Notas de Evidentia #10 – Novembro

Obesidade e Mortalidade

Haverá uma associação entre a obesidade e a mortalidade tendo em conta o valor mais alto de IMC na história pessoal de peso e não apenas uma medição de índice de massa corporal?

Liu, Ching-Ti, et al. «Association of Obesity With Mortality Over 24 Years of Weight History: Findings From the Framingham Heart Study». JAMA Network Open, vol. 1, n. 7, Novembro de 2018, pp. e184587–e184587. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.4587. ligação aqui

Meta-análises anteriores sobre esta associação concluíram que o excesso de peso (IMC=25-29.9) estava relacionada com uma diminuição na mortalidade por todas as causas e a obesidade grau I (IMC 30-34.9) não estava associada a uma maior mortalidade. Os estudos associaram a obesidade com mortalidade utilizando uma medição única de IMC, o que não permite avaliar a história pessoal do peso de cada doente nem um eventual viés de perda de peso, nomeadamente por doença.

O que fizeram?

Coorte prospetiva a partir dos dados do Framingham Heart Study. Foram incluídos 5209 participantes da coorte inicial dos 28 aos 62 anos e 5124 participantes da coorte de descendentes dos 20 aos 59 anos. Para a coorte original os investigadores definiram a 13ª observação de IMC (Examination 13) como sendo a de baseline para o estudo e determinaram que a história pessoal de peso (HxPP) na coorte original englobava 3 ou mais medições de IMC prévias a essa baseline (de 1948 até 1973, da 1ª observação à 13ª observação). O follow-up foi definido como da 14ª observação até ao final do estudo (nº 33) em Dezembro de 2014. As categorias definidas para IMC foram: baixo peso (IMC <18.5), peso normal (18.5 a <24), excesso de peso (25 a <30), obesidade grau I (30 a <35) e obesidade grau II (35 a <40). Os autores definiram para analise o IMC máximo dos doentes no período prévio à baseline. A análise dos dados foi feita através de uma regressão de Cox, estimando hazards ratios para cada categoria de IMC sendo a categoria de referência o peso normal.
O outcome primário era a mortalidade por todas as causas e os outcomes secundários eram mortalidade por causa específica (doença cardiovascular, cancro e outras).

O que concluem?

Verifica-se um aumento da mortalidade (por todas as causas e por doença cardiovascular) com o aumento do IMC, verificando-se um aumento não estatisticamente significativo para indivíduos com excesso de peso (HR 1.08, IC 95% 0.99-1.18), 27% para os indivíduos com obesidade grau I (HR 1.27, IC 95% 1.14-1.41) e 93% para indivíduos com obesidade grau II (HR 1.93, IC95% 1.68-2.20), sendo essa diferença mais marcada em doentes do sexo masculino (obesidade I: HR 1.38, IC95% 1.16-1.63; obesidade grau II: HR 2.39, IC 95% 1.89-3.01). Na coorte de descendentes o risco de mortalidade era inferior comparado com a coorte original, o que pode ser parcialmente explicado por idades inferiores e menos tempo de follow-up.

Elaborado por: Mariana Lemos


 

FA e declínio cognitivo

Será que a Fibrilhação auricular(FA) influencia o declínio cognitivo nos idosos? E que a utilização de anticoagulantes nestes doentes contribui para diminuir o risco de desenvolverem demência?

Qiu, Chengxuan, et al. «Atrial Fibrillation, Antithrombotic Treatment, and Cognitive Aging: A Population-Based Study». Neurology, vol. 91, n. 19, Novembro de 2018, pp. e1732–40. n.neurology.org, doi:10.1212/WNL.0000000000006456. ligação aqui

O que fizeram?

Estudo Coorte populacional na Suécia, incluíram 2685 idosos sem demência, com uma idade média de 73.1 anos (DP 10.5), tendo sido divididos em 11 coortes segundo a idade e avaliados entre 2001-2004 até 2010-2013, com um tempo de follow-up de 9 anos através da realização de exame objetivo, ECG e aplicação do teste mini-mental (MMSE).
O diagnóstico de demência estava de acordo com os critérios da DSM-IV, o de demência vascular com o NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences) e o de demência de Alzheimer com o NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association).  Fazendo depois a análise estatística dos dados.

O que concluem?

A FA está associada a um declínio cognitivo global mais rápido e ao aumento do risco de desenvolvimento de demência nos idosos, sendo que a utilização de anticoagulantes mostrou neste estudo reduzir o risco de demência nos doentes com FA.

Notas: Identificaram FA em 243 doentes (9.1%) no início do estudo.
Ao longo do estudo, 279 doentes (11.4%) desenvolveram FA e 399 (14.9%) demência.
Como variável com o tempo, a FA associou-se significativamente a um declínio cognitivo anual mais rápido avaliado no MMT (coeficiente β = −0.24, 95% IC [de −0.31 a −0.16]) e a um aumento do risco relativo de todas as causas de demência (HR = 1.40, 95% IC [1.11–1.77]) e demência mista e vascular (HR = 1.88, 95% CI: 1.09–3.23), excepto Doença de Alzheimer (HR = 1.33, 95% IC [0.92–1.94].
Naqueles tanto com prevalência ou incidência de FA, a utilização de anticoagulantes associou-se a uma diminuição de 60% do risco de demência (HR = 0.40, 95% CI: 0.18–0.92), o que não se verificou com antiagregantes.

Elaborado por: Mariana Prudente

 


Linagliptina e segurança cardiovascular

Qual a segurança da linagliptina no tratamento de doentes com diabetes mellitus tipo 2 e alto risco CV a nível cardiovascular e renal?

McGuire, Darren K., et al. «Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial». JAMA, Novembro de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.18269. ligação aqui

O que fizeram?

Um estudo aleatorizado, duplamente-cego, placebo-controlo, multicêntrico de não inferioridade, entre Agosto de 2013 e de 2016, com doentes adultos com diabetes mellitus tipo 2, com hemoglobina glicada entre 6.5-10 %, elevado risco cardiovascular(CV) (história de doença vascular e razão albuminúria/creatininúria>200mg/g) e renal (TFG reduzida e micro ou macroalbuminúria), uns receberam placebo e outros linagliptina 5mg/dia, mantendo todos a restante terapêutica antidiabética. Avaliaram depois a incidência de eventos CV (morte CV, enfarte miocárdico e acidente vascular-cerebral não fatais) – objetivo primário; e ainda renais (morte por insuficiência renal, insuficiência renal terminal ou diminuição sustentada de >40% da TFG basal) – objetivo secundário.

O que concluem?

Em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e elevado risco CV e renal, a linagliptina adicionada aos cuidados habituais em comparação ao placebo não mostrou ser inferior quanto ao risco de eventos CV major durante 2.2 anos.
Não tendo mostrado beneficio cardiovascular significativo nem de proteção renal, comparativamente ao placebo neste grupo de doentes.

Notas: Participaram 6979 doentes (idade média 65.9 anos, TFG 54.6 mL/min/1.73m2; 80.1% com razão albuminúria/creatininuria >30mg/g) e 98.7% completaram o estudo, com tempo de follow-up de 2.2 anos.
Destes: 3494 doentes receberam linagliptina 5mg/dia Vs 3485 doentes receberam o tratamento habitual (placebo).
O objetivo primário (efeitos CV major) ocorreu em 434 (12.4%) Vs 420 (12.1%) do grupo da linagliptina e placebo respetivamente (5.63 por 100 pessoas-ano), para uma diferença de risco absoluto de 0.13 [95% IC, -0.63 a 0.90] por 100 pessoas-ano (HR, 102; 95%IC [0.89-1.17]; P<0.001 para não inferioridade). Sendo o teste para superioridade, subsequente, não estatisticamente significativo (P=0.74).
O objetivo secundário (efeitos renais) ocorreu em 327(9.4%) Vs 306 (8.8%), respetivamente (diferença de risco absoluto de 0.22 [95% IC, -0.52 a 0.97] por 100 pessoas-ano) e o teste para superioridade também não estatisticamente significativo (HR, 1.04; 95%IC [0.89-1.22]; P=0.62).
O número de eventos adversos ocorridos foi de 2697 (77.2%) Vs 2723 (78.1%) dos doentes sob linagliptina vs placebo; sendo que 1036 (29.7%) Vs 1024 (29.4%) teve >1 episódio de hipoglicémia; e 9 (0.3%) Vs 5 (0.1%) pancreatite aguda.

Pontos fortes:
– a população do estudo inclui doentes com maior risco CV do que estudos nesta área anteriores, o que se traduz num maior nº de mortes no placebo 3.4/100 pessoas-ano
– primeiro a avaliar efeitos dos antidiabéticos orais na progressão da doença renal
– não mostrou aumento de risco de hipoglicémia
– não houve diferença nos internamentos por descompensação de insuficiência cardíaca entre os dois grupos
– estudo independente confirmatório da análise dos resultados CV e renais a nível do instituto de investigação clínica de Duke.

Limitações:
– Estudo com patrocínio e suporte da indústria farmacêutica
– População com elevado risco CV e renal e TFG mais baixas do que o tipicamente estudado
– 38% dos participantes não tinham TFG baixa e portanto os resultados não se podem replicar noutra população
– embora na análise exploratória a melhoria do controlo glicémico com a linagliptina se tenha relacionado com a redução da excreção de albumina não se mostrou superioridade nem inferioridade da linagliptina em relação ao placebo tanto na morte CV como renal, questionando os autores a possibilidade de em causa estar a duração deste estudo.
– inexistência de informação sobre o ajuste/redução de outras terapêuticas antidiabéticas nos doentes sob linagliptina ao longo do estudo.

Elaborado por: Mariana Prudente

 


Intervenção educativa e uso adequado de fármacos

Será uma intervenção educativa orientada para o doente e liderada por farmacêuticos mais eficaz que os cuidados habituais na descontinuação de medicação inadequada em idosos?

Tannenbaum, Cara, et al. «Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1889–98 ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado por clusters onde foram recrutadas 69 farmácias comunitárias no Quebec de Fevereiro de 2014 a Setembro de 2018, com follow-up até Fevereiro de 2018. Os doentes incluídos eram adultos ≥ 65 anos, medicados com 1 a 4 fármacos dos critérios de Beers (sedativos-hipnóticos, anti-histamínicos de primeira geração, glibenclamida ou AINES).
Os farmacêuticos do grupo de intervenção foram encorajados a enviar aos pacientes uma brochura educacional acerca da desprescrição de medicamentos, ao mesmo tempo que enviavam aos respetivos médicos uma opinião baseada em evidências para recomendar a desprescrição. Os farmacêuticos do grupo controlo forneceram os cuidados habituais. A aleatorização ocorreu ao nível das farmácias, com 34 farmácias aleatorizadas para o grupo intervenção (248 pacientes) e 35 para o grupo controle (241 pacientes). Pacientes, médicos, farmacêuticos e avaliadores estavam cegos para a avaliação dos resultados.

