Existem microplásticos nas fezes dos humanos? – Notas de Evidentia #302019

Por Ana Rita de Jesus Maria

PERGUNTA CLÍNICA

Existem microplásticos em fezes de humanos?

A RETER

O impacto das alterações ambientais na saúde está na ordem do dia. Este estudo sugere a necessidade de intensificar a investigação sobre a ingestão de microplásticos e o potencial efeito na saúde humana. O impacto das alterações climáticas na saúde está a levantar cada vez mais acções de mudança em numerosos países, que se reflectem não apenas nas linhas de investigação: https://www.c40.org/press_releases/good-food-cities

No Canadá, mais de 300,000 profissionais de saúde, incluindo o College of Family Practice, defendem este caminho de mudança – https://cape.ca/wp-content/uploads/2019/10/Call-to-Action-Oct.-2019.pdf

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Os microplásticos estão disseminados em diversos ambientes naturais. A ingestão de microplásticos foi descrita em organismos marinhos, a partir dos quais essas partículas entram na cadeia alimentar, e consequentemente, podendo ocorrer a ingestão involuntária de microplásticos por humanos.

QUEM FINANCIOU?

Nenhuma fonte de financiamento.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Não é feita comparação entre 2 grupos (exposto e não exposto). Trata-se de uma série de casos prospectiva com reduzida amostra (n=8 participantes). É um estudo muito pequeno, de caráter exploratório, que abre uma linha de investigação sobre esta nova realidade e os seus efeitos sobre a saúde.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Não havendo uma medida de efeito em relação ao factor em estudo, os resultados são apenas descritivos. Todas as 8 amostras de fezes estudadas apresentaram um resultado positivo para microplásticos. Foi identificada uma mediana de 20 microplásticos (tamanho de 50 a 500 µm) por 10 g de fezes humanas. Foram detectados 9 tipos de plásticos, sendo o polipropileno e o tereftalato de polietileno os mais abundantes.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

O estudo incluiu apenas 8 participantes, e cada um forneceu apenas 1 amostra. A origem e o destino dos microplásticos no trato gastrointestinal não foram investigados. Foram detectados vários microplásticos nas fezes humanas, sugerindo ingestão inadvertida a partir de diferentes fontes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Schwabl, Philipp, et al. «Detection of Various Microplastics in Human Stool: A Prospective Case Series». Annals of Internal Medicine, vol. 171, n. 7, Outubro de 2019, p. 453. DOI.org (Crossref), doi:10.7326/M19-0618.

https://t.co/MLWwAGXjf4

Sinvastatina + Ezetimibe na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em idosos: melhor que sinvastatina em monoterapia? – NOTAS DE EVIDENTIA #292019

Por Gisela Costa Neves

PERGUNTA CLÍNICA

Será a associação sinvastatina+ezetimibe mais eficaz que sinvastatina em monoterapia na prevenção de novos eventos cardiovasculares, em adultos com mais de 75 anos e após síndrome coronário agudo?

A RETER

Uma análise secundária de um ensaio que comparou doentes a receber sinvastatina+ezetimibe vs. sinvastatina em monoterapia, em doentes com idade maior ou igual 75A e após síndrome coronário agudo, parece demonstrar benefício do tratamento intensivo. Contudo, o outcome primário utilizado é um outcome composto, o que diminui a certeza deste resultado. De facto, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). A interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se limitada.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Ensaios clínicos recentes sugerem que o tratamento intensivo para a redução dos níveis lipídicos com estatinas reduz significativamente os eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária estabelecida. Contudo, este tratamento intensivo permanece controverso em indivíduos com mais de 75 anos, devido a incerteza sobre se terá benefícios clinicamente significativos, ou se será seguro em indivíduo de idade mais avançada. Actualmente, por rotina, não está recomendado o tratamento intensivo com estatinas para redução dos níveis lipídicos em indivíduos com mais de 75 anos.

QUEM FINANCIOU?

