Notas de Evidentia #10 – Novembro

Obesidade e Mortalidade

Haverá uma associação entre a obesidade e a mortalidade tendo em conta o valor mais alto de IMC na história pessoal de peso e não apenas uma medição de índice de massa corporal?

Liu, Ching-Ti, et al. «Association of Obesity With Mortality Over 24 Years of Weight History: Findings From the Framingham Heart Study». JAMA Network Open, vol. 1, n. 7, Novembro de 2018, pp. e184587–e184587. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.4587. ligação aqui

Meta-análises anteriores sobre esta associação concluíram que o excesso de peso (IMC=25-29.9) estava relacionada com uma diminuição na mortalidade por todas as causas e a obesidade grau I (IMC 30-34.9) não estava associada a uma maior mortalidade. Os estudos associaram a obesidade com mortalidade utilizando uma medição única de IMC, o que não permite avaliar a história pessoal do peso de cada doente nem um eventual viés de perda de peso, nomeadamente por doença.

O que fizeram?

Coorte prospetiva a partir dos dados do Framingham Heart Study. Foram incluídos 5209 participantes da coorte inicial dos 28 aos 62 anos e 5124 participantes da coorte de descendentes dos 20 aos 59 anos. Para a coorte original os investigadores definiram a 13ª observação de IMC (Examination 13) como sendo a de baseline para o estudo e determinaram que a história pessoal de peso (HxPP) na coorte original englobava 3 ou mais medições de IMC prévias a essa baseline (de 1948 até 1973, da 1ª observação à 13ª observação). O follow-up foi definido como da 14ª observação até ao final do estudo (nº 33) em Dezembro de 2014. As categorias definidas para IMC foram: baixo peso (IMC <18.5), peso normal (18.5 a <24), excesso de peso (25 a <30), obesidade grau I (30 a <35) e obesidade grau II (35 a <40). Os autores definiram para analise o IMC máximo dos doentes no período prévio à baseline. A análise dos dados foi feita através de uma regressão de Cox, estimando hazards ratios para cada categoria de IMC sendo a categoria de referência o peso normal.
O outcome primário era a mortalidade por todas as causas e os outcomes secundários eram mortalidade por causa específica (doença cardiovascular, cancro e outras).

O que concluem?

Verifica-se um aumento da mortalidade (por todas as causas e por doença cardiovascular) com o aumento do IMC, verificando-se um aumento não estatisticamente significativo para indivíduos com excesso de peso (HR 1.08, IC 95% 0.99-1.18), 27% para os indivíduos com obesidade grau I (HR 1.27, IC 95% 1.14-1.41) e 93% para indivíduos com obesidade grau II (HR 1.93, IC95% 1.68-2.20), sendo essa diferença mais marcada em doentes do sexo masculino (obesidade I: HR 1.38, IC95% 1.16-1.63; obesidade grau II: HR 2.39, IC 95% 1.89-3.01). Na coorte de descendentes o risco de mortalidade era inferior comparado com a coorte original, o que pode ser parcialmente explicado por idades inferiores e menos tempo de follow-up.

Elaborado por: Mariana Lemos


 

FA e declínio cognitivo

Será que a Fibrilhação auricular(FA) influencia o declínio cognitivo nos idosos? E que a utilização de anticoagulantes nestes doentes contribui para diminuir o risco de desenvolverem demência?

Qiu, Chengxuan, et al. «Atrial Fibrillation, Antithrombotic Treatment, and Cognitive Aging: A Population-Based Study». Neurology, vol. 91, n. 19, Novembro de 2018, pp. e1732–40. n.neurology.org, doi:10.1212/WNL.0000000000006456. ligação aqui

O que fizeram?

Estudo Coorte populacional na Suécia, incluíram 2685 idosos sem demência, com uma idade média de 73.1 anos (DP 10.5), tendo sido divididos em 11 coortes segundo a idade e avaliados entre 2001-2004 até 2010-2013, com um tempo de follow-up de 9 anos através da realização de exame objetivo, ECG e aplicação do teste mini-mental (MMSE).
O diagnóstico de demência estava de acordo com os critérios da DSM-IV, o de demência vascular com o NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences) e o de demência de Alzheimer com o NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association).  Fazendo depois a análise estatística dos dados.

O que concluem?

A FA está associada a um declínio cognitivo global mais rápido e ao aumento do risco de desenvolvimento de demência nos idosos, sendo que a utilização de anticoagulantes mostrou neste estudo reduzir o risco de demência nos doentes com FA.