O que concluem?

Quando comparada com os cuidados habituais, a intervenção educativa efetuada por um farmacêutico resultou numa maior descontinuação das prescrições de medicação inapropriada após 6 meses.

Notas: O acompanhamento foi de 89%, sendo 88% no grupo de intervenção vs. 91% no grupo controlo. Aos 6 meses, 43% dos doentes no grupo de intervenção não tinham já prescrições de medicação inapropriada, em comparação 12% no grupo controlo (diferença de risco (RD), 31% [95% CI 23% a 38%]).
A interrupção de fármacos sedativos-hipnóticos foi de 43,2% no grupo intervenção vs. 9.0%, no grupo controlo (RD 34% [95% CI 25% a 43%]); Na utilização de glibenclamida foi de 30.6% vs. 13.8%, respetivamente (RD 17% [95% CI 2% a 3%]); e nos AINES 57.6% vs. 21.7%, respetivamente (RD 35% [95% CI 10% a 55%]). A análise da classe de medicamentos anti-histamínicos não foi possível devido ao pequeno tamanho da amostra (n = 12). Não foi relatado nenhum evento adverso que necessitasse de hospitalização, ainda que 38% dos doentes em redução de dose de fármacos sedativos-hipnóticos tenham relatado sintomas de abstinência.
Atente-se nas limitações do estudo, nomeadamente a dificuldade no recrutamento de doentes que usavam anti-histamínicos de primeira geração e AINEs, uma vez que eram de venda livre. As normas de orientação clínica do tratamento da diabetes foram alteradas durante este período, nomeadamente quanto à utilização de sulfonilureias, pelo que este factor pode ter tido um impacto significativo na suspensão da glibenclamida. De referir ainda que seria útil um follow-up mais longo, no sentido de observar se haveria ou não alteração dos resultados obtidos com a intervenção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Álcool nos adolescentes

Guideline – Rastreio e intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o consumo não-saudável de álcool em adolescentes e adultos: US Preventive Services Task Force

Wong, John B., et al. «Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 320, n. 18, Novembro de 2018, pp. 1899–909. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.16789. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão da evidência sobre a efetividade da triagem para reduzir o consumo não-saudável de álcool (definido como um espectro de comportamentos, de alcoolismo a transtorno de uso de álcool, que resulta em risco aumentado de consequências para a saúde), morbidade, mortalidade ou comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Avaliaram a precisão de várias estratégias de rastreio; a eficácia das intervenções de aconselhamento para reduzir o consumo não-saudável de álcool, a morbidade, a mortalidade ou os comportamentos de risco e para melhorar resultados de saúde, sociais ou legais; Também avaliaram os danos das intervenções de rastreio e aconselhamento comportamental.

O que concluem?

A USPSTF recomenda o rastreio de consumo não-saudável de álcool em ambientes de atenção primária em adultos com 18 anos ou mais, incluindo mulheres grávidas, e o fornecimento de intervenções de aconselhamento comportamental para reduzir o uso insalubre do álcool. (Recomendação B)
A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos da triagem e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso de álcool em ambientes de atenção primária em adolescentes de 12 a 17 anos. (Recomendação)

Notas: O benefício do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o uso não-saudável de álcool em adultos, incluindo mulheres grávidas, é moderado. As evidências são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio e intervenções breves de aconselhamento comportamental para o consumo não-saudável de álcool em adolescentes.

Elaborado por: David Rodrigues


Ezetimibe e segurança cardiovascular

Qual a eficácia e segurança do ezetimibe na prevenção de doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas?

Zhan, Shipeng, et al. «Ezetimibe for the Prevention of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality Events». Cochrane Database of Systematic Reviews, editado por Cochrane Heart Group, Novembro de 2018. Crossref, doi:10.1002/14651858.CD012502.pub2. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados que comparassem, em qualquer língua. População: adultos, com ou sem doença cardiovascular estabelecida. Intervenção/Controlo: ezetimibe vs. placebo ou ezetimibe em associação com outro fármaco para dislipidémia vs. esse mesmo fármaco em monoterapia ou esse fármaco em associação com placebo (estudos com follow-up de pelo menos 12 meses). Outcome: prevenção de doença cardiovascular; mortalidade por todas as causas.

O que concluem?

Evidência de qualidade moderada-alta sugere que o ezetimibe tem benefícios ligeiros no risco de eventos cardiovasculares (redução de eventos EAM não-fatal e AVC não-fatal), mas tem pouco ou nenhum efeito sobre eventos fatais. O benefício do ezetimibe envolve a redução do colesterol LDL, colesterol total e triglicéridos. Os efeitos benéficos do ezetimibe foram maioritariamente obtidos em indivíduos com doença aterosclerótica estabelecida (predominantemente síndrome coronária aguda) que receberam ezetimibe+estatina. A evidência é limitada para avaliar o papel do ezetimibe na prevenção primária de doença cardiovascular. A evidência é insuficiente para avaliar se o ezetimibe aumenta o risco de efeitos adversos.

Notas: Foram incluídos 27 ensaios (n= 23 499). Todos os estudos incluídos avaliaram os efeitos do ezetimibe em associação com outro fármaco vs. esse fármaco em monoterapia ou associação com placebo. O estudo IMPROVE-IT teve grande impacto nos resultados encontrados. Ezetimibe+estatina reduz o risco de eventos cardiovascular major em comparação com estatina em monoterapia (RR 0.94 IC 95% 0.90-0.98; redução de 284/1000 para 267/1000, IC 95% 256-278; 21 727 participantes; 10 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade por todas as causas avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 0.98 IC 95% 0.91-1.05; 21 222 participantes; 8 estudos; alta qualidade de evidência). A associação de ezetimibe com estatina provavelmente reduz EAM não-fatal (RR 0.88 IC 95% 0.81-0.95; redução de 105/1000 para 92/1000 IC 95% 85-100; 21 145 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência) e AVC não-fatal (RR 0.83 IC 95% 0.71-0.97; redução de 32/1000 para 27/1000 IC 95% 23-31; 21 205 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). Ensaios acerca de mortalidade cardiovascular avaliaram ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato e constataram que houve pouco ou nenhum efeito (RR 1.00 IC 95% 0.89-1.12; 19 457 participantes; 6 estudos; moderada qualidade de evidência). A necessidade de revascularização poderá ser reduzida associando ezetimibe+estatina (RR 0.94 IC 95% 0.89-0.99; redução de 196/1000 para 184/1000 IC 95% 175-194; 21 323 participantes; 7 estudos). Não houve diferença significativa na taxa de revascularização coronária após análise de sensibilidade.
Relativamente à segurança do ezetimibe, associação ezetimibe+estatina tem pouca ou nenhuma diferença no risco de hepatopatia (RR 1.14 IC 95% 0.96-1.35; 20 687 participantes; 4 estudos; baixa qualidade de evidência). É incerto se o ezetimibe aumenta ou reduz o risco de miopatia (RR 1.31 IC 95% 0.72-2.38; 20 581 participantes; 3 estudos; muito baixa qualidade de evidência) e rabdomiólise (IC muito alargados e baixa taxa de eventos). Houve pouco ou nenhum efeito no risco de carcinoma, patologia relacionada a bexiga e descontinuação devido a efeitos adversos. Associação ezetimibe+estatina ou ezetimibe+fenofibrato pode ajudar na redução dos níveis séricos de colesterol LDL, total e triglicéridos e aumentar o colesterol HDL. Houve heterogeneidade substancial na maioria das análises. Nenhum estudo incluiu efeitos relacionados com a melhoria da qualidade de vida.

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 

Anúncios

Notas de Evidentia #9 – Outubro

Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?

Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui

O que fizeram?

ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.

O que concluem?

Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.

Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12
.

Elaborado por: Marina Teixeira


Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.

van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.

O que concluem?

Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.

Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?

J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.

O que concluem?

De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.  

Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA.  Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.

Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;

Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.

Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.

Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).

Elaborado por: Catarina Mestrinho


Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?

Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui

O que fizeram?

Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.

O que concluem?

O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.

Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?

Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui

O que fizeram?

Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).

O que concluem?

O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.

Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?

Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui

O que fizeram?

Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos

O que concluem?

A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.

Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.

Elaborado por: Sara Reina


Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?

Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).

O que concluem?

A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.

Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?

Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui

O que fizeram?

Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.

O que concluem?

Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.

Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.

Elaborado por: Marina Teixeira

Notas de Evidentia #8 – Setembro II

O burnout dos médicos está associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes e prestação de cuidados de menor qualidade?

 

Panagioti, Maria, et al. «Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis». JAMA Internal Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais quantitativos. Foram feitas análises de sensibilidade e utilizados modelos de efeito-aleatório. Incluíram-se médicos que trabalham em qualquer nível de cuidados de saúde. O principal outcome avaliado consistiu no burnout médico. Também foram estudadas avaliadas a segurança dos doentes, profissionalismo e satisfação dos doentes. O burnout foi avaliado através da escala Maslach Burnout Inventory e semelhantes. A ocorrência de incidentes na segurança dos doentes foi definida como qualquer evento ou condição prejudicial e não intencional consequente da prestação de cuidados. O profissionalismo foi avaliado segundos os princípios de Stern.

O que concluem?
O burnout médico pode prejudicar a prestação de cuidados ao doente, tendo sido associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes, menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo e menor satisfação dos doentes. As organizações de saúde devem investir na melhoria do bem-estar médico, particularmente entre médicos em início de carreira. Os métodos de registo da qualidade e segurança da prestação de cuidados requer melhorias para que se possam obter resultados mais concisos sobre o impacto do burnout na prestação de cuidados das organizações de saúde.

Notas: Foram incluídos 47 estudos (população de 42.473 médicos, 59% género masculino, mediana 38 anos de idade (variando de 27 a 53 anos). O burnout médico foi associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes (OR 1.96 IC 95% 1.59-2.40; I2 97.9%), menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo (OR 2.31 IC 95% 1.87-2.85; I2 89.5%) e menor satisfação dos doentes (OR 2.28 IC 95% 1.42-3.68; I2 90.5%). De notar uma elevada heterogeneidade metodológica dos estudos e uma qualidade baixa a moderada dos estudos incluídos. Verificou-se maior força de correlação entre burnout e baixo profissionalismo entre médicos internos e em início de carreira (menos de 5 anos após internato) quando comparado com médicos com mais anos de carreira (Cohen Q 7.27; p=0.003). O método de registo de incidentes na segurança dos doentes e profissionalismo (relato médico vs. registos do sistema informático) influenciou significativamente os resultados (Cohen Q 8.14; p=0.007).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 


Será que as intervenções na pressão arterial e no colesterol, nos doentes hipertensos, estão (mesmo) associadas a menos mortes a longo prazo?