Este estudo é uma análise secundária do ensaio IMPROVE-IT, que foi financiado pelo Schering-Plough Research Institute, a Division of Schering Corporation.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: sinvastatina+ezetimibe e sinvastatina+placebo. No estudo primário (ensaio IMPROVE-IT), foi feita estratificação consoante a idade (menos 65 anos, 65-74, maior ou igual 75 anos). O terceiro grupo de doentes tinha maior prevalência de doenças cardiovasculares (HTA, D. vascular periférica) e menor prevalência de tabagismo. Contudo, entre doentes com idade maior ou igual a 75 anos, é desconhecido se os grupos intervenção e controlo eram semelhantes em relação às variáveis prognósticas (como foram aleatorizados, não me parece muito preocupante). Cada doente teve um follow-up mínimo de 2,5 anos, tendo o follow-up uma mediana de 6 anos (4,3 – 7.1). O outcome primário de eficácia é um outcome composto, sendo os componentes mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major (EAM não-fatal; angina instável com hospitalização; revascularização coronária após 30 dias) ou AVC não-fatal. Os outcomes secundários são: mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC isquémico, AVC hemorrágico, mortalidade por causa cardiovascular.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Do estudo primário de 18 144 doentes, 15.4% tinham idade igual ou maior a 75 anos (n=2798) antes de serem aleatorizados. O grupo sinvastatina+ezetimibe apresentou menores taxas do outcome primário (redução de risco absoluto 8.7%; HR 0.80; p 0.02). Em doentes mais jovens, o efeito foi benéfico, mas de menor magnitude. Os resultados para cada grupo etário foram os seguintes:

 ≥ 75A: HR 0.80 (IC 95% 0.70 – 0.90); NNT=11 (≥ 75A)

65-74A: HR 0.96 (IC 95% 0.87 – 1.06);

<65A: HR 0.97 (IC 95% 0.90 – 1.05).

Apenas o resultado do outcome primário (um outcome composto) é estatisticamente significativo e apenas no grupo ≥75 anos. Estima-se que seria necessário tratar 11 doentes com sinvastatina+ezetimibe para evitar um evento do outcome primário (morte cardiovascular, evento cardiovascular major ou AVC não fatal).  Os resultados de todos os outcomes secundários não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular).

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes que participaram neste estudo são semelhantes aos da nossa prática clínica. O outcome primário utilizado é relevante mas tratando-se de um outcome composto, diminui a certeza deste resultado. Além do mais, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). Por estes motivos, a interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se algo limitada.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bach, Richard G., et al. «Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Cardiology, Julho de 2019. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2738104

Que terapêutica anti-trombótica se associa a menor taxa de hemorragia e eventos tromboembólicos na Fibrilhação Auricular após stent coronário? – Notas de Evidentia #282019

Por Susana Pires

PERGUNTA CLÍNICA

P – Adultos com fibrilhação auricular não-valvular pós angioplastia coronária com colocação de stent

I – Terapêutica tripla (inibidor de vitamina K + dupla terapêutica antiagregante)

C – Dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + terapêutica única antiagregante; inibidor de vitamina K + terapêutica única antiagregante; rivaroxabano de baixa dose + dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + dupla terapêutica antiagregante

O – Eventos cerebrovasculares; mortalidade global; enfartes do miocárdio, eventos cardiovasculares major; hemorragia major.

A RETER

Os regimes terapêuticos com anticoagulantes orais de acção directa (NOACs) associaram-se a menores taxas de hemorragia major e de eventos CV major, mas os regimes com inibidor de vitamina K associaram-se a maiores probabilidades de eficácia na diminuição da mortalidade global e AVCs; impõe-se a personalização destes regimes atendendo ao risco de mortalidade global do doente, bem como ao balanço do risco entre eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A prevalência da fibrilhação auricular (FA) e da doença arterial coronária aumenta com a idade e há uma percentagem significativa de doentes com FA que se submetem a angioplastia coronária com colocação de stent (5-8%). A terapêutica anti-trombótica “óptima” para equilibrar o risco de eventos tromboembólicos e o risco de eventos hemorrágicos permanece em debate.

QUEM FINANCIOU?

