das populações 
https://t.co/SdsG9jIwzg #educacao 
https://t.co/Ts1o5omd7s #opinião

Comunicação: a utilização de quadros brancos junto com doentes hospitalizados melhora a comunicação e a informação dos pacientes. 
https://t.co/xspkF4DStc #qualidade

A epidemia de revisões sistemáticas que Ioannidis falava aqui há uns anos continua a crescer. A comunidade médica e científica tem aqui um problema.
 https://t.co/memU17VfS1 #métodos

Cochrane disponibiliza pesquisas por PICO. Boa!! 
https://t.co/3F2I1iJhxW #educação

DGS disponibiliza Dashboard da mortalidade.
https://t.co/enRtzKRhov #recursos


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

Evidentia da semana #432019

Destaque

Podcast Evidentia Médica – episódio#27 – O preguiçoso, o rebelde e o teimoso – um conversa sobre guidelines e a razão de não as seguirmos (só às vezes….)

Sinvastatina + Ezetimibe na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em idosos: melhor que sinvastatina em monoterapia? – Notas de Evidentia #292019 – A Gisela ajuda-nos a fazer sentido desta pergunta clínica.

Recomendações elaboradas sistematicamente

Pediatria: tratamento de enxaqueca em crianças e adolescentes. Guideline conjunta da Academia Americana de Pediatria e Neurologia https://t.co/1ahLrrHTRy #recomendações

Colite ulcerativa: resumo da actualização da guideline da NICE https://t.co/8TIecD8P97 #recomendações

Estudos primários

Hipotiroidismo subclínico em pessoas com mais de 80 anos >> não tratar! Ensaio clinico esclarece que o que está mal é o intervalo de normalidade das análises pois tratar vs não tratar não revela qualquer diferença clínica. https://t.co/QvnmRKnDqn #experimental

Dieta: quanto mais restritivas em calorias mais peso se reduz (e mais rápido) mas também maior a perda de massa óssea. Cuidado em mulheres na pós-menopausa com elevado risco de fractura. https://t.co/291ph57MvB #experimental

Osteoporose: odanacatib abandonado porque aumenta eventos cardiovasculares, particularmente AVC. Actividade física e evitar quedas. Medicamentos não ajudam. https://t.co/PadxT6agoy #experimental

Tuberculose: será que temos vacina? seguimento médio de 2,7 anos, a TB pulmonar activa ocorreu menos no grupo que fez a vacina do que com o placebo – 0,3 versus 0,6 casos por 100 pessoas-ano https://t.co/3UtuLjwri7 #experimental

Precisamos de psicólogos nos cuidados de saúde primários. Já sabíamos que é uma medida eficaz no tratamento de depressões major. Agora sabemos que é custo-eficaz. https://t.co/Rw7wlfx3xf #custoeficácia 
https://t.co/mTAaplTybL #editorial

Trabalhadores felizes são 13% mais produtivos. https://t.co/9XXlBr1YuA #observacional

Após a Menopausa: actividade física regular, mesmo de baixa intensidade, diminui risco de fracturas em pessoas mais velhas. 14 anos de follow-up de 77000 mulheres https://t.co/lyP7jGBgZK #observacional

Não temos uma dieta que funcione para todos. Porque essencialmente todos somos diferentes e únicos. https://t.co/2JDa8xMrlX #opinião

Pediatria: lesões dos miúdos no futebol. Revisão https://t.co/Nab547F6Sk #revisãonãosistemática

A necessidade de re-humanizar os cuidados de saúde – a propósito do burnout médico e a segurança de todos https://t.co/0OrEHgn3su #editorial

Quando a mortalidade é um outcome relevante deve-se medir mortalidade por todas as causas como variável resultado primária e deixar a mortalidade específica por determinada doença como secundária. E não o contrário. 👇 https://t.co/6z3ZCNRsaU #metodologia

Sinvastatina + Ezetimibe na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em idosos: melhor que sinvastatina em monoterapia? – NOTAS DE EVIDENTIA #292019

Por Gisela Costa Neves

PERGUNTA CLÍNICA

Será a associação sinvastatina+ezetimibe mais eficaz que sinvastatina em monoterapia na prevenção de novos eventos cardiovasculares, em adultos com mais de 75 anos e após síndrome coronário agudo?

