Intervenções para reduzir o risco cardiovascular – Notas de Evidentia #122019

por Joana Pinto Pereira

Qual a pergunta?

Que intervenções podem reduzir o risco cardiovascular?

O que fizeram?

Revisão sistemática de guidelines prévias, metanálises, bases de dados nacionais (EUA), ensaios clínicos, estudos de coortes e observacionais publicadas entre 2010-2018, referentes a 9 tópicos relacionados com Risco Cardiovascular (RCV): cálculo de RCV, dieta, atividade física, obesidade e perda ponderal, DM tipo 2, colesterol, hipertensão, cessação tabágica e uso de Aspirina. Revisão feita por um comitée incluindo várias especialidades médicas, enfermeiros, investigadores em saúde e representantes legais (5 revisores oficiais da ACC e AHA + 23 revisores individuais)

O que recomendam?

A prevenção cardiovascular (CV) deve ser feita de forma individualizada, envolvendo o doente e a família, e tendo em conta determinantes sociais que afetam a saúde.

A multidisciplinaridade na abordagem da doença CV é fundamental sobretudo em meios desfavorecidos e a medida preventiva mais importante é a promoção de estilos de vida saudáveis. O RCV pode ser calculado por diversas ferramentas (recomendam o ASCVD Risk Estimator mas na Europa temos o SCORE), devendo ser feito sistematicamente entre 40-75 anos e a cada 4-6 anos dos 20 aos 39 anos.

Deve promover-se uma dieta mediterrânea privilegiando o consumo de vegetais, fruta, cereais, peixe e gorduras insaturadas, e reduzindo o sal, carnes vermelhas, gorduras trans, hidratos e bebidas açucaradas.

Todos os indivíduos devem manter atividade física regular com o objetivo mínimo de 150min/semana de exercício aeróbio moderado ou 75min/semana de exercício intenso, iniciando gradualmente até atingir os objetivos. Atividade inferior parece ter também benefício, assim como exercícios de resistência (ainda que não reduzam RCV).

O IMC deve ser calculado sistematicamente e os indivíduos com obesidade/excesso de peso devem ser aconselhados para a perda ponderal, delineando-se um plano dietético com modificação de hábitos e restrição calórica. Nestes indivíduos é especialmente importante a avaliação do perímetro abdominal, concomitantemente.

Perdas de 5-10% do peso mostraram melhorar a TA, DM, o controlo glicémico e perfil lipídico. Intervenção farmacológica e cirúrgica podem ser equacionadas individualmente.

Indivíduos com DM 2 devem manter bom controlo glicémico e exercício regular (mesmos alvos da restante população).

O tratamento com estatinas depende do risco: risco intermedio pode ponderar-se estatina de potência intermedia para diminuir o LDL ≥30%*; se risco elevado, recomendam diminuir LDL ≥50%*; se LDL ≥190mg/dL recomendam usar a dose máxima tolerada de estatina.

Diabéticos (40-75anos), independentemente do RCV devem fazer estatina com potência moderada, a não ser que estejam presentes múltiplos fatores de risco CV, devendo aqui optar-se por estatina de elevada potencia, para objetivo de redução de LDL ≥50%*.

Em qualquer idade, na hipercolesterolemia familiar deve fazer estatina desde o diagnóstico ou se doença CV prematura na família e LDL ≥160mmHg. Após os 75 anos a decisão deve ser ponderada caso a caso.

A primeira intervenção para controlo tensional é a mudança dos estilos de vida (perda ponderal, dieta, reduzir consumo de sal e álcool, atividade física e suplementação com potássio). Se RCV moderado e TAs média ≥130mmHg ou TAd média ≥80mmHg deve-se iniciar antihipertensor em prevenção primária. Com ou sem HTA confirmada, DM ou doença renal crónica, o alvo de TA é 130/80mmHg*. Se o RCV for inferior a moderado, o alvo é 140/90mmHg*. Se HTA já conhecida o alvo deve ser 130/80mmHg*.

