Autor: Clara Jasmins

Sinvastatina + Ezetimibe na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em idosos: melhor que sinvastatina em monoterapia? – NOTAS DE EVIDENTIA #292019

Por Gisela Costa Neves

PERGUNTA CLÍNICA

Será a associação sinvastatina+ezetimibe mais eficaz que sinvastatina em monoterapia na prevenção de novos eventos cardiovasculares, em adultos com mais de 75 anos e após síndrome coronário agudo?

A RETER

Uma análise secundária de um ensaio que comparou doentes a receber sinvastatina+ezetimibe vs. sinvastatina em monoterapia, em doentes com idade maior ou igual 75A e após síndrome coronário agudo, parece demonstrar benefício do tratamento intensivo. Contudo, o outcome primário utilizado é um outcome composto, o que diminui a certeza deste resultado. De facto, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). A interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se limitada.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Ensaios clínicos recentes sugerem que o tratamento intensivo para a redução dos níveis lipídicos com estatinas reduz significativamente os eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária estabelecida. Contudo, este tratamento intensivo permanece controverso em indivíduos com mais de 75 anos, devido a incerteza sobre se terá benefícios clinicamente significativos, ou se será seguro em indivíduo de idade mais avançada. Actualmente, por rotina, não está recomendado o tratamento intensivo com estatinas para redução dos níveis lipídicos em indivíduos com mais de 75 anos.

QUEM FINANCIOU?

Este estudo é uma análise secundária do ensaio IMPROVE-IT, que foi financiado pelo Schering-Plough Research Institute, a Division of Schering Corporation.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: sinvastatina+ezetimibe e sinvastatina+placebo. No estudo primário (ensaio IMPROVE-IT), foi feita estratificação consoante a idade (menos 65 anos, 65-74, maior ou igual 75 anos). O terceiro grupo de doentes tinha maior prevalência de doenças cardiovasculares (HTA, D. vascular periférica) e menor prevalência de tabagismo. Contudo, entre doentes com idade maior ou igual a 75 anos, é desconhecido se os grupos intervenção e controlo eram semelhantes em relação às variáveis prognósticas (como foram aleatorizados, não me parece muito preocupante). Cada doente teve um follow-up mínimo de 2,5 anos, tendo o follow-up uma mediana de 6 anos (4,3 – 7.1). O outcome primário de eficácia é um outcome composto, sendo os componentes mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major (EAM não-fatal; angina instável com hospitalização; revascularização coronária após 30 dias) ou AVC não-fatal. Os outcomes secundários são: mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC isquémico, AVC hemorrágico, mortalidade por causa cardiovascular.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Do estudo primário de 18 144 doentes, 15.4% tinham idade igual ou maior a 75 anos (n=2798) antes de serem aleatorizados. O grupo sinvastatina+ezetimibe apresentou menores taxas do outcome primário (redução de risco absoluto 8.7%; HR 0.80; p 0.02). Em doentes mais jovens, o efeito foi benéfico, mas de menor magnitude. Os resultados para cada grupo etário foram os seguintes:

 ≥ 75A: HR 0.80 (IC 95% 0.70 – 0.90); NNT=11 (≥ 75A)

65-74A: HR 0.96 (IC 95% 0.87 – 1.06);

<65A: HR 0.97 (IC 95% 0.90 – 1.05).

Apenas o resultado do outcome primário (um outcome composto) é estatisticamente significativo e apenas no grupo ≥75 anos. Estima-se que seria necessário tratar 11 doentes com sinvastatina+ezetimibe para evitar um evento do outcome primário (morte cardiovascular, evento cardiovascular major ou AVC não fatal).  Os resultados de todos os outcomes secundários não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular).

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes que participaram neste estudo são semelhantes aos da nossa prática clínica. O outcome primário utilizado é relevante mas tratando-se de um outcome composto, diminui a certeza deste resultado. Além do mais, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). Por estes motivos, a interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se algo limitada.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bach, Richard G., et al. «Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Cardiology, Julho de 2019. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2738104

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Atividade física e mortalidade: qual a relação?– NOTAS DE EVIDENTIA #272019

Por Bruno Maurício

PERGUNTA CLÍNICA

Qual a associação entre diferentes níveis de intensidade de actividade física e mortalidade?