A RETER

Uma análise secundária de um ensaio que comparou doentes a receber sinvastatina+ezetimibe vs. sinvastatina em monoterapia, em doentes com idade maior ou igual 75A e após síndrome coronário agudo, parece demonstrar benefício do tratamento intensivo. Contudo, o outcome primário utilizado é um outcome composto, o que diminui a certeza deste resultado. De facto, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). A interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se limitada.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Ensaios clínicos recentes sugerem que o tratamento intensivo para a redução dos níveis lipídicos com estatinas reduz significativamente os eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária estabelecida. Contudo, este tratamento intensivo permanece controverso em indivíduos com mais de 75 anos, devido a incerteza sobre se terá benefícios clinicamente significativos, ou se será seguro em indivíduo de idade mais avançada. Actualmente, por rotina, não está recomendado o tratamento intensivo com estatinas para redução dos níveis lipídicos em indivíduos com mais de 75 anos.

QUEM FINANCIOU?

Este estudo é uma análise secundária do ensaio IMPROVE-IT, que foi financiado pelo Schering-Plough Research Institute, a Division of Schering Corporation.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: sinvastatina+ezetimibe e sinvastatina+placebo. No estudo primário (ensaio IMPROVE-IT), foi feita estratificação consoante a idade (menos 65 anos, 65-74, maior ou igual 75 anos). O terceiro grupo de doentes tinha maior prevalência de doenças cardiovasculares (HTA, D. vascular periférica) e menor prevalência de tabagismo. Contudo, entre doentes com idade maior ou igual a 75 anos, é desconhecido se os grupos intervenção e controlo eram semelhantes em relação às variáveis prognósticas (como foram aleatorizados, não me parece muito preocupante). Cada doente teve um follow-up mínimo de 2,5 anos, tendo o follow-up uma mediana de 6 anos (4,3 – 7.1). O outcome primário de eficácia é um outcome composto, sendo os componentes mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major (EAM não-fatal; angina instável com hospitalização; revascularização coronária após 30 dias) ou AVC não-fatal. Os outcomes secundários são: mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC isquémico, AVC hemorrágico, mortalidade por causa cardiovascular.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Do estudo primário de 18 144 doentes, 15.4% tinham idade igual ou maior a 75 anos (n=2798) antes de serem aleatorizados. O grupo sinvastatina+ezetimibe apresentou menores taxas do outcome primário (redução de risco absoluto 8.7%; HR 0.80; p 0.02). Em doentes mais jovens, o efeito foi benéfico, mas de menor magnitude. Os resultados para cada grupo etário foram os seguintes:

 ≥ 75A: HR 0.80 (IC 95% 0.70 – 0.90); NNT=11 (≥ 75A)

65-74A: HR 0.96 (IC 95% 0.87 – 1.06);

<65A: HR 0.97 (IC 95% 0.90 – 1.05).

Apenas o resultado do outcome primário (um outcome composto) é estatisticamente significativo e apenas no grupo ≥75 anos. Estima-se que seria necessário tratar 11 doentes com sinvastatina+ezetimibe para evitar um evento do outcome primário (morte cardiovascular, evento cardiovascular major ou AVC não fatal).  Os resultados de todos os outcomes secundários não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular).

