Cirurgia metabólica em doentes diabéticos e obesos associada a risco de eventos cardiovasculares major? – Notas de Evidentia #352019

Por Joana Pereira

PERGUNTA CLÍNICA

Existe associação entre cirurgia metabólica e eventos cardiovasculares major em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e obesidade?

A RETER

Foram comparadas duas abordagens terapêuticas – terapêutica conservadora e cirurgia metabólica – em indivíduos diabéticos e obesos. Após comparação de ocorrência de eventos CV major, incluindo mortalidade por todas as causas, eventos coronários, eventos cerebrovasculares, IC, fibrilhação auricular e nefropatia, os doentes sujeitos a intervenção cirúrgica sofreram menos eventos CV. São necessários mais estudos de qualidade metodológica.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbilidade e mortalidade em doentes obesos e com DM2. No entanto, até ao momento, os estudos que compararam a abordagem cirúrgica vs. abordagem conservadora integraram amostras de pequena dimensão, doentes com risco CV baixo a moderado, consideraram poucos outcomes CV, ou, por vezes, procedimentos cirúrgicos antiquados, não espelhando assim a realidade actual.

QUEM FINANCIOU?

Não especificado.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Prognóstico.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, não sendo referido no artigo se existiram drop-outs. A amostra de doentes incluídos foi representativa e os critérios de resultado foram objectivos e imparciais.

Grupo cirúrgico: Critérios de Inclusão – idade (18-80), IMC (>=30), HbA1c (>=6,5%) ou medicação para DM (>=1 medicamento); Critérios de Exclusão – história de transplante de órgão sólido, história de IC com FE<20%, cancro em fase activa, história de neoplasia gastrointestinal no ano prévio à data de cirurgia, admissão em urgência nos 5 dias prévios à data de cirurgia, diagnóstico e/ou intervenção cirúrgica para ulcera péptica ou neoplasia gastroesofágica no mesmo tempo cirúrgico que a cirurgia metabólica.

Grupo controlo: Critérios de Inclusão – idade (18-80), IMC (>=30), HbA1c (>=6,5%) ou medicação para DM (>=1 medicamento); Critérios de Exclusão – procedimentos cirúrgicos gastrointestinais prévios, diagnostico de DM2 após data determinada para início do estudo, ultimo follow-up antes ou à data de início do estudo, falecimento até 30 dias após data de início do estudo, história de transplante de órgão sólido, história de IC com FE<20%, cancro em fase activa, história de neoplasia gastrointestinal no ano prévio à data de início do estudo, admissão em urgência nos 5 dias prévios à data de início do estudo.

A metodologia do estudo é explicada de forma incompleta. Os grupos cirúrgico e controlo são desiguais em termos de número de indivíduos incluídos (proporção cirúrgico/controlo 1:5). Embora relativamente homogéneos em características, existe alguma diferença entre grupos no que compete a IMC e média de peso, antecedentes de hipertensão, valores de pressão arterial sistólica e diastólica, TFG, valores de colesterol LDL e triglicerídeos. Além disso, verifica-se a existência de variáveis de confundimento não medidas, possíveis erros de registo ou codificação dos processos clínicos, ausência de registos das causas de mortalidade, possíveis incongruências entre a medicação efectivamente tomada e registada em processo, não comparação entre os diferentes tipos de cirurgia, <10% dos doentes do grupo controle sob terapêutica antidiabética com novos fármacos com efeito na redução do risco CV (aGLP1 e iSGLT2).

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Incluídos 13,722 indivíduos, com follow-up de 3,9 anos (1.9 – 6.1)

Verificou-se menor número de eventos CV major em doentes sujeitos a cirurgia metabólica:

Outcome primário composto (mortalidade por todas as causas, eventos coronários, eventos cerebrovasculares, IC, nefropatia, fibrilhação auricular): HR 0,61 (0.55 – 0.69) e Dif Risco Absoluto 16,9% (13.1 – 20.4) NNT=6

Ouctome secundário composto (mortalidade por todas as causas, EAM, AVC isquémico): HR 0,62 (0.53 – 0.72) e Dif Risco Absoluto 10,6% (7.5 – 13.6) NNT=9

Doentes com DM2 e obesidade, que foram submetidos a cirurgia metabólica, estão sujeitos a um risco significativamente menor de ocorrência de eventos CV major, quando comparados com doentes em tratamento conservador. Os autores admitem a hipótese da diminuição de eventos CV em doentes sujeitos a cirurgia metabólica poder ser devido a uma perda ponderal sustentada no tempo, que permite uma melhoria metabólica, estrutural, hemodinâmica e neurohormonal, facto evidenciado pela redução de IMC, HbA1c e necessidade de antidiabéticos.

COMO POSSO APLICAR ESTE ESTUDO AOS MEUS DOENTES?

Foi avaliada uma população semelhante à que encontramos na nossa prática diária, nomeadamente doentes diabéticos e obesos, com vários factores de risco cardiovascular. No entanto, dado ser um estudo observacional e as limitações metodológicas descritas, são necessários mais estudos experimentais antes de poder aplicar estes resultados à nossa prática clínica.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Aminian, Ali, et al. «Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity». JAMA, vol. 322, n. 13, Outubro de 2019, p. 1271. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jama.2019.14231.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2749478

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