Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I

 

A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?  

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.

O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.

Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.

Elaborado por: Marina Teixeira


Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.

SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui

O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura

O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:

  • Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
  • Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
  • Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca  com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.

Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.

Elaborado por: Francisco Sousa Lopes


Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?

Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui

O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) –  e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.

O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.

Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?

Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui

O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.

O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.

Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves



Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.

Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.

O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.

Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.

Elaborado por: Mónica Fonseca

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