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COVID19PT Ciência
+200 artigos analisados


JAMA faz ponto de situação – nós resumimos aqui

 

Índice

Diagnóstico

laboratório


Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Science Immunology | Serology for SARS-CoV-2: Apprehensions, opportunities, and the path forward

Quem e o quê? Doentes COVID19 e expostos a SARS-CoV-2


O que fizeram? Revisão Narrativa


Resultados: Os testes de anticorpos para detectar a exposição ao SARS-CoV-2, o vírus responsável pelo COVID-19, rapidamente se estão a tornar disponíveis (uma lista é mantida pelo FIND em  https://www.finddx.org/covid19/pipeline/ ) com a maioria configurada para detecção de Anticorpos IgG para a proteína Spike (S) do vírus, embora outros isotipos e antígenos estão sendo explorados.
A avaliação das características de desempenho desses novos testes é extremamente importante e desafiadora, levantando questões sobre
– os limiares de sensibilidade / especificidade,
– reatividade cruzada potencial com outros coronavírus (particularmente outros coronavírus do subgrupo B),
– o uso de ensaios de neutralização como referência gold-standard,
– dificuldades em harmonizar relatórios de resultados em diferentes plataformas,
– preocupações com o controlo de qualidade no fabrico e, o mais importante,
– falta de dados básicos necessários para a interpretação do teste.
É provável que o desempenho de diferentes testes varie consideravelmente; por exemplo, é provável que testes usados em pontos de contacto directo com a população tenham mais problemas de sensibilidade / especificidade do que os formatos ELISA. No entanto, o seu baixo custo e facilidade de uso facilitarão a expansão mais rápida e a adopção generalizada, o que pode ter outras vantagens.

Apesar dos enormes e contínuos esforços para estudar as respostas imulogógicas à COVID-19 em diferentes contextos clínicos, até à presente data não há dados suficientes e há pouca compreensão da magnitude e duração das respostas de anticorpos (IgM, IgG e IgA) após infecções assintomáticas, leves e graves. Ainda não entendemos como as respostas de anticorpos variam entre diversas populações com diferentes antecedentes genéticos, comorbidades ou histórico de infecções.

Ao nível individual, os testes serológicos são frequentemente usados para apoio ao diagnóstico clínico, determinando infecções recentes ou prévias (para complementar a detecção por PCR) ou para determinar o status da vacinação e os requisitos para a reforçar. Em testes de vacinas, avaliações individuais de outcomes de anticorpos podem ser usadas para determinar o status serológico antes de envolver a pessoa em ensaios clínicos, como uma ferramenta para reduzir o viés, simplificar as análises e minimizar os tamanhos de amostras necessários.

Relativamente ao SARS-CoV-2, uma ideia amplamente discutida tem sido a emissão de “passaportes imunológicos” – o uso proposto de serologia para inferir imunidade e, assim, permitir que uma pessoa regresse às rotinas diárias de trabalho. Essa ideia assume um pressuposto de proteção – ou seja, um determinado resultado de anticorpo está associado à proteção clínica contra infecções – e num teste com especificidade suficiente para garantir que as pessoas não sejam intencionalmente prejudicadas. Testes serológicos com especificidade relativamente alta, mas imperfeita, podem levar a resultados falso-positivos substanciais quando usados em ambientes de baixa incidência (ver figura).

Por exemplo, num ambiente em que 5% da população foi infectada (prevalência =5%), um teste com 96% de especificidade e 90% de sensibilidade levaria a apenas 54% dos resultados positivos serem uma infecção verdadeira (ou seja, valor preditivo positivo). Por outras palavras, uma pessoa assintomática que faça um teste com estas características e o resultado venha positivo praticamente de possibilidades que esse resultado seja um falso positivo. O que torna o teste bastante inútil.

Além dos riscos de falsos positivos, podem ocorrer falsos negativos nalgumas pessoas previamente infectadas que não produzem anticorpos específicos para os antígenos / epítopos num determinado ensaio, ou cujos anticorpos já diminuíram rapidamente ou, quando usados durante uma epidemia em curso, pode haver pessoas que ainda não produziram anticorpos. Para estes indivíduos que não produziram uma resposta mensurável de anticorpos apesar de terem sido infectados, a obtenção de permissão para regressar ao trabalho pode ser uma má decisão.

Outras considerações que podem minar o caso de uso individual são que mesmo com um verdadeiro resultado positivo de anticorpo, não sabemos até que ponto isso se traduz em proteção ou imunidade, nem se os positivos num teste de anticorpos ainda podem disseminar vírus e infectar outros.

Ao Nível populacional, amostras serológicas representativas podem fornecer ‘fotografias’ agregadas do histórico de infecções e imunidade de uma população. A compreensão da proporção da população infectada por SARS-CoV-2 não pode ser avaliada com base apenas nos casos confirmados por PCR, devido a variações nas práticas de teste, época da amostragem e espectro clínico da doença (por exemplo, infecções assintomáticas).

Em conjunto com os dados clínicos dos casos,  dados soroepidemiológicos fornecem uma imagem menos tendenciosa do risco de morte (taxa de mortalidade de infecções), a amplitude de transmissão em diferentes populações e podem destacar disparidades nas taxas de infecção sem preconceitos típicos de comportamento em procura de cuidados de saúde. Compreender a distribuição espacial ou por faixa etária da suscetibilidade pode orientar políticas de saúde pública sobre onde intervir e em que grau, ajudando a responder perguntas como: que seroprevalência de IgG em crianças é aceitável para permitir a abertura de escolas? As taxas de ataque de infecção diferem entre crianças e adultos? Daos serológicos de nível populacional também podem ajudar a vários níveis: desde estimar a probabilidade e o momento das futuras vagas da doença, que dependerão criticamente da duração da imunidade; também para medir o impacto de intervenções como distanciamento físico ou vacinação ou ainda, em estágios posteriores, confirmam a ausência de transmissão.

Portanto, o mesmo teste tem certamente utilidades e validade diferente dependendo a quem é aplicado. Enquanto que testes que “certificam” a imunidade de um indivíduo precisam estar correlacionados proteção imunológica e têm de ter especificidade quase perfeita (para limitar o número de falsos positivos, quando a prevalência da doença é baixa), ensaios para verificar a exposição no nível da população teriam utilidade, desde que a sensibilidade e a especificidade sejam bem definidas para a população-alvo, permitindo o ajuste das estimativas de soroprevalência (Fig. 1B);

Actualmente a OMS apenas recomenda o uso de testes de anticorpos em contexto de investigação clínica. Para realizar plenamente os benefícios dos estudos seroepidemiológicos a nível populacional, várias questões fundamentais devem ser abordadas, relacionadas com o desempenho do teste, a dinâmica das respostas de anticorpos em relação à infecção e ao vínculo entre respostas de anticorpos e imunidade (Tabela 1). Responder a essas perguntas em diferentes populações e contextos epidemiológicos exigirá vários desenhos de estudo consideradas essenciais para a interpretação ideal do número crescente de serologias transversais e baseadas em populações pesquisas.

Governação clínica – a ampliação de testes serológicos para resposta à pandemia deve ser acompanhada por um modelo de governança nos níveis subnacional, nacional e internacional e por uma agenda de investigação operacional que avalie a utilidade dos ensaios em contextos específicos. Com a infinidade de novos testes em desenvolvimento e diversas estratégias de teste, há uma necessidade urgente de estratégias de nível nacional para permitir o agrupamento dos resultados gerados a partir de diferentes métodos e fontes. A governação a nível nacional será necessária para supervisionar a colheita e o processamento das amostras, para correlacionar com dados clínicos pessoais e coordenar a análise dos resultados na escala apropriada para a relevância das políticas. Assim como um censo nacional é traduzido em adequações nas infraestruturas, a vigilância seroepidemiológica poderia ser usada para alocações de recursos (e futuros esforços de vacinação) para atingir os hotspots de transmissão. Dados de estudos serológicos cuidadosamente desenhados e executados são necessários com urgência antes da ampla adoção ou implementação de programas de teste de anticorpos.


Mensagem chave: Sublinham-se os perigos do uso de testes serológicos atuais para avaliações de risco individual (particularmente em contexto de baixa prevalência da doença), mas destaca-se o potencial na utilização de testes sorológicos a nível populacional (ou seja, sero-vigilância ou soroepidemiologia) – mesmo com ensaios de sensibilidade / especificidade moderada, para adequação de políticas de saúde pública úteis.


https://immunology.sciencemag.org/content/immunology/5/47/eabc6347.full.pdf

David Rodrigues | 19/05/2020

BMJ | Interpreting a covid-19 test result

Quem e o quê? Explanação de conceitos base relativos às interpretação de testes.


O que fizeram? Pesquisa de artigos na Pubmed utilizando a combinação dos termos “covid”, “SARS-CoV-2”, “sensitivity”, “specificity”, “diagnosis”, “test” e “PCR”.


Resultados: A sensibilidade do teste depende da prevalência da doença (CSP vs. Hospital), do estadio da mesma, da técnica de colheita e da amostra. Considerando que 29% são falsos negativos, deverá assumir-se uma sensibilidade de ~70% e especificidade 95%. Os conceitos de probabilidades pré e pós-teste são essenciais na interpretação dos teste à COVID 19 (ver abaixo os exemplos gráficos). As falácias de “base-rate neglect” e “anchoring” relacionam-se com a possibilidade de nos focarmos unicamente no resultado do teste ou numa característica particular do doente para a tomada de decisão e devem ser evitadas. Os “likelihood ratios” (LR) estão calculados para o PRC-RT, sendo o LR+ de 14 e o LR- de 0.3. Na prática isto diz-nos que o teste pode ser útil nos casos positivos pois coloca-nos em valores de probabilidade pós-teste elevados mas não é muito útil no caso de ser negativo.

A comunidade é composta por indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste pelo que as acções serão diferentes. Dado o LR+ >10, um teste + é assertivo. Contudo, a baixa sensibilidade e o LR- de 0.3, levam a que num indivíduo de probabilidade pré-teste elevada se proceda ao isolamento. 

 

O seguinte infográfico usa frequências naturais e permite uma melhor visualização do que acontece a 100 pessoas em risco de desenvolverem COVID-19 num contexto em que a probabilidade pré-teste é de 80%. Tenha em atenção que a prevalência (ou seja, probabilidade pré-teste na população geral) estimada para a COVID-19 é algo entre 0.3 a 30%.

Os autores resumem numa tabela a variação da utilidade do teste (valor da probabilidade pós-teste) em função de vários cenários de probabilidade pré-teste:


Mensagem chave:  A interpretação do resultado de um teste para o covid-19 depende de duas coisas: a precisão do teste e a probabilidade pré-teste ou risco estimado de doença antes do teste; Um teste de RT-PCR positivo para o teste covid-19 tem mais peso do que um teste negativo devido à alta especificidade do teste, mas com sensibilidade moderada; Um único teste covid-19 negativo negativo não deve ser usado como regra em pacientes com sintomas fortemente sugestivos; Os médicos devem compartilhar informações com os pacientes sobre a precisão dos testes covid-19.


https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1808

Nuno Parente e David Rodrigues | 12/05/2020

 

JAMA | Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2

PCR-RT – o teste mais habitualmente usado e confiável para o diagnóstico de COVID-19 tem sido o teste de RT-PCR realizado com colheitas nasofaríngeas, orofarínge ou, mais recentemente, saliva.

Na maioria dos indivíduos com infecção sintomática por COVID-19 o RNA viral nasofaríngeo torna-se detectável desde o primeiro dia de sintomas e faz um pico na primeira semana do início dos sintomas. O Ct é o número de ciclos de replicação necessários para produzir um sinal fluorescente, com valores mais baixos de Ct representando maiores cargas de RNA viral. Um valor de Ct menor que 40 é clinicamente relatado como positivo para PCR. Essa positividade começa a diminuir na terceira semana e torna-se subsequentemente indetectável. No entanto, os valores de Ct obtidos em doentes hospitalizados com doença grave são inferiores aos valores de Ct em casos leves, e a positividade da PCR pode persistir além de 3 semanas após o início da doença, quando a maioria dos casos leves produz um resultado negativo. No entanto, uma PCR “positiva” reflete apenas a detecção do RNA viral e não indica necessariamente a presença de vírus viáveis.

Nalguns casos, o RNA viral foi detectado por PCR-RT mesmo após a semana 6 após o primeiro teste positivo. Outros casos foram relatados positivos após 2 testes negativos consecutivos de PCR realizados com 24 horas de intervalo. Não está claro se é um erro de teste, reinfecção ou reativação.

Diferentes amostras têm diferentes resultados de PCR-RT. A positividade da PCR diminui mais lentamente nas secreções brônquicas e ainda pode ser positiva após as amostras nasofaríngeos serem negativas. Num estudo, a positividade da PCR nas fezes foi observada em 55 de 96 (57%) pacientes infectados e permaneceu positiva nas fezes além das amostras nasofaríngeas por uma mediana de 4 a 11 dias, mas não estava relacionado à gravidade clínica.

Num estudo com 205 doentes com infecção confirmada por COVID-19, a positividade da RT-PCR foi maior em amostras de lavado broncoalveolar (93%), seguidas de secrecções brônquicas (72%), esfregaço nasal (63%) e esfregaço faríngeo (32%).5 Os resultados falso-negativos ocorreram principalmente devido ao momento inadequado da coleta de amostras em relação ao início da doença e à deficiência na técnica de amostragem, principalmente nas zaragatoas nasofaríngeas. A especificidade da maioria dos testes de RT-PCR é de 100% porque o design do primer é específico para a sequência do genoma de SARS-CoV-2. Resultados falsos positivos ocasionais podem ocorrer devido a erros técnicos e contaminação do reagente.

Anticorpos anti-SARS-CoV-2


A infecção por COVID-19 também pode ser detectada indiretamente, medindo a resposta imune do hospedeiro à infecção por SARS-CoV-2. O diagnóstico serológico é especialmente importante para doentes com doença leve a moderada que podem apresentar-se tardiamente, mais além das duas primeiras semanas de início da doença. O diagnóstico serológico é também relevante para entender a extensão da COVID-19 na comunidade e para identificar indivíduos imunes e potencialmente “protegidos” de serem infectados.

O marcador serológico mais sensível e mais precoce são os anticorpos totais, cujos níveis começam a aumentar a partir da segunda semana do início dos sintomas. Embora ELISA para IgM e IgG tenha sido positivo mesmo no quarto dia após o início dos sintomas, níveis mais altos ocorrem na segunda e terceira semana de doença.

Em dois estudos com cerca de 150 doentes no total, a soroconversão de IgM e IgG ocorreu em todos os pacientes entre a terceira e a quarta semana de início da doença clínica. Posteriormente, a IgM começa a diminuir e atinge níveis mais baixos na semana 5 e quase desaparece na semana 7, enquanto a IgG persiste além de 7 semanas. Num estudo com 140 pacientes, a sensibilidade combinada de PCR e ELISA IgM dirigida ao antígeno nucleocapsídeo (NC) foi de 98,6% vs 51,9% com um único teste de PCR. Durante os primeiros 5,5 dias, a PCR quantitativa teve uma taxa de positividade mais alta que a IgM, enquanto que o IgM teve uma taxa de positividade mais alta após o dia 5,5 da doença.

Os testes de anticorpos IgM e IgG baseados em ELISA têm mais de 95% de especificidade para o diagnóstico de COVID-19. O teste de amostras de soro emparelhadas com a PCR inicial e as segundas duas semanas depois pode aumentar ainda mais a precisão do diagnóstico. Normalmente, a maioria dos anticorpos é produzida contra a proteína mais abundante do vírus, que é o NC. Portanto, testes que detectam anticorpos para NC seriam os mais sensíveis. No entanto, o domínio de ligação ao receptor da proteína S (RBD-S) é a proteína de fixação do hospedeiro, e os anticorpos para o RBD-S seriam mais específicos e espera-se que sejam neutralizantes. Portanto, o uso de um ou de ambos os antígenos para a detecção de IgG e IgM resultaria em alta sensibilidade. Os anticorpos podem, no entanto, ter reatividade cruzada com SARS-CoV e possivelmente outros coronavírus.

Testes rápidos de ponto de atendimento para detecção de anticorpos foram amplamente desenvolvidos e comercializados e têm qualidade variável. Muitos fabricantes não revelam a natureza dos antígenos utilizados. Esses testes são de natureza puramente qualitativa e podem apenas indicar a presença ou ausência de anticorpos SARS-CoV-2. A presença de anticorpos neutralizantes só pode ser confirmada por um teste de neutralização de redução de placa. No entanto, altos títulos de anticorpos IgG detectados por ELISA demonstraram correlação positiva com anticorpos neutralizantes. A persistência e duração da proteção a longo prazo conferidas pelos anticorpos neutralizantes permanecem desconhecidas.


Mensagem chave: A evidência actual revela que temos marcadores de diagnóstico para a detecção de COVID-19 úteis mas com aplicações temporais diferentes (ver figura). A maioria dos dados disponíveis referem-se a para populações adultas que não são imunocomprometidas. O curso temporal da positividade da PCR e de anticorpos IgM e IgG pode variar em crianças e outros grupos de doentes, incluindo a grande população de indivíduos assintomáticos que não são diagnosticados sem vigilância ativa. Muitas perguntas permanecem, particularmente quanto tempo dura a imunidade potencial em indivíduos, assintomáticos e sintomáticos, infectados com SARS-CoV-2.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765837

 

David Rodrigues | 06/05/2020



Epidemiologia

JAMA | COVID-19 and Postinfection Immunity

Quem e o quê? Pessoas infectadas pelos SARS-CoV-2


O que fizeram? Opinião
Saber se a imunidade ocorre entre os indivíduos após a recuperação do COVID-19 é uma incógnita que permanece. Muitas infecções humanas por outros patógenos virais, como o vírus influenza, não produzem uma resposta imune duradoura. É necessário entender se e como a recuperação do COVID-19 confere imunidade ou redução da gravidade da reinfecção de forma a melhor informar decisões de saúde pública como o distanciamento físico ou o uso de máscaras. Compreender a imunidade potencial pós-infecção também tem implicações importantes para avaliações epidemiológicas (por exemplo, suscetibilidade da população, modelagem de transmissão), terapias sorológicas (por exemplo, plasma convalescente) e vacinas. Neste ponto de vista, descrevemos o que se sabe atualmente sobre a resposta imune ao COVID-19, destacamos as principais lacunas no conhecimento e identificamos oportunidades para investigação futura


Resultados: O COVID-19 é causado pela infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Após a infecção, desenvolvem-se anticorpos IgM e IgG detectáveis dias a semanas após o início dos sintomas na maioria dos indivíduos infectados. Por que é que alguns doentes parecem não desenvolver uma resposta imune humoral, refletida por anticorpos detectáveis, é incerto. Acresce que há incerteza na relação entre a resposta do anticorpo e a melhora clínica. Dados de um pequeno estudo de 9 doentes com COVID-19 constataram que maior gravidade clínica produziu títulos mais altos de anticorpos. No entanto, nem sempre se descobriu que a detecção de anticorpos e títulos mais altos se correlacionam com a melhora clínica do COVID-19. Po outro lado, os sintomas de COVID-19 podem resolver antes da soroconversão (IgM e IgG detectáveis), embora os anticorpos IgM e IgG detectáveis tenham precedido declínios nas cargas virais de SARS-CoV-2.

O que parece mais certo é que a carga viral tipicamente atinge o pico no início da doença e depois diminui à medida que os anticorpos se desenvolvem e os títulos de anticorpos aumentam nas duas a três semanas subsequentes. O sucesso na cultura de vírus a partir de amostras nasofaríngeas diminui rapidamente durante a primeira semana em casos moderados mas o tempo que a pessoa permanece contagiosa é desconhecida.
A detecção persistente de RNA viral muitos dias a semanas após a recuperação do COVID-19 (em concentrações próximas ao limite de detecção dos ensaios disponíveis) provavelmente não representa uma situação de risco clínico ou de saúde pública, principalmente na ausência de sintomas; no entanto, evidência definitivas ainda não existe.

A durabilidade dos anticorpos neutralizantes (NAbs, principalmente IgG) contra SARS-CoV-2 ainda não foi definida; a persistência de até 40 dias a partir do início dos sintomas foi descrita. A duração das respostas de anticorpos contra outros coronavírus humanos pode ser relevante nesse contexto. Por exemplo, após a infecção com SARS-CoV-1 (o vírus que causou a SARS), as concentrações de IgG permaneceram altas por aproximadamente 4 a 5 meses antes de diminuir lentamente durante os seguintes 2 a 3 anos. Da mesma forma, NAbs após infecção por MERS -CoV (o vírus que causou a síndrome respiratória no Oriente Médio) persistiu até 34 meses em pacientes recuperados.

Detecção de IgG e NAbs não é sinónimo de imunidade durável. Com relação ao COVID-19, um pequeno relatório em preprint fornece os únicos dados até o momento sobre a possível imunidade pós-infecção em primatas. Nesse estudo, 4 macacos rhesus foram infectados com SARS-CoV-2 e, após a recuperação, nenhum foi reinfectado quando re-expostos com o mesmo vírus 28 dias após a primeira inoculação.

Até à data não está descrito nenhum caso de reinfecção em humanos. o facto de algum doente COVID-19 ter tido PCR-RT negativas e posteriomente positivas não significa que tenha havido reinfecção. Apenas que aquelas amostras não continham carga viral detectável.

Os testes serológicos para detectar anticorpos SARS-CoV-2 estão rapidamente a ser disponibilizados e serão críticos para estimar a prevalência de infecções, incluindo aquelas que são assintomáticas. No entanto, atualmente é prematuro usar esses testes para determinar se os indivíduos são imunes à reinfecção. As características diagnósticas, incluindo sensibilidade e especificidade, ainda não foram determinadas. Testes generalizados de pessoas que não tiveram COVID-19, supostamente uma população com baixa prevalência de SARS-CoV-2, podem gerar mais falsos positivos do que verdadeiros positivos. Esse fenómeno pode complicar a interpretação clínica e epidemiológica dos resultados, principalmente se os testes serológicos não tiverem alta especificidade ou se alguma forma de teste confirmatório não for usada. Fundamentalmente, falta determinar se uma resposta IgG robusta corresponde a imunidade. São necessários estudos de coorte longitudinais bem desenhados de pessoas que se recuperaram da COVID-19.


Mensagem chave: A resposta imune à COVID-19 ainda não está totalmente esclarecida e faltam dados definitivos sobre imunidade pós-infecção. Existem bons indícios que a recuperação da COVID-19 pode conferir imunidade contra reinfecção, pelo menos temporariamente. Não parece boa ideia usar testes serológicos para determinar imunidade em pessoas que não tiveram a doença pois desconhecemos o valor diagnóstico e significado dos anticorpos nesta população. Necessitamos de estudos populacionais metodologicamente rigorosos de forma a obter respostas válidas.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766097

David Rodrigues | 06/05/2020

Annals of Internal Medicine | The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Quem e o quê? Foram avaliados doentes infetados pelo virus SARS-CoV-2 provenientes de 50 provincias, regiões ou países fora de Hubei, na China, cuja doença foi confirmada e reportada entre 4 de Janeiro e 24 de Fevereiro de 2020. 


O que fizeram? Foi realizada uma pesquisa por notícias e relatórios de saúde pública dos casos confirmados de COVID-19 em áreas onde não havia conhecimento de transmissão comunitária, fora de Hubei. Para cada caso, foi gravada a altura da possível exposição ao SARS-CoV-2, a data de aparecimento de qualquer sintoma, a data de aparecimento de febre e da deteção do caso. Sempre que possível foi utilizada a data exata dos eventos. Quando tal não foi possível, definiram um intervalo de datas para cada evento.
Foram também colhidos os dados demográficos dos doentes.

Na análise estatística foram incluídos os casos com informação acerca do intervalo de exposição ao SARS-CoV-2 e do início de sintomas. O tempo de incubação foi estimado através de um modelo paramétrico de tempo de falha acelerado.
Na análise primária, assumiu-se que o tempo de incubação segue uma distribuição logarítmica normal, tal como acontece em outras infeções respiratórias virais agudas.
Todas as estimativas realizadas neste estudo foram baseadas em doentes que desenvolveram sintomas, pelo que não acrescenta informação relativamente a pessoas infetadas com SARS-CoV-2 que permaneceram assintomáticas.


Resultados: Foram colhidos dados de 181 doentes com infeção confirmada por SARS-CoV-2 detetada fora de Hubei antes de 24 de Fevereiro de 2020. Destes, 69 (38%) eram mulheres, 108 (60%) homens, e 4 (2%) de género desconhecido. A média de idade foi de 44.5 anos (com um intervalo interquartil entre 34.0 e 55.5 anos). Os casos foram colhidos de 24 países e regiões fora da China (108 casos) e e 25 de províncias chinesas (73 casos). A maioria (161 casos) teve uma história recente de viagem ou residência em Wuhan. Outros tinha história de contacto com viajantes de Hubei ou pessoas com doença conhecida.
Entre os doentes que desenvolveram sintomas na comunidade, o tempo médio entre o aparecimento dos sintomas e a hospitalização foi de 1.2 dias (intervalo de 0.2 a 29.9 dias)

Através da análise do modelo logarítmico, foi estimado um tempo médio de incubação para COVID-19 de 5.1 dias (IC 95%: 4.5 a 5.8 dias). Estimaram que menos de 2.5% dos infetados desenvolveram sintomas num período de 2.2 dias desde a exposição (IC 95%: 1.8 a 2.9 dias). Em 97.5% dos casos, o aparecimento de sintomas ocorreu em média até 11.5 dias desde a data da exposição (IC 95%: 8.2 a 15.6 dias).

Para controlar o possível viés de sintomas de tosse ou dor de garganta, que poderiam ter sido causados ​​por outros agentes mais comuns, realizaram a mesma análise no subconjunto de casos com tempo conhecido de início da febre (n = 99), usando o tempo de exposição ao início da febre como o tempo de incubação. Estimou-se que o período médio de incubação para o início da febre foi de 5.7 dias (IC 95%: 4.9 a 6.8 dias), com 2.5% das pessoas com febre até 2.6 dias pós-exposição (IC 95%: 2.1 a 3.7 dias) e 97,5% com febre dentro de 12.5 dias pós-exposição (IC 95%: 8.2 a 17.7 dias) de exposição.

Numa análise a doentes detectados exclusivamente fora da China continental (n=108), o período médio de incubação para esses casos foi de 5.5 dias (IC 95%: 4.4 a 7.0 dias), sendo que até 2.5% dos doentes desenvolveram sintomas até 2.1 dias após a exposição (IC 95%: 1.5 a 3.2) e e 97,5% dos doentes dentro de 14.7 dias após a exposição (IC 95%: 7.4 a 22.6 dias).

Perante estas estimativas relativas ao período de incubação, os autores estimaram o número de infeções sintomáticas que se perderiam num programa de monitorização ativa. Para isto, classificaram como alto risco, pessoas com probabilidade de 1% de vir a desenvolver infeção sintomática após a exposição. Para um período de vigilância ativa de 7 dias, foi expectável que se perdesse em média 21.2 pessoas em cada 10 000 de alto risco.
14 dias após a exposição é pouco provável que uma infeção sintomática não fosse detetada entre pessoas de alto-risco de contágio (média 1.0 infeções não detectadas por 10 000 pessoas). Permanece no entanto alguma incerteza na classificação do risco de um doente vir a ser sintomático, além de não contemplar os doentes assintomáticos.


Mensagem chave: Em doentes por COVID-19 sintomáticos, estimou-se que o tempo médio de incubação para foi de 5.1 dias após a exposição, sendo que nas estimativas mais conservadoras, os primeiros sintomas poderiam ocorrer em média até 11.5 dias após a exposição. Através desta análise torna-se muito pouco provável que doentes de alto risco de contágio venham a ter um resultado positivo após o período de 14 dias de isolamento (1 em 10 000 pessoas). Ainda assim, este estudo não integrou doentes infectados por SARS-CoV-2 que permanecem sempre assintomáticos, pelo que a sua aplicabilidade nesse grupo é limitada.


https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

 

Clara Jasmins | 05/05/2020

Royal Society for Public Health | Rapid point-of-care testing for SARS-CoV-2 in a community screening setting shows low sensitivity

Quem e o quê? População: Adultos com suspeita de infeção por COVID-19
Intervenção: Teste rápido serológico para SARS-CoV-2
Comparador: Teste RT-PCR para SARS-CoV-2 (Gold-standard)
Outcome: Sensibilidade e especificidade para o SARS-CoV-2


O que fizeram? Foram selecionados aleatoriamente 39 individuos com suspeita de infeção por SARS-CoV-2 e foram realizados simultaneamente o teste rápido e o teste da zaragatoa seguido de RT-qPCR. Além destes foram também colhidas, armazenadas e analisadas amostras de soro de indivíduos previamente diagnosticados com COVID-19.
O teste rápido utiliza um sistema qualitativo de detecção de IgG/IgM. Existem duas bandas de detecção (T1 IgM e T2 IgG) na tira de teste, que são revestidas com anticorpos anti-IgM e IgG humanos, respectivamente. São colhidas 2 gotas de sangue capilar (após descartar a primeira gota pós-picada) e aplicadas no chip do teste rápido. São depois adicionadas duas gotas de uma solução fornecida. O teste indica positividade para IgG após 15 minutos e para IgM após 20 minutos. 


Resultados: Foram testados um total de 49 indivíduos, sendo que a aioria apresentava sintomas como tosse seca (70,8%), fadiga (64,6%) e coriza (45,8%). Apenas cinco indivíduos eram assintomáticos. Houve um total de 22 testes positivos por RT-qPCR e 27 negativos. O tempo médio entre a exposição e o teste foi de 18,5 dias (IQR: 15 a 24 dias).
Todos os testes rápidos utilizados foram válidos, sendo que 38 de 49 (77,6%) destes foram negativos. Dos 11 resultados positivos, 7 amostras tiveram uma resposta IgG fraca e 4 uma resposta IgG forte. Não houve nenhum caso IgM positivo.
Considerando os resultados da PCR, obteve-se um total de 8 resultados verdadeiramente positivos e 3 falsos positivos, enquanto que dos testes negativos, 24 eram verdadeiros negativos e 14 falsos negativos.
Neste sentido apurou-se uma sensibilidade de 36.4% (IC 95% 17.2-59.4%) e especificidade de 88.9% (IC 95% 70.8-97.7%).
Baseado numa prevalência de 44.9%, o teste atingiu um valor preditivo positivo de 72.7% (IC 95% 39.0-94-0) e um valor preditivo negativo de 63.1% (IC 95% 46.0-78.2%)
As razões de verosimilhança (ou likelihood-ratio) apuradas foram LR+ 3.2727 e LR- 0.7159.

Não houve correlação entre os resultados dos testes mais rápidos e outras variáveis como o tempo de exposição, presença de sintomas, idade ou sexo.


Mensagem chave: Os testes rápidos serológicos, quando comparados com o teste por RT-qPCR (gold-standard) apresentam baixa sensibilidade. Neste contexto, são pouco úteis enquanto método de rastreio da comunidade tendo em conta a elevada probabilidade de obter um resultado falsamente negativo.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033350620301141?via%3Dihub

Clara Jasmins | 18/04/2020

Clinical Infectious Diseases | Profile of IgG and IgM antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)

Quem e o quê? Em doentes internados por infeção a SARS-CoV-2 pretendeu-se verificar o perfil de anticorpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2, quando comparados com doentes não infetados.


O que fizeram? Foram incluídos 41 doentes internados entre 11 de Janeiro e 10 de Fevereiro de 2020 no hospital The Third People’s Hospital of Shenzhen por COVID-19 confirmado através de método RT-qPCR e classificados por grau de gravidade em casos ligeiros (com sintomas leves e sem pneumonia evidente em exame de imagem), moderados (febre e sintomas respiratórios + imagem de pneumonia), graves (na presença de dificuldade respiratória, hipóxia ou alterações na gasimetria) e críticos (com insuficiência respiratória que exija ventilação mecânica, choque ou outra insuficiência de órgão a exigir internamento em UCI).
Os doentes foram divididos em 3 grupos: ligeiros e moderados (15 doentes), graves (16 doentes) e críticos (10 doentes).
Foram utilizados para controlo 10 doentes portadores de influenza e 28 utentes que realizaram exames de rotina entre 4 e 10 de Fevereiro, nesse hospital. Os doentes controlo e os COVID-19 foram testados em simultâneo para a presença de IgM e IgG.

De acordo com as instruções, a sensibilidade e especificidade dos kits foram de 90% e 95% para IgG e de 80% e 95% para IgM. Foram utilizadas proteínas N e S como antigénios revestidos para aumentar a sensibilidade.


Resultados: Todos os controlos apresentaram um resultado negativo para a deteção de anticorpos IgM ou IgG.
Dos doentes com COVID-19, 40 de um total de 41 (97.6%) apresentaram IgG positiva e 36 tiveram uma IgM positiva (87.8%).
A maioria dos casos recorreu ao hospital numa fase tardia (cerca de oito dias após o início dos sintomas), pelo que a maioria das primeiras amostras colhidas foram já IgG ou IgM positivas. Seroconversões de anticorpos IgG foram observadas em 16 doentes (39%) e IgM em 21 doentes (51.2%). O tempo médio de seroconversão da IgG foi de 11 dias (entre 8 a 16 dias) e para a IgM 14 dias (entre 8 e 28 dias) após o início da doença. Na análise individual, o tempo de seroconversão de anticorpos deu-se primeiro na IgG e só depois no anticorpo IgM (12.45 ± 4.36 dias vs. 13.75 ± 4.60 dias). No entanto, o pico de concentração de anticorpos IgM ocorreu primeiro, aparecendo em média ao 18º dia com tendência depois para diminuir, enquanto que no anticorpo IgG a concentração mais elevada ocorreu por volta do 30º dia.

Quando comparados os níveis de anticorpos com a gravidade da doença, a subida do nível de anticorpos foi mais abrupta, subindo rapidamente acima do valor de corte no 7º dia e atingindo o pico por volta do 20º dia. Nos casos menos graves a subida foi mais suave a partir do 5º dia.
Relativamente à IgM, no grupo de doentes críticos, a concentração de anticorpos subiu acima do valor de corte ao 10º dia, atingindo o pico ao 23º dia e de seguida iniciando uma fase de declínio. Nos grupos não críticos a concentração de anticorpos apresentou-se acima do valor de corte mais cedo, ao 5º dia, atingindo um pico mais precoce, ao 16º dia, seguindo-se depois a fase de declínio.

Perante estes resultados os autores defendem que este perfil de aparecimento da IgG em média 3 dias antes da IgM é um padrão já relatado por outros autores em infeções a SARS-CoV. Além disso, colocam a hipótese de que a subida acentuada da concentração de anticorpos nos doentes críticos poderá ser um sinal indireto da presença de uma tempestade inflamatória também já relatada por vários autores em doentes internados em UCI.


Mensagem chave: Em doentes com COVID-19 os anticorpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2 parecem estar presentes em média a partir da 2ª semana após o início da infeção. O aparecimento da IgG ocorreu em média 3 dias antes da IgM. O aumento da concentração de anticorpos IgG foi mais acentuado em doentes mais graves, colocando-se a hipótese de estar associado a uma tempestade inflamatória. Já na IgM o seu aparecimento parece ocorrer mais precocemente em doentes menos graves.


https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa489/5825506

Clara Jasmins | 27/04/2020

medRxiv | Saliva is more sensitive for SARS-CoV-2 detection in COVID-19 patients than nasopharyngeal swabs

Quem e o quê? Estudaram as amostras de nasofaríngeas em duas populações: em doentes internados com doença severa em que já se sabe que têm a doença (44) e depois em profissionais de saúde (98). Nos doentes internados, em 29 colheram amostras nasofaríngeas e salivares para comparação emparelhada.

Dos 44 participantes do estudo hospitalar a idade média era 61 anos,
6 (14%) foram admitidos directamente para cuidados intensivos,
19 (43%) necessitaram de cuidados intensivos,
10 (23%) em ventilação mecânica e
2 (5%) faleceram

Testaram ainda 98 swabs nasofaríngeos e saliva em profissionais de saúde assintomáticos.


O que fizeram? Calculam presença de SARS-CoV-2 e titulação média viral em amostras nasofaríngeas e salivares e comparam.


Resultados: Encontrou-se forte concordância entre as amostras nasofaríngeas e salivares.
De todos os que testaram positivo (n = 46 nasopharyngeal, 37 saliva), a titulação média viral da saliva foi 5 vezes superior que nas amostras nasofaríngeas – p<0.05 Mann-Whitney
Quando se limitou a análise às amostras emparelhadas verificaram que as titulações virais das amostras salivares eram significativamente maiores que as nasofaríngeas p=0.0001, Wilcoxon test;
Adicionalmente, detectaram-se SARS-CoV-2 na saliva mas não em nasofarínge em 8 amostras emparelhadas (21%) enquanto que o inverso apenas se detectou em 3 casos (8%). No global, encontraram maiores titulações de  SARS-CoV-2 na saliva em doentes hospitalizados.

No grupo de profissionais de saúde os dados são escassos mas houve duas situações em que a colheita salivar detectou presença de virus e a amostra nasofaríngea não. O baixo número de casos não permite não grandes certezas mas os resultados das cargas vírais em doentes internados e a detecção em assintomáticos são bons indícios que favorecem colheitas salivares.


Mensagem chave: Neste estudo, avaliou-se a detecção de SARS-CoV-2 em amostras de saliva e compararam-se com colheitas nasofaríngeas em doentes internados com COVID-19 e profissionais de saúde assintomáticos com risco moderado a alto de exposição ao COVID-19. Os resultados indicam que o uso de saliva para detecção de SARS-CoV-2 é mais sensível e consistente do que o uso de colheitas nasofaríngeas. O estudo indica que a saliva deve ser considerada como um tipo de amostra confiável e pode ser uma estratégia relevante para agilizar a realização de testes diagnósticos à COVID-19.


https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20067835v1

David Rodrigues | 22/04/2020

Espécimen a utilizar e técnica de colheita para a deteção de SARS-CoV-2

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Centers for Disease Control and Prevention; World Health Organization; Direção Geral de Saúde | Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases
Diagnóstico laboratorial; amostras biológicas

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Orientação Clínica da DGS nº015/2020 de 23/03/2020, sobre COVID-19: Diagnóstico Laboratorial – amostras biológicas baseada nas guidelines do CDC e WHO


Resultados:  A orientação clínica reforça a importante mensagem de que todos os casos suspeitos de infeção pelo Novo Coronavírus (SARS-CoV-2) devem ser submetidos a diagnóstico laboratorial.
A deteção laboratorial do SARS-CoV-2 é feita por PCR em tempo real (RT-PCR). A colheita de amostras biológicas deve ser efetuada por profissionais devidamente munidos de equipamento de proteção individual e habilitados para a realização da colheita, conservação e acondicionamento das amostras biológicas. Uma única amostra do trato respiratório superior pode não excluir a infeção, sendo preferível o envio de duas amostras respiratórias de locais diferentes.

Amostras: Devem ser colhidas amostras respiratórias inicialmente do trato respiratório superior – Exsudado da nasofaringe e exsudado da orofaringe colhido com zaragatoa em meio de transporte para vírus. As duas amostras colhidas com zaragatoas devem ser colocadas no mesmo tubo contendo meio de transporte para vírus (2-3 ml). Deve dar-se prioridade à colheita do exsudado da nasofaringe, quando não for possível a colheita dos dois exsudados. Poderá ser colhida também expetoração (se existente).

A elaboração deste importante documento é baseada nas boas práticas recomendadas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e pela World Health Organization (WHO)
O CDC ressalva que a coleção de exsudado orofarínge tem menor prioridade, contudo se colhido deve ser introduzido no mesmo tubo que a colheita do exsudado nasofaríngeo. A colheita de expectoração só deve ser realizada em doentes com tosse produtiva. A indução de expectoração não é recomendada.
A WHO corrobora a informação que deve ser realizada a colheita das duas amostras: exsudado nasofaríngeo e da orofaringe.

Material para colheita:
Para uma colheita adequada do material biológico do trato respiratório superior, o CDC ressalva que devem apenas ser usadas zaragatoas de fibra sintética com haste de plástico. Não devem ser usadas zaragatoas de alginato de cálcio ou zaragatoas com hastes de madeira, pois podem conter substâncias que inativam alguns vírus e inibem o teste de PCR.

Instruções para colheita:
Exsudado da nasofaringe – Inserir a zaragatoa numa das narinas paralelamente ao palato até sentir uma ligeira resistência. Deixar a zaragatoa durante alguns segundos para absorção das secreções. Remover lentamente com movimento de rotação. Repetir a colheita na outra narina.
Exsudado da orofaringe – Inserir a zaragatoa na cavidade oral até à faringe posterior, evitando tocar na língua.


Mensagem chave: O resultado do teste laboratorial para deteção de SARS-CoV-2, depende do cumprimento das boas práticas aconselhadas. As recomendações portuguesas apontam para a colheita de exsudado nasofaríngeo e orofaringeo em duas zaragatoas colocadas no mesmo tubo. A técnica de colheita deve ser realizada por profissionais experientes e com material adequado, nomeadamente zaragatoas de fibra sintética sem alginato de cálcio e com haste de plástico.

Link para o artigo CDC

Link OMS

Link DGS

Clara Jasmins | 23/03/2020


 



Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Nature | Fast, portable tests come online to curb coronavirus pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião


Resultados: Os exemplos de Singapura, Taiwan e Hong-Kong mostram que é possível montar uma resposta eficaz a um surto se for feito investimento na preparação para a pandemia. Baseados na experiência de surtos anteriores, estas regiões implementaram rapidamente testes generalizados, combinados com vigilância digital para rastrear os movimentos de indivíduos e impor quarentenas restritas em casos suspeitos, além do armazenamento de grande quantidade de equipamento de proteção individual.
Claramente esta não foi estratégia globalmente utilizada. Em vários países, a transmissão comunitária começou a ocorrer, antes de haver uma estratégia eficaz de medidas de isolamento e vigilância.
Uma das estratégias poderá passar agora por aumentar a acessibilidade ao teste e descentralizá-lo, produzindo em larga escala testes fáceis de usar e aplicá-los no terreno.

Até agora o teste de referência para diagnóstico de SARS-CoV-2 é o teste RT-PCR, levando cerca de 4 a 6 horas até se obter um resultado. Ainda assim, este tempo de resposta pode ser estendido até 24 horas, tendo em conta a logística inerente ao envio das amostras clínicas.

Os testes rápidos poderão trazer a grande vantagem ao acelerar a tomada de decisões clínicas e reduzir significativamente a carga de trabalho centralizada nos laboratórios. Estes testes por imunoensaio disponibilizam informação quanto a exposição viral prévia, além do diagnóstico no presente. Este teste avalia o reconhecimento anticorpo-antigénio, usando anticorpos monoclonais (mAbs) para detectar antigénios virais em amostras clínicas ou usando antigénios virais clonados para detectar os anticorpos do doente contra o vírus. Um resultado positivo, desencadeado pela ligação entre o antigénio e o anticorpo é visível como uma linha colorida. Duas gotas de sangue são suficientes para detectar um vírus. O mecanismo é semelhante ao dos conhecidos testes de gravidez de ambulatório.

Contudo, nem as tecnologias de PCR nem de imunoensaio são ideais. Os testes de PCR são mais precisos, mas mais lentos e complexos. Os imunoensaios são menos precisos, mas são fáceis de usar e oferecem resultados em 20 a 60 minutos.

Uma empresa alemã já iniciou a distribuição de um destes testes rápidos que detecta 3 antigénios do SARS-CoV-2: a proteína N e os domínios S1 e S2 da proteína S.
Este teste irá detectar anticorpos IgM e IgG. Nos estudos de validação em comparação com o teste PCR, utilizaram amostras de 114 doentes infectados e 126 controlos não infectados. O teste obteve uma alta em especificidade, com zero falsos positivos. No entanto a sensibilidade foi menor. Nos primeiros 4 a 10 dias da infecção, o componente IgM do teste fornece uma sensibilidade de apenas 70%, aumentando para 92,3% entre os dias 11 e 24. O IgG apresenta uma sensibilidade de 98,6% neste último período. No geral, o teste tem uma taxa de falsos negativos de 13%.


Mensagem chave: Os testes rápidos imunológicos, embora menos precisos que os testes por RT-PCR poderão ser úteis para uma distribuição mais ampla do teste à população, sem prejuízo das medidas de isolamento e vigilância. Estes testes têm também a vantagem de ser mais rápidos, acelerando a tomada e decisões e descentralização a carga de trabalho alocada aos laboratórios


link para artigo 

Clara Jasmins | 23/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Clinica Chimica Acta | Positive rate of RT-PCR detection of SARS-CoV-2 infection in 4880 cases from one hospital in Wuhan, China, from Jan to Feb 2020

Quem e o quê? Neste estudo foram analisados 4880 amostras de utentes com manifestações clínicas características de COVID-19 ou que tivessem estado em contacto direito com utentes com COVID-19. Os utentes tinham seguimento no Renmin Hospital of Wuhan university e nas Fever Clinic associadas ao hospital


O que fizeram? Os investigadores recolheram amostras de expectoração e liquido bronco-alveolar, além de zaragatoas nasais e faríngeas. A todos foi feito teste por PCR para detetar o gene ORF1ab e NP, em condições controladas. Foi feita uma análise estatística multivariável para estudo de factores de risco associados à presença do vírus.


Resultados: Os resultados foram analisados e separados por idade, género e local de proveniência.
O teste foi positivo nas 5 amostras de liquido bronco-alveolar, mas as zaragatoas nasais e faríngeas (n= 4818) tiveram apenas 38.25% de resultados positivos. A análise PCR na expectoração foi positiva em 49.12% dos casos. Houve mais casos positivos em homens do que em mulheres (40.43% vs. 36.71%, P< 0.01) e a taxa aumentou com a idade dos utentes (valor máximo de 61.81% no grupo com idade superior a 70 anos). Da análise estatística destaca-se que os homens mais idosos são o grupo mais sensível à infeção, sendo a idade o factor mais relevante. O grupo de utentes estudado nas Fever Clinics, clinicas onde habitualmente testaram os utentes com febres altas e maior probabilidade de ter a doença, teve uma taxa de resultados positivos de 57%, significativamente mais alta que a taxa global.


Mensagem chave: O diagnóstico da infeção por SARS-CoV-2 pode ser feito através da análise PCR, mas é mais sensível nos utentes que apresentem sintomatologia prévia sugestiva de quadro gripal e tem resultados positivos numa percentagem mais elevada se houver febre.
As características clinicas, o estudo imagiológico e o estudo por PCR devem ser integradas para chegar à confirmação dum caso positivo. Como pode existir pessoas com sintomatologia atípica, o teste deverá ser realizado em várias ocasiões para diminuir o número de falsos negativos.
Em suma, o teste é útil principalmente em pessoas com clínica suspeita e deve ser sempre integrado com os exames imagiológicos e repetido para diminuir o número de falsos negativos.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009898120301121

Maria José Correia | 01/06/2020

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Epidemiologia | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual o período de incubação do COVID-19 e quais as consequências para a saúde pública?

Quem e o quê? Pessoas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 fora da província de Hubei, China.

O que fizeram? Análise agrupada de casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020.

Resultados: Houve 181 casos confirmados em que foi possível identificar a exposição e janelas temporais de início dos sintomas para estimar o período de incubação do COVID-19. O período médio de incubação foi estimado em 5,1 dias (IC 95%, 4,5 a 5,8 dias), e 97,5% daqueles que desenvolverem sintomas fá-lo-ão aos 11,5 dias (IC, 8,2 a 15,6 dias) de infecção. Essas estimativas implicam que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos (99º percentil, 482) desenvolverão sintomas após 14 dias de monitorização ativa ou quarentena.


Mensagem chave: Período de incubação: 5 dias.

https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

David Rodrigues | 10/03/2020

Foi realizada uma análise económicas com o objetivo de avaliar se, em Portugal, a ampliação dos testes poderia levar a uma poupança de custos para os sistema de saúde.

Manisfestações clínicas e diagnóstico

CINTESIS | Is scaling-up COVID-19 testing cost-saving?

Quem e o quê? 


O que fizeram? Calcularam o número adicional de casos que seriam detectados se diferentes taxas de teste e frequências de resultados positivos tivessem sido observadas. Nos modelos matemáticos usados, consideraram que, com a detecção precoce de casos adicionais (a), estaríam impedindo uma (1 + 0,29)^10 novas infecções nos 10 dias seguintes (considerando uma taxa de crescimento de infecção de 29,0%, correspondente à média portuguesa dos cinco dias anteriores e à fórmula de crescimento exponencial). A análise foi feita considerando a perspectiva do Serviço Nacional de Saúde (NHS) para custos.
Projetamos se haveria poupanças ou perdas económicas líquidas se diferentes taxas de teste e frequências de resultados positivos fossem observadas.


Resultados: Os resultados projectam que a expansão dos testes COVID-19 em grande escala levariam a uma poupança de custos (ou seja, custos mais baixos que os custos com hospitalização) na maioria dos cenários, principalmente quando a frequência de testes positivos não atinge valores excessivamente baixos.

limitações inerentes:
– os modelos construídos são, necessariamente, simplificações excessivas da realidade.
– os dados de diagnósticos ainda são escassos
No entanto, optaram por uma abordagem conservadora, possivelmente subestimando os custos dos internamentos – os custos diários das internações pelo COVID-19 são provavelmente mais altos do que os estabelecidos para a pneumonia e subestimando a taxa de testes positivos (7,5% quando o que se tem registado é 15%)


Mensagem chave: este estudo de avaliação económica conclui que a massificação de testes é uma “estratégia custo-efetiva”, além de conter as oportunidades de contágio, salva vidas e retira pressão do sistema de saúde


Link para artigo

David Rodrigues | 24/03/2020

Combination of RT‐qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID‐19 facilitates management of SARS‐CoV‐2 outbreak

Manisfestações clínicas e diagnóstico | Journal of Medical Virology

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Diagnóstico por análise RT-qPCR combinada com manifestações clínicas facilita o diagnóstico de COVID-19?


Quem e o quê? População: Doentes com suspeita de infeção por SARS-CoV-2
Intervenção: realização do esfregaço nasofaríngeo e análise por RT-qPCR


O que fizeram? Comentário à prática clínica


Resultados: Os autores alertam para casos em que o teste RT-qPCR para infeção por SARS-CoV-2 negativo durante três semanas precedentes à análise do lavado broncoalveolar.
Alertam para o facto dos primers utilizados no teste de RT-qPCR poderem ser afetados pela variação da sequência do RNA viral. Em termos de história natural da doença, a carga viral presente em diferentes locais anatómicos dos doentes e os métodos de colheita também podem contribuir para uma elevada taxa de falsos negativos, que se estima estar entre 30 e 50% em doentes com COVID-19 com realização de uma única análise.
Para contornal esta questão recomendam que esjam também consideradas amostras do aparelho respiratório inferior, nomeadamente expectoração e lavado bronco alveolar para testar infecção por SARS-CoV-2, ainda que o esfregaço nasofaríngeo seja mais comum e fácil de usar.
Não esquecer também que outros factores que podem influenciar a taxa de falsos negativos incluem os reagentes, as condições de transporte e as práticas standardizadas nos laboratórios.

Mensagem chave: Perante uma grande suspeita de infeção por SARS-CoV-2 as manifestações clínicas devem ser tidas em conta, mesmo que se apresente um resultado negativo por RT-qPCR. Os autores estimam que a taxa de falsos negativos de um primeiro teste por colheita de esfregaço nasofaríngeo pode rondar os 30 a 50%, pelo que propõe considerar incluir a análise de outro material biológico como expectoração e lavado bronco-alveolar.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32096564

Clara Jasmins | 22/02/2020

Autorização do teste RT-PCR COVID19

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

FDA | ACCELERATED EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) SUMMARY COVID-19 RT-PCR TEST (LABORATORY CORPORATION OF AMERICA)

Quem e o quê? O teste COVID-19 RT-PCR é um teste de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real (rRT -PCR). O teste usa três conjuntos de primers e sondas para detectar três regiões no gene da nucleocapsídeo (N) SARS-CoV-2 e um conjunto de primers e sondas para detectar a RNase P (RP) humana em uma amostra clínica. O RNA isolado das amostras respiratórias superior e inferior (como zaragatoas nasofaríngeas ou orofaríngeas, escarro, aspirados do trato respiratório inferior, lavagem broncoalveolar e lavagem / aspirado ou aspirado nasal nasofaríngeo) é transcrito reversamente para cDNA e posteriormente amplificado. 


O que fizeram? 


Resultados:
1 Sensibilidade analítica:
Limite de detecção (LoD): O estudo LoD estabeleceu a menor concentração de SARS-CoV-2 (cópias do genoma (cp) / μL) que pode ser detectada pelo teste COVID-19 RT-PCR pelo menos 95% das vezes. Os resultados do estudo mostraram que o LoD do teste COVID-19 RT-PCR é de 6,25 cp / μL (19/20 positivo).

Performance of the COVID-19 RT-PCR test against the expected results are:
Positive Percent Agreement 40/40 = 100% (95% CI: 91.24% – 100%) Negative Percent Agreement 50/50 = 100% (95% CI: 92.87% – 100%)


Mensagem chave: O teste em si é bom mas é altamente dependente da técnica de colheita e da qualidade dos reagentes usados. Nasofaringe em teoria melhor que orofaringe.

Link para o artigo

David Rodrigues | 23/03/2020

Self-Service Diagnosis of COVID-19—Ready for Prime Time?

Manisfestações clínicas e diagnóstico | JAMA

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Diagnóstico “self-service” ao COVID-19. Será uma boa opção a auto-colheita por esfregaço da nasofaringe, em casa?

Quem e o quê? População com manifestações clínicas suspeitas de Infeção por COVID-19

O que fizeram? Os autores propõem que:
1 – O doente sintomático, tenha acesso a consulta através de telemedicina. O clínico faz triagem e determina se o doente deverá ou não fazer o teste, de acordo com a melhor evidência atual.

2 – O doente pode ser testado em casa recebendo um kit para o efeito através de um estafeta, ou desloca-se a uma clínica, farmácia ou centro de saúde onde pode levantar o teste, ou ainda recebê-lo por correio e efetua o teste.

3 – O teste é entregue pessoalmente ou via email a um laboratório local que envia depois os resultados ao doente e ao médico que requisitou o teste.

Resultados: As potenciais vantagens deste modelo incluem uma maior disponibilidade do teste com menores custos e menor risco de exposição ao vírus, contribuíndo para a descentralização de cuidados e promovendo a distância social, principalmente entre a população de maior risco (os idosos).
Desta forma os clínicos podem focar-se nos casos mais urgentes e com maior necessidade de cuidados, e minimizar os riscos nosocomiais.
Por outro lado, o “auto-teste” promove a equidade de saúde e cuidados centrados no doente. 
A evidência acerca da experiência de colheita do material biológico na COVID-19 é limitada. No entanto, no mesmo procedimento de auto-colheita descrito para pesquisa de influenza, uma meta-análise recente mostra uma sensibilidade de 87% (IC 95% 80-92%) e especificidade de 99% (IC 95% 98-100%), quando comparada com a colheita por profissionais.
Noutro estudo é descrito que 90% dos participantes consideram fácil ou muito fácil o método de auto-colheita, sendo que apenas 21% preferiu a colheita por profissionais.

Mensagem chave: Baseados na experiência de auto-colheita por esfregaço da nasofaringe já descrita para pesquisa de influenza, uma vez que se apresentam resultados comparáveis à colheita por um profissional, evidencia-se um potencial benefício na realização do auto-teste para COVID-19 no domicílio, com menor risco de exposição ao vírus principalmente nas populações de maior risco e descentralização de cuidados para que o foco se dirija aos casos mais urgentes.

https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763264

Clara Jasmins | 16/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

JAMA | Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens

Quem e o quê? População: 205 doentes com COVID-19 localizados em 3 hospitais nas províncias de Hubei, Shandong e Beijing, China

Intervenção: Colheita de variados tipos de material biológico, incluindo: esfregaço faríngeo, sangue, expectoração, fezes, urina e amostras nasais. Em doentes com doença grave ou sob ventilação mecânica foram colhidos lavado bronco-alveolar e biópsia por escova em broncofibroscopia.


O que fizeram? Investigaram a biodistribuição do SARS-CoV-2 nos diferentes tecidos biológicos dos doentes com diagnóstico de COVID-19, baseado em sintomas e exame de imagem e confirmada deteção de SARS-CoV-2.
Colheram os esfregaços faríngeos da maioria dos doentes entre o 1º e 3º dia após admissão. Sangue, expectoração, fezes, urina e amostras nasais foram colhidos ao longo da doença. Em doentes com doença grave ou sob ventilação mecânica foram colhidos lavado bronco-alveolar e biópsia por escova através de broncofibroscopia.
O RNA foi extraído das amostras e analisado por RT-PCR. RNA em amostras com valores mais baixos de ciclos correspondem a maior número de cópias do vírus, pelo que um valor limite de ciclo inferior a 40 foi interpretado como positivo para SARS-CoV-2.


Resultados: Foram colhidas 1070 amostras dos 205 doentes, idade média de 44 anos e 68% eram homens. A maioria apresentou sintomas de febre, tosse seca e fadiga. 19% tinham doença grave.
O lavado bronco-alveolar foi o tecido com maior taxa de positividade (14 em 15 amostras, 93%), seguida da expectoração (72 em 104, 72%), esfregaço nasal (5 em 8, 63%), biópsia por broncofibroscopia (6 em 13, 46%), esfregaço faríngeo (126 em 398, 32%), fezes (44 em 153; 29%) e sangue (3 em 307, 1%). Nenhuma das 72 amostras de urina teve resultado positivo.