Não é referido.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática com Meta-análise em rede.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Incluídos 3 ensaios clínicos e 15 estudos observacionais, com um total de 23 478 indivíduos. Dos 15 estudos observacionais, 8 obtiveram risco moderado de viés e 7 obtiveram risco grave/sério. Os 3 ensaios incluídos obtiveram risco alto de viés de performance e risco baixo nas restantes categorias. Não foi incluído gráfico em funil no artigo. A revisão apresenta os seus resultados de maneira confusa, o que dificulta a percepção de qualidade/resultados/precisão dos estudos individuais que a compõem. Apesar da conclusão favorecer os anticoagulantes orais de acção directa + terapêutica antiagregante única, parece-me que os resultados são bastante favoráveis para o uso do inibidor da vit K (varfarina), com as devidas precauções face ao risco de hemorragia. Os intervalos de confiança não constam nesta revisão sistemática.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Inibidor de vit K + terapêutica antiagregante única tem a maior probabilidade (60%) de ser a abordagem mais eficaz para a prevenção de AVC; a terapêutica antiagregante dupla foi a que se mostrou com probabilidade de ser menos eficaz (0.1%). Para a mortalidade global, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o inibidor de vit K + terapêutica dupla antiagregante (36.4%). Para a prevenção de efeitos CV major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica dupla antiagregante (50.6%), o que também se verificou para a prevenção de enfarte do miocárdio (melhor probabilidade, com 40%). Já para a prevenção de hemorragia major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica única antiagregante (53.3%), sendo que os regimes com inibidor de vit K encontraram-se mais associados a hemorragia do que os regimes com anticoagulantes orais de acção directa.

Os intervalos de confiança e o I2 não constam nesta revisão sistemática.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados, apesar de clinicamente relevantes, desconhece-se se serão estatisticamente significativos. Esta revisão apresenta algumas limitações, pelo que a sua aplicabilidade deve ser pensada caso a caso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Knijnik, Leonardo, et al. “Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation After Coronary Stenting: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” Stroke, vol. 50, no. 8, Aug. 2019, pp. 2125–32. DOI.org (Crossref), doi:10.1161/STROKEAHA.119.026078

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Atividade física e mortalidade: qual a relação?– NOTAS DE EVIDENTIA #272019

Por Bruno Maurício

PERGUNTA CLÍNICA

Qual a associação entre diferentes níveis de intensidade de actividade física e mortalidade?

A RETER

Revisão sistemática a partir de 8 estudos observacionais. A nível metodológico não se encontraram limitações metodológicas de maior, à excepção de alguma heterogeneidade identificada entre alguns estudos e assumida pelos autores. Verificou-se que a atividade física, vulgo exercício físico regular adequado a cada às limitações de cada pessoa está associado a uma diminuição da mortalidade, pelo que este é mais um argumento para se recomendar a atividade física à globalidade dos nossos utentes.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

O sedentarismo está associado a muitas doenças crónicas e a mortalidade prematura, sendo este um problema crescente nas sociedade modernas atuais, contudo a evidência atualmente disponível é baseada em estudos de auto-relato, susceptíveis ao erro. Ainda assim, a magnitude da associação está subestimada e o gradiente dose-resposta, particularmente para a atividade de fraca intensidade não é ainda claro.

QUEM FINANCIOU?

Os autores declaram ausência de conflitos éticos ou financeiros

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os autores fizeram uma pesquisa extensa em várias bases de dados, inclusivé tentaram pesquisar outros estudos em literatura cinzenta. A análise de viés dos estudos primários foi realizada e a maioria dos mesmos reportou qualidade moderada a elevada, ainda que se tratem de estudos observacionais. Contudo, alguns estudos primários eram heterogéneos o que pode condicionar os resultados, embora isso seja referido pelos autores, revelando-se, apesar de tudo, como um ponto positivo.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram analisados oito estudos (n = 36383; idade média de 62,6 anos; 72,8% mulheres), com acompanhamento médio de 5,8 anos e 2149 (5,9%) óbitos.

Os resultados foram apresentados sob a forma de Hazard Ratio dividido por quartis, sendo o 1º quartil o de menor atividade física e o 4º o de maior atividade. O primeiro quartil serviu de comparador para os restantes.