A avaliação e aconselhamento para a cessação tabágica deve fazer-se sistematicamente, assim como para a evicção de consumo passivo. Devem existir nos serviços, equipas especializadas em cessação tabágica. Os melhores resultados foram conseguidos com uma intervenção combinada de alteração comportamental + farmacológica.

O uso de AAS (75-100mg id PO) em prevenção primária deve ser considerado nos indivíduos com elevado RCV e baixo risco hemorrágico, se risco hemorrágico presente ou idade acima dos 70 anos, não está preconizado o uso de AAS.

*NOTA: alertamos para o facto da definição destes valores alvo de tratamento serem definidos por consenso de peritos.
Há evidência que, nos idosos, apontar para valores de TA muito baixos pode ser prejudicial.

Referência

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

Arnett, Donna K., et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease». Journal of the American College of Cardiology, Março de 2019. Crossref, doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010.

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Duração de antibioterapia em cuidados primários – Notas de Evidentia #11 | 2019

por Gisela Costa Neves

Qual a pergunta?

Estão a ser cumpridas as recomendações relativas à duração de antibioterapia para tratamento de infecções comuns em consultas dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) em Inglaterra?

O que fizeram?

Estudo observacional (cross-sectional).
Foram consultados os registos de 931 015 consultas nos CSP em Inglaterra em que houvesse prescrição de antibioterapia para uma das seguintes indicações: sinusite aguda, sintomatologia aguda de garganta irritada, bronquite e tosse aguda, otite média aguda, cistite aguda, prostatite aguda, pielonefrite, celulite, impétigo, escarlatina e gastroenterite.

Avaliaram a % de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior às recomendadas por guidelines e o número total de dias de antibioterapia além da duração recomendada para cada uma das indicações acima.

O que concluem?

Para a maioria das infecções tratadas nos CSP, verificou-se uma % substancial de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior à recomendada em normas de orientação clínica.

Cumprir a duração de antibioterapia recomendada é uma estratégia para reduzir a exposição a antibióticos. Sugerem que devem ser investigados os motivos que condicionam pouca adesão a seguir as durações de tratamento recomendadas.

Notas

Os motivos mais comuns para prescrição de antibioterapia foram: bronquite e tosse aguda (n=386 972; 41,6% das consultas), sintomatologia aguda de garganta irritada (n=239 231; 25,7% das consultas), otite média aguda (83 054; 8,9%) e sinusite aguda (76 683; 8,2%).

Mais de 2/3 dos antibióticos foram prescritos para tratamento de infecções agudas do aparelho respiratório superior, sendo que 80% destes excederam a duração de tratamento recomendada. Excepções: sinusite aguda (apenas 9.6% das prescrições excederam a duração do tratamento em 7 dias, IC 95% 9.4% – 9.9%) e sintomatologia de garganta seca (2,1% excederam a duração de 10 dias, IC 95% 2.0% – 2,1%, sendo que guidelines mais recentes recomendam apenas 5 dias). No que toca ao tratamento da cistite aguda, mais de 54.6% (54.1% – 55%) das prescrições excederam a duração recomendada, nas mulheres. A % de prescrições de antibióticos com duração de tratamento superior às recomendadas foi menor em infecções não respiratórias.

Para um total de 931 015 consultas incluídas no estudo, o total de dias de antibioterapia além do recomendado foi de cerca de 1,3 milhões de dias. De notar que não foram avaliadas outras condições dos doentes que pudessem justificar uma duração de tratamento superior à recomendada.

Referência bibliográfica

Pouwels, Koen B., et al. «Duration of Antibiotic Treatment for Common Infections in English Primary Care: Cross Sectional Analysis and Comparison with Guidelines». BMJ, Fevereiro de 2019, p.I440. Crossref, doi:10.1136/bmj.I440ano

Vacina contra o sarampo, parotidite e rubéola e Autismo: haverá relação?

