Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

Será que uma dieta mediterrânica (azeite virgem extra e nozes) diminui a ocorrência de doença cardiovascular?

Estruch, Ramón, et al. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 25, Junho de 2018, p. e34. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1800389 – ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico realizado em Espanha que incluiu 7447 participantes (entre os 55 a 80 anos de idade, 57% mulheres) com risco cardiovascular alto, mas sem doença no início do estudo. Os participantes foram aleatorizados a uma de três: dieta mediterrânica suplementada com azeite virgem extra; dieta mediterrânica suplementada com nozes ou uma dieta controlo (aconselhamento em reduzir o teor de gordura). Os participantes receberam sessões educacionais trimestrais e, dependendo do grupo, receberam azeite virgem-extra, nozes ou pequenos presentes de produtos não alimentares. Os outcomes primários medidos foram: enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares.

O que concluem: a incidência de eventos cardiovasculares foi menor entre as pessoas com alto risco cardiovascular aleatorizadas para o grupo de dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem-extra ou nozes do que entre aqueles designados para uma dieta controlo (aconselhados a reduzir o teor de gordura).

Notas: houve 96 eventos no grupo com dieta mediterrânea com azeite virgem-extra (3,8%), 83 eventos no grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes (3,4%) e 109 no grupo controlo (4,4%). Na análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes e ajustando as características iniciais, a taxa de risco foi 0,69 (95% IC, 0,53 a 0,91) para uma dieta mediterrânea com azeite virgem-extra e 0,72 (95% IC, 0,54 a 0,95) para uma dieta mediterrânea com nozes, em comparação com a dieta controlo. Os resultados foram semelhantes aos obtidos sem os dados de 1588 participantes que não seguiram o protocolo.

 

Será que a prática de pilates tem benefício na gestão da lombalgia crónica?

Cruz-Díaz, David, et al. «The Effectiveness of 12 Weeks of Pilates Intervention on Disability, Pain and Kinesiophobia in Patients with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial». Clinical Rehabilitation, Abril de 2018, doi:10.1177/0269215518768393 –  ligação aqui

O que fizeram: ECA com 64 pessoas com lombalgia crónica inespecífica para avaliar a eficácia de 12 semanas de prática de pilates em comparação com informação escrita sobre a patologia, nos resultados de incapacidade, dor e cinesiofobia. Estes resultados foram avaliados respetivamente com a utilização do questionário Roland Morris Disability, escala visual analógica e Tampa Scale of Kinesiophobia. As medições foram realizadas no início do estudo, às 6 e 12 semanas após a conclusão do estudo.

O que concluem: A intervenção do Pilates em pessoas com dor lombar crónica não específica foi  eficaz no controle da incapacidade, dor e cinesiofobia.

Notas: O grupo que recebeu a intervenção com Pilates revelou melhores resultados: as principais mudanças na incapacidade e cinesiofobia foram observadas em 6 semanas de intervenção, sem diferença significativa após 12 semanas (P <0,001). As alterações médias do grupo de intervenção em comparação com o grupo controle foram de 4,00 no Questionário de Incapacidade de Roland Morris e 5,50 na Escala de Tampa de Cinesiofobia. A dor melhorou às 6 semanas, mas com uma melhoria ligeira às 12 semanas, com valores da Escala Visual Analógica de 2,40 (P <0,001).

 

Será que o electrocardiograma tem utilidade como rastreio de doença cardiovascular?

Curry, Susan J., et al. «Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 319, n. 22, Junho de 2018, pp. 2308–14. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6848.- ligação aqui

O que fizeram: a USPSTF reviu as evidências sobre se o rastreio com ECG em repouso ou exercício melhora os resultados de saúde em comparação com o uso da avaliação tradicional de risco para doença cardiovascular em adultos assintomáticos.

O que concluem: A USPSTF recomenda contra o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares. (Recomendação D) A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio com ECG de repouso ou de exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos de DCV.

