Contra-factual – viajar no tempo para entender a COVID-19

Contra-factual – viajar no tempo para entender a COVID-19

por David Rodrigues

Apesar de achar que ainda é cedo para balanços do que foi feito, por um lado porque esta pandemia ainda está bem activa e por outro porque muitos dos efeitos (positivos e negativos) das medidas implementadas vão necessitar de mais tempo e mais dados para uma avaliação adequada, foi com muito interesse que li o artigo de opinião Mortalidade, confinamento e síndrome de Estocolmo que o Dr. Paulo Costa recentemente publicou nestas páginas do Evidentia Médica. Acompanho as discussões e trabalho do Dr. Paulo há muitos anos e revejo-me na seriedade, na enorme capacidade de análise e na genuína preocupação pelos doentes manifesta nos seus textos. Retenho duas impressões do momento em que li o texto pela primeira vez: “isto pode gerar uma discussão interessante” e “gostava de ler algum contraditório”. Convidei algumas pessoas para esse contraditório mas não me responderam pelo que decidi avançar eu com algumas inquietações pessoais.

Mas antes de nada me confesso: não sou perito em epidemiologia nem em Saúde Pública nem em gestão de epidemias. Tenho formação em epidemiologia clínica e competências em leitura crítica de literatura médica e tenho acompanhado os principais artigos que vão saindo relacionados com a actual pandemia (dentro do humanamente possível e ajustado aos factores de ter uma família numerosa, trabalho clínico e dormir de vez em quando).

Concordo com vários argumentos referidos no texto, particularmente a aparente importância de sistemas de saúde com cuidados de saúde primários fortes que demonstraram capacidade de seguimento de doentes e de mantê-los fora dos hospitais, bem como a explicação dos vários conceitos epidemiológicos. Dito isto, enquanto lia o artigo havia uma voz que ocasionalmente me vinha à mente, a voz do Professor Cook de epidemiologia que me dizia uma coisa: “e os resultados contra-factuais?”

Perguntava ele na primeira aula de epidemiologia daquele algo longínquo ano de 2012: “como desenhariam vocês o estudo ideal para saber, com toda a certeza, os efeitos da variável A na população X?”

Todos nós alunos super nervosos e um bocado receosos porque cheirava a pergunta com truque mas no final lá alguém arriscou: “idealmente com um ensaio clínico aleatorizado com dupla ocultação”.

Ele responde com o seguinte slide:

Fonte: slide Prof. F. Cook para programa CSRT – HMS-PT 2012

E diz-nos: “nahh, vocês precisam de uma máquina do tempo”.

Depois explicou, de forma simples e usando um exemplo:

Imaginemos que queremos saber os efeitos da utilização de aspirina num grupo de indivíduos. O estudo ideal para saber os efeitos da aspirina nesses indivíduos seria:

  1. dar aspirina aos indivíduos e medir os resultados (factuais);
  2. viajar para trás no tempo de volta ao início do estudo;
  3. não dar aspirina aos indivíduos e medir os resultados (contra-factuais);

Este seria o estudo ideal porque saberíamos que qualquer diferença na medição de resultados seria garantidamente explicada pelo efeito da aspirina. Garantidamente porque tudo o resto foi igual.

Obviamente há um problema com esta metodologia e é que não podemos viajar para trás no tempo para medir os resultados contra-factuais. Por esse “pequeno detalhe” nasce epidemiologia clínica que inventou uma solução que é estimar esses resultados contra-factuais usando um grupo parecido de indivíduos (pessoas que não tomam aspirina neste exemplo). Essa estimativa tem dois pressupostos que são que o grupo de não utilizadores de aspirina é comparável ao grupo de utilizadores de aspirina no que diz respeito a

  1. outros factores de risco que possam influenciar os resultados (variáveis de confundimento)
  2. capacidade de medir resultados (viés).

Ok, e então o que é que isso tem a ver com a pandemia COVID-19?

