COVID19 Evidentia

COVID19PT Ciência
85 artigos analisados

Índice

Diagnóstico

Tácticas para combater a pandemia por COVID-19

Prevenção 1: na comunidade

 

Science | Countries test tactics in ‘war’ against COVID-19

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião que relata a experiência vivida em diferentes países e os resultados obtidos.


Resultados: Várias têm sido as estratégias adotadas por diferentes países para combater o COVID-19. Inclusivé dentro do mesmo país, há quem adote estratégias diferentes. Vejamos o exemplo em que enquanto o governo americano recomenda contra ajuntamentos maiores que 10 pessoas, o Estado de São Francisco ordena para que todos fiquem em casa.
Itália, França e Espanha fecharam praticamente tudo, com policia e patrulhamento militar nas ruas. Já no Reino Unido, os pubs continuam abertos.
Não é certo qual a estratégia que funciona melhor e por quanto tempo será necessária.
Dos exemplos de sucesso como a Coreia do Sul, Hong Kong e Singapura falta-nos adoptar ainda algumas das estratégias utilizadas. Maior distribuição do teste para encontrar casos, rastrear os seus contactos ou colocá-los em quarentena e encorajar – ou até forçar – as pessoas infetadas a se auto-isolarem.
O diretor geral da OMS refere “Não é só testar, não é só rastrear contactos, não é só o isolamento ou o distanciamento social. Tomem estas medidas todas.”

Distanciamento social – não restam grandes dúvidas que esta medida reduz a transmissão do vírus. O encerramento das escolas por um lado também obriga a que pelo menos um adulto também permaneça em casa. Mas nem tudo são consequências felizes. Nalguns casos a alternativa a adotar poderá ser deixar a criança com os avós, aumentando o risco de contágio em populações mais vulneráveis, além do transtorno ao nível da aprendizagem que se irá sentir. Em Singapura adotaram uma medida intermédia: turmas com metade dos alunos, instituíram medidas de higiene rígidas e adaptaram os intervalos para reduzir o contacto no recreio.

Testar e isolar – Alguns países conseguiram controlar a pandemia sem medidas demasiado rígidas. Na Coreia do Sul, a chave para o sucesso tem sido um programa de rastreio bem organizado para identificar as pessoas infetadas, isolá-las, rastrear os contactos e colocá-los em quarentena. A 16 de Março, A Coreia do Sul já tinha realizado o teste a mais de 270 000 pessoas, a maioria em estações de drive-through.
Nos Estados Unidos por causa do sistema demasiado burocrático e problemas com os kits de teste, o início do rastreio foi lento. A 16 de Março teriam feito 74 testes por milhão de habitantes, comparado com os 5200 testes por milhão na Coreia do Sul. Esta estratégia de rastreio em massa tem sido também adotada na Alemanha.
Neste momento 100% dos países que conseguiram controlar a pandemia fizeram-no com base em 4 premissas: testar, rastrear contactos, isolar doentes e manter em quarentena os contactos de risco.

Até quando? – Para eliminarmos definitivamente o vírus poderia ser necessário manter o isolamento social por muitos meses, com muitas repercussões a nível da economia, vida social e saúde mental, pelo menos até ao aparecimento de uma vacina.
Algums países estudam agora a hipótese de iniciar a construção gradual e imunidade de grupo, deixando que algumas infeções ocorram, principalmente entre indivíduos de baixo risco como crianças e adultos jovens.
Tendo em mente que o vírus provavelmente não desaparecerá tão cedo, um grupo de investigadores do Imperial College em Londres coloca um possível cenário em que por curtos períodos teremos de adoptar estas medidas de contingência, quando os casos voltarem a escalar. Desta forma estaríamos a imunizar gradualmente a população, mas por pequenos intervalos em vez de um em escala massiva. Admitem que este não é um cenário atrativo, mas que eventualmente poderá não haver outra opção.


Mensagem chave: Os países que melhor controlaram a pandemia adotaram as seguintes medidas: 1. Testar, 2. Rastrear contactos, 3. Isolar doentes e 4. Manter em quarentena os contactos de risco.
A OMS alerta para a importância de Testar, testar, testar. As restantes medidas de distanciamento social são obviamente úteis mas não suficientes quando utilizadas de forma isolada.

Link para o artigo

Clara Jasmins | 20/03/2020




Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

UpToDate | Testes laboratoriais para COVID-19

Quem e o quê? 


O que fizeram? Revisão clássica da literatura


Resultados: O CDC recomenda a colheita de uma amostra da nasofaríngea para testar a SARS-CoV-2 [1]. O exsudado da orofarínge pode ser colhido, mas não é essencial; se colhido, deve ser colocado no mesmo recipiente que a amostra nasofaríngea. Dados limitados sugerem que os níveis de RNA viral são maiores em amostras nasais em comparação com amostras orais [2]. A expectoração deve ser colhida apenas em doentes com tosse produtiva.

O RNA do SARS-CoV-2 é detectado por reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) [3]. Um teste positivo para SARS-CoV-2 geralmente confirma o diagnóstico de COVID-19, embora testes falso-positivos sejam possíveis.

