Determinantes da prescrição de antibióticos – Notas de Evidentia #072020

Por Catarina Brilhante

Pergunta Clínica

O que influencia a prescrição médica de antibióticos no cuidados de saúde primários (em centros com baixa, média e elevada taxa de prescrição)?

Veredicto Evidentia Médica

Foi realizado um estudo qualitativo para avaliar quais os principais factores de influência na prescrição médica de antibióticos em cuidados de saúde primários. Metodologicamente, a destacar o facto de não serem explicitas as posições dos autores relativamente a este tema e o consequente viés que daí pode advir nomeadamente quanto à condução da entrevista ou análise dos resultados.

Os principais temas abordados prenderam-se com o reconhecimento das expectativas do paciente, a tomada de decisão sobre a prescrição na consulta, antecipando as expectativas do doente, com um necessário investimento de tempo na explicação da tomada de decisão, tendo em conta a importância da manutenção da relação médico-doente e o apoio prestado à prescrição (ou não prescrição). Este é um ponto de partida para futura investigação e, apresenta-se para já como objecto de reflexão sobre as condicionantes da prescrição de antibióticos no contexto de cuidados de saúde primários.

Qual a relevância dessa pergunta?

A resistência aos antibióticos é uma questão de saúde pública que levanta problemas tanto para a segurança dos utentes, como à sustentabilidade dos serviços de saúde. O factor que mais influencia o crescimento dessa resistência é a utilização de antibióticos, seguida da prescrição médica destes fármacos. Diminuir a prescrição não adequada de antibióticos é crucial para preservar a sua eficácia. Aproximadamente 80% desta prescrição ocorre nos cuidados de saúde primários (CSP’s). Embora alguns estudos qualitativos abordem a questão da prescrição antibiótica em CSP’s, não há um conhecimento aprofundado sobre as perspectivas dos profissionais consoante a taxa de prescrição.

Quem financiou?

Este estudo faz parte do programa Connected Health Cities, conduzido pela Northern Health Science Alliance (NHSA) e financiado pelo Departamento de Saúde, United Kingdom

Que tipo de pergunta faz este estudo?

Qualitativo

Considerações metodológicas

A abordagem qualitativa do estudo é adequada ao objectivo de identificar os factores que, na perspectiva dos médicos, influenciam a sua prescrição de antibióticos. A perspectiva dos médicos em relação a este tema é um elemento importante da abordagem possível na identificação dos factores que influenciam a prescrição antibiótica, não devendo, no entanto, pretender responder na globalidade ao tema.

Foram classificadas clínicas de CSP’s com base na sua taxa de prescrição, calculada a partir dos registos públicos de prescrição existentes, como de reduzida, média ou elevada taxa de prescrição. Foram recrutados médicos de um total de 14 clínicas, submetidos a uma entrevista que foi gravada e posteriormente transcrita. Das potenciais limitações do estudo destacamos que foi utilizada uma entrevista semi-estruturada, mas não foi analisado criticamente o potencial viés introduzido pelo próprio entrevistador durante a colheita da entrevista, não sendo explícitas as suas crenças e atitudes sobre o assunto em investigação. Ainda assim, o entrevistador estava “cego” relativamente ao estatuto da clínica à qual pertencia o médico entrevistado, a menos que este o referisse durante a entrevista. No tratamento dos dados, os investigadores deixavam de estar “cegos” em relação à questão anterior, não sendo igualmente conhecidas as suas posições relativamente a este tema.

Quais são os resultados?

41 médicos foram entrevistados de 14 clínicas com taxas de prescrição elevada (13 médicos), média (16 médicos) e reduzida (12 médicos). Foram encontrados 3 temas principais:

  • Reconhecer as expectativas do paciente,
  • Chegar a uma decisão sobre prescrição de antibiótico na consulta,
  • Apoiar a prescrição/ não prescrição. 

