Episódio#22 – Vacina contra a meningite B

RCM – link aqui

Recomendação inicial do Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) – Agência Europeia do Medicamento – link aqui

Artigo do Lancet (dados do Reino Unido 2016) – link aqui

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Episódio#21 – Ecografia mamária no rastreio do cancro da mama?

Neste episódio abordamos uma questão que frequentemente encontramos na consulta quando falamos de rastreio do cancro da mama: será que a ecografia tem lugar no rastreio do cancro da mama?

Para isso analisamos um estudo de coorte que procura responder justamente esta questão que foi recentemente publicado no JAMA Internal Medicine

Aproveitamos para explicar o que é um estudo de coorte (logo no início do episódio) e deixamos aqui um resumo dos resultados:

  • Por cada 1000 mulheres rastreadas com mamografia + ecografia mamária, 57 tiveram recomendação para fazer biópsia, sendo que 5 tinham mesmo cancro da mama e 52 um falso positivo, 39 mulheres receberam recomendação para repetir exames de imagem mais cedo e 2 tiveram diagnóstico de cancro da mama no espaço de 1 ano depois do rastreio ter sido negativo.
  • A ecografia foi mais vezes feita em mulheres com:
    • mamas densas (74,3% vs 35,9%)
    • <50 anos (49,7% vs 31,7%)
    • história familiar de cancro da mama (42,9% vs 15,0%)
    • estimativa de risco de cancro da mama alto ou muito alto (21,4 vs 6,6%)
  • A maior parte das ecografias foi feito em mulheres de risco médio ou baixo
  • O número de exames com BI-RADS 0 foi significativamente menor (0,3 vs 17,2% – NNT 6)
  • Recomendação para fazer biópsia aumentou para o dobro (57,4 vs 27,7 por 1000 rastreios – NNH 34)
  • Necessidade de seguimento em intervalo mais curto foi também significativamente maior (3,9 vs 1,1%, RR 3,1 – NNH 36)
  • Resultados falsos positivos que conduziram a biópsia foram significativamente mais altos (52 vs 22 por 1000 rastreios – NNH 33)
  • Valor preditivo positivo da recomendação para fazer biópsia desceu para menos de metade (9,5 vs 21,4%).
  • Não foram observados aumento de sensibilidade ou diminuição de falsos negativos estatisticamente significativos.
  • Taxa de detecção de cancros foi idêntica (5,4 vs 5,5 por cada 1000 rastreios)
  • Taxa de cancros intervalares foi também idêntica 1,5 vs 1,9 por 1000 rastreios

Referência bibliográfica do estudo analisado: Lee, Janie M., et al. “Performance of Screening Ultrasonography as an Adjunct to Screening Mammography in Women Across the Spectrum of Breast Cancer Risk.” JAMA Internal Medicine, Mar. 2019. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.8372.

Episódio#20 – que azia de episódio

Neste episódio o David e o Daniel tentam provocar uma úlcera nos ouvintes quando explicam os motivos para não usarmos IBPs de forma crónica nos doentes com sintomas esporádicos.

Cuidado: falaremos de farmacologia!! Alertamos que a audição deste episódio pode provocar sintomas dispépticos.
Mas se for esse o caso talvez não seja boa ideia tomar um IBP 🙂

PS: obrigado ao Dr. José Luis Biscaia por ter referido o Evidentia Médica como um recurso idóneo para médicos no terreno! Sem dúvida motivador!


Norma da DGS – Supressão Ácida: Utilização dos Inibidores da Bomba de Protões e das suas Alternativas Terapêuticas

Norma da NICE – Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management

Artigo de opinião: The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal

Inibidores da bomba de protões e segurança – notas de evidentia #5 | 2019

Por Clara Jasmins

Haverá efeitos adversos relevantes associados ao uso prolongado de fármacos inibidores da bomba de protões?

O que fizeram?

Revisão sistemática de estudos observacionais com meta-análise.
Foram incluídos 43 estudos na revisão sistemática, dos quais foram incluídos 28 na meta-análise.

O que concluem?

O uso prolongado de IBPs poderá estar associado a eventos adversos minor, mas também outros potencialmente graves. Recomenda-se uma prescrição cautelosa, para melhorar a eficácia da medicação e a segurança dos pacientes.