Se o teste inicial for negativo, mas a suspeita de COVID-19 permanecer, a OMS recomenda re-amostragem e teste de vários locais do trato respiratório [4]. A precisão e os valores preditivos do teste SARS-CoV-2 não foram avaliados sistematicamente. Em doentes que acabaram por apresentar resultado positivo para SARS-CoV-2, documentaram-se testes de RT-PCR negativos em exsudados da orofarínge, apesar dos achados em TC torácica serem sugestivos de pneumonia viral [5]
Por razões de segurança, as amostras de um doente com COVID-19 suspeito ou documentado não devem ser enviadas para cultura viral.

A importância do teste para outros patógenos foi destacada num relatório de 210 doentes sintomáticos com suspeita de COVID-19: 30 deram positivo para outro patógeno viral respiratório e 11 deram positivo para SARS-CoV-2 [6]. Além disso, foi relatada a co-infecção com SARS-CoV-2 e outros vírus respiratórios, incluindo influenza [7], e isso pode afetar a abordagem do doente.


1. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Inv estigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). February 14, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clini cal-specimens.html (Accessed on March 15, 2020).
2. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
3. Patel A, Jernigan DB, 2019-nCoV CDC Response Team. Initial Public Health Response and Interim Clinical Guidance for the 2019 Novel Coronavirus Outbreak – United States, December 31, 2019-February 4, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:140.
4. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergen cies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions (Accessed on February 28, 2020).
5. Xie X, Zhong Z, Zhao W, et al. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology 2020; :200343.
6. Bajema KL, Oster AM, McGovern OL, et al. Persons Evaluated for 2019 Novel Coronavirus – United States, January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:166.
7. Wu X, Cai Y, Huang X, et al. Co-infection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia, China. Emerg Infect Dis 2020; 26.


Mensagem chave: Em doentes com critérios para serem testados para SARS-CoV-2, o exsudado nasofaríngeo deve ser colhido para teste de RT-PCR. A precisão e os valores preditivos do teste SARS-CoV-2 não foram avaliados sistematicamente.


https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19#H2740812700

Ana Rita de Jesus Maria | 23/03/2020

Espécimen a utilizar e técnica de colheita para a deteção de SARS-CoV-2

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Centers for Disease Control and Prevention; World Health Organization; Direção Geral de Saúde | Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases
Diagnóstico laboratorial; amostras biológicas

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Orientação Clínica da DGS nº015/2020 de 23/03/2020, sobre COVID-19: Diagnóstico Laboratorial – amostras biológicas baseada nas guidelines do CDC e WHO


Resultados:  A orientação clínica reforça a importante mensagem de que todos os casos suspeitos de infeção pelo Novo Coronavírus (SARS-CoV-2) devem ser submetidos a diagnóstico laboratorial.
A deteção laboratorial do SARS-CoV-2 é feita por PCR em tempo real (RT-PCR). A colheita de amostras biológicas deve ser efetuada por profissionais devidamente munidos de equipamento de proteção individual e habilitados para a realização da colheita, conservação e acondicionamento das amostras biológicas. Uma única amostra do trato respiratório superior pode não excluir a infeção, sendo preferível o envio de duas amostras respiratórias de locais diferentes.

Amostras: Devem ser colhidas amostras respiratórias inicialmente do trato respiratório superior – Exsudado da nasofaringe e exsudado da orofaringe colhido com zaragatoa em meio de transporte para vírus. As duas amostras colhidas com zaragatoas devem ser colocadas no mesmo tubo contendo meio de transporte para vírus (2-3 ml). Deve dar-se prioridade à colheita do exsudado da nasofaringe, quando não for possível a colheita dos dois exsudados. Poderá ser colhida também expetoração (se existente).

A elaboração deste importante documento é baseada nas boas práticas recomendadas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e pela World Health Organization (WHO)
O CDC ressalva que a coleção de exsudado orofarínge tem menor prioridade, contudo se colhido deve ser introduzido no mesmo tubo que a colheita do exsudado nasofaríngeo. A colheita de expectoração só deve ser realizada em doentes com tosse produtiva. A indução de expectoração não é recomendada.
A WHO corrobora a informação que deve ser realizada a colheita das duas amostras: exsudado nasofaríngeo e da orofaringe.

Material para colheita:
Para uma colheita adequada do material biológico do trato respiratório superior, o CDC ressalva que devem apenas ser usadas zaragatoas de fibra sintética com haste de plástico. Não devem ser usadas zaragatoas de alginato de cálcio ou zaragatoas com hastes de madeira, pois podem conter substâncias que inativam alguns vírus e inibem o teste de PCR.

Instruções para colheita:
Exsudado da nasofaringe – Inserir a zaragatoa numa das narinas paralelamente ao palato até sentir uma ligeira resistência. Deixar a zaragatoa durante alguns segundos para absorção das secreções. Remover lentamente com movimento de rotação. Repetir a colheita na outra narina.
Exsudado da orofaringe – Inserir a zaragatoa na cavidade oral até à faringe posterior, evitando tocar na língua.