HR (2Q) 0.54 (IC 95% 0.48 to 0.61), HR (3Q) 0.41 (IC 95% 0.32 to 0.51), HR (4Q) 0.34 (IC 95% 0.29 to 0.41)

Em resumo, qualquer atividade física, independentemente da intensidade, foi associada a menor risco de mortalidade, com uma resposta não linear à dose.

A meta-análise realizada analisou apenas o efeito dentro de subgrupos pelo que o nível de heterogeneidade variou entre as várias subanálises.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes da nossa prática clínica são semelhantes aos incluídos nos estudos analisados e o outcome primário é muito relevante. A atividade física foi quantificada através de acelerómetros, tornando este dado mais objetivo, ainda que não seja um dispositivo de livre acesso a todos os nossos utentes (eventualmente aqueles que utilizam smartphones tenham um fácil acesso a uma medição semelhante, mediante aplicações integradas nos mesmos).

A revisão sistemática mostra que existe uma associação entre o exercício físico e a redução da mortalidade, embora a relação não seja linear relativamente à dose do exercício. Ainda assim, não sendo um efeito dependente da dose de exercício, estes resultados dão-nos mais um bom argumento para recomendar o exercício físico aos utentes, com possível benefício na redução da mortalidade.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Ekelund, Ulf, et al. «Dose-Response Associations between Accelerometry Measured Physical Activity and Sedentary Time and All Cause Mortality: Systematic Review and Harmonised Meta-Analysis». BMJ, Agosto de 2019, p. l4570. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l4570

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4570

 

 

O Rastreio do Cancro da Mama deve incluir Ressonância Magnética? – Notas de Evidentia #262019

Por Catarina Brilhante

PERGUNTA CLÍNICA

Em mulheres com risco familiar para cancro da mama, o rastreio para este cancro deve incluir a ressonância magnética?

P – mulheres, entre os 30 e os 55 anos, com risco familiar cumulativo de pelo menos 20% de ter cancro da mama, sem diagnóstico prévio de cancro invasivo, mutação brca 1 e 2 e mutação TP53.

I – rastreio com ressonância magnética & exame clínico anuais + mamografia bianual

C – rastreio com mamografia & exame clínico anuais

O – primários: Diagnóstico de cancro da mama (nº de cancros detectados, tamanho da lesão, existência de invasão local) secundários: falsos positivos, sensibilidade, especificidade de cada método diagnóstico, valor preditivo do positivo da biópsia e de um Birads>=3

A RETER

A inclusão da ressonância magnética pode ser uma vantagem nas mulheres com alto risco de cancro da mama, sem mutações genéticas brca 1/2 ou TP53, ao detectar cancro em estadios mais precoces, mas este estudo, pelo seu desenho, pouco contribui no sentido de o esclarecer. Neste momento é difícil prever se, a longo prazo, os malefícios de um rastreio mais sensível não será feito à custa dos malefícios de mais falsos positivos e de muito sobrediagnóstico, não se produzindo efeito sobre a mortalidade.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Perceber se a inclusão de RM no rastreio de cancro da mama traz benefícios para a saúde, uma vez que as guidelines de alguns países já a incluem (baseando-se em estudos de fraca qualidade metodológica). Um rastreio positivo não representa um diagnóstico (falsos positivos, falsos negativos). Um grande nº de cancros de mama ocorrem em mulheres em que existe história familiar da doença, mas em que não são encontradas mutações genéticas conhecidas causadoras da patologia. O rastreio nestas mulheres pretende aumentar a sobrevida através da detecção precoce. No entanto, é necessário que esse ganho não seja feito à custa de um grande nº de falsos-positivos. Os estudos existentes combinam a realização de mamografia e RM simultaneamente. Assim, não é possível perceber quantos tumores detectados por RM seriam detectados por mamografia, se essa detecção traduziria estadios diferentes de doença e se isto seria clinicamente significativo, ou seja, se alteraria o prognóstico das mulheres. Outra falha a apontar, segundo os investigadores, foi a não individualização da variável «densidade mamária» (Maior densidade mamária representa maior risco de cancro da mama; Maior densidade mamária diminui a sensibilidade da mamografia, mas tem menos efeito na RM e pode levar a um aumento na quantidade de falsos positivos na mamografia em relação à RM. A densidade mamária pode ser um parâmetro a isolar para identificar um subgrupo de mulheres a beneficiar do rastreio com RM.)