Notas: Identificaram FA em 243 doentes (9.1%) no início do estudo.
Ao longo do estudo, 279 doentes (11.4%) desenvolveram FA e 399 (14.9%) demência.
Como variável com o tempo, a FA associou-se significativamente a um declínio cognitivo anual mais rápido avaliado no MMT (coeficiente β = −0.24, 95% IC [de −0.31 a −0.16]) e a um aumento do risco relativo de todas as causas de demência (HR = 1.40, 95% IC [1.11–1.77]) e demência mista e vascular (HR = 1.88, 95% CI: 1.09–3.23), excepto Doença de Alzheimer (HR = 1.33, 95% IC [0.92–1.94].
Naqueles tanto com prevalência ou incidência de FA, a utilização de anticoagulantes associou-se a uma diminuição de 60% do risco de demência (HR = 0.40, 95% CI: 0.18–0.92), o que não se verificou com antiagregantes.

Elaborado por: Mariana Prudente

 


Linagliptina e segurança cardiovascular

Qual a segurança da linagliptina no tratamento de doentes com diabetes mellitus tipo 2 e alto risco CV a nível cardiovascular e renal?

McGuire, Darren K., et al. «Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial». JAMA, Novembro de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.18269. ligação aqui

O que fizeram?

Um estudo aleatorizado, duplamente-cego, placebo-controlo, multicêntrico de não inferioridade, entre Agosto de 2013 e de 2016, com doentes adultos com diabetes mellitus tipo 2, com hemoglobina glicada entre 6.5-10 %, elevado risco cardiovascular(CV) (história de doença vascular e razão albuminúria/creatininúria>200mg/g) e renal (TFG reduzida e micro ou macroalbuminúria), uns receberam placebo e outros linagliptina 5mg/dia, mantendo todos a restante terapêutica antidiabética. Avaliaram depois a incidência de eventos CV (morte CV, enfarte miocárdico e acidente vascular-cerebral não fatais) – objetivo primário; e ainda renais (morte por insuficiência renal, insuficiência renal terminal ou diminuição sustentada de >40% da TFG basal) – objetivo secundário.

O que concluem?

Em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e elevado risco CV e renal, a linagliptina adicionada aos cuidados habituais em comparação ao placebo não mostrou ser inferior quanto ao risco de eventos CV major durante 2.2 anos.
Não tendo mostrado beneficio cardiovascular significativo nem de proteção renal, comparativamente ao placebo neste grupo de doentes.

Notas: Participaram 6979 doentes (idade média 65.9 anos, TFG 54.6 mL/min/1.73m2; 80.1% com razão albuminúria/creatininuria >30mg/g) e 98.7% completaram o estudo, com tempo de follow-up de 2.2 anos.
Destes: 3494 doentes receberam linagliptina 5mg/dia Vs 3485 doentes receberam o tratamento habitual (placebo).
O objetivo primário (efeitos CV major) ocorreu em 434 (12.4%) Vs 420 (12.1%) do grupo da linagliptina e placebo respetivamente (5.63 por 100 pessoas-ano), para uma diferença de risco absoluto de 0.13 [95% IC, -0.63 a 0.90] por 100 pessoas-ano (HR, 102; 95%IC [0.89-1.17]; P<0.001 para não inferioridade). Sendo o teste para superioridade, subsequente, não estatisticamente significativo (P=0.74).
O objetivo secundário (efeitos renais) ocorreu em 327(9.4%) Vs 306 (8.8%), respetivamente (diferença de risco absoluto de 0.22 [95% IC, -0.52 a 0.97] por 100 pessoas-ano) e o teste para superioridade também não estatisticamente significativo (HR, 1.04; 95%IC [0.89-1.22]; P=0.62).
O número de eventos adversos ocorridos foi de 2697 (77.2%) Vs 2723 (78.1%) dos doentes sob linagliptina vs placebo; sendo que 1036 (29.7%) Vs 1024 (29.4%) teve >1 episódio de hipoglicémia; e 9 (0.3%) Vs 5 (0.1%) pancreatite aguda.

Pontos fortes:
– a população do estudo inclui doentes com maior risco CV do que estudos nesta área anteriores, o que se traduz num maior nº de mortes no placebo 3.4/100 pessoas-ano
– primeiro a avaliar efeitos dos antidiabéticos orais na progressão da doença renal
– não mostrou aumento de risco de hipoglicémia
– não houve diferença nos internamentos por descompensação de insuficiência cardíaca entre os dois grupos
– estudo independente confirmatório da análise dos resultados CV e renais a nível do instituto de investigação clínica de Duke.