Mensagem chave: Das amostras biológicas testadas, a maior taxa de positividade do vírus foi detectada no lavado bronco-alveolar, expectoração e esfregaço nasal, corroborando que a via respiratória é a principal via de transmissão. É importante alertar para a presença de vírus nas fezes, pelo que pode representar uma outra via de transmissão. A deteção no sangue ainda que em pequena quantidade alerta para a hipótese de haver doença sistémica. 


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997

Clara Jasmins | 11/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

American Society of Microbiology | Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens

Quem e o quê? População: Doentes adultos em Hong Kong, com sintomas do tracto respiratório alto e/ou baixo, com resultado positivo para COVID19

Intervenção: realização de análise por RT-PCR nas suas três vertentes: RdRp/helicase (Hel), spike (S) e Nucleocapside (N)


O que fizeram? Testaram 273 amostras biológicas (120 das vias respiratórias e 153 de outros tecidos) resultantes 15 doentes com doença confirmada a COVID-19, incluindo aspirado/esfregaço nasofaríngeo, esfregaço orofaríngeo, expectoração testados como positivos por método RdRp-P2


Resultados: Entre as 273 amostras colhidas dos 15 doentes, 77 (28.2%) foram positivas por análise RdRp-P2. O novo método COVID-2019-RdRp/Hel foi positivo nas mesmas 77 amostras, ale´m de mais 42, perfazendo um total de resultados positivos de 43.6%, incluindo 29/120 (24.2%) amostras do trato respiratório e 13/153 (8.5%) amostras de outros tecidos, todos testados como negativo por RdRp-P2.

A COVID-19-RdRp/Hel foi significativamente mais sensível que a RdRp-P2 para deteção do RNA do SARS-CoV-2 no aspirado/esfregaço da nasofarínge ou orofaringe, saliva e plasma. A sensibilidade de ambos os testes não foi diferente na expectoração ou fezes/esfregaço rectal.
Para avaliação de reação cruzada foram comparados os testes COVID-19-RdRp/Hel e COVID-19-N para SARS-CoV, outros tipos de corona-virus humano e virus respiratórios. Não foi encontrada reação cruzada destes vírus neste ensaio. Por outro lado e ao contrário do previsto, o RdRp-P2 reagiu com o lisado cultural de SARS-CoV, enquanto que o COVID-19-RdRp/Hel, específico para SARS-CoV-2 foi negativo.


Mensagem chave: Do estudo realizado, o teste diagnóstico po RdRp/Hel foi o mais sensível e específico para deteção de SARS-CoV-2, inclusivé quando comparado com o RdRp-P2, independentemente da amostra ser do trato respiratório ou outro tipo de material biológico.


https://jcm.asm.org/content/early/2020/02/28/JCM.00310-20

Clara Jasmins | 18/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Journal of Medical Virology | Combination of RT‐qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID‐19 facilitates management of SARS‐CoV‐2 outbreak


Mensagem chave: Perante uma grande suspeita de infeção por SARS-CoV-2 as manifestações clínicas devem ser tidas em conta, mesmo que se apresente um resultado negativo por RT-qPCR. Os autores estimam que a taxa de falsos negativos de um primeiro teste por colheita de esfregaço nasofaríngeo pode rondar os 30 a 50%, pelo que propõe considerar incluir a análise de outro material biológico como expectoração e lavado bronco-alveolar.


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Clara Jasmins | 22/02/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Clinical Infectious Diseases | Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19)

Quem e o quê? População: 208 amostras de sangue de duas coortes de casos confirmados ou prováveis para COVID-19
Intervenção: Doseamento de IgM


O que fizeram? Foram colhidas 208 amostras de sangue de duas coortes. A primeira coorte, com 101 pacientes internados nos hospitais de Wuhan durante a fase inicial da pandemia em Janeiro de 2020, dos quais 43 apresentavam resultado confirmado para SARS-CoV-2 por teste de qPCR. Os restantes 58 doentes foram dados como suspeitos com base nas maifestações clínicas, radiografia de tórax e epidemiologia, mas sem teste qPCR positivo. A segunda coorte incluiu 39 casos confirmados, hospitalizados em Pequim. Todas as amostras de sangue foram colhidas entre 1 a 39 dias após o início da doença.

Para controlo foram obtidas 135 amostras de plasma colhidas em 2018 de doentes adultos com infecções agudas do trato respiratório inferior e 150 amostras de plasma obtidas de adultos saudáveis em 2018-2019, em contexto de exames regulares de saúde em Wuhan.

Foi utilizado um método ELISA indireto para detectar anticorpos IgM, IgA e IgG contra SARS-CoV-2 usando rNPs purificados como antigénios de revestimento. Para determinar os valores de corte para os ELISA, obtiveram os valores médios e o desvio padrão (DP) do plasma individual saudável. A concentração ideal de revestimento do antigénio e as diluições ideais do plasma foram de 0.1μg / mL e 1:200, respectivamente. Os valores de corte obtidos foram 0.13, 0.1 e 0.30 para IgM, IgA e IgG, respectivamente.

Foi ainda realizada uma análise de Western-Blot para verificar se existia reatividade cruzada em plasma humano positivo entre as proteínas recombinantes e anticorpos N.


Resultados: A análise de Western blot mostrou que não houve reatividade cruzada de SARS-CoV-2 rNP com plasma humano positivo para anticorpos IgG contra NL63, 229E, OC43 e HKU1.
No entanto, uma forte reatividade cruzada foi observada entre o plasma humano positivo para SARS-CoV e o SARS-CoV-2 rNP, confirmada também através de método ELISA em que o plasma humano positivo para SARS-CoV apresentou A450 alto com rNP de SARS-CoV-2. Estes resultados apontam para a reatividade cruzada de anticorpos contra proteínas N entre SARS-CoV e SARS-CoV-2.

Foi inicialmente testada a especificidade do método ELISA através das amostras de indivíduos saudáveis e com outras infeções respiratórias, sendo que não foram detectados anticorpos anti-SARS-CoV-2 IgM, IgA e IgG nessas amostras.

Na análise em amostras de doentes confirmados ou casos prováveis de COVID-19, a produção de anticorpos IgM, IgA e IgG contra SARS-CoV-2 foi positiva desde o primeiro dia após o início dos sintomas.
Das 208 amostras testadas, 41 foram colhidas entre 1 a 7 dias, 84 amostras entre 8 e 14 dias e 83 amostras >14 dias após o início dos sintomas, apresentando um total de 188 amostras IgM positivas (90.4%) e 194 IgA positivas (93.3%).

Sendo a IgM um marcador de infeção aguda, a sua presença foi avaliada em particular nas 41 amostras de plasma colhidas nos primeiros 7 dias de aprsentação de doença. O resultado foi positivo num total de 35 amostras (85,4%), 27 em diluição de 1:400 e 8 amostras em diluição de 1:200.

Os anticorpos IgA foram detectados em 38 dessas 41 amostras amostras (92,7%), com diluição de anticorpos de 1:400. Com base nestes resultados, ambos os anticorpos foram detectáveis ao 5º dia de doença.

Os anticorpos IgG anti-SARS-CoV-2 foram positivos em 77,9% (162/208) do total de amostras de plasma. Este anticorpo ficou presente em média 14 dias após o início da doença.

A titulação de anticorpos seguiu a seguinte distribuição:
IgM e IgA – aumento gradual desde o inicio dos sintomas até aos dias 8 a 14, sem novo aumento a partir do 15º dia.
IgG – detectáveis entre os dias 0 a 7, mas com aumento progressivo a partir do 8º dia até ao 21º dia, onde atingiram um plateau.

A taxa de resultados IgM positivo para SARS-CoV-2 foi de 75,6% (62/82) nos casos confirmados e 93,1% (54/58) nos casos prováveis.

A taxa de PCR positiva foi >90% no período de 1-3 dias após o inicio de sintomas, diminuindo para menos de 80% (IC 95%, 57.1-95.7%) no sexto dia e menos que 50% (IC 95%, 23.7-59.5%) após 14 dias desde o início de sintomas.

No geral, a taxa de detecção por qPCR foi maior que o ensaio IgM ELISA até 5,5 dias desde o inicio de sintomas, enquanto a eficiência de detecção por IgM ELISA foi maior que a do método de PCR após 5,5 dias do início dos sintomas.

No geral, a taxa de positividade para o teste PCR foi de 51.9% quando realizada uma única análise, contudo aumentou significativamente (98,6%) quando aplicado o teste por IgM ELISA em pacientes com 1ª análise por PCR negativa.

Para avaliar ainda melhor o desempenho da IgM anti-SARS-CoV-2 no diagnóstico COVID-19, foram analisados os dados de 26 doentes confirmados com duas amostras seriadas de plasma emparelhadas com colheitas de exsudado da orofaringe dentro de um intervalo de quatro dias. Entre estes, sete doentes apresentaram PCR negativa na primeira colheita de exsudado, mas desses, seis apresentaram IgM positivo. Na segunda colheita, os sete doentes apresentaram PCR positiva, sugerindo que a realização do teste imunológico pode trazer um aumento da taxa de deteção positiva se combinado com o método de PCR e utilizado no diagnóstico precoce de infecções por COVID-19.


Mensagem chave: Os resultados apontam para o facto de que a utilização suplementar do teste IgM quando combinado com método PCR pode aumentar a sensibilidade para o diagnóstico. Esta ferramenta pode ser particularmente útil numa estratégia de limitar a disseminação viral.
Ainda assim, os dados referem-se sempre a uma análise após o inicio dos sintomas, não sendo claro se o mesmo aconteceria no caso de doentes assintomáticos.


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Clara Jasmins | 21/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Journal Medical Virology | Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis

Quem e o quê? Os pacientes foram recrutados de acordo com os critérios diagnósticos do caso suspeito de COVID-19, de acordo com as diretrizes de diagnóstico e tratamento do COVID-1915, incluindo histórico epidemiológico típico e características clínicas. Essas amostras foram coletadas em vários hospitais e laboratórios de testes do CDC (total 8) em 6 províncias diferentes


O que fizeram? A amostra do trato respiratório, incluindo swab e escarro faríngeo, foi usada para confirmar os casos de COVID-19, e o sangue, incluindo soro e plasma, foi usado para testar os anticorpos IgM e IgG.
Os kits de teste rápido de anticorpos combinados SARS-CoV-2 IgG-IgM foram testados em 8 hospitais e laboratórios chineses do CDC em diferentes províncias, com um total de 397 amostras de sangue de pacientes clínicos positivos e 128 negativos de pacientes clínicos. Os dados do teste foram coletados e analisados.


Resultados: Para testar a sensibilidade e especificidade da detecção do teste combinado de anticorpos IgG-IgM SARS-CoV-2, foram coletadas amostras de sangue de pacientes com COVID-19 de vários hospitais e laboratórios chineses do CDC. Os testes foram feitos separadamente em cada local. Um total de 525 casos foram testados: 397 (positivos) pacientes clinicamente confirmados (incluindo teste de PCR) infectados com SARS-CoV-2 e 128 pacientes não infectados com SARS-CoV-2 (128 negativos). Os resultados dos testes de sangue nas veias sem inativação viral foram resumidos na Tabela 1. Das 397 amostras de sangue de pacientes infectados com SARS-CoV-2, 352 apresentaram resultado positivo, resultando em uma sensibilidade de 88,66%. 12 das amostras de sangue dos 128 pacientes com infecção não SARS-CoV-2 apresentaram resultado positivo, gerando uma especificidade de 90,63%. Também foi encontrado que 64,48% (256 de 397) dos pacientes positivos apresentavam anticorpos IgM e IgG (Tabela 1).

Para o teste, é muito importante conhecer os dados do ponto de tempo da infecção em amostras clínicas. Não apresentaram informações sobre há quanto tempo cada paciente estava infectado ou por quanto tempo cada paciente apresentava sintomas quando a amostra de sangue foi colhida. Como referência, analisando dados de um subconjunto de 58 pacientes em Wuhan, verificou-se que 94,83% dos pacientes positivos tinham linhas de teste positivas para IgM e IgG e 1,72%, 3,45% tinham apenas linhas positivas para IgM ou apenas IgG respectivamente. O tempo de teste foi no dia 8 ao dia 33 após o aparecimento dos sintomas da infecção.
Os resultados acima verificaram a sensibilidade e especificidade da detecção do kit no sangue não inativado da veia. No entanto, é mais conveniente colher sangue por picada de dedo fora de hospitais e clínicas. Para testar simplicidade operacional, testamos o desempenho do kit combinado de anticorpos SARS-CoV-2 IgG-IgM com sangue periférico. Foram testados sangue e plasma do paciente e sangue das veias e plasma do mesmo paciente. Sete pacientes com COVID-19 e três voluntários saudáveis ​​foram recrutados. Colheram amostras de sangue de picada no dedo, soro de sangue venoso e plasma de sangue venoso e testamos com os kits. Nos 7 pacientes, 3 pacientes tiveram apenas IgM positivo e 4 pacientes ambas IgM e IgG positivos. Todos os voluntários saudáveis ​​apresentaram resultado negativo. Os resultados mostraram que todos os resultados positivos e negativos dos testes coincidiram com 100% de consistência entre as amostras de sangue correspondentes. Este resultado demonstra que o kit de teste de anticorpos combinados SARS-CoV-2 IgG-IgM pode ser usado como um teste no local de atendimento. Pode ser realizada com sangue com o dedo.

Este kit rápido de teste combinado de anticorpos IgM-IgG possibilita a triagem em larga escala de portadores assintomáticos. Pelo menos alguns, se não todos, os portadores provavelmente têm anticorpos anti-SARS-CoV-2, como demonstrado por portadores assintomáticos do vírus Zika. Como esse teste pode detectar IgM e IgG simultaneamente, poderia ser usado para o diagnóstico precoce ( IgM) e para monitoramento durante o tratamento. A infecção por SARS-CoV-2 inicia-se nos pulmões, não no trato respiratório superior, 20 portanto, a amostragem durante o estágio inicial da infecção usando cotonete ou escarro na garganta pode não detectar o vírus. Esta é uma explicação possível para altos falsos negativos no teste de PCR de ácido nucleico. No entanto, este efeito de amostragem não deve ter nenhum efeito na detecção de IgM e IgG com este teste rápido.


Mensagem chave: Mensagem chave: A infecção por SARS-CoV-2 inicia-se nos pulmões, portanto, a amostragem durante o estágio inicial da infecção usando amostras de via aérea superior pode não detectar o vírus. Esta é uma explicação possível para alguns falsos negativos no teste de PCR. O diagnóstico imunológico, kit de teste combinado de anticorpos IgG-IgM, possui revelou sensibilidade de 88,66% e especificidade de 90,63% Este kit rápido de teste combinado de anticorpos IgM-IgG possibilita a triagem em larga escala de portadores assintomáticos. Pelo menos alguns, se não todos, os portadores provavelmente têm anticorpos anti-SARS-CoV-2, como demonstrado por portadores assintomáticos do vírus Zika.  Os autores defendem que o teste poderá eventualmente ser usado para o diagnóstico precoce ( IgM) e para monitorização durante o tratamento. No entanto, a eficácia numa fase inicial da doença é desconhecida e poderiamos ter fases de ausência de detecção de qualquer imunoglobulina, com falsos negativos portanto. Para acompanhar.


Link para o artigo

David Rodrigues | 28/02/2020

radiologia

Criação de um algoritmo baseado em inteligência artifical em que o resultado da tomografia computorizada (TC) torácica em conjugação com dados clínicos, laboratoriais e história de exposição permitisse identificar os doentes COVID-19 + precocemente.

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Nature medicine | Artificial intelligence–enabled rapid diagnosis of patients with COVID-19

Quem e o quê? Das 905 TC analisadas, 46,3% correspondiam a doentes COVID-19 + (n=419) e 53,7% a doentes com resultado negativo (n=486). No que concerne a diferenças entre as duas populações, a idade do grupo com COVID-19 era superior (43,0 vs 38,6 anos), a história de exposição mais frequente (76,1 vs 53,2%) e a média da contagem leucocitária inferior (5,4 vs. 8,3).


O que fizeram? Avaliação das TC torácicas de 905 doentes suspeitos de COVID-19, de 17 de Janeiro a 3 de Março de 2020, através do algoritmo baseado em inteligência artificial em comparação directa com dois radiologistas (um com experiência inferior a 10 anos e outro assistente graduado sénior). Calcularam-se a sensibilidade, especificidade e área debaixo da curva (ROC).


Resultados: O algoritmo de inteligência artificial obteve uma ROC de 0,92, uma sensibilidade 84,3% e uma especificidade 82,8%. Comparativamente aos radiologistas (júnior e sénior, respectivamente), a ROC foi superior (vs. 0,73 e 0,84), a sensibilidade foi superior (vs. 56,0% e 74,6%) e a especificidade inferior (vs. 90,3% e 93,8%). O algoritmo teve o maior valor predictivo negativo – 85,1%.


Mensagem chave: A TC torácica pode ser um meio célere de triagem pela maior sensibilidade. Em fase precoce da doença com ausência de achados imagiológicos, a incorporação de dados clínicos, laboratoriais e de exposição foram essenciais para a correcta identificação dos positivos. Contudo, a sobrecarga do sistema hospitalar, variabilidade na intensidade das alterações imagiológicas e necessidade de radiologista experiente são limitações.


https://www.nature.com/articles/s41591-020-0931-3

Nuno Parente | 04/06/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

CHEST | Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19


O que fizeram? Revisão compreensiva da literatura acerca das alterações descritas na TC tórax em doentes com COVID-19


Resultados: Padrão em vidro despolido – esta alteração, unilateral ou bilateral, com uma distribuição periférica e subpleural foi a mais frequentemente encontrada. Em biópsias realizadas pós-mortem foi encontrado edema pulmonar e formação de membranas hialinas em ambos os pulmões, especulando-se que possam ser estas as alterações subjacentes a este sinal imagiológico.

Corteisia do Dr Fateme Hosseinabadi , Radiopaedia.org. do caso rID: 74868


Padrão de consolidação – remete para a substituição do ar nos alvéolos por fluidos, células ou tecidos patológicos e manifesta-se por um aumento da densidade do parênquima pulmonar, obscurecendo as restantes estruturas. Consolidação segmentar, adesiva ou multifocal distribuída em áreas subpleurais ou ao longo dos feixes bronco-vasculares são também frequentes nos doentes com COVID-19 com taxa de ocorrência entre 2-64%. Nestes doentes a consolidação pode estar relacionada com a acumulação de exsudados celulares fibromixóides nos alvéolos. Ao mesmo tempo, este pode ser um sinal indicativo de progressão de doença.

Padrão reticular – definido como espessamento de estruturas do interstício pulmonar como o septo interlobular e linhas intralobulares, manifestando-se por numerosas pequenas linhas opacas dispersas. Este padrão parece estar associado a infiltração linfocitária do interstício, causando espessamento interlobular septal.
Esta parece ser a alteração imagiológica mais frequente após o padrão em vido despolido e consolidação.

Padrão de “crazy-paving” – apresenta-se como espessamento dos septos interlobulares e linhas intralobulares sobrepostas num fundo de padrão em vidro despolido, semelhante a um pavimento de pedras irregulares. Estas alterações podem corresponder ao edema alveolar e inflamatório intersticial da lesão pulmonar aguda. Este padrão foi reportado em 5 a 36% dos doentes.

Broncograma aéreo – padrão de preenchimento de ar nos brônquios sobreposto a um fundo de padrão opaco, foi também encontrado em doentes com COVID-19.

Alteração das vias aéreas – incluem bronquiectasias e espessamento da parede brônquica, este último relatado em cerca de 10 a 20% dos doentes com COVID-19. A lesão inflamatória e obstrução da parede brônquica levam à destruição desta estrutura, proliferação de tecido fibroso, fibrose e bronquiectasias de tração. O espessamento da parede brônquica foi identificado mais frequentemente em doentes graves / críticos.

Alterações pleurais – incluem espessamento e derrame pleural, sendo mais frequente o espessamento pleural em doentes com COVID-19. A presença de derrame pleural pode ser sugerir um mau prognóstico nestes doentes.

Linha curvilínea subpleural – Opacidade fina curvilínea com 1 a 3 mm de espessura, situada a menos de 1 cm e paralela à superfície pleural. Este sinal pode estar relacionado com edema pulmonar ou fibrose em doentes com COVID-19.

Fibrose – este tipo de alterações também foi observada em doentes com COVID-19. Podem formar-se durante a cicatrização de estados de inflamação crónica pulmonar, ou doenças proliferativas, com substituição gradual dos componente celular pelo tecido cicatricial. A sua utilidade enquanto marcador prognóstico é discutível. Se por um lado há quem defenda que indica que a doença estará a estabilizar e por isso o prognóstico será bom, por outro pode indicar um mau prognóstico uma fez que pode progredir para o pico ou permanecer como fibrose do interstício pulmonar crónica sequelar.

Ingurgitamento vascular – este fenómeno é raramente relatado, ainda que presente na maioria dos casos, provavelmente pela lesão e edema das paredes capilares provocadas por factores pró-inflamatórios.

Sinal de “bolha de ar” –  refere-se a um pequeno espaço contendo ar no pulmão, que pode ser a dilatação patológica de um espaço fisiológico ou uma secção transversal das bronquiolectasias, ou associada ao processo de reabsorção da consolidação.

Nódulos – opacidade arredondada ou irregular com bordos bem ou mal definidos, medindo menos de 3 cm de diâmetro. Tem sido associado a pneumonia viral e relatado em 3 a 13% dos doentes com COVID-19.

Sinal de halo – nódulos ou massas cercados por padrão em vidro despolido. Dos dados recolhidos na revisão foi relatado apenas num doente com COVID-19.

Sinal de halo invertido – refere-se a um padrão de vidro despolido arredondado focal rodeado por uma consolidação em forma de anel. Foi inicialmente relatado como sinal específico de pneumonia criptogénica, embora já tenha sido descrito noutros doentes. Foi relatado em vários casos de COVID-19. Os autores referem que estas lesões podem traduzir progressão da doença.

Linfadenopatia – relatada em 4 a 8% dos pacientes com COVID-19, foi considerada um dos fatores de risco significativo para doença grave/crítica nestes doentes. Em simultâneo com  com derrame pleural e micronódulos pulmonares extensos pode sugerir sobreinfecção bacteriana.

Derrame pericárdico – raro em doentes com COVID-19, (cerca de 5%), pode indicar a ocorrência de inflamação grave.


Mensagem chave: É fundamental o reconhecimento e isolamento precoce de doentes com COVID-19. Das alterações imagiológicas mais frequentes em pneumonia por COVID-19, a destacar o padrão em vidro despolido e a consolidação. Ainda assim podem aparecer outras manifestações na TC no tórax que podem ser importantes quer no diagnóstico, quer no prognóstico da doença.


https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00330-020-06801-0

 

Clara Jasmins | 11/03/2020

Comparação sobre o valor diagnóstico da TC do tórax comparado com o teste por RT-PCR para COVID-19

Manisfestações clínicas e diagnóstico
Radiology | Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases

Quem e o quê? População: Doentes com suspeita de infeção por COVID-19
Intervenção: TC tórax
Comparador: teste RT-PCR


O que fizeram? Estudo retrospetivo que avaliou 1049 doentes suspeitos de infeção por SARS-CoV-2, que foram submetidos quer a TC tórax, quer a teste por RT-PCR do exsudado da orofaringe..
Os resultados da RT-PCR foram extraídos dos registos médicos electrónicos.
O teste RT-PCR foi realizado até 3 dias após o teste inicial para confirmação do diagnóstico. O teste de RT-PCR repetido mais de 3 dias após o teste inicial foi usado para analisar a conversão destes resultados, em correlação com os da TC tórax.
Os doentes foram excluídos quando o intervalo de tempo entre a realização da TC tórax e o teste RT-PCR foi superior a 7 dias.

Os dois radiologistas que analisaram as TC tórax estavam cegos para os resultados do teste RT-PCR e decidiram que seriam positivas ou negativas para COVID-19 por consenso.
A história epidemiológica e os sintomas clínicos (febre e tosse seca) estavam disponíveis para ambos os leitores.
Foi usado o teste RT-PCR como referência e calculada a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e exatidão da TC de Tórax.
Em doentes com teste RT-PCR negativo mas com TC de tórax positiva, foram revistas as imagens seguintes de TC para confirmar o diagnóstico, desde que disponível. Sintomas clínicos, imagens típicas na TC torácica inicial, e alterações dinâmicas de imagem foram combinadas para classificar os doentes e casos altamente prováveis, prováveis ou duvidosos.
Em doentes com múltiplos resultados de RT-PCR (com intervalos de 4 dias ou mais), a conversão do teste (negativo para positivo e positivo a negativo, respetivamente), foi analisado em correlação com as imagens correspondentes na TC se disponível. Estas alterações analíticas e imagiológicas poderão refletir a proliferação viral ou clearance nos indivíduos infetados.

Foram excluídos do estudo 35 doentes, uma vez que o intervalo entre o teste RT-PCR e a realização da TC Tórax foi superior a 7 dias, perfazendo um total de 1014 doentes disponíveis para análise.


Resultados: Os 1014 doentes analisados apresentaram uma média de idade de 51 anos (± 15 anos) e 46% eram do sexo masculino.
601 doentes apresentaram teste RT-PCR positivo e 413 negativo, obtendo-se uma taxa de positividade de 59% nesta amostra (IC 95%, 56-62%).
Do grupo de doentes com resultado analítico positivo, 97% (580/601) apresentaram também resultado positivo na TC Tórax.
Do grupo de doentes com resultado analítico negativo, 75% (308/413) apresentaram um resultado positivo na TC Tórax.
O intervalo médio entre a realização da análise e do exame de imagem foi de 1 dia.
888 dos 1014 doentes analisados apresentaram um eame de imagem positivo, perfazendo uma taxa de positividade para este exame de 88% (IC 95%, 86-90%).
As alterações mais frequentemente observadas foram opacidades em vidro despolido (46%) e consolidação (50%). 90% dos doentes apresentaram alterações bilaterais.

Comparando com o teste por RT-PCR como referência, o exame de TC Tórax apresentou:
Sensibilidade 97% (IC 95%, 95-98%)
Especificidade 25% (IC 95%, 22-30%)
Exatidão 68% (IC 95%, 65-70%)

Foi feita uma análise de performance do exame de imagem por faixa etária e género.
Pela idade, o valor preditivo positivo foi superior em doentes com ≥ 60 anos, VPP 72% (IC 95%, 67-77%) vs. VPP 62% (IC 95%, 58-66%) nos doentes com < 60 anos, assim como a exatidão de 73% (IC 95%, 68-78%) nos doentes com ≥60 anos vs. 65% (IC 95%, 61-68%) nos mais jovens.
Na análise por género, houve diferença na especificidade, 30% para as mulheres (IC 95%, 25-37%) e 19% (IC 95%, 14-25%) nos homens e no valor preditivo negativo, 89% (IC 95%, 80-94%) no caso das mulheres e 75% (IC 95% 61-85%) nos homens.

Discrepâncias entre os achados da TC Tórax e a análise RT-PCR:
21 doentes apresentaram um resultado laboratorial positivo, sem alterações visíveis na TC.
Por outro lado, 308 doentes apresentaram uma RT-PCR negativa resultante da análise do exsudado nasofaríngeo, mas com alterações na TC Tórax, sendo que 83% eram alterações bilaterais que consistiam em opacidades em vidro despolido e condensação.
Destes doentes com resultado analítico negativo e considerando a avaliação clínica, 48% (147/308) foram considerados como casos extremamente prováveis, 33% (103/308) como prováveis e apenas 19% (58/308) como casos incertos.

Da análise de resultados RT-PCR e TC Tórax seriados:
258 doentes foram sujeitos a vários testes de RT-PCR (com intervalo de pelo menos 3 dias). Destes o intervalo médio de tempo entre o resultado inicialmente negativo até positivo na análise foi de cerca de 5.1 dias (±1.5 dias, com um intervalo a variar entre 4 a 8 dias).
Neste subgrupo de 15 doentes, 67% apresentou inicialmente um resultado de imagem positivo apesar, do resultado analítico negativo. Em 93% desses casos a TC Tórax foi positiva em média 8 dias antes da positividade da RT-PCR (intervalo a variar entre 0 a 21 dias).

Dos que apresentaram inicialmente um resultado analítico positivo, o tempo médio até obterem uma análise negativa foi de 6.9 dias (±2.3 dias com um intervalo a variar entre os 4 e os 15 dias).
Nos doentes que realizaram análise concomitante laboratorial e imagiológica, 98.2% (56/ 57) dos casos mostraram alterações típicas na TC tórax em média até 6 dias antes da análise por RT-PCR (intervalo de 0 a 27 dias);
Na monitorização da doença, 42% (24/57) dos casos apresentaram melhoria imagiológica  antes dos resultados da RT-PCR ficarem negativos. Apenas 3.5% (2/57) dos casos apresentaram progressão da doença nas tomografias de acompanhamento após os resultados da RT-PCR ficarem negativos.


Mensagem chave: Neste estudo a taxa de positividade da RT-PCR a partir da colheita do exsudado da orofaringe foi de 59% (IC 95%, 56-62%). Sabe-se que este valor pode ser afetado por vários factores externos, nomeadamente o tipo de amostra, a técnica de colheita, o tempo de doença e até mesmo a performance dos próprios kits de deteção. Neste sentido e tendo em conta a sensibilidade da TC Tórax de 97%, (IC 95%, 95-98%), perante forte suspeita clínica, este poderá ser um exame muito sensível e útil quer para o diagnóstico, quer para a monitorização da evolução da doença e consequente abordagem terapêutica.


Link para o artigo

Clara Jasmins | 26/02/2020

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients

Manifestações clínicas e diagnóstico | American Journal of RoentgenologyDiagnostic Imaging and Related Sciences

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Investigar como os achados de TC se correlacionam com os diferentes estadios da infecção COVID19, idade dos doentes, severidade da sintomatologia, testes laboratoriais e prognóstico da doença.

Quem e o quê? Doentes diagnosticados com COVID19 e os achados de TC descritos


O que fizeram? Inclui uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados da PubMed, Embase (Elsevier), Google Scholar e Organização Mundial de Saúde


Resultados: 30 artigos (19 séries de casos e 11 relatos de caso), num total de 919 doentes.
ACHADOS DE TC: Opacidades em vidro despolido (OVD) (88.0%), envolvimento bilateral (87.5%), distribuição periférica (76.0%) e envolvimento multilobar (78.8%). A consolidação é MENOS comum (31.8%), MAS entre doentes admitidos a Cuidados Intensivos, os achados de TC mais comuns eram consolidações lobares e subsegmentares múltiplas. Derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatias, cavitação, sinal de halo e pneumotórax são menos comuns ou RAROS.
Achados CARACTERISTICOS DE TC em 5 estadios:
1. Fase ultra-precoce (assintomático, 1-2 semanas após exposição): OVD simples ou focal múltiplo, opacidades consolidadas em “retalho”, nódulos pulmonares rodeados por OVD e broncograma aéreo
2. Fase precoce (apresentação sintomática precoce, 54% dos casos): OVD isolada ou múltiplas, ou OVD combinadas com espessamento septal interlobular
3. Fase progressão rápida (3-7 dias de apresentação sintomática):Grandes opacidades consolidativas leves e broncograma aéreo
4. Fase consolidação (segunda semana de apresentação sintomática): pode observar-se redução de densidade e tamanho das opacidades consolidativas
5. Fase dissipação (2-3 semanas após o início): Opacidades consolidativas dispersas em “retalho”, opacidades reticulares, espessamento de parede brônquica e de septos interlobulares
SINAIS imagiológicos associados a PROGRESSÃO da doença como: aumento de OVD, opacidades consolidativas e espessamento de septos intersticiais
Apresentação em TC de acordo com grupos etários: OVD em 77% e opacidades consolidativas em 23% dos doentes < 50 anos; em > 50 anos, foram observadas OVD em 55% e opacidades consolidativas em 45% dos doentes (p 0.001)

Mensagem chave: TC INICIAL: OVD multilobar, bilateral com distribuição periférica/posterior principalmente nos lobos inferiores. O espessamento septal/pleural e bronquiectasias são achados menos comuns. Derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatias, cavitação, sinal de halo e pneumotórax são alguns dos achados possíveis MAS INCOMUNS que se podem observar com a PROGRESSÃO da doença
TC de SEGUIMENTO/FOLLOW-UP: aumento no número/tamanho OVDs, transformação progressiva de OVDs em consolidação multifocal, espessamento septal e desenvolvimento de um padrão de “pavimentação em mosaico” (Crazy paving)

doi.org/10.2214/AJR.20.23034

Nuno Vasco Veloso Pereira da Costa | trad: Maria de Freitas Domingues | 17/03/2020

Tratamentos

NEJM | A Randomized Trial of Hidroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19

Quem e o quê? Foram incluídas pessoas assintomáticas com exposição de risco moderado e elevado a doentes com Covid-19 confirmado, oriundas dos EUA e Canadá (Quebec, Manitoba e Alberta). Os critérios de exclusão incluíam estar hospitalizado, ter menos de 18 anos de idade, já estarem sob hidroxicloroquina ou cloroquina ou contra-indicações ao uso de hidroxicloroquina.
A idade mediana dos participantes do estudo é de 40 anos (33 a 50 interquartil), dos quais 51.6% são mulheres e 66.4% são trabalhadores na área da saúde. 27.4% reportaram doenças crónicas, as mais prevalentes sendo a hipertensão (12.1%) e a asma (7.6%). Foram incluídas exposições a doentes com Covid-19 no domicílio e ocupacionais. A exposição de médio risco foi definida como aquela que ocorreu a menos de 6 pés (1.83m) por mais de 10 minutos usando mascara e a de alto risco aquela sob as mesmas condições, mas sem máscara. A intervenção consistiu na administração profilática de hidroxicloroquina (800mg, seguido de 600mg num período de 6 a 8 horas, seguido de  600mg diários durante 4 dias; de forma a atingir concentrações plasmáticas consideradas eficazes in vitro). O placebo consistiu em comprimidos de folato, semelhantes aos de hidroxicloroquina. O outcome primário foi a incidência de Covid-19, quer diagnosticada laboratorialmente quer por critérios clínicos.


O que fizeram? Os participantes foram recrutados através das redes sociais, o que pode introduzir algum viés de seleção para pessoas mais jovens e, consequentemente, com menos comorbilidade, por exemplo. A população em estudo foi dividida aleatoriamente em 2 grupos, relativamente homogéneos, sendo um submetido ao tratamento com hidroxicloroquina e outro ao placebo. Os comprimidos foram enviados aos participantes do estudo por correio pelas farmácias, de forma a que o inicio da profilaxia ocorresse nos primeiros 4 dias após exposição. A colheita de informação foi por auto-reporte dos participantes, através da resposta a questionários via email e o acompanhamento ocorreu ao longo de 14 dias. Apenas as farmácias não estavam em ocultação quanto à distribuição dos grupos, sendo que quer os investigadores quer os participantes o estavam. A determinação de doença em cada indivíduo implicava  a confirmação por teste molecular ou, na sua impossibilidade, pela constelação sintomática, revista por 4 infeciologistas (em ocultação) e mediante consenso dos mesmos quanto ao cumprimento da definição de caso (segundo o U.S. Council of State and Territorial Epidemiologists). A não uniformização do método de diagnóstico introduz algum viés, apesar de não se terem verificado diferenças significativas entre os dois grupos quanto à proporção de cada método.


Resultados: O risco absoluto (RA) de desenvolver Covid-19 no grupo sob hidroxicloriquina foi de 11.8% e de 14.3% no grupo sob placebo, diferença que não se verificou estatisticamente significativa (p=0.35). A diferença de riscos foi -2.4% a favor do tratamento com hidroxicloroquina, mas com um intervalo de confiança que pode variar entre os -7% a favor da hidroxicloroquina no melhor cenário e os 2.2% contra a hidroxicloroquina no pior cenário. No decorrer do estudo verificou-se a ocorrência de 1 internamento em cada grupo e não se registou qualquer morte.
A intensidade dos sintomas foi avaliada por uma escala de 0 a 10 (de intensidade crescente). A mediana no grupo de intervenção foi de 2.8 (1.6 a 5, interquartil) e no grupo controlo de 2.7 (1.4 a 4.8, interquartil).
Quanto aos efeitos secundários da medicação, aferidos no último dia do regime terapêutico recomendado, foram reportados por 40.1% dos utentes do grupo de intervenção e por 16.8% no grupo de controlo, diferença estatisticamente significativa (P<0.001). Não se verificaram reações adversas graves e a maior parte dos efeitos secundários relatados foram gastrointestinais (para os grupos intervenção e controlo, respetivamente, náusea 22.9% e 7.7%; diarreia, desconforto abdominal ou vómitos em 23.2% e 4.3%).
É importante referir ainda que a adesão ao tratamento foi diferente nos dois grupos, com 75.4% dos utentes no grupo de intervenção a afirmar cumprir com a totalidade do tratamento contra 82.6% no grupo de controlo. Para os dois grupos, a razão mais prevalente para o não cumprimento do regime proposto foram os efeitos secundários (N=17 no grupo de intervenção e N=8 no grupo controlo).
Apesar de 10.7% dos participantes não terem cumprido os 14 dias de seguimento, foi feita uma análise de sensibilidade que concluiu não haver influência nos resultados do estudo.


Mensagem chave: Numa população em que 75% tinham 50 anos ou menos, a hidroxicloroquina não se mostrou superior ao placebo na profilaxia até ao quarto dia após exposição de moderado e alto risco a doentes com Covid-19, mas a incidência de efeitos secundários (todos não graves) foi superior. O desenho do estudo (auto-reporte) e a diferença na adesão ao tratamento podem limitar a interpretação dos resultados.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2016638?query=featured_home

Samuel Gomes | 16/06/2020

Qual é o efeito da terapia com plasma convalescente adicionado ao tratamento padrão nos resultados clínicos de doentes COVID-19 grave ou crítica?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

JAMA | Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19 A Randomized Clinical Trial

Quem e o quê? Doentes com COVID-19 grave ou crítica


O que fizeram? Ensaio clínico aleatorizado, aberto, multi-centro, realizado em 7 centros médicos em Wuhan, China, de 14 de fevereiro de 2020 a 1 de abril de 2020, com acompanhamento final a 28 de abril de 2020. O estudo incluiu 103 participantes com confirmação confirmada por laboratório COVID-19 grave (dificuldade respiratória e / ou hipoxemia) ou crítica (choque, falência de órgãos ou necessidade de ventilação mecânica).


Intervenção Plasma convalescente, além do tratamento padrão (n = 52) vs tratamento padrão sozinho (controle) (n = 51), estratificado pela gravidade da doença.

Principais resultados e medidas O outcome primário foi  melhora clínica a 28 dias, definido como paciente que recebeu alta com vida ou redução de 2 pontos numa escala de gravidade de doença de 6 pontos (variando de 1 [alta] a 6 [morte]). Outcomes secundários incluíram mortalidade a 28 dias, tempo para alta e taxa de PCR-RT que passou de positivo na baseline para negativo em até 72 horas.



Resultados: O estudo foi terminado precocemente após o envolvimento de 103 de 200 pacientes inicialmente planeados por incapacidade de recrutamento.

Na análise primária, com base em 52 pacientes que foram aleatorizados para receber plasma convalescente além dos cuidados habituais e em 51 pacientes que foram aleatorizados para receber tratamento apenas cuidados habituais (controlo), o resultado primário do tempo de melhora clínica em 28 dias (definido como receber alta com vida ou reduzir 2 pontos em uma escala de 6 pontos de gravidade da doença) foi 2,15 dias mais curto (IC 95%, -5,28 a 0,99 dias) no grupo de intervenção em comparação com o grupo controlo e melhora clínica a 28 dias ocorreu em 27 pacientes (51,9%) no grupo intervenção vs 22 pacientes (43,1%) no grupo controlo (diferença de 8,8%; IC95%, -10,4% a 28%; taxa de risco, 1,40 [IC95%, 0,79 -2,49]; P = 0,26).

Portanto, factualmente:
– ensaio que não revela diferença estatísticamente significativa no outcome primário. A partir daqui começamos a especular e interpretar.

Foi interrompido precocemente o que faz com que o estudo ficasse com pouco poder para demonstrar uma diferença maior, se é que ela existe.
Os dados que temos apontam de facto para um efeito favorável. Repito: apontam. Não confirmam.

Uma análise de subgrupo é um exercício de ainda maior especulação (alerta feito) mas vale a pena olhar para os dados para levantar hipóteses a serem confirmadas em estudos devidamente robusto:.
– análises estratificadas pela gravidade da doença, entre os pacientes com doença grave (23 no grupo plasma convalescente e 22 no grupo controlo), o tempo para melhora clínica a 28 dias foi 4,94 dias mais curto (IC 95%, -9,33 a -0,54 dias) no grupo intervenção em comparação com o grupo controlo, e melhora clínica a 28 dias ocorreu em 21 pacientes (91,3%) no grupo intervenção versus 15 pacientes (68,2%) no grupo controlo
–  entre o subgrupo de pacientes com doença crítica (29 no grupo plasma convalescente e 29 no grupo controlo), não houve diferenças significativas no outcome primário ou nas taxas de melhora clínica a 28 dias: 6 pacientes (20,7%) em o grupo de plasma convalescente vs 7 pacientes (24,1%) no grupo controlo (HR, 0,88 [95% CI, 0,30-2,63]; p= 0,83) (p para interação = 0,17).

Na mesma linha que a utilização de plasma convalescente de outras infecções, surge a possibilidade, plausível, que a utilização em fases menos graves da doença é potencialmente mais benéfico para os doentes.

Os dados de segurança são muito escassos.


Mensagem chave: Ensaio clínico de plasma convalescente em doentes COVID-19 grave e críticos. O estudo foi terminado precocemente após o envolvimento de 103 de 200 pacientes inicialmente planeados por incapacidade de recrutamento. O Hazard Ratio para o tempo até a melhoria clínica a 28 dias no grupo de plasma convalescente versus o grupo de tratamento padrão foi de 1,40 e não foi estatisticamente significativo. Portanto, factualmente: ensaio que não revela diferença estatísticamente significativa no outcome primário. A partir daqui começamos a especular e interpretar. Especula-se que o estudo não ficou dimensionado para demonstrar o efeito benéfico desta intervenção e os dados obtidos apontam de facto nessa direcção. Os dados de segurança são muito escassos.


https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766943

David Silvério Rodrigues | 03/06/2020

NEJM | Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report

Quem e o quê? P – Doentes adultos admitidos em meio hospitalar por infeção por SARS-CoV-2 confirmada
I – Remdesivir 200mg e.v. (dose de carga) no 1º dia, seguido de 100mg e.v. (dose de manutenção) entre o 2º e o 10º dia + cuidados de suporte
C – Placebo + cuidados de suporte
O – Outcome primário: Tempo de recuperação; Outcome secundário: Mortalidade ao fim de 14 e 28 dias e efeitos adversos


O que fizeram? Foi realizado um ensaio clínico adaptativo, multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego.
O outcome primário inicialmente definido foi a diferença no estado clínico ao 15º dia, definido por uma escala de 8 categorias, entre doentes tratados com remdesivir e aqueles tratados com placebo. A 22 de Março foi proposta a alteração do outcome primário pelos estatisticos do ensaio para que fosse avaliado o tempo de recuperação. Nesta altura estavam já 72 doentes integrados no ensaio, mas sem resultados. Os avaliadores mantinham-se cegos para a alocação nos grupos de intervenção e comparador. A alteração ao protocolo foi finalizada a 2 de Abril de 2020, sem que os resultados fossem ainda conhecidos. Os autores justificam esta alteração ao protocolo com o facto de externamente ao ensaio se ter começado a ponderar que eventualmente a doença COVID-19 teria um curso mais longo do que o esperado.
A 27 de Abril de 2020, a equipa de monitorização de segurança e dados reviu os resultados. Nesta fase, os participantes estavam já todos integrados no ensaio, mas o follow-up estava ainda a decorrer. A esta altura, com um total de 482 doentes recuperados e 81 mortes registados na base de dados, a equipa de segurança aconselhou a divulgação dos resultados, que foram tornados públicos. Os clínicos envolvidos podiam pedir a desocultação do tratamento administrado aos doentes que não completaram o protocolo, se clinicamente indicado, e os doentes inicialmente alocados ao grupo placebo poderiam receber remdesivir.
O follow-up foi completo e os resultados foram avaliados por intenção de tratar.


Resultados: 1063 doentes foram aleatorizados, 541 dos quais foram alocados ao grupo de intervenção para receber o tratamento com Remdesivir e 522 ao grupo comparador que recebeu placebo.
No global, os doentes do grupo de tratamento com Remdesivir tiveram um menor tempo de recuperação que os doentes do grupo comparador com placebo (mediana de 11 dias, no primeiro grupo, comparado com 15 dias, no segundo grupo), RR 1.32 (IC 95% 1.12 a 1.55).
Na análise estratificada conforme a escala de gravidade no estado basal, apenas os doentes grau 5 (hospitalizados e com necessidade de aporte suplementar de oxigénio) apresentaram uma redução no tempo de recuperação estatisticamente significativa, RR 1.47 (IC 95% 1.17 a  1.84). Nos restantes grupos a diferença entre tratamentos não foi significativa para o tempo de recuperação.

Relativamente aos outcomes secundários, a probabilidade de melhoria na escala de estado clínico ao fim de 15 dias foi maior no grupo do remdesivir do que no placebo, OR 1.5 (IC 95% 1.18 a 1.91). Em termos de mortalidade, a estimativa de Kaplan-Meier para morte ao fim de 14 dias foi de 7.1% no grupo do Remdesivir e 11.9% no grupo placebo. Embora numericamente tenha havido menos mortes no grupo do Remdesivir, esta diferença não foi significativa HR 0.70 (IC 95% 0.47 a 1.04).
Em termos de outcomes de segurança, os efeitos adversos mais comuns no grupo do Remdesivir foram anemia, lesão renal aguda, alterações da taxa de filtração glomerular, ou alterações da creatinina, febre, hiperglicémia e alterações das transaminases. No entanto, a incidência de eventos adversos não foi significativamente diferente entre os grupos. 


Mensagem chave: Neste ensaio clínico, o tratamento com remdesivir mostrou globalmente uma redução no tempo de recuperação da doença (em média de 15 para 11 dias), RR 1.32 (IC 95% 1.12 a 1.55). Numa análise estratificada por gravidade no estado basal, esta diferença foi apenas significativa nos doentes grau 5 (hospitalizados com necessidade de aporte suplementar de oxigénio). Para os outcomes secundários não houve diferença entre grupos, nomeadamente quanto a mortalidade ou efeitos adversos.

Atenção: Apesar de ter sido um ensaio clínico aleatorizado e duplamente cego, o outcome primário foi alterado após o início do estudo, embora ainda sem conhecimento dos resultados. Além disto, após uma análise precoce de segurança, foi dada liberdade aos clínicos para a desocultação dos doentes antes do final do follow-up e, se clinicamente indicado, os doentes inicialmente alocados ao grupo placebo poderiam receber remdesivir.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764

Clara Jasmins | 22/05/2020

NIH

NIH Coronavirus 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines

IDSA – Infectous Disease Society of America emitiu 3 guidelines sobre COVID-19:

Guidelines on Treatment and Management of COVID-19

Guidelines on Infection Prevention in Patients with Known or Suspected COVID-19

Guidelines on the Diagnosis of COVID-19

 

Clinical Infectious Diseases, Oxford Academic e CMAJ | Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 e Treatment of patients with nonsevere and severe coronavirus disease 2019: an evidence- based guideline

Quem e o quê? População: Doentes internados por COVID-19
Intervenções em estudo: Diversos fármacos como Hidroxicloroquina/cloroquina em monoterapia e em combinação com azitromicina, lopinavir/ritonavir, corticóides, tocilizumab, ou plasma de doentes recuperados


O que fizeram? Tratam-se de duas guidelines, elaboradas pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) e pela Associação Médica Canadiana (CMA), segundo a metodologia GRADE.

A metodologia utilizada por ambas as guidelines foi adequada. Da revisão sistemática realizada em ambos os casos, houve uma pesquisa extensa e seleção e avaliação dos artigos por mais de um autor. Foram incluídos ensaios clínicos aleatorizados, estudos coorte e caso-controlo. Não foram incluídos artigos de braço único. Na ausência de estudos de evidência direta foi sumarizada a evidência indireta relativamente a doentes com SARS, MERS, ARDS, influenza, pneumonia adquirida na comunidade e efeitos adversos do uso de plasma convalescente na doença de Ébola.
Para a avaliação do risco de viés foi utilizada a ferramenta da Cochrane e o grau de certeza da evidência foi avaliado segundo a metodologia GRADE.

A CMA teve ainda em consideração os valores e preferências dos doentes. Assume que em situações de risco ligeiro e evidência de baixa qualidade, se o efeito do tratamento for  pequeno mas o resultado for importante (como a mortalidade), a maioria dos doentes iria optar por realizar a intervenção. Já em situações onde a evidência de baixa qualidade sugere pouco ou nenhum benefício, ou perante evidência de qualidade muito baixa e benefício incerto, a maioria dos doentes rejeitaria a intervenção.
A IDSA não aborda este tema, explicando apenas na discussão o racional por trás das suas recomendações.


Resultados: Seguem as recomendações

Recomendação 1: Em doentes internados por COVID-19, o painel de peritos recomenda Hidroxicloroquina/cloroquina no contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)
*A CMA sugere a não utilização de hidroxicloroquina em doentes com COVID-19 grave ou não grave. (Recomendação Condicional).

Recomendação 2: Em doentes internados por COVID-19, o painel de peritos recomenda Hidroxicloroquina/cloroquina + azitromicina, apenas em contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)

Recomendação 3: Em doentes internados por COVID-19, o painel de peritos recomenda a combinação lopinavir/ritonavir, apenas em contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)
*A CMA sugere a não utilização de lopinavir/ritonavir em doentes com COVID-19 grave ou não grave. (Recomendação Condicional).

Recomendação 4: Em doentes internados por pneumonia a COVID-19, o painel de peritos recomenda contra a utilização de corticóides (Recomendação Condicional, nível de certeza da evidência muito baixo)
* A CMA sugere a não utilização de corticóides em doentes com COVID-19 grave, que não apresentem ARDS (Recomendação Condicional).

Recomendação 5: Em doentes internados por ARDS devido a COVID-19, o painel de peritos recomenda a utilização de corticóides em contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)
* A CMA sugere a utilização de corticóides em doentes com COVID-19 grave e ARDS. (Recomendação Condicional)

Recomendação 6: Em doentes internados por COVID-19, o painel de peritos recomenda a utilização de tocilizumab apenas em contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)

Recomendação 7: Em doentes internados por COVID-19, o painel de peritos recomenda a utilização de plasma de doentes recuperados em contexto de ensaio clínico (Lacuna de conhecimento)
* A CMA sugere a não utilização de plasma de doentes recuperados em doentes com COVID-19 grave (Recomendação Condicional)

*A CMA sugere ainda a não utilização de ribavirina, umifenovir, favipiravir, interferão-α e interferão-β em doentes com COVID-19 graves e não graves (Recomendação Condicional).

Em suma, a esmagadora maioria destas recomendações revela um elevado grau de incerteza relativamente a estas terapêuticas no combate à COVID-19, pelo que na impossibilidade de determinar se os benefícios superam os riscos para esses tratamentos, o painel da IDSA considera que seria ético e prudente inscrever estes doentes em ensaios clínicos, em vez de usar terapias clinicamente não comprovadas, à excepção da utilização de corticóides na pneumonia a COVID-19 sem ARDS em que emite uma recomendação condicional contra. Já a CMA opta pela não utilização das terapêuticas dada a falta de evidência, à excepção da corticoterapia em doentes com ARDS, situação em que emite uma recomendação condicional a favor. 

Da revisão narrativa dos restantes tratamentos:
A CMA sugere a não utilização de ribavirina, umifenovir, favipiravir, interferão-α e interferão-β em doentes com COVID-19 graves e não graves. A IDSA aguarda os resultados de ensaios clínicos para emitir um parecer. O mesmo se aplica ao darunavir, plasma convalescente em contexto de profilaxia e remdesivir.
Relativamente ao oseltamivir e imunoglobulina intravenosa a IDSA assume que a sua utilidade potencial é desconhecida até à data.


Mensagem chave: Estas guidelines baseada na metodologia GRADE, evidenciam a falta de evidência existente até à data, relativamente a várias propostas terapêuticas para a COVID-19. À excepção da recomendação contra a utilização de corticoterapia em doentes internados por pneumonia a COVID-19, ainda que com nível de certeza muito baixo, a IDSA admite a utilização das restantes terapêuticas em doentes internados e inclusivé corticoterapia em casos de ARDS, em contexto de ensaio clínico. A CMA adota uma postura mais conservadora, sugerindo contra a utilização de fármacos ainda sem evidência comprovada, à excepção da corticoterapia em contexto de ARDS, cuja recomendação é condicional a favor.


https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32338708/ e 

https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/29/cmaj.200648

Clara Jasmins | 27/04/2020

Qual a eficácia e segurança da hidroxicloroquina + cuidados habituais em comparação com o apenas cuidados habituais em adultos com COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

BMJ | Hydroxychloroquine in Patients With Mainly Mild to Moderate Coronavirus Disease 2019: Open Label, Randomised Controlled Trial

Quem e o quê? Local: 16 centros de tratamento covid-19 designados pelo governo na China, de 11 a 29 de fevereiro de 2020.

Participantes: 150 doentes internados no hospital com covid-19 confirmado laboratorialmente foram incluídos (75 pacientes designados ao grupo intervenção – hidroxicloroquina, 75 ao grupo controlo).


O que fizeram? Ensaio clinico aleatorizados, open label
intervenção: hidroxicloroquina administrada em uma dose inicial de 1200 mg por dia durante três dias, seguida por uma dose de manutenção de 800 mg por dia (duração total do tratamento: duas ou três semanas para pacientes com doença leve a moderada ou grave, respectivamente).

Outcome principal: conversão negativa do SARS-CoV-2 aos 28 dias.
Análise Intention to treat
Eventos adversos analisados ​​na população de segurança (pelo menos uma dose de hidroxicloroquina)


Resultados: Dos 150 pacientes, 148 apresentaram doença leve a moderada e dois tiveram doença grave.
A duração média desde o início dos sintomas até a aleatorização foi de 16,6 (DP 10,5; intervalo 3-41) dias. Um total de 109 (73%) pacientes (56 cuidados padrão; 53 cuidados padrão mais hidroxicloroquina) tiveram uma conversão negativa antes de 28 dias, e os restantes 41 (27%) pacientes (19 cuidados padrão; 22 cuidados padrão mais hidroxicloroquina) foram censurados por não atingirem a conversão negativa do vírus. A probabilidade de conversão negativa em 28 dias no grupo hidroxicloroquina foi de 85,4% (intervalo de confiança de 95% 73,8% a 93,8%), semelhante à do grupocontrolo (81,3%, 71,2% a 89,6%) . A diferença entre os grupos foi de 4,1% (intervalo de confiança de 95% – 10,3% a 18,5%). Na população de segurança, os eventos adversos foram registrados em 7/80 (9%) dos controlos e em 21/70 (30%) no grupo hidroxicloroquina. O evento adverso mais comum no grupo hidroxicloroquina foi diarreia, relatada em 7/70 (10%) dos pacientes. Dois receptores de hidroxicloroquina relataram eventos adversos graves.



Mensagem chave: Ensaio clínico open label o que pode induzir viezes relevantes. Amostra pequena. Hidroxicloroquina não resultou numa probabilidade significativamente maior de conversão negativa do que os cuidados habituais em doentes com COVID19 leve a moderada. Os eventos adversos foram maiores nos doentes a fazer hidroxicloroquina do que nos que não a fizeram.


https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1849.long

David Rodrigues | 14/05/2020

The Lancet | Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial

Quem e o quê? Contexto: Wuhan – China
Critérios de inclusão envolviam homens e mulheres não grávidas com COVID-19 com idade mínima de 18 anos e PCR-RT positiva para SARS-CoV-2. Tinham de ter pneumonia confirmada por Rx tórax, SpO2 < 94% em ar ambiente e estavam dentro de 12 dias após o início dos sintomas. O uso de outros tratamentos, incluindo lopinavir – ritonavir, foi permitido. 

Os pacientes receberam remdesivir intravenoso (200 mg no dia 1 seguido por 100 mg nos dias 2 a 10 em infusões diárias únicas) ou o mesmo volume de infusões de placebo por um total de 10 dias.


O que fizeram? Estudo duplo-cego, aleatorizado (indivíduo), controlado por placebo

A aleatorização foi estratificada de acordo com o nível de suporte respiratório da seguinte forma: (1) nenhum suporte de oxigénio ou suporte de oxigénio com cânula ou máscara nasal; ou (2) oxigénio de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação invasiva ou oxigenação extra-corpórea por membrana.

Cálculo da amostra revelava que devia recrutar 453 pacientes para este estudo (151 no placebo e 302 no remdesivir). A possibilidade de uma análise interina após recrutamento de cerca de 240 pacientes foi, segundo os autores, antecipada.