Clara Jasmins

Os autores realizaram um estudo coorte na Dinamarca, onde incluíram todas as crianças nativas e oriundas de mães Dinamarquesas, nascidas entre 1 de Janeiro de 1999 e 31 de Dezembro de 2010.

A população do estudo incluiu 657 461 crianças.

Nesta população foi avaliada a informação acerca do estado vacinal relativamente à VASPR e outras vacinas, diagnóstico de autismo e fatores de risco para autismo.

Este estudo sugere fortemente que a vacina VASPR não aumenta o risco de autismo, não despoleta o autismo em crianças suscetíveis e não está associada a clusters de casos de autismo após vacinação.

Foram consideradas 5 035 754 pessoas-ano para follow-up entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Agosto de 2013. Destas, 6 517 crianças foram diagnosticadas com autismo (taxa de incidência de 129.7 por 100 000 pessoas-ano). Quando comparadas crianças vacinadas e não-vacinadas com VASPR, obteve-se um hazard ratio (HR) ajustado de 0.93 (95% IC 0.85-1.02). O gigantesco tamanho amostral, a confiança na qualidade dos registos e o estreito intervalo de confiança obtido dá-nos muita segurança na conclusão que não existe associação entre a vacina VASPR e autismo.

Referência: Hviid, Anders, et al. «Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study». Annals of Internal Medicine, Março de 2019. Crossref, doi:10.7326/M18-2101.

Pré-diabetes, diagnóstico dúbio – Notas de Evidentia #9 | 2019

por Ana Rita Jesus Maria

A “pré-diabetes” atinge 84 milhões de pessoas nos EUA. O que começou em 2001 como um esforço da American Diabetes Association (ADA) para persuadir os médicos e o público a ter em conta pequenas elevações na glicemia rapidamente se transformou numa medicalização massiva do que era anteriormente considerado normal. É questionada a necessidade de identificar e tratar pré-diabetes. Quantas vezes e com que rapidez a pré-diabetes progride para diabetes? Será que a pré-diabetes é prejudicial?

De um lado, estão o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a ADA, poderosos líderes de opinião e gatekeepers financeiros da investigação e dos programas nos EUA para a prevenção do diabetes. Do outro lado, estão as autoridades de saúde pública e dos cuidados de saúde primários, a OMS, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (UK), EASD e a IDF.

Uma revisão de 2018 da Cochrane que incluiu 103 estudos mostrou que a maioria das pessoas detectadas como pré-diabéticas nunca progrediam para diabetes: até 59% dos indivíduos com pré-diabetes voltaram a ter valores glicémicos normais em 1 a 11 anos sem qualquer tratamento. Além disso, a revisão documentou que os estudos incluídos frequentemente não têm em conta o peso, a idade e a atividade física, entre outros factores relevantes.

“Os médicos devem ter cuidado ao tratar pré-diabetes porque não temos certeza se isso resultará em mais benefícios do que danos ”, os autores da Cochrane concluíram, “especialmente quando feito em escala global. ”

Adicionalmente, muitas organizações de saúde pública acreditam que a abordagem clínica para prevenção do diabetes não chega. A OMS defende soluções ao nível da sociedade, que abordem o impacto na saúde da estratificação social e os erros no planeamento urbano, além de legislação que favoreça medidas para alimentação saudável e de combate à inactividade física.

Artigo na Nature: http://science.sciencemag.org/content/363/6431/1026/tab-pdf

Risco genético, estilo de vida e incidência de AVC – notas de evidentia #8 | 2019

Por Alice Magalhães

Existirá uma associação entre risco genético individual, adesão a estilos de vida saudáveis e incidência de AVC inaugural, em indivíduos sem antecedentes de doença cardiovascular?

O que fizeram?