Gupta, Ajay, et al. «Long-Term Mortality after Blood Pressure-Lowering and Lipid-Lowering Treatment in Patients with Hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16-Year Follow-up Results of a Randomised Factorial Trial». The Lancet, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31776-8. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASCOT foi um ECA multicêntrico que incluiu doentes hipertensos do Reino Unido. Estes foram aleatorizados de 2 formas:
1. Todos receberam tratamento anti-hipertensor: amlodipina ou atenolol.
2. Os doentes com colesterol total ≤ 251mg/dL (≤6.5mmol/L) e sem terapêutica prévia foram aleatorizados para tratamento com atorvastatina ou placebo. Neste artigo reportam o seguimento a 16 anos (mediana 15.7 anos; IQR 9.7 – 16.4 anos) de 8580 participantes do estudo ASCOT original com análise de todas as causas de morte cardiovasculares (Doença coronária ou AVC) vs não-cardiovasculares.

O que concluem?
O tratamento anti-hipertensor com bloqueadores dos canais de cálcio e a redução do colesterol com estatina demonstrou efeitos benéficos na mortalidade a longo prazo (os doentes tratados com amlodipina tiveram menos mortes por AVC e os doentes tratados com atorvastatina tiveram menos mortes por eventos cardiovasculares, mesmo 10 anos após o encerramento do estudo inicial). O estudo apoia a noção de que as intervenções na pressão arterial e colesterol estão associadas a melhores outcomes cardiovasculares a longo prazo.

Notas: Verificaram-se 3282 (38,3%) mortes, incluindo 1640 (38,4%) no grupo do atenolol e 1642 (38,1%) no grupo da amlodipina. Nos doentes selecionados para tratamento da dislipidemia, registarem-se 903 (39,5%) mortes no grupo placebo e 865 (37,3%) no grupo da atorvastatina. No grupo sob estatina registaram-se menos mortes cardiovasculares (HR 0,85; 0,60-0,99; p = 0,0395) em comparação com o placebo. 1210 (36,9%) das mortes foram de causas cardiovasculares. Não se verificou diferença nas causas de mortalidade entre os tratamentos anti-hipertensores (hazard ratio [HR] 0.90, IC95% 0.81-1.11, p = 0,0766). Contudo, houve menos mortes por AVC (HR ajustado 0.71, 0.53-0.97, p = 0.0305) no grupo da amlodipina. Dos participantes que não foram selecionados para tratamento da dislipidemia e que estavam medicados com amlodipina verificaram-se menos mortes cardiovasculares (HR ajustado 0.99, 0.67-0.93, p = 0,0046).

Elaborado por: Sofia Gonçalves Ribeiro


A toma diária de 100 mg de aspirina reduz o risco cardiovascular e de hemorragia major, nos idosos com ≥ 70 anos, não institucionalizados e sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física?

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, vol. 0, n. 0, Setembro de 2018, p. null. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1805819 ligação aqui

O que fizeram?
Realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, na Austrália e Estados Unidos da América, com homens e mulheres  com ≥ 70 anos (ou ≥ 65 anos na raça negra e hispânicos nos Estados Unidos), não institucionalizados, sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física, entre 2010 e 2014 (média de 4.7 anos de estudo).

Foram incluidos 19114 idosos, distribuídos em dois grupos de estudo: grupo de tratamento com aspirina 100 mg (n= 9525) e grupo de tratamento com placebo (n=9589).
O objetivo foi identificar o número de eventos cardiovasculares e hemorragia major em ambos os grupos.

O que concluem?
Concluem que o uso de aspirina em baixa dose (100 mg) na prevenção primaria em idosos resultou em maior risco de hemorragia major e não diminuiu significativamente o risco cardiovascular quando comparado com placebo.

Notas: A taxa de doença cardiovascular foi 10.7/1000 pessoas/ano no grupo de tratamento e 11.3/1000 no grupo placebo (RR 0.95, IC 95% [0.83-1.08]). A taxa de hemorragia major foi 8.6/1000 pessoas/ano e 6.2/1000, respetivamente (RR 1.38 IC 95% [1.18-1.62]).

Elaborado por: Cátia Sapateiro


 

Qual é a associação entre o isolamento social nos idosos e a experiência como utentes dos cuidados primários de saúde?

Aoki, Takuya, et al. «Social Isolation and Patient Experience in Older Adults». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 393–98. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2257. ligação aqui

O que fizeram?
Estudo cross-sectional, em clínicas japonesas de cuidados primários participantes no projecto PROGRESS, entre Outubro de 2015 e Fevereiro de 2016. Os autores avaliaram o isolamento social com a escala abreviada Lubben Social Network Scale e a experiência do utente com a versão japonesa do Primary Care Assessment Tool (JPCAT).

Foram analisados dados de 465 idosos. O outcome primário era o valor total do JPCAT, numa escala de 0-100, onde 100 era a melhor experiência possível. Como outcomes secundários usaram as 5 dimensões estudadas com o JPCAT (primeiro contacto, longitudinalidade, abrangência, coordenação e orientação para a comunidade).

O que concluem?
Os autores concluem que o isolamento social está associado a uma pior experiência como utente dos cuidados primários de saúde, especialmente  na dimensão de abrangência de cuidados.

Notas: A proporção de utentes isolados foi de 27,3% e o JPCAT médio de 65.7 em 100.
O isolamento social está negativamente associado ao valor de JPCAT, mesmo após ajuste para as variáveis (idade, sexo, rendimento anual, nivel de estudos), -3.67 com IC 95%[-7;-0.38]. Dentro das 5 dimensões estudadas, a abrangência foi a mais associada ao isolamento com -7.58 IC95% [-14.28;-0.88], seguida pela dimensão longitudinalidade -5.33 IC 95% [-8.79;-1.87]. Apesar do pequeno tamanho da amostra e de poder existir alguma subestimação dos valores de isolamento social, o estudo pretende alertar os profissionais para esta temática, e incentivar os mesmos a desenhar intervenções que melhorem a experiência nos cuidados primários destes utentes.

Elaborado por: Maria José Correia


Qual a eficácia de intervenções multi-dirigidas em idosos com multimorbilidade, quando comparadas com intervenções dirigidas a uma única patologia?

Kastner, Monika, et al. «Effectiveness of Interventions for Managing Multiple High-Burden Chronic Diseases in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis». Canadian Medical Association Journal, vol. 190, n. 34, Agosto de 2018, pp. E1004–12. Crossref, doi:10.1503/cmaj.171391 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e estudos quasi-experimentais, em qualquer língua, no período de 1990 a Dezembro de 2017. População: Idosos (adultos com idade igual ou superior 65A) com multimorbilidade (2 ou mais doenças crónicas). Intervenção: intervenções direccionadas a multimorbilidade. Controlo: intervenções usuais direccionadas a uma única patologia. Outcome primário: qualquer outcome relevante para o doente (ex. controlo glicémico como parte de cuidados a diabéticos). Outcomes secundários: qualidade de vida, limitação funcional (cognitiva, física, social, psicológica), adesão ao tratamento, prejuízo, satisfação, utilização de serviços de saúde (ex: internamentos ou admissões hospitalares) e custos.

O que concluem?
Idosos diabéticos, com depressão ou doença cardiovascular (DM2+depressão ou DM2+DCV), ou a co-existência de DPOC e insuficiência cardíaca (DPOC+IC), beneficiam de estratégias multi-dirigidas, com ou sem educação para redução de HbA1c. Contretamente verificou-se: redução de sintomas depressivos, melhoria de limitação funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde mental.

Notas: Foram incluídos 25 ensaios, dos quais 6 em clusters (n=12.579, idade média 67,3). Foram considerado estudos com indivíduos com idades inferiores a 65 anos, desde que a média de idades do respectivo estudo fosse igual ou superior a 65 anos. Em doentes com depressão + DPOC ou DM2 + doença cardiovascular, estratégias direccionadas a multimorbilidade melhoraram significativamente sintomas depressivos (diferença  de média standardizada -0.41; IC 95% -0.59 a -0.22; I2 0%) e reduziram valores HbA1c (diferença de média -0.51; IC 95% -0.90 a -0.11; I2 0%), mas não reduziram a mortalidade (RR 0.79; IC 95% 0.53 a 1.17; I2 0%). Relativamente aos outcomes temporários, estratégias direccionadas a multimorbilidade: melhoraram limitação funcional em doentes com artrite + depressão (diferença entre grupos -0.82; IC 95% -1.17 a -0.47) ou com DM2 + depressão (diferença entre grupos 3.21; IC 95% 1.78 a 4.63); melhoraram função cognitiva em doentes com DM2 + depressão (diferença entre grupos 2.44; IC 95% 0.79 a 4.09) ou doentes com DPOC + IC (p 0.006); levaram ao aumento da utilização de serviços de saúde mental em doentes com DM2 + depressão ou DM2 + DCV (RR 2.57; IC 95% 1.90 a 3.49; I2 0%).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 

Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I

 

A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?  

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.

O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.

Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.

Elaborado por: Marina Teixeira


Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.

SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui

O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura

O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:

  • Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
  • Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
  • Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca  com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.

Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.

Elaborado por: Francisco Sousa Lopes


Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?

Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui

O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) –  e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.

O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.

Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?

Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui

O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.

O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.

Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves



Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.

Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.

O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.

Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.

Elaborado por: Mónica Fonseca

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte I

Pensa que Agosto é mês de férias no mundo das publicações médicas? Desengane-se!
Temos tantos artigos que queremos partilhar que vamos dividir as Notas de Evidentia deste mês em duas partes.
Aqui vai a primeira que inclui temas como o sobrediagnóstico (o nosso colega Bruno Heleno a brilhar no JAMA IM); prevenção de quedas; dois estudos sobre prevenção de eventos cardiovasculares e demências; impacto do álcool; otites nas crianças; será que o stress nos provoca doenças auto-imunes e um estudo do NEJM sobre a segurança de um tratamento farmacológico da obesidade (vai dar que falar…). Esperemos que gostem.


Quais os benefícios das intervenções multifactoriais e intervenções com múltiplos componentes na prevenção das quedas em idosos que vivem na comunidade?

Hopewell, Sally, et al. «Multifactorial and Multiple Component Interventions for Preventing Falls in Older People Living in the Community». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol.7, 23 de 2018, p. CD012221. Pubmed, doi:10.1002/14651858.CD012221.pub2 – ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em estudos controlados e aleatorizados (RCTs) que avaliaram o efeito de intervenções multifactoriais e intervenções com componentes múltiplos nas quedas de idosos que vivem na comunidade, comparados com intervenções controlo (cuidados habituais, ou visitas sociais) ou exercício como intervenção única.

O que concluem?
Intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas quando comparadas com cuidados habituais ou visitas sociais. No entanto, pode haver pouco ou nenhum efeito nos resultados secundários relacionados com quedas.
As intervenções com múltiplos componentes, geralmente incluindo exercício, podem reduzir a taxa de quedas e o risco de queda comparado com cuidados habituais ou visitas sociais.