Análise Intention to treat.

O tempo para melhora clínica foi avaliado após todos os pacientes terem atingido o dia 28; Kaplan-Meier e comparado com um teste de log-rank. Hazard ratio e o IC95% para melhora clínica e para deterioração clínica foram calculados pelo modelo de riscos proporcionais de Cox.


Resultados: Reportam análise interina.
A idade média dos pacientes do estudo foi de 65 anos (IQR 56-71); a distribuição por sexo foi de 89 (56%) homens versus 69 (44%) mulheres no grupo remdesivir e 51 (65%) versus 27 (35%) no grupo placebo (tabela 1). A comorbidade mais comum foi hipertensão, seguida de diabetes e doença cardíaca coronária.

O acompanhamento final foi em 10 de abril de 2020. Na população ITT, o tempo para melhora clínica no grupo remdesivir – mediana 21,0 dias [IQR 13,0–28,0 ] não foi significativamente diferente daquele do grupo controlo (23,0 dias [15,0–28,0];
HR 1,23 [IC95% 0,87–1,75])

A mortalidade a 28 dias foi semelhante entre os dois grupos: 22 [14%] morreram no braço remdesivir vs 10 (13%) no braço placebo;


Mensagem chave: Não foram observados benefícios estatisticamente significativos para o tratamento com remdesivir. Este estudo foi interrompido após esta análise interina não tendo atingido o tamanho amostral inicialmente calculado. Os autores explicam que tal se deveu ao controlo do surto de COVID-19 na China. Justificação algo sem sentido. Assim, ficamos na dúvida.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext

David Rodrigues | 29/04/2020



Gestão clínica (ambulatório e hospital)

medRxiv | Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid-19

Quem e o quê? Toda a população em estudo consistiu em homens internados por covid-19, de idade mediana superior a 65 anos, sendo mais de 60% de raça negra. Aqueles com pior estado clínico de base foram, tendencialmente, aqueles expostos ao tratamento com HCQ ou HCQ com AZT. Verifica-se também uma maior percentagem de utentes com patologia cardiovascular e diabetes mellitus (com ou sem complicações) no grupo de utentes medicados com HCQ. Curiosamente, quanto a estas comorbilidades (que estão descritas como conferindo maior risco de doença grave por covid-19), o grupo com menos prevalência é aquele submetido a HCQ com AZT. Não é descrito se foi seguido algum protocolo específico quanto a doses a administrar ou às indicações para opção por qualquer uma das opções terapêuticas. Da mesma maneira, o comparador não está bem definido, sendo apenas identificado como cuidados habituais. Da descrição metodológica percebe-se que podem ter sido incluídos neste grupo doentes medicados com outras substâncias, como corticosteroides ou anti-retrovirais, sem que isso tenho sido tido em conta na analise de dados. 31.7% dos utentes neste grupo foram tratados com azitromicina.


O que fizeram? Desde 09/03/2020 até 11/04/2020 foram incluídos todos os utentes internados nos hospitais da instituição referida acima com diagnóstico de covid-19 e seguidos até à alta ou falecimento. Foram divididos em 3 grupos, um com exposição a HCQ, outro com exposição a HCQ e AZT e outro sem exposição a HCQ. Em seguida comparou-se a proporção de mortos e a proporção de utentes com necessidade de ventilação entre os 3 grupos. Foi também calculado o “hazard ratio” para a mortalidade e necessidade de ventilação mecânica, corrigido para as diferenças verificadas entre os grupos.


Resultados:  – Proporções –
Mortalidade:
HCQ: 27.8% vs HCQ + AZT: 22.1% vs COMPARADOR: 11.4%
Ventilação Mecânica
HCQ: 13.3% vs HCQ+AZT: 6.9$ vs COMPARADOR: 14.1%

– Hazard Ratio Corrigido (vs COMPARADOR) –
Mortalidade:
– HCQ: 2.61 (1.1-6.17)
– HCQ + AZT: 1.14 (0.56-2.32)
Ventilação Mecânica:
– HCQ: 1.43 (0.53-3.79)
– HCQ+AZT: 0.43 (0.16-1.12)


Mensagem chave: É um estudo observacional, executado em homens de meia idade, que vem confirmar a necessidade de ensaios randomizados robustos para esclarecer a utilidade (ou não) da HCQ associada ou não a AZT no tratamento da covid-19. Apesar da correção estatística, as diferenças de base dos grupos, o tipo de estudo e a má definição do comparador limitam a confiança na associação verificada entre o tratamento com HCQ e a mortalidade. Vem, no entanto, mostrar a fragilidade de eventuais recomendações para uso de HCQ como tratamento da covid-19.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20065920v1

Samuel Gomes | 21/04/2020

NEJM | Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19

Quem e o quê? O número total final de doentes foi 1376 após exclusão de 70 por ocorrência do endpoint (n=57) ou transferência pré-baseline (n=13). A mediana de tempo de follow-up foi 22,5 dias. O endpoint ocorreu em 25,1% dos doentes (morte n=166; entubação n=180). Após emparelhamento por propensity score, 811 doentes foram expostos a HCQ vs. 274 não expostos. Deve assinalar-se nas características da população os seguintes achados: 62,8 a 65,4% eram hispânicos; 9,7 a 10,6% não tinham seguro de saúde; 34,3 a 37,1% tinham DM2; 49,1 a 53,3% tinham HTA; 12,8 a 13,4% tinham cancro. Quanto ao perfil terapêutico, comparando HCQ vs. não-HCQ, respectivamente, denotou-se as seguintes diferenças: 26,6 vs.15,3% medicados com CCT sistémico; 59,9 vs. 37,2% medicados com azitromicina; 7,2 vs. 3,3% medicados com tocilizumab. Como expectável, o rácio PaO2:FiO2 foi mais baixo no grupo exposto à HCQ vs. não exposto (223 vs. 273).



O que fizeram? Estudo observacional de doentes com COVID 19 (confirmada por PCR-RT, colheita orofaríngea ou nasofaríngea) e admissão hospitalar (New York–Presbyterian Hospital (NYP)–Columbia University Irving Medical Center) entre 7 de Março e 8 de Abril de 2020. Aplicação do protocolo terapêutico intra-hospitalar com administração de HCQ600 mg (dia 1) e 400 mg (dias 2,3,4 e 5) em casos de SaO2 periférica <94% em ar ambiente (uso opcional coadjuvante de azitromicina).
A baseline foi definida às 24h após admissão. O endpoint foi a ocorrência de entubação orotraqueal ou morte. A exposição à HCQ foi considerada no período de tempo desde a baseline até ao endpoint.
Colheita de variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais com análise bivariada de possíveis associações. Realizou-se uma análise multivariada através da regressão de Cox com posterior emparelhamento por propensity score.


Resultados: Verificou-se que após ajuste para as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais, a exposição a HCQ não teve associação com o endpoint (EOT ou morte), com um hazard ratio de 1,04 (IC 95% 0,82-1,32). A validade interna pode ter sido afectada por factores confundidores e vieses inerentes ao desenho do estudo (como a limitação na colheita de variáveis pelo processo clínico electrónico) e externamente, a amostra reduzida, algumas particularidades da população e ausência multicentricidade são premissas para a difícil generalização. 


Mensagem chave: A maioria dos estudos que apoiam o uso da HCQ têm amostras reduzidas, imprecisões no follow-up e questões lícitas na segurança clínica. Fora do desenho do RCT, este artigo tentou minimizar as desvantagens da tipologia observacional com metodologias estatísticas rigorosas, demonstrando que a exposição a HCQ em doentes + com SaO2<94% aa não se associa a diferença estatisticamente significativa na possibilidade de EOT ou morte.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2012410

Nuno Parente | 11/05/2020

Haverá associação entre a mortalidade intra-hospitalar e o tratamento com hidroxicloroquina ou azitromicina em doentes com COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

JAMA | Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State

Quem e o quê? Doentes com COVID-19 expostos a hidroxicloroquina e azitromicina, em associação ou isolados, internados em hospitais de Nova Iorque entre 15 e 28 de Março de 2020
O outcome primário foi a mortalidade intra-hospitalar. Como outcomes secundários foram avaliados parâmetros como paragem cardíaca ou alterações electrocardiográficas (arritmia ou prolongamento do intervalo QT). 


O que fizeram? Estudo coorte retrospetivo multicêntrico no qual foi analisada uma amostra aleatória de doentes com diagnóstico de COVID-19 confirmado laboratorialmente e admitidos nos hospitais da região metropolitana de Nova Iorque entre 15 e 28 de Março de 2020.
Os doentes foram seleccionados a partir de uma amostra aleatória estratificada por hospital.
Foram excluídos doentes que tiveram alta até 24 horas após admissão ou com informação demasiado escassa para revisão.
Os doentes foram categorizados em 4 grupos de tratamento: 1) hidroxicloroquina + azitromicina; 2) hidroxicloroquina apenas; 3) Azitromicina apenas; 4) nenhum destes fármacos.


Resultados: Foram analisados os dados de 1438 doentes. Nesta amostra, 735 doentes (51.1%) receberam hidroxicloroquina + azitromicina, 271 (18.8%) receberam hidroxicloroquina apenas, 211 (14.7%) receberam apenas azitromicina e 221 (15.4%) não receberam nenhum destes medicamentos.
A proporção de diabetes e obesidade foi maior nos doentes medicados com hidroxicloroquina apenas ou em associação com azitromicina e o grupo de doentes medicado apenas com hidroxicloroquina apresentava maior proporção de doença pulmonar crónica (25%) e doenças cardiovasculares (36.5%).
O grupo de doentes que recebeu hidroxicloroquina + azitromicina apresentava uma maior proporção de doentes com sintomas mais graves, nomeadamente o aumento da frequência respiratória, saturação de O2 <90%, maior elevação das provas hepáticas e alterações no exame torácico de imagem. Estes doentes e os do grupo medicado apenas com hidroxicloroquina tiveram maior número de admissões em cuidados intensivos, assim como maior necessidade de ventilação mecânica, sendo que foram ventilados antes de iniciar estes fármacos.

A mortalidade hospitalar global foi de 20.3% (IC 95%, 18.2% – 22.4%). Numa análise após ajuste às variáveis não houve diferença significativa na mortalidade em nenhum dos grupos quando comparado com a não utilização de qualquer destes medicamentos:
1) Hidroxicloroquina+azitromicina – HR 1.35 (IC 95% 0.76-2.40)
2) Hidroxicloroquina isolada – HR 1.08 (IC 95% 0.63-1.85)
3) Azitromicina isolada – HR 0.56 (IC 95% 0.26-1.21)

Relativamente aos outcomes secundários, o principal efeito adverso reportado foi a alteração electrocardiográfica, em particular a arritmia. Este efeito foi mais frequente nos grupos medicados com hidroxicloroquina + azitromicina e apenas hidroxicloroquina, embora sem diferença significativa na análise ajustada.
Relativamente a paragem cardíaca, a análise ajustada demonstrou que este efeito adverso esteve mais associado a doentes medicados com hidroxicloroquina + azitromicina (OR 2.13 [95% CI, 1.12-4.05]), quando comparado com o grupo que não foi medicado com estes fármacos. Não houve diferença nos grupos de doentes medicados apenas com hidroxicloroquina (OR 1.91 [95% CI, 0.96-3.81]) ou azitromicina (OR 0.64 [95% CI, 0.27-1.56]), quando comparados com o grupo de não medicados.


Mensagem chave: Neste estudo coorte retrospetivo, não houve diferença na mortalidade atribuível ao uso de hidroxicloroquina, azitromicina ou ambos em doentes internados por COVID-19. Na análise de efeitos secundários, a paragem cardíaca foi mais significativa no grupo de hidroxicloroquina + azitromicina (OR 2.13 [95% CI, 1.12-4.05]) quando comparado com o grupo que não usou qualquer um destes fármacos. No entanto, é importante salientar que sendo um estudo observacional retrospetivo e perante estes resultados, a associação não confirma um nexo de causalidade. Ou seja, não havendo benefício na redução da mortalidade, existe um potencial malefício de induzir um efeito secundário cardíaco.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766117?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=051120

Clara Jasmins | 11/05/2020

Qual a eficácia e segurança da cloroquina no tratamento da COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Journal of Critical Care | A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19
Intervenção: Cloroquina
Outcome: Eficácia e segurança do tratamento


O que fizeram? Foi realizada uma revisão sistemática relativamente a estudos publicados sobre a eficácia e segurança da cloroquina no tratamento de doentes com COVID-19. A pesquisa foi realizada a partir das bases de dados Pubmed e EMBASE e depois alargada, incluíndo plataformas de registos de ensaios clínicos internacionais e referências de artigos. Não foi colocada restrição de língua. As bases de dados foram avaliadas por dois autores e as discrepâncias resolvidas por consenso com outros dois autores.
Não foi feita uma análise da qualidade metodológica dos artigos encontrados.


Resultados: Da pesquisa inicial foram identificados 234 resultados, dos quais foram avaliados integralmente apenas 8 estudos. Desdes foram considerados 6 artigos relevantes (uma carta narrativa, uma carta de investigação, um editorial, um consenso de peritos em Chinês, uma guideline holandesa e outra italiana).
Foram ainda identificados 23 ensaios clínicos registados na China.
Nestes resultados foi evidenciado um potencial efeito benéfico, mas apenas demonstrado em estudo in vitro. Na carta narrativa é reportado que na China a cloroquina terá demonstrado eficácia e padrão aceitável de segurança no tratamento de Pneumonia a COVID-19 em estudos multicêntricos conduzidos neste país. Contudo, não são reportados os dados oficiais destes estudos.
Um painel de peritos defende que a usar o fármaco é importanto monitorizar potenciais efeitos adversos tais como anemia, trombocitopénia, leucopénia, alterações hidroelectrolíticas, alterações da função renal e hepática. É também recomendada a monitorização por electrocardiograma devido ao risco de prolongamento do intervalo QT ou bradicárdia e exclusão de eventuais alterações visuais ou do estado cognitivo.
Neste sentido, consideram prudente que não sejam administrados outros fármacos de forma concomitante, incluíndo quinolonas, macrólidos, ondansetron, assim como outros anti-arritmicos, antidepressivos e antipsicóticos.
As guidelines holandesas e italianas, pela falta de evidência ainda demonstrada, consideram razoável o tratamento compassivo com cloroquina nos acasos graves, após otimização da terapêutica de suporte.
Dos 23 ensaios chineses identificados a decorrer, a metodologia, população alvo, duração e dose de tratamento é muito variável. Embora não tenha sido possível aceder aos resultados, é notório o esforço realizado pela comunidade científica no sentido de tentar clarificar esta questão.


Mensagem chave: A eficácia da cloroquina in vitro parece ser promissora e existe alguma evidência do seu perfil de segurança baseada na sua aplicação em outras patologias. No entanto, in vivo, em doentes com COVID-19, os resultados não são claros. Estes dados justificam a continuação da investigação da sua aplicabilidade neste contexto. É urgente a realização de ensaios clínicos coordenados e de alta qualidade, provenientes de diferentes locais do mundo.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0883944120303907

Clara Jasmins | 10/03/2020



World Health Organization (WHO) | Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination and COVID-19

Quem e o quê? São comparadas diferentes populações, nomeadamente pessoas oriundas de países onde a vacina da BCG é administrada de forma generalizada a todos os recém-nascidos e outras onde a mesma não é administrada, por serem regiões com baixa incidência de tuberculose


O que fizeram? Resumo científico


Resultados: Até à data, a Organização Mundial de Saúde refere que não existe evidência que demonstre um papel protector da vacina BCG, relativamente à proteção contra o Corona virus.
Estão de momento a decorrer vários ensaios clínicos em vários países, a maioria irá ser aplicada em profissionais de saúde, população de alto risco para infeção por SARS-CoV-2, cujos resultados serão avaliados pela OMS assim que a evidência estiver disponível.
Apesar de alguns estudos experimentais em animais e humanos apontarem para efeitos não específicos no sistema imunitário, perante a ausência de evidência atual, a OMS não recomenda a vacinação com BCG para prevenção da COVID-19, reservando esta vacina para regiões com alta incidência de tuberculose.
De salientar que estudos ecológicos apontam para que a incidência de COVID-19 seja maior em países onde a BCG atualmente não é administrada a todos os recém-nascidos, quando comparado com países em que a sua administração é generalizada. Ainda assim, este tipo de estudos está sujeito a vários tipos de viés, além de potenciais factores de confundimento. Estamos a comparar populações diferentes, submetidas a ambientes e taxas de teste para COVID-19 também diferentes.


Mensagem chave: A vacina da BCG não é administrada de forma uniforme em todos os países. Estudos ecológicos questionam se a COVID-19 terá sido menos reportada em países onde a vacinação com BCG é prática generalizada em todos os recém-nascidos. Perante a falta de evidência relativamente a este assunto, a OMS não recomenda a vacinação com BCG para prevenção da COVID-19 e compromete-se a analisar a sua posição após publicação de resultados dos ensaios clínicos em curso.


https://www.who.int/publications-detail/bacille-calmette-guérin-(bcg)-vaccination-and-covid-19

Clara Jasmins | 12/04/2020



Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Irish Medical Journal | Optimisation of Vitamin D Status for Enhanced Immuno-protection Against Covid-19

Quem e o quê? 


O que fizeram? Revisão do estado da arte


Resultados: Com base em alguma literatura publicada nos últimos anos, os autores apontam para uma provável relação inversa entre os níveis séricos de vitamina D e o risco de infecção respiratória aguda. Para fundamentar esta afirmação, baseiam-se em duas revisões sistemáticas com meta-análise. Uma de 2019, realizada por Zhou e colegas, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6756683/) que incorpora dados de 21.000 indivíduos resultantes de oito estudos observacionais. Nesta revisão sistemática assumem que os doentes com nível sérico de vitamina D <10ng/ml apresentavam um risco aumentado de vir a desenvolver pneumonia adquirida na comunidade (OR 6.65, IC 95% 2.58 – 17.15), mas com um I2 de 90%, apresentando desta forma uma grande heterogeneidade entre estudos. Neste sentido coloca-se em causa se faz sentido agrupar na mesma meta-análise estudos aparentemente tão diferentes.
Uma outra revisão sistemática com meta-análise de 2017, realizada por Martineau et al., (https://www.bmj.com/content/356/bmj.i6583), incluiu dados de 30 ensaios clínicos aleatorizados e também chegou à conclusão de que a suplementação de vitamina D, particularmente em doentes com hipovitaminose, provavelmente reduzirá o risco de infecção do trato respiratório (OR 0.80, IC 95% 0.69 – 0.93), com I2 de 53.3%. Mais uma vez, apesar de estatisticamente significativo, este resultado apresenta um grau de heterogeneidade considerável, provavelmente justificada pelas várias etiologias que podem estar implicadas nas infeções do trato respiratório, podendo comprometer desta forma a aplicabilidade deste resultado.
Por outro lado, os autores remetem para a alta prevalência de deficiência de vitamina D entre a população idosa, sendo esta a faixa etária com maior risco de mortalidade por COVID-19. No entanto, este factor isolado parece-nos insuficiente para justificar per se a maior mortalidade, numa população que potencialmente apresenta um elevado número de comorbilidades que per se aumentam o risco de mortalidade destes indivíduos.
Apesar de pouco explícitos os potenciais efeitos benéficos da suplementação com vitamina D, a análise relativa à sua toxicidade remete para eventos extremamente raros e apenas associados a doses de vitamina D extremamente elevadas.
Assim, os autores sugerem uma suplementação de 20 a 50mcg/dia, em especial em doentes mais vulneráveis com baixa exposição à luz solar, nomeadamente, idosos, doentes internados em hospitais e em lares. Arriscam ainda que outros grupos de doentes possam também ser suplementados, nomeadamente diabéticos, imunodeprimidos, vegetarianos, doentes obesos, fumadores e profissionais de saúde. Em última análise consideram que esta suplementação poderá ser estendida à restante população a fim de mitigar os graves riscos para a saúde pública associados à infeção por COVID-19. No entanto, perante a falta de evidência relacionada com esta suplementação, colocamos alguma hesitação nesta recomendação generalizada. Por um lado porque o artigo remete para um país (Irlanda) com uma duração de exposição solar diferente de Portugal e por outro, toda a evidência que existe está relacionada com infeções do trato respiratório no geral, mas que como foi destacado ao longo da análise, provavelmente as diferentes etiologias implicadas tornam estes estudos demasiado heterogéneos entre si para que possamos também fazer extrapolações para a COVID-19.


Mensagem chave: A relação entre a hipovitaminose D e o aumento de infeções do trato respiratório tem sido investigada e incluída em algumas revisões sistemáticas com meta-análise. Apesar de resultados que potencialmente mostram uma eventual relação, o grau de heterogeneidade presente nestas avaliações é considerável, comprometendo a confiança nos resultados apresentados. Desta forma, uma vez que a diferente etiologia da infeção pode contribuir para a elevada heterogeneidade será pouco prudente fazer extrapolação destes resultados para a COVID-19.


http://imj.ie/optimisation-of-vitamin-d-status-for-enhanced-immuno-protection-against-covid-19/

Clara Jasmins | 03/04/2020

Descrição da utilização de Remdesivir em 59 casos de covid-19.

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

NEJM | Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19

Quem e o quê? Os pacientes com infecção confirmada por SARS-CoV-2 que apresentavam uma saturação de oxigénio de 94% ou menos enquanto respiravam ar ambiente ou que recebiam suporte de oxigénio. Os pacientes receberam um curso de 10 dias com remdesivir, 200 mg administrados por via intravenosa no dia 1, seguidos por 100 mg diariamente nos 9 dias restantes de tratamento. Este relatório é baseado em dados de pacientes que receberam remdesivir durante o período de 25 de janeiro de 2020 a 7 de março de 2020 e possui dados clínicos de pelo menos um dia subsequente.


O que fizeram? Forneceram remdesivir em uma base de uso compassivo a pacientes hospitalizados com Covid-19 Não é ensaio clínico. Estudo de único braço, open label, sem ocultação.


Resultados: Dos 61 pacientes que receberam pelo menos uma dose de remdesivir, os dados de 8 não puderam ser analisados (incluindo 7 pacientes sem dados pós-tratamento e 1 com erro de dosagem). Dos 53 pacientes cujos dados foram analisados, 22 estavam nos Estados Unidos, 22 na Europa ou Canadá e 9 no Japão. No início do estudo, 30 pacientes (57%) estavam em ventilação mecânica e 4 (8%) estavam em oxigenação extracorpórea por membrana. Durante um acompanhamento médio de 18 dias, 36 pacientes (68%) tiveram uma melhora na classe de suporte de oxigênio, incluindo 17 de 30 pacientes (57%) recebendo ventilação mecânica extubada. Um total de 25 pacientes (47%) recebeu alta e 7 pacientes (13%) morreram; a mortalidade foi de 18% (6 de 34) entre os pacientes que receberam ventilação invasiva e 5% (1 de 19) entre os que não receberam ventilação invasiva.


Mensagem chave: Este ensaio surpreende pelo facto de conseguir ser publicado numa das mais importantes revistas científicas da comunidade médica. É um estudo que pretende obter informação sobre eficácia de uma intervenção médica (fármaco remdesivir) pelo que o desenho óptimo seria um ensaio clínico com dupla ocultação com uma amostra adequada para detectar diferenças entre grupos. Este artigo está longe disso. Dirão alguns que em tempos excepcionais qualquer informação positiva serve ao que respondemos que justamente por serem tempos excepcionais não podemos deixar que a Medicina passe de baseada em evidência para baseada na esperança ou fé. Este estudo não passa de relato de uma pequena coorte de doentes e nada garante que os resultados que vemos reportados não possam ser devidos ao acaso ou a qualquer variável de confundimento não controlada.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007016

David Rodrigues | 10/04/2020

Futuros ensaios a quatro potenciais tratamentos para a COVID-19

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

BMJ | Covid-19: trials of four potential treatments to generate “robust data” of what works

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Notícia


Resultados: Até ao momento não existe uma terapêutica declaradamente comprovada para o tratamento da COVID-19.
Neste sentido, a OMS anunciou que irá decorrer um ensaio multicêntrico – SOLIDARITY – desenhado para gerar dados de qualidade robusta, com vista a percebermos qual o tratamento potencialmente mais eficaz. Este estudo prevê que os doentes sejam aleatorizados, mas foi já assumido que não será duplamente cego, pelo que terá de ser assumida a potencial existência de efeito placebo.
O estudo irá focar quatro opções terapêuticas: Remdesivir, Lopinavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir + interferão β e cloroquina.
Estas opções terapêuticas serão comparadas com os cuidados habituais, que incluem tratamento de suporte com oxigénio suplementar e suporte respiratório se necessário.
Até à data sabe-se que para este estudo haverá colaboração de dados da Argentina, Bahrain, Canadá, França, Irão, Noruega, África do Sul, Espanha, Suiça e Tailândia.

Na Europa, a instituição de investigação francesa INSERM, pretende incluir num estudo semelhante – DISCOVERY – dados de cerca de 3200 doentes oriundos da Bélgica, França, Alemanha, Luxemburgo, Holanda, Espanha, Suécia e Reino Unido. O estudo será semelhante, mas em vez de cloroquina será testado o uso de hidroxicloroquina.
Os doentes serão aleatorizados, mas terão conhecimento da terapêutica que estão a realizar. Os resultados será avaliados ao fim de 15 dias.


Mensagem chave: De momento não existe nenhuma terapêutica comprovadamente eficaz no tratamento da COVID-19. Neste sentido, a OMS vai iniciar um estudo SOLIDARITY, que será também replicado a nível europeu, DISCOVERY, para avaliar o potencial terapêutico de 4 tratamentos, nomeadamente Remdesivir, Lopinavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir + interferão β e cloroquina/hidroxicloroquina, comparados com os cuidados habituais.


https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1206
https://presse.inserm.fr/en/launch-of-a-european-clinical-trial-against-covid-19/38737/

Clara Jasmins | 24/03/2020

Utilização de plasma de doentes recuperados como potencial arma terapêutica no tratamento da COVID-19?

2 artigos: BMJ e JAMA

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

1. BMJ | Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Notícia


Resultados: A FDA aprovou a utilização de plasma de doentes recuperados de COVID-19 para tratamento de doentes em estado crítico.
Este método já terá sido utilizado no passado para tratar doenças infecciosas como poliomielite, sarampo, parotidite, na gripe pandémica de 1918 e ainda noutros surtos de infeções respiratórias semelhantes à COVID-19.
Esta hipótese de tratamento surge com base no racional de que o plasma de doentes recuperados contém anticorpos contra o vírus que poderão ser eficazes no combate à infeção. No entanto, este método não foi sempre eficaz em todas as doenças nas quais foi estudado anteriormente.
O plasma deve ser colhido de doentes recuperados a quem seja permitida a doação de sangue, devem estar assintomáticos há 14 dias e ter resultado negativo no teste de pesquisa a COVID-19.


Mensagem chave: A FDA aprovou a utilização de plasma de doentes recuperados de COVID-19 como potencial arma terapêutica em doentes em estado crítico. Este tipo de tratamento já terá sido utilizado em surtos anteriores de infeções respiratórias, contudo nem em todos os casos foi eficaz. Pretende-se desta forma estudar se será esta uma boa arma terapêutica contra a COVID-19.


https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1256

 

2. JAMA | Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19 em estado crítico e com Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)
Intervenção: Administração de plasma proveniente de doentes com COVID-19 em convalescença


O que fizeram? Estudo observacional descritivo de 5 doentes críticos com COVID-19, aos quais foi administrado plasma de doentes com COVID-19 em estado de convalescença.
Definiram doente crítico como aquele que apresenta: 1) insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, 2) choque, identificado pela necessidade de terapêutica vassopressora ou elevação de lactatos (>2mmol/L) apesar da ressuscitação por fluidos, ou 3) falência de outros órgãos com necessidade de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos.
Os doentes seleccionados para poderem receber o plasma, obedeciam aos seguintes critérios: 1) pneumonia grave rapidamente progressiva e com aumento continuado de carga viral, apesar do tratamento com antivirais, 2) PaO2/FiO2 <300, 3) com necessidade de suporte ventilatório mecânico.

Os doentes fizeram tipagem de sangue para determinar potenciais dadores compatíveis e cada um recebeu 2 transfusões de 200 a 250mL de plasma ABO-compatível, perfazendo 400mL de plasma no total, no mesmo dia em que este era obtido do dador. Os doentes mantiveram-se sob terapêutica antiviral até a carga viral se tornar negativa.

Os dadores de plasma convalescente apresentavam idades entre os 18 e os 60 anos. Estes foram anteriormente confirmados com diagnóstico de COVID-19, assintomáticos há pelo menos 10 dias e comprovadamente recuperados com teste subsequente negativo. Foram ainda negativos para outros virus respiratórios, assim como para doenças venéreas. 


Resultados: Foram tratados 5 doentes (com idades entre 36 e 73 anos) com soro de doentes convalescentes. Todos eles foram igualmente tratados com antivirais e metilprednisolona.
O plasma convalescente foi administrado entre 10 e 22 dias após a admissão.
O número necessário de ciclos necessários para amplificação genética da carga viral aumentou gradualmente a partir do 1º dia pós-transfusão. Um doente tornou-se negativo no 1º dia pós-transfusão, 2 doentes ao 3º dia e outros 2 ao fim de 12 dias.
O score SOFA antes da transfusão variou entre 2 e 10, diminuindo para um intervalo entre 1 e 4 ao 12º dia pós-transfusão.
A PaO2/FiO2 também melhorou significativamente, a temperatura baixou no global e os biomarcadores analíticos de inflamação (PCR, procalcitonina) baixaram. O comportamento da IL-6 não foi tão linear num dos doentes.

Nas imagens de TC houve melhoria gradual das lesões pulmonares após a transfusão.
Os títulos de IgG e IgM também aumentaram principalmente a partir do 3º dia após transfusão em todos os doentes. Estes títulos mantiveram-se altos 7 dias após a transfusão.

Um doente deixou de ter necessidade de ventilação mecânica ao fim de 2 dias após transfusão e outros dois doentes ao fim de 9 dias. Os outros doentes mantiveram-se ventilados, um também com necessidade de ECMO durante 5 dias. Neste sentido, os três primeiros foram estabilizados e tiveram alta para o domicílio (tempo médio de permanência 51-55 dias), enquanto que os dois últimos doentes descritos embora estáveis permaneceram ventilados no final do estudo (até à data, 37 dias).

Nota: Este estudo apresenta várias limitações, uma vez que se trata de uma pequena série de casos, sem comparador que permita verificar a eficácia proveniente da intervenção e de que forma poderá este tratamento ter feito a diferença no desfecho destes doentes, uma vez que estavam medicados também com outros fármacos.
Por outro lado, a administração do plasma em diferentes tempos pode estar associada a diferentes resultados, neste caso dificeis de determinar.


Mensagem chave: É descrita uma série de 5 casos não controlados, em que foi administrado plasma de doentes convalescentes com COVID-19 em doentes críticos com ARDS. No global houve uma melhoria do estado clínico de todos os doentes, mas as limitações do estudo e a ausência de comparador não nos permitem tirar conclusões sobre este tratamento. Ainda assim, esta alternativa terapêutica deve ser submetida a ensaios clínicos para comprovar se existe ou não eficácia terapêutica.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763983

Clara Jasmins | 27/03/2020

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open- label non-randomized clinical trial

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | International Journal of Antimicrobial Agents

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Serão a Hidroxicloroquina e azitromicina eficazes no tratamento da COVID-19?

P – Doentes com idade ≥12 anos infetados com SARS-CoV-2
I (1) – Tratamento com hidroxicloroquina 600mg
I (2) – Tratamento com hidroxicloroquina 600mg e azitromicina (dependendo do estado clínico do doente)
C – Apenas terapêutica sintomática
O – Outcome primário: Clearance virológica ao 6º dia pós-inclusão no estudo;
Outcomes secundários: clearance virológica ao longo do estudo, follow-up de manifestações clínicas e ocorrência de efeitos secundários.

Quem e o quê? População: Doentes ≥12 anos hospitalizados recrutados no centro de Marselha com COVID-19 confirmada por PCR com presença documentada de SARS-CoV-2 em colheita de amostra da nasofaringe à admissão, independentemente do estado clínico do doente. Foram excluídos doentes com alergia a hidroxicloroquina ou cloroquina ou outra contraindicação para este tratamento, nomeadamente retinopatia, deficiência de G6PD ou prolongamento de QT. Excluídas também grávidas e mulheres a amamentar.
Para controlo foram recrutados doentes confirmados também dos centros de Marselha, Nice, Avignon e Briançone, no sul de França.

Intervenção (1): Os doentes são propostos para tomar hidroxicloroquina 200mg 3x/dia durante 10 dias.
Intervenção (2): Os doentes são propostos para tomar hidroxicloroquina 200mg 3x/dia durante 10 dias, mas mediante a evolução clínica é introduzida azitromicina no esquema terapêutico para prevenção de sobreinfeção.


O que fizeram? Foi feito um estudo não aleatorizado incluíndo um total de 36 doentes. Os doentes presentes no grupo da intervenção foram aqueles que aceitaram terapêutica com hidroxicloroquina e são em média mais velhos que os incluídos no grupo comparador – aqueles que recusaram a intervenção – (51.2 anos ± 18.7 vs. 37.3 anos ± 24.0) e incluíram mais doentes com infeção respiratória das vias aéreas inferiores que os do grupo comparador (6 doentes vs. 2). Os doentes foram incluídos no estudo e seguidos desde o inicio do tratamento no dia zero e diariamente durante 14 dias, com colheita de esfregaço nasofaríngeo e exame clínico.
A administração de tratamento sintomático e antibiótico foi realizada pelos investigadores com base na avaliação clínica.
Houve uma perda de follow-up em 6 dos 26 doentes a receber hidroxicloroquina. Não houve perda de follow-up no grupo comparador.
Não é claro se os doentes que receberam azitromicina teriam características de base semelhantes aos do grupo a receber hidroxicloroquina para que possam ser comparados diretamente.
De acordo com o descrito, os dados foram analisados por protocolo, ou seja, apenas foram incluídos os doentes que cumpriram a terapêutica prescrita conforme indicado.
Tendo em conta a amostra extremamente pequena incluída, a não aleatorização, perda de follow-up e avaliação de resultados sem a inclusão dos doentes que não completaram o tratamento, leva-nos a crer que a interpretação dos resultados requer extrema atenção e a confiança nos mesmos é bastante limitada, estando sujeita a um elevado risco de viés.

Resultados: Foram incluídos os resultados de 36 doentes, 20 no grupo de intervenção (hidroxicloroquina ou terapêutica dupla com azitromicina) e 16 no grupo comparador. Segundo os dados apresentados, a proporção de doentes com teste PCR negativo foi diferente entre grupos a partir do dia 3 de tratamento. Ao 6º dia, 70% dos doentes tratados com hidroxicloroquina estariam virologicamente curados, quando comparados com o grupo comparador onde foram apenas 12.5%
Fazem ainda uma comparação entre o grupo que recebeu apenas hidroxicloroquina com aquele que recebeu a combinação deste fármaco com azitromicina, sendo que neste último caso 100% dos casos (6) apresentaram cura virológica, comparado com 57.1% dos doentes tratados apenas com hidroxicloroquina.
Os autores ressalvam ainda que um doente tratado apenas com hidroxicloroquina que ao 6º dia teria ainda PCR viral positiva recebeu tratamento também com azitromicina ao 8º dia e negativou a PCR ao 9º dia. Por outro lado, houe doentes com terapêutica dupla cujo resultado PCR foi negativo ao 6º dia, que voltaram a apresentar um teste positivo ainda que fraco ao 8º dia.

Saliente-se que todos os resultados apresentados se referem a um resultado laboratorial, não havendo qualquer referência ao estado clínico destes doentes.

Mensagem chave: Este estudo apresenta várias limitações metodológicas graves que comprometem muito a confiança a retirar dos resultados apresentados. Numa amostra pequena de doentes, não aleatorizada, estes resultados parecem poder apontar para um eventual benefício da hidroxicloroquina ou combinação com azitromicina nos doentes com COVID-19. No entanto a evidência é muito limitada para serem extrapolados resultados em larga escala, pelo que é urgente a confirmação deste efeito em estudos mais robustos.

https://www.mediterranee-infection.com/hydroxychloroquine-and-azithromycin-as-a-treatment-of-covid-19/

Clara Jasmins | 17/03/2020

Cuidados críticos a doentes com COVID19 | JAMA  | link

A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | NEJM

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: População: adultos hospitalizados com doença respiratória Covid-19 confirmada por SARS-CoV-2
Intervenção: lopinavir – ritonavir (400 mg e 100 mg, respectivamente) 2x/dia durante 14 dias + tratamento padrão
Comparador: tratamento padrão
Outcome: melhoria clínica (≥ 2 pontos numa escala ordinal de sete categorias) ou alta do hospital

Quem e o quê? Os adultos incluídos apresentavam uma saturação de oxigénio  ≤ 94% (ar ambiente) ou uma razão entre a pressão parcial de oxigénio e a fração de oxigénio inspirado < 300 mm Hg
O tratamento padrão consiste em oxigénio suplementar, ventilação não invasiva e invasiva, antibióticos, suporte vasopressor, terapia de substituição renal e oxigenação por membrana extracorporal (ECMO). 
Atualmente, não se conhece uma terapêutica eficaz em doenças graves causadas por SARS-CoV-2.

O que fizeram? O estudo decorreu entre 18/01/2020 e 3/02/2020 no Hospital Jin Yin-Tan, Wuhan. Um total de 199 doentes com infecção por SARS-CoV-2 confirmada em laboratório foi submetido a aleatorização 1:1 sem ocultação (pela natureza emergente do estudo, não houve possibilidade de preparar placebo de lopinavir-ritonavir). Do total de doentes, 99 foram designados para o grupo lopinavir-ritonavir e 100 para o grupo de tratamento padrão.

Resultados: Não se encontrou diferença entre os dois grupos, tratamento e controlo, no tempo até a melhora clínica (hazard ratio para melhora clínica 1,24; IC 95% 0,90-1,72). A mortalidade aos 28 dias foi semelhante em ambos os grupos (19,2% vs. 25,0%; diferença de -5,8 pontos percentuais; IC de 95%, -17,3 a 5,7). A proporção de doentes com RNA viral detectável em vários momentos foi também semelhante em ambos os grupos. Os efeitos adversos gastrointestinais foram mais frequentes no grupo lopinavir – ritonavir, mas efeitos adversos graves foram mais comuns no grupo de tratamento padrão. O tratamento com lopinavir-ritonavir foi interrompido precocemente em 13 pacientes (13,8%) devido a efeitos adversos.

Mensagem chave: Comparando com o tratamento habitual, a intervenção com lopinavir-ritonavir não acelerou significativamente a melhoria clínica, a reduziu da mortalidade ou a diminuição da detecção do RNA viral na orofaringe de doentes com Covid-19 grave.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282?query=featured_home#.XnKZj3aar6I.twitter

Ana Rita de Jesus Maria | 18/03/2020

Documento de consenso de abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavirus (COVID-19)

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) / Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) / Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (NEDM/SPMI)/ Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF)

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Documento de consenso de abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavirus (COVID-19)

Mensagem chave: A Diabetes Mellitus condiciona uma maior susceptibilidade à patologia infecciosa bem como quadros de maior gravidade e prognóstico menos favorável. Os serviços dedicados ao acompanhamento e tratamento de pessoas com DM deverão favorecer a actividade assistencial não presencial (por telefone, email) e garantir o receituário. Situações para internamento deverão ser discutidas, e equacionada Hospitalização Domiciliária. Profissionais diabéticos deverão realizar preferencialmente consultas não presenciais.

NEDM: Diabetes – COVID-19

António M. Carvalho | 16/03/2020

 

Orientações de Acesso a Terapêuticas Experimentais no tratamento de COVID-19 – infeção pelo SARS-CoV-2 

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | INFARMED

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Orientações de Acesso a Terapêuticas Experimentais no tratamento de COVID-19 – infeção pelo SARS-CoV-2

 

Mensagem chave: Não existem atualmente medicamentos autorizados para o tratamento de COVID-19 nem estão também autorizadas quaisquer vacinas. Existem, contudo, várias moléculas apontadas como possíveis candidatos terapêuticos: remdesivir (a molécula promissora no tratamento de COVID-19), lopinavir/ ritonavir em monoterapia ou em associação com o IFN beta 1b, cloroquina e hidroxicloroquina.
Estão também a ser estudadas outras opções como Favipiravir, Oseltamivir, Umifenovir, Darunavir + Cobicistat, Azivudine.


https://www.infarmed.pt/documents/15786/17838/Orientações+V2/b1c54b0a-2680-8962-3523-ba33fad17c86

 

António M. Carvalho | 13/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

The Lancet | COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression

Quem e o quê? Não aplicável

O que fizeram? Carta de correspondência

Resultados: Alguma evidência sugere que poderá existir um subgrupo de doentes com COVID-19 com apresentação grave devido a uma síndrome de tempestade de citocinas.
Até à data o tratamento para a COVID-19 é maioritariamente de suporte e a insuficiência respiratória aguda, resultante da síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) é a principal causa de morte. A Linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (sHLH) é uma síndrome hiperinflamatória sub-reconhecida, caracterizada por uma doença fulminante e hipercitocinémia fatal por falência multiorgânica.
Nos adultos, o sHLH é mais comumente desencadeado por infecções virais e ocorre em 3.7-4.3% dos casos de sépsis.

As características cardinais do sHLH incluem febre persistente, citopénia e hiperferritinémia; o envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) ocorre em cerca de 50% dos doentes.
Tal como nas pandemias anteriores (síndrome respiratória aguda grave e síndrome respiratória do Médio Oriente), os corticóides não são genericamente recomendados e podem exacerbar a lesão pulmonar associada ao COVID-19. No entanto, no estado de hiperinflamação, é provável que a imunossupressão seja benéfica. A re-análise dos dados de um estudo aleatorizado de fase 3 do bloqueio da IL-1 em sépsis mostrou benefício significativo na sobrevida em doentes com hiperinflamação, sem aumento de efeitos secundários. Outro estudo multicêntrico aleatorizado para o tocilizumabe (bloqueador de receptores IL-6), foi aprovado em doentes com pneumonia por COVID-19 e IL-6 elevada na China.


Mensagem chave: Os doentes com COVID-19 grave devem ser rastreados para um estado de hiperinflamação e identificados sinais como o aumento da ferritina, contagem decrescente de plaquetas ou alteração da velocidade de sedimentação). Deve ainda ser utilizado o HScore para identificar a probabilidade de sHLH e prever se a imunossupressão poderá melhorar a mortalidade. As opções terapêuticas incluem corticóides, imunoglobulina intravenosa, ou bloqueio seletivo de citocinas IL-1, IL-6 ou inibição de JAK.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext

Clara Jasmins | 16/03/2020

Doença, risco e saúde mental

características da doença

Quais as características clínicas e factores de risco associados a mortalidade hospitalar de utentes hospitalizados com COVID-19, no Reino Unido, durante a fase de crescimento da primeira onda da pandemia?

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

BMJ | Caracterização de 20 133 utentes hospitalizados no Reino Unido com COVID-19, usando o Protocolo de Caracterização Clínica ISARIC WHO: estudo de coorte observacional prospectivo.

Quem e o quê? População: Pessoas de todas as idades, hospitalizadas em um de 208 hospitais em Inglaterra, Escócia e País de Gales.
Exposição: confirmação ou elevada suspeição de infecção com SARS-CoV-2.


O que fizeram? O conjunto de utentes foi dividido em 3 grupos: grupo 0 com informação clínica colhida dos registos electrónicos diários.  Grupos 1 e 2 envolveram a colheita adicional de material biológico (dados disponíveis em breve). Foram registadas medidas de gravidade de doença e resultados de análises sanguíneas em pelo menos 4 momentos: admissão hospitalar (dia 1), dia 3, dia 6, dia 9 e qualquer dia de admissão em cuidados intensivos. Foram registadas complicações, níveis de cuidados, tratamentos, detalhes das altas e óbitos.
Os principais outcomes foram: admissão em unidade de cuidados críticos e mortalidade ou alta paliativa.
Foram incluídos doentes com admissão hospitalar pelo duas semanas antes da extracção dos dados.


Resultados: Os dados representam 34% das admissões COVID-19 de Inglaterra, Escócia e País de Gales. A idade mediana de utentes hospitalizados com COVID-19 foi de 73 anos (IQR 58-82, range 0-104). 60% eram homens; 1,5% tinha, idade inferior a 18 anos e 1,0%, inferior a 5 anos; 10% das mulheres em idade fértil estavam grávidas.
Os sintomas mais comuns foram a tosse (68.9%), febre (71,6%), dispneia (71,2%), embora estes sintomas sejam reflexo da definição de caso. 4,5% estavam assintomáticos. Observou-se uma sobreposição significativa dos sintomas (febre, tosse e dificuldade respiratória). Foram identificados clusters de sintomas: tosse, expectoração, falta de ar e febre. Outros três clusters: sintomas musculoesqueléticos (mialgia, dores articulares, cefaleia, fatiga); sintomas gastro-instestinais (dor abdominal, vómitos e diarreia); e, menos comum, um cluster mucocutâneo. 29% doentes reportaram sintomas gastrointestinais em associação com sintomas respiratórios.
As comorbilidades mais comuns foram: doença cardíaca crónica (30,9%), diabetes sem complicações (20.75), doença pulmonar crónica excluindo asma (17,7%), doença renal crónica (16,2%), asma (14,5%). 22,5% não tinham qualquer comorbilidade documentada. Não se verificou sobreposição entre as três comorbilidades mais comuns.
17% dos doentes necessitou de cuidados intensivos e 55% receberam oxigénio suplementar de alto débito em algum momento da hospitalização. 16% dos doentes foram tratados com ventilação não invasiva, 10% com ventilação invasiva.
41% dos doentes teve alta vivos, 26% faleceram, 34% mantinham-se sob cuidados hospitalares à data do reporte de dados. A mediana de idade dos óbitos foi de 80 anos, apenas 11% destes não tinham comorbilidades documentadas.
Em doentes que receberam cuidados em enfermaria, 47% tiveram alta, 26% faleceram, 26% mantinham-se sob cuidados médicos à data de reporte.
Em doentes admitidos em cuidados críticos (unidades de cuidados intensivos), 28% tiveram alta), 32% faleceram, 41% mantinham-se sob cuidados médicos à data de reporte. Os doentes que receberam ventilação mecânica eram mais jovens do que a coorte (61 anos, IQR 52-69). 17% tiveram alta, 37% faleceram, 46% mantinham-se sob cuidados.
A duração do internamento aumentou com a idade nos doentes que receberam alta.
Não foi encontrada associação entre a idade e tempo até ao óbito. 80% dos óbitos ocorreu até ao 14º dia de internamento.
Identificou-se a idade mais elevada como um preditor forte de mortalidade hospitalar (50-59 anos, HR 2,63 [2,06 – 3,35]; 60-69 anos, HR 4.99 [3,99 – 6,25]; 70-79 anos HR 8,51 [6,85 – 10,57]; ≥80 anos, HR 11,09 [8,93 – 13,77].
O sexo feminino associou-se a uma mortalidade inferior (HR 0,81, [0,75 – 0,86].
A proporção de doentes admitidos em UCI foi semelhante à de Itália (17%) e Nova Iorque (14.2%), mas mais elevada do que a reportada na China.
Nota1: estes dados não devem ser usados como ferramenta preditora na prática clínica ou apoiar decisões de tratamento.
Nota2: Houve um grande número de dados omissos, possivelmente pela colheita dos dados ocorrida numa fase não linear, resultados de hospitalizações recentes ainda não se encontram disponíveis (18% do total de doentes que entrou no estudo).
Nota3: pode haver um viés ao incluir-se no estudo sobretudo os doentes mais graves, o que pode explicar taxas de letalidade mais elevadas.
Nota4: não existem dados sobre pessoas acompanhadas em contexto comunitário.
Nota5: A obesidade surge como um factor de risco relevante, não previamente reportado. Foi um factor de risco na pandemia de H1N1 em 2009, mas não para o MERS em 2012.
Nota6: a proporção de grávidas foi semelhante à existente na comunidade. Não se associou a maior mortalidade.
Nota7: a distribuição da curva de idades em J é diferente da curva em U para o vírus da gripe ou a curva em W, da pandemia de 2009.


Mensagem chave: A maioria dos doentes tem doença ligeira. A mortalidade de utentes hospitalizados com COVID-19 é algo elevada. Foram identificados factores de risco independentes associados a maior mortalidade: idade, sexo masculino, co-morbilidade crónica (doença cardíaca, doença pulmonar crónica que não asma, doença renal crónica, doença hepática, obesidade). Salienta-se a obesidade como factor de risco para aumento de mortalidade com COVID-19.


https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1985

António Carvalho | 22/05/2020

Perceber as características da população em regime de internamento pela COVID19 em Nova Iorque

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

BMJ | Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study

Quem e o quê? Indivíduos com diagnóstico de COVID 19 entre 1 de Março e 8 de Abril através de PCR-RT. O número total de indivíduos positivos internados foi de 2741 (51,9%). Aproximadamente 99,6% (n=2729) teve a ocorrência de um outcome: doença crítica (n=990) e alta para o domicílio (n=1739). A mediana de idades foi de 54 anos e 49,5% representaram o sexo masculino. A mediana da duração de internamento foi de 7 dias e, no caso de doença crítica, 36 dias. Cerca de 23% tinham diabetes mellitus tipo 2 (DM2), 35% eram obesos e 52% tinham algum tipo de DCV. A hipoxemia, elevação da PCR, D-dímeros, procalcitonina e ferritina foram variáveis relacionadas com a ocorrência do doença crítica.


O que fizeram? A base foi o acesso ao registo clínico electrónico, considerando como variáveis de outcome a admissão hospitalar, definição de doença crítica (unidade de cuidados intensivos ou ventilação mecânica) e alta para o domicílio/morte. Foram colhidas também variáveis clínicas e não clínicas com potencial predictor. Realizou-se uma análise descritiva simples e regressão logística de multivariáveis.


Resultados: Os factores associados à admissão hospitalar foram a idade >75 anos, presença de insuficiência cardíaca (IC), doença renal crónica e IMC> 40 kg/m2. Aaparentemente, a dislipidemia associou-se a um risco menor. No que concerne à hipótese de doença crítica, após a adição de variáveis laboratoriais e clínicas, encontram-se de igual forma a IC e idade > 75 anos e, também, a saturação perfiérica < 88%, troponina > 1 ng/mL, PCR > 200 mg/L e D-dímeros > 2500 ng/mL.


Mensagem chave: De uma forma transversal e alinhada com outras séries de casos, a idade avançada e a presença de comorbilidades (DM2, HTA, IC) estão associadas a maior frequência de internamento pela COVID-19. Contudo, é a dessaturação periférica e elevação de determinados parâmetros inflamatórios que pode predizer a ocorrência de doença crítica.


https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966

Nuno Parente | 22/05/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Journal of Internal Medicine | Clinical and Epidemiological Characteristics of 1,420 European Patients with mild‐to‐moderate Coronavirus Disease 2019

Quem e o quê? A Task Force dedicada a COVID-19 da Federação Internacional das Sociedades de Otorrinolaringologia (YO-IFOS) iniciou este estudo com o objectivo de conhecer a apresentação clínica das formas leves a moderadas (sem necessidade de internamento em cuidados intensivos) de COVID-19, na Europa. Foram avaliados doentes com confirmação laboratorial de infecção pelo vírus SARS-CoV-2, provenientes de várias cidades de França, Itália, Espanha, Bélgica e Suíça. Os dados foram colhidos entre 22 de Março e 10 de Abril de 2020. 


O que fizeram? Estudo observacional, multicêntrico. Em 18 hospitais europeus foram colhidas zaragatoas nasal ou da orofaringe a doentes considerados suspeitos após avaliação médica em consulta (por médico de família ou médicos hospitalares) e a doentes que recorreram ao serviço de urgência com queixas ligeiras a moderadas. O diagnóstico laboratorial, por RT-PCR, seguiu as normas definidas pela Organização Mundial de Saúde. Os doentes com teste positivo foram identificados através das bases de dados dos laboratórios hospitalares e os registos de admissão na urgência foram usadas para identificar doentes que possam ter realizado o teste no exterior. Foram excluídos os doentes que necessitaram de internamento em unidades de cuidados intensivos. A metodologia usada foi semelhante em todos os centros.
Identificados os doentes com confirmação laboratorial de infecção pelo vírus SARS-CoV-2, os dados epidemiológicos e clínicos foram obtidos através de um questionário padronizado aplicado no quarto do doente ou por telefone em casos de doentes que não ficaram internados. Este questionário, produzido pela Task Force da YO-IFOS, incluiu questões sobre dados demográficos, história clínica, hábitos tabágicos, comorbilidades, sintomas gerais e do foro ORL e tratamentos. O início da doença foi definido como o primeiro dia de sintomas. A duração dos sintomas foi definida como o número de dias em que os doentes apresentavam pelo menos 2 sintomas gerais ou do foro ORL associados à infecção pelo COVID-19. Os investigadores tiveram acesso aos registos clínicos dos doentes internados para completar informação em falta.
Foram descritas as prevalências dos vários sintomas, evolução temporal,  características demográficas e perfil de comorbilidades. Os autores utilizaram uma análise bayesiana para tentar estabelecer correlações estatísticas entre os resultados.


Resultados: Foram colhidos dados de 1566 doentes, 1420 completaram toda a avaliação, dos quais 962 eram mulheres. A média de idade era de 39.17 ± 12.09 anos e 94% dos doentes tinha menos de 60 anos. O estudo incluiu 436 profissionais de saúde (30,7%). Menos de 10% dos pacientes precisaram ser hospitalizados (N = 116). As principais etnias representadas no estudo foram europeias / caucasianas (91,4%), seguidas por norte-africanas (2,9%) e sul-americanas (2,6%).
As apresentações clínicas mais reportadas foram cefaleia (70,3%), anosmia (70,2%), obstrução nasal (67,8%), tosse (63,2%), astenia (63,3%), mialgia (62,5%), rinorreia (60,1%), disgeusia (54,2%) e odinofagia (52,9%). Apenas 45,4% dos doentes apresentaram febre. A duração média dos sintomas COVID-19 foi de 11,5 ± 5,7 dias.
As comorbidades mais prevalentes apresentadas foram rinite alérgica (13,4%), hipertensão (9,2%), doença do refluxo gastroesofágico (6,9%) e asma (6,5%).
A análise bayesiana exploratória sugere que os doentes mais jovens apresentaram com maior frequência anosmia, obstrução nasal, rinorréia, dor facial, cefaleia e odinofagia enquanto que os mais idosos apresentaram febre, fadiga, perda de apetite e diarréia. Parece que as mulheres apresentaram mais comumente anosmia, cefaleia, obstrução nasal, odinofagia e fadiga. No sexo masculino os achados mais frequentes foram tosse e febre. A anosmia foi apontada como sintoma chave pela análise bayesiana. A disgeusia foi mais frequentemente encontrada em pacientes jovens e em mulheres.


Mensagem chave: Os sintomas mais frequentemente reportados em doentes com formas ligeiras a moderadas de infeção por COVID-19 foram cefaleia, anósmia, obstrução nasal, tosse, astenia, mialgias, rinorreia, alterações do paladar e odinofagia. É um estudo realizado numa população europeia, com características semelhantes aos nossos doentes. Sendo um estudo transversal, descritivo permite ter uma ideia das prevalências de cada um dos sintomas mas, para a decisão clínica, seria útil um estudo de acuidade diagnóstica para determinar LRs de certos sintomas (anosmia, por exemplo). Apesar de os autores terem recorrido a modelos preditivos, este é um estudo exploratório. Através da metodologia usada não é possível estabelecer relações causais e é difícil perceber a força de cada correlação.


https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13089

Alberto Rodrigues | 13/05/2020

Está a anosmia (falta de cheiro) e a ageusia (falta de paladar) associados a maior probabilidade de COVID-19?

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

CEBM | Perda de olfacto e sabor como sintomas de COVID-19 – o que diz a evidência?

Quem e o quê? Doentes com infecção por SARS-CoV-2 confirmada.


O que fizeram? Sumário de evidência. o Center for Evidence Based Medicine em Oxford está activamente a recolher e monitorizar sintomas em pessoas com COVID-19 confirmada bem como a evidência que é publicada sobre o tema.


Resultados: Até 18 de maio identificaram um total de 22 revisões sistemáticas, três das quais abordam especificamene a evidencia de anosmia (e condições relacionadas):

O primeiro (1) publicado em 13 de abril, incluiu cinco relatos em um total de 1556 pacientes hospitalizados e identificou outros sintomas respiratórios, mas não encontrou relatos de COVID-19 e anosmia ou outros distúrbios olfativos. No entanto, os revisores não estavam procurando especificamente anosmia.

O segundo (2), de Tong et al e publicado em 5 de maio, incluiu 10 relatórios em um total de 1657 participantes (em qualquer ambiente), analisando especificamente a disfunção olfativa. Os relatórios incluídos foram publicados entre 26 de março e 22 de abril de 9 países; um relatório estava relacionado a participantes chineses, mas nenhum era do Reino Unido. A prevalência combinada de disfunção olfativa foi de 53% (IC 95% = 30-75%, n = 1624). A hetereterogeneidade foi muito alta (I2 = 98,8%), com proporções variando de 5% a 98%. Os autores também destacaram evidência limitada de um estudo em que anosmia estava presente em 73% dos 237 casos antes do diagnóstico de COVID-19 e foi sintoma presente em 27% dos casos confirmado. A qualidade dos estudos foi considerada baixa no geral, com auto-relato de sintomas e inclusão de pessoas sem diagnóstico confirmado de COVID e histórico de anosmia antes do surto de COVID-19, limitando a confiança nos resultados.