No artigo é explicado e, e bem a meu ver, que a mortalidade por todas as causas é o indicador mais relevante pois é o mais fiável. Mas apesar de ao longo de todo o texto estar reconhecida a incerteza nas estimativas e nos números apresentados na minha perspectiva há duas análises que pecam justamente no conceito de contra-factual usado: o excesso de mortalidade registado em Portugal e a situação da Suécia.

Em relação à mortalidade em Portugal é mencionado que “Não fossem os holofotes estarem apontados ao novo coronavírus e 2020 poderia, afinal, passar por um ano com uma normal época gripal, algo mais tardia do que o habitual.”

Quando lia esta frase pensava: bem, para afirmar isso com confiança idealmente teria uma máquina no tempo que voltava atrás, impedíamos o vírus de sair de Wuhan e verificávamos o que aconteceria à mortalidade sem a existência do vírus. Como tal não é possível temos de encontrar um controlo para estimar esse cenário. Entendi que no artigo são usados como comparadores os valores de mortalidade dos anos anteriores.

Aparece-me então um alerta: “Ah mas espera lá… não nos podemos esquecer dos dois pressupostos anteriormente mencionados, confundimento e viés.” São estes pressupostos que fazem com que não concorde com a análise feita, nomeadamente com o elefante na sala que são as estratégias de confinamento e de restrição social que foram impostas que interfere em todas as variáveis desta equação: a exposição ao coronavírus e a mortalidade por todas as causas.

Mesmo assumindo que a forma de medir mortalidade se mantém igual (baixo risco de viés na medição da variável mortalidade), o facto de no contexto da pandemia terem sido implementadas medidas de restrição à mobilidade social e confinamento que nunca antes na nossa história recente foram implementadas constitui uma variável de confundimento nesta análise que interfere de forma marcada nos números da mortalidade. Não sabemos o que aconteceria se essa estratégia de confinamento não fosse aplicada. No artigo tenta-se estimar esse efeito com base nos primeiros meses do ano de 2020 e no histórico de anos anteriores mas essa análise peca, a meu ver, por insuficiente e provavelmente dá uma visão optimista do cenário. Desenvolvendo mais. A forma como interpreto o raciocínio no texto é:

  1. resultados factuais: mortalidade total 2020
  2. resultados contra-factuais: o que seria mortalidade total 2020 sem covid = estimativa baseada nos últimos anos
  3. exercício: comparamos 1 com 2 e vemos que afinal a mortalidade total 2020 esteve dentro do histórico habitual se considerarmos um ano em que a gripe foi mais agressiva.
  4. problema: não sabemos o efeito da variável de confundimento “estratégia de confinamento” em tudo isto.

Estimar o efeito desta estratégia não é um exercício fácil e não me parece que seja uma soma linear de estimativas. Toda a ideia do “lockdown” visou manter a capacidade do SNS em níveis que consegue dar resposta às situações clínicas mais graves. Baseado no que aconteceu em Itália, Espanha ou Nova York é bastante razoável pensar que deixando o virus à solta chegaria o ponto em que o SNS português colapsaria. Até porque a nossa disponibilidade de camas de cuidados intensivos e internamento não é melhor que a desses países. Nesse cenário de colapso do SNS, é também razoável pensar que a mortalidade por COVID-19, fosse pelo que fosse, aumentaria porque não teríamos como dar resposta a muitas pessoas doentes. Desconhecemos ainda com que velocidade aumentariam as mortes mas também é razoável pensar que a partir do momento em que os hospitais ficam sem resposta essa mortalidade aumenta de forma mais rápida. O caso italiano foi um exemplo disso mesmo e meteu o resto do mundo, com algumas excepções importantes, a tomar medidas para evitar similar colapso do sistema de saúde. Portanto, apesar da nossa incapacidade de medir o efeito da variável de confundimento “estratégia de cofinamento” na mortalidade total, podemos assumir com confiança que pelo menos a mortalidade por COVID-19 seria bem acima daquilo que se veio a verificar sem esta estratégia. Pelo efeito de colapso do sistema de saúde, é razoável assumir que, nesse cenário, o excesso de mortalidade verificado fosse também superior.