A RETER

Revisão sistemática a partir de 8 estudos observacionais. A nível metodológico não se encontraram limitações metodológicas de maior, à excepção de alguma heterogeneidade identificada entre alguns estudos e assumida pelos autores. Verificou-se que a atividade física, vulgo exercício físico regular adequado a cada às limitações de cada pessoa está associado a uma diminuição da mortalidade, pelo que este é mais um argumento para se recomendar a atividade física à globalidade dos nossos utentes.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

O sedentarismo está associado a muitas doenças crónicas e a mortalidade prematura, sendo este um problema crescente nas sociedade modernas atuais, contudo a evidência atualmente disponível é baseada em estudos de auto-relato, susceptíveis ao erro. Ainda assim, a magnitude da associação está subestimada e o gradiente dose-resposta, particularmente para a atividade de fraca intensidade não é ainda claro.

QUEM FINANCIOU?

Os autores declaram ausência de conflitos éticos ou financeiros

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os autores fizeram uma pesquisa extensa em várias bases de dados, inclusivé tentaram pesquisar outros estudos em literatura cinzenta. A análise de viés dos estudos primários foi realizada e a maioria dos mesmos reportou qualidade moderada a elevada, ainda que se tratem de estudos observacionais. Contudo, alguns estudos primários eram heterogéneos o que pode condicionar os resultados, embora isso seja referido pelos autores, revelando-se, apesar de tudo, como um ponto positivo.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram analisados oito estudos (n = 36383; idade média de 62,6 anos; 72,8% mulheres), com acompanhamento médio de 5,8 anos e 2149 (5,9%) óbitos.

Os resultados foram apresentados sob a forma de Hazard Ratio dividido por quartis, sendo o 1º quartil o de menor atividade física e o 4º o de maior atividade. O primeiro quartil serviu de comparador para os restantes.

HR (2Q) 0.54 (IC 95% 0.48 to 0.61), HR (3Q) 0.41 (IC 95% 0.32 to 0.51), HR (4Q) 0.34 (IC 95% 0.29 to 0.41)

Em resumo, qualquer atividade física, independentemente da intensidade, foi associada a menor risco de mortalidade, com uma resposta não linear à dose.

A meta-análise realizada analisou apenas o efeito dentro de subgrupos pelo que o nível de heterogeneidade variou entre as várias subanálises.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes da nossa prática clínica são semelhantes aos incluídos nos estudos analisados e o outcome primário é muito relevante. A atividade física foi quantificada através de acelerómetros, tornando este dado mais objetivo, ainda que não seja um dispositivo de livre acesso a todos os nossos utentes (eventualmente aqueles que utilizam smartphones tenham um fácil acesso a uma medição semelhante, mediante aplicações integradas nos mesmos).

A revisão sistemática mostra que existe uma associação entre o exercício físico e a redução da mortalidade, embora a relação não seja linear relativamente à dose do exercício. Ainda assim, não sendo um efeito dependente da dose de exercício, estes resultados dão-nos mais um bom argumento para recomendar o exercício físico aos utentes, com possível benefício na redução da mortalidade.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Ekelund, Ulf, et al. «Dose-Response Associations between Accelerometry Measured Physical Activity and Sedentary Time and All Cause Mortality: Systematic Review and Harmonised Meta-Analysis». BMJ, Agosto de 2019, p. l4570. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l4570

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4570

 

 

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Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up – NOTAS DE EVIDENTIA #252019

Por Samuel Gomes

PERGUNTA CLÍNICA

Em adultos com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos existirá associação entre a saúde cardiovascular e a incidência de demência?

A RETER

Uma melhor saúde cardiovascular na meia idade (desde que livre de doença cardiovascular e nos parâmetros avaliados pela escala “Life Simple 7”) poderá estar associada a um menor risco de desenvolver demência. O aconselhamento e controlo dos fatores de risco avaliados pela escala em questão fazem já parte da prática clínica diária. Por isso, este artigo não vem modificar formas de atuar no dia-a-dia, mas fortalece a importância desse aconselhamento e mostra que até as mais pequenas melhorias a nível cardiovascular (como por exemplo, uma pessoa sedentária iniciar até 2:30h de atividade física moderada por semana) poderão vir a reduzir o risco de desenvolver demência. Contudo, uma vez que a análise dos resultados não foi ajustada para variáveis importantes (por exemplo, patologias como DM2 ou HTA de novo ou agravadas ao longo do seguimento), não podemos assegurar que existe uma relação direta de causalidade entre uma melhor saúde cardiovascular e menor risco de demência, ou se esta relação acontece por estas pessoas apresentarem um menor número de doenças crónicas e consequentemente menor risco quer de doença cardiovascular, quer da própria demência.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