Notas: Para adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares (indivíduos com um risco de evento cardiovascular de 10 anos menor que 10%), é muito improvável que as informações do ECG em repouso ou de exercício (além daquelas obtidas com fatores de risco CV convencionais) resultem numa mudança na categoria de risco do paciente, avaliada pela escalas de pontuação de Risco de Framingham, que levaria a uma mudança no tratamento ou os resultados de saúde. Por outro lado existem potenciais perigos associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto não há suficiente evidência para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de DCV e se as informações do ECG resultam numa mudança na gestão do risco e muito menos se reduz eventos CV. Assim como ocorre com adultos de baixo risco, possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos cardiovasculares.

 

Perda de acuidade auditiva, norma de orientação clínica

Hearing Loss in Adults: Assessment and Management | Guidance and Guidelines | NICE. ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

O que concluem: foram elaboradas recomendações sobre vários tópicos, entre os quais: a remoção de cerumen do ouvido, a avaliação e encaminhamento em situações de perda auditiva súbita ou com sinais ou sintomas adicionais específicos e a abordagem de perda auditiva em adultos com suspeita ou diagnóstico de demência, défice cognitivo ligeiro ou dificuldades de aprendizagem.

Notas: Destacamos:

  • Para adultos que se apresentam pela primeira vez com dificuldades de audição, ou em quem você suspeita de dificuldades de audição: primeiro excluir cerumen impactado ou infecções agudas, como otite externa e só depois pedir uma avaliação audiológica
  • Recomendações sobre como remover cerumens, com destaque para a recomendação contra o uso de cotonetes pelo risto de complicações.
  • A NOC é bastante pragmática e vale a pena a leitura.
  • Usada a metodologia GRADE

 

Qual a associação entre o uso de metformina em pessoas com diabetes e o risco de acidose láctica?

Lazarus, Benjamin, et al. «Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function: A Community-Based Cohort Study». JAMA Internal Medicine, vol. 178, n. 7, Julho de 2018, pp. 903–10. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292 –  ligação aqui

O que fizeram: os autores procuraram quantificar a associação entre o uso de metformina e a ocorrência de hospitalização devido a acidose, em função da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) em pessoas com diabetes mellitus (DM). Foi estudada uma coorte de 75413 pessoas com DM na comunidade no Geisinger Health System, entre 2004 e 2017. Os resultados foram replicados em 67578 novos usuários de metformina e 14439 novos usuários de sulfonilureias de 2010 a 2015 provenientes de sistemas de saúde privados dos EUA.

O que concluem: em ambas as coortes retrospectivas de pessoas com DM o uso de metformina foi associado a acidose apenas para valores de TFG inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. Os resultados apoiam o uso cauteloso de metformina em pessoas com DM e TFG de pelo menos 30 mL/min/1,73 m2.

Notas: Na coorte primária (n=75413), a média de idade dos doentes foi de 60,4 anos e 51% eram do sexo feminino. Houve 2335 hospitalizações com acidose durante um acompanhamento médio de 5,7 anos. O uso de metformina foi associado a um aumento do risco de acidose se a TFG fosse menor que 30 mL/min/1,73 m2 (HR ajustado, 2,07; 95% IC, 1,33-3,22). Os resultados foram consistentes quando: 1. novos doentes medicados com metformina foram comparados com novos doentes medicados com sulfonilureias; 2. quando os dados foram emparelhados por propensity score; 3. quando os usuários de insulina basal foram excluídos e 4. na coorte de replicação.

 

Incidentalomas em exames imagiológicos, qual a prevalência e consequências?

O’Sullivan, Jack W., et al. «Prevalence and Outcomes of Incidental Imaging Findings: Umbrella Review». BMJ, vol. 361, Junho de 2018, p. k2387. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2387 – ligação aqui

O que fizeram: Consideram-se incidentalomas os achados incidentais de imagem diagnosticados acidentalmente num paciente assintomático ou paciente sintomático submetido a exames de imagem por uma razão não relacionada. Estes autores analisaram 20 revisões sistemáticas que incluíram 627 073 pacientes de 240 estudos observacionais que descrevem a prevalência e os resultados de achados imagiológicos incidentais (incidentalomas)

O que concluem: Existe uma grande variabilidade entre diferentes técnicas de imagem, tanto na prevalência de incidentalomas como na prevalência de malignidade para os diferentes órgãos. A tomografia computadorizada de tórax, a colonoscopia por tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca tiveram a maior prevalência de incidentalomas. O incidentaloma de mama apresentava a maior taxa de malignidade, enquanto o incidentaloma cerebral e adrenal apresentava taxas notavelmente baixas de malignidade. Heterogeneidade muito grande (em termos da métrica I2) foi muito comum nos dados. Poucas meta-análises apresentaram evidências consistentes e não heterogeneas e a quantidade de dados incluídos nas mesmas foi escassa.

