COVID-19: ACP Physician’s Guide + Resources

Tradução dos conteúdos disponibilizados gratuitamente pelo American College of Physicians. Original aqui

traduzido por Paulo Sousa, Maria Ana Sobral, Ana Gomes Machado, Mariana Sequeira, Carolina Nhacocane

Índice

  1. Coronavírus

Os coronavírus infectam humanos e animais. Desde a década de 60, foram identificados à escala global coronavírus em humanos com actividade endémica responsáveis por infecções respiratórias comuns, tais como a coriza/resfriado. Posteriormente, novos coronavírus humanos foram identificados como sendo responsáveis pelo síndrome respiratório do médio oriente (MERS) e síndrome respiratório agudo grave (SARS). O coronavírus mais recentemente identificado em humanos é designado por SARS-CoV-2 (síndrome respiratório agudo grave a coronavírus 2).

Os coronavírus são vírus encapsulados de RNA de cadeia simples. Uma membrana do hospedeiro circunda o seu genoma, que está envolto numa cápside helicoidal. São vírus de RNA de cadeia simples de sentido positivo pelo que não necessitam de enzimas para iniciar a infecção.

Os coronavírus são assim designados pela sua aparência de coroa ao microscópio que resulta das procidências proteicas espiculadas na superfície esférica da membrana encapsulada. 

Subtipos do vírus

Mutações no RNA codificante acumulam-se durante a replicação viral e transmissão, como um processo normal da atividade da polimerase viral. Estas mutações acumuladas podem ser seguidas para identificar diferentes estirpes do vírus. A identificação de diferentes estirpes virais pode  permitir, a obtenção de informação acerca da epidemiologia de transmissão.

Os coronavírus foram inicialmente subdivididos em diferentes subtipos com base nos seus componentes proteicos. Esses subtipos são agora definidos pela genotipagem de RNA, resultando nos quatro principais subgrupos de coronavírus: alfa, beta, gama e delta.

Os coronavírus alfa e beta são encontrados em humanos e animais. Os coronavírus gama e delta foram identificados apenas em animais.

Coronavírus humanos

Desde a primeira detecção de coronavírus em humanos na década de 60, quatro foram identificados como causa comum de doenças do trato respiratório, tais como o resfriado comum:

  1. 229E (alpha coronavirus)
  2. NL63 (alpha coronavírus)
  3. OC43 (beta coronavírus)
  4. HKU1 (beta coronavírus)

A recombinação genética ocorre facilmente entre membros do mesmo grupo ou de grupos diferentes de coronavírus, resultando num aumento de diversidade genética e dando oportunidade a que vírus em reservatórios animais se transformem em novos agentes patogénicos em humanos. Tal recombinação genética levou à emergência de três novos coronavírus em humanos.

  1. MERS-CoV (beta coronavírus ) – síndroma respiratório do médio oriente (MERS)
  2. SARS-CoV (beta coronavírus) – síndroma respiratório agudo grave (SARS)
  3. SARS-CoV-2 (novo beta coronavírus) – doença do coronavírus (COVID-19)

Entrada do Coronavírus nas células do hospedeiro

Coronavirus Virion Structure 

(Cross Section Diagram)

Diagram by Belouzard, et al (CC BY 3.0)

Proteína Spike (S)

A proteína spike do coronavírus contém duas regiões principais que sofrem um processo de clivagem perante a ação da protease da célula hospedeira.

S1 (fixação) – domínio de ligação ao receptor

S2 (fusão) – região transmembranar

Ligação à proteína Spike e iniciação

O coronavírus entra na célula hospedeira através da ligação da proteína Spike do vírus aos receptores da enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2)(20,22), que é expressa em grande quantidade nos pulmões e coração. A ligação da unidade S1 da proteína S viral ao receptor celular ECA2 facilita a ligação do vírus às superfícies das células-alvo. O priming da proteína viral S requer posteriormente a clivagem da subunidade S1 a partir da S2 (noutro local de S2’) pela protease de serina da célula hospedeira (TMPRSS2) (22).  Esta subunidade S2 conduz depois à fusão das membranas celular e viral(22).