Notas: As intervenções multifactoriais são baseadas no resultado da avaliação do risco individual de cada doente. As intervenções com components múltiplos são aquelas em que todos os doentes recebem as mesmas intervenções independentemente dos factores de risco. Foram incluídos 62 estudos, envolvendo 19935 idosos entre os 62 e 85 anos, a viver na comunidade. A maioria dos estudos reportou um follow-up ≥ 12 meses e apresentou risco de viés desconhecido ou elevado em um ou mais domínios.  As intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas comparado com o controlo. Rate ratio (RaR) 0.77, (CI 0.67 a 0.87). Contudo, apresenta heterogeneidade elevada, I2 88%. Evidência de baixa qualidade. Por outro lado, quando avaliado o risco de queda nestes doentes, não houve diferença significativa RR 0.96 (CI 0.90 a 1.03), I2 60%, assim como nos restantes resultados secundários. Nas intervenções com components múltiplos versus cuidados habituais, há evidência de qualidade moderada que sugere que várias intervenções podem reduzir não só a taxa de quedas (RaR 0.74; CI 0.60 a 0.91; I2 45%), como também o risco de queda (RR 0.82; CI 0.74 a 0.9)

Elaborado por: Clara Jasmins


Será que o início de anti-hipertensores nas primeiras 48h após o AVC ou AIT é eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares e demência?

… e quais os subgrupos de anti-hipertensores eficazes para o efeito?
… e também qual o valor alvo de tensão arterial sistólica ideal?

Zonneveld, Thomas P., et al. «Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, Julho de 2018, p. CD007858. PubMed, doi:10.1002/14651858.CD007858.pub2. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados (ECAs) em que foram iniciados anti-hipertensores nas primeiras 48h após AVC/AIT, sendo incluídos no total 11 ECAs, perfazendo um total de 38.742 doentes. Analisaram o risco de viés através da ferramenta da Cochrane e a qualidade da evidência através da ferramenta GRADE.

O que concluem?
A utilização de anti hipertensores nestes doentes reduz o risco de AVC/AIT subsequente, sendo os resultados baseados em estudos com início de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou diuréticos, não sendo possível ainda indicar qual o valor ótimo alvo de tensão arterial sistólica a atingir neste grupo de doentes.

Notas: Dos estudos incluídos: 8 estudos (35.110 participantes) comparavam anti hipertensores versus placebo ou não tratamento; 3 estudos (3632 participantes) comparavam diferentes valores alvo de tensão arterial sistólica. Risco de viés: variabilidade alta entre os estudos. Risco relativo (RR) da introdução de anti hipertensores foi de 0.81 (intervalo de confiança (IC) de 95% [0.7-0.93]; 8 ECAs com 35.110 doentes com qualidade de evidência moderada), 0.90 (IC=95% [0.78-1.04]; 4 ECAs com 28.360 participantes: qualidade de evidência alta) para eventos vasculares major e 0.88 (IC=95% [0.73-1.06]; 2 ECAs com 6671 participantes; qualidade de evidência alta) para demência. Redução do risco de AVC/AIT subsequente no subgrupo de doentes medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou um diurético (I2=72%; p=0.006). O RR de tratamento intensivo com anti hipertensores foi 0.8 (IC=95% [0.63-1.0]) para AVC/AIT subsequente e 0.58 (CI=95% [0.23-1.46] para eventos vasculares major.

Elaborado por: Mariana Prudente


Qual a estimativa de sobrediagnóstico no rastreio de cancro do pulmão com TAC?

Heleno, Bruno, et al. «Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening». JAMA Internal Medicine, Agosto de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3056 – ligação aqui

O que fizeram?
Análise post hoc do Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)

O que concluem?
O sobrediagnóstico foi estimado em 67,2% (IC95%, 37,1% -95,4%) dos cancros detectados pelo rastreio com TAC.

Notas: resumo do DLCST: 4104 fumadores atuais ou antigos (≥ 20 maços / ano; ex-fumadores que pararam <10 anos antes do recrutamento) com idade entre 50 e 70 anos foram aleatorizados (1: 1) a 5 exames de TC de baixa dose anual ou nenhum rastreio. A diferença absoluta na incidência cumulativa de cancro do pulmão nos grupos de rastreio e controlo foi avaliada 5 anos após a última ronda de rastreio. O sobrediagnóstico foi calculado como a razão entre essa diferença e a incidência cumulativa de cancros detectados por rastreio. Bootstrapping (4999 repetições) foi usado para estimar o IC95%. Participantes e clínicos não podiam ser cegos para a intervenção. A determinação de cancro e o uso de TC de tórax foram documentados em registos nacionais. Os pacientes foram incluídos no período de 1 de outubro de 2004 a 31 de março de 2006, e a presente análise foi realizada no seguimento até o dia 7 de abril de 2015.

Elaborado por: David Rodrigues


Qual a eficácia dos corticoides orais no tratamento sintomático da Otite Média Aguda (OMA), em crianças dos 2 aos 8 anos, em comparação com o placebo?

Francis, Nick A., et al. «Oral Steroids for Resolution of Otitis Media with Effusion in Children (OSTRICH): A Double-Blinded Placebo-Controlled Randomised Trial». The Lancet, vol. 392 n.10147, Agosto de 2018, pp. 557-68 Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31490-9 ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico, duplo cego, controlado e aleatorizado. Análise por intenção-de-tratar. Participaram no estudo 389 crianças, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos, e sintomatologia atribuível a OMA com efusão com pelo menos 3 meses de evolução e perda de acuidade auditiva bilateral documentada (20-25 dB). Foi feita estratificação por idades, 2-5 anos e 6-8 anos. 200 crianças foram aleatorizadas para o grupo-intervenção (solução oral de prednisolona 1x/dia, 20mg dos 2-5 anos e 30mg dos 6-8 anos, durante 7 dias) e 189 crianças para o grupo-controlo (placebo, durante 7 dias). O outcome primário pretendido foi a melhoria da acuidade auditiva às 5 semanas (4 semanas após se ter completado o tratamento). O follow-up foi feito às 5 semanas e aos 6 e 12 meses.


O que concluem?
A OMA em idade pediátrica, com perda de acuidade auditiva documentada e sintomas há pelo menos 3 meses, tem uma elevada taxa de resolução espontânea. Apesar de bem tolerado, um ciclo de 7 dias de prednisolona oral não é eficaz no tratamento da maioria das crianças com OMA persistente (idades entre 2-8 anos). 1 em cada 14 crianças poderá obter melhoria da acuidade auditiva, mas sem melhoria da qualidade de vida. A evidência deste estudo suporta a opção terapêutica da vigilância evolutiva ou outras terapêuticas.

Notas: Todas as crianças foram submetidas a audiometria, timpanograma e otoscopia no início do estudo e durante o follow-up. Às 5 semanas, completaram o estudo n=183 no grupo-intervenção e n=180 no grupo-controlo. Foi observada acuidade auditiva considerada aceitável em 40% (n=73) das crianças do grupo-intervenção (prednisolona) vs. 33%(n=59) das crianças do grupo-controlo (placebo). Diferença absoluta de 7% (-3 – 17 IC 95%) às 5 semanas, não significativa aos 6 e 12 meses. NNT=14. OR ajustado = 1.36 (0.88 – 2.11 IC 95% p 0.16). RR=1.21 (0.92 – 1.60 IC 95% p 0.17). Não houve evidência de diferenças significativas relativas a efeitos adversos ou qualidade de vida entre o grupo-intervenção e o grupo-controlo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Qual será o impacto do nível de consumo de álcool na mortalidade e na carga global de doença?

“Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990–2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet, Aug. 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31310-2. ligação aqui

O que fizeram?
Analisaram 694 fontes de dados de consumo individual e populacional de álcool e 592 estudos prospectivos e retrospectivos sobre o risco de consumo. Para 195 países ou territórios de 1990 a 2016, estimaram a prevalência actual de consumo e de abstemia, a distribuição da quantidade diária de consumo em unidades de bebida padrão (10g de álcool etílico puro) e a mortalidade e DALYs atribuíveis ao álcool. Também fizeram uma meta-análise para avaliar o risco dose-resposta do consumo de álcool para 23 outcomes associados ao consumo e estimaram o nível de consumo de álcool que minimiza o risco global para a saúde individual.

O que concluem?
O consumo de álcool é um dos principais factores de risco para a carga global de doenças e causa perda substancial de saúde. O risco de mortalidade por todas as causas, e de cancro em particular, aumenta com o aumento dos níveis de consumo. O nível de consumo que minimiza os danos para a saúde é zero.

Notas: No mundo, o consumo de álcool foi o sétimo principal factor de risco para mortes e DALYs em 2016, sendo responsável por 2,2% (IC 95%, 1,5–3,0) das mortes em mulheres e 6,8% (5,8–8,0) das mortes em homens. Entre a população de 15 a 49 anos, o consumo de álcool foi o principal factor de risco a nível mundial em 2016, com 3,8% (IC 95%, 3,2–4,3) de mortes em mulheres e 12,2% (10,8–13,6) das mortes em homens atribuíveis ao consumo de álcool. Para a população de 15 a 49 anos, os DALYs atribuíveis às mulhres foram de 2,3% (IC 95%, 2,0–2,6) e os DALY atribuíveis aos homens foram de 8,9% (7,8–9,9). As três principais causas de mortes atribuíveis nesta faixa etária foram a tuberculose (1,4% [IC 95%, 1,0–1,7] do total de mortes), acidentes de viação (1,2% [0,7–1,9]) e autoagressão (1,1% [0,6–1,5]). Para populações com 50 anos ou mais, os cancros representaram uma grande proporção do total de mortes atribuíveis ao álcool em 2016, constituindo 27,1% (IC 95%, 21,2–33,3) do total de mortes atribuíveis ao álcool em mulheres e 18,9% (15,3–22,6) das mortes em homens. O nível de consumo de álcool que minimizou os danos nos vários outcomes foi de zero (IC 95%, 0,0–0,8) unidades padrão por semana. Estes resultados sugerem que as políticas de controle do álcool podem precisar de ser revistas em todo o mundo, concentrando-se nos esforços para reduzir o consumo geral da população.

Elaborado por: Lélio Amado


Existirá associação do nível de saúde cardiovascular e declínio cognitivo e demência na população idosa?