Notas: A prevalência de embolia pulmonar incidental foi inferior a 5% em doentes com e sem cancro em tomografia computadorizada (TC) de tórax e/ou tomografia por emissão de positrões (PET) de corpo inteiro. Por outro lado, os incidentalomas ocorreram em mais de um terço das imagens em ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca, TC de tórax e colonografia por TC. Os incidentalomas ocorreram em cerca de ⅕ com RMN da coluna vertebral e cérebro. A taxa de malignidade em incidentalomas variou substancialmente entre os órgãos, sendo mais elevada para a mama (42%, 95% IC 31%-54%). Contudo, muitas avaliações tiveram elevada heterogeneidade entre os estudos (15 do total de 20 metanálises com I2> 50%).

 

Vitamina D e Cálcio na prevenção de fracturas

Kahwati, Leila C., et al. «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 319, n. 15, Abril de 2018, pp. 1600–12. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2017.21640ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2013 da USPSTF para suplementação com vitamina D e cálcio, isoladamente ou em combinação, para a prevenção primária de fraturas em populações adultas não selecionadas, residentes na comunidade. Foram analisados ECA incluindo 51 419 adultos com 50 anos ou mais.

O que concluem: A suplementação com vitamina D isolada ou com cálcio não foi associada à redução da incidência de fraturas entre adultos residentes na comunidade sem défice conhecido de vitamina D, osteoporose ou fratura prévia. A vitamina D com cálcio foi associada a um aumento na incidência de cálculos renais.

Notas: Comparado com o placebo, a suplementação com vitamina D não teve associação significativa com fratura do colo do fémur (3 ECAs [n = 5496]; RD −0,01% [IC 95%, −0,80% a 0,78%]). A suplementação com vitamina D com cálcio não teve efeito na incidência de fratura total (1 ECA [n = 36282]; RD −0,35% [IC 95%, −1,02% a 0,31%]) ou incidência de fratura colo do fémur (2 ECAs [n = 36727]; RD do ensaio maior, -0,14% [IC 95%, -0,34% a 0,07%]. A evidência para o cálcio sozinho foi limitada, com apenas 2 estudos (n = 339 no total) e resultados muito imprecisos. A suplementação com vitamina D sozinha ou com cálcio não teve efeito significativo na mortalidade por todas as causas ou na incidência de doença cardiovascular (RD variou de -1,93% a 1,79%, com ICs consistentes e sem diferenças significativas).A suplementação com vitamina D com cálcio foi associada a litíase renal (3 ECAs; RD 0,33% [IC 95%, 0,06% a 0,60%]), mas a suplementação apenas com cálcio não foi associado a um risco aumentado. A suplementação com vitamina D e cálcio não foi associada a um aumento na incidência de cancro (3 ECAs [n = 39213]; RD, -1,48% [IC 95%, -3,32% a 0,35%]).

 

Suplementos de vitaminas e minerais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares

«Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment». Journal of the American College of Cardiology, vol. 71, n. 22, Junho de 2018, pp. 2570–84. http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.jacc.2018.04.020ligação aqui

O que fizeram: os autores conduziram uma revisão sistemática e metanálise de ECAs para estudar a evidência do uso de suplementos, desde a publicação da respectiva recomendação pela USPSTF em 2013.

O que concluem:  antioxidantes e niacina (esta combinada com estatina) aumentam o risco de mortalidade por todas as causas; ácido fólico tem resultados positivos na prevenção de doença cardiovascular (DCV) e ácido fólico e vitaminas do complexo B o mesmo nos acidente vascular cerebral (AVC) – atenção que a qualidade da evidência é moderada ou baixa. Ausência de efeito para multivitamínicos, vitaminas C, D, β-caroteno, cálcio e selénio.