Coorte prospectivo, de base populacional.
Entre 2006 e 2010, foram recrutados 306 473 participantes do estudo UK Biobank, de ambos os sexos, entre os 40 e os 73 anos, sem história prévia de AVC ou EAM. O follow-up mediano foi de 7.1 anos (2 138 443 pessoas-ano).
Foi analisado o perfil genético individual e a adesão a estilos de vida saudáveis. Estimou-se o hazard ratio (HR) para a ocorrência de um primeiro AVC.
Com base em poliformismos genéticos associados a AVC inaugural, definiram-se 3 categorias de risco genético: baixo, intermédio e alto risco.
A adesão a estilos de vida saudáveis foi definida de acordo com as guidelines da AHA, avaliando 4 factores: não-fumador, dieta saudável, IMC <30Kg/m2, e prática de exercício físico. O estilo de vida era definido como: favorável (3 ou 4 factores), intermédio (2 factores) ou desfavorável (0 ou 1 factor).
Nos indivíduos com risco genético alto, houve um aumento de 35% no risco de AVC inaugural (HR 1.35; IC 95%, 1.21 a 1.5), relativamente aos indivíduos com risco genético baixo, independentemente do estilo de vida.
Um estilo de vida desfavorável associou-se a um aumento de 66% no risco de AVC inaugural, comparativamente a um estilo de vida favorável (HR 1.66; IC 95%, 1.45  a 1.89). Este aumento de risco verificou-se para qualquer categoria de risco genético.
O risco máximo de AVC inaugural verificou-se na combinação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um HR de 2.3, relativamente à combinação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.
A análise multivariada mostrou uma sinergia entre a associação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um aumento de risco de AVC inaugural superior a 100% comparativamente à associação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.

O que concluem?

O risco genético individual e os estilos de vida são factores de risco independentes para a ocorrência de AVC inaugural.
As intervenções sobre os estilos de vida têm um enorme potencial na redução do risco de AVC a nível populacional, mesmo na presença de um risco genético aumentado.

Notas: Apenas foram incluídos indivíduos de raça branca e ascendência britânica, pelo que os resultados poderão não ser generalizáveis.
O risco basal para a ocorrência de AVC inaugural foi definido em indivíduos com baixo risco genético e estilo de vida favorável.
Entre os factores que definem estilo de vida, o consumo de tabaco e um IMC <30Kg/m2, foram os que tiveram maior poder de associação com a ocorrência de AVC inaugural. Relativamente à prática de exercício físico e à dieta, não se observou uma associação estatisticamente significativa.
Os resultados são concordantes com outros estudos de base populacional.


Rutten-Jacobs, Loes CA., et al. «Genetic risk, incident stroke, and the benefits of adhering to a healthy lifestyle: cohort study of 306 473 UK Biobank participants». BMJ 2018;363:k4168 ligação aqui

Tonturas nos idosos – notas de evidentia #7 | 2019

Por Mariana Prudente

Como identificar os idosos com tonturas com maior risco de evolução desfavorável?

O que fizeram?

Os autores criaram uma ferramenta auxiliar na abordagem de idosos com tonturas a nível dos CSP.
Tendo por base 2 estudos coorte prospetivos, multicêntricos, na Holanda:
– o RODEO (Reduction Of Dizziness in older pEOple), para a coorte de desenvolvimento – incluíram 203 idosos de ≥ 65 anos entre Janeiro de 2015 e Julho de 2016, que recorreram à consulta do seu MF por tontura nos 3 meses anteriores com grande impacto na sua qualidade de vida (Dizziness Handicap Inventory ≥ 30).
– o DIEP (Dizziness In Elderly Patients), para a coorte de validação externa com 415 idosos que recorreram à consulta com o seu MF entre Julho de 2006 e Janeiro de 2008 por tontura independentemente do valor de DHI.
– Definiram uma evolução desfavorável como a presença de um grau de incapacidade significativo relacionado com a tontura (DHI ≥ 30) após 6 meses.
– Avaliaram quais as variáveis que tinham relação com o mesmo e criaram um modelo de predição com base nas com mais significado.
– No final, avaliaram o seu desempenho quanto à calibração e discriminação, convertendo depois o modelo preditivo num score de risco através de métodos estatísticos.