Samieri, Cécilia, et al. «Association of Cardiovascular Health Level in Older Age With Cognitive Decline and Incident Dementia». JAMA, vol. 320, n. 7, Agosto de 2018, pp. 657–64. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.11499. – ligação aqui

O que fizeram?
Coorte prospectivo de base populacional. Variáveis estudadas: demência e declínio cognitivo ligeiro (alteração no Score de cognição global; avaliação neurológica). Foram incluídos 6.626 indivíduos com idade superior a 65 anos, sem história de demência ou patologia cardiovascular, de 3 cidades de França. O nível de saúde cardiovascular foi avaliado através da escala de 7 itens da American Heart Association e do Score de saúde cardiovascular global. Foi feita avaliação neurológica e aplicação de testes neuropsicológicos a aos participantes à data de início do estudo e a cada 2-3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) para diagnóstico de demência. O declínio cognitivo foi avaliado através de Scores de cognição global e memória. O estudo decorreu de Janeiro/1999 a Jul/2016 (numa das cidades decorreu até 2012).

O que concluem?
Melhores níveis de saúde cardiovascular estão associados a menor risco de demência e menores taxas de declínio cognitivo. A prevenção de factores de risco cardiovascular pode estar associada a menor risco de demência e declínio cognitivo.

Notas: Modelo de multivariáveis: o risco de demência é menor quanto maior o score de saúde cardiovascular (HR 0.92 IC 95% 0.89-0.96 por cada ponto adicional do score). Contudo, a avaliação cardiovascular foi efectuada apenas no início do estudo, não tendo sido avaliadas alterações ao longo do estudo. Verificou-se uma pequena proporção de participantes com nível de saúde cardiovascular classificado ótpimo (433, 6,5%) vs. intermédio (3.781, 57,1%) e fraco (2.412, 36,5%). Os scores de cognição global e memória utilizados não foram validados e não existe uma diferença mínima clinicamente significativa estabelecida.  As conclusões obtidas não devem ser generalizadas a toda a população, uma vez que os participantes compõem maioritariamente população urbana e de raça caucasiana.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que um distúrbio relacionado com o stress aumenta a probabilidade de vir a ter uma doença auto-imune?

Song, Huan, et al. «Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease». JAMA, vol. 319, n. 23, 19 de 2018, pp. 2388–400. PubMed, doi:10.1001/jama.2018.7028. – ligação aqui

O que fizeram?
Estudo coorte retrospectivo conduzido na Suécia entre 1 de Janeiro de 1981 e 31 de Dezembro de 2013. A coorte incluiu 106.464 doentes expostos, que foram comparados com 126.652 irmãos destes e com 1.064.640 indivíduos não expostos. Considera-se que doentes expostos são doentes com diagnóstico de distúrbios relacionados com o stress, o que inclui síndrome de stress pós traumático, reacção aguda ao stress, distúrbios de adaptação, entre outros. Foi comparada a incidência de doenças auto-imunes nos três grupos. Os casos de distúrbios relacionados com o stress e as doenças auto-imunes foram identificados através do Registo Nacional de Doentes da Suécia.

O que concluem?
A exposição a um distúrbio relacionado com o stress está significativamente associada ao aumento do risco de doença auto-imune subsequente, em comparação com irmãos e com indivíduos não expostos. Mais estudos serão necessário para entender melhor os mecanismos subjacentes a esta associação.

Notas: Durante um follow-up de 10 anos, a incidência de doenças auto-imunes foi de 9.1 no grupo de doentes expostos, 6.5 nos irmãos e 6.0 por 1000 pessoas ano na população não exposta. Comparada com a população não exposta, os doentes com distúrbios relacionados com o stress têm um risco 1,36 vezes superior de ter uma doença auto imune (95% IC, 1.33-1.40). O risco é superior em doentes mais jovens. O uso de inibidores selectivos da recaptação de serotonina durante o primeiro ano após o diagnóstico de um síndrome de stress pós traumático está associado à atenuação do risco de desenvolver uma doença auto-imune.

Elaborado por: Francisco Lopes


Será o lorcaserin mais seguro que o placebo, do ponto de vista cardiovascular, em doentes obesos ou com excesso de peso?

Bohula, Erin A., et al. «Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1808721. – ligação aqui

O que fizeram?
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 é um ensaio clínico multinacional aleatorizado, duplamente cego, contra placebo no qual participaram 12000 doentes com excesso de peso (IMC>27) ou obesos, com doença cardiovascular aterosclerótica ou múltiplos factores de risco cardiovasculares de 473 instituições em 8 países. Os doentes foram aleatorizados para receber lorcaserin (10mg 2id) ou placebo. Primeiro foi feita uma análise interina de não inferioridade a 1,4 para avaliar a segurança do fármaco. Atingida a não inferioridade foram avaliados os resultados da eficácia cardiovascular primária no final do estudo.

O que concluem?
Numa população de alto risco de doentes com excesso de peso ou obesidade, o lorcaserin facilitou a perda de peso sustentada, sem incorrer numa maior taxa de eventos cardiovasculares major do que com placebo.

Notas: O estudo foi desenhado pelo grupo de estudo TIMI em conjunto com o comité executivo do patrocinador Eisei. O patrocinador foi responsável pela colheita de dados. A base de dados foi depois fornecida ao grupo de estudo TIMI que conduziu todas as análises para o ensaio. Para a avaliação de segurança do fármaco contabilizaram a morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
No resultado da eficácia cardiovascular primária foi considerado um composto de eventos cardiovasculares major, insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou revascularização coronária. Ao fim de um ano, houve perda de peso de pelo menos 5% em 38,7% no grupo de intervenção (lorcaserin) e 17,4% no grupo placebo (OR 3.01, CI 2.74 a 3.30, p<0,001). Durante uma média de follow-up de 3,3 anos a taxa de resultados primários de segurança não foi diferente entre grupos (hazard ratio 0.99, CI 0.85 a 1.14, p<0,001). A taxa de eventos major prolongados também não foi diferente (hazard ratio 0.97, CI 0.87 a 1.07, p=0.55)

Elaborado por: Clara Jasmins


 

Dentro de uns dias segue a parte II – a não perder!

Querem saber quem somos e como elaboramos estas notas – veja aqui

Notas de Evidentia #4 – Julho 2018

Editor: David Rodrigues
Autores: Ana Rita Maria, Clara Jasmins, David Rodrigues

Será que o rastreio de cancro do colo do útero com testes de HPV comparado com colpocitologia resulta numa menor probabilidade de neoplasia intraepitelial cervical de grau 3 ou pior (CIN3 +) aos 48 meses?

Ogilvie, Gina Suzanne, et al. «Effect of Screening With Primary Cervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia at 48 Months: The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 1, Julho de 2018, pp. 43–52. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.7464 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado realizado num programa organizado de rastreio de cancro do colo do útero no Canadá. Eram elegíveis mulheres de 25 a 65 anos sem história de CIN2+ nos últimos 5 anos; sem história de cancro invasivo do colo do útero ou sem história de histerectomia; e que não tenham recebido o exame de Papanicolau nos últimos 12 meses;

O que concluem: o rastreio baseado em testes HPV resultou em menor probabilidade de CIN3 + do que a citologia após 48 meses, mas investigação adicional é necessária para entender os resultados clínicos a longo prazo, bem como a relação custo-benefício.

Notas: Neste ensaio clínico aleatorizado que incluiu 19009 mulheres, o rastreio com teste de HPV resultou numa probabilidade significativamente mais baixa de CIN3 + aos 48 meses em comparação com a citologia (2,3 / 1000 vs 5,5 / 1000)

logo evidentia very small

Será que um monitor de eletrocardiograma (ECG) em forma de adesivo auto-aplicado em domicílio pode melhorar o diagnóstico de fibrilhação auricular (FA) comparando com cuidados habituais?

Steinhubl, Steven R., et al. «Effect of a Home-Based Wearable Continuous ECG Monitoring Patch on Detection of Undiagnosed Atrial Fibrillation: The MSToPS Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 2, Julho de 2018, pp. 146–55. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.8102 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado e um estudo de coorte observacional prospectivo. Para o ensaio clínico, 2659 indivíduos foram aleatorizados para monitorização ao domicílio. Para o estudo observacional, 2 controles de idade, sexo e CHA2DS2-VASc emparelhados foram selecionados para cada indivíduo monitorizado.

O que concluem: entre indivíduos com risco aumentado de FA, o uso de um adesivo de ECG auto-aplicado em casa facilitou o diagnóstico de fibrilhação auricular; Os autores chamam a atenção que é necessária mais investigação sobre as implicações clínicas, concretamente potenciais efeitos adversos desta ferramenta bem como a sua custo-efectividade.

Notas: Neste ensaio clínico aleatorizado de 2659 indivíduos com risco aumentado para FA, a monitorização imediata usando um adesivo de ECG auto-aplicado, em comparação com o atraso no monitoramento de ECG por 4 meses, levou a uma taxa significativamente maior de diagnóstico de FA em 4 meses (3,9% vs 0,9 %)

logo evidentia very small

Será que a utilização de um modelo centrado na pessoa nos doentes com multimorbilidade tem impacto na melhoria da qualidade de vida?

Salisbury, C., Man, et al., «Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach.» The Lancet. Julho de 2018. Crossref, doi: 10.1016/S0140-6736(18)31386-2.- ligação aqui

O que fizeram: Estudo aleatorizado-pragmático em cluster em 33 clínicas de cuidados de saúde primários na Inglaterra e Escócia. Entre 20 de maio de 2015 e 31 de dezembro de 2015, recrutaram 1546 doentes adultos com pelo menos 3 doenças crónicas, das 33 clínicas que foram aleatorizadas para receber uma de duas opções: a intervenção, uma abordagem 3D semestral, incorporando estratégias centradas no doente, refletindo o consenso internacional sobre os melhores cuidados (16 clínicas, n = 797), ou os cuidados habituais (17 clínicas, n = 749).

O que concluem: a abordagem 3D não melhorou a qualidade de vida dos pacientes.

Notas: no Reino Unido, os cuidados habituais em doentes crónicos são realizados por enfermeiros dos cuidados de saúde primários, através de modelos pré-formatados. As doenças são vistas cada uma separadamente, pelo que doentes crónicos com multimorbilidade normalmente são avaliados em várias consultas com pouca continuidade de cuidados.
A abordagem 3D é baseada num modelo centrado na pessoa e promove continuidade, coordenação e eficácia dos cuidados. Os doentes são vistos em duas consultas: primeiro com um enfermeiro que avalia as queixas do doente e impacto na qualidade de vida, depois com um farmacêutico para fazer uma revisão e optimização terapêutica baseada nos registos. O médico analisa as avaliações dos restantes clínicos discute a adesão terapêutica e estabelece um plano colaborativo com o doente.
A aleatorização foi automatizada, estratificada por área e minimizada pela privação da prática e pelo tamanho da lista.
O outcome primário a avaliar foi a qualidade de vida (avaliada com EQ-5D-5L) após 15 meses de acompanhamento. Os doentes e os clínicos envolvidos no estudo não estavam cegos, contudo a análise dos resultados foi realizada por um estatístico, de forma cega. A análise dos resultados foi por intenção de tratar. Os dados omissos foram introduzidos através imputação múltipla.
Na análise por intenção de tratar, não houve diferença entre os grupos experimentais no outcome primário de qualidade de vida (diferença ajustada na média de EQ-5D-5L 0,00, IC95% -0,0 a 0,02; p = 0,93). 78 pacientes morreram, contudo, considerou-se que estas mortes não estavam relacionadas com a intervenção.

logo evidentia very small

Será que recompensas financeiras têm impacto na cessação tabágica em adultos fumadores?