Uma terceira revisão (3) (pouco clara se era sistemática, apesar do título), publicada em 10 de maio, analisou especificamente anosmia tendo identificou 31 artigos, incluindo os 10 artigos da segunda revisão mencionada acima. A apresentação narrativa dos dados dificulta o resumo dos dados, e os autores não consideraram a qualidade ou a heterogeneidade. Também havia citações ausentes na lista de referência, dificultando a verificação da precisão dos dados relatados e diminuindo muito a confiança na revisão.

Sumário

A evidência de anosmia como um sintoma do COVID-19 começaram a surgir no final de fevereiro e foram restritas à população chinesa. A partir do final de março, relatórios de países fora da China começaram a surgir e relataram anosmia e perda de paladar e olfato como um sintoma em pessoas com COVID-19. Um estudo grande e revisto por pares mas com imensas limitações feito no Reino Unido e nos EUA publicado em meados de maio indica que quase dois terços dos casos auto-relatados positivos de COVID-19 relatam uma perda de olfato ou paladar em comparação com um quarto dos casos negativos.
Uma re-análise extremamente cautelosa dos dados de Tong et al mostra entre 30% a 80% dos casos confirmados de COVID-19 que relatam perda de olfato ou paladar até meados de abril.

Um dos possíveis impactos negativos da adição de perda aguda de olfato ou paladar à lista de sintomas que indicam auto-isolamento é o número potencial de casos falso-positivos. Os distúrbios olfativos, incluindo anosmia aguda, ocorrem frequentemente com gripes e catarros comuns. É provável que muitas pessoas apresentem sintomas, mas não tenham coronavírus.

A evidência atual é predominantemente de baixa qualidade, devido principalmente à natureza retrospectiva e transversal dos desenhos de estudo incluídos. Estudos em andamento, que usam rastreio de sintomas em pessoas saudáveis para detectar prospectivamente o desenvolvimento de sintomas são necessários para reduzir a incerteza. Tais estudos também devem indicar quando a presença de anosmia ocorre em relação a outros sintomas que serão críticos para ajudar a reduzir o número de casos falso-positivos.

(1) – https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0145561320920762
(2) – https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599820926473
(3) – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/publication/32386285


Mensagem chave: A evidência atual é predominantemente de baixa qualidade devido principalmente à natureza retrospectiva e transversal dos desenhos de estudo realizados. Proveniente desses estudos a melhor estimativa situa entre 30 a 80% a prevalência de anosmia entre os casos de COVID19. São necessário estudos de rastreio e vigilância activa em pessoas saudáveis para detectar prospectivamente o desenvolvimento de sintomas.


https://www.cebm.net/covid-19/loss-of-smell-and-taste-as-symptoms-of-covid-19-what-does-the-evidence-say/

David Rodrigues | 20/05/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Nature Medicine | Real-time tracking of self-reported symptoms to predict potential COVID-19

Quem e o quê? Foram avaliados indivíduos no Reino Unido e EUA que utilizaram uma aplicação de reporte de sintomas. Pretendia-se avaliar a potencial associação de sintomas específicos (em especial anósmia e disgeusia) à presença de doença COVID-19.


O que fizeram? Entre 24 de Março e 21 de Abril de 2020 foram incluídas 2 450 569 pessoas do Reino Unido e 168 293 americanos, utilizadores de uma aplicação móvel para reportar sintomas. A aplicação colhe dados de individuos sintomáticos e assintomáticos e acompanha em tempo real a progressão da doença com base na informação diária auto-reportada, incluindo sintomas, hospitalização, resultado de RT-PCR, dados demográficos e história médica anterior.


Resultados: Do total de participantes do Reino Unido, 789 083 (32.2%) reportaram um ou mais potenciais sintomas de COVID-19.
15638 utilizadores do Reino Unido e 2 763 dos EUA realizaram o teste RT-PCR para SARS-CoV-2.
Da coorte de utilizadores do Reino Unido, 6 452 participantes reportaram um resultado positivo e 9 186 um resultado negativo. Entre os que testaram positivo para SARS-CoV-2, 4 178 (64.76%) reportaram anósmia e disgeusia, comparado com 2 083 dos 9 186 (22.68%) que testaram negativo.
Da análise combinada dos resultados ajustados do Reino Unido e dos EUA obteve-se um odds-ratio (OR) de 6.74 (IC 95% 6.31–7.21).
Os sintomas mais fortemente associados a COVID-19 foram anósmia, disgeusia, fadiga, tosse persistente e perda de apetite.
Foi criado um modelo preditivo de sintomas para COVID-19 que incluíu os acima referidos, apresentando uma sensibilidade de 0.65 (IC 95% 0.62-0.67) e especificidade de 0.78 (IC 95% 0.76-0.80).

Presume-se o vírus cause problemas nos receptores do olfacto, como acontece com outros virus respiratórios, incluíndo Corona virus anteriores, pelo que a anósmia e disgeusia são preditores de potencial infeção por COVID-19, em associação a outros sintomas como febre e tosse persistente de novo. No entanto, uma vez que os sintomas foram auto-reportados, não é possível excluir o potencial viés dos mídia na população respondedora, uma vez que durante o período de reporte foi divulgada amplamente no Reino Unido a possibilidade de associação de sintomas como anósmia e disgeusia à infeção por SARS-CoV-2.


Mensagem chave: A partir de uma aplicação móvel de auto-relato de sintomas, apurou-se que parece existir uma associação entre sintomas como anósmia e disgeusia e o diagnóstico de COVID-19 (OR 6.74 [IC 95% 6.31-7.21]). A presença destes sintomas associada a outros já relatados anteriormente, como febre e tosse persistente, é fortemente sugestiva da presença da doença COVID-19.


https://www.nature.com/articles/s41591-020-0916-2

 

Clara Jasmins | 11/05/2020

JAMA | Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area

Quem e o quê? Série de casos de pacientes com COVID-19 admitidos em 12 hospitais na cidade de Nova York, Long Island e Westchester County, Nova York, dentro do sistema de saúde Northwell. O estudo incluiu todos os pacientes hospitalizados sequencialmente entre 1 de março de 2020 e 4 de abril de 2020, inclusive essas datas.

Exposições Infecção confirmada por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) por síndrome respiratória aguda grave por resultado positivo em testes de PCR-RT de uma amostra nasofaríngea em doentes com necessidade de hospitalização.


O que fizeram? O objectivo foi descrever as características clínicas e os resultados de pacientes com COVID-19 internados em um sistema de saúde nos EUA.

Como principais resultados e medidas o foco foram resultados clínicos durante a hospitalização, como ventilação mecânica invasiva, terapia de reposição renal e morte. Dados demográficos, comorbidades basais, apresentação de sinais vitais e resultados dos testes também foram registados.


Resultados: Foram incluídos 5700 pacientes (idade mediana de 63 anos [intervalo interquartil {IQR}, 52-75; intervalo de 0 a 107 anos]; 39,7% do sexo feminino).

As comorbidades mais comuns foram hipertensão (3026; 56,6%), obesidade (1737; 41,7%) e diabetes (1808; 33,8%).

Na triagem, 30,7% dos pacientes tinham febre, 17,3% apresentavam frequência respiratória superior a 24 rpm e 27,8% receberam oxigénio suplementar.

Os resultados foram avaliados para 2634 pacientes que receberam alta ou morreram no final do estudo.

Durante o internamento,
– 373 pacientes (14,2%) (idade mediana de 68 anos [IQR, 56-78]; 33,5% do sexo feminino) foram tratados na UCI, 320 (12,2%) receberam ventilação mecânica invasiva, 81(3,2% ) foram tratados com terapia de substituição renal e 553 (21%) morreram.

A mortalidade para aqueles que necessitam de ventilação mecânica foi de 88,1%.

O tempo médio de acompanhamento pós-alta foi de 4,4 dias (IQR, 2,2-9,3).

45 pacientes (2,2%) foram readmitidos durante o período do estudo.

O tempo médio de readmissão foi de 3 dias (IQR, 1,0-4,5) para pacientes readmitidos.

Entre os 3066 pacientes que permaneceram hospitalizados na data final de acompanhamento do estudo (idade média de 65 anos [IQR, 54-75]), o acompanhamento médio no momento da censura foi de 4,5 dias (IQR, 2,4-8,1).


Mensagem chave: Este estudo descreve as características clínicas de doentes hospitalizados por COVID-19 em Nova Iorque EUA. Chama a atenção para a hipertensão arterial, obesidade e diabetes como principais comorbilidades destes doentes e a taxa de mortalidade em doentes ventilados nos cuidados intensivos. 


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184

 

David Rodrigues | 22/04/2020



Epidemiologia

 

JAMA | Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy

Quem e o quê? As UCI da região de Lombardia em Itália estão organizadas em rede. O centro coordenador, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, agregou dados de todos os doentes admitidos numa das UCI dos 72 hospitais da região entre 20 de Fevereiro e 18 de Março 2020.

P  – doentes COVID-19 confirmados com internamento nas UCI (Unidades de Cuidados Intensivos)
O  – mortalidade
    – dias de permanência nas UCI
    – cuidados prestados
    – falência respiratória


O que fizeram? Estudo observacional retrospectivo.
Os dados eram recolhidos no dia de entrada de novos utentes através de chamada telefónica e registo central. Dados referentes a dias de permanência em UCI, mortalidade, altas e doentes ainda em UCI foram registados a 25 Março 2020.


Resultados: Análise de 1591 doentes. Alguns outcomes com dados incompletos.

Demografia:
– Idade média 63 anos
– 83% Homens – distribuídos por todos os grupos etários
– 68% com pelo menos 1 comorbilidade, 49% com HTA, apenas 4% com DPOC

Cuidados prestados:
– 1287   (99%[95%CI, 98%-99%]) necessitaram de suporte respiratório
    -1150 (88%[95%CI, 87%-90%]) ventilação mecânica com entubação endotraqueal
    -137   (11% [95%CI, 9%-12%]) ventilação não invasiva
– PaO2/FIO2 mediana 160 (IQR, 114-220)


Mortalidade:
– 920 (58%[95%CI,56%-61%]) ainda na UCI
– 256 (16%[95%CI, 14%-18%]) com alta
– 405 (26%[95%CI, 23%-28%]) morreram

Dias de permanência nas UCI:
– Para todos os doentes, mediana de 9 dias (6-13 [95% CI, 9-9])
    – Naqueles ainda em UCI (n = 920), mediana de 10 dias (8-14 [95% CI, 10-11])
    – Naqueles com alta (n = 256), mediana de 8 dias (5-12 [95% CI, 8-9])
    – Naqueles que morreram (n = 405), mediana de 7 dias (5-11[95% CI, 7-8])

Análise exploratória (interpretar com cautela):
– Maior mortalidade em doentes >64 anos  (36% vs 15%; diferença, 21% [95%CI, 17%-26%])
– O nível de PEEP não foi diferente entre doentes idosos (>64 anos) e não idosos (<63 anos)
(diferença mediana, 0 [95%CI, 0-0])
– FIO2 mais baixo em doentes não idosos (diferença mediana, −10% [95%CI, −14%to 6%])
– PaO2/FIO2 mediano maior em doentes não idosos (diferença mediana, 7 [95%CI, −8 to 22])

Interpretações:
-A maior taxa de entubação nesta série de casos poderá dever-se a hipóxia grave na admissão (PaO2/FIO2 mediana 160) ou vies de selecção em que o doentes que necessitam de ventilação não invasiva são mantidos em enfermarias, não chegando às UCI. É possível também que os dados em falta (291 doentes) possam ser responsáveis por estes resultados.
-É necessária cautela na interpretação destes resultados, uma vez que a maioria dos doentes (58%) ainda permaneciam na UCI, ou seja, a mortalidade pode vir ainda a aumentar.
– A idade média foi de 63 anos (IQR, 56-70), que foi a mesma que de todos os casos positivos em Itália, levantando a hipótese que ser idoso apenas não será factor de risco para entrada em UCI.


Mensagem chave: Maioria dos doentes eram homens idosos e hipertensos.
Grande parte necessitou de entubação com ventilação mecânica e níveis altos de PEEP.
Apenas 11% foram geridos com ventilação não invasiva.
A mortalidade nas UCI até à data foi de 26%, podendo este número aumentar pelos dados serem ainda recentes.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764365

Paulo Faria De Sousa | 06/04/2020

COVID 19: O que já se sabe quanto às sua epidemiologia, características clínicas, laboratoriais, radiológicas e tratamento? Meta-análise

Manifestações clínicas e diagnóstico

Journal of Clinical Medicine | Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta-Analysis

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Elaboraram protocolo de acordo com as orientações MOOSE e PRISMA-ScR, que submeteram no PROSPERO (CRD42020170623) e publicaram de forma aberta no Open Science Framework (OSF).
Pesquisaram as publicações eligíveis nas seguintes bases de dados MEDLINE; CENTRAL, EMBASE, Scopus e LILACS.
Escolheram publicações de 01/01/2019 a 24/02/2020.
Incluíram todos os estudos sobre SARS-COV-2 excepto estudos de experimentação animal, tentando incluir dados não publicados. A análise e selecção dos estudos foi feita de forma independente por dois investigadores. Sendo as discrepâncias encontradas resolvidas por consenso.
Objetivos primários: taxa de mortalidade por todas as causas e sintomas clínicos.
Objetivos secundários: características demográficas, comorbilidades, período de incubação, resultados laboratoriais, achados radiológicos e tomográficos, tipos de tratamento efetuados, admissão em unidade de cuidados intensivos(UCI), dias de internamento em UCI e tempo de internamento hospitalar.
Extracção de dados e análise de viés foi realizada por 2 investigadores de forma independente e de acordo com protocolo de análise de risco de viés derivado da Escala de Newcastle-Ottawa.
Apenas incluíram na meta-análise dados relativos aos sintomas clínicos, mortalidade e achados laboratoriais.
Foi efetuada a análise estatística tendo em conta um intervalo de confiança de 95% e a heterogeneidade considerando valores de significancia estatística para  p < 0.1. Sendo a análise de subgrupos efetuada para se perceber se existiu diferença nos resultados de variáveis clinicas e de mortalidade de acordo com o país de origem por exemplo China vs outros países.


Resultados: Dos 73 registos eligíveis, dos quais 7 foram encontrados por referências, 13 foram excluídos por serem sobreposições/duplicações de publicações, sendo assim incluídos 60 estudos para esta revisão.

Características dos estudos e doentes: Foram encontrados 20 relatos de caso, 37 séries de casos e 3 relatos epidemiológicos, perfazendo um total de 59254 doentes de 11 países diferentes. O rácio homem/mulher foi de 1.08 e a idade da população variou entre 3 meses e 99 anos. As comorbilidades mais prevalentes foram hipertensão arterial, diabetes, doença hepática crónica e tabagismo.

Risco de Viés: o risco de viés foi alto dado o desenho dos estudos de relatos de caso e séries de casos, o que faz com que a qualidade da evidência seja baixa para todos os estudos incluídos.

Sintomas clínicos: Para a análise da incidência de sintomas o número de doentes foi mais baixo dado que num dos estudos que incluiu 40000 doentes apenas havia referência à mortalidade e não sintomas clínicos, daí que o n de cada sintoma clínico seja mais baixo do que o número total de doentes. Assim os sintomas mais comuns foram febre em 82% (IC 95% 56-99, n=4410); tosse , com ou sem expectoração em 61% (IC95% 39-81, n=3985); mialgias e/ou fadiga em 36% (IC 95% 18-55, n=3778); dispneia em 26% (IC 95% 12-41, n=3700); cefaleia em 12% (IC 95% 4-23, n=3598); dor de garganta em 10% (IC 95% 5-17, n=1387) e sintomas gastrointestinais em 9% (IC 95% 3-17, n=1744) dos doentes.

Achados radiológicos: foram descritos em detalhe na maioria dos estudo incluídos (n=51). As alterações mais comuns foram opacidades (uni ou bilaterais, com ou sem derrame pleural, n=22 doentes), múltiplas opacidades em vidro-despolido (n=20 doentes) e infiltrado (inespecifico a invasão lobar, n=4 doentes). Apenas 6 doentes tinham radiografia de tórax normal. Na tomografia computorizada, prevaleceram imagens de vidro-despolido (com ou sem espessamento septal, n= 1204 doentes), infiltrados anormais (n=9 doentes) e consolidação do parênquima (n=325 doentes), sendo normal em apenas 8 doentes. Há algumas particularidades na radiografia de doentes com SARS-COV-2, sombras em vidro despolido mais a nível subpleural ou periférico, com forma irregular e distribuição de opacidades alveolares sem imagens geométricas dos vasos foram descritas. Nódulos em vidro-despolido que podem progredir para opacidades maiores ou consolidação alveolar também estão descritas nas tomografias.

Achados laboratoriais: 56 estudos (n=58663 doentes) reportaram confirmação da infecção utilizando PCR, 3 estudos (n=529 doentes) não descreveram o método de confirmação e 2 estudos (n=2 doentes) reportaram resultado positivo em doentes assintomáticos. Nesta meta-análise, o dos estudos tinha baixo número de doentes para a análise da proteína C reativa, pelo que fizeram uma análise de sensibilidade observando uma tendência para valores elevados da mesma. Poucos estudos relataram os valores de hematócrito, provas de coagulação, níveis de glicémia e proteína A amilóide sérica.

Abordagem: as intervenções farmacológicas e/ou de suporte foram relatadas em 26 publicações (n=1876 doentes). Em 6 destas, apenas informação sumária descrita, sem especificar informação sobre dose ou via de administração de fármacos.
– Antivirais: Os antivirais foram administrados em 815 doentes, sendo o mais comum o oseltamivir (66.8%, n=544 doentes), arbidol (6.6%, n=54 doentes), ganciclovir (9.3%, n=76 doentes) e ritonavir (17.3%, n=141 doentes). Perfazendo um total de 815 doentes a receber antivirais.
– Antibióticos: foram utilizados em 836 doentes, mas a maioria não relatou o medicamento exato administrado ou indicação para o seu uso. Doentes isolados receberam diferentes antibióticos (vancomicina, azitromicina, meropenem, cefaclor, cefepime e tazobactam), 73 doentes receberam linezolid e 3 moxifloxacina.
– Outros fármacos: corticoesteróides (n=183 doentes), alfa-interferão (n=19 doentes), imunoglobulina (n=232 doentes) e antifúngicos (n=47 doentes).
Não foi possível a análise de subgrupos para avaliar a efetividade de nenhum destes fármacos no prognóstico, os estudos eram descritivos por natureza e não existiram grupos de controlo para comparação de eficácia clínica, para além da heterogeneidade nos agentes utilizados, que assim, influenciam esta análise.
Terapêutica de suporte: não foi especificada em 11.2% dos casos. Em 38.9% dos doentes receberam oxigénio suplementar por óculos nasais, 7.1% precisaram de ventilação não invasiva, 28.7% ventilação mecânica e 0.9% oxigenação por membrana extracorpórea. Foi ainda descrita necessidade de fluidoterapia, suplementação com vitamina K, substituição renal, transfusão sanguínea. No final, 8.3% dos doentes (140 de 1686 doentes) foram admitidos em unidade de cuidados intensivos.
Mortalidade por todas as causas em todos os doentes teve incidência 0.3% (IC 95% 0.0-1.0), relativamente a 31 estudos (n=53631 doentes), mas com grau de evidência muito baixo.

Achados epidemiológicos: Os dados epidemiológicos de SARS-COV-19 foram encontrados em 3 estudos da China que incluiram 54498 doentes, dos quais 53991 (99%) foram casos confirmados. A maioria eram pessoas em idade ativa (20-60 anos, 66,7%) e com uma maior incidência de infecção nos homens (0.31  vs 0.27 por 100000 pessoas). Média de tempo desde o início da doença até ao diagnóstico foram 5 dias (2-9 dias). A média de período de incubação descrita foi de 4.5-4.7 dias. A maioria da gravidade de infecção descrita como ligeira (81.4%), grave em 13.9% e crítica em 4.7%. A maioria das mortes ocorreram em doentes com >=60 anos (81%). A idade >=60 anos, o ser homem, ter um diagnóstico tardio e pneumonia grave estiveram associados a uma mortalidade mais elevada.


Mensagem chave: Primeira análise sistemática da evidência disponível até 24/02/2020, metodologicamente bem feita mas baseada em estudos de baixo grau de evidência (relatos de caso e séries de casos). Relembra os sintomas mais comuns, achados radiológicos característicos e o quanto ainda não se conhece da doença, alertando que a maioria das mortes ocorreu em pessoas com mais de 60 anos, nas quais o diagnóstico precoce pode fazer a diferença.


https://www.mdpi.com/2077-0383/9/4/941

Mariana Prudente | 30/03/2020

Caso clínico de pneumonia por Coronavírus. | NEJM | aqui

Características da doença | JAMA | aqui

Coronavírus. Revisão das características clínicas da doença – Journal of General Internal Medicine | aqui

Efeitos psicológicos da quarentena e como reduzi-los | The Lancet |  | link

Pediatria

World Journal of Pediatrics | Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study

Quem e o quê? População: Doentes pediátricos com COVID-19 grave, em Wuhan

O que fizeram? Estudo observacional descritivo acerca das manifestações clínicas em crianças com COVID-19 grave.
Foram incluídos 8 doentes graves ou em estado crítico internadas em Unidade de Cuidados Intensivos no Wuhan Children’s Hospital entre 24 de Janeiro e 24 de Fevereiro de 2020.
Foram recolhidos dados demográficos, sintomas, dados de imagem e analíticos, o tratamento realizado e outcomes clínicos.

Resultados: Dos 8 doentes incluídos, três encontravam-se em estado crítico e cinco em estado grave.
6 rapazes e 2 raparigas, com idades compreendidas entre os 2 meses e os 15 anos.
O período de incubação de 4 doentes foi de 5 a 10 dias. A duração da doença no geral foi de 10 dias e de 20 dias nos doentes críticos.
Nos doentes graves, os sintomas mais frequentes foram polipneia (8/8), febre (6/8), tosse (6/8), expectoração (4/8), náuseas/vómitos (4/8), diarreia (3/8), fadiga/mialgias (1/8), cefaleia (1/8) e obstipação (1/8).
Ao exame objetivo, foram descritos na auscultação pulmonar fervores nos lobos inferiores bilateralmente (5/8) e crepitações (3/8).
Todos os doentes apresentaram alterações na TC tórax ou Rx. 6 doentes apresentaram pneumonia bilateral e 2 com pneumonia unilateral. As alterações incluíram múltiplas sombras em forma de adesivo (7/8), opacidades em vidro despolido (6/8), derrame pleural (1/8) e “pulmão-branco” (1/8).
O choque séptico e síndrome de disfunção multiorgânica foram as principais complicações entre os doentes críticos.

Na avaliação laboratorial os principais achados foram: aumento da Proteína C-reativa, procalcitonina e LDH (5/8), aumento da ALT (4/8), elevação de D-Dímeros (2/8). A análise do subconjunto de linfócitos TBNK revelou diminuição da percentagem de linfócitos CD16 + CD56 + (4/8) e Th / Ts (1/8), e aumento da percentagem de CD3 + (2/8), CD4 + (4/8) e Linfócitos CD8 + (1/8). Os ensaios de detecção de citocinas mostraram níveis aumentados de IL-6 (2/8), IL-10 (5/8) e IFN-γ (2/8).

O tratamento da COVID-199 mantém-se no controlo de sintomas e suporte respiratório.
6 dos 8 doentes necessitou de terapia com oxigénio de alto débito e 2 doentes em estado crítico receberam ventilação mecânica.
Todos os doentes fizeram tratamento antiviral (virazole, oseltamivir and interferon). Foram ainda utilizados antibióticos, tratamentos de Medicina tradicional chinesa, corticóides intravenosos e imunoglobulina, dependendo do estado do doente.
No final do estudo 3 doentes ainda permaneciam internados na UCI (dois em estado crítico) e os restantes regressaram a casa.


Mensagem chave: Nesta série de casos de doentes pediátricos com COVID-19 grave, os principais sintomas descritos foram a polipneia, febre e tosse. Imagiologicamente apresentaram imagens de sombra em adesivo e opacidades em vidro despolido. Analiticamente, nos doentes em estado crítico foi mais evidente uma aparente tempestade de citocinas, traduzindo um estado de hiperinflamação.


https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12519-020-00354-4

Clara Jasmins | 19/03/2020



factores de risco

Está a utilização de IECA/ARA associada a piores outcomes em doentes infectados com SARS-CoV-2?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Pharmacological Research | ACEI/ARB Use and Risk of Infection or Severity or Mortality of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis

Quem e o quê? Doentes COVID19 expostos a tratamento com anti-hipertensores da familia dos IECA ou ARA.


O que fizeram? Revisão sistemática com meta-análise de estudos observacionais que atenderam a todos os seguintes critérios:
– desenho do estudo: um caso de controlo ou cruzamento de casos ou série de casos auto-controlada ou estudo de coorte;
–  tratamento anti-hipertensivo: uso de IECA / ARA versus uso não IECA / ARA;
–  resultados: a incidência de COVID-19 ou casos críticos ou morte.
Dados adequados foram utilizados para extrair estimativas de risco se dados ajustados não fossem fornecidos nos estudos. Editoriais, correspondências, resumos de conferências e artigos de comentários foram excluídos em nosso estudo.
2 investigadores extrairam os dados de forma independente. Resolveram conflitos com terceiros investigador.


Resultados: Incluíram 53 artigos na análise integral e no final 12 estudos entraram na meta-análise, resultando em dados de mais de 19000 doentes COVID19 de 7 estudos de coorte e 5 casos-controlo.

Risco de infecção – OR combinado do risco COVID-19 foi de 0,99 (IC 95%, 0,95-1,04), heterogeneidade nula (I2 = 0%, P = 0,504). Desagrupando por tipo de medicamento, IECA (OR = 0,98, IC 95% 0,92-1,04) ou ARA (OR = 1,01, IC 95% 0,95-1,07, P = 0,044).

Mortalidade – o risco de mortalidade em expostos a IECA / ARA foi semelhante ao não exposto a IECA / ARA em pacientes com COVID-19 (OR = 0,73, IC 95% 0,5-1,07, P = 0,11). Heterogeneidade elevada entre os estudos (I2 = 70,7%; P = 0,001; Fig. 2)

os autores fizeram uma tentadora mas arriscada análise – quando limitada apenas aos doentes com indicação para medicação anti-hipertensiva, foi observado um risco significativamente menor de mortalidade entre aqueles com uso de IECA / ARA (OR = 0,62, IC 95% 0,38-1,02, P = 0,059; fig. 3). Ainda maior efeito protector encontraram quando limitaram a análise aos que hipertensos a fazer algum medicamento ati-hipertensor: Após estudos excluídos, pacientes com hipertensão, mas sem tratamento anti-hipertensivo (OR = 0,48, 95 % IC 0,29-0,81, P = 0,006; I2 = 0%)

Severidade da doença – OR 0.98 (95%CI 0.87-1.09, P = 0.69; Fig. 4) – Heterogeneidade moderada (I2 = 42.8%; P = 0.093)



Mensagem chave: Meta-nálise de estudos observacionais que não confirma preocupações anteriores sobre um risco maior de infecção, maior gravidade e mortalidade em pacientes com COVID-19 que fazem IECA ou ARA. Pelo contrário, um menor risco de mortalidade foi observado quando limitando análise a pacientes com hipertensão (análise com elevado risco de viés). Parece-nos no entando seguro afirmar que os doentes não devem descontinuar estes fármacos.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1043661820312354

David Rodrigues | 15/05/2020

Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews | Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severityof disease in COVID-19 pneumoniae A systematic review, meta-analysis, and meta-regression

Quem e o quê? População: Doentes com pneumonia por COVID-19
Exposição: Diabetes Mellitus
Comparador: Sem Diabetes Mellitus
Outcome: Maus resultados (onde incluíram mortalidade, doença COVID-19 grave, ARDS, necessidade de internamento em UCI e progressão de doença)


O que fizeram? Os autores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise e meta-regressão, na qual incluíram 30 estudos observacionais. Destes, 29 eram estudos retrospetivos e 1 coorte prospetiva. A seleção e extração da informação foi realizada por dois autores. Contudo, poderiam ter sido pesquisadas mais bases de dados e literatura cinzenta. Não é também descrito no artigo se foi feita uma avaliação do risco de viés dos estudos primários, havendo apenas referência à avaliação do viés de publicação.


Resultados: A meta-análise mostrou que no global a Diabetes Mellitus foi associada a um mau resultado composto (RR 2.38 [IC 95% 1.88 – 3.03]), I2 62%.
Da análise de subgrupos a destacar:
– A Diabetes parece levar a maior mortalidade (RR 2.12 [IC 95% 1.44 – 3.11]), I2 72%.
– Relativamente à gravidade da COVID-19 parece ser mais elevada no grupo de diabéticos (RR 2.45 [IC 95% 1.79 – 3.35]), I2 45%.
– O grupo de risco de diabéticos parece mais susceptível a ARDS (RR 4.64 [IC 95% 1.86 – 11.58]), I2 9%.
– A progressão de doença também parece ser mais provável neste grupo de risco (RR 3.31 [IC 95% 1.08 – 10.14]), I2 0%.

Não houve diferença na necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos (RR 1.47 [IC 95% 0.38 – 5.67]), I2 63%.

Nestes dados contudo, a destacar a elevada heterogeneidade da maioria dos resultados obtidos. À excepção dos estudos englobados na análise de subgrupo para ARDS e progressão de doença em que a heterogeneidade foi baixa (embora cada uma destas análises fosse composta por apenas 2 estudos), todas as outras análises apresentaram uma heterogeneidade moderada a elevada, retirando alguma confiança aos resultados obtidos.

Da meta-regressão realizada, mostrou-se que a associação entre a Diabetes e o outcome foi afetada pela idade e pela existência de hipertensão. Os factores sexo, presença de doença cardiovascular ou DPOC não mostraram influência significativa.

Foi ainda realizada uma análise de subgrupos ajustada à idade e hipertensão. Os estudos que englobavam doentes com idade média inferior a 55 anos e uma prevalência de hipertensão inferior a 25% mostraram uma maior associação entre a Diabetes e o mau resultado composto. (RR 3.33 [IC 95% 2.35 – 4.73]), I2 28%.
Estes dados levam-nos a crer que a Diabetes enquanto doença terá maior peso isoladamente em doentes mais jovens e sem outras co-morbilidades (como hipertensão arterial), enquanto que numa população mais idosa e com mais doenças existirão outros factores a influenciar o resultado.


Mensagem chave: A Diabetes Mellitus parece ser um factor prognóstico importante em doentes com COVID-19, dependente de outros factores como a idade e hipertensão arterial. Portanto é pior em doentes mais jovens e não-hipertensos. Apesar dos doentes mais idosos e com mais comorbilidades apresentarem um pior prognóstico global, o impacto da Diabetes enquanto factor isolado é mais expressivo nos doentes sem outras patologias. Desta forma, este grupo não deve ser descurado pelo potencial impacto da Diabetes no desfecho da doença COVID-19.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1871402120300837

Clara Jasmins | 13/04/2020

Quem e o quê? Doentes COVID-19 37 países e 2 regiões administrativas China (Hong Kong e Macau)

Objectivos são estimar a letalidade entre os casos (case fatality ratio – taxa de mortalidade nos sintomáticos) e estimar a letalidade entre os infetados (infection fatality ratio – taxa de mortalidade que além dos sintomáticos inclui os assintomáticos)

O que fizeram? Usaram dados individuais e agregados de várias bases de dados para estimar a distribuição desde o início dos sintomas até à morte; bem como tempo médio até recuperação.
Métodos paramétricos e não paramétricos nos cálculos e vários pressupostos de discutível validade (taxa de ataque, taxa de crescimento). 


Resultados: 


Mensagem chave: – tempo médio de início dos sintomas até à morte – 18,8 dias (15,7-49,7)
– o tempo médio de início dos sintomas até à recuperação –  24,7 dias (22,9-28,1);
– letalidade entre os infectados estimada e ajustada – 0,66% (0,39-1,33);
– taxa de infectados que necessita de hospitalização – 1,1% nos 20-29 anos; 18,4% em >80 anos;
A estimativa da proporção de indivíduos infectados que necessitam de hospitalização, quando combinada com taxas de ataque  entre 50 a 80% mostra que mesmo os sistemas de saúde mais avançados provavelmente serão sobrecarregados.


https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30243-7/fulltext

 

David Rodrigues | 30/03/2020

O uso de IECAs e ARAs é seguro em pacientes Covid-19 positivos?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

The New England Journal of Medicine | Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona em Pacientes com Covid-19

Quem e o quê? 


O que fizeram? Discussão dos potenciais efeitos dos bloqueadores do RAAS (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona) nos níveis da ECA2 (enzima conversora da angiotensina 2) e atividade em humanos, e proposta de uma hipótese alternativa de que a ACE2 pode ser benéfica e não prejudicial em pacientes com lesão pulmonar.
Também referem explicitamente a preocupação de que a retirada dos inibidores do RAAS possa ser prejudicial em certos pacientes de alto risco com Covid-19 confirmado ou suspeito.


Resultados: 


Mensagem chave: Os autores sugerem os seguintes pontos-chave da relação entre Covid19 e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:
– ACE2, uma enzima que contraria fisiologicamente a ativação do RAAS, é o receptor funcional do SARS-CoV-2, o vírus responsável pela pandemia de Covid-19
– Estudos pré-clínicos selecionados sugeriram que os inibidores do RAAS podem aumentar a expressão da ACE2, levantando preocupações sobre a segurança em pacientes com Covid-19
– Dados insuficientes estão disponíveis para determinar se essas observações se traduzem prontamente em seres humanos e nenhum estudo avaliou os efeitos dos inibidores do RAAS no Covid-19
– Ensaios clínicos estão em andamento para testar a segurança e eficácia dos moduladores de RAAS, incluindo a combinação ACE2 humano e losartan ARB em Covid-19
– A retirada abrupta de inibidores do RAAS em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca ou enfarte do miocárdio, pode resultar em instabilidade clínica e resultados adversos à saúde
– Até que dados adicionais estejam disponíveis, acreditamos que os inibidores do RAAS devem ser continuados em pacientes em condições estáveis que correm risco, sendo suspeitos ou confirmados com Covid-19

 


https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsr2005760

 

Charlotte Oliveira | 30/03/2020

Devemos suspender inibidores do sistema renina-angiotensina em doentes com COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

European Heart Journal | SARS-CoV2: should inhibitors of the renin–angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19?

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19
Exposição: Fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), como os iECA e ARA


O que fizeram? Comentário


Resultados: Foi lançada a hipótese de que os iECAs possam atuar como factor de risco potencial em doentes com COVID-19 através da regulação positiva da ECA2, tendo despertado alguma apreensão entre médicos e doentes a cumprir esta medicação.
Numa primeira análise, evidenciou-se que os doentes com pior prognóstico na China eram doentes com mais comorbilidades como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares.
No geral e tendo em conta as patologias, estes doentes são frequentemente tratados com iECA, ARA ou antagonistas da aldosterona.
Foi descrito que o SARS-CoV e SARS-CoV 2 utilizam a ECA2 como receptor para entrada de células virais no organismo. No RAAS, a ECA2 cataliza a conversão da angiotensina II em angiotensina 1-7, que atua como vasodilatador e exerce efeitos protetores no sistema cardiovascular. Em modelos animais foi descrito o aumento desta expressão e atividade da ECA2 em vários órgãos incluindo o coração e encontrada conexão com a administração de iECA e ARA. Em doentes tratados com olmesartan foi encontrado um aumento da excreção urinária de ECA2, justificando que este mecanismo poderá também acontecer em humanos.
Ainda assim, apesar do modelo teórico, não há dados atuais que comprovem uma relação causal entre a atividade da ECA2 e a mortalidade associada ao SARS-CoV-2, assim como a expressão da ECA2 pode não estar relacionada com o grau de infeção. A letalidade desta doença é principalmente motivada pela gravidade da lesão pulmonar subjacente.
Noutro modelo animal testado questiona-se se a administração de ARA poderá levar á subregulação da ECA2 e evitar lesões pulmonares mais graves, tendo assim um efeito protector e não prejudicial. Carecem estudos a este nível para perceber exatamente qual o efeito.
Os dados recolhidos da poulação chinesa reportam que cerca de metade dos adultos entre 35 a 75 anos seriam hipertensos, mas menos de 1/3 faria tratamento e o controlo da hipertensão seria atingido em menos de 10%. Por outro lado também não temos prova de que a hipertensão ou diabetes sejam preditores independentes do outcome mortalidade na infeção por COVID-19.
Pela falta de evidência disponível à data relativamente a esta regulação no COVID-19, mas sabendo a importância do efeito protector dos inibidores da RAAS na doença cardiovascular, com redução de mortalidade a este nível, é importante manter a terapêutica destes doentes. A suspensão poderá levar à deterioração da sua função cardíaca e consequente insuficiência cardíaca com o respetivo aumento do risco de mortalidade por causa cardíaca.


Mensagem chave: Com base na evidência atualmente disponível e tendo em conta o comprovado benefício de redução da mortalidade em doenças cardiovasculares, a terapêutica com iECAs e ARAs deve ser mantida, ou até iniciada em doentes com insuficiência cardíaca, hipertensão arterial ou enfarte agudo do miocárdio, independentemente de infeção por SARS-CoV-2. A suspensão destes fármacos ou a sua substituição não é aconselhada uma vez que poderá levar a um aumento da mortalidade cardiovascular em doentes em estado crítico por COVID-19.


https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa235/5810479

Clara Jasmins | 20/03/2020

Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?

Tratamentos e vacinas | The Lancet

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Em doentes com doença COVID-19 estará o aumento da expressão ECA2 associado a maior risco de desenvolvimento de doença grave e/ou fatal 

Quem e o quê? Foram realizados 3 estudos observacionais retrospetivos diferentes, envolvendo doentes com COVID-19 e foram avaliadas as comorbilidades presentes, nomeadamente hipertensão e diabetes, assim como o tratamento com iECAs, em particular em doentes com doença grave.

O que fizeram? Carta de correspondência que remete para estudos observacionais retrospetivos, três estudos chineses baseados na experiência chinesa recente.

Resultados: Nestes estudos retrospetivos identificou-se que uma percentagem significativa de doentes com COVID19 grave apresentava hipertensão, (23,7% e 30%) e diabetes (22%, 16,2% e 12%), sendo que a maioria estaria tratada com iECAs. 
Os autores colocaram a hipótese que a expressão de ECA2 está aumentada na diabetes e que o tratamento com iECA e ARA2 aumenta igualmente a expressão da ECA2, assim como a utilização de tiazolidinedionas e ibuprofeno, aumentando o risco de desenvolver COVID-19 grave ou fatal.

Mensagem chave: Através da análise de 3 estudos retrospetivos, verificou-se que uma percentagem significativa de doentes apresentava hipertensão e diabetes, sendo que a maioria era tratada com iECAs.
Tendo em conta que a expressão de ECA2 parece estar aumentada na diabetes e que o tratamento com iECA e ARA2 aumenta igualmente a expressão da ECA2, assim como a utilização de tiazolidinedionas e ibuprofeno, estes factores poderão aumentar o risco de desenvolver COVID-19 grave ou fatal. No entanto, trata-se de uma hipótese baseada em estudos observacionais retrospetivos pelo que, embora o racional biológico possa fazer sentido, devem ser considerados potenciais factores de confundimento importantes que não tenham sido avaliados nestes estudos e aceder a informação clínica com evidência de melhor qualidade que permita tirar conclusões de forma mais robusta face a estes resultados

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext

Clara Jasmins | 11/03/2020

Posição da Sociedade Portuguesa de Cardiologia sobre a utilização de IECA e ARA II no contexto da pandemia do COVID-19 – 

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | Sociedade Portuguesa de Cardiologia – Grupo de Estudo de Risco Cardiovascular

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: O tratamento prévio da hipertensão com IECA ou ARA II está associado a maior risco de contágio, maior gravidade de doença e maior mortalidade pela infecção por SARS-Cov2?

 

Quem e o quê? Doentes Chineses com COVID-19 medicados previamente com IECA/ ARA II

Resultados: No contexto da actual pandemia, a segurança dos IECA e ARA II foi questionada em dois artigos de opinião, tendo os autores sugerido que os doentes sob tratamento com estes fármacos poderiam estar sujeitos a uma evolução mais grave da doença, em caso de infecção pelo coronavírus. Os autores dos artigos em questão admitiram que os IECA e ARA II, ao aumentarem a expressão da ECA2, seriam facilitadores da infecção pelo COVID-19.
Se bem que não se possa excluir a existência de relação entre HTA e aumento da morbilidade e mortalidade nos doentes chineses infectados pelo coronavírus, o facto de, nos estudos epidemiológicos, a análise dos resultados não ter sido ajustada aos vários confundidores, suscita dúvidas legítimas; a possibilidade desta relação ser mediada pelo tratamento com IECA e ARA II não é actualmente sustentável, devida à muito baixa taxa de prescrição destas classes (inferior a 7,5%) no tratamento da HTA  (23%) na China; não é, de todo, razoável excluir-se a possibilidade de a hiperactividade do SRAA, determinada pela existência de HTA e pela diminuição da expressão da ECA2 causada pelo coronavírus, serem factores determinantes da evolução mais grave e do risco de ARDS nos hipertensos; a maior expressão da ECA2 associa-se a melhor prognóstico na infeção pelo SARS-Cov2; resultados de estudos de pequena dimensão e número, sugerem um potencial benefício dos IECA e ARA II na modulação da resposta inflamatória em infecções pulmonares graves; o conhecimento das vias de sinalização do SRAA e do seu  papel regulador da resposta inflamatória do hospedeiro sugerem um efeito benéfico potencial dos ARA II que, naturalmente, precisa de ser provado.
A evidência disponível, se não permite recomendar a utilização de ARA II, também não avaliza a sua substituição. Deveremos esperar por estudos que venham a surgir no futuro próximo para suportar as nossas decisões, dada a importância e gravidade do assunto em questão.
Entretanto, estamos alinhados com a posição da Sociedade Europeia de Cardiologia que recomenda que os médicos e doentes devem continuar o tratamento com a terapêutica anti-hipertensiva habitual porque não há evidência clínica ou científica para sugerir que o tratamento com IECA ou ARA II deva ser interrompido devido à infecção pelo SARS-Cov2.

Mensagem chave: A evidência disponível, se não permite recomendar a utilização de ARA II, também não avaliza a sua substituição. Os médicos e doentes devem continuar o tratamento com a terapêutica anti-hipertensiva habitual porque não há evidência clínica ou científica para sugerir que o tratamento com IECA ou ARA II deva ser interrompido devido à infecção pelo SARS-Cov2.

https://spc.pt/wp-content/uploads/2020/03/Artigo-Justificação-da-Posição-da-SPC-COVID-última-versão.pdf

 

António M. Carvalho | 16/03/2020

Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | BMJ

Quem e o quê? não apresentam dados

O que fizeram? não apresentam dados

Resultados: não apresentam dados

Mensagem chave: Opinião de peritos. Iburofeno. BMJ dá voz a peritos q dizem q “no caso de febre façam paracetamol, não vá ser”. Numa altura em que as emoções andam ao rubro e não temos nenhum dado que valide estes peritos o melhor é mesmo “no caso de febre façam paracetamol, não vá ser”. Não deixo de ter alguma desilusão com o BMJ neste artigo porque dá voz a peritos que não aparecem com dados, apenas “é possível”. Mau sinal que o BMJ entre neste tipo de discurso .

https://doi.org/10.1136/bmj.m1086

David Rodrigues | 17/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

LANCET | Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study

Quem e o quê? Adultos ≥18 anos, diagnosticados com COVID-19 em dois hospitais em Wuhan, China que tiveram alta ou faleceram até 31 de Janeiro de 2020.


O que fizeram? Estudo coorte retrospetivo em que foram avaliar so dados epidemiológicos, demográficos, clínicos, laboratoriais, tratamento instituído e resultados a partir dos registos médicos electrónicos dos doentes.
Foram utilizados métodos estatísticos para avaliar os factores de risco associados a morte intra-hospitalar.


Resultados: Foram incluídos 191 doentes com idade média de 56 anos (enre 18 e 87 anos), a maioria do sexo masculino.
Cerca de metade apresentava comorbilidades como hipertensão (a mais comum), seguido por diabetes e doença coronária.
Os sintomas mais comuns foram febre e tosse, seguidos de expectoração e fadiga.
Linfopénia ocorreu em 77 (40%) dos doentes. 181 (95%) recebeu tratamento com antibióticos e 41 doentes (21%) foram tratados com anti-virais (lopinavir/ritonavir).
O uso de corticóides sistémicos foi diferente entre os grupos de sobreviventes e não-sobreviventes (23% vs. 48%, respetivamente), assim como imunoglobulina (7% vs. 67%, respetivamente).
O tempo médio desde o inicio da doença até à alta foi de 22 dias, enquanto que o tempo médio até à morte foi de 18.5 dias.
Sépsis foi a complicação mais frequente, seguida de insuficiência respiratória, Síndrome de dificuldade respiratória aguda, insuficiência cardíaca e choque séptico. Metade dos não-sobreviventes tiveram infeção secundária e 31% dos doentes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva desenvolveu pneumonia associada ao ventilador.

Factores como idade avançada (OR 1.10, IC 95% 1.03–1.17), score SOFA elevado (OR 5.65, IC 95% 2.61–12.23), e D-dimeros >1μg/mL (OR 18·42, IC 95% 2.64–128.55), à admissão foram associados a maior probabilidade de morte.

A média de duração do vírus foi de 20 dias, (IQR 17-24 dias) em sobreviventes e permaneceu detectável até à morte dos não-sobreviventes. A maior duração do vírus em sobreviventes foi de 37 dias.


Mensagem chave: A identificação de potenciais factores de risco como idade avançada, score SOFA elevado e D-Dimeros ≥1μg/mL, pode ajudar os profissionais a identificar doentes com provável pior prognóstico à partida. A duração do vírus pode ajudar a estabelecer estratégias de isolamento dos doentes infetados e otimizar intervenções com antivirais no futuro.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext

Clara Jasmins | 11/03/2020

COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report

Prevenção 2: nos cuidados de saúde | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: 
P: População de profissionais de saúde a prestar cuidados a doentes com COVID-19
I: Utilização de máscara cirúrgica 
C: Utilização de máscara P2 
O: Eficácia na prevenção da transmissão do vírus SARS-CoV-2

Quem e o quê? 41 profissionais de saúde com exposição a procedimentos geradores de aerossóis a um doente com COVID-19 num período superior a 10 minutos e uma distância inferior a 2 metros, sendo que 85% usaram máscaras cirúrgicas e 15% máscaras N95.

O que fizeram? Colocados em isolamento domiciliário durante 2 semanas, com monitorização de sintomas (tosse, dispneia e mialgias) e avaliação da temperatura corporal bidiária. Realizadas zaragatoas nasofaríngeas no 1º dia de isolamento e 14º dia após última exposição. 


Resultados: Nenhum dos profissionais apresentou sintomas e todos os testes PCR foram negativos.

Mensagem chave: O fato de nenhum dos profissionais de saúde nesta situação ter adquirido infeção sugere que o uso de máscaras cirúrgicas, a higiene das mãos e outros procedimentos padrão os protegeram de serem infetados. No entanto, é apenas um relato de caso e para responder a esta pergunta, o tipo de estudo adequado seria um ensaio clínico aleatorizado e controlado, que não foi realizado dado o contexto atual. Há necessidade de estudos adicionais.

https://annals.org/aim/fullarticle/2763329/covid-19-risk-health-care-workers-case-report?searchresult=1

Patrícia Horta e Cortes e Catarina Viegas | 16/03/2020

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China

Manisfestações clínicas e diagnóstico | JAMA Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Em doentes com pneumonia por COVID19, quais os factores de risco associados a ARDS e morte?

Quem e o quê? População de 201 doentes com idades entre os 21 e 83 anos com pneumonia por COVID19 confirmada e hospitalizados no Jinyintan Hospital em Wuhan, China.

O que fizeram? Estudo retrospetivo em que foram rever o contexto clínico, epidemiológico e resultados a registos clínicos electrónicos. Foram avaliados os seguintes outcomes: desenvolvimento de ARDS e, dentro destes, os que resultaram em morte

Resultados: 84 doentes (41.8%) desenvolveram ARDS e dentro desses, 44 doentes faleceram (52,4%).
Quando comparados com doentes que não desenvolveram ARDS, mais doentes apresentaram dispneia (50 em 84 doentes [59.5%] versus 30 em 117 doentes sem ARDS [25.6%], respetivamente [diferença de 33.9%, IC 95% 19.7%-48.1%].
Os doentes que desenvolveram ARDS também apresentavam mais comorbilidades como hipertensão (23 em 84 doentes [27.4%] versus 16 em 117 [13.7%], respetivamente, com uma diferença entre grupos de 13.7%, IC 95% 1.3-26.1%) ou diabetes (16 em 84 doentes [19%] versus 6 em 117 [5.1%], respetivamente com uma diferença entre grupos de 13.9%, IC 95% 3.6-24.2%)

Da análise de regressão bivariada concluiu-se que os factores de risco associados a ARDS e progressão de ARDS para morte incluíram:
Factores clínicos/biológicos:
–  Idade avançada [hazard ratio [HR], 3.26; 95% CI 2.08-5.11 para ARDS; e HR, 6.17; 95% CI, 3.26-11.67, para morte]
– Febre alta (39ºC) a maior risco de desenvolvimento de ARDS [HR, 1.77; 95% CI, 1.11-2.84], mas diminuição do risco de morte [HR, 0.41; 95% CI, 0.21-0.82]
– Hipertensão arterial [HR 1.82, 95% CI 1.13-2.95] para risco de desenvolver ARDS, sem diferença relativamente ao outcome morte
– Diabetes Mellitus (2.34, 95% CI 1.35-4.05) para risco de desenvolver ARDS, sem diferença relativamente ao outcome morte

Parâmetros analíticos:
– Neutrofilia [HR 1.14; 95% CI, 1.09-1.19; e HR 1.08; 95% CI, 1.01-1.17, respectivamente]
– Alteração de parâmetros indicativos de disfunção de órgão ou de coagulação: 
        – Elevação da LDH [HR 1.61; 95% CI, 1.44-1.79; e HR 1.30; 95% CI, 1.11-1.52, respectivamente] 
        – D-Dímeros [HR, 1.03; 95% CI, 1.01-1.04; e HR, 1.02; 95% CI, 1.01-1.04, respectivamente]

Fármacos:
– O uso de metilprednisolona parece estar associado a um menor risco de morte (HR, 0.38; 95% CI, 0.20-0.72)

Mensagem chave: o estudo retrospetivo relata a experiência em doentes com pneumonia por COVID19 em Wuhan e pretende avaliar os potenciais factores de risco associados ao desenvolvimento de ARDS e eventual morte. Com as limitações inerentes ao desenho do mesmo, observou-se que a idade avançada é o maior preditor de ocorrência de ARDS e morte, sendo que o uso de metilpredisolona poderá ser útil para diminuir o risco de morte em situações graves.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184

Clara Jasmins | 13/03/2020

Prevenção: na comunidade

Journal of Dermatological Treatment | Should patients stop their biologic treatment during the COVID-19 pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Editorial com revisão teórica sobre o tema, baseada nas experiências anteriores em infeções SARS-CoV e H1N1


Resultados: Corticóides sistémicos não estão recomendados pelo CDC durante a fase aguda, uma vez que poderá prolongar a duração do vírus. No entanto, a inibição dirigida provocada pelo TNF-alfa poderá eventualmente modular a tempestade de citocinas presente na COVID-19 e reduzir a lesão alveolar. Está a decorrer de momento um ensaio clínico para avaliar o uso de adalimumab no tratamento de pneumonia grave a COVID-19.
Relativamente aos antagonistas da IL-17 e IL-23 também não existe evidência clara que a terapêutica aumente a taxa de infeção por vírus, nem dados acerca da COVID-19 especificamente. Ainda assim, em doentes já infetados hipoteticamente poderá haver um efeito paradoxal e eventualmente agravar a doença.
Apesar da escassa evidência existente, existem clínicos a aconselhar os seus doentes a suspender temporariamente o tratamento, além de doentes que o suspenderão independentemente da decisão do clínico. Estas medidas poderão levar a um agravamento da patologia de base e eventualmente levar ao desenvolvimento de anticorpos contra o fármaco.


Mensagem chave: Em relação ao uso de terapêutica biológica em doentes com psoríase, não existe evidência que mostre um aumento de risco ou morbilidade relativamente à COVID-19. É recomendado monitorizar estes doentes conforme as suas co-morbilidades e situação específica. Não esquecer a recomendação daquilo que sabemos ser importante: correta higiene das mãos e respiratória e distanciamento social, medidas que reduzem eficazmente a taxa de infeção.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09546634.2020.1742438


Clara Jasmins | 19/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

European Journal of Internal Medicine | Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19
Exposição: Fumadores ativos


O que fizeram? Revisão sistemática com meta-análise de estudos que incluíram doentes com COVID-19, fumadores e com referência à gravidade da doença. A pesquisa foi realizada através de várias bases de dados electrónicas e reviram ainda as referências dos artigos originais. Não é descrita a forma como foi realizada a seleção e avaliação dos artigos entre os autores, nem apresentada uma avaliação da qualidade metodológica dos mesmos. Não há referência a análise de viés de publicação
Os resultados são apresentadosd através de uma meta-análise.


Resultados: Foram incluídos 5 estudos na meta-análise, num total de 1399 doentes com COVID-19, dos quais 288 (20.6%) apresentaram doença grave.
Na avaliação individual, apenas um estudo verificou que o tabagismo ativo seria um preditor significativo para a gravidade da COVID-19, enquanto nos restantes estudos a associação não foi estatisticamente significativa.
No global, a associação entre o tabagismo ativo e aumento da gravidade da COVID-19 não foi significativa: OR 1.69 (IC 95% 0.41-6.92), com uma heterogeneidade moderada, I2: 38%.


Mensagem chave: Os resultados preliminares desta meta-análise baseada em doentes com COVID-19 chineses aponta para a não existência de associação entre o tabagismo ativo e o aumento do risco de gravidade da doença.


https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(20)30110-2/fulltext

Clara Jasmins | 17/03/2020

saúde mental


Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Psychiatry Research | Prevalência e preditores de sintomas de stress pós-traumático durante o surto de COVID-19 nas áreas mais afectadas da China – as diferenças de género importam

Quem e o quê? A amostra foi selecionada através de contacto via internet para participar num inquérito. Os participantes eram residentes de Wuhan e cidades vizinhas, adultos e sem dislexia ou défice cognitivo. No entanto os autores não fornecem dados completos sobre o método de selecção da amostra.


O que fizeram? O inquérito online consistia na recolha: (1) dados demográficos (2) PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) – um questionário auto-preenchido com 20 itens sobre a presença e gravidade de sintomas de stress pós-traumático reportados no último mês; (3) Pittsburgh Sleep Quality Index, um questionário auto-preenchido sobre a qualidade de sono.
Este inquérito foi colhido entre 30 de janeiro a 8 de fevereiro, cerca de 1 mês após a notificação dos primeiros casos em Wuhan.
Posteriormente procuraram associar variáveis através de regressão analítica, embora sem nenhuma hipótese especificada à partida.


Resultados: A prevalência de sintomas de stress pós-traumático (e não perturbação de stress pós-traumático, cujo gold-standard para o diagnóstico é a entrevista clínica estruturada) foi de 7% naquela amostra.
Encontraram também uma associação significativa entre género feminino e sintomas de stress pós-traumático, bem como má qualidade de sono e sintomas de stress pós-traumático, o que é um dado conhecido na literatura.


Mensagem chave: Havendo dúvidas sobre a representatividade da amostra e consequente generalização dos resultados, é um estudo que tem o mérito de retratar a presença de sintomas de stress pós-traumático (e não perturbação) naquele contexto específico de Hubei, tendo encontrado prevalência de 7% naquela amostra, afectando significativamente as mulheres e aqueles com má qualidade de sono. Porém, uma vez que os dados foram colhidos com uma distância temporal curta desde o início do surto (cerca de 1 mês) não é claro se são uma expressão de psicopatologia.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016517812030545X

Joao Graça | 15/03/2020

De que forma a pandemia da COVID19 afecta a saúde mental dos profissionais de saúde (enfermeiros e médicos) e como são utilizados os serviços psicoterapêuticos?

Prevenção 2: nos cuidados de saúde

Brain, Behavior, and Immunity | Impact on mental health and perceptions of psychological care among medical and nursing staff in Wuhan during the 2019 novel coronavirus disease outbreak: A cross-sectional study

Quem e o quê? Amostra total constituída por 994 participantes, a exercer na área de Wuhan, em que 183 (18,4%) eram médicos e 811 (81,6%) eram enfermeiros. Cerca de 86% pertenciam ao sexo feminino, com 63,4% com idade entre os 25-40 anos (3,6% > 50 anos) e 56,9% eram casados. Aproximadamente 31% trabalhava em zonas de alto risco (área dedicada a COVID19, serviço de urgência, unidade de cuidados intensivos), 66,3% eram assistentes júniores e 15% tinham frequentado o ensino pós-graduado.
A exposição foi definida como ser profissional de saúde durante a pandemia de COVID19 na área de Wuhan (contudo, relevar que não é quantificado por exemplo a duração e intensidade do trabalho).