As recomendações para prevenção de demência aconselham abordar fatores de risco cardiovasculares na meia idade, mas a maior parte da evidência neste sentido foca-se em fatores de risco isolados, apesar de ser cada vez mais reconhecida a importância dos mesmos em associação. Por isso, foi usada no estudo a escala “Life Simple 7”, proposta pela “American Heart Association” em 2010. Varia de 0 a 14 e é composta por dois componentes. O componente comportamental inclui como medidas o tabagismo, atividade física, dieta e índice de massa corporal. O componente biológico inclui a glicémia em jejum, colesterol total e a pressão arterial. É, assim, uma escala que associa vários fatores de risco cardiovasculares, sendo que classificações mais altas determinam menor risco de desenvolver doenças cardiometabólicas.

QUEM FINANCIOU?

UK Medical research Council; British Heart Foundation; British Health and Safety Executive; British Department of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute on Ageing; National Institute of Health; Economic and Social research Council; Medical research Council; HDH Wills 1965 Charitable Trust; Gordon Edward Small’s Charitable Trust; NordForsk, Nordic Programme on Health and Welfare, Academy of Finland e o Helsinki Institute of Life Science.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Do ponto de vista cardiovascular, apenas a doença arterial coronária (DAC) e/ou o acidente vascular cerebral (AVC) incidente durante o período de seguimento foram tidos em conta durante a avaliação dos dados. Apesar de pressão arterial e a glicémia em jejum serem parâmetros avaliados na escala “Life Simple 7”, esta foi apenas aplicada no início do seguimento, pelo que fatores como Hipertensão Arterial (HTA) de novo ou o seu agravamento, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de novo ou o seu agravamento, ou até doença arterial periférica durante o período de seguimento não foram tidos em conta aquando da avaliação dos dados. Estas patologias são muito prevalentes na faixa etária estudada e têm importantes efeitos nefastos a nível macro e microvascular, pelo que deveriam ter sido consideradas. Relativamente ao acompanhamento é importante realçar que houve uma perda de follow-up de 18,9% (ou seja, dos 9740 participantes elegíveis, 1841 não cumpriram o seguimento proposto), que nos parece importante ter em conta, para um total de 347 eventos (doentes que obtiveram o diagnóstico de demência). Apesar disso, os autores avaliaram a informação disponível acerca destes elementos e tiveram esses dados em conta aquando da análise estatística dos dados.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

A análise ajustada aos fatores sociodemográficos comparou o risco de desenvolver demência nos grupos de doentes com um nível de saúde cardiovascular intermédio e ótimo com que aqueles cujo nível de saúde cardiovascular era pobre/baixo.

Hazard ratio (HR) para nível de saúde cardiovascular intermédio: 0.67 (IC 95%: 0.51 a 0.88)

HR para nível de saúde cardiovascular ótimo: 0.65 (IC 95%: 0.41 a 1.03)

O grupo com nível de saúde cardiovascular ótimo não mostrou diferença estatisticamente significativa na redução do risco de demência, talvez devido ao baixo número de eventos verificados (27 eventos em 924 pessoas com ótimo nível de saúde cardiovascular). Neste contexto, apesar de ser referido pelos autores que o longo tempo de seguimento é um fator que favorece este estudo, verifica-se que no final do seguimento a idade das pessoas incluídas varia sensivelmente entre os 70 e 80 anos, com a idade média de diagnóstico de demência a situar-se nos 75.3 anos (72.3 – 79.4 interquartil), pelo que estender o período de seguimento até que todas pessoas completassem os 80 anos poderia eventualmente trazer alguma vantagem.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Tendo sido a coorte em estudo recrutada dos serviços civis britânicos, não foram incluídas, por exemplo, pessoas desempregadas. Tendo em conta a associação entre menor status social e menor pontuação na escala de saúde cardiovascular, seria de esperar um maior proporção de pessoas em nível POBRE se estas tivessem sido recrutadas diretamente da comunidade, o que provavelmente iria mais ao encontro da lista de utentes habitual de um médico de família. Por outro lado, os únicos critérios de exclusão foram a existência de demência ou doença cardiovascular já instaurada entre os 45 e os 55 anos, o que corresponde à maioria dos doentes de uma lista de MGF nesta faixa etária.