Um dos principais argumentos do artigo é que boa parte do excessos e mortalidade verificado em 2020 é atribuível a mortalidade não COVID-19. Esta análise vai mais fundo na granularidade dos dados e tenta distinguir mortalidade atribuível à COVID-19 de mortalidade atribuível a causas não COVID-19. Neste aparecem-me alertas não apenas para o confundimento mas também para o viés. O que quero dizer é que o método de medição de mortalidade COVID-19 e de mortalidade por outras causas pode não ser tão claro. Nomeadamente no início da pandemia em que os testes escasseavam é razoável pensar que nem todas as mortes COVID-19 foram devidamente classificadas. Olhando para gráficos que com dados de mortalidade da DGS tentam analisar ao detalhe esse excesso de mortalidade, não resulta difícil concluir que em Março, durante algumas semanas, a mortalidade por COVID-19 era baixa e todo o excesso de mortalidade estava a ser atribuído a mortalidade por outras causas. Será que isto faz sentido? Nas primeiras semanas de confinamento o excesso de mortalidade verificado apenas se devia a outras causas que não o COVID-19? Ou há aqui um viés de medição? Lá está, navegamos águas com marcada incerteza e o meu argumento é que conclusões nesta fase com estes dados correm sério risco de precipitadas.

Fonte: https://covid-pt.blogspot.com/

Não haja ilusões, a estratégia de confinamento tem elevado risco de provocar impacto negativo na mortalidade não COVID-19 (por outras causas), essencialmente pelo receio da população em acudir aos cuidados de saúde no contexto de pandemia e pela percepção, certamente emocionalmente ampliada, de risco. Importa quantificar essa mortalidade não COVID-19 de forma a entender este impacto.

Reconheço a interessante e importante reflexão do estudo português publicado na Acta Médica – Estimativa do Excesso de Mortalidade Durante a Pandemia COVID-19: Dados Preliminares Portugueses. Na altura analisamos e comentámos aqui no Evidentia (secção epidemiologia e saúde pública). Ao ler este estudo voltamos a reencontrar-nos com o problema do conceito de contra-factual. Este estudo usa como comparador diferentes cenários que tentam assemelhar-se a um contexto de confinamento no que se refere ao número de pessoas que recorrem a um serviço de urgência. Tentaram comparar com períodos no tempo com baixa afluência às urgências e concluíram que “que o excesso de mortalidade ocorrido entre 1 de março e 22 de abril foi 3,5 a 5 vezes superior ao explicado pelas mortes por COVID-19 reportadas oficialmente”. De novo pode ser relevante o potencial viés de medição das variáveis em causa, neste caso, será que toda a mortalidade COVID-19 estaria a ser correctamente catalogada? Mas mais do que entrar no pormenor carregado de incerteza deste viés parece-me relevante destacar a nossa mensagem chave daquela altura: “o método usado para as estimativas de mortalidade têm a limitação de considerar apenas mortes hospitalares em doentes que entram por urgência. Existe ainda a limitação inerente a este tipo de estudos que é a de elevada incerteza associada aos números contra os quais estamos a comparar o período em estudo. Os autores tentam minimizar essa limitação recorrendo a diferentes estimativas de acordo com diferentes baselines. Um bom contributo para a discussão”. Por outras palavras, mais que usar dados para defender narrativas parece-me relevante reconhecer a elevada incerteza que ainda hoje temos para contextualizar decisões que foram tomadas quando ela era ainda maior. Não quero dizer que não devamos analizar essas decisões ao estilo “o que lá vai lá vai”, justamente o contrário: questioná-las e avaliá-las de forma a aprender com elas e fazer melhor no futuro.