O que concluem?

A pontuação no questionário DHI, a idade, a história de disritmia e ter como desencadeante o ‘olhar para cima’ são preditores de uma evolução desfavorável das tonturas nos idosos.

Assim, construíram uma ferramenta auxiliar para a prática clínica na abordagem destes doentes, nesta uma pontuação ≥ 134, relaciona-se com o risco de evolução desfavorável nestes doentes (especificidade 91.9%,; sensibilidade de 35,4%).

Notas: Após os 6 meses de follow-up, 73.9% dos 203 idosos da coorte de desenvolvimento e 43.6% dos 415 da coorte de validação apresentaram uma evolução desfavorável. Sendo que os autores descrevem a inexistência de dados relativamente ao outcome definido em 11.4% dos doentes do primeiro grupo e 9.6% do segundo.
No entanto, o modelo desenvolvido mostrou um bom desempenho, com adequada calibração e boa discriminação (AUC=0.77). Na coorte externa, a discriminação manteve-se estável (AUC=0.78). A pontuação de risco correlacionou-se fortemente com o modelo de predição (r=0.96, P ≤ 0.01).
Contudo, os questionários DHI e DHI-S não foram ainda totalmente validado para a população portuguesa existindo um estudo em 2008, que mostrou uma estreita relação entre a versão portuguesa e americana (https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.otoneuro.pt/images/stories/noticias/DHI_publicacao_acta_orl.pdf).


Stam, Hanneke, et al. «Predicting an Unfavorable Course of Dizziness in Older Patients». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 428–35. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2289. ligação aqui

Obesidade, perda de peso e ganhos em saúde – notas de evidentia #6 | 2019

Por Joana Pinto Pereira

Que ganhos em saúde, perda ponderal e efeitos adversos há na intervenção comportamental e farmacológica para a perda ponderal em adultos com excesso de peso/obesidade?

O que fizeram?

Revisão sistemática (122 ECR e 2 estudos observacionais, com follow-up mínimo de 12meses) incluindo 272.526 indivíduos adultos candidatos a intervenção para perda ponderal ou manutenção da perda, em contexto de CSP. Estratificaram as intervenções em quatro grupos: intervenção comportamental para perda ponderal (ICPP), intervenção comportamental para manutenção de perda(ICMP), intervenção farmacológica para perda ponderal (IFPP) e intervenção farmacológica para manutenção de perda (IFMP); comparando os resultados obtidos para cada intervenção contra controlos. As intervenções farmacológicas incluíram uso de liraglutido [1,8 ou 3mg], lorcaserina [20mg], naltrexona/buproprion [32/360mg], orlistato [360mg] e fentermina/topiramato [7,5/46 ou 15/92mg].
Foram avaliados, em cada tipo de intervenção, os outcomes: 1.ganhos em saúde (mortalidade por todas as causas, eventos CV, qualidade de vida QOL), 2.perda/manutenção ponderal e patologias relacionadas com obesidade (diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólico e risco CV), 3.efeitos adversos.

O que concluem?

Intervenções comportamentais para perda ponderal, com ou sem intervenção farmacológica, levam a maior perda ponderal e menor risco de desenvolver diabetes; apenas as intervenções farmacológicas se associaram a efeitos adversos.