QUEM FINANCIOU?

Organização ZonMw (Governo dos Países Baixos) , Dutch Cancer Society, A Sister’s hope, Pink Ribon, Stichting Coolsingel, J&T Rijke Stichting.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Diagnóstico (Rastreio).

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Este estudo tenta responder a uma questão de prevenção. Neste contexto, os rastreios são um tipo de intervenção complexa. Embora um ensaio clínico possa dar algumas respostas específicas neste âmbito, esta informação tende a ser completada por estudos observacionais longitudinais (tipo caso-controlo ou de coorte). Resultados sobre prevenção carecem do factor tempo para serem encontrados, o que neste estudo é, sem dúvida, uma grande limitação.

Neste estudo, é selecionada uma amostra, claramente definida, e são constituídos dois grupos aleatorizados e aleatorizados que são sujeitos a protocolos diferentes. Este processo é descrito de forma muito sumária e não permite perceber se fica comprometido em algum momento. Parece ter sido cego para investigador, médico e participante e recorrendo a um programa informático não mencionado. O tamanho da amostra foi calculado para permitir a significância estatísticas nos resultados alcançados, o que não foi possível no tempo definido inicialmente, factor que os investigadores ultrapassaram estendendo o estudo no tempo.

Os 2 grupos, semelhantes, são comparados em relação a vários factores prognósticos conhecidos que podem afectar os resultados. Os investigadores fazem a sua análise por intenção-de-tratar, ou seja, analisando os resultados de toda a população aleatorizada, independentemente de perdas ao longo do tempo, o que constitui um ponto forte do estudo. Da amostra inicial há apenas 1 exclusão em relação aos grupos analisados, por dizer respeito a um critério de exclusão encontrado antes do inicio do protocolo. No entanto, após o inicio do estudo, são encontradas mulheres com critérios de exclusão (mutação genética) previamente definidos que mesmo assim são consideradas para análise.

Outra limitação encontrada é o grande nº de mulheres perdidas no follow up (superior a 10% em ambos os grupos). A avaliação da mamografia, RM e biópsia são dependentes da experiência do avaliador. Não é apresentado nenhum método para tentar ultrapassar esta limitação. A palpação mamária faz depender o resultado tanto do observador como da própria densidade mamária. Neste tipo de estudo não seria possível deixar os investigadores, médicos e doentes cegos em relação ao grupo a que pertenciam. No entanto seria de esperar que a mamografia e a RM fossem analisadas independentemente, já que é uma limitação apontada aos estudos realizados anteriormente, de forma a entender que tumores seriam apenas detectados por um dos métodos.

O diagnóstico do cancro da mama é um surrogate endpoint para mortalidade, que representa uma limitação para o estudo.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Foram incluídas 1355 mulheres (675 grupo intervenção; 680 grupo controlo). O número médio de vezes que cada mulher efectuou o rastreio foi de 4,3 (desvio-padrão 1,76) Foi detectado maior nº de cancros no grupo-intervenção (40 vs 15; p=0,0017). Os cancros invasivos apresentaram menores dimensões no grupo-intervenção (média de 9 mm [5–14] vs 17 mm [13–22]; p=0,010). No grupo-intervenção, os cancros foram detectados em estadios mais precoces (12 [48%] de 25 vs 1 [7%] de 15 estavam em estadio T1a ou T1b; 1 (4%) de 25 vs 2 (13%) de 15 estavam em estadio T2 iu superior; p=0,035). Todos os cancros detectados em estadio T2 ou superior ocorreram em mulheres com elevada densidade mamária (categorias C e D; p=0,0077). Registou-se uma morte por cancro da mama durante o studo no grupo-controlo.