O que fizeram? Elaboraram um protocolo de investigação para um estudo transversal, com aprovação pela CES do Hospital Renmin da Universidade de Wuhan. O questionário foi de auto-preenchimento, anónimo, distribuído em todos os serviços via online, desde 29/01/2020 a 04/02/2020. Este avaliou dados demográficos (sexo, idade, profissão, estado civil, grau académico, fase de carreira, nível de risco de exposição a COVID19 do respectivo serviço); estado de saúde mental (escala de auto-avaliação >>> PHQ-9 para avaliar a severidade de depressão; GAD-7 para avaliar a severidade de ansiedade; ISI para avaliar a severidade de insónia; IES-R para avaliar o stress após evento, neste, caso ocorrência de COVID19); exposição a COVID19 (avaliação dicotómica “Sim/Não”: abordagem a doentes com COVID19 confirmado, diagnóstico pessoal, diagnóstico em familiar/amigo/vizinho, convivente com diagnóstico/suspeição); serviços de saúde mental utilizados (material de apoio, aconselhamento, psicoterapia); necessidades de apoio psicológico (tipo de serviço mais interessante, recursos mais antecipados, preferências); estado de saúde global auto-percepcionado (em comparação com a situação pré-COVID 19: melhor, inalterado, pior ou muito pior).
Realizou-se uma análise por cluster para as pontuações das escalas de auto-avaliação do estado de saúde e por análise multivariada avaliou-se a relação entre estes clusters e as restantes variáveis.


Resultados: Foram determinados 4 clusters/grupos em relação à severidade das perturbações mentais: 36% sub-liminar, 34,4% leve,  22,4% moderada, 8,2% severa. Nenhuma variável demográfica se mostrou estatisticamente diferente entre os clusters. Contudo, houve associação estatisticamente significativa (p <0.005) da severidade das perturbações mentais com a
extensão da exposição à COVID19, com a utilização de recursos de apoio psicológico (materiais como livro de ajuda, panfletos e também técnicas disponibilizadas online por profissionais) e a auto-percepção do estado de saúde (a % de profissionais de saúde com percepção de “pior” ou “muito pior” foi superior nas perturbações mentais mais severas). A necessidades de apoio psicológico também demonstrou associação estatisticamente significativa com a severidade das perturbações mentais (p <0.005): o cluster “subliminar” demonstrou ter interesse em técnicas para aliviar o sofrimento dos outros, não reconhecendo a fragilidade própria; o cluster “leve” demonstrou ter interesse em técnicas de auto-ajuda, recorrendo primeiramente a recursos disponíveis nos media; os clusters “moderado” e “grave” preferiram técnicas de auto-salvamento, directamente de profissionais especializados.


Mensagem chave: Em Wuhan, 70% duma população predominantemente feminina e jovem de enfermeiros e médicos demonstrou ter disfunção mental subliminar e/ou leve. A maior exposição laboral, pessoal, familiar à COVID19 e a menor utilização de serviços psicoterapêuticos associaram-se a perturbação mental severa. O burnout multiplicado pela pandemia e o frágil acesso a serviços de saúde mental diferenciados podem catastrofizar a evolução destes dados.


https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32240764/

Nuno Parente | 30/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

CMAJ | Psychosocial effects of SARS on hospital staff: survey of a large tertiary care institution

Quem e o quê? profissionais de saúde que lidaram com a crise do SARS em 2003, num hospital terciário em Toronto


O que fizeram? questionário de autopreenchimento onde recolheram dados sociodemográficos, história laboral e ocupacional; presença de preocupações com o SARS; percepção sobre medidas de protecção; e General Health Questionnaire – GHQ-12 (medida de distress emocional); usaram posteriomente análise multivariada


Resultados: 29% dos respondedores acima do cut-off para distress emocional (GHQ-12), o dobro da população geral no Canadá; enfermeiras com níveis preocupantes 45%;
Da análise multivariada:  aumento dos níveis de preocupações de saúde própria ou de familiares relativamente ao SARS associado significativamente a :
(1) letalidade percepcionada do SARS (adjusted odds ratio [OR] 5.0, 95% confidence interval [CI] 2.6–9.6)
(2) viver com crianças (adjusted OR 1.8, 95% CI 1.5–2.3)
(3) vida pessoal ou familiar afectada pelo SARS (adjusted OR 3.3, 95% CI 2.5–4.3)
(4) ser tratado de forma diferente porque se trabalha num hospital (adjusted OR 1.6, 95% CI 1.2–2.1)


Mensagem chave: O distress psicológico dos profissionais de saúde durante a epidemia do SARS, num hospital terciário de Toronto, em 2003, era marcado (29%) e o dobro da população geral do Canadá.
Vários factores  podem explicar o fenómeno, como letalidade percepcionada, impacto pessoal e familiar da vida diária, viver com criança e fenómenos de estigmatização.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC343853/

Joao Graca | 02/03/2004

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

European Journal of Clinical Investigation | Coronavirus disease 2019: the harms of exaggerated information and non‐evidence‐based measures

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo editorial que aborda vários aspetos importantes como o impacto de notícias falsas, artigos entretanto retirados pela sua má qualidade metodológica.
Reflete ainda sobre estimativas exageradas, medidas extremas, o impacto do isolamento, consequências a nível social e económico, uma comparação com a pandemia de 1918 e ainda lições a retirar desta pandemia.


Resultados: Notícias falsas e estudos não baseados em evidência: Alguns artigos com Altmetrics muito elevados chegam até um elevado número de profissionais, no entanto é necessário ter em atenção que a rápida publicação de literatura científica, nesta fase pode também contar com falta de validação por pares. É importante ler criticamente aquilo que é publicado sob pena de se instituirem alterações indevidas no nosso meio de atuação. Atenção especial a literatura com pouca evidência, mas fortes opiniões.

Estimativas exageradas sobre a infeção global e a sua disseminação levam ao caos, quer entre a população, quer entre profissionais de saúde, pelo que os números devem ser analisados conforme o contexto e respetivas medidas tomadas. Da mesma forma, devem ser vistos com cuidado os números relativos a mortalidade elevada, pois podem estar a ignorar casos de infeção não diagnosticados. O cenário mais completo de dados remete para os passageiros do Diamond Princess, com taxa de letalidade de 1%, numa coorte por si já idosa, pelo que se depreende que na população geral a taxa de letalidade possa ser muito inferior a 1%, embora um pouco mais alta que a gripe sazonal. Das estimativas em países mais massivamente testados, Coreia do Sul e Alemanha, as taxas de letalidade rondam os 0.7 e 0.2% respetivamente.

Disseminação comunitária exponencial – a leitura desta curva é muito dificil. Parte do crescimento poderá eventualmente ser justificado pelo crescente número de testes realizados, mais até do que pelo verdadeiro crescimento da epidemia. A realização dos mesmos reflete primariamente a sensibilização da população e o seu desejo em ser testada.

Medidas extremas – Circunstâncias alarmantes levam à adopção de medidas extremas, cuja eficácia ainda não é totalmente conhecida. Uma revisão sistemática não encontrou evidência suficiente para a realização de triagem nos portos e distanciamento social na redução da propagação de epidemias. Sabe-se sim que as medidas higiénicas como a lavagem frequente da mãos e isolamento social quando estão doentes são medidas bastante úteis.

Potenciais consequências de medidas não baseadas em evidência – A incerteza leva-nos a optar por maior cautela e implementar medidas de contenção mais severas. No entanto,
ações impulsivas podem realmente causar grandes danos. Um exemplo claro é o pânico que esgotou o fornecimento de máscaras faciais, a subida exagerada de preços e a falta de recursos humanos. Equipamentos de proteção individual são necessários para o pessoal médico e a sua incorreta utilização por outros pode colocar em risco a vida dos profissionais de saúde.

Dificuldade alocação de recursos – A pressão política para a tomada de decisões é grande, com muitos opositores que permanentemnte irão criticar a inação. Por outro lado a tomada de atitudes num país, aumenta a probabilidade da adoção noutro país sob pena de acusação de negligência caso não o seja feito.

Medidas de quarentena – manter um país em quarentena durante vários meses pode trazer consequências mais nefastas a um país do que a própria pandemia. Manter o foco na susceptibilidade individual poderá ser mais útil do que uma quarentena global de longa duração.

Consequências económicas e sociais – Os potenciais danos na economia global são grandes. Os mercados globais atingiram a pior fase desde o ano de 2008. É importante que politicamente medidas mais austeras relativas a um estado de emergência não sirvam para outro tipo de interesses políticos potencialmente perversos.

Pandemia do século – A atenção mediática para a infeção por corona vírus é grande e os mídia potenciam a curiosidade, incerteza e o horror em torno do quadro. Há também a comparação com a pandemia de 1918 que matou 20-40 milhões de pessoas. É importante ter em conta que neste momento lidamos com milhares e não com dezenas de milhões de mortes.

Lições a retirar da COVID-19 – Ainda que o cenário possa não ser idêntico à pandemia de 1918, é importante aprendermos e estar melhor preparados. Devemos conhecer melhor a transmissão, duração da imunidade, efetividade de diferentes métodos de contenção e mitigação, o papel das crianças na disseminação viral e avaliação da efetividade de vacinas e medicamentos para encontrar a solução mais adequada.
Testes de diagnóstico em larga escala devem ajudar a obter estimativas mais imparciais dos casos, número básico de reprodução e CFR. Assim como a realização de estudos experimentais adequados inclusivé para avaliação de medidas simples como o uso de máscara em diferentes contextos, o efeito do distanciamento social e políticas de gestão de cuidados de saúde.
Acima de tudo precisamos de evidência e a partilha aberta de dados científicos é um requisito mínimo. Se o COVID-19 não for tão grave quanto é descrito, altos padrões de evidência são igualmente relevantes. O exagero e a reação exagerada podem prejudicar seriamente a reputação da ciência, saúde pública, mídia e formuladores de políticas de saúde. Isto pode levar à descrença que compromete perspectivas de uma resposta adequadamente forte se e quando ocorrer uma pandemia mais importante no futuro.


Mensagem chave: É necessário ter atenção e evitar artigos sensacionalistas errados. As estimativas iniciais da taxa de infeção a nível global podem ser exageradas, assim como as que antecipam a taxa de mortalidade. A proporção de infeção não detectada é desconhecida, mas provavelmente varia entre países e pode ser muito grande no geral. Por isso, é necessário ter em conta que as curvas epidemiológicas relatadas são amplamente afetadas pela disponibilidade do teste pela deteção do vírus ao longo do tempo. Das múltiplas medidas adotadas, poucas têm forte evidência e muitas podem ser prejudiciais. O pânico instalado na comunidade com máscaras e equipamentos de proteção, além do internamento injustificado pode ser altamente prejudicial aos sistemas de saúde. Medidas extremas, como a quarentena, podem ter um grande impacto na vida social e na economia, de momento dificil de prever. As comparações e extrapolações com a pandemia de influenza de 1918 são infundadas e podem ser prejudiciais já que geram mais pânico.


https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13222

 

Clara Jasmins | 19/03/2020

Virologia

Qual a taxa de letalidade da COVID-19

Epidemiologia

 

medRxiv – preprint | The infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data

Quem e o quê? Doentes com COVID-19


O que fizeram? Revisão narrativa de estudos  – estudos populacionais com tamanho de amostra de pelo menos 500 pessoas e publicados como artigos sujeitos a revisão por pares ou pré-impressões até de 12 de maio de 2020.
Os estudos foram avaliados quanto a características de design e estimativas de seroprevalência. A taxa de letalidade por infecção SARS-CoV-2 foi estimada em cada estudo, dividindo o número de mortes por COVID-19 num determinado momento relevante pelo número estimado de pessoas infectadas em cada região.
Também foi tentada a correção, considerando os tipos de anticorpos avaliados.


Resultados: Foram identificados 12 estudos com dados que permitiam realizar cálculos. As estimativas de seroprevalência variaram de 0,113% a 25,9% e as estimativas de soroprevalência ajustadas variaram de 0,309% a 33%. As taxas de letalidade variaram de 0,03% a 0,50% e os valores corrigidos variaram de 0,02% a 0,40%.


Mensagem chave: Esta é uma revisão narrativa que tem as limitações impostas pela fraca qualidade dos dados provenientes dos vários estudos. A taxa de mortalidade por infecção do COVID-19 pode variar substancialmente (0,03 a 30%) em diferentes locais e isso pode refletir diferenças na estrutura etária da população e na combinação de casos de pacientes infectados e falecidos, além de vários outros fatores. O Professor Armando Brito de Sá resume de forma perfeita este tipo de estudos – “É tentar descrever o elefante pela distribuição de meia dúzia de pêlos deixados cair pelo animal a caminho do bebedouro. As conclusões são inúteis e limitam-se a constatar algo que não chega a ser falso porque não se sabe minimamente onde pára a verdade.”


https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.13.20101253v1

David Rodrigues | 19/05/2020

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Epidemiologia | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual o período de incubação do COVID-19 e quais as consequências para a saúde pública?

Quem e o quê? Pessoas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 fora da província de Hubei, China.

O que fizeram? Análise agrupada de casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020.

Resultados: Houve 181 casos confirmados em que foi possível identificar a exposição e janelas temporais de início dos sintomas para estimar o período de incubação do COVID-19. O período médio de incubação foi estimado em 5,1 dias (IC 95%, 4,5 a 5,8 dias), e 97,5% daqueles que desenvolverem sintomas fá-lo-ão aos 11,5 dias (IC, 8,2 a 15,6 dias) de infecção. Essas estimativas implicam que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos (99º percentil, 482) desenvolverão sintomas após 14 dias de monitorização ativa ou quarentena.


Mensagem chave: Período de incubação: 5 dias.

https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

David Rodrigues | 10/03/2020

Persistence of Coronaviruses on Inanimate Surfaces and Their Inactivation With Biocidal Agents

Prevenção 2: nos cuidados de saúde | Journal of Hospital Infection

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Quanto tempo persiste o Coronavírus em superfícies inanimadas e que agentes biocidas utilizar para a sua inativação?

Quem e o quê? A população descrita trata de vários tipos de superfícies expostas a múltiplas variantes do vírus (SARS-CoV, MERS-CoV, HCoV…) e testam a eficácia de intervenção com agentes biocidas, como etanol, benzalconiumclorido, hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogénio, glutardialdeído, ortoftalaldeído


O que fizeram? Revisão da literatura em que foram pesquisadas publicações originais relacionadas com a persistência de Coronavírus humano e veterinário em superfícies inanimadas, assim como estratégias de inativação do mesmo através de agentes biocidas usados para desinfecção por exemplo em instituições de saúde.


Resultados: A análise de 22 estudos revela que as formas humanas de Coronavírus como a SARS-COV, MERS-COV ou HCoV podem persistir em superfícies como metal, vidro ou plástico até cerca de 9 dias, mas podem ser eficazmente inativadas se realizada desinfecção com etanol a 71%, peróxido de hidrogénio a 0.5% ou Hipoclorito de sódio 0.1% durante 1 minuto.
Outros agentes como o Cloreto de Benzalcónio ou Digluconato de clorexidina são menos eficazes.

 

Mensagem chave: Foi realizada uma revisão da literatura existente que afirma que as várias variantes do Corona Vírus podem persistir até 9 dias em superfícies como metal, vidro ou plástico. No entanto, podem ser utilizados agentes biocidas de forma eficaz, sendo os mais aconselháveis o Etanol a 71%, peróxido de hidrogénio a 0.5% ou Hipoclorito de sódio 0.1%.

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32035997

 

Clara Jasmins | 06/02/2020

Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1

Virologia | NEJM

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual é a estabilidade do SARS-CoV-2 em aerossol e em superfícies em comparação com SARS-CoV-1?


Quem e o quê? Foi avaliada a estabilidade de SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 em aerossol e em várias superfícies e estimadas as taxas de decaimento usando um modelo de regressão bayesiana. Os inóculos usados foram semelhantes aos observados em amostras obtidas do trato respiratório superior e inferior de humanos.


O que fizeram? Realizaram-se 10 condições experimentais com os 2 vírus (SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1) em 5 condições ambientais (aerossol, plástico, aço inoxidável, cobre e papelão). Todas as medições experimentais são relatadas como médias em três repetições.


Resultados: O SARS-CoV-2 permaneceu viável em aerossóis durante toda a duração da experiência (3 horas), com uma redução no título infeccioso por litro de ar semelhante à observada com SARS-CoV-1.

O SARS-CoV-2 foi mais estável em plástico e aço inoxidável do que em cobre e papelão, e foram detectados vírus viáveis até 72 horas após a aplicação nessas superfícies, embora o título do vírus tenha sido bastante reduzido. A cinética de estabilidade do SARS-CoV-1 foi semelhante. No cobre, nenhum SARS-CoV-2 viável foi medido após 4 horas e nenhum SARS-CoV-1 viável foi medido após 8 horas. No papelão, nenhum SARS-CoV-2 viável foi medido após 24 horas e nenhum SARS-CoV-1 viável foi medido após 8 horas.

As semi-vidas de SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 foram semelhantes em aerossóis, com estimativas medianas de aproximadamente 1,1 a 1,2 horas (IC 95% 0,64-2,64 para SARS-CoV-2 e 0,78-2,43 para SARS-CoV-1). As semi-vidas dos dois vírus também foram semelhantes no cobre. No papelão, a semi-vida do SARS-CoV-2 foi maior que a do SARS-CoV-1. A viabilidade mais longa dos 2 vírus foi em aço inoxidável e plástico; a semi-vida média estimada da SARS-CoV-2 foi de 5,6 h em aço inoxidável e 6,8 h em plástico. As diferenças estimadas na semi-vida dos dois vírus foram pequenas, exceto nas de papelão. Contudo, houve mais variação dos dados de viabilidade dos vírus obtidos paro o papelão (erro padrão maior) do que para outras superfícies, com implicações na interpretação deste resultado.


Mensagem chave: A estabilidade de ambos os vírus parece ser semelhante, pelo que as diferenças nas características epidemiológicas provavelmente decorrem de outros fatores, incluindo altas cargas virais no trato respiratório superior e o potencial de transmissão do vírus entre indivíduos assintomáticos. O SARS-CoV-2 pode permanecer viável em aerossóis por horas e em superfícies por dias, o que tem relevância na determinação de medidas de mitigação desta pandemia.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973

 

Ana Rita de Jesus Maria | 18/03/2020

Características genómicas e epidemiologia do COVID-19 | The Lancet | aqui

Conteúdo a mostrar/esconder

Epidemiologia e Saúde Pública

Nature medicine | Age-dependent effects in the transmission and control of COVID-19 epidemics

Quem e o quê? Foram utilizados dados epidemiológicos da China, Itália, Japão, Singapura, Canadá e Coreia.


O que fizeram? Estudo de modelagem epidemiológica. Foi desenvolvido um modelo de transmissão do virus estratificado por idade, com 4 variantes: (1) variação com a idade da suscetibilidade à infeção, (2) variação com a idade das manifestações clínicas, (3) suscetibilidade à infeção e manifestações clínicas sem variação com a idade e (4) uma combinação de (1) e (2). Desta forma, tentou-se perceber qual a variante que melhor se adaptava aos dados epidemiológicos já conhecidos. Depois, aplicou-se essa variante em diferentes contextos, nomeadamente simulando (1) o efeito na epidemia do encerramento das escolas durante 3 meses em 3 cidades com estruturas etárias distintas e mediante diferentes níveis de infeciosidade e (2) simulando o número total de casos clínicos em caso de epidemia não mitigada em 146 capitais de países. Algumas limitações deste método relacionam-se com o facto de as informações recolhidas nas fases iniciais da epidemia serem pouco fiáveis, terem ocorrido alterações nas formas de notificação, definição de caso e critérios de teste que podem modificar os dados epidemiológicos usados nas simulações, foi assumido que os casos subclínicos são menos infeciosos que os sintomáticos e apenas foram assumidos como fatores importantes para a transmissão de doença os contactos físicos e conversacionais, pelo que se se verificar, por exemplo, a via fecal-oral como importante fator de contágio, o risco de transmissão pode ter sido subestimado neste estudo.


Resultados: As pessoas com menos de 20 anos têm mais ou menos metade da suscetibilidade à infeção que aqueles com idade superior. Entre os 10 e os 19 anos, 21% (12-31%) das infeções são sintomáticas em comparação com 69% (57-82%) naqueles com mais de 70 anos.
O encerramento das escolas reduziu o número mediano de casos no pico da epidemia em 8-17%, 10-20% e 11-21% para infeciosidade dos casos sub clínicos admitida de 0%, 50% e 100% respetivamente.
Cidades com populações mais jovens tendem a apresentar menos casos em comparação com cidades mais envelhecidas, mas isto depende da assunção de que o desenvolvimento de sintomas dependente da idade segue o mesmo padrão em todos os casos, o que pode não ser verdade tendo em conta diferentes estados basais de saúde em diferentes locais, ou seja, populações menos saudáveis (com mais comorbilidades, por exemplo) podem apresentar uma maior proporção de casos sintomáticos apesar de serem mais jovens. Isto também é válido quando comparamos cidades com alto e baixo rendimento.
Ao longo da simulação da epidemia a distribuição de casos por idade variou. Na sua fase inicial apresentou mais casos entre os 20 e os 59 anos e, depois do pico, evoluiu para uma maior distribuição de casos naqueles com menos de 20 anos e com mais de 60 anos, verificando-se maior magnitude nos países com idade mediana superior.


Mensagem chave: A suscetibilidade à infeção assim como o desenvolvimento de infeção sintomática parecem ser significativamente inferiores nas faixas etárias mais jovens. Por isso, é importante determinar a infeciosidade dos casos assintomáticos para que se possam tomar medidas de mitigação mais adequadas. É de esperar um aumento de casos nas faixas etárias mais jovens e mais velhas na segunda fase da epidemia.


https://www.nature.com/articles/s41591-020-0962-9

Samuel Gomes | 16/06/2020

Estimating excess 1-year mortality associated with the  COVID-19 pandemic according to underlying conditions and  age: a population-based cohort study | Lancet

Quem e o quê? Adultos > 30 anos registados num centro de saúde no Reino Unido com > 1 ano de follow up.


O que fizeram? Os autores utilizaram a coorte definida para estimar a mortalidade de base (pré COVID) com base na sua demografia e comorbilidades. Recorreram a uma base de dados (CALIBER) que agrega dados de cuidados de saúde primários, hospitalares e registos de óbito.
Tendo por base a mortalidade para cada subgrupo (sexo, idade, comorbilidade) construíram um modelo que estima o excesso de mortes atribuíveis a COVID (directamente por infecção, indirectamente por alterações nos sistemas de saúde, sociais ou económicas) .
É possível fazer variar:
-o impacto relativo da COVID 19 – Risco Relativo = 1,5 ou 2 ou 3;
-a taxa de infecção consoante as estratégias de saúde pública – supressão completa (0·001%),  supressão parcial (1%), mitigação (10%), ou fazer nada (80%).


Resultados: A coorte conteve 3 862 012 indivíduos, 50·7% mulheres. A mortalidade no grupo de risco elevado foi estimada em 4,46%. Multimorbilidade estava presente em 10%.

Para a população do Reino Unido, foi estimado:
– Num cenário de supressão completa 2 mortes adicionais (relativamente à mortalidade basal) com RR de 1.5,  4 mortes se RR= 2, e 7 mortes se RR=3;
– Num cenário de mitigação 18 374 mortes adicionais com RR de 1.5;  36 749 com RR de 2, e 73 498 com RR de 3;
-Num cenário de “fazer nada”, são estimadas 146 996 mortes adicionais para RR de 1.5, 293 991 com RR de 2, e 587 982 com RR de 3.

Do ponto de vista de populações em risco os autores alertam para indivíduos que possam ser ignorados por normas: um homem com 66-70 anos sem alguma comorbilidade tem uma mortalidade a 1 ano estimada em 1,07%, que é superior à de uma mulher com 56-60 anos com uma comorbilidade – 0,91%.



Mensagem chave: Esta ferramenta pode ser utilizada por investigadores, decisores e público em geral para melhor compreender o excesso de mortalidade a 1 ano que COVID 19 pode causar.

Comentário:
Sendo necessário tomar decisões, é importante que estas sejam transparentes e que haja colaboração internacional para melhorar os dados que suportam estas decisões. No entanto, grande parte deste modelo assenta em pressupostos ainda não verificáveis. Todas estas estimativas terão de ser reavaliadas e confirmadas ou ajustadas.


Link aqui


https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30854-0.pdf

Paulo Faria De Sousa | 30/05/2020

Qual o papel do distanciamento físico, da utilização de máscara facial e da proteção ocular na prevenção da transmissão pessoa a pessoa do vírus SARS-CoV-2?

Prevenção 1: na comunidade

 

The Lancet | Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis

Quem e o quê? P – População em geral, em ambiente de comunidade e de cuidados de saúde
I – Distanciamento físico, uso de máscara facial e proteção ocular
C – Não adoção das medidas protectoras descritas
O – Risco de transmissão do vírus SARS-CoV-2


O que fizeram? Foi realizada uma revisão sistemática, aplicando a metodologia da Cochrane e uma abordagem GRADE, na qual se incluíram estudos com qualquer tipo de desenho, que incluíssem probabilidade ou confirmação de COVID-19, SARS ou MERS e pessoas em contacto com os mesmos.
Foram comparados estudos com e sem distanciamento físico, uso de máscara e de proteção ocular.
A pesquisa foi extensa, através de várias bases de dados, incluíndo revisão de lista de referências de artigos incluídos e literatura cinzenta. A pesquisa não foi limitada pelo idioma.
A pesquisa, revisão de textos, extração de dados e verificação do risco de viés foi realizada por 2 dos autores de forma independente. As discrepâncias foram resolvidas por consenso.
Os outcomes de interesse foram definidos como o risco de transmissão (para COVID-19, SARS ou MERS) em pessoas em ambiente de cuidados de saúde e fora dos cuidados de saúde, hospitalização, admissão em Unidade de Cuidados Intensivos, morte, tempo e recuperação, efeitos adversos das intervenções, factores de contextualização como aceitabilidade, exequibilidade, efeito na equidade e recursos. No entanto, a informação estava apenas disponível para a análise dos efeitos da intervenção no risco de transmissão e factores de contextualização.

Não foram encontrados ensaios aleatorizados, pelo que os estudos incluídos foram exclusivamente observacionais.
A análise do risco de viés, adaptada para estudos observacionais, assumiu que a maioria dos estudos apresentava um risco baixo a moderado.
Os autores referem não ter detectado uma forte evidência de viés de publicação. No entanto, assumem que para a meta-análise utilizaram apenas estudos com dados comparativos.


Resultados: Dos 172 estudos identificados, 44 cumpriram critérios e foram incluídos na meta-análise, perfazendo um total de 25697 doentes.

Distanciamento físico:
Existe uma forte associação entre a proximidade e um maior risco de infeção. Para distâncias iguais ou superiores a um metro, comparadas com distâncias inferiores, obteve-se um Odds Ratio (OR) ajustado de 0.18 (IC 95% 0.09 a 0.38), embora com elevado grau de heterogeneidade, I2=73%. Em termos absolutos significa uma diferença de risco [RD] de -10.2% (IC 95% -11.5 a -7.5%) com moderado grau de certeza. Na análise logarítmica, o nível de proteção aumentou conforme o aumento da distância, traduzindo-se num aumento de risco relativo de 2.02 por cada metro.

Uso de máscara:
O uso da máscara foi associado a uma redução do risco de infeção. OR ajustado 0.15 (IC 95% 0.07 a 0.34), embora com moderado grau de heterogeneidade, I2=48%. Em termos absolutos resultou numa diferença de risco de -14.3% (IC 95% -15.9 a -10.7%), com baixo grau de certeza. Neste grupo, a associação foi mais forte com máscaras tipo N95 ou similares do que com máscaras cirúrgicas simples ou máscaras de tecido (máscaras comunitárias).

Proteção ocular:
O uso da proteção ocular foi também associado a uma redução do risco de infeção. OR ajustado 0.22 (IC 95% 0.12 a 0.39%), embora com moderado grau de heterogeneidade, I2=43%. Em termos absolutos resultou numa diferença de risco de -10.6% (IC 95% -12.5 a -7.7%), com baixo grau de certeza.

A análise de sensibilidade e de subgrupos mostrou resultados semelhantes.

Relativamente aos factores de contextualização, a maioria dos participantes considerou que estas medidas, nomeadamente distanciamento físico, uso de máscara facial e de proteção ocular eram aceitáveis, viáveis e até tranquilizadoras. Como limitações, o desconforto foi uma queixa frequentemente reportada, um elevado consumo de recursos que poderá pôr em causa a equidade, a comunicação menos clara e uma aparente diminuição da percepção de empatia dos cuidadores, por aqueles que estão a receber os cuidados.

Estes dados mostram-se promissores quanto ao benefício destas medidas na diminuição do risco de contágio. No entanto, a análise destes resultados apresenta como principal limitação um grau de heterogeneidade moderado a elevado, provavelmente associado à inclusão de diferentes vírus (já que foram incluídos estudos que avaliaram doentes com COVID-19, SARS e MERS), diferentes máscaras e utensílios de proteção ocular, além das próprias diferenças das populações, do seu ambiente e contexto, incluídas nos estudos que eram todos de carácter observacional.
Apesar disso, ainda que com um grau de certeza baixo a moderado, parece haver realmente uma associação entre estas medidas e uma diminuição do risco de transmissão do vírus.


Mensagem chave: Esta revisão sistemática com meta-análise na qual foram incluídos 44 estudos observacionais, aponta para uma forte associação entre o uso de medidas de proteção, como o distanciamento físico, uso de máscara facial e proteção ocular e a diminuição do risco de transmissão do vírus SARS-CoV-2, responsável pela COVID-19. Apesar dos resultados promissores, o nível de heterogeneidade dos dados globalmente foi moderado a elevado e o grau de certeza foi baixo a moderado. Estudos de maior qualidade, como ensaios clínicos aleatorizados, são importantes para trazer maior robustez a esta conclusão.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext

Clara Jasmins | 01/06/2020

Qual a prevalência de assintomáticos infectados por SARS-CoV-2?

Epidemiologia

 

Annals of internal Medicine | Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection – A Narrative Review

Quem e o quê? Estudos que apresentem dados de prevalência.


O que fizeram? De 19 de abril a 26 de maio de 2020, usando as palavras-chave COVID-19, SARS-CoV-2, sintomas e assintomáticos, pesquisamos periodicamente a literatura médica publicada usando o serviço PubMed. Também pesquisamos manuscritos não publicados usando os serviços bioRxiv e medRxiv. Adicionalmente, pesquisamos notícias usando o Google e monitoramos informações relevantes compartilhadas no Twitter.


Resultados: O seguinte quadro resume as várias coortes encontradas.

A probabilidade de que aproximadamente 40% a 45% das pessoas infectadas com SARS-CoV-2 permaneçam assintomáticas sugere que o vírus pode ter um potencial maior do que o anteriormente estimado para se espalhar silenciosamente em populações humanas. Não fica claro no artigo como chegam a este valor mas parece que este número provém da análise das melhores coortes: Islândia, Indiana e Vò.

Pessoas assintomáticas podem transmitir SARS-CoV-2 a outras pessoas por um período prolongado, talvez mais de 14 dias.

A ausência de sintomas de COVID-19 em pessoas infectadas com SARS-CoV-2 pode não implicar necessariamente uma ausência de repercussões clínicas. Mais investigação é necessária nesta área de forma a determinar a importância das alterações subclínicas do pulmão visíveis nas tomografias computadorizadas.

O foco dos programas de teste para SARS-CoV-2 deve ser substancialmente ampliado para incluir pessoas que não apresentam sintomas de COVID-19.


Mensagem chave: Revisão narrativa – desenho com limitações metodológicas, da evidência disponível sobre a infecção assintomática por SARS-CoV-2.
Concluem que as pessoas assintomáticas parecem ser responsáveis por aproximadamente 40% a 45% das infecções por SARS-CoV-2 e podem transmitir o vírus a outras pessoas por um período prolongado, talvez por mais de 14 dias. A infecção assintomática pode estar associada a alterações subclínicas do pulmão, detectadas pela TAC. Propõem que pelo elevado risco de disseminação por pessoas assintomáticas, os programas de teste incluam aqueles sem sintomas. Para complementar o teste de diagnóstico convencional, que é limitado pela capacidade, custo e sua natureza única, táticas inovadoras para a vigilância em saúde pública, como crowdsourcing de dados digitais monitorização de sistemas públicos de esgotos sejam potencialmente úteis.

Notas:
– há estudos em águas residuais a serem feitos em Portugal.
– É discutível a proposta dos autores de alargar para rastreio populacional pois os testes apresentam baixa sensibilidade e especificidade para serem úteis nesse contexto.
– não surpreende a taxa de assintomáticos encontrada. Faz sentido numa doença que rapidamente se tornou pandemia.


https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-3012

David Silvério Rodrigues | 03/06/2020

Qual a segurança, tolerância e eficácia de uma vacina contra o COVID-19, vectorizada a partir de um adenovírus recombinante tipo 5?

Prevenção 1: na comunidade

 

The Lancet | Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial

Quem e o quê? P – Adultos saudáveis entre os 18 e os 60 anos, sem história de COVID-19
I – Vacina anti-COVID-19 vectorizada a partir de adenovirus recombinante tipo 5 (Ad5) em três doses diferentes (baixa, intermédia e alta dose)
O – Segurança, tolerância e imunogenicidade


O que fizeram? Foi realizado um ensaio de fase 1, unicêntrico, aberto e não-aleatorizado, a partir de uma vacina vectorizada a partir de adenovirus recombinante tipo 5 expressando a glicoproteína spike do SARS-CoV-2, desenvolvida na China (pelo Beijing Institute of Biotechnology e CanSino Biologics).
Os participantes elegíveis eram adultos saudáveis entre os 18 e os 60 anos, não infetados, com anticorpos IgM e IgG para SARS-CoV-2 negativos, zaragatoa faríngea, anal ou exame de expectoração, avaliados por RT-PCR, negativos e TC torácica sem evidência de lesões pulmonares.

Os participantes foram sequencialmente integrados no ensaio para receber uma injeção única intramuscular com aumento gradual de dose entre grupos. O primeiro grupo recebeu a vacina em baixa dose, seguindo-se um período mínimo de follow-up de 3 dias, antes de ser recrutado o próximo grupo de participantes, que recebeu uma dose intermédia da vacina. Seguiu-se novo período de follow-up de 3 dias até ao recrutamento do terceiro grupo, para receber a vacina de alta dose.

Os efeitos secundários foram auto-reportados pelos participantes, mas verificados pelos investigadores diariamente durante os primeiros 14 dias após vacinação. Foi realizada uma avaliação laboratorial de segurança. As amostras de sangue foram colhidas para testes serológicos antes da vacinação e nos dias 14 e 28 após vacinação.
Para medir a imunidade foi estabelecido o limite de diluição 1:40 como valor cutoff positivo.
Foi ainda medida a resposta neutralizadora dos anticorpos induzida pela vacinação, utilizando testes de neutralização para o SARS-CoV-2 e para pseudovirus.
Foram isoladas células sanguíneas mononucleares periféricas antes da vacinação e aos dias 14 e 28 após vacinação. Foram ainda quantificadas respostas específicas das células T por imunoensaio ligado a enzima interferão gama.

Os resultados foram analisados por intenção de tratar e O follow-up foi completo, uma vez que todos os participantes cumpriram o seguimento agendado ao longo dos 28 dias.


Resultados: Foram incluídos 108 participantes, divididos em 3 grupos para receber a vacina em dose baixa, intermédia e alta. As características dos participantes eram semelhantes entre grupos.

81% do total de participantes (87/108) reportou pelo menos um efeito adverso nos primeiros 7 dias após vacinação. Não houve diferença significativa entre grupos.
O efeito adverso mais frequentemente reportado no local da injeção foi dor (54%).
Relativamente a efeitos sistémicos, os mais frequentes foram febre (46%), fadiga (44%), cefaleias (39%) e dores musculares (18%). A maioria destes sintomas teve intensidade leve a moderada. Globalmente não houve diferença significativa entre os grupos.
A pré-existência de altos níveis de imunidade Ad5 (título >1:200 vs. ≤1:200) foi associado a uma frequência significativamente menor de febre pós vacinação (OR 0.3, IC 95% 0.1-0.6).
Não foi reportado nenhum efeito adverso grave dentro de 28 dias. Ao sétimo dia apesar de terem sido detectadas escassas alterações na avaliação laboratorial, nomeadamente aumento ao nível da bilirrubina total, ALT e glucose, não foram clinicamente significativas.
Foi detectada resposta rápida de anticorpos nos três grupos a partir do 14º dia.
O grupo de vacina com dose elevada apresentou valores de anticorpos mais elevados 1445.8 (IC 935.5-2234.5), seguido de 806.0 (IC 95% 528.2-1229.9) no grupo de dose intermédia e 615.9 (IC 95% 405.4-935.5) no grupo de baixa dose.
Os anticorpos neutralizadores de Ad5 aumentaram significativamente no 14º dia após vacinação, atingindo o pico ao 28º dia.
O IFNγ foi detectado a partir de células T CD4+ e CD8+ aos 14º e 28º dias após vacinação em todos os grupos.
A resposta específica das células T atingiu o pico no 14º dia após a vacinação.


Mensagem chave: Foi realizado um ensaio de segurança, tolerabilidade e imunogenicidade a uma vacina contra COVID-19 vectorizada a partir de adenovirus recombinante tipo 5. Os efeitos adversos mais frequentes foram dor local, febre, fadiga, cefaleias e dor muscular, sem efeitos adversos graves reportados ao fim de 28 dias após a vacinação. A resposta humoral contra a SARS-CoV-2 atingiu o pico no 28º dia após a vacinação, sendo que a resposta específica das células T atingiu o pico ao 14º dia. Estes resultados mostram-se potencialmente promissores, para o desenvolvimento de uma vacina segura e eficaz.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31208-3/fulltext

Clara Jasmins | 22/05/2020

Será que a prescrição de hidroxicloroquina/ cloroquina e azitromicina superou as estimativas históricas, enquanto o uso de IECA/ARA se viu reduzido durante a pandemia COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

JAMA | Prescription Fill Patterns for Commonly Used Drugs During the COVID-19 Pandemic in the United States

Quem e o quê? EUA. Objectivo: avaliar os padrões de prescrição dessas terapias, juntamente com outros medicamentos frequentemente usados como referência, nos Estados Unidos durante a pandemia de COVID-19. 


O que fizeram? Trends (tendências) nas prescrições semanais médias distribuídas entre 16 de fevereiro e 25 de abril de 2020, de hidroxicloroquina / cloroquina, azitromicina e os 10 principais medicamentos com base no total de reivindicações em 2019, que incluíram o inibidor da ECA mais comum (lisinopril) e ARB (losartan), foram comparados com as prescrições semanais médias dispensadas de 17 de fevereiro a 27 de abril de 2019 (tabela). Utilizamos dados de pagamento integral de 58332 farmácias em cadeia, de 50 estados americanos, refletindo aproximadamente 17 milhões de receitas. As prescrições de hidroxicloroquina / cloroquina também foram examinadas com base na quantidade de preenchimento ( <28 comprimidos, 28-60 comprimidos ou> 60 comprimidos).


Resultados: A compra de todos os medicamentos, exceto amoxicilina e paracetamol, atingiu o pico durante a semana de 15 a 21 de março de 2020, seguido de quedas subsequentes (Figura A).

Durante esta semana, receitas de hidroxicloroquina / cloroquina aumentaram de
– 2208 em 2019 para 45858 prescrições na versão < 28 cp (aumento de 1977,0%),
– 70472 para 196606 prescrições na versão 28 a 60 cp (+ 179,0%) e
– 44 245 a 124833 prescrições na versão de 60 comprimidos (+ 182,1%)

No geral, houve 483425 receitas em excesso de hidroxicloroquina / cloroquina durante o período de 10 semanas em 2020 em comparação com 2019.

No final do estudo, os declínios mais acentuados observados foram a amoxicilina (-64,4%), azitromicina (-62,7%) e paracetamol (-21,8%); no entanto, as terapias cardiometabólicas permaneceram estáveis ​​ou diminuíram ligeiramente (amlodipina [-9,2%], atorvastatina [-9,1%], lisinopril [-15,3%] e losartan [+ 1,7%]) em comparação com as estimativas de 2019.


Mensagem chave: Esses dados revelam um aumento substancial na prescrição de hidroxicloroquina / cloroquina. Os autores especulam que foram devido a prescrições off label para COVID-19. O crescimento observado na semana de 15 a 21 de março surge na sequência de várias organizações internacionais e o próprio presidente dos EUA “apoiar a eficácia” destes medicamentos para a COVID-19. Houve subsequente redução no fornecimento de prescrição a longo prazo, o que poderia indicar uma disponibilidade reduzida para pacientes com lúpus eritematoso sistémico ou artrite reumatóide que usam o medicamento de forma crónica.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766773

David Silvério Rodrigues | 28/05/2020

Análise de 50 aplicações de telemóvel dedicadas à COVID-19.

Epidemiologia

 

Nature | Use of apps in the COVID-19 response and the loss of privacy protection

Quem e o quê? 


O que fizeram? Análise de 50 aplicações disponíveis na Google Play Store que foram desenvolvidos especificamente para a COVID-19


Resultados: As funcionalidades mais comuns das apps são as seguintes: mapas ao vivo e atualizações de casos confirmados; alertas baseados em localização em tempo real; sistemas para monitorizar e controlar o isolamento e a quarentena em residências, relatórios diretos ao governo e relatórios pessoais dos sintomas; educação sobre o COVID-19.
Alguns serviços mais avançados incluem:
– autoavaliação de dados fisiológicos diários; monitorização de parâmetros vitais, como temperatura, frequência cardíaca, oxigénio e pressão arterial, normalmente com recursos a acessórios bluetooth;
– consultas médicas virtuais (ADiLife Covid-19 na Itália);
– intervenções baseadas nas ciências sociais baseadas na análise preditiva de doenças em locais específicos (OpenWHO); e
– rastreamento de contato orientado pela comunidade (TraceTogether e mfineRadar).

Descobrimos que 30 das 50 aplicações requerem vários tipos de acesso aos dispositivos móveis dos utilizadores. Por exemplo, alguns exigem acesso a contactos, fotos ou outros ficheiros media, dados de localização, câmera, ID do dispositivo, informações de chamada, conexão WiFi, microfone, acesso total à rede, configuração de serviço do Google e capacidade de alterar a rede conectividade e configurações de áudio, para citar apenas alguns tipos de acesso. Além disso, alguns aplicativos afirmam explicitamente que recolherão informações sobre a idade, endereço de email, número de telefone e código postal da pessoa; a localização do dispositivo, identificadores exclusivos de dispositivo, endereço IP móvel, sistema operativo e os tipos de navegadores usados ​​no dispositivo móvel.

Uma descoberta preocupante é que apenas 16 dos 50 aplicativos indicam que os dados do usuário serão anónimos, criptografados e protegidos e serão transmitidos on-line e relatados apenas num formato agregado. Um pouco preocupante, 20 aplicações da  amostra foram lançados por governos, ministérios da saúde e outras fontes oficiais.

O que não está claro é a compliance com legislação RPGD ou equivalente dessas aplicações e muito menos qual a eficácia clínica ou de saúde pública das mesmas. O potencial existe claro, mas é desconcertante a falta de transparência pois essas aplicações recolhem e processam de forma contínua informações de identificação pessoal altamente sensível, como informações de saúde, localização ou mesmo identificadores diretos (por exemplo, nome, idade, endereço de e-mail e identificação do eleitor / nacional). O uso dessa tecnologia de rastreamento pelos governos – e as possibilidades de como eles podem usá-la após a pandemia – deixam muitas pessoas preocupadas. Por outro lado, o potencial de vigilância epidemiológica da tecnologia é enorme, permitindo seguir, em tempo real, casos bem como maior e melhor identificação de contactos.


Mensagem chave: Existem muitas aplicações relacionadas com COVID-19 à disposição das pessoas e a serem utilizadas por instituições de saúde e autoridades mas, apesar do enorme potencial para vigilância epidemiológica há sérias preocupações com o cumprimendo de legislação de protecção de dados individuais e transparência de utilização dos mesmos.


https://www.nature.com/articles/s41591-020-0928-y

David Silvério Rodrigues | 26/05/2020



Acta Médica Portuguesa | Estimativa do Excesso de Mortalidade Durante a Pandemia COVID-19: Dados Preliminares Portugueses

Quem e o quê? 


O que fizeram? Utilizaram-se bases de dados públicas para estimar o excesso de mortalidade por idade e região entre 1 de março e 22 de abril, propondo níveis basais ajustados ao período de estado de emergência em vigor.

Usaram dados públicos referentes a 1 de março a 22 de abril de 2020 sobre:
– casos confirmados e mortalidade por COVID-19;
– distribuição por distrito de casos confirmados por COVID-19;
– mortalidade diária por todas as causas (total, por faixa etária e por distrito);
– acesso a serviços de emergência de acordo com o Sistema de Triagem de Manchester.

Para calcular excesso de mortalidade assumem diferentes valores de mortalidade “expectável”. Consideram concretamente a mortalidade mínima observada no período, ou o que seria esperado dentro de um, três ou cinco meses à frente como baselines mais plausíveis para a situação atual. Calculam ainda mortalidade máxima observada no período, para mostrar eventual excesso de mortalidade no período estudado.

Até 11 de Março assumiram qualquer excesso de mortalidade como zero.

Calculamos as estimativas de excesso de mortalidade considerando Mortalidade excessiva (∑ observada – ∑ linha de base definida) e Soma da mortalidade por excesso positivo (∑ [observada – linha de base definida] quando essa diferença é positiva).

A estimativa das taxas de mortalidade em excesso e de COVID-19 foi realizada por distrito de Portugal continental, em termos absolutos e relativos, ambos por 100.000 habitantes por distrito.

Estimaram mortalidade devida a redução das visitas diárias aos Serviços de Urgência entre 1 de março e 22 de abril. Usaram dados das visitas às urgências de acordo com a Triagem de Manchester (TM).
A estimativa foi realizada em três etapas:
Etapa 1 – para cada cor de triagem do MTS, calculam a média de três dias no início de março (1 a 3 de março); A partir do dia 3, em cada cor da TM, calcularam a diferença entre o número de visitas diárias (médias de três dias) e a média de três dias no início de Março (referência);
Etapa 2 – Calcularam o número total de visitas correspondentes à soma dessas diferenças diárias, de acordo com a cor da TM;
Etapa 3 – Os valores obtidos na etapa 2 para cada cor TM foram multiplicados pelas taxas de mortalidade assumidas correspondentes de 10,3% para a cor vermelha TM, 4% para cor laranja TM e 0,00003% para cor amarela TM e a soma dos valores representados o número total de mortes em potencial.


Resultados: Os autores reportam que apesar da incerteza inerente, é seguro assumir um excesso de mortalidade observada de 2400 a 4000 mortes, ou seja, 3 a 5 vezes superior ao explicado pelas mortes por COVID-19 reportadas oficialmente. O excesso de mortalidade encontra-se associado aos grupos etários mais idosos (idade superior a 65 anos).


Mensagem chave: Esta análise de estimativa de excesso de mortalidade durante a pandemia COVID-19 em Portugal usa bases de dados públicas para estimar o excesso de mortalidade por idade e região entre 1 de março e 22 de abril calculando valores que, segundo os autores, se situam com elevada segurança entre 2500 e 4000 mortes em excesso. O método usado para as estimativas de mortalidade têm a limitação de considerar apenas mortes hospitalares em doentes que entram por urgência. Ainda a limitação inerente a este tipo de estudos que é o da elevada incerteza associada aos números contra os quais estamos a comparar o período em estudo. Os autores tentam minimizar essa limitação recorrendo a diferentes estimativas de acordo com diferentes baselines. Um bom contributo para a discussão.


https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/download/13928/5929

David Rodrigues | 22/04/2020

Journal of Clinical Medicine | Clinician Education and Adoption of Preventive Measures for COVID-19: A Survey of a Convenience Sample of General Practitioners in Lombardy, Italy

Quem e o quê? 450 médicos de família, afiliados a um hospital na Lombardia, expostos a doentes infetados com COVID-19.


O que fizeram? Abordaram uma amostragem por conveniência de 450 médicos de família afiliados a um hospital na Lombardia (dos quais responderam à entrevista 272 [60,4%] que prestam atendimento a aproximadamente 400.000 doentes), com o intuito de avaliar:
– A prevalência de sintomas de COVID-19;
– Estratégias adotadas para evitar a propagação da infeção;
– Estratégias de educação sobre o COVID-19. 


Resultados: 
– 108 entrevistados (39,7%) apresentou sintomas sugestivos de COVID-19 (febre, tosse, falta de ar ou diarréia ou vômito); destes, 54 (50,0%) apresentaram sintomas respiratórios, 54 (50,0%) sintomas gastrointestinais e 31 (28,7%) sintomas respiratórios e gastrointestinais;
– Apenas 18 (6,6%) realizaram 1 zaragatoa faríngea (pelo menos) para o teste SARS-CoV-2, 50,0% deles devido a sintomas (8,3% dos 108 CGs sintomáticos). Apenas 2 zaragatoas foram positivas para SARS-CoV-2, uma num CG com sintomas respiratórios e outra num CG com apenas diarreia.
– 125 CGs (46,0%) tiveram pelo menos um contato com um paciente positivo para SARS-CoV-2 e 76,0% dos doentes que encaminharam para o hospital com sintomas sugestivos de COVID-19 foram positivos para SARS-CoV -2.

Alteração na forma de prestação de cuidados:
238 CGs (87,5%) modificaram sua prática de prestação de cuidados:
– 73,1% por telefone;
– 24,4% em telemedicina;
– 2,1% com outras abordagens.
A maioria dos médicos inquiridos (264 de 272 [97,1%]) adotou estratégias para evitar a superlotação de pacientes no seu consultório.

Fornecimento de Equipamentos de proteção individual (EPI):
Apenas 46% do total dos entrevistados relataram que o departamento de saúde local lhes forneceu EPIs:
– 92,0% receberam luvas;
– 94,4% máscaras cirúrgicas;
– 16,0% máscaras de FFP2 ou FFP3;
– 33,6% gel desinfetante.
A maioria dos entrevistados (84,6%) necessitou comprar EPI e apenas 18,4% puderam fornecer EPI aos pacientes nas suas salas de espera.

Treino específico sobre gestão, abordagem e prevenção de infeção por COVID-19:
– Apenas 85 médicos de família (31,3%) receberam treino específico, dos quais 67,1% através de fontes on-line e 32,9%, através da participação em cursos e reuniões. Estratificados por mês:
– 3,5% desses receberam o treino em Janeiro;
– 44,7% em Fevereiro;
– 51,8% em Março.
Dos restantes 187 médicos:
– 48,7% leram revistas médicas;
– 28,9% participaram em cursos on-line;
– 11,8% recebeu folhetos e boletins das instituições;
– 10,6% acedeu aos meios de comunicação de massa.

Por fim:
– 30,0% de todos os entrevistados afirmaram que o EPI fornecido era insuficiente;
– 12,0% que o treinamento recebido era insuficiente;
– 7,0% que os testes de diagnóstico deveriam ser mais acessíveis;
– 18,0% que o diálogo e a coordenação com os departamentos e instituições de saúde deveriam ser aprimorados.


Mensagem chave: Os médicos de família apresentam alto risco de contrair e disseminar a infeção por COVID-19, existindo necessidade de os testar e isolar, de forma a diminuir a disseminação na comunidade. É fulcral existirem medidas preventivas e EPIs adequadas, bem como orientações claras dos órgãos de saúde pública sobre como gerir doentes durante o surto de COVID-19.


https://annals.org/aim/fullarticle/2764816/clinician-education-adoption-preventive-measures-covid-19-survey-convenience-sample?searchresult=1

 

Patrícia Horta e Cortes | 15/04/2020


Epidemiologia

JAMA | What Other Countries Can Learn From Italy During the COVID-19 Pandemic

Quem e o quê? O número de casos e mortes não pode ser explicado simplesmente por causa da precocidade da epidemia em Itália em comparação com outros países além da China. É importante entender por que as taxas de mortalidade são tão altas em Itália.


O que fizeram? opinião


Resultados: Alguns factores pertencem à demografia e distribuição de doenças crónicas na população. A Itália tem a população mais idosa da Europa e a segunda população mais idosa do mundo, depois do Japão. O COVID-19 tem uma forte correlação idade – gravidade da infecção e risco de morte.
O segundo conjunto de factores relaciona-se com a elevado volume de casos que se apresentaram ao sistema de saúde. A proporção de pessoas infectadas deve ter sido muito alta em áreas específicas que foram altamente afetadas, particularmente aquelas nas quais não houve resposta da saúde pública. Por exemplo, é provável que o sistema de saúde tenha sido sobrecarregado em Bérgamo devido à transmissão viral em massa durante o jogo da Liga dos Campeões de 19 de fevereiro de 2020 (Atalanta x Valência), onde um terço da população de Bérgamo assistiu e continuou com celebrações pela noite fora. A vida italiana é famosa por sua socialização e frequentes congregações e agrupamentos. Também é possível que, nos estágios iniciais, não houvesse adoção de medidas higiénicas padrão, e as instruções para ficar em casa fossem difíceis de aceitar.
Um terceiro conjunto de factores refere-se à capacidado sistema de saúde e às decisões tomadas na gestão hospitalar dos casos apresentados. A Itália possui um sistema de saúde público altamente competente, mas possui apenas um número modesto de camas de UCI e muito poucas camas de cuidados subintensivos. No total, 5090 camas de UCI (8,4 por 100.000 habitantes) e 2601 camas em unidades coronarianas (4,3 por 100000 habitantes). Aparentemente, muitos pacientes com sintomas relativamente modestos foram internados; quando mais pacientes com casos graves começaram a chegar, as reservas eram limitadas.
Acresce a esta fraca resposta o facto de muitos profissionais de saúde terem sido infectados (9%), limitando ainda mais a resposta do sistema.
A resposta tardia nas medidas de saúde pública apenas exacerbaram a situação.
Um dado interessante: Há uma forte sazonalidade de mortes (ainda mais em países com altas proporções de idosos e pessoas que fumam, como a Itália), com 25% mais mortes no inverno em comparação com o verão. Muitas das mortes excessivas estão relacionadas a infecções respiratórias e são uma ocorrência anual. Embora as infecções estejam tipicamente relacionadas à gripe, em 2020, o SARS-CoV-2 também é um dos principais contribuintes. De facto, nos 3 meses anteriores ao surto, houve menos mortes do que é típico nos meses de inverno nas cidades do norte da Itália, deixando assim um conjunto maior de indivíduos idosos susceptíveis.
Finalmente, uma questão importante que deve ser respondida é a contribuição causal da infecção por SARS-CoV-2 em mortes relacionadas. É difícil diferenciar entre mortes com infecção por SARS-CoV-2 e mortes causadas por infecção por SARS-CoV-2 porque a grande maioria dos pacientes que morreram tinha 1 ou mais outras patologias importantes (98,8% com pelo menos 1 comorbilidade e 48,6% com 3 ou mais doenças) que contribuíram para a sua morte. Além disso, os anos de vida perdidos e ajustados pela qualidade dos pacientes que morreram e quaisquer consequências a longo prazo para os pacientes que sobrevivem devem ser formalmente estudados.


Mensagem chave: As lições relevantes para outros países são a necessidade de (1) evitar levar pacientes com suspeita de infecção por SARS-CoV-2 para o hospital, excepto quando eles claramente exigem cuidados hospitalares; (2) manter procedimentos rigorosos de higiene no ambiente hospitalar; e (3) agir rapidamente em caso de exposição do pessoal médico para evitar perda de capacidade do pessoal.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2764369

David Rodrigues | 07/04/2020

Epidemiologia

 

Imperial college london | Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries

Quem e o quê? European


O que fizeram? usamos um modelo hierárquico bayesiano semi-mecanicista para tentar inferir o impacto dessas intervenções em 11 países europeus. Nossos métodos pressupõem que mudanças no número reprodutivo – uma medida de transmissão – são uma resposta imediata a essas intervenções sendo implementadas, em vez de mudanças graduais mais amplas no comportamento. Nosso modelo estima essas mudanças calculando as mortes observadas ao longo do tempo para estimar a transmissão ocorrida várias semanas antes, permitindo o intervalo de tempo entre infecção e morte.


Resultados: Estimamos que os países conseguiram reduzir o número de reprodução. As nossas estimativas têm amplos intervalos de credibilidade e contêm 1 para os países que implementaram todas as intervenções consideradas em nossa análise. Isso significa que o número de reprodução pode estar acima ou abaixo desse valor. Com as atuais intervenções permanecendo em vigor até, pelo menos, o final de março, estimamos que as intervenções em todos os 11 países terão evitado 59.000 mortes até 31 de março [intervalo credível de 95% 21.000 a 120.000]. Muitas outras mortes serão evitadas, garantindo que as intervenções permaneçam no local até que a transmissão caia para níveis baixos. Estimamos que, em todos os 11 países, entre 7 e 43 milhões de indivíduos tenham sido infectados com SARS-CoV-2 até 28 de março, representando entre 1,88% e 11,43% da população. Estima-se que a proporção da população infectada até o momento – a taxa de ataque – seja mais alta na Espanha, seguida pela Itália e mais baixa na Alemanha e na Noruega, refletindo os estágios relativos das epidemias.