  1. Lições do SARS e MERS

A caracterização completa do síndrome respiratório agudo grave a coronavírus 2 (SARS-CoV-2), designado de COVID-19, está em curso. Para orientar as decisões clínicas entretanto, continuaremos a guiar-nos parcialmente pelo lições da MERS-CoV e SARS-CoV. Assim sendo, uma revisão dos síndromes SARS e MERS ajuda a enquadrar a abordagem ao COVID-19. 

O contágio da SARS e MERS entre pessoas ocorre geralmente através de contacto próximo. Pensa-se que a transmissão pessoa a pessoa tenha ocorrido principalmente através de gotículas respiratórias (através da tosse e espirros). No entanto, parte da propagação pode ter ocorrido pelo contacto com objectos contaminados seguido de toque na boca, olhos e nariz. 

SARS

O síndrome respiratório agudo grave (SARS) é uma patologia respiratória causada pelo beta coronavírus SARS-CoV, em que geralmente se desenvolve uma pneumonia. Os sintomas incluem febre alta, cefaleia, mialgias e possivelmente diarreia. Desde 2004(1) não foram conhecidos novos casos de SARS a nível mundial. 

A SARS foi pela primeira vez reportada no ano de 2003, quando surgiu na Ásia. A doença propagou-se pelo contacto próximo entre pessoas para países da América do Norte, América do Sul, Europa e grande Ásia até o surto global ser contido no final de 2003.  Actualmente o vírus está contido em amostras de laboratórios de investigação. 

A Organização Mundial de Saúde declarou a SARS como sendo a causa de doença para 8.098 pessoas em todo o mundo durante o surto. Destas, 774 morreram (9.6%)(2). Nos Estados Unidos apenas 8 pessoas apresentaram evidência laboratorial de infecção a SARS-CoV durante o surto de 2003.  Cada uma delas teria viajado para partes do mundo onde existia a propagação de SARS, sem evidência de contágio dentro dos Estados Unidos.

O Programa Nacional de Registo de Agentes Seleccionados declarou em 2012 que o SARS Coronavírus é um “agente selecionado”. Esta categoria reconhece o potencial do vírus em causar uma grave ameaça à segurança e saúde públicas.

MERS

O síndrome respiratório do médio oriente (MERS) é uma patologia causada pelo beta coronavirus MERS-CoV. Os sintomas incluem febre, tosse e dificuldade respiratória. A pneumonia é frequente, mas nem sempre presente.

Este síndrome foi pela primeira vez reportado na Jordânia e Arábia Saudita em 2012. Todos os casos de MERS estiveram ligados a viajantes ou residentes na Península da Arábia. A propagação faz-se pelo contacto próximo entre pessoas. A organização mundial de saúde identificou 2.484 casos confirmados laboratorialmente desde 2012. Com 858 mortes contabilizadas, cerca de 35% das pessoas com doença MERS-CoV terão falecido(3). 

Apenas duas pessoas nos estados unidos tiveram resultado positivo para  infecção a MERS-Cov, ambas em 2014. Atualmente, a MERS representa um risco muito baixo para a população nos estados unidos. Contudo, a MERS-CoV mantém-se como ameaça na Península da Arábia, com o risco de propagação e de vir a causar mais mortes a nível mundial, incluindo nos estados unidos. 

As guidelines do CDC para avaliação e sinalização de doentes sob investigação para MERS-CoV permanece inalterada. Os contatos sintomáticos devem ser avaliados e, dependendo da história clínica e forma de apresentação, deve ser considerado o teste para MERS-CoV. Os testes incluem rRT-PCR de amostras respiratórias e séricas.

A serologia de MERS-CoV deve ser considerada se o início dos sintomas tiver sido superior a 14 dias antes da avaliação. O CDC disponibiliza também uma lista de factos acerca do MERS e informação para doentes acerca dos factores de risco. 