A questão sueca

Não conheço ao detalhe tudo o que foi feito na Suécia mas há duas ideias que me resultam muito claras.

1 – A Suécia intencionalmente não entrou em confinamento. Em vez disso, conscientemente optou por uma estratégia de imunidade de grupo. Isto foi assumido pelos epidemiologistas a cargo da estratégia sueca. Não foram os únicos, também o Reino Unido numa fase inicial e mais recentemente da maior parte do Estados Unidos. Mas a decisão sueca foi publicamente assumida. Em parte porque consideravam que não havia forma de parar o vírus mas também porque consideravam que a mortalidade pelo mesmo não seria nada de muito expressivo. Tentaram não colapsar o sistema de saúde e para isso fecharam algumas escolas e faculdades, proibiram reuniões acima de 50 pessoas e incentivaram os seus cidadãos a ficar em casa e evitar viagens desnecessárias. No dia 30 de março proibiram visitas em lares. Além disso, o governo pediu que as pessoas trabalhassem em casa o máximo possível e recomendou distanciamento social.

Portanto, é para mim claro que conscientemente escolheram uma estratégia diferente.

Mas podia até ter resultado. Consigo entender que os dados iniciais provenientes da China que indicavam taxas de letalidade inferiores que as crises anteriores de epidemias de coronavirus (SARS-CoV and MERS-CoV) e as marcadas diferenças sociais entre o norte e sul da Europa (sul mais envelhecido e com maiores aglomerados familiares com a população idosa mais exposta) não tenha assustado os responsáveis e resfriado qualquer comparação com a situação que se vivia em Itália e Espanha. Concordo que Espanha e Itália não eram os melhores comparadores. Lá está de novo o Prof. Cook a alertar para o conceito de contra-factual.

Por todas e mais alguma razão os comparadores óbvios para os suecos são os seus vizinhos nórdicos. Seja por estrutura etária, social, recursos de saúde, hábitos alimentares, seja por exposição inicial ao vírus e ao timing dos primeiros casos. Recordo bem que quando vi o gráfico dos casos confirmados e o da mortalidade por milhão de habitantes pensei cá para mim: “ui… algo vai diferente no reino sueco”. Mas ok, isto era expectável a partir do momento em que estratégia era imunidade de grupo. Nada de surpreendente. O plano era este.

Fonte: Our World in Data
Fonte: Our World in Data

O grande balde de água fria chega a 21 de Maio com o estudo serológico que revela que apenas 5,4% dos suecos tinham anticorpos contra o coronavírus (7,3% em Estocolmo) quando os responsáveis tinham estimado pelo menos 26% para o dia 1 de Maio. Muito longe da imunidade de grupo e já com um número considerável na mortalidade.

O que me leva à segunda ideia que me ficou bastante clara: para este vírus a imunidade de grupo tem pelo menos um preço imediato elevado.

Por outro lado a crise económica na Suécia está a ser idêntica à dos seus vizinhos. O que num mundo globalizado não surpreende.

A maior parte dos países europeus optou por usar estratégias sociais de controlo da disseminação da infecção para posteriormente desconfinar faseadamente. Criticável mas sabíamos que pelo menos em Wuhan estava a funcionar para controlar o contágio. Haverá também um preço nesta estratégia com custo social (desemprego) e médico (descompensação de doenças crónicas, atraso de diagnósticos e cirurgias para nomear alguns óbvios).

