Será que orientar decisões médicas pelos objectivos de saúde dos doentes se traduz em melhores resultados e menos intervenções indesejadas? – Notas de Evidentia #362019

Por Francisco Sousa Lopes

PERGUNTA CLÍNICA

Em doentes idosos com múltiplas doenças crónicas, cuidados de saúde alinhados com as prioridades dos doentes estão associados a melhores resultados percebidos e diminuição de intervenções indesejadas?

A RETER

Foi realizado um ensaio clínico, não-aleatorizado, com o objetivo de averiguar se numa população de doentes idosos com múltiplas doenças crónicas, a prestação de cuidados de saúde dirigida às prioridades dos doentes está associada a melhores resultados percecionados pelos doentes e uma diminuição de medidas interventivas não desejadas, quando comparado com os cuidados habituais. Os doentes e clínicos não estavam cegos para as intervenções realizadas, contudo os avaliadores dos resultados não sabiam a que grupo pertencia cada doente.

Deste estudo concluíu-se que os doentes que recebem cuidados de saúde dirigidos às suas prioridades têm a percepção de que os cuidados de saúde que lhes são prestados são melhores. Além disso, permite reduzir quer o número de fármacos do receituário crónico, quer a requisição de MCDTs desnecessários, além de evitar introduzir novas medidas de auto-gestão de saúde para o doente. 

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Esta questão é relevante pelo facto de alguns cuidados de saúde poderem ter benefícios incertos e até efeitos nocivos em idosos com múltiplas patologias. Muitos destes resultados são dirigidos para a doença específica, quando podem não ser relevantes para o próprio doente, em especial quando se trata de uma pessoa idosa com múltiplas doenças crónicas.

QUEM FINANCIOU?

Financiamento prestado aos autores por parte de múltiplas fundações privadas de solidariedade social e instituições de saúde e académicas.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento 

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Foram comparados dois grupos de doentes, um grupo recrutado numa unidade de cuidados de saúde primários onde se praticam cuidados de saúde alinhados com as prioridades dos doentes e outro grupo recrutados de uma unidade de saúde onde se praticam os cuidados de saúde habituais. No primeiro grupo, os doentes a recrutar para o estudo foram escolhidos pelos médicos participantes. No grupo controlo, os doentes submetidos aos cuidados de saúde habituais não foram submetidos à fase de recrutamento, sendo que todos os doentes elegíveis foram incluídos. Assim, além de não ter sido realizada aleatorização dos doentes, a alocação dos mesmos a cada grupo foi realizada de forma diferente para cada um. Além disso, num estudo que pretende avaliar variáveis subjectivas como a satisfação dos doentes com os cuidados de saúde que lhes são prestados, o facto de os clínicos prestadores desses mesmos cuidados saberem o grupo em que o doente está incluído pode influenciar a qualidade dos cuidados prestados e os resultados finais. Contudo, dada a natureza da intervenção que se pretende avaliar, a ocultação por parte dos clínicos seria impossível. Finalmente, os autores referem que os avaliadores dos resultados se encontravam cegos relativamente à composição de cada grupo e ao tipo de intervenção realizada em cada um.

O follow-up foi completo (91.8%) e a análise dos resultados foi realizada por intenção de tratar.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram aplicados 3 questionários que aferem a percepção dos doentes sobre a sua participação e a qualidade dos cuidados de saúde que lhes são prestados. O grupo submetido a cuidados de saúde alinhados com as prioridades dos doentes teve em média uma queda 5 pontos comparado com o grupo submetido a cuidados habituais no “Treatment Burden Questionnaire”, o que manifesta percepção de menos dano causado pelos cuidados de saúde quando estes foram dirigidos às suas prioridades (p=0.01). A variação nos questionários CollaboRATE e O-PACIC foi semelhante nos dois grupos de estudo (p=0.6 e p=0.14, respetivamente).

O grupo submetido a cuidados de saúde alinhados com as prioridades dos doentes teve:

  • Maior probabilidade de parar alguns medicamentos (OR 2.05, IC 95% 1.43-2.95),
  • Menos MCDTs requisitados (OR 0.22, IC 95% 0.12-0.40)
  • Menos tarefas de auto-gestão da saúde acrescentadas ao plano do doente (OR 0.59, IC 95% 0.41-0.84).

Não houve diferença significativa no número de procedimentos agendados ou evitados entre grupos, nem a quanto a referenciação a outras consultas médicas e/ou terapias de reabilitação.

No global, a prioridade deste grupo de doentes parece traduzir-se em maior satisfação quando são prestados cuidados menos interventivos.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Em ambiente de cuidados de saúde primários é frequente encontrarmos doentes idosos com múltiplas doenças crónicas e polimedicados. Neste sentido, a população incluída neste estudo é semelhante à da prática clínica habitual. O desenho do estudo permite responder à questão colocada e evidencia a importância de ter em conta as preferências e necessidades dos doentes na tomada de decisões clínicas.

Do meu ponto de vista, seria importante também perceber a influência dos cuidados de saúde alinhados com as prioridades dos doentes, relativamente à taxa de cumprimento das terapêuticas e quanto a morbilidade e mortalidade destes doentes, comparado com grupos que recebem cuidados de saúde habituais.

Com este estudo conclui-se que a prestação de cuidados de saúde respeitando as preferências e necessidades dos doentes na tomada de decisões clínicas faz com que estes fiquem com a percepção de que os cuidados de saúde que lhes são prestados são melhores. Além disso, permite reduzir quer o número de fármacos do receituário crónico, quer a requisição de MCDTs desnecessários, além de evitar introduzir novas medidas de auto-gestão de saúde para o doente.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Tinetti, Mary E., et al. «Association of Patient Priorities–Aligned Decision-Making With Patient Outcomes and Ambulatory Health Care Burden Among Older Adults With Multiple Chronic Conditions: A Nonrandomized Clinical Trial». JAMA Internal Medicine, vol. 179, n. 12, Dezembro de 2019, pp. 1688–97. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2019.4235.

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3 comentários “Será que orientar decisões médicas pelos objectivos de saúde dos doentes se traduz em melhores resultados e menos intervenções indesejadas? – Notas de Evidentia #362019

  1. Agradecido. Já há anos que pratico e ensino isto… conhecia o artigo e já o passei a muitos… mas ainda há muito trabalho a fazer contra o muro das duras guide-limes que não são mais que linhas orientadoras e não linhas obrigacionistas.

    Enviado do meu iPhone
    Luiz Miguel Santiago
    MD, PhD
    Professor Associado, com Agregação, da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
    Clínica Universitária de MGF da FMUC
    USF Topázio

  2. radecido. Já há anos que pratico e ensino isto… conhecia o artigo e já o passei a muitos… mas ainda há muito trabalho a fazer contra o muro das duras guide-limes que não são mais que linhas orientadoras e não linhas obrigacionistas.

    Excelente 2020

    Luiz Miguel Santiago

    MD, PhD

    Professor Associado com Agregação, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

    Associate Professor with Agregation, Faculty of Medicine of the University of Coimbra

    Consultor, Assistente Graduado Sénior em Medicina Geral e Familiar

    General Practice/Family Medicine Graduate Senior Assistent

    Head of the General Practice/Family Medicine Clinic of the Faculty of Medicine of the University of Coimbra

    Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9343-2827

    Researcher – ID: P-9545-2018

    Scopus Author – ID: 7006027550

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