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes que participaram neste estudo são semelhantes aos da nossa prática clínica. O outcome primário utilizado é relevante mas tratando-se de um outcome composto, diminui a certeza deste resultado. Além do mais, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). Por estes motivos, a interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se algo limitada.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bach, Richard G., et al. «Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Cardiology, Julho de 2019. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2738104

Episódio#27 – Guidelines – o preguiçoso, o rebelde e o teimoso

Discussão sobre motivos pelos quais alguns médicos podem não seguir recomendações de guidelines. Aproveitamos para falar de medicina baseada em evidência

O artigo no qual nos baseamos é este –

Why Don’t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?
A Framework for Improvement
JAMA. 1999;282(15):1458-1465. doi:10.1001/jama.282.15.1458

também falamos de Medicina Baseada em Evidência no episódio #2 do podcast – Medicina Baseada em Ciência com excepção da Astrofísica e Física Quântica

e aqui neste artigo – O que é a Medicina Baseada em Evidência, respondendo ao Dr. Juan Gérvas.

Que terapêutica anti-trombótica se associa a menor taxa de hemorragia e eventos tromboembólicos na Fibrilhação Auricular após stent coronário? – Notas de Evidentia #282019

Por Susana Pires

PERGUNTA CLÍNICA

P – Adultos com fibrilhação auricular não-valvular pós angioplastia coronária com colocação de stent

I – Terapêutica tripla (inibidor de vitamina K + dupla terapêutica antiagregante)

C – Dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + terapêutica única antiagregante; inibidor de vitamina K + terapêutica única antiagregante; rivaroxabano de baixa dose + dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + dupla terapêutica antiagregante

O – Eventos cerebrovasculares; mortalidade global; enfartes do miocárdio, eventos cardiovasculares major; hemorragia major.

A RETER

Os regimes terapêuticos com anticoagulantes orais de acção directa (NOACs) associaram-se a menores taxas de hemorragia major e de eventos CV major, mas os regimes com inibidor de vitamina K associaram-se a maiores probabilidades de eficácia na diminuição da mortalidade global e AVCs; impõe-se a personalização destes regimes atendendo ao risco de mortalidade global do doente, bem como ao balanço do risco entre eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A prevalência da fibrilhação auricular (FA) e da doença arterial coronária aumenta com a idade e há uma percentagem significativa de doentes com FA que se submetem a angioplastia coronária com colocação de stent (5-8%). A terapêutica anti-trombótica “óptima” para equilibrar o risco de eventos tromboembólicos e o risco de eventos hemorrágicos permanece em debate.

QUEM FINANCIOU?

Não é referido.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática com Meta-análise em rede.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Incluídos 3 ensaios clínicos e 15 estudos observacionais, com um total de 23 478 indivíduos. Dos 15 estudos observacionais, 8 obtiveram risco moderado de viés e 7 obtiveram risco grave/sério. Os 3 ensaios incluídos obtiveram risco alto de viés de performance e risco baixo nas restantes categorias. Não foi incluído gráfico em funil no artigo. A revisão apresenta os seus resultados de maneira confusa, o que dificulta a percepção de qualidade/resultados/precisão dos estudos individuais que a compõem. Apesar da conclusão favorecer os anticoagulantes orais de acção directa + terapêutica antiagregante única, parece-me que os resultados são bastante favoráveis para o uso do inibidor da vit K (varfarina), com as devidas precauções face ao risco de hemorragia. Os intervalos de confiança não constam nesta revisão sistemática.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Inibidor de vit K + terapêutica antiagregante única tem a maior probabilidade (60%) de ser a abordagem mais eficaz para a prevenção de AVC; a terapêutica antiagregante dupla foi a que se mostrou com probabilidade de ser menos eficaz (0.1%). Para a mortalidade global, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o inibidor de vit K + terapêutica dupla antiagregante (36.4%). Para a prevenção de efeitos CV major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica dupla antiagregante (50.6%), o que também se verificou para a prevenção de enfarte do miocárdio (melhor probabilidade, com 40%). Já para a prevenção de hemorragia major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica única antiagregante (53.3%), sendo que os regimes com inibidor de vit K encontraram-se mais associados a hemorragia do que os regimes com anticoagulantes orais de acção directa.