Mensagem chave: Os autores propuseram-se a estudar o impacto de intervenções não farmacêuticas, incluindo isolamento de casos, fechamento de escolas e universidades, banimento de reuniões de massa e / ou eventos públicos e, mais recentemente, distanciamento social em larga escala, incluindo bloqueios locais e nacionais.
Estimam que os países que implementaram estas intervenções conseguiram reduzir o número de reprodução e com isso terão evitado 59.000 mortes até 31 de março [intervalo credível de 95% 21.000 a 120.000]. Estimamos que nos 11 países analisados entre 7 e 43 milhões de indivíduos tenham sido infectados com SARS-CoV-2 até 28 de março tendo a Espanha a maior taxa de ataque.


https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-13-europe-npi-impact/

Andre Peralta-Santos | 30/03/2020

O que se sabe sobre o uso, efetividade e custo-efetividade do encerramento de escolas e de outras práticas sociais de distanciamento escolar nas taxas de infecção e transmissão durante surtos de coronavírus?

Epidemiologia

 

The Lancet | School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review

Quem e o quê? Exceptuando 1 estudo de modelagem feito com dados do Reino Unido, os restanto analisaram ou modelaram populações asiáticas


O que fizeram? Revisão sistemática de estudos quantitativos para modelar ou avaliar empiricamente os efeitos do encerramento de escolas e outras práticas sociais de distanciamento escolar nas taxas de infecção e transmissão durante surtos de coronavírus


Resultados: 16 estudos incluidos (8 publicados (PubMed), 2 pŕe-publicações (medRxiv) e 2 resultantes pesquisa manual); todos os publicados e 1 pré-publicado referentes à epidemia de SARS 2003. Os restantes eram referentes à COVID-19.
Não estão disponíveis dados sobre a eficácia isolada do encerramento das escola, houve pouca variação no tempo do encerramenro (foram aplicadas em todas as cidades chinesas de maneira uniforme e sem demora) e o encerramento das escolas fazia parte de uma abrangente estratégia de medidas de quarentena e de distanciamento social. Os estudos incluídos revelam que o pacote geral de quarentena e distanciamento social foi eficaz na redução da epidemia.
Um estudo incluído quantifica que as medidas de distanciamento social implementadas durante o surto de COVID-19 reduziram a transmissão comunitária em 44%, o que foi muito superior à redução estimada de 10 a 15% conferida pelo encerramento de escolas (implementada isoladamente) durante a pandemia de 2009 em Hong Kong.
Dados do surto de SARS na China continental, Hong Kong e Singapura sugerem que a transmissão escolar não desempenhou um papel substancial no surto, e que o encerramento de escolas e outras atividades como monitorização da temperatura na escola não contribuiu para controlo de transmissão da infecção. Isto porque as escolas mantiveram-se abertas nas fases iniciais do surto. No entanto estes dados são especulativos e fracamente apoiados pela evidência.
Apenas um estudo examinou o efeito do encerramento das escolas separadamente de outras medidas de distanciamento social. Num estudo não revisto por pares, mas amplamente citado, Ferguson et al. modelaram a estimativa de efeitos de diversas medidas de distanciamento social e combinações de medidas. Eles usaram a população do Reino Unido dados das escolas e dados sobre transmissão dinâmica relatada a partir do surto de COVID-19 em Wuhan. Usando dados de surtos anteriores de gripe, assumiram que os contatos per capita dentro das escolas eram o dobro que os de famílias, locais de trabalho ou da comunidade, e que, no total, aproximadamente um terço da transmissão ocorreria nas escolas. Eles modelaram um cenário em que todas escolas e 25% das universidades seriam fechadas e no qual o efeito nos contatos sociais fora da escola teria um aumento de 50% para famílias com crianças e um aumento de 25% nos contatos da comunidade durante o
encerramento. Eles concluíram que o fechamento da escola como medida isolada reduzisse o total de mortes em cerca de 2% a 4% durante um surto de COVID-19 no Reino Unido. Os autores concluíram que o encerramento de escolas é uma medida insuficiente para mitigar a pandemia do COVID-19 se feita isoladamente.


Mensagem chave: O encerramento de escolas foi rapidamente imposto na China continental e Hong Kong no início de 2020 como parte de um conjunto mais amplo de medidas de controlo para o COVID-19, resultando na ausência de dados disponíveis sobre a eficácia comparativa das intervenções de encerramento de escolas isoladamente. Os estudos de modelagem da pandemia do COVID-19 apoiam o uso do encerramento nacional de escolas como parte de um pacote de medidas de distanciamento social. No entanto, o único estudo a examinar o encerramento de escolas como uma intervenção separada alertou que o impacto era relativamente marginal partindo de uma premissa discutível que é a que os contactos da família e da comunidade aumentariam como consequência. Estes últimos autores recomendam 


https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanchi/PIIS2352-4642(20)30095-X.pdf

David Rodrigues | 06/04/2020

Epidemiologia

Science | The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China

Quem e o quê? China

O que fizeram? Para entender se o volume de viagens na China poderia prever a epidemia fora de Wuhan, analisamos dados de mobilidade humana em tempo real da Baidu Inc., juntamente com dados epidemiológicos de cada província (Materiais e Métodos). Investigamos a disseminação de doenças espaço-temporais para elucidar a contribuição relativa de Wuhan para a transmissão em outros lugares e avaliar como o cordão sanitário pode ter afetado isso.


Resultados: Entre os casos relatados fora da província de Hubei em nosso conjunto de dados, observamos 515 casos com histórico de viagens conhecido até Wuhan e data de início dos sintomas antes de 31 de janeiro de 2020, em comparação com apenas 39 após 31 de janeiro de 2020, ilustrando o efeito das restrições de viagem


Mensagem chave:  A análise inicial sugere que o cordão sanitário de Wuhan resultou em um atraso médio de propagação do COVID-19 para outras cidades de 3 dias, mas a extensão total do efeito das restrições de mobilidade e outros tipos de intervenções na transmissão não foi examinada. quantitativamente. Ainda há dúvidas sobre como essas intervenções afetaram a disseminação do SARS-CoV-2 para locais fora de Wuhan. A proibição de viagens parece ter impedido a entrada e saída de Wuhan na época da celebração do Ano Novo Lunar (Fig. 2a) e provavelmente reduzido a disseminação adicional do SARS-CoV-2 de Wuhan.


https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/25/science.abb4218

 

Andre Peralta-Santos | 25/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Lancet Infectious Diseases | Estimativas da gravidade da doença de coronavírus 2019: uma análise baseada em modelo

Quem e o quê? Doentes COVID-19 37 países e 2 regiões administrativas China (Hong Kong e Macau).  Objectivos são estimar a letalidade entre os casos (case fatality ratio – taxa de mortalidade nos sintomáticos) e estimar a letalidade entre os infetados (infection fatality ratio – taxa de mortalidade que além dos sintomáticos inclui os assintomáticos)


O que fizeram? Usaram dados individuais e agregados de várias bases de dados para estimar a distribuição desde o início dos sintomas até à morte; bem como tempo médio até recuperação.
Métodos paramétricos e não paramétricos nos cálculos e vários pressupostos de discutível validade (taxa de ataque, taxa de crescimento). 


Resultados: 


Mensagem chave: – tempo médio de início dos sintomas até à morte – 18,8 dias (15,7-49,7)
– o tempo médio de início dos sintomas até à recuperação –  24,7 dias (22,9-28,1);
– letalidade entre os infectados estimada e ajustada – 0,66% (0,39-1,33);
– taxa de infectados que necessita de hospitalização – 1,1% nos 20-29 anos; 18,4% em >80 anos;
A estimativa da proporção de indivíduos infectados que necessitam de hospitalização, quando combinada com taxas de ataque  entre 50 a 80% mostra que mesmo os sistemas de saúde mais avançados provavelmente serão sobrecarregados.


https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30243-7/fulltext

David Rodrigues | 30/03/2020

Tácticas para combater a pandemia por COVID-19

Prevenção 1: na comunidade

Science | Countries test tactics in ‘war’ against COVID-19

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião que relata a experiência vivida em diferentes países e os resultados obtidos.


Resultados: Várias têm sido as estratégias adotadas por diferentes países para combater o COVID-19. Inclusivé dentro do mesmo país, há quem adote estratégias diferentes. Vejamos o exemplo em que enquanto o governo americano recomenda contra ajuntamentos maiores que 10 pessoas, o Estado de São Francisco ordena para que todos fiquem em casa.
Itália, França e Espanha fecharam praticamente tudo, com policia e patrulhamento militar nas ruas. Já no Reino Unido, os pubs continuam abertos.
Não é certo qual a estratégia que funciona melhor e por quanto tempo será necessária.
Dos exemplos de sucesso como a Coreia do Sul, Hong Kong e Singapura falta-nos adoptar ainda algumas das estratégias utilizadas. Maior distribuição do teste para encontrar casos, rastrear os seus contactos ou colocá-los em quarentena e encorajar – ou até forçar – as pessoas infetadas a se auto-isolarem.
O diretor geral da OMS refere “Não é só testar, não é só rastrear contactos, não é só o isolamento ou o distanciamento social. Tomem estas medidas todas.”

Distanciamento social – não restam grandes dúvidas que esta medida reduz a transmissão do vírus. O encerramento das escolas por um lado também obriga a que pelo menos um adulto também permaneça em casa. Mas nem tudo são consequências felizes. Nalguns casos a alternativa a adotar poderá ser deixar a criança com os avós, aumentando o risco de contágio em populações mais vulneráveis, além do transtorno ao nível da aprendizagem que se irá sentir. Em Singapura adotaram uma medida intermédia: turmas com metade dos alunos, instituíram medidas de higiene rígidas e adaptaram os intervalos para reduzir o contacto no recreio.

Testar e isolar – Alguns países conseguiram controlar a pandemia sem medidas demasiado rígidas. Na Coreia do Sul, a chave para o sucesso tem sido um programa de rastreio bem organizado para identificar as pessoas infetadas, isolá-las, rastrear os contactos e colocá-los em quarentena. A 16 de Março, A Coreia do Sul já tinha realizado o teste a mais de 270 000 pessoas, a maioria em estações de drive-through.
Nos Estados Unidos por causa do sistema demasiado burocrático e problemas com os kits de teste, o início do rastreio foi lento. A 16 de Março teriam feito 74 testes por milhão de habitantes, comparado com os 5200 testes por milhão na Coreia do Sul. Esta estratégia de rastreio em massa tem sido também adotada na Alemanha.
Neste momento 100% dos países que conseguiram controlar a pandemia fizeram-no com base em 4 premissas: testar, rastrear contactos, isolar doentes e manter em quarentena os contactos de risco.

Até quando? – Para eliminarmos definitivamente o vírus poderia ser necessário manter o isolamento social por muitos meses, com muitas repercussões a nível da economia, vida social e saúde mental, pelo menos até ao aparecimento de uma vacina.
Algums países estudam agora a hipótese de iniciar a construção gradual e imunidade de grupo, deixando que algumas infeções ocorram, principalmente entre indivíduos de baixo risco como crianças e adultos jovens.
Tendo em mente que o vírus provavelmente não desaparecerá tão cedo, um grupo de investigadores do Imperial College em Londres coloca um possível cenário em que por curtos períodos teremos de adoptar estas medidas de contingência, quando os casos voltarem a escalar. Desta forma estaríamos a imunizar gradualmente a população, mas por pequenos intervalos em vez de um em escala massiva. Admitem que este não é um cenário atrativo, mas que eventualmente poderá não haver outra opção.


Mensagem chave: Os países que melhor controlaram a pandemia adotaram as seguintes medidas: 1. Testar, 2. Rastrear contactos, 3. Isolar doentes e 4. Manter em quarentena os contactos de risco.
A OMS alerta para a importância de Testar, testar, testar. As restantes medidas de distanciamento social são obviamente úteis mas não suficientes quando utilizadas de forma isolada.

Link para o artigo

 

Clara Jasmins | 20/03/2020

Covid-19 and community mitigation strategies in a pandemic

Prevenção 1: na comunidade | BMJ

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: COVID19 e estratégias de mitigação da comunidade durante uma pandemia
Quem e o quê? População em risco de contrair infeção por SARS-CoV-2


O que fizeram? Artigo Editorial


Resultados: Não estão disponíveis vacinas ou fármacos específicos para a doença e os serviços de saúde estão sobrelotados. Com isto em mente, é importante focar em intervenções dirigidas à comunidade, transparentes, que transmitam a confiança e o compromisso da população e implementá-las urgentemente.

Estratégias-chave para mitigação na comunidade:
– Cancelamento ou adiamento de eventos e suspensão daqueles com maior potencial de dispersão do vírus.
– Uso de medidas de distanciamento social para reduzir o contato na comunidade
– Restrições de viagens, incluindo redução de vôos e transportes públicos, além da restrição de trajetos sem compromisso de serviços essenciais
– Quarentena domiciliária voluntária dos familiares próximos dos contactantes
– Alterações nos serviços funerários para minimizar o número de participantes e a exposição a fluidos corporais do doente
– Comunicação clara das autoridades nacionais e internacionais de saúde para garantir informações fidedignas e evitar notícias falsas, rumores e pânico


Mensagem chave: Não há vacina, fármacos específicos e dada a alta probabilidade de contágio, em fase de mitigação para o COVID-19 é importante apostar em intervenções dirigidas à comunidade. Incentivo à distância social, restrição de viagens não essenciais, alteração de serviços como os funerais, quarentena voluntária para familiares de contactantes e acima de tudo não esquecer: Comunicação clara das autoridades, evitar rumores, notícias falsas e pânico!

 

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1066

 

Clara Jasmins | 17/03/2020

Publicação científica em tempo de COVID-19

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Trials BMC | COVID-19 randomised trial protocols: rapid publication without barriers

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Editorial


Resultados: Entre 23 de janeiro de 2020 e 8 de março de 2020, houve 382 novos ensaios sobre COVID-19 registados na Plataforma Internacional de Registo de Ensaios Clínicos da Organização Mundial da Saúde (ICTRP). A 31 de Março eram já 586, a maioria chineses.
Ao mesmo tempo que o número de ensaios cresce de forma exponencial, urge informação fidedigna, resultante de ensaios clínicos aleatorizados, desenhados com rigor, que revele um tratamento seguro e eficaz no tratamento da pandemia.
Por uma questão de transparência e evitar duplicação de trabalho, é desejável que os protocolos dos ensaios sejam detalhados e publicados, para que estejam disponíveis à comunidade centífica.
O registo de publicação de protocolos de avaliação em tempos normais é um processo ainda algo demorado, pelo que a Trials pretende criar protocolos de publicação para ensaios COVID-19 com aprovação ética excepcionalmente mais rápida e mais simples.
Pretende-se também que o financiamento não seja uma barreira para a publicação dos ensaios, pelo que poderá ser solicitada uma isenção de taxa de submissão do artigo.
É importante no entanto garantir que os estudos sejam bem planeados e relatados, aspetos fundamentais também em tempo de pandemia. Além da tentativa de rápida publicação, estes trabalhos serão sempre enviados para revisão, a fim de garantir o cumprimento das recomendações previstas para os ensaios de intervenção.
Em tempo de pandemia todos devemos olhar para o todo e perceber de que forma podemos ajudar. Nesta que é uma revista dedicada a publicação de ensaios aleatorizados, a melhor contribuição será garantir a rapidez da publicação, sem barreiras no acesso à informação científica.


Mensagem chave: O número de publicações sobre COVID-19 tem aumentado de forma exponencial desde o início do surto. No entanto, o rigor das publicações não deve ser descurado e é fundamental o desenvolvimento de ensaios clínicos aleatorizados e rigorosos para a identificação de um tratamento seguro e eficaz. A Trials disponibiliza-se a facilitar a publicação de evidência científica de forma rápida, simplificada e sem barreiras no acesso à informação, sem prejuízo do rigor necessário, mesmo em tempos de pandemia.


https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-020-04304-3

Clara Jasmins | 15/04/2020

History in a Crisis — Lessons for Covid-19 | NEJM. (2020, March 12). New England Journal of Medicine.

Epidemiologia | NEJM

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Lições retiradas a partir de outras epidemias

Resultados: Quando a gripe atingiu os EUA em 1918, cidades diferentes responderam de maneiras diferentes. As cidades que implementaram um controlo rigoroso (quarentena), retardaram o curso da epidemia e a redução da mortalidade total. Alguns especialistas alertam que metade da população mundial será infectada por Covid-19 até o final do ano, uma incidência que poderia resultar em mais de 100 milhões de mortes.
Existem muitos exemplos históricos de pânico sobre epidemias que nunca se materializaram (ex., gripe H1N1 em 1976, 2006 e 2009). A SARS-CoV-2
matou cerca de 5000 pessoas até 12/02/2020. Enquanto a epidemia de Covid-19 se desenrolou, a China provavelmente perdeu 5000 pessoas por dia por doença isquémica cardíaca. Os autores questionam por que a China fechou a sua economia para conter Covid-19 enquanto faz pouco para limitar o uso do tabaco.

Mensagem chave: As sociedades e seus cidadãos precisam compreender a importância dos diferentes riscos para a saúde. Os cidadãos e os seus líderes precisam pensar com cuidado nos riscos do contexto e adoptar políticas proporcionais à magnitude da ameaça.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361

Ana Rita de Jesus Maria | 17/03/2020

Potencial transmissão na fase assintomática? | JAMA | aqui

Epidemiologia. Coronavírus. Entender como se avalia o impacto de pandemias. | New England Journal of Medicine | aqui

A fase de mitigação, o que significa? | JAMA |  | link

Epidemiologia

Imperial College COVID-19 Response Team | Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand

Quem e o quê? Estudo do impacto de medidas de saúde pública (estratégias de mitigação vs. estratégias de supressão) na transmissão de SARS-CoV-2, usando o Reino Unido e os EUA como modelo para países desenvolvidos (high-income countries).


O que fizeram? Foi usado um modelo de simulação baseado no indivíduo – desenvolvido para o planeamento de pandemias de Influenza – para explorar cenários de COVID-19, com base em dados de censos (idade, agregado familiar, etc), dados de escolas e empresas, entre outros. Foi assumido um período de incubação de 5.1 dias e um período de infecciosidade de 12h antes dos sintomas (nos casos sintomáticos) e  de 4.6 dias após infeção (nos casos assintomáticos), bem como um ritmo de crescimento exponencial da infeção.


Resultados: Políticas de mitigação óptimas (isolamento social de casos suspeitos + quarentena dos seus coabitantes + distanciamento social de idosos e doentes com maior risco de doença grave) podem reduzir necessidade cuidados saúde em 2/3 e mortes em 50%. No entanto, tal poderia resultar em centenas de milhares de mortos e em sistemas de saúde (especialmente UCI) assoberbados em várias ocasiões. Para os países que o consigam, a supressão será a opção preferencial. A supressão combina isolamento social de todos + isolamento em casa de casos + quarentena de coabitantes, podendo ter que ser suplementada com fecho de escolas/universidades – que terá que ser mantido até que uma vacina seja disponibilizada potencialmente >18 meses) uma vez que se prevê um rebound rápido de casos quando as medidas forem relaxadas. O distanciamento social intermitente (segundo evolução da vigilância da doença) pode permitir relaxar por curtos períodos estas medidas, que devem ser reintroduzidas se aumento do nº casos. Os exemplos da China e Coreia do Sul mostram que a supressão é possível por curtos períodos de tempo, mas ainda não é claro se podem ser implementados a longo prazo, bem como se os custos socioeconómicos das intervenções podem ser minorados.


Mensagem chave: São necessárias intervenções múltiplas, “em camadas”, independentemente de termos a mitigação ou supressão como política a implementar.
Para os autores, a supressão (isolamento social da população em geral + isolamento em casa de casos + quarentena de coabitantes, +/- fecho de escolas/universidades) é a única estratégia viável neste momento.

doi.org/10.25561/77482

Maria de Freitas Domingues | 16/03/2020

Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control | ECDC – Avaliação rápida e atualizada dos riscos sobre a nova pandemia de coronavírus 2019: aumento da transmissão na UE/EEA e Reino Unido


Resultados: Atualmente, o risco de doença grave associada à infeção por COVID-19 em pessoas na UE/EEE e no Reino Unido é considerado moderado para a população em geral e alto para adultos mais velhos e indivíduos com condições crônicas.
O risco do sistema de saúde na UE/EEE e no Reino Unido excederem a sua capacidade nas próximas semanas é considerado alto.
O risco de transmissão da COVID-19 em instituições sociais e de saúde com populações mais vulneráveis é considerado alto.
É necessária uma mudança rápida da abordagem de contenção para uma abordagem de mitigação, pois o rápido aumento de casos previsto nos próximos dias, pode não fornecer aos tomadores de decisão e hospitais tempo suficiente para adaptar a sua resposta apropriadamente. As medidas tomadas nesta fase devem ter como objetivo proteger os grupos populacionais mais vulneráveis contra doenças graves e resultados fatais, reduzindo a transmissão e reforçando os sistemas de saúde.
Medidas de saúde pública necessárias nos próximos dias na EU/EEA e UK:
– Distanciamento social, nomeadamente isolamento imediato de pessoas sintomáticas suspeitas ou confirmadas com COVID19, suspensão de mass gatherings, distanciamento social em locais de trabalho, medidas nas escolas e encerramento das mesmas, isolamento de zonas residenciais com elevado nível de transmissão comunitária.
– Garantir que a população reconhece a gravidade da COVID-19.
– Prevenção e controle da COVID-19 em hospitais e instituições de cuidados de saúde é uma prioridade imediata
– Todas as instituições de cuidados de saúde devem providenciar formação a todos os funcionários e a todos os que possam ser necessários para a prestação de cuidados de saúde durante a epidemia.
– Se a instituição de saúde tem capacidade limitada, medidas de racionamento devem ser estabelecidas.
– Os sistemas de vigilância epidemiológica devem detetar rapidamente os casos e avaliar a transmissão na comunidade.
A aplicação e cumprimento destas medidas de forma precoce e rigorosa ajudará a reduzir a carga e a pressão no sistema de saúde, em particular nos hospitais, e permitirá mais tempo para a investigação de novas terapêuticas e desenvolvimento de vacinas.


Mensagem chave: Medidas de saúde pública necessárias nos próximos dias na EU/EEA e UK:
– Distanciamento social
– Garantir que a população reconhece a gravidade da COVID-19.
– Prevenção e controle da COVID-19 em hospitais e instituições de cuidados de saúde
– Formação dos profissionais de saúde
– Medidas de racionamento devem ser estabelecidas, se necessário.
– Os sistemas de vigilância epidemiológica devem detetar rapidamente os casos e avaliar a transmissão na comunidade.
A aplicação e cumprimento destas medidas de forma precoce e rigorosa ajudará a reduzir a carga e a pressão no sistema de saúde, em particular nos hospitais, e permitirá mais tempo para a investigação de novas terapêuticas e desenvolvimento de vacinas.


https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.11.2000285

 

Charlotte Oliveira | 12/03/2020

Prevenção 1: na comunidade

Lancet | The global community needs to swiftly ramp up the response to contain COVID-19

Resultados: A China implementou medidas extraordinárias de saúde pública com um elevado custo socioeconómico, movendo-se rápida e decisivamente para garantir a identificação precoce dos casos, testes laboratoriais imediatos, isolamento de todos os casos nas instalações, rastreamento de contatos e quarentena. Na comunidade, a mobilidade praticamente não existia, devido ao distanciamento social implementado em grande escala. As enormes taxas de transmissão da China pediram medidas extremas, e as medidas foram bem-sucedidas.
O apelo é agora feito ao resto do mundo, no entanto é evidente que a maioria da comunidade global ainda não está preparada para o COVID-19. É necessária uma estratégia diferenciada de contenção baseada no risco e nas diferentes fases da epidemia, resultando em diferentes medidas durante as diferentes fases de resposta.
Todos os países devem ativar imediatamente o mais alto nível de National Response Management para garantir o envolvimento de todo o governo e de toda a sociedade civil no sentido de conter o COVID-19 com medidas não farmacológicas. Nomeadamente:
– população geral deverá compreender a gravidade e magnitude do problema e a sua responsabilidade na resposta;
– policy-makers devem garantir a existência de equipas formadas em epidemiologia, juntamente com instalações para quarentena, fluxos de trabalho hospitalares revisados e procedimentos laboratoriais (quem testar, como e onde).
– A vigilância epidemiológica deve ser expandida a testar todos os pacientes com pneumonias atípicas para COVID-19, e o teste COVID-19 precisa ser incluindo ao sistema de vigilância existentes para doenças semelhantes (Influenza e infeções respiratórias agudas graves).
– A necessidade de instalações sanitárias, o número de kits laboratoriais, equipamentos de proteção individual e stocks de medicamentos devem ser previstos para permitir o aumento em escala.
– Nos sistemas de saúde de países com poucos recursos as pessoas estarão particularmente em risco. Os países vulneráveis precisarão, portanto, de um apoio acrescido de outros países.

Mensagem chave: Medidas de contenção são possíveis, exemplos disso temos a China, Singapura e Hong Kong. Em contrapartida, as consequências do não-confinamento resultarão em perdas humanas e disrupção socioeconómica, que serão agravadas quando comparadas com o custo de medidas de contenção rigorosamente implementadas, combinada com esforços de mitigação.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30679-6

Charlotte Oliveira | 19/03/2020

Covid-19 and community mitigation strategies in a pandemic

Prevenção 1: na comunidade | BMJ

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: COVID19 e estratégias de mitigação da comunidade durante uma pandemia
Quem e o quê? População em risco de contrair infeção por SARS-CoV-2


O que fizeram? Artigo Editorial


Resultados: Não estão disponíveis vacinas ou fármacos específicos para a doença e os serviços de saúde estão sobrelotados. Com isto em mente, é importante focar em intervenções dirigidas à comunidade, transparentes, que transmitam a confiança e o compromisso da população e implementá-las urgentemente.

Estratégias-chave para mitigação na comunidade:
– Cancelamento ou adiamento de eventos e suspensão daqueles com maior potencial de dispersão do vírus.
– Uso de medidas de distanciamento social para reduzir o contato na comunidade
– Restrições de viagens, incluindo redução de vôos e transportes públicos, além da restrição de trajetos sem compromisso de serviços essenciais
– Quarentena domiciliária voluntária dos familiares próximos dos contactantes
– Alterações nos serviços funerários para minimizar o número de participantes e a exposição a fluidos corporais do doente
– Comunicação clara das autoridades nacionais e internacionais de saúde para garantir informações fidedignas e evitar notícias falsas, rumores e pânico


Mensagem chave: Não há vacina, fármacos específicos e dada a alta probabilidade de contágio, em fase de mitigação para o COVID-19 é importante apostar em intervenções dirigidas à comunidade. Incentivo à distância social, restrição de viagens não essenciais, alteração de serviços como os funerais, quarentena voluntária para familiares de contactantes e acima de tudo não esquecer: Comunicação clara das autoridades, evitar rumores, notícias falsas e pânico!

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1066

Clara Jasmins | 17/03/2020

Guidelines

Centers for Disease Control and Prevention | Interim Guidance for Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Hospitalized Patients with COVID-19

Quem e o quê? Pessoas com diagnóstico de COVID-19 e indicação para isolamento domiciliário.
Pessoas classificadas como casos suspeitos sob investigação e indicação para isolamento.


O que fizeram? Não é claro como chegam a esta recomendação. Não existe revisão sistemática.


Resultados: #Pessoas com sintomas de COVID-19
1) Estratégia não baseada em testes: os doentes poderão descontinuar o isolamento se os seguintes critérios forem verificados:
Terem passado pelo menos 7 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas
E
Terem passado pelo menos três dias (72 horas) desde a recuperação de sintomas (definido como resolução da febre sem a utilização de antipiréticos e melhoria dos sintomas respiratórios [ex: tosse, dificuldade respiratória]).

2) Estratégia baseada em testes: os doentes poderão descontinuar o isolamento se existir:
Resolução da febre sem a utilização de antipiréticos
E
Melhoria dos sintomas respiratórios (ex: tosse, dispneia)
E
Resultados negativos de um ensaio molecular para COVID-19 autorizado, com menos duas colheitas de exsudado nasofaríngeo com um intervalo de colheita ≥24 horas (num total de duas amostras negativas)

#Pessoas sem sintomas mas com diagnóstico laboratorial de COVID-19:
Suspender isolamento se tiverem passado 7 dias após o primeiro teste positivo sem aparecimento de sintomas  


Mensagem chave: Estratégias para cessar isolamento com base em testes ou sem testes. Ainda existe muita incerteza à volta desta decisão. Esta guideline pode vir a ser alterada.
A escolha de estratégia baseada em testes depende dos recursos locais.
Não é possível excluir transmissão da infecção após a recuperação, ainda que pareça ser menos provável.  


https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

 

Paulo Faria De Sousa | 16/03/2020

Comunidade, lares e idosos

JAMA Internal Medicine | Meeting the Care Needs of Older Adults Isolated at Home During the COVID-19 Pandemic

Quem e o quê? Idosos vulneráveis


O que fizeram? Opinião


Resultados: Embora a solidão e a depressão possam resultar ou coexistir com o isolamento social, elas representam apenas a ponta do iceberg de possíveis danos. Para muitos idosos, a saúde é influenciada mais por suas vidas diárias do que por intervenções médicas. Alterações nos tipos de alimentos ingeridos devido a alterações na disponibilidade de alimentos durante períodos de isolamento e podem precipitar a exacerbação da insuficiência cardíaca, por exemplo. A falta de exercício devido ao isolamento em casa pode levar a perda muscular com subsequentes fraquezas e quedas. A redução na estimulação cognitiva que resulta da socialização e do envolvimento com o mundo em geral pode piorar os sintomas cognitivos e comportamentais da demência. Os adultos mais velhos com fragilidade médica, cognitiva ou social têm menos reservas para compensar quando a homeostase está ameaçada. Ao enfrentar os desafios do isolamento social, eles são particularmente vulneráveis a declínios rápidos.
Dicas que o autor propõe:

1 – as visitas por telefone ou vídeo podem ser melhoradas com intervenções simples e de bom senso: assegurar audição; pedir ajuda de familaires/cuidadores

2 – perguntar sobre necessidades sociais ou funcionais não atendidas

3 – o foco na COVID-19 não deve causar atalhos no raciocínio diagnóstico. Algumas pessoas com febre e tosse vão ter de facto pneumonia bacteriana. E, embora haja preocupações sobre a miocardite relacionada ao COVID-19, disfarçada de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, muitas pessoas com elevação da troponina e achados eletrocardiográficos característicos têm de facto doença coronária. Ao consultar um doente no qual se considera COVID-19, deve ser realizado um “COVID time-out” para considerar diagnósticos alternativos. Por outro lado, como os adultos mais velhos podem apresentar sintomas atípicos de infecção como delirium e falhar em mostrar sintomas clássicos como febre, é importante manter as infecções, incluindo COVID-19, no diagnóstico diferencial até que apareça uma causa clara dos sintomas. À medida que a prevalência de COVID-19 aumenta, alguns pacientes também podem apresentar COVID-19 e outro problema, por exemplo, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crónica exacerbada pela infecção por COVID-19.

4- visto que os sistemas de saúde priorizam o atendimento de pacientes com COVID-19, adiando os procedimentos eletivos, administradores e líderes devem reconhecer que procedimentos considerados eletivos podem ser urgentes ou mesmo emergentes para determinados doentes. Estes circuitos e ofertas devem ser considerados e implementados.


Mensagem chave: Embora os idosos que vivem na comunidade sejam altamente suscetíveis a mortalidade por COVID-19, os seus cuidados de saúde não-COVID-19 não devem ser esquecidos. O distanciamento físico e o isolamento social podem ter um grande impacto não apenas em sua saúde mental, mas também na sua saúde e funcionamento físicos. Para responder à pandemia, é essencial estar atento aos desafios que o distanciamento físico provova para os idosos vulneráveis e enfrentar esses desafios. São propostas algumas dicas para que tal aconteça.


https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2764748

David Rodrigues | 16/04/2020

Centers for Disease Control and Prevention; World Health Organization; Direção Geral da Saúde | Preparing for COVID-19: Long-term Care Facilities, Nursing Homes; Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the context of COVID-19; Procedimentos para Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI), Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) e outras respostas dedicadas a pessoas idosas

Quem e o quê? População: Residentes e profissionais em lares


O que fizeram? Reunião de recomendações do CDC e WHO sobre estratégias a implementar nestas unidades


Resultados: As estratégias gerais que o CDC e WHO recomendam para prevenir a propagação do COVID-19 em lares e unidades de cuidados continuados, são muito semelhantes às utilizadas na deteção e prevenção de outros virus respiratórios como o influenza.

Deve estar acima de tudo estabelecida a coodernação de serviços:
– Articular com autoridades relevantes como o Ministério da Saúde e Segurança Social
– Articular com rede local de saúde, facilitando a continuidade de cuidados
– Facilitar a contratação de mais recursos caso existam casos de doentes confirmados com  COVID-19.

Dentro de cada Unidade como atuar:

1º passo – Especial atenção a sintomas respiratórios como:
– Febre
– Tosse
– Dificuldade respiratória

2º passo – Elaboração de uma checklist que possibilite uma resposta rápida e adequada ao COVID-19. Este plano deve incluir:
– Protocolo para rápida identificação e gestão de doentes internados
– Indicações para visitantes e trabalhadores
– Recursos e ferramentas
– Protocolo de ausências e indicações referentes a saúde ocupacional dos trabalhadores
– Educação e treino
– Aumento da equipa de staff, equipamentos, material (incluindo equipamentos de proteção individual) e cuidados pós-morte

3º passo – Diretrizes para prevenção e controlo de infecções em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19:
– Restrição todas as visitas, à excepção de casos muito pontuais como situações de fim-de-vida
– Restrição de voluntários e profissionais não essenciais.
– Cancelamento de atividades de grupo e refeições em cum
– Triagem ativa dos residentes e profissionais de saúde para deteção sintomática precoce de febre ou sintomas respiratórios

Estratégias a adoptar:

Prevenção:
– Deve existir em cada unidade um coordenador responsável pelo controlo e prevenção de infeção, que por sua vez lidera uma equipa multidisciplinar.
É importante garantir a todos os profissionais informação sobre:
1. Visão geral da doença, COVID-19.
2. Higiene das mãos e etiqueta respiratória
3. Precauções a tomar em qualquer situação de infeção e outras específicas para a transmissão de COVID-19.
– Auditar as práticas de controlo e prevenção de infeção (nomeadamente quanto à higiene das mãos) e dar feedback aos funcionários, reforçando a necessidade de o fazer no início do turno, antes e depois de tocar nos residentes, antes e depois de preparar comida, ou de qualquer outra tarefa.
– Reforçar a importância destas medidas e etiqueta respiratória também para os residentes e familiares.
– Garantir disponibilização de soluções de desinfeção das mãos com base de álcool (com pelo menos 60% de álcool), nas entradas, saídas e postos de atendimento, além de disponibilização de sabão e água limpa nos lavabos.
– Manter altos padrões de práticas de higiene e saneamento.
– Disponibilizar vacina contra influenza e vacinas pneumocócicas conjugadas aos funcionários, evitando propagação de outras infeções respiratórias que poderão contribuir para a mortalidade de grupos de risco.

Visitas:
– Restringir as visitas. Os familiares poderão ser contactados por carta ou email a informar das restrições e quais as excepções autorizadas. Devem ser privilegiados outros meios alternativos de visita, tal como a vídeo-conferência. Eventualmente poderá ser ponderado o uso de barreiras de plástico ou vidro. A excepção pode ser avaliada caso-a-caso em situações de fim-de-vida.
– Informar sobre COVID-19 e que tipo de medidas estão a ser implementadas na Unidade, incluíndo a restrição de visitas.
– As visitas excepcionais devem ser ponderadas caso a caso, sendo que as visitas deverão utilizar máscara facial e restringir o seu trajeto no edifício em exclusivo ao quarto do doente ou outro local a designar.
– Todas as visitas deve ser rastreadas quanto a sinais e sintomas de infecção respiratória aguda ou risco significativo de COVID-19. Na presença de alguma alteração, a visita não deverá ter permissão para entrar nas instalações.
– O contato direto de visitas com residentes com COVID-19 confirmado ou suspeito deve ser proibido.
– Instruir sobre medidas importantes que doentes e familiares devem adotar para se proteger
– Disponibilizar material de desinfeção adequado, tal como desinfetante para as mãos à base de álcool 60 a 95º de álcool (idealmente 70º) em todas os quartos (de preferência dentro e fora do mesmo) e noutros locais e áreas comuns.
– Reforço na verificação de sabão e toalhas de papel disponível nos lavabos, para higienização das mãos.
– Disponibilização de lenços e máscaras faciais para situações de tosse, além da instrução de como cumprir uma correta etiqueta respiratória.

Outras medidas de distanciamento social:
– Cancelar atividades de grupo ou se tal não for possível, assegurar a distância física
– Escalar as refeições para garantir a distância física adequada, ou servir as refeições nos quartos dos residentes
– Estabelecer uma distância mínima de 1 metro entre os residentes
– Exigir evicção de contacto direto (apertos de mãos, abraços ou beijos)

Profissionais:
– Reforço de politícas de segurança em saúde. Se estiver doente o profissional NÃO se deve apresentar ao serviço. Os mesmos devem ser incentivados a realizar uma auto-verificação de sintomas ou febre.
– Caso desenvolvam algum tipo de sintomas no local de trabalho deve de imediato colocar máscara facial, informar o supervisor e abandonar o local. Deverão ser posteriormente avaliados pela saúde ocupacional para monitorização e decisão quanto ao regresso ao trabalho.
– Monitorização da temperatura corporal de todos os profissionais no início do turno laboral, além do registo sobre presença ou ausência de sintomas respiratórios.
– Reforço na sensibilização e adesão a medidas de prevenção e controlo de infeções, incluindo higiene das mãos, seleção e uso de equipamentos de proteção individual. É importante saber como colocar e retirar estes equipamentos!
– Educar não só os profissionais de saúde, como os restantes não essenciais que trabalham no lar e também voluntários. Estes profissionais prestam assistência em várias instalações e podem ser expostos ou servir como veículo de transmissão do vírus. Em fase de mitigação devem apenas permanecer funcionários indispensáveis para a prestação de cuidados essenciais.

Avaliação e gestão de residentes com sintomas de infeção respiratória:
– O primeiro passo deve ser o reconhecimento sintomático precoce uma vez que só dessa forma poderá ser possível limitar a disseminação da doença
– Avaliar o estado de saúde de qualquer novo residente na admissão, nomeadamente quanto à presença de sinais de infecção respiratória (febre, tosse ou dificuldade respiratória).
– Monitorizar sintomas e temperatura dos residentes duas vezes por dia.
– Em caso de febre ou sintomas devem ser implementadas medidas de prevenção e controlo de infeção. O departamento de saúde deve ser notificado sobre doentes com infeção respiratória grave ou um cluster de doentes ou profissionais com sintomas de infeção respiratória com início nas últimas 72 horas

Controlo do foco:
– Em caso de residente suspeito ou diagnosticado com COVID-19 é necessário notificar as autoridades locais e isolar os residentes sintomáticos.
– O residente deve colocar máscara facial assim como os restantes utilizadores do quarto
– O doente deve ser testado para COVID-19 de acordo com as políticas locais de vigilância
– No cuidado a estes doentes sintomáticos devem ser utilizados mecanismos de proteção individual adequado com proteção ocular e o doente não deverá circular fora do seu quarto.
– Doentes com factores de risco para doenças graves, incluíndo idade acima dos 60 anos e outras comorbilidades devem ser avaliados por um médico para avaliação da gravidade da doença e adequação de cuidados.
– Se o doente for confirmado como positivo a COVID-19 idealmente deverá ficar num quarto privado com wc individual. No entanto, com o aparecimento de mais casos na instituição, ausência de quarto individual para todos os infetados e no caso de doentes que previamente estariam em quarto partilhado, o parceiro de quarto já terá estado exposto, pelo que nesse cenário não será recomendado separá-los.
– Deve ainda ser considerada a hipótese de colocar doentes confirmados com doença COVID-19 no mesmo quarto. Não devem juntar casos confirmados com apenas suspeitos e doentes imunodeprimidos não devem ficar em contacto com doentes suspeitos ou confirmados de COVID-19.
– O material médico a utilizar pelos profissionais para residentes suspeitos ou confirmados a COVID-19 deve ser de uso exclusivo para estas situações.
– Entre doentes é importante que o equipamento seja limpo e desinfetado.
– Deve ser restringida a partilha de dispositivos pessoais (dispositivos de mobilidade, livros, aparelhos eletrónicos) entre residentes

Precauções e equipamento de proteção individual (EPI):
– É fundamental que o equipamento de proteção individual (máscara, bata, luvas e óculos de proteção ou viseira) esteja disponível nas áreas onde será fundamental a sua utilização.
– Deve estar disponível um caixote do lixo perto da saída do quarto do doente para que o mesmo seja descartado antes de sair do mesmo ou, caso sejam quartos partilhados, antes de passar aos cuidados de outro doente no mesmo quarto.
– O EPI deve ser colocado e removido cuidadosamente, seguindo os procedimentos recomendados para evitar contaminação.
– A higiene das mãos deve ser realizada antes de colocar e depois de remover o EPI.
– Na prestação de cuidados a doentes infetados, deve ser tido cuidado adicional durante procedimentos com geração de aerossóis como aspiração traqueal, intubação ou outro. Para este efeito devem ser utilizadas máscaras N95, FFP2, FFP3 ou máscara de nível equivalente, luvas, bata e proteção para os olhos (óculos de proteção ou protetor facial).

Limpeza e desinfecção ambiental:
– Os agentes de limpeza e desinfecção de nível hospitalar são recomendados para todas as superfícies horizontais e frequentemente tocadas (por exemplo, interruptores de luz, maçanetas, grades da cama, mesas de cabeceira, telefones) e lavabos, pelo menos duas vezes por dia e sempre que estiverem sujos.
– As superfícies visivelmente sujas devem primeiro ser limpas com detergente e, em seguida, um desinfetante de nível hospitalar deve ser aplicado, de acordo com as recomendações dos fabricantes quanto ao volume e tempo de contato. Após o tempo de contato, o desinfetante pode ser lavado com água limpa.

Lavandaria:
– Os lençóis sujos devem ser colocados em sacos ou recipientes devidamente etiquetados e fechados, após remover cuidadosamente qualquer excremento sólido.
– É recomendável lavar na máquina a temperatura entre 60 e 90°C  com detergente para a roupa e procedimento de secagem de acordo com procedimentos de rotina.

Restrição de movimento / transporte
– Doentes confirmados não devem deixar os seus quartos.
– Restringir o movimento ou transporte de residentes apenas a testes diagnósticos e terapêuticos essenciais.
– Restringir a transferência para outras instalações a casos de extrema necessidade.
– Os doentes devem permanecer isolados até obter dois testes negativos realizados com pelo menos 24 horas de diferença e após resolução sintomática
– Se não for possível realizar o teste o doente deve permanecer isolado durante duas semanas após a resolução dos sintomas.

Minimizar os efeitos na saúde mental de residentes, funcionários e visitas:
– Atenção particular a pessoas idosas, especialmente isoladas e com declínio cognitivo, demência e pessoas altamente dependentes de cuidados. Estas podem manifestar maior ansiedade, raiva, stress, agitação nesta fase.
– Fornecer apoio prático e emocional por meio de redes informais (famílias) e prestadores de serviços de saúde.

Apoio a profissionais de saúde e cuidadores:
– As equipas devem ser protegidas de stress físico e psicológico, para que possam desempenhar as suas funções, no contexto de elevada carga de trabalho.
– Devem também ser apoiadas no contexto de más experiências resultantes do estigma ou medo manifestados pela sua família ou comunidade.
– Monitorizar de forma regular todos os funcionários quanto ao seu bem-estar e promover um bom ambiente de comunicação e prestação de cuidados com orientações atualizadas e precisas.
– Considerar ajustes de horários de decanso e recuperação, conforme necessário.
– Se necessário primeiros socorros e suporte de saúde mental podem ser medidas que conferem benefício aos funcionários destas instituições, ao mesmo tempo que devem ser adotadas medidas de segurança para evitar preocupações ou ansiedade excessiva.

Medidas adicionais:
– Ponderar o uso universal de máscara facial por profissionais de saúde dentro da Unidade.
– Considerar a utilização de equipamento de proteção individual completo para prestação de cuidados a todos os residentes independentemente da presença ou não de sintomas.
– Implementar protocolos de prestação cuidados de uma equipa dedicada a doentes infetados.

 


Mensagem chave: O CDC, a DGS e a OMS aconselham a monitorização ativa e passiva de sintomas (como tosse, febre e dificuldade respiratória), recomendam a implementação de protocolos de atuação dentro da unidade e educação para os mesmos, restrição de visitas (excepto em casos de fim-de-vida) e utilização de equipamentos de proteção individual pelos profissionais. É também fundamental a educação de profissionais, residentes e familiares para medidas básicas de higienização das mãos, etiqueta respiratória e distanciamento social. Em caso de infeção confirmada o ideal será o isolamento do doente e prestação de cuidados por equipa dedicada para o efeito.

DGS – https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0092020-de-11032020-pdf.aspx

CDC – https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html

OMS – https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf



Clara Jasmins | 21/03/2020



Epidemiologia

Imperial college london | Report 14: Online Community Involvement in COVID-19 Research & Outbreak Response: Early Insights from a UK Perspective

Quem e o quê? UK


O que fizeram? distribuímos um formulário de feedback on-line para parceiros públicos existentes e o público em geral via e-mail, WhatsApp, mídia social (twitter) e usando o VOICE-global, uma plataforma on-line para envolvimento do público em pesquisas estabelecidas pela Universidade de Newcastle. O formulário on-line é composto por três seções principais que visavam 1) guiar nossas prioridades e design de pesquisa; 2) capturar as prioridades, preferências e necessidades não atendidas do público; 3) moldar nossas atividades contínuas de envolvimento e envolvimento da comunidade


Resultados: O público tem medo de perder entes queridos e se preocupa com o impacto na sociedade
O público está confuso sobre o que pensar e fazer
O público não confia na abordagem do governo e está preocupado que não seja suficiente
feito para proteger grupos vulneráveis 


Mensagem chave: A população tem medo e receio e está confusa sobre o que pensar e fazer. Propõe-se que as autoridade apoiem a coordenação rápida de grupos comunitários de ajuda mútua já existentes e/ ou estabelecimento de uma nova rede de “campeões da comunidade” e “explicadores” para apoiar a distribuição de mensagens de saúde pública e agir como porta-voz da comunidade de forma a recolher preocupações e necessidades não atendidas e orientar a respostas. Essa abordagem também garantiria chegar a pessoas que não podem aceder ou participar nas atividades on-line disnponíveis.


https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-04-03-COVID19-Report-14.pdf

Andre Peralta-Santos | 04/04/2020

Porque são os lares um contexo tão vulnerável à propagação do COVID-19?

Prevenção 1: na comunidade

 

JAMA | Nursing Homes Are Ground Zero for COVID-19 Pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião


Resultados: Os residentes de lares de idosos são em regra adultos mais velhos, a maioria com doenças crónicas e várias comorbilidades associadas. Este contexto torna-os particularmente suscetíveis a complicações graves e mortalidade por COVID-19.
Sendo este um local onde residem doentes, os seus residentes convivem de forma muito próxima entre si, sendo particularmente desafiante a aplicação de uma medida de quarentena pelo espaço confinado em que se encontram.

Por outro lado, os prestadores de cuidados podem também servir de veículo de propagação de infeções. Se as medidas de higiene quer em residentes quer em profissionais não for seguida à risca, poderá ser o suficiente para propagar uma infeção viral, tal como acontece com outros surtos de infeções respiratórias.

Em época de surto a equipa de profissionais sairá sobrecarregada e poderá ter um efeito desastroso se grande parte da equipa tiver de ficar em isolamento ativo.
Nestas situações a contratação de equipas temporárias poderá apresentar-se como solução mas é dispendioso e poderá ser impossível de sustentar, além de que em altura de pandemia será dificil atrair mais profissionais.

Apostar na prevenção é essencial, restrição de visitas, higienização das mãos e etiqueta respiratória, além de utilização de equipamentos de proteção individual. A localização física dos residentes também é importante. Pessoas infetadas ou suspeitas devem ser isoladas dos restantes.


Mensagem chave: Lares de idosos podem funcionar como grande foco de propagação da infeção, numa população com particular vulnerabilidade para o COVID-19. É fundamental apostar em medidas preventivas como restrição de visitas, higiene das mãos e etiqueta respiratória, utilização de EPIs pelos profissionais e isolamento de casos suspeitos ou confirmados de infeção.


https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763666?resultClick=24

Clara Jasmins | 24/03/2020

ScienceDirect – Travel Medicine and Infectious Disease | COVID-19: Active measures to support community-dwelling older adults

Quem e o quê? População vulnerável, Idosos


O que fizeram? 


Resultados: O distanciamento social é uma das medidas de saúde pública essencial para limitar a transmissão da epidemia. No entanto, dever-se-á considerar o impacto desta medida na vida das comunidades, especialmente na população mais envelhecida que é também a população com maior risco de doença severa.
Neste sentido, informação prática deve ser fornecida à comunidade mais envelhecida para que estes mantenham níveis de atividade comunitária apropriados. Outro fator a considerar é o isolamento social da população mais envelhecida. O cancelamento de eventos sociais e a redução dos serviços de assistência a idosos podem expô-los a um maior isolamento social. Apesar de assistirmos a uma inovação tecnológica que nos permite estar em “contato” virtual, grande parte desta população não tem acesso a esses meios. 


Mensagem chave: Múltiplos planos e medidas devem ser preparados para manter as ligações sociais tanto a nível individual (família, amigos, vizinhança, etc.), como a nível das organizações sociais e comunitárias, para impedir ou mitigar o impacto negativo do isolamento social e problemas relacionados, na população mais vulnerável/envelhecida durante uma epidemia como o COVID-19.


https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101638

Charlotte Oliveira | 20/03/2020

Qual o papel dos cuidados paliativos na infeção por COVID-19, em doentes idosos e frágeis, em casa ou em lares?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Swiss Medical Weekly | COVID-19 pandemic: palliative care for elderly and frail patients at home and in residential and nursing homes

Quem e o quê? Doentes idosos com COVID-19 com multimorbilidade


O que fizeram? Recomendações a aplicar em contexto de cuidados paliativos


Resultados: Os doentes idosos apresentam mais multimorbilidade e um pior prognóstico em contexto de doença por COVID-19. Mesmo que disponíveis cuidados hospitalares altamente diferenciados, a mortalidade é elevada. É importante ponderar quais os cuidados adequados para esta população e quais as preferências do doente relativamente ao nível de cuidados invasivos a que quer ser submetido.
É fundamental uma comunicação clara, adequada e compreensiva com o doente e com os seus familiares se este assim o desejar, permitindo-lhe perceber as perspetivas realistas do seu prognóstico e das opções terapêuticas disponíveis, entre as quais, cuidados paliativos.

A decisão individual deve ser discutida com os familiares que cuidam do paciente e documentada adequadamente (diretiva antecipada, plano de atendimento de emergência) e deve estar sempre acessível, por exemplo para médicos de emergência. Se o doente não desejar tratamento hospitalar, devem ser planeados cuidados paliativos de enfermagem no seu domicílio (ou lar onde reside).

As medidas farmacológicas devem ser adaptadas às possibilidades do ambiente de cuidado em questão, de forma antecipada para os problemas mais frequentes e documentadas num plano de emergência. Os medicamentos, juntamente com o equipamento necessário para sua administração, devem estar disponíveis no local onde os cuidados devem ser prestados. Além das formas de dosagem oral, também poderá ser utilizada uma formulação subcutânea alternativa. (ver tabela 1 do artigo original para ver a terapêutica a administrar no controlo sintomático)

Apesar das restrições de visitas em lares, as situações de fim-de-vida devem ser avaliadas caso a caso. Neste contexo poderá ser permitido, com os devidos cuidados de proteção, que o doente se possa despedir das pessoas significativas e prestado apoio também a estas últimas.


Mensagem chave: A mortalidade por COVID-19 é elevada nos idosos, mesmo quando submetidos a cuidados altamente diferenciados e medidas invasivas. É importante que o plano terapêutico seja discutido com o doente, explicando de forma clara o prognóstico e as alternativas de cuidados ao dispôr, para que este possa fazer parte da decisão terapêutica.


https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20235

Clara Jasmins | 24/03/2020

Organização de cuidados de saúde

Descrição da utilização da rede de Cuidados Intensivos na Lombardia. Potencial de aprendizagem. | JAMA | link

A resposta do sistema de emergência em Milão | The Lancet |  | link

Preparação dos Hospitais | Annals of Internal Medicine | link

Cochrane – colecção especial com medidas para prevenção e controlo de infecções – aqui

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

CMAJ | Psychosocial effects of SARS on hospital staff: survey of a large tertiary care institution

Quem e o quê? profissionais de saúde que lidaram com a crise do SARS em 2003, num hospital terciário em Toronto


O que fizeram? questionário de autopreenchimento onde recolheram dados sociodemográficos, história laboral e ocupacional; presença de preocupações com o SARS; percepção sobre medidas de protecção; e General Health Questionnaire – GHQ-12 (medida de distress emocional); usaram posteriomente análise multivariada


Resultados: 29% dos respondedores acima do cut-off para distress emocional (GHQ-12), o dobro da população geral no Canadá; enfermeiras com níveis preocupantes 45%;
Da análise multivariada:  aumento dos níveis de preocupações de saúde própria ou de familiares relativamente ao SARS associado significativamente a :
(1) letalidade percepcionada do SARS (adjusted odds ratio [OR] 5.0, 95% confidence interval [CI] 2.6–9.6)
(2) viver com crianças (adjusted OR 1.8, 95% CI 1.5–2.3)
(3) vida pessoal ou familiar afectada pelo SARS (adjusted OR 3.3, 95% CI 2.5–4.3)
(4) ser tratado de forma diferente porque se trabalha num hospital (adjusted OR 1.6, 95% CI 1.2–2.1)


Mensagem chave: O distress psicológico dos profissionais de saúde durante a epidemia do SARS, num hospital terciário de Toronto, em 2003, era marcado (29%) e o dobro da população geral do Canadá.
Vários factores  podem explicar o fenómeno, como letalidade percepcionada, impacto pessoal e familiar da vida diária, viver com criança e fenómenos de estigmatização.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC343853/

Joao Graca | 02/03/2004

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

European Journal of Clinical Investigation | Coronavirus disease 2019: the harms of exaggerated information and non‐evidence‐based measures

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo editorial que aborda vários aspetos importantes como o impacto de notícias falsas, artigos entretanto retirados pela sua má qualidade metodológica.
Reflete ainda sobre estimativas exageradas, medidas extremas, o impacto do isolamento, consequências a nível social e económico, uma comparação com a pandemia de 1918 e ainda lições a retirar desta pandemia.


Resultados: Notícias falsas e estudos não baseados em evidência: Alguns artigos com Altmetrics muito elevados chegam até um elevado número de profissionais, no entanto é necessário ter em atenção que a rápida publicação de literatura científica, nesta fase pode também contar com falta de validação por pares. É importante ler criticamente aquilo que é publicado sob pena de se instituirem alterações indevidas no nosso meio de atuação. Atenção especial a literatura com pouca evidência, mas fortes opiniões.

Estimativas exageradas sobre a infeção global e a sua disseminação levam ao caos, quer entre a população, quer entre profissionais de saúde, pelo que os números devem ser analisados conforme o contexto e respetivas medidas tomadas. Da mesma forma, devem ser vistos com cuidado os números relativos a mortalidade elevada, pois podem estar a ignorar casos de infeção não diagnosticados. O cenário mais completo de dados remete para os passageiros do Diamond Princess, com taxa de letalidade de 1%, numa coorte por si já idosa, pelo que se depreende que na população geral a taxa de letalidade possa ser muito inferior a 1%, embora um pouco mais alta que a gripe sazonal. Das estimativas em países mais massivamente testados, Coreia do Sul e Alemanha, as taxas de letalidade rondam os 0.7 e 0.2% respetivamente.

Disseminação comunitária exponencial – a leitura desta curva é muito dificil. Parte do crescimento poderá eventualmente ser justificado pelo crescente número de testes realizados, mais até do que pelo verdadeiro crescimento da epidemia. A realização dos mesmos reflete primariamente a sensibilização da população e o seu desejo em ser testada.

Medidas extremas – Circunstâncias alarmantes levam à adopção de medidas extremas, cuja eficácia ainda não é totalmente conhecida. Uma revisão sistemática não encontrou evidência suficiente para a realização de triagem nos portos e distanciamento social na redução da propagação de epidemias. Sabe-se sim que as medidas higiénicas como a lavagem frequente da mãos e isolamento social quando estão doentes são medidas bastante úteis.

Potenciais consequências de medidas não baseadas em evidência – A incerteza leva-nos a optar por maior cautela e implementar medidas de contenção mais severas. No entanto,
ações impulsivas podem realmente causar grandes danos. Um exemplo claro é o pânico que esgotou o fornecimento de máscaras faciais, a subida exagerada de preços e a falta de recursos humanos. Equipamentos de proteção individual são necessários para o pessoal médico e a sua incorreta utilização por outros pode colocar em risco a vida dos profissionais de saúde.