Apesar de estatisticamente significativos, os resultados não são clinicamente relevantes.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Este estudo é realizado numa amostra muito bem definida de doentes, provavelmente não será possível aplicar todos os critérios de exclusão à generalidade dos utentes. Nem todas as mulheres com risco familiar fazem estudo genético. Provavelmente estas mulheres, com risco familiar, também não estarão todas identificadas. Por outro lado, a ressonância magnética é um exame que não é comparticipado quando requisitado a nível de cuidados primários. Como já identificado anteriormente, é usado um surrogate endpoint neste estudo. Um rastreio considerado positivo não é um diagnóstico de cancro. E pode ser abusivo concluir acerca de mortalidade através de um teste de rastreio. Neste momento é dificil prever se, a longo prazo, os malefícios de um rastreio mais sensível não será feito à custa dos malefícios de mais falsos positivos e de muito sobrediagnóstico, não se produzindo efeito sobre a mortalidade. Neste estudo os malefícios da intervenção não são tidos em conta.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Saadatmand, Sepideh, et al. “MRI versus Mammography for Breast Cancer Screening in Women with Familial Risk (FaMRIsc): A Multicentre, Randomised, Controlled Trial.” The Lancet Oncology, vol. 20, no. 8, Aug. 2019, pp. 1136–47. http://www.thelancet.com, doi:10.1016/S1470-2045(19)30275-X.

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Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up – NOTAS DE EVIDENTIA #252019

Por Samuel Gomes

PERGUNTA CLÍNICA

Em adultos com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos existirá associação entre a saúde cardiovascular e a incidência de demência?

A RETER

Uma melhor saúde cardiovascular na meia idade (desde que livre de doença cardiovascular e nos parâmetros avaliados pela escala “Life Simple 7”) poderá estar associada a um menor risco de desenvolver demência. O aconselhamento e controlo dos fatores de risco avaliados pela escala em questão fazem já parte da prática clínica diária. Por isso, este artigo não vem modificar formas de atuar no dia-a-dia, mas fortalece a importância desse aconselhamento e mostra que até as mais pequenas melhorias a nível cardiovascular (como por exemplo, uma pessoa sedentária iniciar até 2:30h de atividade física moderada por semana) poderão vir a reduzir o risco de desenvolver demência. Contudo, uma vez que a análise dos resultados não foi ajustada para variáveis importantes (por exemplo, patologias como DM2 ou HTA de novo ou agravadas ao longo do seguimento), não podemos assegurar que existe uma relação direta de causalidade entre uma melhor saúde cardiovascular e menor risco de demência, ou se esta relação acontece por estas pessoas apresentarem um menor número de doenças crónicas e consequentemente menor risco quer de doença cardiovascular, quer da própria demência.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

As recomendações para prevenção de demência aconselham abordar fatores de risco cardiovasculares na meia idade, mas a maior parte da evidência neste sentido foca-se em fatores de risco isolados, apesar de ser cada vez mais reconhecida a importância dos mesmos em associação. Por isso, foi usada no estudo a escala “Life Simple 7”, proposta pela “American Heart Association” em 2010. Varia de 0 a 14 e é composta por dois componentes. O componente comportamental inclui como medidas o tabagismo, atividade física, dieta e índice de massa corporal. O componente biológico inclui a glicémia em jejum, colesterol total e a pressão arterial. É, assim, uma escala que associa vários fatores de risco cardiovasculares, sendo que classificações mais altas determinam menor risco de desenvolver doenças cardiometabólicas.

QUEM FINANCIOU?

UK Medical research Council; British Heart Foundation; British Health and Safety Executive; British Department of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute on Ageing; National Institute of Health; Economic and Social research Council; Medical research Council; HDH Wills 1965 Charitable Trust; Gordon Edward Small’s Charitable Trust; NordForsk, Nordic Programme on Health and Welfare, Academy of Finland e o Helsinki Institute of Life Science.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Do ponto de vista cardiovascular, apenas a doença arterial coronária (DAC) e/ou o acidente vascular cerebral (AVC) incidente durante o período de seguimento foram tidos em conta durante a avaliação dos dados. Apesar de pressão arterial e a glicémia em jejum serem parâmetros avaliados na escala “Life Simple 7”, esta foi apenas aplicada no início do seguimento, pelo que fatores como Hipertensão Arterial (HTA) de novo ou o seu agravamento, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de novo ou o seu agravamento, ou até doença arterial periférica durante o período de seguimento não foram tidos em conta aquando da avaliação dos dados. Estas patologias são muito prevalentes na faixa etária estudada e têm importantes efeitos nefastos a nível macro e microvascular, pelo que deveriam ter sido consideradas. Relativamente ao acompanhamento é importante realçar que houve uma perda de follow-up de 18,9% (ou seja, dos 9740 participantes elegíveis, 1841 não cumpriram o seguimento proposto), que nos parece importante ter em conta, para um total de 347 eventos (doentes que obtiveram o diagnóstico de demência). Apesar disso, os autores avaliaram a informação disponível acerca destes elementos e tiveram esses dados em conta aquando da análise estatística dos dados.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