Halpern, S. D., Harhay, M. O., Saulsgiver, K., Brophy, C., Troxel, A. B., & Volpp, K. G., «A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation». New England Journal of Medicine, Junho de 2018. Crossref, doi: 10.1056/NEJMsa1715757 ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado. Convidaram 6131 fumadores empregados em 54 empresas a integrar o estudo. 125 recusaram entrar, pelo que contaram com um total de 6006 participantes que foram aleatorizados para receber cuidados habituais e uma das quatro intervenções de cessação tabágica (ajudas gratuitas – correspondendo a farmacoterapia ou terapêutica de substituição de nicotina; cigarros electrónicos gratuitos; ajudas gratuitas e uma compensação financeira de 600$ por abstinência prolongada; ajudas gratuitas e compensação financeira de 600$, mas depositada numa conta à parte e que seria retirada caso os objectivos não fossem atingidos), ou apenas para os cuidados habituais, correspondendo apenas a acesso a informação sobre o benefício da cessação tabágica e um serviço de mensagens de texto motivacionais. O outcome primário do estudo era avaliar a quantidade de indivíduos em abstinência tabágica, 6 meses após a data combinada para a cessação.

O que concluem: os incentivos financeiros adicionados às ajudas gratuitas de cessação tabágica resultaram numa taxa mais alta de abstinência tabágica do que as ajudas gratuitas de cessação isoladas. Entre os fumadores que receberam cuidados habituais (mensagens de texto informativas e motivacionais), a combinação com ajudas de cessação tabágica gratuitas ou cigarros eletrónicos não proporcionou benefício.

Notas: As taxas de abstinência sustentada durante 6 meses foram de 0,1% no grupo de cuidados habituais, 0,5% no grupo de cessação gratuita, 1,0% no grupo de cigarros eletrónicos gratuitos, 2,0% no grupo de recompensas e 2,9% no grupo de prémio através de depósito numa conta em separado, passível de ser reclamado caso fossem cumpridos os objectivos. Estes depósitos resgatáveis e recompensas foram superiores às ajudas gratuitas de cessação (P <0,001 e P = 0,006, respectivamente, com níveis de significância ajustados para comparações múltiplas). Os depósitos resgatáveis foram superiores aos cigarros eletrónicos gratuitos (P = 0,008). Por sua vez, estes não foram superiores aos cuidados habituais (P = 0,20) ou às ajudas gratuitas de cessação  (P = 0,43). Entre os 1.191 empregados (19,8%) que participaram ativamente no estudo (aqueles que acederam ao website do estudo pelo menos uma vez – coorte “comprometida”), as taxas de abstinência sustentada foram quatro a seis vezes mais altas do que aquelas entre os participantes que não participaram ativamente do estudo, com eficácia relativa semelhante.

logo evidentia very small

Será que após um síndrome coronário agudo, o tratamento antidepressivo melhora os resultados cardíacos a longo prazo?

Kim J, Stewart R, Lee Y, et al. Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression on Long-term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(4):350–358. doi:10.1001/jama.2018.9422. ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado (ECA), duplamente-cego e controlado, que envolveu 300 doentes (idade média de 60 anos; 39,3% mulheres) com depressão após síndrome coronária aguda recente num hospital universitário da Coreia do Sul. Os doentes foram aleatorizados entre 2007 e 2013 para receber escitalopram (doses de 5 a 20 mg/dia; n = 149) ou placebo (n = 151) durante 24 semanas. O follow-up foi concluído em junho de 2017.

O que concluem: entre os doentes com depressão após síndrome coronária aguda recente, o tratamento de 24 semanas com escitalopram em comparação com placebo resultou num menor risco de eventos cardíacos adversos major (conjugação de mortalidade por todas as causas, enfarte agudo do miocárdio e intervenção coronária percutânea) após uma mediana de 8,1 anos.

Notas: Comparando os dois grupos, encontraram-se diferenças na incidência de enfarte agudo do miocárdio (hazard ratio [HR] 0,54; IC95%, 0,27-0,96; P = 0,04). Não se verificaram alterações nas incidências de mortalidade por todas as causas (HR 0,82; 95% CI, 0,51-1,33; P = 0,43), de morte cardíaca (HR, 0,79; IC 95%, 0,41-1,52; P = 0,48) nem para as intervenções coronárias percutâneas (HR, 0,58; IC95%, 0,33-1,04; P = 0,07).
A conjugação destes resultados (eventos cardíacos adversos major) ocorreu em 40,9% dos doentes que receberam escitalopram e em 53,6% dos que receberam placebo (risco relativo [RR], 0,69; 95% CI, 0,49-0,96; P = 0,03).

logo evidentia very small

Qual a eficácia e tolerabilidade de anticonvulsivantes no tratamento da dor lombar e dor radicular lombar em comparação com placebo?

Enke, Oliver, et al. «Anticonvulsants in the Treatment of Low Back Pain and Lumbar Radicular Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis». CMAJ, vol. 190, n. 26, Julho de 2018, pp. E786–93. http://www.cmaj.ca, doi:10.1503/cmaj.171333 – ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática e meta-análise. As variáveis resultado foram dor, limitação funcional e eventos adversos.

O que concluem: evidência moderada a alta qualidade de que os anticonvulsivantes são ineficazes para o tratamento da dor lombar ou da dor radicular lombar. Há evidência de alta qualidade de que os gabapentinoides apresentam maior risco de eventos adversos

Notas: Procuraram em 5 bases de dados por estudos que comparassem anticonvulsivantes com placebo em pacientes com dor lombar não específica, ciática ou claudicação neurogénica de qualquer duração.  O risco de viés foi avaliado usando a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), e a qualidade das evidência foi avaliada usando GRADE. Os dados foram agrupados e os efeitos do tratamento foram quantificados usando diferenças médias para razões contínuas e de risco para desfechos dicotómicos.9 estudos compararam topiramato, gabapentina ou pregabalina ao placebo em 859 participantes únicos.
Em 14 das 15 comparações encontradas os anticonvulsivantes não foram eficazes para reduzir a dor ou incapacidade na dor lombar ou dor radicular lombar; por exemplo, houve evidência de alta qualidade de nenhum efeito de gabapentinoides versus placebo na dor lombar crónica a curto prazo (diferença média agrupada [MD] -0,0, intervalo de confiança de 95% [IC] -0,8 a 0,7) ou para lombar dor radicular a curto prazo (MD agrupado −0,1, IC 95% −0,7 a 0,5).
A falta de eficácia é acompanhada pelo aumento do risco de eventos adversos pelo uso de gabapentinoides, para os quais o nível de evidência é alto.

logo evidentia very small

Será que o uso de ortótese plantar e calçado desportivo novo melhora a fascite plantar unilateral?

Bishop, Chris, et al. «Custom foot orthoses improve first-step pain in individuals with unilateral plantar fasciopathy: a pragmatic randomised controlled trial». BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 19, n. 1, Julho de 2018, p. 222. BioMed Central, doi:10.1186/s12891-018-2131-6 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, três braços, com ocultação de participantes e avaliadores. 60 participantes diagnosticados com fasciopatia plantar unilateral foram aleatorizados para órtoteses personalizadas de pé e sapatos novos (grupo ortóteses), uma palmilha simulada com calçado novo (grupo sapatos) ou uma palmilha simulada colocada no calçado habitual do participante (grupo controlo). A variável resultado primária foi dor no primeiro passo. As variáveis resultado secundárias foram dor média em 24 horas e espessura da fáscia plantar medida por ecografia. Os resultados foram avaliados no início do estudo, 4 semanas e 12 semanas.

O que concluem: órtoteses plantares personalizadas em calçado novo melhoram a dor do primeiro passo e reduzem a espessura da fascia plantar durante um período de 12 semanas, em comparação com apenas calçado novo sapatos ou com uma intervenção simulada.

Notas: Às 4 semanas, o grupo das órtoteses relatou menos dor no primeiro passo (p = 0,002) em comparação com o grupo controle. Às 12 semanas, o grupo de órtoteses relatou menos dor no primeiro passo em comparação com os grupos sapato (p = <0,001) e controlo (p = 0,01). Ambos os grupos órtoteses (p = <0,001) e sapato (p = 0,006) relataram menos dor média em 24 horas em comparação com o grupo controle em 4 e 12 semanas. O grupo de órtoteses demonstrou redução da espessura da fáscia plantar na ecografia em comparação com os grupos sapato (p = 0,032) e controlo (p = 0,011).

logo evidentia very small

Tonturas: haverá benefícios numa abordagem multidisciplinar?

Menant, Jasmine C., et al. «Reducing the Burden of Dizziness in Middle-Aged and Older People: A Multifactorial, Tailored, Single-Blind Randomized Controlled Trial». PLOS Medicine, vol. 15, n. 7, Julho de 2018, p. e1002620. PLoS Journals, doi:10.1371/journal.pmed.1002620 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, controlado, de 6 meses, de uma abordagem multidisciplinar personalizada comparada com cuidados habituais em pessoas que vivem na comunidade com 50 anos ou mais que relataram tontura no último ano. Variáveis resultado primárias foram: o impacto da tontura medida com o Dizziness Handicap Inventory (DHI); a frequência de episódios de tontura registados com calendários mensais ao longo dos 6 meses do estudo; o choice-stepping reaction time (CSRT) e a variabilidade da marcha.

O que concluem: uma abordagem multidisciplinar personalizada para o tratamento da tontura foi eficaz na redução do impacto da tontura em pessoas que vivem na comunidade com 50 anos ou mais. Nenhuma diferença foi observada nas outras variáveis resultado primárias.

Notas: abordagem multidisciplinar por geriatra, neurocientista vestibular, psicólogo, fisiologista do exercício, coordenador do estudo realizaram reuniões quinzenais para discutir e recomendar a terapia apropriada (ou terapias) para cada participante, com base nas suas avaliações também multidisciplinares.

logo evidentia very small

Qual a associação entre o uso de anticoagulantes orais e riscos de hemorragias, acidente vascular cerebral isquémico, tromboembolismo venoso e mortalidade por todas as causas em comparação com a varfarina?

Vinogradova, Yana, et al. «Risks and Benefits of Direct Oral Anticoagulants versus Warfarin in a Real World Setting: Cohort Study in Primary Care». BMJ, vol. 362, Julho de 2018, p. k2505. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2505 – ligação aqui

O que fizeram: estudo de coorte prospectivo aberto. Variáveis resultado estudadas: hemorragia grave que leva a internamento hospitalar ou morte. Locais específicos de hemorragia e mortalidade por todas as causas também foram estudados.