Dificuldade alocação de recursos – A pressão política para a tomada de decisões é grande, com muitos opositores que permanentemnte irão criticar a inação. Por outro lado a tomada de atitudes num país, aumenta a probabilidade da adoção noutro país sob pena de acusação de negligência caso não o seja feito.

Medidas de quarentena – manter um país em quarentena durante vários meses pode trazer consequências mais nefastas a um país do que a própria pandemia. Manter o foco na susceptibilidade individual poderá ser mais útil do que uma quarentena global de longa duração.

Consequências económicas e sociais – Os potenciais danos na economia global são grandes. Os mercados globais atingiram a pior fase desde o ano de 2008. É importante que politicamente medidas mais austeras relativas a um estado de emergência não sirvam para outro tipo de interesses políticos potencialmente perversos.

Pandemia do século – A atenção mediática para a infeção por corona vírus é grande e os mídia potenciam a curiosidade, incerteza e o horror em torno do quadro. Há também a comparação com a pandemia de 1918 que matou 20-40 milhões de pessoas. É importante ter em conta que neste momento lidamos com milhares e não com dezenas de milhões de mortes.

Lições a retirar da COVID-19 – Ainda que o cenário possa não ser idêntico à pandemia de 1918, é importante aprendermos e estar melhor preparados. Devemos conhecer melhor a transmissão, duração da imunidade, efetividade de diferentes métodos de contenção e mitigação, o papel das crianças na disseminação viral e avaliação da efetividade de vacinas e medicamentos para encontrar a solução mais adequada.
Testes de diagnóstico em larga escala devem ajudar a obter estimativas mais imparciais dos casos, número básico de reprodução e CFR. Assim como a realização de estudos experimentais adequados inclusivé para avaliação de medidas simples como o uso de máscara em diferentes contextos, o efeito do distanciamento social e políticas de gestão de cuidados de saúde.
Acima de tudo precisamos de evidência e a partilha aberta de dados científicos é um requisito mínimo. Se o COVID-19 não for tão grave quanto é descrito, altos padrões de evidência são igualmente relevantes. O exagero e a reação exagerada podem prejudicar seriamente a reputação da ciência, saúde pública, mídia e formuladores de políticas de saúde. Isto pode levar à descrença que compromete perspectivas de uma resposta adequadamente forte se e quando ocorrer uma pandemia mais importante no futuro.


Mensagem chave: É necessário ter atenção e evitar artigos sensacionalistas errados. As estimativas iniciais da taxa de infeção a nível global podem ser exageradas, assim como as que antecipam a taxa de mortalidade. A proporção de infeção não detectada é desconhecida, mas provavelmente varia entre países e pode ser muito grande no geral. Por isso, é necessário ter em conta que as curvas epidemiológicas relatadas são amplamente afetadas pela disponibilidade do teste pela deteção do vírus ao longo do tempo. Das múltiplas medidas adotadas, poucas têm forte evidência e muitas podem ser prejudiciais. O pânico instalado na comunidade com máscaras e equipamentos de proteção, além do internamento injustificado pode ser altamente prejudicial aos sistemas de saúde. Medidas extremas, como a quarentena, podem ter um grande impacto na vida social e na economia, de momento dificil de prever. As comparações e extrapolações com a pandemia de influenza de 1918 são infundadas e podem ser prejudiciais já que geram mais pânico.


https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13222

 

Clara Jasmins | 19/03/2020

Equipamentos de protecção individual

Prevenção 1: na comunidade

European Center for Disease Prevention and Control | O uso de máscaras na comunidade. Redução da transmissão de COVID-19 de doentes assintomáticos ou pré-sintomáticos através do uso de máscaras.

Quem e o quê? N/A


O que fizeram? Relatório técnico, opinião de peritos.


Resultados: –> Contexto
– Máscara facial médica ou máscara cirúrgica é considerada um dispositivo médico que cobre a boca, nariz e queixo, criando uma barreira. São usadas pelos profissionais de saúde para prevenir que grandes gotículas ou respingos cheguem à boca ou nariz do utilizador e para ajudar a reduzir e/ou controlar a origem de disseminação de gotículas grandes da pessoa que utiliza a máscara. Respeitam requisitos definidos em normas europeias.
– Máscaras faciais não-médicas ou da comunidade incluem diversos tipos de máscaras feitas em casa ou compradas de tecidos ou outros têxteis/materiais. Não são estandardizadas e não devem ser utilizadas em instituições de saúde ou por profissionais de saúde.        
– Respiradores (FFP) foram desenvolvidas para proteger o utilizador da exposição a contaminantes transportados pelo ar e é classificado como equipamento de protecção individual. São principalmente utilizados por profissionais de saúde para se protegerem, especialmente em situações geradoras de aerossóis. Não são apropriados para o controlo da fonte de infecção, dado que não previnem a libertação de partículas do utilizador para o ambiente. Também respeitam requisitos definidos em normas europeias.

–> Evidência científica e racional para o uso de máscaras na comunidade por pessoas assintomáticas
As máscaras são uma das medidas recomendadas como controlo da fonte de infecção para os indivíduos sintomáticos, na medida em que previnem a libertação de gotículas respiratórias. Outra medida é a etiqueta respiratória.
Há cada vez mais evidência de que pessoas com sintomas ligeiros, ou mesmo pré-sintomáticas em estádios precoces da infecção, contribuem para a disseminação da COVID-19. O papel das infecções assintomáticas na transmissão ainda é desconhecido, mas as máscaras podem ajudar a reduzir a disseminação da infecção na comunidade, minimizando a excreção de gotículas respiratórias por indivíduos que não sabem que estão infectados.
Existem evidências contraditórias sobre o efeito protector do uso de máscaras médicas em síndromes gripais para o utilizador.
Não há evidência de que máscaras não médicas sejam um meio eficaz de protecção respiratória para o utilizador, diversas demonstraram uma eficiência de filtro muito baixa (2-38%) e um estudo demonstrou até maior risco de penetração por microorganismos. Não há nenhum padrão/standard para este tipo de máscaras.
A utilização de máscaras médicas e não médicas são comuns nos países Asiáticos. Contudo, não se sabe se é o uso disseminado de máscaras que em alguns desses países contribuiu para baixas taxas de infecção, porque esta é só uma das várias medidas aplicadas e porque a prática de etiqueta respiratória e higiene das mãos é mais alta nesses países.
Enfatiza-se que o uso de máscaras por pessoas na comunidade é um acto solidário, dado que procura essencialmente proteger os outros cidadãos, e não egoísta.

Argumentos/evidência que apoiam o uso de máscaras:
– Aumento da evidência de que pessoas com sintomas ligeiros ou assintomáticas contribuem para a disseminação da COVID-19. As máscaras faciais, em conjunto com outras medidas, são consideradas formas de controlar a fonte de infecção;
– Há cada vez mais evidência de que a transmissão viral do SARS-CoV-2 é maior imediatamente antes do aparecimento de sintomas e nos primeiros 7-8 dias;
– As máscaras faciais têm sido extensivamente utilizadas nos países Asiáticos e têm sido associadas a um risco ligeiramente menor de SARS entre pessoas sem contacto conhecido com doentes com SARS durante a epidemia de 2003;
– As máscaras não-médicas ou comunitárias têm a vantagem de poder ser produzidas facilmente, serem laváveis e reutilizáveis. Devem ser lavadas assim que possível após cada utilização, utilizando detergente comum e 60ºC.

Argumentos/evidência contra o uso de máscaras:
– Actualmente, há poucas máscaras e a prioridade tem que ser dada aos profissionais de saúde;
– Existe apenas evidência indirecta e limitada de que máscaras não médicas sejam eficazes como controlo de fonte de infecção;
– A utilização de máscaras pode criar uma falsa sensação de segurança, fazendo com que as pessoas relaxem na adoção de outras medidas, como o distanciamento social;
– Existe o risco de que a remoção inadequada da máscara, o manuseamento de uma máscara contaminada ou a maior tendência de tocar na face aquando da utilização da máscara por indivíduos saudáveis, possa aumentar o risco de transmissão da COVID-19;
– As máscaras são mal toleradas por alguns grupos populacionais, como crianças ou pessoas com doença pulmonar crónica;
– Não existem padrões estabelecidos para as máscaras faciais não médicas.

–> Conclusões
O uso de máscaras na comunidade pode ajudar a controlar a origem da infecção nos indivíduos assintomáticos, mas não se sabe em que magnitude. Este uso pode ser considerado principalmente em espaços fechados e movimentados (lojas, transportes públicos, profissões que não consigam respeitar o distanciamento físico).
O uso de máscaras não médicas pode ser considerado, devido a problemas de fornecimento, dado que o uso de máscaras médicas tem que ser priorizado para os profissionais de saúde. Isto baseia-se em evidência indirecta limitada que defende que as máscaras não médicas ajudam a controlar a origem da infecção.
O uso de máscaras pela população deve ser considerado apenas como medida complementar e não como um substituto de outras medidas preventivas, como distanciamento físico, permanecer em casa em caso de doença, teletrabalho sempre que possível, etiqueta respiratória, higiene das mãos meticulosa, evitar tocar na cara, nariz, olhos e boca.
O uso adequado de máscaras é essencial para a eficácia da medida e pode ser melhorado com campanhas educacionais.
As recomendações sobre o uso de máscaras na comunidade devem ter em conta a falta de evidência, a oferta e possíveis efeitos colaterais negativos.


Mensagem chave: O uso de máscaras na comunidade tem prós e contras, contudo, quando utilizadas correctamente podem ajudar a controlar a origem da infecção também em indivíduos assintomáticos. Há evidência limitada sobre a magnitude desta medida e sabe-se que deve ser considerada apenas como medida complementar a outras medidas preventivas (distanciamento físico, etiqueta respiratória, higiene das mãos, evitar tocar na face).


https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-use-face-masks-community.pdf

 

Raquel Rosado e Silva | 08/04/2020

Prevenção 1: na comunidade

 

BMJ | Face masks for the public during the covid-19 crisis

Quem e o quê? uso de máscaras na comunidade em contexto de pandemia COVID19


O que fizeram? Editorial


Resultados: Propomos duas hipóteses que acreditamos que devem ser urgentemente testado em experimentação natural. A primeira é que, no contexto de covid-19, muitas pessoas podem ser ensinadas a usar máscaras adequadamente e fará isso de forma consistente sem abandonar outras importantes medidas anti-contágio. A segunda é que, se existir vontade política, a escassez de máscaras pode ser rapidamente superada redirecionando capacidade de fabrico – algo que já está a acontecer informalmente.
Perante uma pandemia, a busca por evidência pode ser inimiga de boas políticas. Tal como acontece com os paraquedas nos saltos de avião, é hora de agir sem esperar por evidência de estudo controlado randomizado. As máscaras são simples, baratas e potencialmente eficazes. Os autores acreditam que se usadas tanto em casa (principalmente pela pessoa que mostra sintomas) mas também fora de casa em situações em que é provável encontrar outras pessoas (por exemplo, compras, transporte), as máscaras poderiam ter um impacto substancial na transmissão com um impacto relativamente pequeno na vida social e económica.


Mensagem chave: O princípio da precaução afirma que às vezes devemos agir sem
evidência definitiva.
A eficácia das máscaras na redução da transmissão da covid-19 no público em geral é incerto e alvo de discussão científica.
Mesmo uma proteção limitada pode impedir a transmissão de covid-19 e eventualmente salvar vidas;
Sendo a covid-19 uma ameaça séria, usar máscaras em público deve ser recomendado.


https://www.bmj.com/content/bmj/369/bmj.m1435.full.pdf

David Rodrigues | 09/04/2020


Prevenção 1: na comunidade

JAMA | Nuvens de gases turbulentos e emissões de patógenos respiratórios

Um dos principais objetivos das actuais políticas de distanciamento e confinamento social é diminuir encontros entre indivíduos infectados e susceptíveis e desacelerar a taxa de transmissão. Embora essas estratégias de distanciamento social sejam críticas no momento atual da pandemia, pode parecer surpreendente que o entendimento atual das vias de transmissão de doenças infecciosas respiratórias de pessoa para pessoa se baseie num modelo de transmissão de doenças desenvolvido na década de 1930 que, pelos padrões modernos, parece excessivamente simplificado. A implementação de recomendações de saúde pública com base nesses modelos mais antigos pode limitar a eficácia das intervenções propostas.


Quem e o quê? Virus e bactérias estão presentes em gotículas expiratórias que se classificam em gotículas “grandes” e “pequenas”.
Gotas grandes assentam mais rápido do que evaporam, contaminando a vizinhança imediata do indivíduo infectado. Por outro lado, pequenas gotículas evaporam mais rapidamente do que se depositam. Neste modelo, à medida que pequenas gotículas passam das condições quentes e húmidas do sistema respiratório para o ambiente externo mais frio e seco, elas evaporam e formam aerossóis.
Estratégias de controlo de infecção são então desenvolvidas com base no facto de uma doença infecciosa respiratória ser transmitida  pela via de gotículas grandes ou pequenas (aerossóis).


O que fizeram? Trabalhos recentes demonstraram que exalações, espirros e tosses não apenas consistem em gotículas mucosalivares seguindo trajetórias de emissão semibalísticas de curto alcance, mas, principalmente, são feitas principalmente de uma nuvem de gás turbulento multifásico (uma nuvem) que penetra o ar ambiente e aprisiona e transporta dentro um grupo de gotículas com um contínuo de tamanhos. A atmosfera local húmida e quente dentro da turbulenta nuvem de gás permite que as gotículas contidas evitem a evaporação por muito mais tempo do que ocorre com gotículas isoladas. Sob essas condições, o tempo de vida de uma gota pode ser consideravelmente prolongado por um fator de até 1000, de uma fração de segundo para minutos.


Resultados: Dadas várias combinações da fisiologia de um paciente individual e das condições ambientais, como humidade e temperatura, a nuvem de gás e sua carga útil de gotículas de patógenos de todos os tamanhos podem viajar de 7 a 8 metros.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852#jit200011video1


Mensagem chave: Dado o modelo dinâmico da nuvem de sopro turbulento, as recomendações para separações de 1-2 m podem subestimar a distância, a escala de tempo e a persistência sobre a qual a nuvem e sua carga útil patogénica viajam, gerando um intervalo de exposição potencial subestimado para um profissional de saúde. Por essas e outras razões, o uso de equipamentos de protecção individual adequados é de vital importância para os profissionais de saúde que cuidam de doentes potencialmente infectados, mesmo que estejam a uma distância superior a 2 metros de distância de um paciente.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852

 

David Rodrigues | 26/03/2020

 


Prevenção 2: nos cuidados de saúde

 

Nature | Disseminação de virus respiratórios na respiração exalada e eficácia das máscaras faciais

Quem e o quê? Hong Kong.  mulheres 59%; , 78% 18-50 anos; 91% >24h de sintomas;
ver tabela 1 – https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2/tables/1


O que fizeram? Triagem de 3.363 indivíduos em duas fases do estudo, incluindo no estudo 246 desses indivíduos que forneceram amostras de ar expirado. Desses 246 participantes, 122 (50%) participantes foram aleatorizados para não usar máscara facial durante a primeira colecta de respiração expirada e 124 (50%) participantes foram aleatorizados para usar máscara facial. Resultados por  PCR de transcrição reversa (RT – PCR).


Resultados: As infecções por pelo menos um vírus respiratório foram confirmadas por RT – PCR em 123 de 246 (50%) participantes. Desses 123 participantes, 111 (90%) foram infectados por coronavírus humano (sazonal) (n = 17), vírus influenza (n = 43) ou rinovírus (n = 54), incluindo um participante co-infectado pelo vírus coronavírus e influenza e outros dois participantes co-infectado pelo vírus rinovírus e influenza. Esses 111 participantes foram o foco de nossas análises. Detectamos coronavírus em gotículas respiratórias e aerossóis em 3 de 10 (30%) e 4 de 10 (40%) das amostras coletadas sem máscaras faciais, respectivamente, mas não detectamos nenhum vírus em gotículas respiratórias ou aerossóis coletados de participantes que usavam máscaras, essa diferença foi significativa nos aerossóis e mostrou uma tendência para redução nas gotículas.


Mensagem chave: Os resultados indicam que a transmissão de aerossóis é um modo potencial de transmissão de coronavírus, bem como de vírus influenza e rinovírus e demonstraram a eficácia das máscaras cirúrgicas para reduzir a detecção de coronavírus e cópias virais em gotículas respiratórias grandes e em aerossóis. Máscaras cirúrgicas devem ser usadas por pessoas doentes para reduzir a transmissão da covid-19.


https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2

David Rodrigues | 03/04/2020




Prevenção 2: nos cuidados de saúde

European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) | Máscaras de pano e esterilização de máscaras como opções em caso de falta de máscaras cirúrgicas ou de protecção

Quem e o quê? N/A


O que fizeram? Relatório técnico


Resultados: Sobre o uso de máscaras de pano em contextos clínicos como protecção contra a COVID-19:
– Há orientações e pesquisas clínicas limitadas sobre o uso de máscaras faciais de pano reutilizáveis para protecção de vírus respiratórios.
– A evidência disponível demonstra que são menos eficazes, do que as máscaras cirúrgicas, e que podem até aumentar o risco de infecção. A penetração de partículas através dos tecidos é alta (40-90%).
– Conclui-se que as máscaras comuns de tecido não são consideradas protectoras e o seu uso não deve ser encorajado. Apenas em casos de escassez grave são consideradas, em casos em que máscaras cirúrgicas e de protecção não estão disponíveis.

Sobre a possibilidade de limpar/esterilizar máscaras de protecção respiratória de utilização única:
– As máscaras cirúrgicas são de utilização única.
– As máscaras de protecção são geralmente de utilização única, mas poderão ser reutilizadas por tempo limitado, excepto de existirem partículas infecciosas na sua superfície.
  Sabe-se que o SARS-CoV-2 sobrevive no ambiente, incluindo na superfície de vários materiais, constituindo um risco de infecção reutilizar máscaras utilizadas na avaliação de doentes com COVID. Descrevem-se como alternativas o uso mais prolongado das máscaras de protecção e a colocação de uma máscara ou protecção facial lavável sobre a máscara de protecção.
  O contexto actual de escassez de máscaras, levou a que alguns métodos de esterilização fossem considerados. Entre eles destaca-se: Esterilização a vapor, que se revelou ineficaz a 134ºC, encontrando-se sob investigação a eficácia a temperaturas mais baixas. A esterilização com vapor de peróxido de hidrogénio que se revelou eficaz na descontaminação de máscaras de protecção (N95/FFP2), mas ainda está por esclarecer o tempo que concentrações nocivas de peróxido de hidrogénio permanecem na máscara e por avaliar a capacidade de filtração da máscara após a esterilização. A radiação gama, que parece inactivar os coronavírus, contudo os estudos com máscaras realizados têm-se demonstrado ineficazes (por degradação da máscara, compromisso do filtro ou má capacidade de vedar correctamente a face). A descontaminação com ozono, radiação ultravioleta germicida e óxido de etileno também foram consideradas.
– As medidas referidas são consideradas apenas como último recurso e após explorado o uso racional e consciente dos materiais de protecção individual, como o uso prolongado de máscaras de protecção. 


Mensagem chave: As máscaras de pano não são consideradas protectoras e o seu uso não deve ser incentivado.
Até à data de realização do artigo, não foram descritos métodos de limpeza/esterilização eficazes e não prejudiciais, recomendando-se que as máscaras P1, P2 ou P3 sejam descartadas após a sua utilização.


https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/cloth-masks-sterilisation-options-shortage-surgical-masks-respirators

Raquel Rosado e Silva | 26/03/2020




Prevenção 1: na comunidade

Wiley Online Library | COVID-19 : Face Masks and Human-to-human Transmission

Quem e o quê? Estudo de um caso provavelmente positivo.
Grupo: população.


O que fizeram? Carta para o Editor.
Relatam o acompanhamento de apenas um caso provavelmente positivo, e a exposição em transportes públicos com ou sem o uso de máscara facial.


Resultados: O paciente (provavelmente positivo) não utilizou máscara num primeiro autocarro onde viajavam 39 pessoas com e sem máscara. O acompanhamento epidemiológico dessas pessoas encontrou 5 positivas.
O paciente (provavelmente positivo) viajou num segundo autocarro, agora já com máscara facial, e com 14 outros passageiros sem máscaras. O Center for Disease Control and Prevention realizou o acompanhamento e vigilância desses 14 contactos, nomeadamente, temperatura duas vezes por dia, vigiar sintomas respiratórios como tosse seca, ou sintomas digestivos como diarreia. Foram também realizados dois testes qRT-PCR sendo o resultado negativo. Nenhum dos passageiros foi infetado com Covid19 no segundo autocarro.
Durante a pandemia de COVID-19, um paciente proveniente de Chongqing, China, transmitiu o COVID-19 para 5 pessoas quando viajava em transportes públicos, não usando máscara facial, enquanto ninguém foi infetado mais tarde no segundo autocarro quando este usava uma máscara facial.


Mensagem chave: O artigo alega que usar máscara facial é um modo de proteção individual e dos outros; tendo provavelmente um papel vital na mitigação da propagação da doença.
Afirma ainda que as máscaras faciais são recomendadas para doenças transmitidas através de gotículas e aerossóis e poderá prevenir o contágio em ambientes públicos.
Contudo, os autores reforçam a necessidade de mais evidência na avaliação da eficácia das máscaras faciais contra o COVID-19, e na reutilização de máscaras faciais e avaliação da compliance.


https://doi.org/10.1111/irv.12740

Charlotte Oliveira | 29/03/2020




Grávidas


Grávidas

American Journal of Obstetrics and Gynecology (first 2 articles)
New English Journal of Medicine | Grávidas assintomáticas em admissão para parto

Quem e o quê? Grávidas que se apresentam a um hospital com queixas obstétricas ou para o parto


O que fizeram? 1-Screening universal a todas as grávidas admitidas no Hospital de Portland (Londres) para Mulheres e Crianças, através de RT- PCR ao exsudado nasofaringico desde 27 Março a 20 de Abril.
2-Screening universal a grávidas em seis hospitais das regiões da Toscania e da Liguria, consideradas de risco médio de infecção, começando entre 26 Março e 1 de Abril até 19 de Abril.
3- Screening universal a todas as grávidas admitidas entre 22 Março- 4 Abril (Presbyterian Allen Hospital and Columbia University Irving Medical Center, NY)


Resultados: 1- Um total de 29 grávidas foram testadas e 9 (7% prevalência) eram positivas para COVID-19. Oito das 9 (88.9%) eram assintomáticas. A grávida com sintomas tinha tosse e febre e foi isolada. A idade média de todas as mulheres era 34 anos. A proporção de assintomáticas positivas por grupo étnico foi de 6.3% (5/79) em caucasianos, 20% (2/10) em asiáticos, 3.4% (1/29) em outros grupos e 0% em africanas das Caraíbas. Nenhuma das mulheres assintomáticas tinha co-morbilidades, nenhuma desenvolveu sintomas ou outcomes perinatais desfavoráveis e todos os bebés se apresentavam bem tanto no nascimento como à saído do hospital.
2-Três em 533 grávidas testaram positivas (0.56% CI 0.19-1.64) e 2/3 eram assintomáticas (uma tinha apenas anosmia). Todas pariram sem problemas e os recém-nascidos também eram saudáveis. No mesmo período de tempo a prevalência de casos positivos detectados pelo sistema de vigilância Italiano para covid-19 para a Toscania para mulheres entre os 20 e os 39 anos foi de 0.094%. Isto sugere que 83% das infecções não foi reportada e a prevalência real nesta população é provavelmente 6 vezes maior do a detectada em mulheres sintomáticas.
3-Em 215 grávidas 33 eram positivas (15% prevalência) e 29 (87.9%) eram assintomáticas. Das 4 sintomáticas (1.9% nas 215),  3 desenvolveram sintomas pós-admissão e 1 das 181 inicialmente negativas e sem sintomas teve sintomas, voltou a ser testada e foi positiva.


Mensagem chave: Apesar da prevalência no estudo Londrino ser metade da reportada no de NY (7% vs 15%, talvez por haver menor transmissão na comunidade e maior variedade de étnicas de mulheres que se apresentaram em hospitais em NY) a proporção de assintomáticas foi similar (Londres 88.9% vs NY 87.9%). Já o estudo Italiano sugere prevalência muito menor (0.56%) mas percentagens de assintomáticas similar aos estudos anteriores (cerca de 75%). Mulheres grávidas que se apresentam num hospital para o parto são uma fonte de informação única, uma vez que se apresentam independentemente do factor doença (na maioria dos casos). O screening universal nesta população é encorajado, podendo continuar a ajudar nas estimativas para a população geral, podendo também ajudar no controlo de infecção, gestão do uso de EPI e transmissão nosocomial.


1-SARS-CoV-2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg
https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30529-9/pdf  (UK-London))
2-Universal SARS-CoV-2 testing of pregnant women admitted for delivery in two Italian regions.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7215152/pdf/main.pdf (Italy- Tuscany and Liguria)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7144599/ (NY city)
3-Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7175422/ (NY city)


Joana Vaz | 09/04/2020



Pediatria

 

Breastfeeding Medicine | Should Infants Be Separated from Mothers with COVID-19? First, Do No Harm

Quem e o quê? Puérperas com COVID-19 e recém nascidos


O que fizeram? Comentário


Resultados: A pandemia do COVID-19 tem afectado várias facetas da vida, começando pelas primeiras horas de depois do nascimento. Num esforço para aplanar a curva tem sido sugerido que recém nascidos (RN) de mães com ou suspeitas de ter COVID-19 deviam ser separados e isolados para reduzir o risco de transmissão para o bebé. Apesar da escassez de dados, a OMS recomenda que se mantenha o contacto pele-a-pele, “kangoroo care” e que mãe e bebé se mantenham juntos dia e noite. Recomendam fortemente a amamentação, dados os impactos benéficos a longo termo. Mães são encorajadas a lavar as suas mãos, usar máscara se tiverem tosse e desinfectar as superfícies onde tocam, tudo isto regularmente.
Quais as considerações adicionais a ter para o bem estar da mãe e bebé nos meses após o nascimento, antes de decidir a separação de ambos?

1- A separação pode não prevenir a infecção: num estudo com 33 RNs em que todos foram separados das mães e todas as medidas de proteção foram tomadas, 3 eram positivos para SARS-CoV-2. Adicionalmente, o risco de infecção permanece quando o RN for para casa e se outros membros da família ficarem infectados.

2-A interrupção do contacto pele-a-pele perturba a fisiologia normal dos RNs. Quando separados das mães, RNs têm ritmos cardíacos e respiratórios mais elevados e níveis de glucose mais baixos comparando com RNs que fazem contacto pele-a-pele. RNs que foram colocados num sozinhos num berço tiveram uma “actividade de stress” aumentada 176% quando comparados a RNs que fizeram contacto pele-a-pele. Assim sendo, em RNs com SARS-CoV-2 a separação pode ainda piorar o curso da doença.

3-A separação stressa as mães. Mães que façam contacto pele-a-pele em bebés pretermo em unidades de cuidados intensivos neonatais tem o seu ritmo cardíaco, níveis de cortisol salivar e scores de stress diminuídos. Tal como para os bebés, a separação num contexto de pandemia pode causar mais sofrimento e piorar o curso da doença materna.

4-A amamentação pode ficar comprometida, interrompendo a passagem de imunidade inata e especifica da mãe para o bebé. A amamentação é a primeira vacina do bebé e o contacto pele-a-pele é importante para a colonização do microbioma do bebé. Anticorpos específicos para antigéneos maternos aparecem no leite entre 7-9 dias pós exposição, protegendo o bebé amamentado. Adicionalmente o leite materno contém oligosacáridos e factores de imunidade inata que mitigam o efeito de infeções virais.

5-Separação precoce e não amamentação aumenta o risco de hospitalização e pneumonia no RN. Também diminuiu a duração da amamentação comparando com RNs não separados da mães. Bebés não amamentados têm riscos de hospitalização por pneumonia 3.6 vezes aumentados comparados com bebés amamentados em exclusivo por 4 meses ou mais.

6-A separação causa um impacto duplo ao sistema de saúde: dois quartos, dois equipas de profissionais de saúde, 2 sets de EPIs cada vez que as equipas foram prestar cuidados. Isto no contexto de escassez de recursos e hospitais sobrelotados.

No momento da publicação deste comentário, não há evidência que a separação de mães e RNs tenha benefícios acrescidos ou melhore os outcomes. No decorrer da pandemia, esperemos que o principio “first do no harm” não seja esquecido.


Mensagem chave: 1- A separação pode não prevenir a infecção;
2-A interrupção do contacto pele-a-pele perturba a fisiologia normal dos RNs.
3-A separação stressa as mães.
4-A amamentação pode ficar comprometida, interrompendo a passagem de imunidade inata e especifica da mãe para o bebé.
5-Separação precoce e não amamentação aumenta o risco de hospitalização e pneumonia no RN.
6-A separação causa um impacto duplo ao sistema de saúde
No momento da publicação deste comentário, não há evidência que a separação de mães e RNs tenha benefícios acrescidos ou melhore os outcomes. No decorrer da pandemia, esperemos que o principio “first do no harm” não seja esquecido.


https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/bfm.2020.29153.ams

Joana Vaz | 09/04/2020

Quais as características clínicas e do TC do tórax em grávidas e crianças?

Grávidas

 

Journal of Infection/ Department of Radiology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine and Department of Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province | Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children

Quem e o quê? 14 adultos não grávidos com infecção confirmada, 16 grávidas com infecção confirmada laboratorialmente e 25 com diagnóstico clinico, mais 4 crianças com confirmação laboratorial.


O que fizeram? Dados clínicos e de TC do tórax de 59 doentes (adultos não grávidos, grávidas entre as 22 e as 40 semanas e crianças) com COVID-19 foram revistos e comparados retrospectivamente. Todos doentes fizeram TC do tórax sem contraste na posição de supina no final da inspiração. Os exames os adultos não grávidos foram revistos por 2 radiologistas ( 8 e 10 anos de experiência) e os exames das grávidas e crianças foram revistos também por 2 radiologistas (8 e 15 anos de experiência). Discórdias foram resolvidas com recurso a um terceiro radiologista experiente.


Resultados: Das 25 grávidas com diagnóstico clínico, 17 teve resultado laboratorial negativo e 8 não foram testadas. Todas as grávidas tiveram doença ligeira. Comparando adultos não grávidos com grávidas, a temperatura corporal inicial normal, leucócitose, linfopénia e neutrofilia eram mais comuns no grupo de grávidas confirmadas laboratorialmente e com diagnóstico clínico. Um total de 614 lesões pulmonares com predominância de distribuição periférica (98%) e bilateral (67%) foram detectadas. Opacidade em vidro despolido foi predominante em 72% das lesões em adultos não grávidos. Consolidação “mixed” e “complete” eram mais comuns em grávidas com confirmação laboratorial (43%) e com diagnóstico clinico (48%) do que em adultos não grávidos (28%, pvalue=0.007 e pvalue<0.001).Opacidade em vidro despolido reticular era menos frequente em ambos grupos de grávidas (lab-6%, clinica-5%) do que nos restantes adultos (18%, pvalue=0.001 e pvalue<0.001). Nas crianças o envolvimento pulmonar foi ligeiro com opacidade vidro despolido ou consolidação. Dos 23 doentes que tiveram TC ao tórax de follow-up 9/13 dos que realizam 3 dias depois to TC inicial revelaram progressão e 8/10 dos que realizaram entre os 6 e 9 dias também tinha melhorado.


Mensagem chave: A apresentação clínica em grávidas parece ser diferente comparando com outros adultos não grávidos o que pode levar a dificuldades no diagnóstico inicial. No TC ao tórax consolidação foi mais comum em grávidas do que em não grávidas. Grávidas com diagnóstico clinico eram mais vulneráveis a um envolvimento pulmonar. TC ao tórax foi o método de diagnóstico de eleição para “early detection”, avaliação da gravidade e avaliação atempada do efeito da terapêutica para casos com critérios clínicos e epidemiológicos para COVID-19 com ou sem confirmação laboratorial. Em crianças, a história clínica e de exposição revelou-se mais útil para o screening da doença que o TC ao tórax.


https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30118-3/fulltext

Joana Vaz | 02/03/2020

Como fazer uma ecografia pulmonar a grávidas com suspeita de COVID-19?

Grávidas

 

Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology/Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, IRCCS, Rome e Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome  | How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection

Quem e o quê? não aplicável 


O que fizeram? não aplicável 


Resultados: não aplicável


Mensagem chave: A ecografia aos pulmões pode ser uma ferramenta de diagnóstico de COVID-19 sem exposição a raios X útil para grávidas.

Machine, probes and settings
Pode ser realizado com qualquer tipo de máquina, incluindo as de primeira geração. Scanners manuais pode ser preferíveis em situações de emergência e têm a vantagem de serem fáceis de esterilizar e cobrir. Uma vez que não há sondas ou máquinas de ecografias específicas para o exame aos pulmões, diferentes sondas podem ser usadas: linear, “convex” ou “microconvex”. As lineares possibilitam um melhor detalhe da linha pleural e do espaço sub-pleural devido às alta frequências e resolução. No entanto as sondas “convex”, usadas mais rotineiramente nos exames ginecológicos e obstétricos também poderão ser usadas. Também não existem settings específicos mas é importante: 1) que o foco seja movido para enquadrar a linha pleural adequadamente; 2) reduzir o “gain”, aumentar o contraste e os sinais hipercóricos (linhas A e B e “white lung). No entanto, no pulmão consolidado (com pneumonia) o “gain” deve ser configurado para o mesmo usado num orgão parenquimatoso. Os mesmos parâmetros usados inicialmente devem ser usados para exames de follow-up.

Posicionamento do doente
A ecografia ao pulmão pode ser considerada uma extensão da ecografia obstétrica abdominal. O examinador pode movimentar a sonda desde o abdomen até ao peito, examinando a zona anterior e lateral do tórax. O exame deve cobrir toda a área pulmonar, desde zona basal até ao cimo da zona torácica. Quatro linhas verticais (“right mid-axillary line, right parasternal line, left parasternal line, left mid-axillary line”) podem ser seguidas para o exame sistemático. Com o doente sentado numa posição lateral, a face posterior paravertebral do tórax deve ser examinado desde a base até à zona superior ou linhas axilares posteriores de acordo com a posição da doente.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22028

Joana Vaz | 24/03/2020

Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas – recomendações

Prevenção 1: na comunidade | NEMO – Núcleo de Estudos de Medicina Obstétrica – Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas recomendações

Mensagem chave: O risco de infecção em grávidas é semelhante ao da população geral. A importância do isolamento social e etiqueta respiratória são equivalentes. Não há evidência de transmissão vertical. Não está contra-indicada a amamentação desde que garantida a lavagem correcta das mãos e uso de máscara em mulher infectada. O apoio à grávida assintomática deve privilegiar a comunicação não presencial (por exemplo electrónica).

Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas

António M. Carvalho | 16/03/2020

Grávidas

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology/ Imperial college London, North Bristol NHS Trust, The Royal College of Paediatrics and Child Health, University College London, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust |  Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review

Quem e o quê? 32 mulheres grávidas positivas para COVID-19 


O que fizeram? Uma revisão bibliográfica foi feita utilizando PubMed e MedRxix para identificar publicações
de registos clínicos de casos, séries de casos, estudo observacionais e estudos controlo randomizado onde mulheres grávidas estivessem infectas com o novo coronavirus (actualizada a 10 de Março). Dados dos estudos relevantes foram analisados para desenvolver guidelines com a Royal College of Paediatrics and Child Health e a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.


Resultados: 23 estudos foram incluídos na revisão. Foram encontradas inconsistência no relato dos dados relativos aos outcomes maternos, perinatais e neonatais e todos os estudos foram subjectivamente considerados de baixa qualidade.

Maternal outcome- Das 32 grávidas com COVID-19 reportadas, nasceram 30 neonatos, incluindo um par de gémeos. Cesarianas (n=27), 2 partos vaginais (n=2), 3 continuaram grávidas. Todas tiveram início dos sintomas no máximo de 13 dias antes do parto. Das 23 onde há registos da morbilidade e mortalidade materna, duas necessitaram de internamento nos cuidados intensivos e ventilação mecânica, uma teve multiorgan dysfunction e ECMO. 17 das sintomáticas reportam alterações virais aparentes em tomografia computadorizada. Não foram registadas mortes maternas até à data da publicação.

Early pregnancy – Não há informação ou estudos sobre gravidez de primeiro trimestre.

Aborto espontâneo no segundo/início terceiro trimestre- Uma das grávidas teve um nado morto, não havendo no entanto informação sobre monitorização fetal e outros detalhes: gravidez de 34 semanas com COVID-19 teve sintomas de febre e garganta inflamada que pioraram, tendo sido internada nos cuidado intensivos e necessitando de ECMO.

Prematuridade- 47% das grávidas com COVID-19 teve parto prematuro. A grande maioria teve partos por cesariana electiva, sem informação sobre a indicação clinica. No entanto 6/10 bebés num estudo tiverem stress fetal.

Crescimento fetal e efeitos na placenta- Todas as grávidas tiveram início dos sintomas até 13 dias antes do parto e é pouco provável que o crescimento fetal seja afectado neste espaço de tempo. Não há dados sobre as gravidezes que ainda não tinham terminado à data da publicação (n=3). Não foi identificada nenhuma alteração patológica nas 3 placentas analisados num dos estudos.

Parto e puerpério- no estudo que analisou várias amostras (fluído amniótico, sangue do cordão umbilical, zaragatoa da orofaringe do neonato e leite materno) para SARS-CoV-2 todas as pesquisas foram negativas. O relato de um bebé SARS-CoV-2 positivo 30h depois do parto ainda não foi reportado num jornal cientifico. Um outro estudo reporta partos a partir das 31 semanas de gestação, com 6/9 gravidezes acompanhadas de stress fetal e 5/9 pretermo. 7/9 nasceram de cesariana e 2/9 por via vaginal, sem justificação para o tipo de parto. Foi também reportado o caso de bebé nascido às 30 semanas de cesariana for stress fetal. O bebé nasceu saudável e todas as amostras biológicas (líquido amniótico, amostras gástricas do bebé, placenta, orofaringe) testaram negativo para o novo coronavirus. Por último, noutro estudo 10/10 grávidas tiveram parto por cesariana e todos os bebés foram negativos para o vírus.

Neonatal outcomes- Num estudo 9 bebés nasceram antes das 36 semanas e estavam todos bem aquando alta hospitalar. Noutro estudo o parto mais prematuro foi às 31 semanas e 6/10 ficaram internados na neonatologia para suporte respiratório. Dois desenvolveram coagulação intravascular e um teve falha multiorgânica. A morbilidade neonatal foi mais alta neste último estudo talvez devido à maior prematuridade e um bebé nascido às 34 semanas morreu de complicações respiratórias e falhas multi-orgânicas. 9/10 bebés foram testados para SARS-CoV-19 e deram todos negativo. Noutro estudo o bebé nasceu às 30 semanas em boas condições de saúde. Um outro estudo reporta 9 nados vivos e um nado morto em dez grávidas, todos com Apgar score de 10.


Mensagem chave: Comparando com a SARS e a MERS, COVID-19 parece ser menos letal segundo o número limitado de casos reportados e uma mulher que permanece em situação crítica até à data da publicação. Partos pre-termo afectaram 47% das grávidas hospitalizadas com COVID-19 o que pode fazer uma pressão considerável nos serviços de neonatologia (por exemplo para assegurar monitorização fetal e ecografias regulares a todas grávidas infectadas), considerando o pior cenário de que 80% da população do Reino Unido será infectada. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)  recomenda que o tipo de parto seja determinado principalmente por indicação obstétrica e é contra a separação rotineira de mães COVID-19 positivas e seus bebés (segundo sugerem autoridades Chinesas). Decisões e aconselhamentos deverão ser feitas caso a caso. O RCOG também defende que o clampeamento tardio do cordão umbiliar deve ser feito como normalmente uma vez que a transmissão vertical ainda não foi provada. Mulheres grávidas com COVID-19 devem ser monitorizadas tal como os seus fetos.
Em termos de terapêutica, Lopinavir e Ritonavir estão a ser considerados em trials durante este outbreak. 


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22014

Joana Vaz | 17/03/2020


Grávidas

JAMA network/1)Department of Obstetrics & Gynecology, Renmin Hospital of Wuhan University; 2)Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of Central Command Theater in PLA, Wuhan, Hubei; 3) Department of Radiology, First Affiliated Hospital to Army Medical University, Chongqing | Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn

Quem e o quê? Uma grávida com COVID-19 e seu recém nascido


O que fizeram? Os registos clínicos, laboratoriais e TC ao tórax da mãe e filha foram analisados.


Resultados: A grávida começou com sintomas, congestão nasal e dificuldades respiratórias a 28 de Janeiro, às 34 semanas de gestação. Suspeitava-se exposição a SARS-CoV-2. Dia 31 o TC ao tórax revelou opacidade em vidro despolido na periferia dos pulmões. RT-PCR foi positivo para o exsudado nasofaringico. Dia 2 Fevereiro a grávida foi internada e tratada com antivirais, antibiótico, corticoesteróides e oxigénio. Testes RT-PCR repetidos foram positivos. Dia 21 Fevereiro os níveis de IgG (107.89 AU/mL) e IgM (279.72 AU/mL) para SARS-CoV-2 eram elevados e RT-PCR para exsudado vaginal negativo. Dia 22 Fevereiro nasce a bebé por cesariana numa sala com pressão negativa e a mãe usou uma máscara N95. A RN não apresentou sintomas, teve um APGAR 9 e 10 ao 1 e 10 minutos e foi isolada na unidade de cuidados intensivos neonatais. Duas horas depois do nascimento o nível de IgG para SARS-CoV-2 era 140.32 AU/mL e de IgM era de 45.83 AU/mL. As citoquinas também estavam elevadas, tal como os glóbulos brancos. TC ao tórax foi normal. Resultados a 5 RT-PCR no exsudado nasofaringico às 2h e 16 dias foram negativos. Os níveis de IgM (11.75 AU/mL) e IgG (69.94 AU/mL)  eram ainda elevados no dia 7 Março quando teve alta. No dia 28 Fevereiro o leite materno também testou negativo por RT-PCR. Dia 29 Fevereiro o nível de IgG no leite materno era de 116.30AU/mL e IgM era de 112.66 AU/mL. O TC ao tórax da mãe mostrou melhorias.


Mensagem chave: O conhecimento que temos à data é que a IgM não passa para o feto através da placenta. Há portanto a possibilidade de que o feto tenha sido exposto à infecção durante 23 dias antes do parto. A infecção durante o parto não pode no entanto ser excluída, apesar de que a IgM apareça normalmente cerca de 3 a 7 dias pós exposição (e não 2 horas após o parto como se verificou neste caso). Os resultados do exsudado nasofaringico negativos são difíceis de explicar, apesar de que poderá haver falsos negativos. IgGs por seu lado passam na placenta e portanto podem significar tanto infecção materno-fetal como do recém nascido após o parto. Nem o líquido amniótico nem a placenta foram testados.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763853

Joana Vaz | 26/03/2020

Características clínicas e transmissão vertical intrauterina de COVID-19 em 9 mulheres grávidas: revisão retrospectiva de registos médicos

Grávidas | The Lancet


Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Evaluation of clinical characteristics of COVID-19 in pregnancy and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection

Quem e o quê? Nove grávidas de terceiro trimestre que testaram positivo para SARS-Cov-2 (zaragatoa na orofaringe), que foram internadas no hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan na China de 20 a 31 de Janeiro 2020.


O que fizeram? registos clínicos, resultados laboratoriais (líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, amostras de swab de garganta neonatal e amostras de leite materno) e tomografias computadorizadas de tórax foram revistas retrospectivamente em nove mulheres grávidas com pneumonia por COVID-19 confirmada em laboratório

Resultados: Sete pacientes apresentaram febre. Outros sintomas, incluindo tosse (em quatro de nove pacientes), mialgia (em três), dor de garganta (em dois) e mal-estar (em dois), também foram observados. O sofrimento fetal foi monitorado em dois casos. Nenhum dos pacientes desenvolveu pneumonia grave por COVID-19 ou morreu a partir de 4 de fevereiro de 2020. Nove nascidos vivos foram registrados. Não foi observada asfixia neonatal em recém-nascidos. Amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaço da garganta neonatal e leite materno de seis pacientes tiveram resultado negativo para SARS-CoV-2.


Mensagem chave: As características clínicas da pneumonia por COVID-19 em mulheres grávidas foram semelhantes às relatadas para pacientes adultos não grávidas que desenvolveram pneumonia por COVID-19. Não há evidências de infecção intra-uterina causada pela transmissão vertical em mulheres que desenvolvem pneumonia por COVID-19 no final da gravidez.

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930360-3


Joana Vaz | 07/03/2020

Clinical Analysis of 10 Neonates Born to Mothers with 2019-nCoV Pneumonia. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.

Grávidas | American Journal of Obstetrics and Gynecology

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: As mulheres grávidas apresentam doença Covid-19 mais grave em comparação às mulheres não grávidas?

Quem e o quê? 18 Grávidas de terceiro trimestre, 9 por série clínica.

 

O que fizeram? Análise retropectiva dos casos clínicos. Registaram os sintomas das mães, dos recém nascidos e testaram tanto mães como recém nascidos para SARS-CoV-2 na orofaringe.

Mensagem chave: Primeira série sintomas em mulheres grávidas do terceiro trimestre semelhantes a mulheres não grávidas.
Segunda série – a infecção perinatal com 2019-nCoV poderá ter efeitos adversos no recém-nascido, tal como stress fetal, parto prematuro, dificuldades respiratórias, trombocitopénia acompanhada por disfunção hepática ou morte. Não há evidência de transmissão vertical.

 

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0002937820301976?token=6C6EE7EBDF76A81AD3286CF59C80E743469B6A528353F959FC3515840FD20B72052DA1C743EF6CCF03231997AD4F750D

 

Joana Vaz | 18/02/2020

Recomendações para grávidas com suspeita de infecção por COVID-19 | The Lancet – aqui

Grávidas

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica | Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?

Quem e o quê? População: Grávidas


O que fizeram? Editorial que resume medidas de consenso a tomar relativamente a grávidas, nomeadamente quanto a prevenção, diagnóstico, gestão clínica, tempo e modo de parto e ainda cuidados ao recém-nascido. 


Resultados: Prevenção:
Grávidas devem restringir viagens desnecessárias, evitar multidões, transportes públicos e contacto com pessoas doentes. Manter acima de tudo os devidos cuidados de higiene pessoal e social.
Em caso de sintomas devem ser avaliadas. História de viagens a áreas endémicas ou clínica suspeita devem ser investigadas e a grávida colocada em isolamento. Atenção a manifestações de ansiedade grave e depressão com necessidade de apoio psicológico.

Diagnóstico:
As principais manifestações clínicas são febre, fadiga, mialgias, tosse seca e dispneia. Alguns doentes podem apresentar congestão nasal, rinorreia, odinofagia ou diarreia.
Inicialmente o leucograma pode ser normal ou ligeiramente reduzido e a contagem de linfócitos reduzida. PCR pode estar aumentada e algumas doentes pode apresentar ligeira trombocitoénia e elevação de transaminases e CPK.
Em caso de suspeita de pneumonia viral e dúvida no diagnóstico, poderá ser realizada TC tórax sem contraste, uma vez que o risco de exposição para o feto é pequeno. A sensibilidade deste exame parece ser superior à da RT-PCR (98% vs. 71%).
Apesar de tudo a RT-PCR permanece como gold-standard no diagnóstico. Caso não se detecte SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório em duas amostras consecutivas realizadas com pelo menos 24 horas de diferença o diagnóstico poderá ser excluído.
Não esquecer que em casos graves é importante realizar hemoculturas idealmente antes de iniciar antibioterapia.

Gestão clínica:
Grávidas diagnosticadas com COVID-19 devem ser isoladas em quarto de pressão negativa, preferencialmente em hospitais com recursos materiais e humanos para gerir situações obtétricas em cuidados intensivos. Devem ser triadas e estratificadas conforme o seu estado clínico (moderado, grave ou crítico) e envolvida uma equipa multidisciplinar com obstetra, enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia, médico intensivista, microbiologista, anestesista e Neonatologista. A equipa de saúde deve estar protegida com bata, máscaras N95, óculos e luvas.
Terapêutica de suporte – Deve ser proporcionado repouso, hidratação e suporte nutricional adequado, com monitorização de sinais vitais e SpO2. Em caso de hipoxémia deve ser administrado aporte suplementar de O2 por cânula nasal. Em casos críticos podem ser utilizados ainda outros métodos como entubação e ventilação mecânica, ou até mesmo ECMO. Nessas situações, monitorizar gasimetria, lactato, função renal, hepática e enzimas cardíacas.
Fármacos anti-virais – Nos relatos de infeção na China, tem sido utilizado e recomendado o tratamento com Lopinavir/Ritonavir (200mg/50mg, duas cápsulas) e interferão-α nebulizado (5 milhões UI), em toma bidiária com relativa segurança também na gravidez.
No entanto, a OMS alerta para a avaliação de risco-benefício antes da administração de fármacos em grávidas fora de ensaios clínicos.
Antibioterapia – A lesão extensa pulmonar provocada pelo vírus pode aumentar a susceptibilidade a sobreinfeção bacteriana. Os antibióticos devem ser utilizados apenas quando for evidente situação de pneumonia bacteriana secundária ou sépsis. Poderá ser administrado ceftriaxone em primeira linha, até obter os resultados culturais.
Corticoterapia – No geral não é recomendado para a Pneumonia a COVID-19, contudo foi utilizada metilprednisolona (1-2mg/kg/dia) em períodos curtos (3-5 dias) em casos de dispneia e hipoxémia grave na tentativa de diminuir a resposta inflamatória e prevenir o Síndrome de dificuldade respiratória do adulto. Este regime é também recomendado às grávidas, mas ainda não existe certeza quanto à sua eficácia e segurança.
A administração de Betametasona 12mg intramuscular seguida de nova dose após 24 horas deve ser considerada para promover a maturação pulmonar fetal, em caso de parto pré-termo.

Plano de parto:
Deve ser individualizado e adequado à gravidade da doença, comorbilidades como pré-eclâmpsia, diabetes ou doença cardíaca, história obstétrica, idade gestacional e bem-estar fetal. Nos casos ligeiros e estáveis e sem compromisso fetal, a gravidez pode continuar até ao seu termo sob vigilância. É aonselhado exame ecográfico do feto e monitorização da frequência cardíaca fetal para avaliar o bem-estar fetal. Nas situações críticas a continuação da gravidez pode pôr em risco a segurança da mãe e feto. Nessas situações poderá estar indicado o parto, mesmo que o bebé seja prematuro. Em casos extremos, no sentido de salvar a vida da grávida, poderá ser considerada interrupção da gravidez antes de se atingir a viabilidade fetal após decisão com a própria, a família e comissão de ética.
O tipo de parto é determinado pelas indicações obstétricas, sem evidência de transmissão vertical, mesmo em parto por via vaginal.

Cuidados ao recém-nascido:
É pouco provável a transmissão do virus por via vertical na fase final da gravidez, uma vez que o virus não foi identificado no líquido amniótico, placenta, leite materno, ou secreções nasais dos recém-nascidos. Ainda assim a infeção pode ocorrer por contacto próximo.
É neste caso recomendada a clampagem precoce do cordão e separação temporária do recém-nascido por pelo menos 2 semanas para minimizar o risco de transmissão. O recém-nascido deve ser cuidado numa sala isolada e monitorizado para qualquer sinal de infeção. Nesta fase não é recomendada a amamentação direta, mas poderá ser retirado leite materno através de bomba e administrado ao bebé por um profissional de saúde.


Mensagem chave: Relativamente às grávidas deve ser adotada uma abordagem multidisciplinar. No geral a sintomatologia é semelhante à restante população e o principal foco deve ser a prevenção. Em caso de infeção da grávida, as medidas a tomar devem ser baseadas no quadro clínico da doente e ponderadas caso a caso. A transmissão vertical é pouco provável, mas é aconselhado o isolamento do bebé, para minimizar posteriormente o risco de transmissão.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.13836

Clara Jasmins | 05/03/2020

Como adaptar cuidados perinatais a mulheres infectadas com COVID-19

Grávidas

Ultrasound Obstet Gynecol – International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology | ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals

Quem e o quê? 


O que fizeram? Referencia a alguns estudos mas sem rev sist ou perguntas aparentemente organizadas


Resultados: 


Mensagem chave: Gravidas infectadas devem ser seguidas em centros terciários.
Quartos de pressão negativa devem ser usados para parto e cuidados perinatais.
Todas as grávidas devem ser inquiridas quanto a sintomas e contexto epidemiológico.
Deve ser realizado TC a mulher com suspeita de COVID-19.
Casos diagnosticados devem ser tratados com isolamento e tratamento sintomático.
Gestão dos casos deve ser realizada por equipa multidisciplinar.
Timing e tipo de parto devem ser individualizados.
Não existem dados que sugiram trasmissão vertical.
Não existem dados suficientes sobre segurança de amamentação ou necessidade de separar mãe e recém nascido.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.22013

Paulo Faria De Sousa | 11/03/2020

Pediatria

Cleveland Clinic Journal of Medicine | New spectrum of COVID-19 manifestations in children: Kawasaki-like syndrome and hyperinflamatory response

Quem e o quê? Crianças com COVID-19 e manifestações hiperinflamatórias / Kawasaki-like


O que fizeram? Revisão clássica


Resultados: Não está esclarecido se a COVID-19 causa Doença de Kawasaki (DK) ou um síndrome que mimetiza DK. Ambos os estudos (séries de casos – grupo britânico com 8 crianças e grupo italiano com 10 crianças) já publicados revelaram alterações laboratoriais: neutrofilia, linfopenia, trombocitopenia e elevação de marcadores inflamatórios. Adicionalmente, foram também descritos elevação de ferritina, triglicerídeos e D-dímeros, o que é sugestivo de Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM) / Linfohistiocitose Hemofagocítica (LH).
Nas crianças, a apresentação comum de COVID-19 inclui febre, rash e sintomas gastrointestinais (dor abdominal, diarreia e vómitos) – ao contrário dos adultos, as crianças não costumam ter envolvimento respiratório significativo -, podendo também ser observados sintomas de inflamação mucocutânea (conjuntivite, rash, linfadenopatias cervicais) como na DK e inflamação sistémica com envolvimento uni ou multiorgânico. Houve ainda um subgrupo de doentes que desenvolveu aneurisma das artérias coronárias como observado em casos de DK – casos severos manifestaram quadros de choque como resultado de disfunção cardíaca (com ou sem miocardite) em contexto de estado hiperinflamatório, requerendo tratamento inotrópico.
Estas apresentações clínicas parecem resultar de uma resposta imune não-inibida a uma infeção COVID-19 prévia – como se especula a partir do surgimento destes casos 2 a 3 semanas após o pico de infeção, e pelo facto de as crianças apresentarem teste rtPCR das secreções nasofaríngeas negativo mas com serologias positivas –  e não da infeção viral aguda. Este síndrome, que foi designado Sindrome Inflamatório Multisistémico em Crianças (MIS-C) pelo CDC americano parece ter igual distribuição entre sexos mas aparenta afetar mais crianças mais velhas (5-14 anos) e crianças de descendência asiática – salienta-se que mais de metade das crianças incluidas no estudo britânico eram de descendência Afro-caribenha, o que pode sugerir uma maior susceptibilidade ou maior taxa de infeção nesta subpopulação.
Uma vez que não existe tratamento dirigido para MIS-C, o tratamento baseia-se na apresentação clínica: – se cumprir critérios de DK, DK atípica ou apresentar alterações das artérias coronárias deverá receber IgIV 2gKg, com ou sem associação de aspirina em alta dose; – caso apresente características de hiperinflamação, deve ser considerada imunossupressão (com corticóides, anakinra ou toclizumab); – considerar o uso de anticoagulantes se D-dímeros elevados (dada a hipercoagulabilidade verificada em adultos).


Mensagem chave: As apresentações clínicas DK-like parecem resultar de uma resposta imune não-inibida a uma infeção COVID-19 prévia – como se especula a partir do surgimento destes casos 2 a 3 semanas após o pico de infeção, e pelo facto de as crianças apresentarem teste rtPCR das secreções nasofaríngeas negativo mas com serologias positivas. Até ao momento, não há guidelines de tratamento definidas para a MIS-C, pelo que a abordagem desta patologia depende de onde a sua apresentação clínica “encaixa” no espectro da doença.


https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.ccc039

Maria de Freitas Domingues | 28/05/2020

The Pediatric Infectious Disease Journal | The Risk of Children Hospitalized With Severe COVID-19 in Wuhan

Quem e o quê?  Fatores de risco para gravidade em crianças hospitalizadas por COVID-19 em Wuhan, China; descrição de curso clínico de sintomas, shedding viral e alterações laboratoriais com o tempo de hospitalização.


O que fizeram? Estudo retrospetivo (a partir da análise de registos clínicos) caso-controlo em crianças hospitalizadas por Pneumonia COVID-19 em unidades de pediatria e de cuidados intensivos pediátricos no Hospital Pediátrico de Wuhan entre 25/01 e 08/03/2020.