A análise ajustada aos fatores sociodemográficos comparou o risco de desenvolver demência nos grupos de doentes com um nível de saúde cardiovascular intermédio e ótimo com que aqueles cujo nível de saúde cardiovascular era pobre/baixo.

Hazard ratio (HR) para nível de saúde cardiovascular intermédio: 0.67 (IC 95%: 0.51 a 0.88)

HR para nível de saúde cardiovascular ótimo: 0.65 (IC 95%: 0.41 a 1.03)

O grupo com nível de saúde cardiovascular ótimo não mostrou diferença estatisticamente significativa na redução do risco de demência, talvez devido ao baixo número de eventos verificados (27 eventos em 924 pessoas com ótimo nível de saúde cardiovascular). Neste contexto, apesar de ser referido pelos autores que o longo tempo de seguimento é um fator que favorece este estudo, verifica-se que no final do seguimento a idade das pessoas incluídas varia sensivelmente entre os 70 e 80 anos, com a idade média de diagnóstico de demência a situar-se nos 75.3 anos (72.3 – 79.4 interquartil), pelo que estender o período de seguimento até que todas pessoas completassem os 80 anos poderia eventualmente trazer alguma vantagem.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Tendo sido a coorte em estudo recrutada dos serviços civis britânicos, não foram incluídas, por exemplo, pessoas desempregadas. Tendo em conta a associação entre menor status social e menor pontuação na escala de saúde cardiovascular, seria de esperar um maior proporção de pessoas em nível POBRE se estas tivessem sido recrutadas diretamente da comunidade, o que provavelmente iria mais ao encontro da lista de utentes habitual de um médico de família. Por outro lado, os únicos critérios de exclusão foram a existência de demência ou doença cardiovascular já instaurada entre os 45 e os 55 anos, o que corresponde à maioria dos doentes de uma lista de MGF nesta faixa etária.

Salienta-se ainda que não foram consideraram patologias como DM2 ou HTA diagnosticados ou agravadas ao longo do seguimento, que acabam por ser situações frequentes da nossa prática diária, pelo que os valores de HR são, provavelmente, demasiado otimistas, tendo em conta que ao ajustar os resultados para doença arterial coronária e acidente vascular cerebral, ao longo do seguimento, houve um agravamento do risco.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Sabia, Séverine, et al. “Association of Ideal Cardiovascular Health at Age 50 with Incidence of Dementia: 25 Year Follow-up of Whitehall II Cohort Study.” BMJ, vol. 366, Aug. 2019, p. l4414. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l4414.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4414

Existe associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o risco de cancro em adultos? – Notas de evidentia #242019

Por Catarina Neves dos Santos

PERGUNTA CLÍNICA

Existe associação entre o consumo de bebidas açucaradas, sejam elas 100% sumo de fruta, bebidas com adição de açúcar ou bebidas com adição de edulcorantes, e o risco de cancro em adultos sem antecedentes de neoplasia?

A RETER

Verificou-se associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o risco global de cancro e, em específico, de cancro da mama. No entanto, esta associação não significa causalidade e o aumento do risco de cancro foi bastante pequeno, pelo que os resultados têm pouco significado clínico e não devem alterar a nossa prática clínica habitual.

QUAL A RELEVÂNCIA DA PERGUNTA?