Ideias a reter: 

  • A propagação do SARS e MERS entre pessoas tem ocorrido geralmente entre contactos próximos, principalmente através de gotículas respiratórias (tosse e espirros). 
  • O teste deve ser realizado de acordo com a história clínica e apresentação, com testes de rRT-PCR de amostras respiratórias ou séricas. 
  • Um surto como o SARS deve ser contido através da coordenação de esforços no controlo de infeções.  
  1. COVID-19 Transmissão e Infecção

Transmissão de SARS-CoV-2

A caracterização da transmissão do SARS-COV-2 está em estudo, mas os dados iniciais indicam que existe propagação através de indivíduos sintomáticos e assintomáticos:

  • O SARS-CoV-2 pode propagar-se de pessoa a pessoa através de gotículas respiratórias no ar ou nas superfícies e possivelmente através da via fecal-oral (17). Pode manter-se viável e infeccioso em aerossóis durante horas e em superfícies durante dias. O tempo médio de vida do SARS-CoV-2 é de aproximadamente 1.1 horas em aerossóis, 5.6 horas em superfícies de aço inoxidável e 6.8 horas em superfícies plásticas com o vírus ainda detectável (dependendo da forma de inoculação) em plástico e aço inoxidável após 72 horas.
  • Transmissão assintomática: É provável que o SARS-CoV-2 seja transmitido por pessoas assintomáticas durante o período de incubação. Foram encontrados níveis elevados de vírus na orofaringe, durante o período inicial da doença com sintomas leves. Estudos de caso e monitorização populacional durante o período de incubação comparados com os intervalos de série, demonstraram a transmissão assintomática.
  • Período de Incubação: Uma amostra de 181 casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020 estimou que o tempo médio de incubação é de 5.1 dias (95% IC, 4.5 a 5.8 dias ), estimando-se que 97.5% daqueles que desenvolvem sintomas o farão em 11.5 dias (IC, 8.2 a 15.6 dias) (18). A caracterização clínica das fases assintomáticas após potencial exposição varia entre 2 a 14 dias. É recomendada a monitorização durante 14 dias após potencial exposição, sendo previsto que 101 casos em cada 10000 (Percentil 99, 482) irão desenvolver sintomas após os 14 dias de monitorização ativa ou quarentena (18). 
  • Intervalo de série: O intervalo entre os casos sucessivos numa cadeia de transmissão foi calculado entre 4 a 4.6 dias(15). Este curto intervalo de transmissão comparado com o descrito período de incubação, significa que a transmissão assintomática é provável. O intervalo de série para o SARS CoV-2 é provavelmente menor do que o do SARS 2003, que tem um intervalo médio de série de 8.3 dias (16).

Fatores de risco identificados para COVID-19 (12)

Contacto próximo com pessoa doente com COVID-19 confirmado laboratorialmente dentro do intervalo de 14 dias desde o início de sintomas

História de viagem para zona geográfica afetada dentro do intervalo de 14 dias desde o início de sintomas

[ O nível de risco é incerto quando não existe a identificação de uma fonte direta de SARS CoV-2 ou exposição a doente com COVID-19. ]

A avaliação para COVID-19 deve ser considerada nos doentes com quadro de infeção respiratória aguda grave requerendo hospitalização, sem outra etiologia. Deve ser também considerada em doentes com quadro respiratórios moderados, mesmo quando não é identificada exposição a fonte conhecida de SARS-CoV-2

Definição de contato próximo

O CDC define contacto próximo como:

  1. Estar a cerca de 2 metros, ou dentro de quarto ou área de cuidados, de um caso do novo coronavírus por um período prolongado de tempo sem usar o equipamento de proteção individual recomendado ou EPI (por exemplo, bata, luvas, máscara N95, protecção ocular); contato próximo pode incluir cuidar, viver, visitar ou partilhar uma sala de espera de cuidados de saúde com um caso de novo coronavírus. 