Limitações:
– Estudo com patrocínio e suporte da indústria farmacêutica
– População com elevado risco CV e renal e TFG mais baixas do que o tipicamente estudado
– 38% dos participantes não tinham TFG baixa e portanto os resultados não se podem replicar noutra população
– embora na análise exploratória a melhoria do controlo glicémico com a linagliptina se tenha relacionado com a redução da excreção de albumina não se mostrou superioridade nem inferioridade da linagliptina em relação ao placebo tanto na morte CV como renal, questionando os autores a possibilidade de em causa estar a duração deste estudo.
– inexistência de informação sobre o ajuste/redução de outras terapêuticas antidiabéticas nos doentes sob linagliptina ao longo do estudo.

Elaborado por: Mariana Prudente

 


Intervenção educativa e uso adequado de fármacos

Será uma intervenção educativa orientada para o doente e liderada por farmacêuticos mais eficaz que os cuidados habituais na descontinuação de medicação inadequada em idosos?

Tannenbaum, Cara, et al. «Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1889–98 ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado por clusters onde foram recrutadas 69 farmácias comunitárias no Quebec de Fevereiro de 2014 a Setembro de 2018, com follow-up até Fevereiro de 2018. Os doentes incluídos eram adultos ≥ 65 anos, medicados com 1 a 4 fármacos dos critérios de Beers (sedativos-hipnóticos, anti-histamínicos de primeira geração, glibenclamida ou AINES).
Os farmacêuticos do grupo de intervenção foram encorajados a enviar aos pacientes uma brochura educacional acerca da desprescrição de medicamentos, ao mesmo tempo que enviavam aos respetivos médicos uma opinião baseada em evidências para recomendar a desprescrição. Os farmacêuticos do grupo controlo forneceram os cuidados habituais. A aleatorização ocorreu ao nível das farmácias, com 34 farmácias aleatorizadas para o grupo intervenção (248 pacientes) e 35 para o grupo controle (241 pacientes). Pacientes, médicos, farmacêuticos e avaliadores estavam cegos para a avaliação dos resultados.

O que concluem?

Quando comparada com os cuidados habituais, a intervenção educativa efetuada por um farmacêutico resultou numa maior descontinuação das prescrições de medicação inapropriada após 6 meses.

Notas: O acompanhamento foi de 89%, sendo 88% no grupo de intervenção vs. 91% no grupo controlo. Aos 6 meses, 43% dos doentes no grupo de intervenção não tinham já prescrições de medicação inapropriada, em comparação 12% no grupo controlo (diferença de risco (RD), 31% [95% CI 23% a 38%]).
A interrupção de fármacos sedativos-hipnóticos foi de 43,2% no grupo intervenção vs. 9.0%, no grupo controlo (RD 34% [95% CI 25% a 43%]); Na utilização de glibenclamida foi de 30.6% vs. 13.8%, respetivamente (RD 17% [95% CI 2% a 3%]); e nos AINES 57.6% vs. 21.7%, respetivamente (RD 35% [95% CI 10% a 55%]). A análise da classe de medicamentos anti-histamínicos não foi possível devido ao pequeno tamanho da amostra (n = 12). Não foi relatado nenhum evento adverso que necessitasse de hospitalização, ainda que 38% dos doentes em redução de dose de fármacos sedativos-hipnóticos tenham relatado sintomas de abstinência.
Atente-se nas limitações do estudo, nomeadamente a dificuldade no recrutamento de doentes que usavam anti-histamínicos de primeira geração e AINEs, uma vez que eram de venda livre. As normas de orientação clínica do tratamento da diabetes foram alteradas durante este período, nomeadamente quanto à utilização de sulfonilureias, pelo que este factor pode ter tido um impacto significativo na suspensão da glibenclamida. De referir ainda que seria útil um follow-up mais longo, no sentido de observar se haveria ou não alteração dos resultados obtidos com a intervenção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Álcool nos adolescentes

Guideline – Rastreio e intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o consumo não-saudável de álcool em adolescentes e adultos: US Preventive Services Task Force

Wong, John B., et al. «Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1899–909. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.16789. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão da evidência sobre a efetividade da triagem para reduzir o consumo não-saudável de álcool (definido como um espectro de comportamentos, de alcoolismo a transtorno de uso de álcool, que resulta em risco aumentado de consequências para a saúde), morbidade, mortalidade ou comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Avaliaram a precisão de várias estratégias de rastreio; a eficácia das intervenções de aconselhamento para reduzir o consumo não-saudável de álcool, a morbidade, a mortalidade ou os comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Também avaliaram os danos das intervenções de rastreio e aconselhamento comportamental.

O que concluem?