Salienta-se ainda que não foram consideraram patologias como DM2 ou HTA diagnosticados ou agravadas ao longo do seguimento, que acabam por ser situações frequentes da nossa prática diária, pelo que os valores de HR são, provavelmente, demasiado otimistas, tendo em conta que ao ajustar os resultados para doença arterial coronária e acidente vascular cerebral, ao longo do seguimento, houve um agravamento do risco.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Sabia, Séverine, et al. “Association of Ideal Cardiovascular Health at Age 50 with Incidence of Dementia: 25 Year Follow-up of Whitehall II Cohort Study.” BMJ, vol. 366, Aug. 2019, p. l4414. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l4414.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4414

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Será o Dabigatrano superior a AAS na prevenção secundária de AVC? – Notas de Evidentia #232019

Por Lélio Amado

PERGUNTA CLÍNICA

Será que o Dabigatrano é mais eficaz que o Ácido Acetilsalicílico (AAS) na prevenção secundária do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada?

A RETER

Apesar de se tratar de um ensaio financiado pelo laboratório que comercializa o Dabigatrano, parece ter sido desenvolvido de forma transparente, mais ainda considerando que os resultados publicados indicaram que o Dabigatrano não é superior ao AAS para a situação em estudo. Parece que o velhinho AAS continua a ser melhor opção na prevenção secundária do AVC isquémico embólico de origem indeterminada. Ainda assim, um ensaio com maior tempo de follow-up ajudaria a trazer mais confiança relativamente a estes resultados.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A pergunta é relevante porque, caso se verifique que outro fármaco tem maior eficácia e segurança que o AAS na prevenção do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada, implicaria alterar a prática clínica.

QUEM FINANCIOU?

Boehringer Ingelheim

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

A metodologia parece ter sido aplicada com rigor, já que se tratou de um ensaio multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego. Também os avaliadores dos resultados desconheciam que doentes pertenciam ao braço de estudo e ao braço de controlo. O ensaio incluiu um número elevado de doentes com seguimento durante um período de cerca de 19 meses (mediana) e com poucas perdas de seguimento em relação ao número total de doentes.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Hazard Ratio (HR)=0,85 (0,69-1,03) para AVC recorrente

HR= 0,84 (0,68-1,03) para AVC isquémico

HR= 1,19 (0,85-1,66) para hemorragia major

Em doentes com antecedentes de AVC isquémico de origem embólica indeterminada, o Dabigatrano não mostrou ser superior ao AAS na prevenção do AVC recorrente. A incidência de hemorragias major não foi superior no grupo de doentes com Dabigatrano em relação ao grupo com AAS, ainda que tenham ocorrido mais eventos hemorrágicos não major no grupo de doentes com Dabigatrano.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes participantes no ensaio são muito semelhantes aos que encontramos na prática clínica. A intervenção aplicada é perfeitamente reprodutível e os resultados finais primários e secundários são relevantes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Diener, Hans-Christoph, et al. «Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, vol. 380, n. 20, Maio de 2019, pp. 1906–17. DOI.org (Crossref), doi:10.1056/NEJMoa1813959.

https://t.co/OtwD8URBAZ

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Lombalgia e o Dr. Google: qual a credibilidade das recomendações em websites gratuitos? – NOTAS DE EVIDENTIA #212019

Por Maria José Correia

Pergunta Clínica

Qual a credibilidade, exatidão e abrangência das recomendações sobre lombalgia aguda, persistente ou com características radiculares em website gratuitos, sem fins comerciais, vistos como fiáveis pela população?