Esta pandemia irá certamente originar muitos livros sobre decisão em contexto de incerteza. A realidade é que decisões tiveram de ser tomadas em condições sub-óptimas e com base na informação disponível naquele momento. Se foram as melhores ou não devem ter essas circunstâncias em conta. Decisões essas que quando a ciência não tem uma resposta clara, e tal qual como na consulta com os nossos doentes, não se baseiam apenas na evidência científica, têm em conta valores dos doentes, recursos e experiência clínica. Portanto, resulta-me muito difícil apontar o dedo a opções que foram feitas nessas condições quando a dia de hoje ainda não é claro o que deveria ter sido feito, menos era naqueles dias de início de Março (nota: interessante ler a este propósito o ensaio de Trisha Greenhalg sobre a forma como o coronavírus pode matar a Medicina Baseada na Evidência).

Não quer dizer que está tudo bem e esqueçamos o que foi feito. Ao contrário! Teremos certamente de fazer contas à mortalidade total e aos excessos de mortalidade (COVID-19 e não COVID-19) mas para isso necessitamos de mais e melhores dados. Nesse campo dos dados, da sua qualidade e validade e ainda da disponibilização dos mesmos considero que temos muito por fazer que já devia estar feito. Bem como na investigação clínica e na preparação para estas situação. Outra discussão.

Repito que é mais que admissível que haja mortalidade em excesso não-covid, imediata e, especialmente, a médio-longo prazo. E isso preocupa-me muito. Estaremos neste momento a dedicar-nos a tarefas com mais valor para os doentes? E mais: estaremos a fazer a reforma necessária no sistema de lares que sabemos que são um foco muito importante nesta pandemia?

Haja transparência para dar acesso a todos os dados a quem tem a capacidade de fazer essas análises. E temos muitos em Portugal que o podem fazer (não sou um deles certamente).

A modo de conclusão reitero três ideias:

  • a ideia que temos de ser extremamente cautelosos nas análises comparativas quando estamos em contexto tão excepcional como o actual (contra-factual).
  • Medir intervenções em contexto natural implica reconhecer margem de erro pelas variáveis de confundimento e viéses implícitos a este desenho.
  • as decisões devem ser avaliadas em função de serem adequadas ou não com base nas circunstâncias e informação disponível no momento em que foram tomadas.

Foto em destaque: Agê Barros on Unsplash

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1 comentário “Contra-factual – viajar no tempo para entender a COVID-19

  1. Caro David,

    Agradeço as notas tão amáveis, bem como saúdo a iniciativa de introduzir contraditório, ao qual, com natural fair play, tentarei corresponder.

    Desde logo, o exemplo do grupo da aspirina não me parece aplicável. Uma coisa é um grupo amostral, outra coisa é uma população inteira. Uma coisa é uma experiência controlada, outra coisa é sujeitar toda a população a experimentalismo em larga escala, ignorando em grande medida a relação benefício/dano da intervenção por insuficiente estudo prévio. Tão-pouco estamos a analisar decisões no plano de uma relação personalizada médico-doente, mas decisões com um tremendo impacto colectivo, cuja ponderação deverá ser ainda mais cuidadosa e sensível.

    Num momento referes que “não sabemos o efeito da variável de confundimento estratégia de confinamento em tudo isto”, mas logo a seguir admites que “toda a ideia do lockdown visou manter a capacidade do SNS em níveis que consegue dar resposta às situações clínicas mais graves. Baseado no que aconteceu em Itália, Espanha ou Nova York é bastante razoável pensar que deixando o virus à solta chegaria o ponto em que o SNS português colapsaria.” Noto aqui alguma contradição. Por um lado, não sabíamos o efeito do lockdown sobre a mortalidade total, mas mesmo assim acreditámos que era uma medida acertada. Construímos uma “ideia” com base em exercícios de modelação no primeiro caso e, no segundo caso, na observação de experiências que não estavam a correr bem, mas isso não nos inibiu de replicar a mesma fórmula. Parece contra-intuitivo.