– OU – 

  1. Contato direto com partículas infectadas de um caso de novo coronavírus (ex: tosse com projecção de partículas sobre outra pessoa) sem estar a usar o equipamento de proteção individual recomendado (7)

Infecão SARS-CoV-2

Os coronavírus entram nas células do hospedeiro através de ligação de espigões proteicos (proteína S) na superfície do vírus a enzimas conversoras de angiotensina 2 (ECA2) (20,22). As ECA2 são proteínas transmembranares (aminopeptidases) expressas em grande quantidade nos pulmões e coração. À semelhança de outros coronavírus, a entrada do SARS-CoV-2 nas células depende da sua ligação às ECA2 e ao priming dos espigões S do vírus pela protease de serina da célula hospedeira (TMPRSS2) (22).

[Ver a secção sobre Coronavirus para mais informação sobre ligação à proteína S e priming]

 

As ECA2 têm um papel funcional nos sistemas cardiovascular e imunitário em pessoas saudáveis, e têm um papel no desenvolvimento de hipertensão e diabetes mellitus (21). O SARS-CoV-2 invade principalmente as células epiteliais alveolares, resultando nos sintomas respiratórios observados no Covid-19.

Como a hipertensão, doença cardíaca e doença renal crónica são fatores de risco para doença grave em doentes com Covid-19, têm surgido questões sobre a ligação entre a severidade da doença e o aumento de ECA2, incluindo preocupação sobre o aumento relacionado com o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (21). Para doentes com Covid-19 e hipertensão, os benefícios e riscos de continuar ou alterar IECA/ARA2/agentes que atuam no eixo renina são incertos e controversos (21).

  1. COVID-19 Diagnóstico

SARS-CoV-2 – Apresentação Clínica

A infeção pelo SARS-CoV-2 pode ser assintomática ou resultar em doença respiratória aguda. Esta última pode ser ligeira ou apresentar-se sob a forma de uma pneumonia viral grave. A caracterização completa do espectro da doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19) está em curso, mas a sua apresentação assemelha-se a uma síndrome gripal com sintomas do tracto respiratório inferior(4):

  • febre
  • tosse
  • dificuldade respiratória

A doença respiratória causada pelo SARS-Cov-2 pode progredir para pneumonia bilateral, síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) ou morte. A lesão alveolar difusa foi identificada pós-mortem em amostras histopatológicas dos pulmões de um doente com COVID-19 que apresentou insuficiência respiratória e opacidades em vidro despolido bilateralmente, na radiografia de tórax(19). Os primeiros estudos descrevem o potencial de agravamento clínico durante a segunda semana de doença, com cerca de 25-30% dos doentes hospitalizados a necessitar de cuidados intensivos. O tempo médio entre a manifestação de sintomas iniciais e o desenvolvimento de SDRA é de oito dias, segundo um estudo publicado(5).

COVID-19 – Identificação de caso

COVID-19 deve ser considerado em qualquer pessoa que apresente febre e sintomas graves do trato respiratório superior (por exemplo pneumonia ou SDRA), sem outro diagnóstico provável, tal como influenza. Para além disto, dado o aumento da evidência de propagação na comunidade nos Estados Unidos, uma elevada suspeição clínica para COVID-19 em casos ligeiros a moderados que não necessitem de hospitalização é suficiente para testar. A disponibilidade para testar tem vindo a aumentar, com a criação de novos locais para realização do teste e aumento do número de kits disponibilizados.

Fatores de risco identificados para COVID-19 (12)

Contacto próximo com pessoa infectada com COVID-19 confirmado laboratorialmente dentro do intervalo de 14 dias desde o início de sintomas

História de viagem para zona geográfica afetada dentro do intervalo de 14 dias desde o início de sintomas

[ O nível de risco é incerto quando não existe a identificação de uma fonte direta de SARS CoV-2 ou exposição a doente com COVID-19. ]

Os critérios clínicos do CDC para um doente COVID-19 em investigação incluíam previamente sintomas de doença respiratória aguda e risco de exposição: viagem de região geográfica afetada tais como China, Irão, Itália, Coreia do Sul ou Japão; contacto próximo com viajantes expostos; contacto próximo com casos confirmados de infecção(5). 