A USPSTF recomenda o rastreio de consumo não-saudável de álcool em ambientes de atenção primária em adultos com 18 anos ou mais, incluindo mulheres grávidas, e o fornecimento de intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o uso insalubre do álcool. (Recomendação B)
A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos da triagem e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso de álcool em ambientes de atenção primária em adolescentes de 12 a 17 anos. (Recomendação)

Notas: O benefício do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso não-saudável de álcool em adultos, incluindo mulheres grávidas, é moderado. As evidências são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o consumo não-saudável de álcool em adolescentes.

Elaborado por: David Rodrigues


Ezetimibe e segurança cardiovascular

Qual a eficácia e segurança do ezetimibe na prevenção de doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas?

Zhan, Shipeng, et al. «Ezetimibe for the Prevention of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality Events». Cochrane Database of Systematic Reviews, editado por Cochrane Heart Group, Novembro de 2018. Crossref, doi:10.1002/14651858.CD012502.pub2. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados que comparassem, em qualquer língua. População: adultos, com ou sem doença cardiovascular estabelecida. Intervenção/Controlo: ezetimibe vs. placebo ou ezetimibe em associação com outro fármaco para dislipidémia vs. esse mesmo fármaco em monoterapia ou esse fármaco em associação com placebo (estudos com follow-up de pelo menos 12 meses). Outcome: prevenção de doença cardiovascular; mortalidade por todas as causas.

O que concluem?

Evidência de qualidade moderada-alta sugere que o ezetimibe tem benefícios ligeiros no risco de eventos cardiovasculares (redução de eventos EAM não-fatal e AVC não-fatal), mas tem pouco ou nenhum efeito sobre eventos fatais. O benefício do ezetimibe envolve a redução do colesterol LDL, colesterol total e triglicéridos. Os efeitos benéficos do ezetimibe foram maioritariamente obtidos em indivíduos com doença aterosclerótica estabelecida (predominantemente síndrome coronária aguda) que receberam ezetimibe+estatina. A evidência é limitada para avaliar o papel do ezetimibe na prevenção primária de doença cardiovascular. A evidência é insuficiente para avaliar se o ezetimibe aumenta o risco de efeitos adversos.

Notas: Foram incluídos 27 ensaios (n= 23 499). Todos os estudos incluídos avaliaram os efeitos do ezetimibe em associação com outro fármaco vs. esse fármaco em monoterapia ou associação com placebo. O estudo IMPROVE-IT teve grande impacto nos resultados encontrados. Ezetimibe+estatina reduz o risco de eventos cardiovascular major em comparação com estatina em monoterapia (RR 0.94 IC 95% 0.90-0.98; redução de 284/1000 para 267/1000, IC 95% 256-278; 21 727 participantes; 10 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade por todas as causas avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 0.98 IC 95% 0.91-1.05; 21 222 participantes; 8 estudos; alta qualidade de evidência). A associação de ezetimibe com estatina provavelmente reduz EAM não-fatal (RR 0.88 IC 95% 0.81-0.95; redução de 105/1000 para 92/1000 IC 95% 85-100; 21 145 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência) e AVC não-fatal (RR 0.83 IC 95% 0.71-0.97; redução de 32/1000 para 27/1000 IC 95% 23-31; 21 205 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade cardiovascular avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 1.00 IC 95% 0.89-1.12; 19 457 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). A necessidade de revascularização poderá ser reduzida associando ezetimibe+estatina (RR 0.94 IC 95% 0.89-0.99; redução de 196/1000 para 184/1000 IC 95% 175-194; 21 323 participantes; 7 estudos). Não houve diferença significativa na taxa de revascularização coronária após análise de sensibilidade.
Relativamente à segurança do ezetimibe, associação ezetimibe+estatina tem pouca ou nenhuma diferença no risco de hepatopatia (RR 1.14 IC 95% 0.96-1.35; 20 687 participantes; 4 estudos; baixa qualidade de evidência). É incerto se o ezetimibe aumenta ou reduz o risco de miopatia (RR 1.31 IC 95% 0.72-2.38; 20 581 participantes; 3 estudos; muito baixa qualidade de evidência) e rabdomiólise (IC muito alargados e baixa taxa de eventos). Houve pouco ou nenhum efeito no risco de carcinoma, patologia relacionada a bexiga e descontinuação devido a efeitos adversos. Associação ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato pode ajudar na redução dos níveis séricos de colesterol LDL, total e triglicéridos e aumentar o colesterol HDL. Houve heterogeneidade substancial na maioria das análises. Nenhum estudo incluiu efeitos relacionados com a melhoria da qualidade de vida.

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 

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