    “Um dos principais argumentos do artigo discutido é que boa parte do excessos e mortalidade verificado em 2020 é atribuível a mortalidade não COVID-19. Esta análise vai mais fundo na granularidade dos dados e tenta distinguir mortalidade atribuível à COVID-19 de mortalidade atribuível a causas não COVID-19. (…) O que quero dizer é que o método de medição de mortalidade COVID-19 e de mortalidade por outras causas pode não ser tão claro. Nomeadamente no início da pandemia em que os testes escasseavam é razoável pensar que nem todas as mortes COVID-19 foram devidamente classificadas.” Parece-me menos plausível essa tese pelo seguinte:
    1) a inibição da procura de cuidados de urgência / emergência instalou-se de forma aguda e o adiamento da assistência perante situações frequentes como enfartes de miocárdio e AVC resulta em mortalidade de rápida expressão estatística. Já a mortalidade por COVID-19 ocorre cerca de duas semanas após os primeiros sintomas.
    2) O diagnóstico de COVID-19 não exige a disponibilidade do teste PCR. A TAC, acessível num SNS universal, até possui mais sensibilidade diagnóstica para a doença.
    3) Eis o paradoxo: Portugal (confinado), um dos países do mundo que mais testa, tem dificuldade em justificar o excesso de mortalidade por causas não classificadas como COVID-19 e a Suécia (não confinada) que, na globalidade, testou menos do que Portugal não tem dificuldade em justificar a grande maioria do excesso de mortalidade com as mortes classificadas como COVID-19. Parece mais plausível admitir que por não existir confinamento estrito na Suécia, a proporção de mortalidade não-COVID no excesso é mais reduzida do que em Portugal.

    Quando referes que a Suécia “optou por uma estratégia de imunidade de grupo”, é importante não esquecer que constitucionalmente a Suécia estava impedida de decretar lockdown. Não era bem uma opção. Passou a ser uma opção, mais tarde – com a prossecução de diligências legislativas, após conseguidos os consensos políticos necessários – mas quando a epidemia dentro de portas já ia avançada e a incerteza dos seus efeitos daquela era ainda maior, pois onde o lockdown fora implementado algo tarde por regra não correra bem.
    Há que manter alguma prudência com as contas da imunidade de grupo. A imunidade não é apenas humoral, mas também celular e esta não se estima com anticorpos. Por outro lado, embora não seja uma amostra representativa de toda a população, foi noticiado que uma empresa privada realizou testes a mais de 50.000 pessoas na região de Estocolmo ao longo das últimas 6 semanas e cerca de 14% destas teriam anticorpos. Segundo um importante trabalho conduzido por Gabriela Gomes, a aguardar publicação, que leva em conta realisticamente a heterogeneidade na suscetibilidade das populações, aquela seroprevalência, poderá já ser suficiente para garantir imunidade de grupo.

    Reconheces que “a mortalidade por todas as causas é o indicador mais relevante pois é o mais fiável”, mas depois ignoras isso quando abordas a “questão sueca” e te centras nos casos e na mortalidade específica por COVID-19. Um dos gráficos que reproduzes, destaca um incremento do número de casos. Há que levar em conta esta informação oficial: “The number of total infections is increasing, but this is due to increased testing which means that many more people with mild symptoms are now becoming part of the statistics. The number of serious cases (people who have been tested as part of hospital care) is relatively stable at the moment or may be seeing another downturn, said state epidemiologist Anders Tegnell at today’s press conference about the situation in Sweden.
    “Unfortunately this has been interpreted in international media as a new increase and that we have not reached a peak. That is wrong. Sweden has peaked,” said Tegnell, stressing that many of the new cases are young people, who usually receive relatively mild symptoms compared to older people.”
    Isso mesmo pode confirmar-se na mesma fonte dos gráficos que usas, e aí poderemos observar que o número de testes diários por 1.000 pessoas, segundo a média dos 7 dias anteriores, na Suécia tem estado em ascensão rápida e ultrapassou Portugal.