Os critérios para investigação de doentes e os protocolos de atuação estão sujeitos a alterações à medida que novos dados vão ficando disponíveis. 

A investigação de doentes para COVID-19 deve ser considerada em doentes com sintomas graves do trato respiratório inferior com critérios para hospitalização, não explicados por outra causa. Deve ainda ser considerada em casos mais ligeiros, mesmo sem história de exposição a infeção por SARS-CoV-2.

Testar prioritariamente:

  1. Doentes hospitalizados com sinais e sintomas compatíveis com COVID-19 para fornecer informações relacionada com controlo de infeção.
  1. Doentes sintomáticos com maior risco de pior prognóstico, tais como: idosos, imunocomprometidos ou sob medicação imunossupressora e doença crónica (diabetes, doença cardíaca, doença pulmonar crónica e/ou doença renal crónica).
  2. Pessoas, incluindo profissionais de saúde que, no prazo de 14 dias antes do  início dos sintomas, apresentam risco de exposição: contacto com caso suspeito ou confirmado laboratorialmente para COVID-19 ou história de viagem para regiões geográficas afetadas.

Decidir testar / Quarentena

As orientações sobre a realização de testes continuam a mudar rapidamente nos Estados Unidos, e dependem da disponibilidade de recursos.

Médicos e doentes podem utilizar a seguinte ferramenta para orientar a decisão de testar ou não. Deve ter-se em consideração a data da atualização mais recente  e nenhuma ferramenta online deve sobrepor-se a decisões médicas. 

https://www.humandx.org/covid-19/assessment  

Diagnóstico laboratorial

A SARS-CoV-2 não é detectada pelos painéis standard de vírus respiratórios, incluindo aqueles que foram utilizados previamente na detecção dos beta coronavírus.  Análises laboratoriais de rotina (hemograma, ionograma) são inespecíficas, embora a leuco e linfopenia sejam comuns e as alterações da função hepática sejam mais frequentes  nos casos mais graves.

Para testar a SARS-CoV-2, o teste das amostras (lavados nasofaríngeos, zaragatoas nasofaríngeas ou orofaríngeas, lavados broncoalveolares, aspirados traqueais, expectoração e soro) é  realizado através de testes de transcriptase reversa em tempo real para SARS-CoV-2 (rRT-PCR). 

Colheita de amostras do trato respiratório superior e inferior

Amostras do trato respiratório inferior

Colher expectoração, se possível, ou lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal quando clinicamente indicado. 

Colheita de amostra de expectoração:

– Pedir ao doente para lavar a boca com água e depois  e tossir profundamente, colhendo a expectoração diretamente para tubo seco ou recipiente estéril, de rosca e estanque. Induzir a expectoração não está recomendado se a tosse não for produtiva. 

Amostras do trato respiratório superior

Colher esfregaços naso e orofaríngeos  se possível (ou lavados/aspirados nasofaríngeos quando clinicamente apropriado). Se não for possível colher aspirado nasofaringeo, colher esfregaço orofaríngeo. Se forem utilizados ambos, deverão ser combinados num frasco único.

Colheita de esfregaços nasofaríngeos ou orofaríngeos: 

Utilizar apenas cotonetes de fibras sintéticas com eixos de plástico. (Cotonetes com alginato de cálcio e hastes de madeira podem conter substâncias que inativam o vírus e impedem a realização do teste de PCR). Coloque os esfregaços em tubos estéreis separados, devendo conter 2-3 ml de meio de transporte viral. Identificar cada tubo com o local de origem do esfregaço. 

– Esfregaço/zaragatoa nasofaríngeo: Inserir um cotonete na narina, paralelamente ao palato. Deixar no local por alguns segundos para absorção de secreções. (De notar que zaragatoa das narinas anteriores é insuficiente para colheita de amostra. Ver método correto no vídeo https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe0903992).