Foram comparados os dados obtidos para cada tema, comparando resultados consoante os 3 perfis de prescrição. A expectativa do doente em receber tratamento com antibiótico é perceptível para a maioria dos médicos. Embora reconheçam uma tendência para a diminuição na procura, em cerca de metade dos doentes foi reconhecida a expectativa para receber esse tratamento, em quadros compatíveis com esse desfecho. Alguns médicos relatam pressão para prescrever, referindo sentir hostilidade por parte do doente, quando não o fazem. Os doentes mais jovens são apontados como mais querelantes, consoante a pressão para recuperar mais rapidamente é maior. As campanhas de saúde pública parecem ser relevantes para o entendimento do problema da resistência antibiótica, mas o conhecimento desta questão nem sempre é entendido como relevante para o doente.

No que concerne ao 2º tema, chegar a uma decisão sobre prescrição de antibiótico, foram abordados 3 subtemas:

  • Antecipar as expectativas do doente,
  • Explicar o processo de tomada de decisão na consulta, 
  • Manter a relação médico-doente. 

A perspectiva criada por uma prescrição antibiótica inadequada no passado, parece aumentar a expectativa de receber tratamento antibiótico. Mas, enquanto os médicos com elevada taxa de prescrição se sentem muitas vezes levados a corresponder a esta expectativa, os médicos com taxas inferiores focam-se na explicação da sua decisão aos doentes. A não prescrição de antibióticos implica mais explicações ao doente e mais tempo. Os médicos com menores taxas de prescrição, descreveram que o detalhe e personalização da explicação é especialmente importante para explicar a decisão de não prescrever. Quando as explicações não são aceites pelos doentes, gera-se um conflito em que a relação médico-doente se torna uma preocupação. Independentemente do perfil do prescritor, muitos médicos assumem por vezes prescrever antibiótico apenas para manter a relação terapêutica. Se para os que mais prescrevem esta é uma atitude que faz sentido, esporadicamente, em doentes muito exigentes, junto aos que menos prescrevem, é discutida a necessidade de se manter firme em relação às decisões clínicas e melhorar o estilo de comunicação. Independentemente do perfil de prescrição, os entrevistados consideraram na generalidade que não prescrever antibiótico exige maior confiança e experiência por parte do médico. A acessibilidade ao médico ou à rede de cuidados de saúde também se julgou condicionar a decisão. Foi ainda apontada a importância da disponibilidade do médico para despender mais tempo na consulta ou para reobservar o doente se necessário.

O conhecimento dos factores que influenciam a prescrição de antibióticos pode desempenhar um papel na diminuição da prescrição não adequada destes fármacos, factor essencial para preservar a sua eficácia. Uma melhor comunicação entre médico e doente, mais tempo de consulta, maior uniformidade de critérios e uma boa acessibilidade aos cuidados de saúde, parecem ser factores que apoiem uma prescrição de antibióticos mais sustentável.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Este estudo, embora com algumas limitações metodológicas, aborda um tema extremamente pertinente para a prática clínica e permite perceber os motivos que podem levar os médicos a prescrever antibióticos mesmo que a situação clínica não o justifique. Mais uma vez e sendo transversal a todos os assuntos da nossa prática clínica diária, os clínicos tendem a privilegiar sempre a relação médico-doente. Desta forma, tentam ao máximo ir ao encontro das expectativas do mesmo e numa situação de decisão clínica partilhada, explicar ao doente o motivo pelo qual não tem indicação para fazer antibiótico pode ser mais exigente e moroso do que prescrever o fármaco. Acrescentando, ainda, o facto do curto espaço de tempo existente para gerir toda a situação em consulta.

Este é um ponto de partida para futura investigação e, apresenta-se para já como objecto de reflexão sobre as condicionantes da prescrição de antibióticos no contexto de cuidados de saúde primários.

Referências Bibliográficas

van der Zande, Marieke M., et al. “General Practitioners’ Accounts of Negotiating Antibiotic Prescribing Decisions with Patients: A Qualitative Study on What Influences Antibiotic Prescribing in Low, Medium and High Prescribing Practices.” BMC Family Practice, vol. 20, no. 1, Dec. 2019, p. 172. BioMed Central, doi:10.1186/s12875-019-1065-x.

https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-019-1065-x
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