Notas: Na meta-análise verificou-se um aumento de risco de Pneumonia adquirida na comunidade em 67% (Odds ratio (OR) 1.67; Intervalo de confiança (CI) 1.04–2.67), com elevada heterogeneidade (I2 99%). Doentes do sexo masculino apresentavam maior risco do que as do sexo feminino (OR 2.40; CI 1.50–3.86 e OR 0.95; CI 0.82–1.10, respetivamente) e aqueles que fazem altas doses do fármaco têm também maior risco de desenvolver pneumonia que os que fazem baixa dose (OR 2.40; CI 1.50–3.86 vs. OR 1.67; CI 0.84–3.30, respetivamente)
Relativamente a fraturas da anca houve um aumento de 42% (OR 1.42; CI 1.33–1.53), com elevada heterogeneidade (I2 81%) e aumento da estimativa pontual relativamente ao cancro colo-retal em 55% (OR 1.55; CI 0.88–2.73), também com elevada heterogeneidade (I2 97%), contudo este último dado não é estatisticamente significativo.
Relativamente ao cancro gástrico houve um aumento de 78% (OR 1.78; CI: 1.41–2.25), I2 67%, contudo trata-se de uma meta-análise com apenas 2 estudos.

Atente-se que este estudo apresenta várias limitações: é uma revisão sistemática baseada em estudos observacionais, portanto prova científica de menor qualidade; os autores assumem que poderá haver um viés de publicação, muitos destes doentes têm comorbilidades que podem justificar estes eventos adversos, além de que não podem ser excluídos outros possíveis fatores de confundimento.


Islam, Md. Mohaimenu., et al. «Adverse Outcomes of Long-Term Use of Proton Pump Inhibitors: A Systematic Review and Meta-Analysis». European Journal of Gastroenterology & Hepatology, vol. 30, n. 12, Dezembro de 2018, pp. 1395–405. ligação aqui

Episódio#19 – TOP20 POEM dos últimos 20 anos – parte IV

Última parte da série de episódios dedicados ao TOP 20 dos artigos POEM mais relevantes para a prática clínica dos últimos 20 anos.
Jejum antes de análises, niacina, corticoesteróides na pneumonia, diferentes tratamentos para cancro da próstata, diabetes tipo 2.

Contamos de novo com a ajuda da Ana Rita.

Episódio 9 – novos antidiabéticos orais

TOP 20 baseado neste artigo aqui

Fragilidade e mortalidade – notas de evidentia #4|2019

Por Inês Mendes Correia

Em indivíduos institucionalizados, com 65 ou mais anos, sem demência e independentes nas atividades de vida diária (AVDs), qual o impacto da fragilidade física e défice cognitivo no tempo até ocorrer dependência nas AVDs e morte?

O que fizeram?

Estudo de coortes prospectivo. Foram incluídos 7338 indivíduos institucionalizados, com 65 ou mais anos, sem demência e independentes nas AVDs (tempo de estudo: 8 anos).
Estes indivíduos foram primariamente avaliados quanto à fragilidade física e défice cognitivo por critérios já validados. Foram então distribuídos em 4 grupos: sem défices (n=5192); apenas fragilidade física (n=676); apenas défice cognitivo (n=1073); com os 2 défices (n=397).
Foram executados modelos de risco, associando a fragilidade física e o défice cognitivo com os outcomes após ajuste para as variáveis sociodemográficas, comorbilidades, depressão e tabagismo.
O objectivo foi estimar o efeito combinado da fragilidade física e do défice cognitivo no risco de dependência nas AVDs e morte durante 8 anos.

O que concluem?

Concluem que a fragilidade física e défice cognitivo são preditores independentes de dependência nas AVDs e morte.

Notas: A prevalência de fragilidade física foi de 15%, défice cognitivo 19% e ambos os défices 5%. A adição da avaliação cognitiva aos modelos que já incluíam fragilidade física aumentou a precisão na identificação dos indivíduos com maior risco de dependência nas AVDs (Harrell’s concor- dance [C], 0.74 vs 0.71; P < .001) e morte (Harrell’s C, 0.70 vs 0.67; P < .001).