–  Esfregaço/zaragatoa orofaríngeo (para colher apenas se zaragatoa nasofaríngea não for bem sucedida): Passar o cotonete pela faringe posterior, evitando tocar na língua. 

Imagiologia de tórax

Imagiologia do tórax é de valor clínico limitado a nulo para doentes com Covid-19, uma vez que radiografia de tórax não altera os resultados clínicos dos doentes que recorrem ao serviço de urgência hospitalar com infecção respiratória aguda baixa. Uma TAC tórax normal não exclui Covid-19 e alterações neste exame não são específicas. O Colégio Americano de Radiologia (CAR) reconhece que no contexto de insuficiências e atrasos nos testes laboratoriais: “algumas unidades estão a pedir TAC para decidir se testar doentes para Covid-19, internar ou prescrever outro tratamento. O CAR apela veementemente à cautela com esta abordagem. (…) Uma TAC normal não deve dissuadir um doente de praticar isolamento ou oferecido outro tratamento clinicamente indicado, quando adequado. A escassez de recursos locais pode claramente ser um factor nestes processos de decisão..” (27)

Além do mais, imagiologia do tórax representa um desafio para protocolos de desinfecção, consome equipamento individual de protecção e provoca paragem para desinfecção dos equipamentos. Isto é particularmente importante para imagiologia do tórax. O CAR recomenda a utilização de equipamentos de radiologia portáteis uma vez que são mais facilmente desinfectados.

  1. COVID-19 Tratamento – suporte e cuidados intensivos

Noções básicas sobre tratamento de suporte

  1. Implementar imediatamente medidas de controlo de infeção.
  2. Fornecer tratamento de suporte para doença respiratória e suas complicações, incluindo suporte avançado de órgãos, se indicado.
  3. A menos que seja necessário para tratamento do choque séptico ou outras complicações (exacerbação de DPOC por exemplo), não utilizar corticosteróides devido ao seu potencial em prolongar a replicação viral, com base no que se verificou em doentes com MERS-CoV(5).  

Orientações de Cuidados Intensivos para não intensivistas:

  1. COVID-19 Tratamento – farmacoterapia

Não existe tratamento dirigido com claros efeitos benéficos. 

Remdesivir- Ensaios clínicos e utilização de medicamentos não aprovados

O Remdesivir (RVD, GS-5734) é um pró-fármaco de um análogo da adenosina com uma actividade potente contra um conjunto de famílias de vírus de RNA, incluindo os Filoviridae, Paramyxoviridae, Pneumoviridae, e os Orthocoronavirinae, tendo como alvo a polimerase de RNA dependente de RNA vírico.

Estão a decorrer ensaios abertos com doses de remdesivir. Para informação sobre sobre ensaios clínicos relacionados com o remdesivir pode aceder através do link clinicaltrials.gov 

utilizando os filtros remdesivir e coronavírus.

[https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=remdesivir&cond=Coronavirus ]

O remdesivir está atualmente disponível para uso compassivo pelo produtor, Gilead. O uso compassivo de medicamentos não autorizados deve ser solicitado pelo profissional de saúde que está responsável pelo doente, ao produtor. A Gilead está a avaliar individualmente os pedidos e requer, no mínimo, que o doente esteja hospitalizado com infeção confirmada por COVID-19 e com manifestações clínicas significativas. Os profissionais de saúde devem enviar um email para a Gilead para compassionateaccess@gilead.com com a descrição específica do pedido. Salienta-se que a segurança e eficácia do remdesivir e outros agentes é atualmente desconhecida, e apenas dados de ensaios clínicos (excluindo casos individuais de utilização compassiva) irão contribuir para determinar a segurança e eficácia do seu uso na infeção por COVID-19. 

Lopinavir-Ritonavir

Num ensaio open label acerca do tratamento com lopinavir-ritonavir de 199 doentes internados com Covid-19 grave, não se verificou efeito benéfico para além do tratamento padrão. 