A Reter

Este estudo tinha como objetivo avaliar a credibilidade, a exatidão e a abrangência das recomendações sobre o tratamento das dores de costas em páginas web de instituições governamentais e/ou sem âmbito comercial, tidas como fiáveis pelos utentes. Segundo os autores, a informação presente é de baixa qualidade, pelas numerosas inexatidões e por não abordar a maioria das recomendações da NICE (2016) ou AFP (2017) sobre o tratamento da lombalgia. Se a população recorre habitualmente à internet como fonte de informação sobre problemas de saúde, deveria estar disponível informação atualizada, fiável e de fácil compreensão de maneira a contribuir para a literacia em saúde dos nossos utentes. Seria interessante replicar este estudo em contexto nacional para ver se os resultados seriam semelhantes.

Qual a relevância dessa pergunta?

De acordo com alguns estudos, a maior parte das pessoas recorre à internet para obter informações sobre problemas de saúde antes de recorrer ao seu médico assistente. Quando utilizada corretamente, a informação permite diminuir o número de visitas a uma instituição de saúde. No entanto, se a informação disponibilizada for de baixa qualidade, haverá uma maior procura por cuidados de saúde que poderia ser dispensada, associada a maior ansiedade por parte das pessoas.

Quem financiou?

Bolsas de investigação financiadas pela National Health Medical Research Council Early Career Fellowship

Que tipo de perguntas faz este estudo?

Revisão sistemática

Considerações metodológicas

Apesar de se descrever como uma revisão sistemática, o artigo tem como objetivo caracterizar as páginas web de forma detalhada e sistemática. Não existem estudos semelhantes sobre esta temática que visem apenas páginas web sem fins comerciais. Os dados foram retirados de páginas web de instituições governamentais, hospitais, ordens profissionais e universidades, assim como de organizações sem fins lucrativos de 6 países anglófonos. Em todas tinha que constar informação sobre o tratamento da lombalgia aguda, persistente com ou sem irradiação. As palavras chave relacionadas com lombalgia foram codificadas com recurso a Google Adwords, individualmente para cada país e, posteriormente, colocadas no motor de busca Google. Um investigador avaliou as primeiras 50 entradas de cada palavra chave e forneceu os urls aos restantes investigadores para avaliação. Apesar de Google Adwords não ser considerado um mecanismo válido para investigação, neste caso foi a solução encontrada para adaptar as palavras-chave à população do país. A escolha das 50 entradas da pesquisa do Google é representativo do que um utilizador médio faria. Os investigadores compararam a informação das páginas com as recomendações da NICE (2016) e ACP (2017) para o tratamento da lombalgia aguda, persistente e com irradiação. A informação das páginas foi classificada segundo:

  1. Credibilidade – usando os critérios JAMA benchmark,
  2. Exactidão – proporção de recomendações que seguiam as guidelines,
  3. Abrangência – proporção de medidas recomendadas sobre o total de recomendações das guidelines.

Quais são os Resultados?

Globalmente, as recomendações encontradas sobre lombalgia não são abrangentes e são na maioria dos casos pouco fiáveis, estando desatualizadas em 68% dos casos. As páginas web incluídas neste estudo pertenciam sobretudo a hospitais ou agências governamentais (68%) e a maioria delas não disponibilizava referências (73,4%), autores (77.25%) ou declaração de conflito de interesses (93.7%). As recomendações sobre lombalgia aguda são as mais exatas (50,4%) e abrangentes (28.6%), de acordo com as guidelines da NICE e AFP, quando comparadas com as recomendações sobre lombalgia persistente (exactidão 38.3%, abrangência 18%) ou lombalgia irradiada (exatidão 38.7%, abrangência 16.4%).

Globalmente, as recomendações encontradas nas páginas web não permitem que se faça uma verificação de fontes/autores, o que as torna menos credíveis. A informação constante nas páginas é de baixa qualidade, sendo pouco exactas e abrangentes para todos os tipos de lombalgia.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Este estudo serve para nos colocar de sobreaviso relativamente à informação sobre saúde que existe disponível online. A maioria das páginas de internet apresenta informação de baixa de qualidade, pelo que é importante alertar os utentes para o tipo de informação que procuram na internet, para a fiabilidade dos dados e para os riscos versus benefícios de aceder a esta informação antes de contactar um médico. Por outro lado, deixa-nos também em sobreaviso para a necessidade de indicar/criar páginas web com informação fiável e clara sobre os problemas de saúde mais frequentes para os utentes, contribuindo para o aumento da literacia em saúde, baseado na melhor evidência científica disponível.

