Hipotiroidismo subclínico: tratar ou não tratar?

Por Inês Domingues Teixeira

Pergunta clínica:

Quais são os benefícios e malefícios da reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico?

A reter:

Forte recomendação contra a reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico (elevados valores de TSH e valores normais de T4 livres).
Esta recomendação não se aplica a mulheres que estão a tentar engravidar ou doentes com valores de TSH > 20 mUI/L. Não deve ainda ser aplicada a doentes com sintomas graves ou jovens adultos (≤ 30 anos).

Porque é que é importante?

O hipotiroidismo subclínico afeta cerca de 4-20% da população adulta. Esta importante variação justifica-se pelos diferentes níveis plasmáticos de TSH utilizados para definir hipotiroidismo subclínico nos diversos consensos existentes, assim como pela variação regional entre populações. O hipotiroidismo subclínico é mais frequente nas mulheres, idosos e nos caucasianos. 

O que fizeram:

Norma de orientação clínica (guideline) após revisão sistemática de 21 ensaios clínicos controlados e randomizados com um total 2.192 participantes. População: adultos com hipotiroidismo subclínico (doentes assintomáticos e doentes com sintomas inespecíficos). Intervenção: reposição hormonal com levotiroxina versus placebo. Outcome: benefícios e malefícios da reposição hormonal.
Após a revisão, um painel constituído por médicos, doentes e metodólogos (segundo o dicionário português existe) elaboraram as recomendações com base na “GRADE approach”.

Quem pagou? 

Não houve financiamento desta norma de orientação clínica (guideline) (pág. 8)

O que concluem/recomendam:

Para adultos com hipotiroidismo subclínico, a reposição hormonal consistentemente não demonstrou benefícios clinicamente relevantes para a qualidade de vida ou sintomas relacionados com a tiroide tais como sintomas depressivos, fadiga e índice de massa corporal (evidência de qualidade moderada a alta). Os médicos devem monitorizar através do controlo analítico a progressão ou resolução da disfunção tiroidea nestes adultos.
A reposição hormonal pode ter pouco ou nenhum efeito sobre os eventos cardiovasculares ou mortalidade (evidência de baixa qualidade).
Não foi possível mensurar os danos. Estes apenas foram mensurados num estudo com poucos eventos (mortalidade) durante dois anos de acompanhamento.
Foram ainda realizados documentos de apoio à decisão clínica para os doentes a fim de se realizarem decisões partilhadas. 

Qual a nossa análise:

O maior estudo incluído nesta revisão é o estudo TRUST, envolveu mais de 700 participantes, com idades compreendidas entre os 65-93 anos. O objetivo era avaliar os efeitos da reposição hormonal no hipotiroidismo subclínico. A população do estudo apresentava as seguintes comorbilidades: 51% hipertensão, 16% diabetes, 14% cardiopatia isquémica, 12% fibrilhação auricular e 12% osteoporose. Foi o único estudo que avaliou os danos durante dois anos de acompanhamento.

De forma a analisar o efeito da reposição hormonal nos doentes mais jovens, o painel analisou os resultados da revisão sistemática sem o estudo TRUST.

O painel faz ainda uma subdivisão das recomendações:
Adultos ≥ 65 anos
Há uma ausência de benefício com a reposição hormonal. Os estudos concluem que há pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida e nos sintomas relacionados com a tiroide (sintomas depressivos, fadiga, função cognitiva, força muscular e índice de massa corporal).
Relativamente aos danos: para a mortalidade global os resultados variaram entre menos cinco mortes e mais 62 mortes em 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%); para eventos cardiovasculares os resultados variaram entre menos 28 eventos para mais 62 eventos por 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%).

Adultos < 65 anos
Não há benefício na reposição hormonal, todavia o painel considera que a evidência não é tão robusta. Há maior incerteza no benefício quando estão presentes sintomas como a fadiga e efeitos na função cognitiva.
Não há dados sobre os danos nesta população (apenas o estudo TRUST) fez essa avaliação.
O painel revela preocupação para possíveis danos com a reposição hormonal a longo prazo: carga do tratamento ao longo da vida, efeitos cardiovasculares a longo prazo e o atraso no diagnóstico de perturbações do humor.

Referência bibliográfica: Bekkering, G. E., et al. «Thyroid Hormones Treatment for Subclinical Hypothyroidism: A Clinical Practice Guideline». BMJ, vol. 365, Maio de 2019, p. l2006. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l2006. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2006


Ainda que em inglês deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um muito bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

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