Os intervalos de confiança e o I2 não constam nesta revisão sistemática.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados, apesar de clinicamente relevantes, desconhece-se se serão estatisticamente significativos. Esta revisão apresenta algumas limitações, pelo que a sua aplicabilidade deve ser pensada caso a caso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Knijnik, Leonardo, et al. “Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation After Coronary Stenting: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” Stroke, vol. 50, no. 8, Aug. 2019, pp. 2125–32. DOI.org (Crossref), doi:10.1161/STROKEAHA.119.026078

https://t.co/iHH5otvSOx

Evidentia da semana #422019

Destaque

Já conhece o nosso podcast? Vamos ter novo episódio sobre guidelines nos próximos dias, fiquem atentos.

Esta semana evidência relevante sobre hipertensão, suplementação com vitamina D e Cálcio, revisões de tema muito interessantes, multimorbilidade e desprescrição e um artigo interessantíssimo sobre comunicação médica simplificada com recurso à banda desenhada para explicar Medicina. Vamos lá:

Revisões sistemáticas

Hipertensão: diuréticos melhores que IECAs como opção de primeira linha em monoterapia. 
https://t.co/rCLNq63qvy #revisãosistemática

Suplementação com Vitamina D e Cálcio não altera o risco de fractura de pessoas idosas. A evidência claramente favorece a não utilização destes suplementos 
https://t.co/6vfzVnARKX #revisãosistemática

Estudos primários

Hipertensão: prova robusta que devemos tomar pelo menos 1 dos anti-hipertensores à noite 
https://t.co/zyV8jocoxE #experimental

Apesar dos observacionais sugerirem uso preventivo de b-bloq em pessoas com DPOC moderada a severa, ensaio clinico não confirma. Metoprolol em DPOC moderada-severa não evita exacerbações e pode aumentar hospitalizações 
https://t.co/C8sjZ2IGgP #experimental

Episiotomia: em partos vaginais instrumentalizados associou-se a menos lesões do esfíncter anal mas… em partos vaginais normais aumenta o risco dessas lesões. 
https://t.co/4ERA0F6VGJ #experimental

Estudo correlaciona prática de futebol profissional no passado com maior risco de ocorrência de doenças neurodegenerativas. Calma!! estudo observacional 
https://t.co/W1FsZVR95t #observacional

Critérios LESS-CHRON para desprescrição em pessoas com multimorbilidade 
https://t.co/e3iXuNJA7e #observacional

Diabetes entra para o top 10 das principais causas de morte a nível global. Evolução 2007>2017 
https://t.co/rMpkyEOrHy #saúdepública

Genética: nova técnica tem o potencial de corrigir 89% das imensas variantes genéticas associadas a doenças. Engenharia genética ao virar da esquina Gattaca… 
https://t.co/e2xbqVOG3q #genética

Intolerância à lactose – revisão 
https://t.co/vyVPzlpewy #revisãonãosistemática

Mycoplasma genitalium – revisão.
https://t.co/sJGmol0pFm #revisãonãosistemática

Gestão da dor com opióides – revisão 2019-2020 
https://t.co/J8VeBJUq04 #revisãonãosistemática

Eczema nas crianças: que emoliente usar? >> aquele com o qual se der bem 
https://t.co/vRkKTzwcXU #revisãonãosistemática

DPOC: boletim terapêutico andaluz resume guidelines. Pontos chave
https://t.co/bsFyTslrGy #educação

Enfarte agudo do miocárdio da parede posterior. Revisão com caso clínico 
https://t.co/y22pW0Wyr4 #casoclínico

Desprescrição em pessoas idosas. Uma revisão do tema em modo reflexão 
https://t.co/34scLAKU9I #opinião

Medicina gráfica. Nova forma de passar mensagens médicas: o exemplo dos medicamentos para o estômago 
https://t.co/V53HAmTAlm #educação #medicinagráfica


Queres saber qual a base teórica para organizarmos a literatura desta maneira? Escrevemos um artigo sobre isto. [download pdf aqui]

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