Referência Bibliográfica

Ferreira, Giovanni, et al. «Credibility, Accuracy, and Comprehensiveness of Internet-Based Information About Low Back Pain: A Systematic Review». Journal of Medical Internet Research, vol. 21, n. 5, 2019, p. e13357. http://www.jmir.org, doi:10.2196/13357

https://www.jmir.org/2019/5/e13357/

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Polifarmácia: Será que a revisão da medicação dirigida aos objectivos pessoais do doente leva a melhor qualidade de vida e diminui o número de problemas de saúde? Ensaio DREAMeR – Notas de evidentia #192019

Por Marina Teixeira

Pergunta Clínica

Em idosos com mais de 70 anos e com pelo menos 7 fármacos em medicação crónica, a revisão clínica da medicação tem impacto nos objetivos pessoais de qualidade de vida relacionados com a saúde?

A Reter

Neste estudo foi efetuada uma revisão da terapêutica de pessoas com mais de 70 anos e com mais de 7 medicamentos como medicação crónica, tendo em conta a sua qualidade de vida e problemas relacionados com a saúde identificados pelo idoso. Apesar de terem sido envolvidos Médicos de Família, a intervenção foi efetuada por farmacêuticos em farmácias comunitárias, sendo que quer o farmacêutico, quer o participante no estudo sabiam a que grupo este último estava alocado. Em relação aos resultados, nas escalas utilizadas para medir a qualidade de vida houve diferença, ainda que pequena, na medição através da escala EQ-VAS e diminuição do número de problemas de saúde com impacto moderado a grave. Na avaliação pela escala EQ-5D-5L e no número total de problemas de saúde, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Qual a relevância dessa pergunta?

Apesar de existir evidência de que a revisão da medicação reduz intercorrências relacionados com os fármacos, a evidência da sua tradução em bem-estar e qualidade de vida nas pessoas idosas é escassa ou inexistente.

Quem financiou?

Royal Dutch Pharmacists Association (Associação Holandesa dos Farmacêuticos); Service Apotheek (franchise de farmácias comunitárias)

Que tipo de pergunta fez este estudo?

Tratamento – Ensaio clínico aleatorizado.

Considerações metodológicas

Realizou-se um ensaio clínico, onde doentes com idade ≥70 anos a realizar ≥ 7 fármacos em toma crónica foram aleatorizados em bloco para receber os cuidados habituais ou realizar uma revisão clínica da medicação. Pretendia-se avaliar a qualidade de vida associada a saúde e número de problemas de saúde após 6 meses. Os participantes e clínicos não estavam cegos, dada a natureza da intervenção, mas o avaliador de resultados estava cego. Uma vez que houve alguma perda de follow-up (83,8% dos participantes reportaram dados aos 6 meses), os autores realizaram uma análise por intenção de tratar e por protocolo. Não foi tida em conta a complexidade da intervenção, nomeadamente a que aspecto da intervenção efetuada se poderiam dever os resultados encontrados.

Quais são os resultados?

Em relação às escalas utilizadas para medir a qualidade de vida relacionada com Saúde:

  • Na EQ-VAS houve uma diferença média de +3.4 pontos em 6 meses (95% IC 0.94 a 5.8), estatisticamente significativa.
  • O número de problemas de saúde com impacto moderado a grave na vida diária a diferença média foi de -0.34 em 6 meses comparado com o grupo controlo (95% IC -0.62 a -0.044), estatisticamente significativa.
  • Na EQ-5D-5L houve uma diferença média de -0.0022 em 6 meses (95% IC – 0.024 a 0.020), diferença não significativa.
  • Para o número total de problemas de saúde a diferença média foi de -0.30 em 6 meses quando comparado com o grupo controlo (95% IC -0.64 a 0.027), diferença não significativa.

Não houve diferença significativa entre a análise por intenção de tratar e a por protocolo.

Como posso aplicar estes resultados aos meus doentes?

O modelo utilizado neste estudo não é a norma em Portugal, uma vez que não existe um farmacêutico oficialmente responsável por gerir a medicação do doente. Neste contexto, esta intervenção não seria fácil de aplicar globalmente. Ainda assim, existem já unidades de saúde que promovem reuniões com as farmácias locais para estimular a articulação entre estes grupos profissionais. Talvez seja um primeiro passo para um dia podermos melhorar a nossa realidade.