Notas: 1.Ganhos em saúde: a mortalidade por todas as causas parece ser inferior nas ICPP, não havendo diferenças significativas no número de eventos CV e apenas nas IFPP houve melhoria da qualidade de vida QOL face a placebo.
2. Maior perda/manutenção ponderal e menos ganho após interrupção terapêutica com qualquer intervenção face aos controlos; incidência de diabetes tipo 2 inferior nos grupos com ICPP e intervenção farmacológica; estudos inconclusivos quanto a outras patologias relacionadas com obesidade.
3.Efeitos adversos pouco graves mas mais frequentes nos grupos sujeitos a intervenção farmacológica, condicionando maior taxa de abandono deste tipo de intervenção.
A abordagem da obesidade mediante intervenções comportamentais para perda/manutenção ponderal é benéfica e acarreta poucos riscos (evidência B1)



LeBlanc, Erin S., et al. «Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 11, Setembro de 2018, pp. 1172–91. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.7777. ligação aqui

Dapagliflozina e eventos cardiovasculares – notas de evidentia #1 | 2019

Por Mónica Fonseca

Qual a segurança e eficácia da Dapagliflozina  na redução de eventos cardiovasculares major em doentes com Diabetes Tipo 2?

O que fizeram?

O estudo DECLARE-TIMI 58 foi realizado para avaliar a segurança do ponto de vista cardiovascular da dapagliflozina em doentes com diabetes tipo 2 com doença aterosclerótica estabelecida ou fatores de risco para a sua existência. Para isso foi realizado um ensaio clínico aleatorizado, duplamente cego, multinacional (33 países, incluindo a Europa). Os doentes elegíveis para o estudo cumpriram os seguintes critérios de elegibilidade: DM2, ≥ 40 anos de idade, hemoglobina glicada ≥6,5% e <12,0%, TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2. Foram aleatoriamente designados numa proporção de 1: 1 para receber 10 mg de dapagliflozina/dia ou placebo. Com a utilização de dapagliflozina não se verificou uma redução de eventos cardiovasculares major (8,8% no grupo dapagliflozina e 9,4% no grupo placebo; HR: 0,93; IC95%, 0,84 a 1,03), mas sim um número inferior de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (4,9% vs 5,8%; HR: 0,83; 95% CI, 0,73 a 0,95), refletindo uma menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca (HR: 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88). Não existiu diferença significativa entre os grupos no que diz respeito à morte por causa cardiovascular (HR: 0,98; IC 95%, 0,82 a 1,17). Portanto, o outcome composto “morte CV + hospitalização por IC” foi reduzido apenas e só devido à menor taxa de hospitalização por IC.

O que concluem?

Em doentes com diabetes tipo 2 que apresentavam doença ateroesclerótica ou fatores de risco cardiovascular, o tratamento com dapagliflozina demonstrou não inferioridade quanto a eventos cardiovasculares major relativamente ao placebo. Todavia, verificou-se a existência de de uma menor taxa hospitalização por insuficiência cardíaca.

Notas: O estudo foi originalmente projetado com o objetivo primário de avaliação da segurança quanto a eventos cardiovasculares major. No entanto, após o conhecimento dos resultados do estudo EMPA-REG OUTCOME, o comité executivo experimental alterou o protocolo para incluir dois resultados de eficácia: eventos cardiovasculares major e de morte CV + hospitalização por IC. O ensaio incluiu 17160 pacientes, seguidos por uma média de 4,2 anos, sendo que 10186 não apresentavam doença aterosclerótica estabelecida. Ocorreu um evento renal (redução da TFG> 40%) em 4,3% no grupo dapagliflozina e em 5,6% no grupo grupo placebo (HR:0,76; IC 95% 0,67 a 0,87) e morte por qualquer causa ocorreram em 6,2% e 6,6%, respetivamente (HR:0,93; IC 95% 0,82 a 1,04). A cetoacidose diabética foi mais comum com dapagliflozina do que com placebo (0,3% vs. 0,1%, P = 0,02), assim como a taxa de infeções genitais (0,9% vs. 0,1%, P <0,001). As taxas de amputação, fratura, depleção de volume e hipersensibilidade foram equilibradas entre os grupos.


Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Nov 10. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389.  ligação aqui

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