O consumo de bebidas açucaradas tem aumentado nas últimas décadas. Sabe-se que o seu consumo está associado a um maior risco de obesidade, diabetes tipo II, hipertensão e mortalidade cardiometabólica, e que a obesidade é um factor de risco para vários tipos de cancro. No entanto, existe pouca evidência acerca do papel do consumo de diferentes tipos de bebidas açucaradas no risco de cancro.

QUEM FINANCIOU?

Ministère de la Santé, Santé Publique France, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Institut National de la Recherche Agronomique (INRA), Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) e Université Paris 13. Um dos autores foi financiado pelo French National Cancer Institute e Fondation de France.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Foram tidas em conta outras variáveis determinantes para o malefício que está a ser estudado, tendo a análise dos resultados sido ajustada para essas variáveis. O malefício precedeu o risco estudado e foi medido de igual forma nos grupos controlo e de exposição. Existe um gradiente de dose-resposta entre o malefício e o risco encontrado. Contudo, é difícil encontrar no artigo informação acerca do follow-up dos doentes.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Cancro: HR= 1,18 IC95% [1,10 – 1,27]; p<0,001

Cancro da mama: HR= 1,22 IC95% [1,07 – 1,39]; p=0,004

100% sumo de fruta: HR= 1,12 IC95% [1,03 – 1,23]; p=0,007

Resultados precisos e estatisticamente significativos, mas clinicamente pouco relevantes por se tratarem de aumentos de risco bastante pequenos.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

A selecção de participantes por internet levou a uma maior prevalência de mulheres, com idades mais jovens e nível socioprofissional e educacional superior, pelo que a amostra não é representativa da população geral.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Chazelas, Eloi, et al. «Sugary Drink Consumption and Risk of Cancer: Results from NutriNet-Santé Prospective Cohort». BMJ, Julho de 2019, p. l2408. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l2408

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l2408.long

Será o Dabigatrano superior a AAS na prevenção secundária de AVC? – Notas de Evidentia #232019

Por Lélio Amado

PERGUNTA CLÍNICA

Será que o Dabigatrano é mais eficaz que o Ácido Acetilsalicílico (AAS) na prevenção secundária do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada?

A RETER

Apesar de se tratar de um ensaio financiado pelo laboratório que comercializa o Dabigatrano, parece ter sido desenvolvido de forma transparente, mais ainda considerando que os resultados publicados indicaram que o Dabigatrano não é superior ao AAS para a situação em estudo. Parece que o velhinho AAS continua a ser melhor opção na prevenção secundária do AVC isquémico embólico de origem indeterminada. Ainda assim, um ensaio com maior tempo de follow-up ajudaria a trazer mais confiança relativamente a estes resultados.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A pergunta é relevante porque, caso se verifique que outro fármaco tem maior eficácia e segurança que o AAS na prevenção do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada, implicaria alterar a prática clínica.

QUEM FINANCIOU?

Boehringer Ingelheim

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

A metodologia parece ter sido aplicada com rigor, já que se tratou de um ensaio multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego. Também os avaliadores dos resultados desconheciam que doentes pertenciam ao braço de estudo e ao braço de controlo. O ensaio incluiu um número elevado de doentes com seguimento durante um período de cerca de 19 meses (mediana) e com poucas perdas de seguimento em relação ao número total de doentes.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Hazard Ratio (HR)=0,85 (0,69-1,03) para AVC recorrente

HR= 0,84 (0,68-1,03) para AVC isquémico

HR= 1,19 (0,85-1,66) para hemorragia major

Em doentes com antecedentes de AVC isquémico de origem embólica indeterminada, o Dabigatrano não mostrou ser superior ao AAS na prevenção do AVC recorrente. A incidência de hemorragias major não foi superior no grupo de doentes com Dabigatrano em relação ao grupo com AAS, ainda que tenham ocorrido mais eventos hemorrágicos não major no grupo de doentes com Dabigatrano.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes participantes no ensaio são muito semelhantes aos que encontramos na prática clínica. A intervenção aplicada é perfeitamente reprodutível e os resultados finais primários e secundários são relevantes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Diener, Hans-Christoph, et al. «Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, vol. 380, n. 20, Maio de 2019, pp. 1906–17. DOI.org (Crossref), doi:10.1056/NEJMoa1813959.

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