É importante também lembrar que a intervenção de revisão terapêutica envolvendo as expetativas e problemas identificados pela pessoa é complexa, não esquecendo o risco de viés (embora difícil de evitar dada a natureza desta intervenção) presente neste ensaio clínico, devido ao facto de doentes e profissionais de saúde não estarem cegos para a intervenção realizada em cada participante.

Referência bibliográfica:

Verdoorn, Sanne, et al. «Effects of a Clinical Medication Review Focused on Personal Goals, Quality of Life, and Health Problems in Older Persons with Polypharmacy: A Randomised Controlled Trial (DREAMeR-Study)». PLOS Medicine, editado por Aaron S. Kesselheim, vol. 16, n. 5, Maio de 2019, p. e1002798. DOI.org (Crossref), doi:10.1371/journal.pmed.1002798.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002798

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Rastreio de cancro do pulmão com TC de Tórax: será útil? – Notas de Evidentia #172019

Por Francisco Sousa Lopes

Pergunta clínica:

Será o benefício maior que o risco na realização de rastreio de cancro de pulmão através de TC de Tórax, comparativamente a um rastreio com Raio-X de Tórax, em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos?

A reter:

Decisão difícil. O rastreio de cancro de pulmão com TC de Tórax em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos evita 3 mortes por cancro entre cada 1000 pessoas rastreadas, comparativamente a um rastreio com Raio-X de tórax. Por outro lado, leva também, no cenário mais optimista, a 4 casos de diagnóstico de cancros de pulmão que nunca iriam causar dano (sobrediagnóstico), a 180 exames de rastreio suplementares e a 13 casos de procedimentos invasivos em pessoas que não têm cancro de pulmão, por cada 1000 pessoas rastreadas.

Porque é que é importante?

A pergunta é importante pois leva-nos a pesar os riscos e benefícios inerentes a um rastreio deste tipo, de forma a podermos transmitir adequadamente aos utentes a melhor informação disponível baseada em evidência.

O que fizeram:

Análise de resultados baseados no US National Lung Screening Trial (NLST), acerca da evidência de redução de mortalidade por cancro de pulmão devido ao rastreio por TC de baixa dose realizada anualmente durante 3 anos, seguida de follow-up durante 4 anos, versus rastreio por Raio-X de tórax.

Quem pagou?

INTEGRAL project e Cancer Research UK

O que concluem/ recomendam:

Em cada 1000 pessoas rastreadas 3 vezes ao longo de 3 anos, estima-se que 779 terão exames completamente normais; 180 irão necessitar de um exame de rastreio suplementar mas não terão cancro de pulmão, dentro desse grupo 13 pessoas sem cancro irão ser submetidas a procedimentos invasivos para descartar a hipótese de doença. Ainda assim, 0,4 pessoas (1 em cada 2500) irão sofrer uma complicação major resultante desses procedimentos invasivos e 0,2 pessoas (1 em cada 5000) morrerão de qualquer causa 60 dias após procedimentos invasivos. No total, 41 pessoas serão diagnosticadas com cancro de pulmão, sendo que dentro desse grupo, 4 casos de cancro correspondem a sobrediagnóstico pois nunca iria causar dano à pessoa dentro da sua esperança de vida expectável e 3 pessoas terão evitado a morte por cancro de pulmão, graças ao rastreio com TC comparativamente ao rastreio com Raio-X.

Qual a nossa análise:

O artigo ajuda a explicar que rastreio através de TC de Tórax comparativamente com um rastreio com Rx Tórax, nesse grupo de risco descrito, pode evitar 3 mortes pela doença em cada 1000 pessoas rastreadas, mas está também associado a efeitos negativos como casos de sobrediagnóstico, exames de rastreio suplementares, procedimentos invasivos e possíveis complicações, factos que devem também ser comunicados, quando se apresenta essa possibilidade de rastreio aos doentes. Deve ainda ser tido em conta que o facto deste rastreio ser proposto num grupo que apresenta um maior risco de doença, poderá ter levado a um maior número de mortes evitadas, sendo expectável que se o mesmo rastreio fosse aplicado à população em geral (incluindo pessoas mais jovens ou não fumadoras), o número de mortes evitadas seria menor e o rastreio faria menos sentido. Devemos ainda considerar que a estimativa de sobrediagnóstico usada foi de 18.5% o que é uma estimativa bastante conservadora atendendo a outras. O nosso colega Bruno Heleno publicou recentemente uma análise de um estudo dinamarquês em que estimam sobrediagnóstico 67.2% associado ao rastreio do cancro do pulmão. ligação aqui