O que concluem: no global, o apixabano foi o mais seguro, com riscos reduzidos de hemorragia major, intracraniana e gastrointestinal, em comparação com a varfarina. O rivaroxabano e a dose baixa de apixabano foram, no entanto, associados a aumento do risco de mortalidade por todas as causas em comparação com a varfarina.

Notas: Número de pessoas – medicamento: 132 231 varfarina, 7744 dabigatrano, 37 863 rivaroxabano e 18 223 apixabano; sem prescrição de anticoagulantes por 12 meses antes da entrada no estudo, subgrupos 103275 pacientes com fibrilhação auricular e 92791 sem fibrilhação auricular;
estudo decorreu entre 2011 e 2016.

Chamamos atenção que este é um estudo observacional e que verificou-se algum desequilíbrio nos factores de confundimento entre grupos (idade por exemplo).

logo evidentia very small

Será a alteplase superior à aspirina no resultado funcional em pacientes com acidente vascular cerebral isquémico e déficits neurológicos menores não-incapacitantes?

Khatri, Pooja, et al. «Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 2, Julho de 2018, pp. 156–66. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.8496 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, multicentrico, duplo-cego, com 948 pacientes, em que se compara alteplase com a aspirina para AVC emergente. A variável resultado primária era funcionalidade.

O que concluem: não houve diferença significativa diferença num resultado funcional favorável em 90 dias para aqueles tratados com alteplase vs aspirina (78% vs 81%)

Notas: Eram elegíveis para participar no estudo pessoas com acidente vascular cerebral isquémico agudo cujos déficits foram pontuados de 0 a 5 no NIHSS e julgados não claramente incapacitantes e nos quais o tratamento do estudo poderia ser iniciado dentro de 3 horas do início do quadro clínico. A variável resultado primária foi a diferença num resultado funcional favorável, definido como o resultado numa modificação da Rankin Scale de 0 ou 1 em 90 dias por meio do teste de Cochran-Mantel-Haenszel estratificado pelo escore NIHSS antes do tratamento, idade e tempo desde o início até o tratamento*

*se vos parece chinês não se admirem. Mas é habitual nestes estudos 🙂

logo evidentia very small

Em adolescentes, existe associação entre a frequência do uso de plataformas modernas digitais (ex. social media) e a ocorrência de sintomas de perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA)?

Ra CK, Cho J, Stone MD, et al. Association of Digital Media Use With Subsequent Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Adolescents. JAMA. 2018;320(3):255–263. doi:10.1001/jama.2018.8931. – Ligação aqui

O que fizeram: estudo de coorte longitudinal que recrutou estudantes de 15 e 16 anos de idade e sem sintomas de PHDA (n=2587). Ao longo de um seguimento de 6, 12, 18 e 24 meses, os adolescentes auto-relataram o uso de 14 atividades diferentes em media digital e a sua frequência na semana anterior. Foi também avaliada a presença de 18 sintomas de PHDA (auto-avaliados) nos 6 meses prévios. Os estudantes que relataram ter experimentado frequentemente ou com muita frequência 6 ou mais sintomas em qualquer das categorias (desatenção, hiperativos impulsivos) foram classificados como apresentando sintomas de PHDA.

O que concluem: entre os adolescentes acompanhados ao longo de 2 anos, houve uma associação modesta entre uma maior frequência de uso de media digital e sintomas subsequentes de PHDA.

Notas: Sem ser possível afirmar causalidade, o uso de elevada frequência em cada atividade adicional de media digital ao longo do estudo foi associado a uma probabilidade significativamente maior de apresentar sintomas de PHDA em todos os seguimentos (odds ratio [OR], 1,11; IC de 95%, 1,06-1,16). Essa associação persistiu após o ajuste de variáveis de confundimento (OR, 1,10; IC95%, 1,05-1,15).

logo evidentia very small

Sobrediagnóstico – Documento de posicionamento da WONCA Europe (Associação Europeia dos Médicos de Família)

Position Paper on Overdiagnosis and Action to Be Taken | Wonca Europe. http://www.woncaeurope.org/content/overdiagnosis-position-paper. Acedido 1 de Agosto de 2018 – ligação aqui

O que fizeram: consenso de peritos

O que concluem: prevenir o sobrediagnóstico deve envolver a alocação de recursos médicos da maneira mais eficaz possível em benefício da saúde da população, incorporando os três princípios seguintes:

  • Sobrediagnóstico significa transformar desnecessariamente pessoas saudáveis em doentes,  através da identificação de problemas que nunca vão causar dano (overdetection) ou através da medicalização de experiências de vida comuns usando para isso definições expandidas de doenças (definição excessiva).
  • O sobrediagnóstico diminui a qualidade dos cuidados de saúde, põe em perigo os pacientes, aumenta a percepção de doença e prejudica a saúde pública. Para cumprir seu papel profissional como gatekeepers e coordenadores no uso dos serviços de saúde pelos cidadãos,  os médicos de família são encorajados a reconhecer e minimizar o sobrediagnóstico.
  • Os médicos de família têm um papel importante na informação tanto de autoridades, colegas profissionais como o público em geral que uma perspectiva de ausência de riscos médicos na vida é irrealista e potencialmente prejudicial. Sempre existirão casos infelizes de doenças potencialmente evitáveis, mesmo em ambientes óptimos e com bom funcionamento
    cuidados de saúde.

logo evidentia very small

Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

Será que uma dieta mediterrânica (azeite virgem extra e nozes) diminui a ocorrência de doença cardiovascular?

Estruch, Ramón, et al. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 25, Junho de 2018, p. e34. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1800389 – ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico realizado em Espanha que incluiu 7447 participantes (entre os 55 a 80 anos de idade, 57% mulheres) com risco cardiovascular alto, mas sem doença no início do estudo. Os participantes foram aleatorizados a uma de três: dieta mediterrânica suplementada com azeite virgem extra; dieta mediterrânica suplementada com nozes ou uma dieta controlo (aconselhamento em reduzir o teor de gordura). Os participantes receberam sessões educacionais trimestrais e, dependendo do grupo, receberam azeite virgem-extra, nozes ou pequenos presentes de produtos não alimentares. Os outcomes primários medidos foram: enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares.

O que concluem: a incidência de eventos cardiovasculares foi menor entre as pessoas com alto risco cardiovascular aleatorizadas para o grupo de dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem-extra ou nozes do que entre aqueles designados para uma dieta controlo (aconselhados a reduzir o teor de gordura).

Notas: houve 96 eventos no grupo com dieta mediterrânea com azeite virgem-extra (3,8%), 83 eventos no grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes (3,4%) e 109 no grupo controlo (4,4%). Na análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes e ajustando as características iniciais, a taxa de risco foi 0,69 (95% IC, 0,53 a 0,91) para uma dieta mediterrânea com azeite virgem-extra e 0,72 (95% IC, 0,54 a 0,95) para uma dieta mediterrânea com nozes, em comparação com a dieta controlo. Os resultados foram semelhantes aos obtidos sem os dados de 1588 participantes que não seguiram o protocolo.

 

Será que a prática de pilates tem benefício na gestão da lombalgia crónica?

Cruz-Díaz, David, et al. «The Effectiveness of 12 Weeks of Pilates Intervention on Disability, Pain and Kinesiophobia in Patients with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial». Clinical Rehabilitation, Abril de 2018, doi:10.1177/0269215518768393 –  ligação aqui

O que fizeram: ECA com 64 pessoas com lombalgia crónica inespecífica para avaliar a eficácia de 12 semanas de prática de pilates em comparação com informação escrita sobre a patologia, nos resultados de incapacidade, dor e cinesiofobia. Estes resultados foram avaliados respetivamente com a utilização do questionário Roland Morris Disability, escala visual analógica e Tampa Scale of Kinesiophobia. As medições foram realizadas no início do estudo, às 6 e 12 semanas após a conclusão do estudo.

O que concluem: A intervenção do Pilates em pessoas com dor lombar crónica não específica foi  eficaz no controle da incapacidade, dor e cinesiofobia.

Notas: O grupo que recebeu a intervenção com Pilates revelou melhores resultados: as principais mudanças na incapacidade e cinesiofobia foram observadas em 6 semanas de intervenção, sem diferença significativa após 12 semanas (P <0,001). As alterações médias do grupo de intervenção em comparação com o grupo controle foram de 4,00 no Questionário de Incapacidade de Roland Morris e 5,50 na Escala de Tampa de Cinesiofobia. A dor melhorou às 6 semanas, mas com uma melhoria ligeira às 12 semanas, com valores da Escala Visual Analógica de 2,40 (P <0,001).

 

Será que o electrocardiograma tem utilidade como rastreio de doença cardiovascular?

Curry, Susan J., et al. «Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 319, n. 22, Junho de 2018, pp. 2308–14. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6848.- ligação aqui

O que fizeram: a USPSTF reviu as evidências sobre se o rastreio com ECG em repouso ou exercício melhora os resultados de saúde em comparação com o uso da avaliação tradicional de risco para doença cardiovascular em adultos assintomáticos.

O que concluem: A USPSTF recomenda contra o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares. (Recomendação D) A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio com ECG de repouso ou de exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos de DCV.

Notas: Para adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares (indivíduos com um risco de evento cardiovascular de 10 anos menor que 10%), é muito improvável que as informações do ECG em repouso ou de exercício (além daquelas obtidas com fatores de risco CV convencionais) resultem numa mudança na categoria de risco do paciente, avaliada pela escalas de pontuação de Risco de Framingham, que levaria a uma mudança no tratamento ou os resultados de saúde. Por outro lado existem potenciais perigos associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto não há suficiente evidência para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de DCV e se as informações do ECG resultam numa mudança na gestão do risco e muito menos se reduz eventos CV. Assim como ocorre com adultos de baixo risco, possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos cardiovasculares.

 

Perda de acuidade auditiva, norma de orientação clínica

Hearing Loss in Adults: Assessment and Management | Guidance and Guidelines | NICE. ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

O que concluem: foram elaboradas recomendações sobre vários tópicos, entre os quais: a remoção de cerumen do ouvido, a avaliação e encaminhamento em situações de perda auditiva súbita ou com sinais ou sintomas adicionais específicos e a abordagem de perda auditiva em adultos com suspeita ou diagnóstico de demência, défice cognitivo ligeiro ou dificuldades de aprendizagem.

Notas: Destacamos:

  • Para adultos que se apresentam pela primeira vez com dificuldades de audição, ou em quem você suspeita de dificuldades de audição: primeiro excluir cerumen impactado ou infecções agudas, como otite externa e só depois pedir uma avaliação audiológica
  • Recomendações sobre como remover cerumens, com destaque para a recomendação contra o uso de cotonetes pelo risto de complicações.
  • A NOC é bastante pragmática e vale a pena a leitura.
  • Usada a metodologia GRADE

 

Qual a associação entre o uso de metformina em pessoas com diabetes e o risco de acidose láctica?