Resultados: Foram incluídos 8 “casos” com pneumonia COVID-19 severa (idade média de 5.06 anos), 6 (75%) de sexo masculino e 2 (25%) de sexo feminino. Destas 8 crianças, 2 (25%) apresentavam uma comorbilidade – um menino de 8 anos com Leucemia Linfoblástica Aguda em remissão e um adolescente de 15 anos com obesidade (IMC 33.1Kg/m^2) – que não foram fator de risco para um pior outcome. A probabilidade de ter comorbilidades foi semelhante entre casos (25%) e controlos (22.9%).
Todos os “casos” tiveram sintomas respiratórios – os mais comuns foram dispneia (87.5%), febre (62.5%) e tosse (62.5%), mas houve ainda 3 casos que desenvolveram queixas digestivas como vómitos e diarreia. No grupo dos “controlos”, 31 (88.6%) tiveram febre, 31 (88.6%) tosse e 8 diarreia, após exposição a um membro da família com COVID-19.
Todos os “casos” receberam oxigenoterapia, 5 (13.5%) estiveram sob ventilação mecânica não-invasiva, 3 (8.1%) foram submetidos a entubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Neste grupo, a passagem do teste SARS-CoV-2 a negativo demorou em média 10.5 dias (mais do que os 7.1 dias no grupo de controlo). O internamento médio de um “caso” rondou os 13.5 dias, enquanto o de um “controlo” durou 11 dias.
Os marcadores inflamatórios (PCR, IL-6, IL-10), ácido úrico, células T e leucócitos estavam elevados nos “casos” face aos “controlos” Em ambos os grupos verificaram-se níveis normais de marcadores de função hepática (excepto Bilirrubina total, que estava aumentada nos “casos”)
O único fator de risco para pneumonia COVID-19 severa identificado foi o atingimento de 3 ou mais segmentos pulmonares.


Mensagem chave: O único fator de risco para pneumonia COVID-19 severa identificado neste estudo foi o atingimento de 3 ou mais segmentos pulmonares. 


https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002739

Maria de Freitas Domingues | 16/04/2020

Quais as características de crianças e adolescentes afetados por um surto de síndrome inflamatória multi-sistémica do tipo Kawasaki e será que existe uma associação temporal potencial com a COVID-19?

Pediatria

 

BMJ | Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study

Quem e o quê? Contexto: departamento pediátrico geral de um hospital universitário em Paris, França.

Participantes: 21 crianças e adolescentes (com idade ≤18 anos) com características da doença de Kawasaki que foram internados no hospital entre 27 de abril e 11 de maio de 2020 que foram acomnpanhados até a alta hospitalar a 15 de maio de 2020.


O que fizeram? Estudo observacional prospectivo.

Principais medidas de resultado: swabs nasofaríngeos foram testados prospectivamente para SARS-CoV-2 usando PCR-RT e amostras de sangue foram testadas para anticorpos IgG ao vírus.



Resultados: Resultados:
– 21 crianças e adolescentes (idade média 7,9 (variação de 3,7-16,6) anos) foram admitidas com características da doença de Kawasaki durante um período de 15 dias – 17 (81%) necessitaram de apoio em terapia intensiva; 12 crianças (57%) tinham ascendência africana.
– todos os 21 pacientes apresentaram sintomas gastrointestinais perceptíveis durante o estágio inicial da doença e altos níveis de marcadores inflamatórios.
– 19 (90%) tinham prova de infecção por SARS-CoV-2: resultado positivo de PCR-RT em 8/21, detecção positiva de anticorpos IgG em 19/21.
– todos os 21 pacientes receberam imunoglobulina intravenosa e 10 (48%) também receberam corticosteroides.

– o resultado clínico foi favorável em todos os pacientes.
– dilatações moderadas da artéria coronária foram detectadas em 5 (24%) dos pacientes durante o internamento. Até 15 de maio de 2020, após 8 (5-17) dias de internamento, todos os pacientes receberam alta para casa.


Mensagem chave: Mantém-se a questão por responder pois trata-se de um estudo observacional que não permite inferências causais: haverá associação entre a COVID-19 e a sd. de Kawasaki? Neste caso estudaram 21 crianças e adolescentes que foram admitidas com características da doença de Kawasaki durante um período de 15 dias num centro hospitalar universitário em Paris. Neste estudo, uma proporção alta de crianças e adolescentes afetados apresentava sintomas gastrointestinais, síndrome de choque da doença de Kawasaki e era de ascendência africana. Ficam as hipóteses.


https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2094

David Silvério Rodrigues | 03/06/2020

Descrição da incidência e características de novos casos de apresentações clínicas Kawasaki-like admitidos ao Hospital Papa Giovanni XXIII em Bérgamo, Itália, durante a epidemia de SARS-CoV-2.

Pediatria

 

The Lancet | An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study

Quem e o quê? Crianças diagnosticadas com Doença de Kawasaki (DK) – de acordo com os critérios de 2017 da American Heart Association – ou Síndrome de Choque de Doença de Kawasaki (SCDK) admitidas ao internamento da Unidade Pediátrica Geral do Hospital Papa Giovanni XXIII (Bergamo, Itália).


O que fizeram? Revisão retrospetiva de registos clínicos de doentes pediátricos diagnosticados com DK ou SCDK entre 01/01/2015 e 20/04/2020. Tanto os pacientes internados como os seus cuidadores foram submetidos a teste SARS-CoV-2 por rtPCR a partir de amostras naso- e orofaríngeas – nos diagnosticados mais recentemente, foi feito adicionalmente a deteção de qualitativa de anticorpos (IgM e IgG) para SARS-CoV-2, que quando positivo para qualquer dos anticorpos foi considerada como consistente com infecção prévia por SARS-CoV-2.


Resultados: Entre 18/02 e 20/04/2020, 10 pacientes – 7 rapazes e 3 raparigas, média 7.5 anos – foram internados por DK (incidência de 10 casos/mês, sendo admitidos habitualmente ao 6º dia de febre. Metade dos doentes manifestou uma apresentação clássica de DK – todos com conjuntivite não exsudativa, rash polimórfico e alterações cutâneas de pés e mãos, quatro com alterações da orofaringe/lábios e 1 com linfadenopatia cervical lateral – e os restantes uma forma incompleta – apresentando 3 ou menos critérios de DK associados a alterações laboratoriais (1 caso) ou ecocardiograma anormal (4 casos).
Metade destes doentes teve um Rx Tórax considerado positivo (infiltrado pulmonar mono ou bilateral mínimo), em 2 casos confirmado por TC tórax (espessamento pulmonar bibasal). Duas crianças realizaram EEG por apresentarem sinais meníngeos, que mostrou padrão de onda lenta; um doente fez punção lombar que revelou LCR normal, sem evidência de SARS-CoV-2.
Cinco (50%) dos doentes cumpriam critérios para SCDK devido a hipotensão e sinais clínicos de hipoperfusão. Duas (20%) das crianças internadas tiveram teste positivo para SARS-CoV-2 a partir de amostras naso-/orofaríngeas, mas 8 tiveram teste serológico positivo – 8 com IgG+/IgM- e 3 com IgG+/IgM+. Todos os doentes foram tratados com Imunoglobulinas, 8 com associação de metilprednisolona e 2 com associação de Ác. Acetilsalicílico (AAS).  A totalidade (10) dos doentes tiveram alta, estando medicados com AAS e com ecocardiograma agendado para 8 semanas após a alta.
Entre 01/01/2015 e 17/02/2020, 19 crianças – 7 rapazes, 12 raparigas, média 3 anos – foram internadas por DK (incidência de 0.3 casos/mês), sendo admitidos habitualmente ao 6º dia de febre. 68% apresentaram uma forma clássica da doença e 31% uma forma incompleta – nenhuma criança apresentou hipotensão, sinais de hipoperfusão ou outros sintomas atípicos, e todas tiveram outcomes favoráveis, com recuperação completa sem aneurismas coronários residuais.


Mensagem chave: Os coronavírus têm sido sugeridos como um trigger de DK. A incidência mensal de DK em Bergamo foi ~30x superior ao valor registado nos 5 anos anteriores, com início claro desde o primeiro diagnóstico de COVID-19 na região. A maioria das crianças diagnosticadas após o surgimento de SARS-CoV-2 tinha evidências de seroconversão para o vírus – é expectável que possa haver um surto semelhante de quadros DK-like noutros paises afetados por esta pandemia. O tratamento com Corticosteróides parece eficaz e seguro nestas apresentações DK-like.


https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31103-X

Maria de Freitas Domingues | 13/05/2020

Possível novo fenótipo de infeção por COVID-19 em crianças – Síndrome hiperinflamatório Kawasaki-like induzido por SARS-CoV-2

Pediatria

 

Pediatrics | SARS-CoV-2-Induced Kawasaki-Like Hyperinflammatory Syndrome: A Novel COVID Phenotype in Children

Quem e o quê? Duas crianças – com 12 e 7 anos – admitidos num hospital de Turim em abril 2020 por quadros de hiperinflamação severa com quadros clínicos e resultados de MCDTs semelhantes, com teste por zaragatoa nasofaríngea negativo mas com títulos altos de IgM e IgG para SARS-CoV-2.


O que fizeram? Relato de casos.


Resultados: Ambos os doentes apresentaram-se inicialmente com diarreia, dor abdominal, febre alta, PCR e procalcitonina elevada e linfocitopenia (fase 1), tendo sido assumidos quadros de infecção bacteriana gastrointestinal. Apesar de tratamento antibiótico de largo espectro, a febre persistiu e surgiram sinais de envolvimento mucocutâneo – conjuntivite, fissuras labiais e rash acral -, seguindo-se trombocitopenia progressiva, consumo de complemento (C3 e C4) e síndrome de extravasamento capilar com diminuição severa de albuminemia, edema difuso e, num dos casos, hipotensão marcada com necessidade de fluidoterapia intensiva (fase 2). Ambos os doentes melhoraram com corticoterapia endovenosa, mas mais tarde desenvolveram um quadro de miocardite (fase 3).
O quadro apresentado por estes doentes tem muitas semelhanças com o Síndrome de Ativação Macrofágica na Doença de Kawasaki, apesar de terem características únicas como a ausência de envolvimento coronário, o desenvolvimento de disfunção miocárdica e síndrome de extravasamento capilar rapidamente progressivo.
Estes doentes não tiveram teste (das secreções nasofaríngeas por rtPCR) positivo para SARS-CoV-2 – bem como para outros coronavírus -, mas tinham evidência serológica de infeção usando dois testes diferentes e altamente específicos para IgM e IgG de SARS-CoV-2.


Mensagem chave: A infeção por SARS-CoV-2 parece ter conduzido a um síndrome inflamatório severo em fase tardia nestes dois doentes – um fenótipo que propomos que seja designado síndrome SCiKH (SARS-CoV-2 induced Kawasaki-like Hyperinflammatory Syndrome.


doi.org/10.1542/peds.2020-1711

Maria de Freitas Domingues | 20/05/2020

Revisão do conhecimento atual sobre COVID-19 em recém-nascidos (RN) e crianças

Pediatria

 

Italian Journal of Pediatrics  | Novel Coronavirus disease (COVID-19) in newborns and infants: what we know so far

Quem e o quê? Recém-nascidos e crianças 


O que fizeram? Revisão de literatura disponível online em inglês e italiano, publicada até 07/04/2020, através de pesquisa nas plataformas PubMed e Google com os termos “neonates” ou “newborns” E “COVID-19” ou “2019-nCoV” ou “SARS-CoV-2”. 


Resultados: Os síndromes respiratórios agudos severos relacionados com coronavírus parecem ter um padrão que poupa as crianças, como sugere a literatura relativa às epidemias de SARS-CoV (2003) e MERS-CoV (2012) – apesar de serem susceptíveis aos vírus, os menores de 12 anos têm um curso clínico e desfecho mais favoráveis, não havendo registo de mortes pediátricas por SARS-CoV e apenas 2 mortes pediátricas  por MERS-CoV (em crianças com comorbilidades).
A menor susceptibilidade das crianças à infeção pode estar relacionada com: uma melhoria inespecífica do sistema imunológico associado à vacinação precoce, que par3ece estar relacionado com infeções virais sintomáticas na infância; uma diferente distribuição tecidual de Enzima de Conversão da Angiotensina (ECA2) – que aparenta ser um receptor viral – em idade pediátrica, cuja maturidade e função (ex. capacidade de binding) pode ser menor que em adultos;  um sistema imunitário ainda não completamente desenvolvido e portanto menos capaz de desencadear uma tempestade de citocinas como se observa no adulto.
Recomenda-se Ecografia morfológica detalhada entre as 18-24 semanas de gestação em mulheres com suspeita ou confirmação de infecção COVID-19.
Os RN, especialmente se prematuros, devem ser acompanhados de modo próximo porque podem surgir sintomas insidiosos e inespecíficos como letargia ou desidratação. 
Não está ainda claramente estabelecido se pode haver transmissão vertical mãe-filho ou através do aleitamento materno, pelo que as recomendações não recomendam a restrição de aleitamento materno se a mãe tiver COVID-19 – recomendam sim o uso de máscara durante a amamentação e cuidadosa higiene das mãos antes e após o contacto com o RN. Apesar disso, a hipoxemia materna e febre causadas por uma infeção COVID-19 grave pode levar a stress fetal e parto pré-termo. 


Mensagem chave: Ainda não é clara a razão pela qual as crianças são menos susceptíveis a COVID-19, mas não pode ser excluído que algumas infeções sejam assintomáticas ou não reconhecidas como COVID-19. 


doi.org/10.1186/s13052-020-0820-x

Maria de Freitas Domingues | 29/04/2020

Aspetos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos de infeção por SARS-CoV-2 em crianças e adolescentes.

Pediatria

 

Eurosurveillance  | Multicentre Italian study of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents, preliminary data as at 10 April 2020

Quem e o quê? Todas as crianças que tiveram teste positivo para SARS-CoV-2 (através de análise por rtPCR de secreções nasais ou faríngeas) numa das 62 instituições italianas integrantes.


O que fizeram? Publicação de resultados preliminares de um estudo multicêntrico italiano (11 hospitais pediátricos e 51 unidades pediátricas italianas, principalmente nas regiões norte e centro), de tipo retrospetivo. 


Resultados: Até 10/04/2020, 168 crianças entre os 0 e os 17 anos tiveram teste positivo para COVID-19 – 94 (55.9%) de sexo masculino e 74 (40.1%) feminino – sendo a idade média de 5 anos. A maioria (65.1%) foram hospitalizadas e destas apenas 17 (15.5%) tinham sido referenciadas ao hospital após terem sido observadas por pediatra ou médico de família. A hospitalização relacionou-se de forma inversa com a idade – na faixa etária <1 ano foram hospitalizadas 52 em 66 crianças (78.8%), valor que foi diminuindo até aos 21 em 40 (52.5%) na faixa etária >10 anos.
Trinta e três crianças (19.6%) tinham comorbilidades crónicas – 14 com malformações congénitas ou síndromes genéticos complexos, 7 imunocomprometidos/sob imunossupressão, 7 com doença pulmonar crónica, 5 com epilepsia, 4 com doença oncológica, 2 com patologia gastrointestinal e 1 com patologia metabólica. Apesar disto, a taxa de hospitalização entre crianças com comorbilidades e sem comorbilidades foi semelhante (23/33 nas com comorbilidades e 87/135 nas sem comorbilidades). Em 67.3% dos casos, pelo menos um dos pais teve também teste positivo para COVID-19 e apresentou sintomas entre 1-14 dias antes da criança se tornar sintomática. Foram raros os casos de contactos com doentes COVID-19 fora do núcleo familiar.
Apenas 4 crianças (2.5%) se mantiveram assintomáticas – das sintomáticas, as queixas mais comuns incluíram febre (82.1%), tosse (48.8%) e rinite (26.8%). Foram reportados outros sintomas como alterações gastrointestinais como vómitos e/ou diarreia (18.4%) e convulsões – em crianças com antecedentes de epilepsia (3) ou convulsões febris (2), apesar de não se ter verificado nenhum caso de encefalite por SARS-CoV-2. Laboratorialmente, os achados mais comuns foram PCR aumentada (38.8%) – Alterações frequentemente encontradas em adultos (leucopenia, neutropenia, linfopenia, aumento de CK ou LDH) foram raros.
Trinta e três crianças (19.6%) tiveram complicações: 26 casos de pneumonite  intersticial, 14 quadros respitatórios graves e 1 vasculite periférica. Dezasseis crianças (9.5%) necessitaram de oxigenoterapia, e 2 necessitaram de cuidados intensivos – 1 RN pré-termo e 1 lactente de 2 meses com patologia cardíaca congénita. Foi documentada coinfecção  em 11 crianças (5.9%) – 3 VSR, 3 rinovírus, 2 Epstein-Barr, 1 Influenza A, 1 S. pneumoniae e 1 coronavírus não-SARS.


Mensagem chave: Nesta série, todas as crianças recuperaram completamente, sem sequelas a reportar até ao momento, tendo a febre sido o sintoma inicial mais reportado (ao contrário dos EUA e China, em que foi a tosse). Nesta população, a evolução clínica de COVID-19 parece favorável, contrariamente à alta taxa de mortalidade registada em adultos em Itália.


https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.18.2000600

Maria de Freitas Domingues | 07/05/2020

Resumo da informação clínica e laboratorial relacionada com o shedding viral em crianças com apresentações leves e comuns de COVID-19.

Pediatria

 

The Pediatric Infectious Disease Journal | Symptomatic Infection is Associated with Prolonged Duration of Viral Shedding in Mild Coronavirus Disease 2019: A retrospective Study of 110 Children in Wuhan

Quem e o quê? Crianças com apresentações leves e comuns de COVID-19 admitidas ao internamento no Hospital Pediátrico de Wuhan, China, entre 30/01 e 10/03/2020.


O que fizeram? Foram incluídas 110 crianças que apresentaram teste positivo para SARS-CoV-2 por rtPCR a partir de amostras naso-/orofaríngeas e que tiveram alta clínica após recuperação – definida como 2 testes negativos, realizados com um intervalo de mais de 24h. Foram avaliados os registos clínicos eletrónicos das mesmas para obtenção de dados demográficos, clínicos, laboratoriais, imagiológicos e terapêuticos. Foi considerado como “duração de shedding viral” o tempo entre a última exposição a COVID-19 ou imagiologia torácica alterada e a data de alta.


Resultados:  Das 110 crianças estudadas, 81 (73.6%) tiveram apresentação sintomática – principalmente tosse/dispneia (51.8%) e febre (50.9%), com 26 (23.6%) a apresentarem sintomas digestivos – e 29 (26.4%) foram assintomáticas. A média de idades foi de 6 anos e o rácio masculino-feminino foi de 1.2:1 .Todas receberam terapia antiviral (principalmente nebulização com interferão-alfa) e nenhum necessitou de oxigenoterapia.
Em todos os doentes foram observadas alterações laboratoriais: ligeira neutrofilia (8.2%); aumento de D-dímeros (12.4%), PCR (19.1%), procalcitonina (47.3%), IL-6 (8.2%) e IL-10 (13.7%); ligeira neutropenia (7.3%); diminuição de fibrinogénio (37.8%), globulina (27.3%), rácio células T CD4+/CD8+ (19.6%) e células T NK (26.1%). Entre doentes sintomáticos e assintomáticos, verificou-se apenas uma anemia ligeira e aumento ligeiro de AST nos assintomáticos.
Houve shedding viral durante uma média de 15 dias (variando entre 5 e 37 dias), sendo mais prolongado em doentes sintomáticos (média de 17 dias) do que em assintomáticos (média de 11 dias). Neste estudo, verificou-se que a infeção sintomática, a presença de febre, pneumonia e/ou linfopenia <2.0×10^9 se relacionam com um prolongamento do shedding viral em crianças com COVID-19.


Mensagem chave: Há shedding viral durante uma média de 15 dias em crianças assintomáticas ou com sintomas ligeiros. A infeção sintomática, a presença de febre, pneumonia e/ou linfopenia <2.0×10^9 se relacionam com um prolongamento do shedding viral em crianças com COVID-19. Aparentam ser fatores de risco para infecção COVID-19 sintomática: idade <6 anos; PCR elevada; presença de pneumonia.


https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002729

Maria de Freitas Domingues | 21/04/2020

Pediatria

JAMA Pediatrics | Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents: A Systematic Review

Quem e o quê? Crianças e adolescentes (até aos 19 anos) com infecção confirmada por SARS-CoV-2, causador de COVID19, incluídos em estudos retrospectivos (transversais, caso-controlo, séries de caso e relatos de caso), boletins e relatos nacionais. Foram avaliados os outcomes: avaliação de sintomas de doentes com COVID-19; descrição de fontes e possíveis mecanismos de infecção; descrição de testes de diagnóstico e estratégias terapêuticas; prognóstico dos pacientes.


O que fizeram? Revisão sistemática – foi realizada uma pesquisa de todos os artigos publicados entre 01/12/2019 e 03/03/2020, tendo sido identificados 815 casos. Foram excluídos artigos relacionados com MERS e SARS, bem como guidelines, documentos de consenso, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e procedimentos de conferência, e incluídos artigos sobre a população em estudo (já descrita). No final, foram analisados 18 artigos que cumpriam os critérios definidos, todos publicados entre fevereiro e março de 2020 (1 de Singapura e 17 da China).


Resultados: Foram identificados 1065 casos de infecção por SARS-CoV-2, dos quais 444 eram em menores de 10 anos (incluindo 2 recém-nascidos) e 553 entre os 10 e 19 anos. Em 17 artigos foi reportado que os pacientes tinham história de viagens a Wuhan ou contacto com familiares doentes.
Foram realizadas zaragatoas nasofaríngeas para testar a presença de SARS-CoV-2 em todas as crianças estudadas, sendo que em 12 artigos se relata a realização de testes imagiológicos (3 referem TAC tórax, 3 referem Rx tórax e 4 referem ambos os exames) – foram observadas alterações de espessamento de brônquios (4 artigos), opacidades em vidro despoliso (3 artigos) e lesões inflamatórias.
Em 14 estudos os doentes apresentavam sintomas – principalmente febre e tosse – , apesar de em 2 artigos serem reportados 3 casos assintomáticos, com 7, 10 e 12 anos. A maioria dos quadros respiratórios reportados eram ligeiros, apesar de ser reportado um quadro severo de COVID-19 numa criança de 13 meses – vómitos, diarreia, febre e pneumonia complicada com choque, acidose metabólica e falência renal com necessidade de UCIP e ventilação assistida. Em 2 estudos, foram descritos quadros predominantemente gastrointestinais (vómitos).
Dois artigos descreveram casos neonatais: um recém-nascido com 30h que contraiu COVID-19 através da mãe, tendo apresentado um stress respiratório ligeiro com alterações em Rx tórax; e um recém-nascido com 17 dias que apresentou um quadro de vómitos intermitentes com necessidade de reidratação IV e tratamento de suporte.
À excepção do caso severo de COVID-19, nenhum dos doentes incluídos necessitou de oxigenoterapia ou ventilação assistida. A maioria dos paciente incluídos necessitaram de terapêutica de suporte, e 5 artigos reportaram terapêutica farmacológica administrada a 14 crianças – em 2 artigos, as crianças com pneumonia foram tratadas com antibiótico. Nos 3 casos assintomáticos, não foi instituída qualquer terapêutica.
No geral, os pacientes incluídos tiveram bom prognóstico, apesar de ter sido reportada 1 morte na faixa 10-19 anos.


Mensagem chave: As crianças geralmente contraem COVID-19 a partir dos seus familiares infetados, e apresentam quadros menos severos, com sintomas ligeiros ou até sem qualquer sintoma. O prognóstico é bom, com recuperação em 1-2 semanas após início de sintomas. Uma vez que os dados são maioritariamente da China, são necessários mais estudos clínicos e epidemiológicos em outras populações.


doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.1467

Maria de Freitas Domingues | 22/04/2020

Caracterização da infecção por COVID-19 em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) na América do Norte (46 hospitais – 40 nos EUA e 6 no Canadá).

Pediatria

JAMA Pediatrics | Characteristics and Outcomes of Children With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection Admitted to US and Canadian Pediatric Intensive Care Units

Quem e o quê? Crianças positivas para COVID-19 que foram internadas em UCIP, com estudo de modo de apresentação, comorbilidades, severidade da doença, intervenções terapêuticas, evolução clínica e outcomes precoces.


O que fizeram? Revisão retrospectiva de processos clínicos dos pacientes internados por COVID-19 em UCIP em 46 hospitais americanos entre 14/03 e 03/04/2020 e com seguimento até 10/04. Foram avaliados: idade; sexo; comorbilidades pré-existentes (ex. patologia cardíaca, atraso desenvolvimento, neoplasia maligna, compromisso imunitário, diabetes, etc.); apresentação clínica (ex. assintomática, respiratória, gastrointestinal, neurológica ou circulatória); evolução clínica, incluindo presença/ausência de falência de órgão, necessidade de suporte respiratório e/ou de órgão; terapêutica farmacológica usada; sobrevivência; duração de internamento em UCIP.


Resultados: Foram admitidas 48 crianças (<21 anos) com COVID-19, 25 (52%) do sexo masculino, com idade mediana de 13 anos, apenas em unidades de saúde dos EUA. A maioria (35 doentes, 73%) apresentou quadros respiratórios e um doente manteve-se sempre assintomático  (detetado por teste de vigilância de rotina). Houve 7 doentes (15%) com “outras apresentações”, incluindo 3 cetoacidoses diabéticas con necessidade de admissão em UCIP e 1 criança pequena com anemia falciforme e crise vaso-oclusiva apresentando-se principalmente com dor óssea.
Em termos de comorbilidades, 24 doentes (50%) tinham 1 comorbilidades, 8 (17%) tinham 2 e 9 (19%) tinham 3 ou mais. À admissão, 33 crianças (69%) tinham doença severa/crítica, 12 (25%) precisaram de fármacos vasoactivos e 11 (23%) apresentaram falência de pelo menos 2 órgãos – a falência respiratória isolada afetou a maioria dos doentes.
Dos 39 doentes (81%) que necessitaram de suporte respiratórios, 21 (44%) receberam suporte não invasivo e 18 (38%) necessitaram de ventilação endotraqueal/por traqueostomia. Foram usadas terapias adjuvantes (incluindo ECMO) em 6 crianças (13%).
Foram usados fármacos específicos, isolados ou em associação, em 28 doentes (61%), sendo o mais comum a hidroxicloroquina  (44%), azitromicina (17%), remdesivir (17%) e tocilizumab (10%) – 21% receberam 2 fármacos e 7% 3 ou más fármacos.
No final do estudo, das 18 crianças que necessitaram de ventilação invasiva, 2 faleceram – idade 12-17 anos, ambos com comorbilidades e com falência multiorgânica (um teve também sépsis por Gram negativos antes de contrair COVID-19); das restantes 16, 3 ainda estavam sob ventilação mecânica, 7 mantêm hospitalização mas sem suporte respiratório e 6 tiveram alta.
Quinze crianças (31%) continuam hospitalizadas, incluindo 5 em estado crítico e uma sob ECMO. Das que tiveram alta ou faleceram, a duração de internamento em UCIP foi de 5 (3 a 9) dias e 7 (4 a 13) dias, respectivamente.
A taxa de fatalidade global deste estudo foi de 4.2%.


Mensagem chave: A COVID-19 em crianças parece ser menos severa do que em adultos. Das infetadas, mais de 80% das crinças tinhas comorbilidades crónicas relevantes. Este estudo sugere que as crianças têm um risco muito superior de doença crítica por Influenza do que por COVID-19.


doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.1948

Maria de Freitas Domingues | 11/05/2020

JAMA

Quem e o quê? 1065 Crianças e adolescentes com infecção por SARS-CoV-2 confirmada, na China e em Singapura


O que fizeram? Foi feita uma pesquisa com os termos ‘coronavirus’ e ‘infecção por coronavirus’ entre 1 de Dezembro 2019 e 3 de Março de 2020 no PubMed, Cochrane Library e CINAHL. Foram seguidas as guidelines PRISMA. Foram incluídos estudos transversais, caso-controlo, relatos de casos, boletins e relatórios nacionais de doentes pediátricos com COVID-19.
Foi extraída informação sobre: autores, data publicação, país, tipo de estudo, idades dos doentes (0-19), sexo, teste de diagnóstico (swab nasofaringico, TC, radiografia ao tórax), sintomas, terapias e prognóstico (hospitalização, UCI ou óbito).
Dois revisores independentes fizeram a seleção dos artigos e análise dos riscos de viés de elegibilidade utilizando STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) guidelines. Um terceiro revisor foi consultado quando os resultados dos dois primeiros eram discordantes.


Resultados: Foram identificados um total de 815 estudos, mas apenas 18 foram incluindo. Dos 1065 doentes nesses estudos, 444 tinham menos de 10 anos, 553 tinham entre 10 e 19 anos.
Todos os artigos eram sobre populações Chinesas à excepção de um que era de Singapura.
Vasta maioria da crianças de todas as idades tiveram sintomas ligeiros, como febre, tosse seca e fatiga ou eram assintomáticas. Sintomas gastrointestinais também foram descritos em 2 artigos. A nível do TC, as achados mais comuns foram o espessamento bronquico e opacidade em vidro espolido, inclusive em assintomáticos. Apenas um caso de doença grave numa criança de 13 meses foi identificado, que necessitou de internamento em UCI e ventilação.  Um artigo descreve um recém nascido (RN) positivo 30h pós-nascimento (com sintomas ligeiros) de mãe positiva. Não houve mortes entre os 0-9 anos e uma entre os 10 e 19 anos. Foi encontrada pouca informação sobre terapias. Outro artigo descreve RN de 17 dias com vómitos e que necessitou de medidas de suporte. Todos os casos foram hospitalizados.
Cinco artigos reportam uso de terapêutica em 14 crianças, mas a maioria apenas recebeu medidas de suporte. Casos assintomáticos não receberam tratamento. Em 2 artigos as crianças receberam antibióticos, o caso de doença grave recebeu também oseltamivir e imunoglobulinas intravenosas.
Todas as crianças foram diagnosticadas por PCR positivo para SARS-Cov-2 do exsudado nasofaríngico. 


Mensagem chave: -Maioria das crianças e adolescentes têm sintomas ligeiros ou ausentes. Maioria sintomas respiratórios, poucos gastrointestinais.
-Evidencia pobre para possível transmissão vertical e SARS-CoV-2 numa encontrado em leite materno, no entanto recomendações variam
-Crianças e adolescentes podem ser fontes importantes de transmissão
-Não há para já estudos que comparem a radiografia ao tórax com TC ao tórax, logo pediatras devem avaliar e escolher a melhor opção de diagnóstico baseada na clínica e possíveis efeitos adversos.

Algumas limitações: maioria dos estudos em populações Chinesas, apenas inclui estudo num período de 3 meses, não foi ainda correlacionada a carga viral com o quadro sintomático e os estudos são apensa observacionais.
Não há no entanto viés de seleção (excluindo falsos positivos) uma vez que todas as crianças tinham infecção confirmada.


https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169

Joana Vaz | 22/04/2020



Pediatria

 

Breastfeeding Medicine | Should Infants Be Separated from Mothers with COVID-19? First, Do No Harm

Quem e o quê? Puérperas com COVID-19 e recém nascidos


O que fizeram? Comentário


Resultados: A pandemia do COVID-19 tem afectado várias facetas da vida, começando pelas primeiras horas de depois do nascimento. Num esforço para aplanar a curva tem sido sugerido que recém nascidos (RN) de mães com ou suspeitas de ter COVID-19 deviam ser separados e isolados para reduzir o risco de transmissão para o bebé. Apesar da escassez de dados, a OMS recomenda que se mantenha o contacto pele-a-pele, “kangoroo care” e que mãe e bebé se mantenham juntos dia e noite. Recomendam fortemente a amamentação, dados os impactos benéficos a longo termo. Mães são encorajadas a lavar as suas mãos, usar máscara se tiverem tosse e desinfectar as superfícies onde tocam, tudo isto regularmente.
Quais as considerações adicionais a ter para o bem estar da mãe e bebé nos meses após o nascimento, antes de decidir a separação de ambos?

1- A separação pode não prevenir a infecção: num estudo com 33 RNs em que todos foram separados das mães e todas as medidas de proteção foram tomadas, 3 eram positivos para SARS-CoV-2. Adicionalmente, o risco de infecção permanece quando o RN for para casa e se outros membros da família ficarem infectados.

2-A interrupção do contacto pele-a-pele perturba a fisiologia normal dos RNs. Quando separados das mães, RNs têm ritmos cardíacos e respiratórios mais elevados e níveis de glucose mais baixos comparando com RNs que fazem contacto pele-a-pele. RNs que foram colocados num sozinhos num berço tiveram uma “actividade de stress” aumentada 176% quando comparados a RNs que fizeram contacto pele-a-pele. Assim sendo, em RNs com SARS-CoV-2 a separação pode ainda piorar o curso da doença.

3-A separação stressa as mães. Mães que façam contacto pele-a-pele em bebés pretermo em unidades de cuidados intensivos neonatais tem o seu ritmo cardíaco, níveis de cortisol salivar e scores de stress diminuídos. Tal como para os bebés, a separação num contexto de pandemia pode causar mais sofrimento e piorar o curso da doença materna.

4-A amamentação pode ficar comprometida, interrompendo a passagem de imunidade inata e especifica da mãe para o bebé. A amamentação é a primeira vacina do bebé e o contacto pele-a-pele é importante para a colonização do microbioma do bebé. Anticorpos específicos para antigéneos maternos aparecem no leite entre 7-9 dias pós exposição, protegendo o bebé amamentado. Adicionalmente o leite materno contém oligosacáridos e factores de imunidade inata que mitigam o efeito de infeções virais.

5-Separação precoce e não amamentação aumenta o risco de hospitalização e pneumonia no RN. Também diminuiu a duração da amamentação comparando com RNs não separados da mães. Bebés não amamentados têm riscos de hospitalização por pneumonia 3.6 vezes aumentados comparados com bebés amamentados em exclusivo por 4 meses ou mais.

6-A separação causa um impacto duplo ao sistema de saúde: dois quartos, dois equipas de profissionais de saúde, 2 sets de EPIs cada vez que as equipas foram prestar cuidados. Isto no contexto de escassez de recursos e hospitais sobrelotados.

No momento da publicação deste comentário, não há evidência que a separação de mães e RNs tenha benefícios acrescidos ou melhore os outcomes. No decorrer da pandemia, esperemos que o principio “first do no harm” não seja esquecido.


Mensagem chave: 1- A separação pode não prevenir a infecção;
2-A interrupção do contacto pele-a-pele perturba a fisiologia normal dos RNs.
3-A separação stressa as mães.
4-A amamentação pode ficar comprometida, interrompendo a passagem de imunidade inata e especifica da mãe para o bebé.
5-Separação precoce e não amamentação aumenta o risco de hospitalização e pneumonia no RN.
6-A separação causa um impacto duplo ao sistema de saúde
No momento da publicação deste comentário, não há evidência que a separação de mães e RNs tenha benefícios acrescidos ou melhore os outcomes. No decorrer da pandemia, esperemos que o principio “first do no harm” não seja esquecido.


https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/bfm.2020.29153.ams

Joana Vaz | 09/04/2020

 

Pediatria

Irish Medical Journal | Vitamin D, Covid-19 and Children

Quem e o quê? População: Crianças com COVID-19
Intervenção: Suplementação com vitamina D


O que fizeram? Revisão da literatura acerca da hipovitaminose D e a sua relação com a prevalência de infeções respiratórias em crianças


Resultados: Alguns ensaios aleatorizados pontuais apontam para uma redução da incidência de infeções por influenza e outras infecções respiratórias agudas em crianças a fazer suplementação com vitamina D. No entanto, uma revisão sistemática de 2015 que incluiu 703 crianças saudáveis, não encontrou diferença entre suplementação em dose habitual versus alta dose de vitamina D, relativamente a incidência de doenças respiratórias de etiologia viral. A excepção colocou-se num pequeno grupo de crianças com asma onde poderia existir um potencial efeito benéfico, essencialmente de carácter preventivo nestas situações.
É importante salientar que o nível de vitamina D em situação de doença aguda pode ser influenciado por outros factores, como por exemplo, os níveis de albumina circulante.
Existem muitas teorias relativamente ao potencial papel da vitamina D na redução de infeções bacterianas e virais, contudo na prática ainda não foi estabelecido que a correção da hipovitaminose D traga benefício, inclusivé em doentes críticos.


Mensagem chave: Apesar de alguns estudos pontuais tentarem provar o contrário, quando incluído um maior número de doentes numa revisão sistemática, continua por provar o potencial efeito benéfico da vitamina D na prevenção e tratamento de infeções respiratórias em crianças, inclusivé em doentes críticos. 


http://imj.ie/vitamin-d-covid-19-and-children/

Clara Jasmins | 03/04/2020

Quais os outcomes em recém nascidos (RN) com SARS-CoV-2  nascidos de mães com COVID-19?

Pediatria

 

JAMA Paediatrics/1) Department of Neonatology, Institute of Maternal and Child Health, Wuhan Children’s Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China; 2) Department of Neonatology, Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province, Wuhan, China; 3)National Children’s Medical Center, Children’s Hospital of Sudan University, Shanghai, China | Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China

Quem e o quê? Trinta e três RN nascido de mães COVID-19


O que fizeram? Todos os RN nascidos de mães com COVID-19 foram recrutados do Children’s Hospital em Wuhan. Foram recolhidos dados demográficos, epidemiológicos e características clínicas dos registos clínicos. Testes RT-PCR para SARS-CoV-2  foram feitos aos exsudados da nasofaringe e a zaragatoas anais. Os dados foram recolhidos entre Janeiro e Fevereiro 2020.


Resultados: Trinta e três RN nascidos de mães com COVID-19 foram identificados, sendo que 3 dos RN também foram positivos para SARS-CoV-2. O sintoma mais comum nos 33 RN foi falta de ar (4/33). Os resultados radiográficos não foram conclusivos. 
O RN 1 (positivo para SARS-CoV-2 ) nasceu de cesariana (líquido amnéstico com mecónio) às 40 semanas de gestação. Apresentou febre e letargia e foi para os cuidados intensivos neonatais no segundo dia. Raio X ao tórax revelou pneumonia.Exsudado nasofaringico e zaragatoa anal foram ambas positivas para SARS-CoV-2 no dia 2 e 4 e negativas no dia 6.
O RN 2 nasceu às 40 semanas e 4 dias de cesariana devia à pneumonia materna com COVID-19. Apresentou-se letárgico, com febre e vómitos. Testes laboratoriais revelaram leucócitose, linfocitopenia e creatinina quinase MB elevada. Raio X ao tórax mostrou pneumonia. Exsudado nasofaringico e zaragatoa anal foram ambas positivas para SARS-CoV-2 no dia 2 e 4 e negativas no dia 6.
O RN 3 nasceu prematuro às 31 semanas e 2 dias por cesariana devido a stress fetal e pneumonia materna por COVID-19. O RN foi ressuscitado e APGAR aos 1, 5 e 10 minutos foi de 3,4 e 5, respectivamente. Stress respiratório neonatal e pneumonia foram confirmados por raio X e resolveram no dia 14 de vida depois de tratamento com ventilação não invasiva, cafeína e antibióticos. O RN tinha sepsis suspeita por Enterobacter aglomerase positiva que melhorou com antibiótico. Exsudado nasofaríngico e zaragatoa anal foram ambas positivas para SARS-CoV-2 no dia 2 e 4 e negativas no dia 6.


Mensagem chave: Tal como fora previamente reportado, os sintomas dos 33 RNs com COVID-19 ou risco de infecção foram leves e os outcomes favoráveis. 3 RNs tinham COVID-19, sendo que, o que tinha sintomas mais graves se deveu provavelmente ao facto de ser prematuro, ter tido asfixia e sepsis e não devido à infecção por SARS-CoV-2.
Apesar de outros estudos sugerirem não haver evidência para transmissão materno-fetal, essa transmissão não pode ser excluída neste estudo uma vez que as medidas de controlo de infecção foram muito estritas. É crucial continuar a fazer screening e monitorizar grávidas e a utilizar medidas de proteção estritas.


https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2763787

Joana Vaz | 26/03/2020

Pediatria

Archives de Pédiatrie | COVID-19 virus and children: What do we know?

Quem e o quê? Indivíduos <18 anos, com infecção por SARS-CoV-2


O que fizeram? Revisão clássica da evidência existente, publicada em forma de editorial.


Resultados: Dos mais de 900 casos confirmados de COVID-19 até 03/03/2020, nenhuma criança <10 anos faleceu e apenas uma criança entre os 10-19 anos faleceu – salienta-se também que nestes dados há apenas um lactente com registo de infecção severa. A maioria das crianças foi infectada através de exposição a um adulto infectado com quem coabita.
Em amostras de secreções nasofaríngeas, o RNA SARS-CoV-2 tornou-se indetectável em crianças entre 6 a 22 dias do início da doença. A excreção do vírus pode ser mais curta em doentes assintomáticos, mas a distribuição etária destes casos não foi revelada.
O quadro clínico de COVID-19 em idade pediátrica inclui sintomas tipo gripais, febre flutuante, pneumonia e sintomas respiratórios superiores (tosse, odinofagia, rinorreia, congestão nasal e espirros), sendo o tratamento sintomático suficiente na maioria dos casos – podendo ser necessário tratamento antibiótico em casos de sobreinfecção bacteriana.
Não foram também detetados até 03/03/2020 casos severos ou mortes por COVID-19 em gestantes, apesar de ter sido reportado um maior risco de parto pré-termo (em 24 partos, 5 ocorreram entre as 30-33s e 7 entre as 34-36s) e distress neonatal (registando-se uma morte neonatal mas sem evidência de infecção por COVID-19).
Não se conhece transmissão vertical antes ou durante o parto, existindo alguns dados que sugerem não se encontrar RNA viral em amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical ou leite materno – mas existem casos de infecção neonatal, com evolução favorável. Recomenda-se uma vigilância de 14-21 dias após o parto em casos de infecção materna suspeita ou confirmada com SARS-CoV-2.
Deve encorajar-se o aleitamento materno (por ser boa fonte nutricional e de anticorpos gerados pela mãe), recomendando-se que a mãe infectada lave as mãos adequadamente e use máscara durante o aleitamento – se a mãe estiver demasiado cansada para amamentar, deve ponderar-se a extracção de leite materno para ser dado ao recém-nascido.
Não existem ainda dados sobre a severidade da infecção em doentes pediátricos imunocomprometidos.
Suspeita-se a possibilidade de transmissão fecal-oral por ter sido detectado RNA viral em amostras de fezes de crianças.


Mensagem chave: A doença COVID-19 parece causar quadros benignos em crianças por razões ainda desconhecidas, não sendo claro se crianças com doenças crónicas ou imunocomprometidos também terão uma evolução favorável. Recomenda-se, se possível, o aleitamento materno mesmo em caso de infeção da mãe – não há evidência de que o vírus passe ao leite materno mas os possíveis anticorpos presentes podem ser benéficos. As medidas preventivas são fundamentais para evitar o contágio.


https://doi.org/10.1016/j.arcped.2020.03.001

Maria de Freitas Domingues | 03/04/2020

Proporção de casos confirmados e severidade da doença em crianças em Madrid, Espanha.

Pediatria

JAMA Pediatrics | Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Spain, Madrid

Quem e o quê? Crianças testadas para SARS-CoV-2 de acordo com as recomendações da autoridade de saúde pública espanhola: crianças com doença significativa admitidos/com potencial de admissão ao internamento à data de avaliação por pediatra OU crianças com sinais/sintomas de COVID19 e risco de complicações por doença prévia.


O que fizeram? Recolha de dados dos utentes pediátricos testados (por RT-PCR de secreções naspfaríngeas) para SARS-CoV-2 entre 02 e 16/03/2020 em 30 hospitais de Madrid, na primeira quinzena de epidemia na região. 


Resultados: Durante o período de 2 semanas foram testadas 365 crianças , 41 das quais (11.2%) tiveram teste positivo – correspondendo a 0.8% do total de casos confirmados em Madrid no mesmo período (4695 casos).
Das 41 crianças positivas: 25 (60%) foram hospitalizadas; 4 (9.7%) foram admitidas a UCI pediátrica; 4 (9.7%) necessitaram de suporte respiratório além de cânula nasal. Apenas uma criança (25% das que necessitaram de suporte respiratório além de cânula nasal) tinha comorbilidade associada (pieira recorrente). Nenhum doente faleceu.
A alta percentagem de crianças com COVID19 internadas pode dever-se ao facto dos critérios locais para internamento serem sobreponíveis à definição de doença severa adoptada na China, bem como ao número de testes realizados – inicialmente apenas se testavam crianças com link epidemiológico com caso confirmado de COVID19, algo que mudou a 09/03/2020 após a declaração de transmissão comunitária na região de Madrid (passaram a ser testadas crianças com doença significativa admitidos/com potencial de admissão ao internamento à data de avaliação por pediatra OU crianças com sinais/sintomas de COVID19 e risco de complicações por doença prévia, independentemente do link epidemiológico).


Mensagem chave: Os dados são concordantes com estudos anteriores – sugerindo ~2% dos afetados têm <19 anos. A proporção de doentes pediátricos confirmados com COVID19 de entre os sintomáticos foi de 11%. A alta percentagem de crianças com COVID19 internadas pode dever-se ao facto dos critérios locais para internamento serem sobreponíveis à definição de “doença severa” adoptada na China.


doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.1346

Maria de Freitas Domingues | 08/04/2020

Características clínicas de crianças com COVID19 em Hubei, China

Pediatria

 

Current Medical Science | Clinical characteristics of children with Coronavirus Disease 2019 in Hubei, China

Quem e o quê? 25 crianças, entre o 1 mês e os 14 anos de idade, internados entre 01/02 e 10/02/2020 em 10 hospitais da área urbana e peri-urbana de Wuhan (Hubei, China)


O que fizeram? Estudo retrospetivo, com avaliação de dados demográficos, antecedentes médicos, história epidemiológica, sinais e sintomas, dados laboratoriais e imagiológicos, tratamentos realizados e outcomes.


Resultados: A maioria das crianças teve sintomas ligeiros, sendo a tosse seca e febre os mais comuns à admissão – no entanto, 28% dos casos tiveram sintomas digestivos à admissão (12% diarreia, 8% vómitos e 8% dor abdominal). A incidência de infecção foi maior na faixa etária < 3 anos (40% do total). Apenas 2 dos 25 doentes estudados foram críticos, desenvolvendo ARDS (síndrome de dificuldade respiratória aguda) e necessitando de admissão em UCI Pediátrica, tratamento com corticosteróides+immunoglobulina e ventilação mecânica invasiva – um deles necessitou também de terapêutica de substituição renal – tendo os doentes 8 meses e 1 ano de idade, respetivamente. Nos 2 casos que necessitaram de UCI, não se pode excluir que o quadro se devesse parcialmente a infecção bacteriana secundária. Não se registaram óbitos no presente estudo.


Mensagem chave: As crianças são susceptíveis ao COVID19 tal como os adultos, mas parecem ter quadros clínicos mais ligeiros – algo que ainda não tem explicação clara. Os sintomas mais frequentes foram febre (52%) e tosse seca (44%), seguido das queixas gastrointestinais (diarreia 12%, vómitos 8%, dor abdominal 8%). A faixa etária mais afetada foi < 3 anos (40%), sendo também esta aquela que registou os 2 únicos casos críticos. 


https://doi.org/10.1007/s11596-020-2172-6

Maria de Freitas Domingues | 24/03/2020

Quais as características clínicas e do TC do tórax em grávidas e crianças?

Grávidas

 

Journal of Infection/ Department of Radiology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine and Department of Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province | Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children

Quem e o quê? 14 adultos não grávidos com infecção confirmada, 16 grávidas com infecção confirmada laboratorialmente e 25 com diagnóstico clinico, mais 4 crianças com confirmação laboratorial.


O que fizeram? Dados clínicos e de TC do tórax de 59 doentes (adultos não grávidos, grávidas entre as 22 e as 40 semanas e crianças) com COVID-19 foram revistos e comparados retrospectivamente. Todos doentes fizeram TC do tórax sem contraste na posição de supina no final da inspiração. Os exames os adultos não grávidos foram revistos por 2 radiologistas ( 8 e 10 anos de experiência) e os exames das grávidas e crianças foram revistos também por 2 radiologistas (8 e 15 anos de experiência). Discórdias foram resolvidas com recurso a um terceiro radiologista experiente.


Resultados: Das 25 grávidas com diagnóstico clínico, 17 teve resultado laboratorial negativo e 8 não foram testadas. Todas as grávidas tiveram doença ligeira. Comparando adultos não grávidos com grávidas, a temperatura corporal inicial normal, leucócitose, linfopénia e neutrofilia eram mais comuns no grupo de grávidas confirmadas laboratorialmente e com diagnóstico clínico. Um total de 614 lesões pulmonares com predominância de distribuição periférica (98%) e bilateral (67%) foram detectadas. Opacidade em vidro despolido foi predominante em 72% das lesões em adultos não grávidos. Consolidação “mixed” e “complete” eram mais comuns em grávidas com confirmação laboratorial (43%) e com diagnóstico clinico (48%) do que em adultos não grávidos (28%, pvalue=0.007 e pvalue<0.001).Opacidade em vidro despolido reticular era menos frequente em ambos grupos de grávidas (lab-6%, clinica-5%) do que nos restantes adultos (18%, pvalue=0.001 e pvalue<0.001). Nas crianças o envolvimento pulmonar foi ligeiro com opacidade vidro despolido ou consolidação. Dos 23 doentes que tiveram TC ao tórax de follow-up 9/13 dos que realizam 3 dias depois to TC inicial revelaram progressão e 8/10 dos que realizaram entre os 6 e 9 dias também tinha melhorado.


Mensagem chave: A apresentação clínica em grávidas parece ser diferente comparando com outros adultos não grávidos o que pode levar a dificuldades no diagnóstico inicial. No TC ao tórax consolidação foi mais comum em grávidas do que em não grávidas. Grávidas com diagnóstico clinico eram mais vulneráveis a um envolvimento pulmonar. TC ao tórax foi o método de diagnóstico de eleição para “early detection”, avaliação da gravidade e avaliação atempada do efeito da terapêutica para casos com critérios clínicos e epidemiológicos para COVID-19 com ou sem confirmação laboratorial. Em crianças, a história clínica e de exposição revelou-se mais útil para o screening da doença que o TC ao tórax.


https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30118-3/fulltext

Joana Vaz | 02/03/2020

Revisão sistemática da evidência actual sobre a infecção COVID-19 em crianças.

Pediatria

 

Acta Paediatrica | Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults

Quem e o quê? População pediátrica com COVID-19, incluída em estudos científicos publicados até 18/03/2020.


O que fizeram? Pesquisa de termos relevantes relacionados com COVID-19 e SARS-CoV-2 em crianças nas bases de dados MEDLINE e EMBASE, tendo sido incluídos 45 artigos científicos publicados até 18/03/2020.


Resultados: Casos em crianças correspondem entre 1% (Itália)e 5% (EUA) do total de casos registados a nível mundial – são raros ou então não são diagnosticados por serem apresentações assintomáticas; o período de incubação em crianças é geralmente de 2 dias, podendo estender-se até aos 10 dias.
Podem ser afetadas crianças de todas as idades, sendo a idade mediana observada na China de 7 anos. Os quadros clínicos são geralmente menos graves que nos adultos, sendo a mortalidade muito rara – registaram-se nos estudos publicados até 18/03 apenas 2 óbitos a nível mundial – mas podendo ocorrer em doentes que são previamente doentes. A maioria das crianças infetadas parece recuperar em 1-2 semanas. Parece haver maior percentagem de casos severos/críticos em idades mais jovens (10.6% nos < 1 ano), valor que diminui com o avançar da idade até aos 16-18 anos (3.0%).  Os achados mais comuns em TC torácica incluem as opacidades em vidro despolido (33%), com sombras localizadas (18.7%) ou bilaterais (12.3%) também encontradas nesta população.
O encerramento de escolas e o confinamento ao domicílio pode ter efeitos negativos na saúde física (maior tempo de ecrã, sono irregular, dietas inadequadas com aumento de peso e perda de fitness cardiorespiratório) e saúde mental das crianças (maior risco de stress pós-traumático).
A gravidez parece não ser um fator de risco para apresentações severas de COVID-19, mas pode ter um impacto no outcome fetal (como distress fetal, potencial de parto pré-termo e dificuldade respiratória). Os (escassos) dados relativos à transmissão vertical parecem não apoiar esta hipótese.


Mensagem chave: Podem ser afetadas crianças de todas as idades, correspondendo a 1-5% de todos os casos de COVID19, apresentando geralmente quadros mais ligeiros e sendo a mortalidade rara. Parece não haver transmissão vertical de COVID19, sendo que a infecção em grávidas não parece ser fator de risco para apresentações graves mas pode ter impacto na saúde do nascituro. O isolamento social pode ter implicações na saúde física e mental das crianças.


https://doi.org/10.1111/APA.15270

Maria de Freitas Domingues | 23/03/2020

Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding

Epidemiologia | Nature

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Quais as características epidemiológicas e clínicas do SARS-CoV-2 na população pediátrica?.

Quem e o quê? 10 crianças, 6 rapazes e 4 raparigas, de 2 meses a 15 anos identificadas pela história de exposição ao SARS-CoV-2

O que fizeram?  Estudo das características epidemiológicas e clínicas de dez crianças infectadas com SARS-CoV-2 e da excreção viral pelos tratos gastrointestinal e respiratório

Resultados: Seguimos o padrão de excreção viral dos tractos respiratório e gastrointestinal em todos os dez pacientes (serie temporal de amostras de swab nasofaríngeo e retal usando RT-PCR em tempo real). Oito dos dez pacientes tiveram swabs retais positivos para RT-PCR em tempo real, sugerindo potencial excreção viral fecal. Além disso, oito dos dez pacientes (pacientes 1 a 6, 8 e 10) demonstraram testes RT-PCR em tempo real persistentemente positivos de zaragatoas retais após o teste nasofaríngeo ter se tornado negativo.


Mensagem chave: Potencial transmissão fecal-oral.

https://www.nature.com/articles/s41591-020-0817-4

David Rodrigues | 13/03/2020

Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China

Pediatria | Pediatrics

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Características epidemiológicas de pacientes pediátricos com COVID-19

Quem e o quê? Estudo retrospetivo de 2143 crianças, entre o 1º dia de vida e os 18 anos, infetadas com SARS-CoV-2 na China 

O que fizeram? Definição de critérios de diagnóstico de casos assintomáticos, leves, moderados, severos e críticos; Descrição de sexo, idade, data de início da patologia e localização da notificação; análise estatística (Chi-square e Fisher para v. categóricas e Mann-Whitney para comparação de médias de valores não-normais)

Resultados: Possibilidade de quadro clínico unicamente gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal) em casos leves; >90% tiveram infecção assintomática ou leve/moderada, com apenas 5.9% de casos severos a críticos; maioria de casos severos/críticos verificou-se nos mais jovens – 10.6% nos <1 ano vs. 3% nos 16-18 anos; apenas um óbito, em rapaz de 14 anos, sem que sejam divulgados outros pormenores; autores postulam que menos infecções severas se devam a  menor exposição a patogéneos por estarem mais resguardados em casa, menor função da enz. conversora da angiotensina na infância e resposta imunitária distinta dos adultos

Mensagem chave: Crianças de todas as idades parecem ser susceptíveis ao COVID-19, sem significativa diferença entre sexos, apesar de as manifestações clínicas serem geralmente menos severas que em adultos. As crianças mais pequenas são mais vulneráveis ao COVID-19, tendo mais casos de quadros severos/críticos que os adolescentes.

https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/03/16/peds.2020-0702

Maria de Freitas Domingues | 01/03/2020

Autores:
Clara Jasmins; Ana Rita Maria; António Carvalho; João Graça; Joana Vaz; Maria Domingues; Nuno Vasco da Costa; Patrícia Cortes; Catarina Viegas Dias

Editor:
David Rodrigues

14 comentários “COVID19 Evidentia

  1. bravo! que grande empreitada; o vosso serviço está cada vez mais essencial, e numa época destas, em que estão, como todos nós, tão sob pressão, é ainda mais louvável. bem-hajam, todos!

  2. EXCELENTE trabalho! EXCELENTE equipa.
    Como estou, no âmbito do GCR do PPCIRA, a normalizar procedimentos para as UCCI de Lisboa e Vale do Tejo, os artigos que sintetizaram são muito úteis e pouparam-me muito tempo.
    Obrigada e PARABÉNS!

  3. Parabéns! Trabalho abrangente e muito interessante.
    Devido ao ritmo com que a informação é produzida, seria recomendável fazer a atualização das entradas obsoletas.
    Para tornar a discussão mais abrangente, fazem falta mais artigos de estudiosos ou especialistas com estudos críticos e divergentes, relativamente à forma como o SARS-CoV-2 foi abordado, nomeadamente em Portugal, com as consequências económicas e sociais desastrosas que se conhecem. Tal como ser lido acima e também em https://swprs.org/a-swiss-doctor-on-covid-19/, as medidas tomadas podem e estão a ter consequências piores do que a doença. Os números de óbitos pela Influenza, e várias outras causas registadas na Pordata, estão muito acima dos agora verificados, sem que se tivesse recorrido a qualquer Estado de Calamidade ou medidas restritivas que só alimentam o pânico!

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