    Acentuar que os vizinhos nórdicos são “comparadores óbvios” para a Suécia oferece muitas fragilidades. Posso apontar algumas. A Suécia tem mais octogenários do que a Noruega e a Finlândia juntas e, só do sexo masculino (ao qual se associa o dobro do risco de morte por COVID-19), tem mais 12.000 (do que aqueles dois países juntos). Estocolmo representa a área metropolitana mais populosa de toda a Escandinávia, onde a dada altura ocorreram 45% das mortes da Suécia. As estruturas residenciais de idosos – importante foco da epidemia, têm diferenças substanciais: a Noruega tem 2,5 vezes menos lares e cerca de 3 vezes menos idosos institucionalizados. As estruturas da Finlândia representam predominantemente casas de repouso e não têm as características das instituições que acolhem idosos na Suécia. Há, pois, importantes diferenças sociodemográficas. Johan Giesecke, experiente epidemiologista sueco, destacou isso mesmo em entrevista disponível num dos links que usaste no texto. Se assumíssemos que aqueles eram os “comparadores óbvios”, deprezando as “variáveis de confundimento” para as quais alertas, teríamos de assumir que a Holanda seria o comparador óbvio da Bélgica, e a primeira, apesar de um lockdown menos estrito e mais tardio, apesar de mais populosa e mais densa, apresenta afinal uma mortalidade COVID-19 inferior a metade da segunda, que começou a adoptar medidas mais cedo. Ou ainda, a Lombardia (com uma população próxima da Suécia) e a Campania (com uma população similar à Dinamarca), comparadores ainda mais óbvios porque são regiões do mesmo país, Itália, e note-se a assimetria: na primeira, as mortes atribuídas a COVID-19 ultrapassam em mais de 3 vezes as registadas em toda a Suécia, mas paradoxalmente a Campania registou menos mortes do que a Dinamarca. A tão contrastante diferença não pode dever-se ao lockdown.

    “Não podemos viajar para trás no tempo”, é um facto, mas tão-pouco podemos viajar para o futuro. Assumes, estou certo que pensando no impacto indirecto sobre a saúde das populações, que a crise económica na Suécia está a ser idêntica à dos seus vizinhos, mas isto é incerto. A vizinhança, mais uma vez, pouco importa, dadas as diferenças entre os países no plano económico (a Noruega nem sequer pertence à UE). Sabemos o que aconteceu às previsões económicas para 2020 que foram realizadas em 2019… Falharam quase tanto como os modelos do Imperial College of London. Os factos circunscrevem-se, por enquanto, aos dados do primeiro trimestre do corrente ano e aí o PIB da Suécia, contra as previsões, subiu +0,1% (em Portugal caiu: -2,4%). Só viajando para o futuro, atravessando esta atmosfera nebulosa poderíamos ter certeza do que irá acontecer. Há dois dias, o Banco de Portugal reviu as projecções económicas para o ano 2020 com acrescido pessimismo: o PIB poderá contrair, afinal não 6,9%, mas 9,5%, ou mesmo (em caso de segunda vaga da epidemia) 13,1%! Hoje, foi noticiado que as projecções económicas para a Suécia foram revistas, mas em sentido optimista: afinal o PIB em 2020 não deverá cair 7%, mas 6%. Está, afinal, tudo em aberto.
    Entras no artigo referindo que é “cedo para balanços”, e eu saio deste comentário, que já vai algo longo, sublinhando que isso funciona nos dois sentidos. Desde logo, aquele balanço económico parece precipitado e o balanço epidemiológico, na Suécia, não menos. Uma das mensagens do ECDC é de que “isto é uma maratona, não um sprint”. Algum balanço preliminar, porém, tem de ser feito agora, pois é vital aprender com o que está a acontecer. O Verão está aí, passará num ápice, e teremos de estar preparados para uma eventual segunda vaga por coronavírus, para uma vaga de gripe sazonal ou uma sindemia. Não faz sentido rever a estratégia ao intervalo?

    Mantém a boa dinâmica.
    Abraço,

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