Vale a pena ainda ler o editorial sobre o assunto que o Bruno Heleno e o David Rodrigues escreveram sobre o assunto há uns anos atrás. ligação aqui

Referência bibliográfica:

Robbins, Hilary A., et al. «Benefits and Harms in the National Lung Screening Trial: Expected Outcomes with a Modern Management Protocol». The Lancet Respiratory Medicine, vol. 0, n. 0, Maio de 2019. http://www.thelancet.com, doi:10.1016/S2213-2600(19)30136-5.

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(19)30136-5/fulltext

Deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

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Prescrições potencialmente inapropriadas nos idosos: fonte de outcomes adversos? – Notas de Evidentia #162019

Por Joana Pinto Pereira

Pergunta clínica:

Serão as prescrições potencialmente inapropriadas nos idosos em cuidados de saúde primários fonte de outcomes adversos?

A reter:

As PPI aumentam os outcomes adversos em saúde na população geriátrica dos CSP – episódios de urgência, RAMs, declínio funcional, QoL e hospitalizações. Não foi encontrada associação significativa com a mortalidade. Os CSP devem intervir para a redução das PPI. São necessários mais estudos que abordem as PPI especificamente ao nível dos CSP.

Porque é que é importante?

As prescrições potencialmente inapropriadas (PPI) na população geriátrica são frequentes. Várias revisões associam as PPI nos idosos com a diminuição da qualidade de vida (QoL), aumento de reações adversas medicamentosas (RAMs), hospitalizações, custos em saúde e mortalidade. No entanto, muitos destes estudos baseiam-se em populações heterogéneas, incluindo cuidados de saúde terciários e residências de idosos, os quais apresentam características distintas da população em ambiente de cuidados de saúde primários (CSP).

O que fizeram:

Os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise com o objetivo de  clarificar os efeitos adversos das PPI na população idosa nos CSP.

Quem pagou?

Singapure Ministry of Health’s National Medical Research Council

O que concluem/ recomendam:

Os estudos que usaram a classificação Beers encontraram uma associação significativa das PPI com o aumento das hospitalizações e com o declínio funcional. Quanto aos que utilizaram os critérios STOPP, associaram as PPI ao aumento do número de episódios de urgência, RAMs, declínio funcional, QoL e hospitalizações. Não foi encontrada associação significativa com a mortalidade podendo, segundo os autores, atribuir-se ao desenho dos estudos considerados e à inclusão de doentes potencialmente com menos comorbilidades. Cabe aos CSP intervir para reduzir as PPI, otimizando assim os outcomes dos doentes. Estas intervenções devem ocorrer tanto a nível organizacional como profissional. É ainda necessária mais pesquisa para avaliar melhor a repercussão clínica das PPI. Estudos futuros deverão considerar integrar “novos utilizadores” – doentes que tenha iniciado PPI, ao invés da típica abordagem pelo desenho do “utilizador prevalente” que considera a PPI independentemente do tempo decorrido desde o seu início.

Qual a nossa análise:

Apesar do baixo número de estudos incluídos nesta meta-análise, estes têm coortes com grande número de participantes, com amostras representativas da população idosa dos CSP e com baixo risco de viés. A maioria das estimativas apresentava uma baixa heterogeneidade, sugerindo uma elevada consistência entre resultados. Todas as associações encontradas com as PPI obtiveram uma classificação GRADE Low, à exceção da QoL, com classificação Very Low, devido à heterogeneidade nas escalas utilizadas nos diferentes estudos. Os diferentes fármacos considerados em cada um dos instrumentos de avaliação (Beers e STOPP) podem ter condicionado variações nas magnitudes das estimativas.

Referência bibliográfica:

Liew, Tau Ming, et al. «Potentially Inappropriate Prescribing Among Older Persons: A Meta-Analysis of Observational Studies». The Annals of Family Medicine, vol. 17, n. 3, Maio de 2019, pp. 257–66. DOI.org (Crossref), doi:10.1370/afm.2373.

http://www.annfammed.org/content/17/3/257.short?rss=1

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