Cloroquina e hidroxicloroquina

A cloroquina é uma droga imunomoduladora. Estudos prévios sobre o SARS-CoV demonstraram que pode bloquear a infeçao por SARS através da redução da fusão entre vírus e célula(26).  A sua utilização primária é no tratamento da malária mas também se demonstrou eficaz na redução da replicação viral do SARS-CoV e MERS-CoV(25). 

Para o SARS-CoV-2, os dados iniciais sugerem eficácia na redução da replicação viral in vitro(26). A segurança e eficácia no COVID-19 causado pelo SARS-CoV-2 não é conhecida, apesar de ensaios aleatório não randomizados sugerirem benefícios. Dados sobre a segurança e dados de ensaios clínicos de qualidade são necessários urgentemente (25). Estão a decorrer ensaios clínicos que podem ser acedidos através do link clinicaltrials.gov. 

Cloroquina + Azitromicina

Um ensaio clinico pequeno, não aleatorizado, open-label, incluiu 26 doentes (6 assintomáticos, 22 com sintomas respiratórios superiores e 8 com sintomas respiratórios inferiores) e 16 controlos para observar resultado na carga viral ao dia 6 de tratamento. (31) Dos 26 doentes no grupo de tratamento, 6 receberam também azitromicina (com monitorização electrocardiográfica) e estes 6 demonstraram uma resolução da virémia mais célere. Dados com apresentações mais graves, dados de segurança e dados de ensaios clínicos de melhor qualidade são urgentemente necessários.

Corticoides

Com base nas lições dos doentes MERS-CoV, os corticoides são contraindicados por prolongarem replicação viral, excepto se necessários para tratar choque séptico ou outras doenças (agudização DPOC etc..) (5).

IECA/BRAs: controvérsia e questões

Tal como descrito no capítulo “Transmissão e Infeção”, surgiram questões sobre a ligação do SARS-CoV-2 ao recetor funcional da enzima conversora  de angiotensina 2(20). Isto levantou questões sobre se os IECA/BRA poderiam aumentar o risco de morbilidade/mortalidade devido ao COVID-19 ao aumentar os  níveis de receptores ECAs(21). No entanto, não existe uma relação evidente entre a utilização de anti hipertensores e gravidade da doença por COVID-19, e a descontinuação destes fármacos sem indicação médica poderá ser prejudicial em algumas circunstâncias. 

O seguinte comunicado conjunto da ACC, American Heart Association e  Heart Failure Society of America, foi publicado online a 17 de março e refere-se à utilização de antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona no COVID-19 “…Não existem dados clínicos nem experimentais que demonstrem outcomes positivos ou adversos em doentes com COVID-19 que utilizem IECA/BRA (…) Pedimos com urgência pesquisas adicionais que nos possam orientar no tratamento de milhões de pessoas no mundo com doença cardiovascular que possam contrair COVID-19.”

A seguinte declaração foi emitida pelo Conselho de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia: “… a especulação sobre sobre a segurança da utilização de IECA/BRA em relação com o COVID-19 não tem uma base científica nem evidência que a suporte. De facto, existe evidência em estudos com animais que sugerem que estes medicamentos poderão ser protetores em relação a complicações pulmonares graves em doentes infetados por COVID-19, mas não existem estudos em humanos. O Conselho de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia (…) recomenda fortemente que médicos e pacientes não descontinuem o tratamento com a sua medicação habitual para a hipertensão dado não existir evidência clínica ou científica que sugira que o tratamento com IECA/BRA deva ser descontinuada por causa da infeção por COVID-19.”

Antiinflamatórios não esteroides (AINES): Controvérsia e Questões

Apesar de existirem alguns relatos sobre associação entre a utilização de AINES e  a gravidade da doença/outcomes em pessoas com COVID-19, não existe uma relação causa-efeito ou correlação clara. As pessoas que utilizem AINES regularmente por questões médicas devem contactar o seu médico assistente para orientação. Os médicos poderão consultar American College of Rheumatology Announcements and FAQs.

 

 

 

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