Notas: obtiveram-se 179 estudos individuais, 15 dos quais foram publicados após a recomendação da USPSTF. As vitaminas do complexo B reduziram o risco de AVC em 9 de 12 ECA na metanálise (RR: 0,90; p = 0,04), sem heterogeneidade (I2 = 16%; p = 0,28). O ácido fólico reduziu o risco de AVC (RR: 0,80; p = 0,003) em 2 dos 7 ensaios ECA, sem heterogeneidade. A meta-análise dos 7 estudos demonstrou um benefício para o ácido fólico impulsionado pelo estudo CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial). A DCV também foi reduzida na meta-análise de 5 estudos (RR: 0,83; p = 0,002).

 

Controlo glicémico na diabetes mellitus tipo 2. Norma de Orientação Clínica

Tung, Elizabeth L., et al. «Glycemic Control in Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes». JAMA, vol. 319, n. 23, Junho de 2018, pp. 2430–31. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6798ligação aqui

O que fizeram: Norma de Orientação Clínica do American College of Physicians (actualização das recomendações de 2007)

O que recomendam: apontar para um nível de HbA1c entre 7% e 8% na maioria dos doentes com diabetes tipo 2; reduzir a terapia farmacológica em doentes com diabetes tipo 2 e níveis de HbA1c < 6,5%; tratar doentes com diabetes tipo 2 para minimizar os sintomas de hiperglicemia e não atribuir um valor-alvo da HbA1c em doentes com uma esperança de vida < 10 anos, por ex. residentes em lares de idosos, ou com condições crónicas em estágio terminal.

Notas: Trata-se de uma avaliação feita por encomenda do American College of Physicians que habitualmente desenvolve declarações para orientação em tópicos onde existem recomendações conflituosas entre elas. Adotam as recomendações clínicas se concordam com a avaliação de benefícios e danos feitas ou adaptam as mesmas caso sejam necessárias mudanças com base na avaliação evidência que fazem. Usaram a ferramenta AGREE II para avaliar 6 guidelines no tópico.

 

Gestão de caso para hiperfrequentadores dos Serviços de Saúde

Hudon, Catherine, et al. «Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Mixed Methods Study». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 3, Maio de 2018, pp. 232–39. Crossref, doi:10.1370/afm.2233ligação aqui

O que fizeram: Foram aplicados métodos mistos para avaliar o efeito da intervenção para gestão de casos V1SAGES (Vulnerable Patients in Primary Care: Nurse Case Management and Self-management Support). Numa 1ª fase, 247 doentes crónicos utilizadores frequentes de serviços de saúde foram aleatorizados num ensaio clínico pragmático com análise por intenção de tratar, que comparou a intervenção com os cuidados habituais para os outcomes de sofrimento psíquico e ativação do doente antes e após 6 meses de início do estudo. Numa 2ª fase, foi realizado um estudo qualitativo com análise temática de entrevistas (25 doentes, 6 enfermeiros gestores, 9 gestores de saúde) e grupos focais (8 cônjuges de doentes, 21 médicos de família).

O que concluem: os resultados quantitativos e qualitativos do estudo sugerem que a gestão de casos reduz o sofrimento psicológico, trazendo maior segurança aos doentes e cuidadores, mas o impacto na auto-gestão não é claro. A existência de um profissional de saúde que faça gestão de caso parece promissor para melhorar os resultados entre utilizadores frequentes dos serviços de saúde com necessidades complexas.

Notas: Em comparação com os cuidados habituais, a intervenção reduziu o sofrimento psicológico (odds ratio = 0,43; 95% CI, 0,19-0,95, P = 0,04), mas não teve nenhum efeito significativo na ativação do doente (P = 0,43). Os resultados qualitativos sugeriram que os doentes e seus cônjuges beneficiaram da intervenção de gestão de caso, ganhando uma sensação de segurança.

 

Elaborado por Ana Rita Maria e David Rodrigues

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12 thoughts on “Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

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  1. Muitos Parabéns pela iniciativa e muito obrigada pelo vosso trabalho!! Nos nossos dias, ter alguém que se dá ao trabalho de resumir informação médica, é algo único e maravilhoso que permite uma atualização constante em temas variados da MGF, mesmo quando o tempo é escasso!! Obrigada!!

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