Lazarus, Benjamin, et al. «Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function: A Community-Based Cohort Study». JAMA Internal Medicine, vol. 178, n. 7, Julho de 2018, pp. 903–10. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292 –  ligação aqui

O que fizeram: os autores procuraram quantificar a associação entre o uso de metformina e a ocorrência de hospitalização devido a acidose, em função da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) em pessoas com diabetes mellitus (DM). Foi estudada uma coorte de 75413 pessoas com DM na comunidade no Geisinger Health System, entre 2004 e 2017. Os resultados foram replicados em 67578 novos usuários de metformina e 14439 novos usuários de sulfonilureias de 2010 a 2015 provenientes de sistemas de saúde privados dos EUA.

O que concluem: em ambas as coortes retrospectivas de pessoas com DM o uso de metformina foi associado a acidose apenas para valores de TFG inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. Os resultados apoiam o uso cauteloso de metformina em pessoas com DM e TFG de pelo menos 30 mL/min/1,73 m2.

Notas: Na coorte primária (n=75413), a média de idade dos doentes foi de 60,4 anos e 51% eram do sexo feminino. Houve 2335 hospitalizações com acidose durante um acompanhamento médio de 5,7 anos. O uso de metformina foi associado a um aumento do risco de acidose se a TFG fosse menor que 30 mL/min/1,73 m2 (HR ajustado, 2,07; 95% IC, 1,33-3,22). Os resultados foram consistentes quando: 1. novos doentes medicados com metformina foram comparados com novos doentes medicados com sulfonilureias; 2. quando os dados foram emparelhados por propensity score; 3. quando os usuários de insulina basal foram excluídos e 4. na coorte de replicação.

 

Incidentalomas em exames imagiológicos, qual a prevalência e consequências?

O’Sullivan, Jack W., et al. «Prevalence and Outcomes of Incidental Imaging Findings: Umbrella Review». BMJ, vol. 361, Junho de 2018, p. k2387. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2387 – ligação aqui

O que fizeram: Consideram-se incidentalomas os achados incidentais de imagem diagnosticados acidentalmente num paciente assintomático ou paciente sintomático submetido a exames de imagem por uma razão não relacionada. Estes autores analisaram 20 revisões sistemáticas que incluíram 627 073 pacientes de 240 estudos observacionais que descrevem a prevalência e os resultados de achados imagiológicos incidentais (incidentalomas)

O que concluem: Existe uma grande variabilidade entre diferentes técnicas de imagem, tanto na prevalência de incidentalomas como na prevalência de malignidade para os diferentes órgãos. A tomografia computadorizada de tórax, a colonoscopia por tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca tiveram a maior prevalência de incidentalomas. O incidentaloma de mama apresentava a maior taxa de malignidade, enquanto o incidentaloma cerebral e adrenal apresentava taxas notavelmente baixas de malignidade. Heterogeneidade muito grande (em termos da métrica I2) foi muito comum nos dados. Poucas meta-análises apresentaram evidências consistentes e não heterogeneas e a quantidade de dados incluídos nas mesmas foi escassa.

Notas: A prevalência de embolia pulmonar incidental foi inferior a 5% em doentes com e sem cancro em tomografia computadorizada (TC) de tórax e/ou tomografia por emissão de positrões (PET) de corpo inteiro. Por outro lado, os incidentalomas ocorreram em mais de um terço das imagens em ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca, TC de tórax e colonografia por TC. Os incidentalomas ocorreram em cerca de ⅕ com RMN da coluna vertebral e cérebro. A taxa de malignidade em incidentalomas variou substancialmente entre os órgãos, sendo mais elevada para a mama (42%, 95% IC 31%-54%). Contudo, muitas avaliações tiveram elevada heterogeneidade entre os estudos (15 do total de 20 metanálises com I2> 50%).

 

Vitamina D e Cálcio na prevenção de fracturas

Kahwati, Leila C., et al. «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 319, n. 15, Abril de 2018, pp. 1600–12. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2017.21640ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2013 da USPSTF para suplementação com vitamina D e cálcio, isoladamente ou em combinação, para a prevenção primária de fraturas em populações adultas não selecionadas, residentes na comunidade. Foram analisados ECA incluindo 51 419 adultos com 50 anos ou mais.

O que concluem: A suplementação com vitamina D isolada ou com cálcio não foi associada à redução da incidência de fraturas entre adultos residentes na comunidade sem défice conhecido de vitamina D, osteoporose ou fratura prévia. A vitamina D com cálcio foi associada a um aumento na incidência de cálculos renais.

Notas: Comparado com o placebo, a suplementação com vitamina D não teve associação significativa com fratura do colo do fémur (3 ECAs [n = 5496]; RD −0,01% [IC 95%, −0,80% a 0,78%]). A suplementação com vitamina D com cálcio não teve efeito na incidência de fratura total (1 ECA [n = 36282]; RD −0,35% [IC 95%, −1,02% a 0,31%]) ou incidência de fratura colo do fémur (2 ECAs [n = 36727]; RD do ensaio maior, -0,14% [IC 95%, -0,34% a 0,07%]. A evidência para o cálcio sozinho foi limitada, com apenas 2 estudos (n = 339 no total) e resultados muito imprecisos. A suplementação com vitamina D sozinha ou com cálcio não teve efeito significativo na mortalidade por todas as causas ou na incidência de doença cardiovascular (RD variou de -1,93% a 1,79%, com ICs consistentes e sem diferenças significativas).A suplementação com vitamina D com cálcio foi associada a litíase renal (3 ECAs; RD 0,33% [IC 95%, 0,06% a 0,60%]), mas a suplementação apenas com cálcio não foi associado a um risco aumentado. A suplementação com vitamina D e cálcio não foi associada a um aumento na incidência de cancro (3 ECAs [n = 39213]; RD, -1,48% [IC 95%, -3,32% a 0,35%]).

 

Suplementos de vitaminas e minerais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares

«Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment». Journal of the American College of Cardiology, vol. 71, n. 22, Junho de 2018, pp. 2570–84. http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.jacc.2018.04.020ligação aqui

O que fizeram: os autores conduziram uma revisão sistemática e metanálise de ECAs para estudar a evidência do uso de suplementos, desde a publicação da respectiva recomendação pela USPSTF em 2013.

O que concluem:  antioxidantes e niacina (esta combinada com estatina) aumentam o risco de mortalidade por todas as causas; ácido fólico tem resultados positivos na prevenção de doença cardiovascular (DCV) e ácido fólico e vitaminas do complexo B o mesmo nos acidente vascular cerebral (AVC) – atenção que a qualidade da evidência é moderada ou baixa. Ausência de efeito para multivitamínicos, vitaminas C, D, β-caroteno, cálcio e selénio.

Notas: obtiveram-se 179 estudos individuais, 15 dos quais foram publicados após a recomendação da USPSTF. As vitaminas do complexo B reduziram o risco de AVC em 9 de 12 ECA na metanálise (RR: 0,90; p = 0,04), sem heterogeneidade (I2 = 16%; p = 0,28). O ácido fólico reduziu o risco de AVC (RR: 0,80; p = 0,003) em 2 dos 7 ensaios ECA, sem heterogeneidade. A meta-análise dos 7 estudos demonstrou um benefício para o ácido fólico impulsionado pelo estudo CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial). A DCV também foi reduzida na meta-análise de 5 estudos (RR: 0,83; p = 0,002).

 

Controlo glicémico na diabetes mellitus tipo 2. Norma de Orientação Clínica

Tung, Elizabeth L., et al. «Glycemic Control in Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes». JAMA, vol. 319, n. 23, Junho de 2018, pp. 2430–31. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6798ligação aqui

O que fizeram: Norma de Orientação Clínica do American College of Physicians (actualização das recomendações de 2007)

O que recomendam: apontar para um nível de HbA1c entre 7% e 8% na maioria dos doentes com diabetes tipo 2; reduzir a terapia farmacológica em doentes com diabetes tipo 2 e níveis de HbA1c < 6,5%; tratar doentes com diabetes tipo 2 para minimizar os sintomas de hiperglicemia e não atribuir um valor-alvo da HbA1c em doentes com uma esperança de vida < 10 anos, por ex. residentes em lares de idosos, ou com condições crónicas em estágio terminal.

Notas: Trata-se de uma avaliação feita por encomenda do American College of Physicians que habitualmente desenvolve declarações para orientação em tópicos onde existem recomendações conflituosas entre elas. Adotam as recomendações clínicas se concordam com a avaliação de benefícios e danos feitas ou adaptam as mesmas caso sejam necessárias mudanças com base na avaliação evidência que fazem. Usaram a ferramenta AGREE II para avaliar 6 guidelines no tópico.

 

Gestão de caso para hiperfrequentadores dos Serviços de Saúde

Hudon, Catherine, et al. «Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Mixed Methods Study». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 3, Maio de 2018, pp. 232–39. Crossref, doi:10.1370/afm.2233ligação aqui

O que fizeram: Foram aplicados métodos mistos para avaliar o efeito da intervenção para gestão de casos V1SAGES (Vulnerable Patients in Primary Care: Nurse Case Management and Self-management Support). Numa 1ª fase, 247 doentes crónicos utilizadores frequentes de serviços de saúde foram aleatorizados num ensaio clínico pragmático com análise por intenção de tratar, que comparou a intervenção com os cuidados habituais para os outcomes de sofrimento psíquico e ativação do doente antes e após 6 meses de início do estudo. Numa 2ª fase, foi realizado um estudo qualitativo com análise temática de entrevistas (25 doentes, 6 enfermeiros gestores, 9 gestores de saúde) e grupos focais (8 cônjuges de doentes, 21 médicos de família).

O que concluem: os resultados quantitativos e qualitativos do estudo sugerem que a gestão de casos reduz o sofrimento psicológico, trazendo maior segurança aos doentes e cuidadores, mas o impacto na auto-gestão não é claro. A existência de um profissional de saúde que faça gestão de caso parece promissor para melhorar os resultados entre utilizadores frequentes dos serviços de saúde com necessidades complexas.

Notas: Em comparação com os cuidados habituais, a intervenção reduziu o sofrimento psicológico (odds ratio = 0,43; 95% CI, 0,19-0,95, P = 0,04), mas não teve nenhum efeito significativo na ativação do doente (P = 0,43). Os resultados qualitativos sugeriram que os doentes e seus cônjuges beneficiaram da intervenção de gestão de caso, ganhando uma sensação de segurança.

 

Elaborado por Ana Rita Maria e David Rodrigues

Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

 

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. –  ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

 

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

 

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

 

Existe associação entre força de preensão com  incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade;  mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

 

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

 

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

 

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

 

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

 

 

 

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