Referência: Aliberti, Márlon J. R., et al. «Assessing Risk for Adverse Outcomes in Older Adults: The Need to Include Both Physical Frailty and Cognition». Journal of the American Geriatrics Society, vol. 0, n. 0, Novembro de 2018. onlinelibrary.wiley.com (Atypon), doi:10.1111/jgs.15683 ligação aqui

FA, antitrombóticos e risco de hemorragia – notas de evidentia #3 | 2019

Por Inês Mendes Correia

Em indivíduos com 50 ou mais anos e diagnosticados com fibrilação auricular, qual o impacto das várias terapêuticas antitrombóticas na ocorrência de hemorragia major?

O que fizeram?

Realizaram um estudo de coortes em doentes dinamarqueses com 50 ou mais anos, com diagnóstico de fibrilhação auricular realizado entre 01 de Janeiro de 1995 e 31 de Dezembro de 2015. Excluíram todos os doentes com diagnóstico em fase de descompensação.
Foram incluídos 272,315 doentes (média de 4 anos de estudo), classificados em 10 categorias de exposição: sem terapêutica anti-trombótica; monoterapia com anti vitamínicos K; monoterapia com anticoagulantes orais diretos (DOAC); monoterapia com aspirina; monoterapia com outro antiagregante; terapêutica dupla com anti vitaminicos K e um agente antiagregante; terapêutica dupla com um DOAC e um antiagregante; terapeutica antiagregante dupla; terapêutica tripla (anti vitaminico K e dois antiagregantes); e terapêutica tripla (DOAC e dois antiagregantes).
Após a obtenção das taxas de incidência de hemorragia major estas foram estratificadas segundo a modalidade de tratamento, idade, pontuação no CHA2DS2-VASc score e co-morbilidades.
O objetivo foi identificar a taxa de incidência de hemorragia major nos vários grupos. Como outcomes secundários foram ainda estudados ocorrência de eventos isquémicos, enfartes do miocárdio e mortalidade por todas as causas.

O que concluem?

Os autores concluem que os doente sob terapêutica tripla tiveram elevada incidência de hemorragia major quando comparados com os que estavam sob monoterapia ou terapêutica dupla.  

Notas: Comparado com a monoterapia com anti vitamínicos K, os hazard ratios ajustados para hemorragia major foram 1.13 (95% CI 1.06-1.19) para terapêutica antiagregante dupla, 1.82 (95% CI 1.76-1.89) para terapêutica dupla com anti vitamínicos K e um agente antiagregante, 1.28 (95% CI 1.13-1.44) para terapêutica dupla com um DOAC e um antiagregante, 3.73 (95% CI 3.23-4.31) para anti vitamínico K e dois antiagregantes e 2.28 (95% CI 1.67-3.12) para DOAC e dois antiagregantes. As análises dos subgrupos demonstraram padrões semelhantes. A taxa de incidência para hemorragia major foi 10.2/100 pessoa-ano nos indivíduos sob terapêutica tripla.
Os autores encontraram elevadas taxas de incidência nos indivíduos com >90 anos sob terapêutica tripla (TI 22.8/100 P-a) ou com um CHA2DS2-VASc score superior a 6 (TI 17.6/100 P-a) ou com história prévia de hemorragia major (TI 17.5/100 P-a).


van Rein Nienke, et al. «Major Bleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, or Triple Antithrombotic Therapy: Results from a Nationwide Danish Cohort Study». Circulation, vol. 0, n. 0. ahajournals.org (Atypon), doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036248. Acedido 11 de Dezembro de 2018. ligação aqui

Episódio#18 – TOP20 POEM dos últimos 20 anos – parte III

Parte III da lista dos 20 artigos que mais impacto na prática clínica tiveram nos últimos 20 anos. Desta feita convidamos um professor e a Ana Rita para nos ajudar.

Diabetes, estatinas, anticoagulantes, PSA e antibióticos.

Alguns dos artigos mencionados já foram analisado em episódios anteriores. Nomeadamente:

Episódio#3 – o PSA e o cancro da próstata – mais uma moeda mais uma voltinha

Episódio #8 – Diabetes, doce problema – parte IV – ACCORD, ADVANCE, VADT

Episódio#11 – Anticoagulantes, prevenindo o nó cerebral

Episódio#12 – interromper antiagregantes ou anticoagulantes

TOP 20 baseado neste artigo aqui

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