Mensagem chave: O resultado do teste laboratorial para deteção de SARS-CoV-2, depende do cumprimento das boas práticas aconselhadas. As recomendações portuguesas apontam para a colheita de exsudado nasofaríngeo e orofaringeo em duas zaragatoas colocadas no mesmo tubo. A técnica de colheita deve ser realizada por profissionais experientes e com material adequado, nomeadamente zaragatoas de fibra sintética sem alginato de cálcio e com haste de plástico.

Link para o artigo CDC

Link OMS

Link DGS

Clara Jasmins | 23/03/2020


 



Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Nature | Fast, portable tests come online to curb coronavirus pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião


Resultados: Os exemplos de Singapura, Taiwan e Hong-Kong mostram que é possível montar uma resposta eficaz a um surto se for feito investimento na preparação para a pandemia. Baseados na experiência de surtos anteriores, estas regiões implementaram rapidamente testes generalizados, combinados com vigilância digital para rastrear os movimentos de indivíduos e impor quarentenas restritas em casos suspeitos, além do armazenamento de grande quantidade de equipamento de proteção individual.
Claramente esta não foi estratégia globalmente utilizada. Em vários países, a transmissão comunitária começou a ocorrer, antes de haver uma estratégia eficaz de medidas de isolamento e vigilância.
Uma das estratégias poderá passar agora por aumentar a acessibilidade ao teste e descentralizá-lo, produzindo em larga escala testes fáceis de usar e aplicá-los no terreno.

Até agora o teste de referência para diagnóstico de SARS-CoV-2 é o teste RT-PCR, levando cerca de 4 a 6 horas até se obter um resultado. Ainda assim, este tempo de resposta pode ser estendido até 24 horas, tendo em conta a logística inerente ao envio das amostras clínicas.

Os testes rápidos poderão trazer a grande vantagem ao acelerar a tomada de decisões clínicas e reduzir significativamente a carga de trabalho centralizada nos laboratórios. Estes testes por imunoensaio disponibilizam informação quanto a exposição viral prévia, além do diagnóstico no presente. Este teste avalia o reconhecimento anticorpo-antigénio, usando anticorpos monoclonais (mAbs) para detectar antigénios virais em amostras clínicas ou usando antigénios virais clonados para detectar os anticorpos do doente contra o vírus. Um resultado positivo, desencadeado pela ligação entre o antigénio e o anticorpo é visível como uma linha colorida. Duas gotas de sangue são suficientes para detectar um vírus. O mecanismo é semelhante ao dos conhecidos testes de gravidez de ambulatório.

Contudo, nem as tecnologias de PCR nem de imunoensaio são ideais. Os testes de PCR são mais precisos, mas mais lentos e complexos. Os imunoensaios são menos precisos, mas são fáceis de usar e oferecem resultados em 20 a 60 minutos.

Uma empresa alemã já iniciou a distribuição de um destes testes rápidos que detecta 3 antigénios do SARS-CoV-2: a proteína N e os domínios S1 e S2 da proteína S.
Este teste irá detectar anticorpos IgM e IgG. Nos estudos de validação em comparação com o teste PCR, utilizaram amostras de 114 doentes infectados e 126 controlos não infectados. O teste obteve uma alta em especificidade, com zero falsos positivos. No entanto a sensibilidade foi menor. Nos primeiros 4 a 10 dias da infecção, o componente IgM do teste fornece uma sensibilidade de apenas 70%, aumentando para 92,3% entre os dias 11 e 24. O IgG apresenta uma sensibilidade de 98,6% neste último período. No geral, o teste tem uma taxa de falsos negativos de 13%.


Mensagem chave: Os testes rápidos imunológicos, embora menos precisos que os testes por RT-PCR poderão ser úteis para uma distribuição mais ampla do teste à população, sem prejuízo das medidas de isolamento e vigilância. Estes testes têm também a vantagem de ser mais rápidos, acelerando a tomada e decisões e descentralização a carga de trabalho alocada aos laboratórios


link para artigo 

Clara Jasmins | 23/03/2020

Comparação sobre o valor diagnóstico da TC do tórax comparado com o teste por RT-PCR para COVID-19

Manisfestações clínicas e diagnóstico
Radiology | Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases

Quem e o quê? População: Doentes com suspeita de infeção por COVID-19
Intervenção: TC tórax
Comparador: teste RT-PCR


O que fizeram? Estudo retrospetivo que avaliou 1049 doentes suspeitos de infeção por SARS-CoV-2, que foram submetidos quer a TC tórax, quer a teste por RT-PCR do exsudado da orofaringe..
Os resultados da RT-PCR foram extraídos dos registos médicos electrónicos.
O teste RT-PCR foi realizado até 3 dias após o teste inicial para confirmação do diagnóstico. O teste de RT-PCR repetido mais de 3 dias após o teste inicial foi usado para analisar a conversão destes resultados, em correlação com os da TC tórax.
Os doentes foram excluídos quando o intervalo de tempo entre a realização da TC tórax e o teste RT-PCR foi superior a 7 dias.

Os dois radiologistas que analisaram as TC tórax estavam cegos para os resultados do teste RT-PCR e decidiram que seriam positivas ou negativas para COVID-19 por consenso.
A história epidemiológica e os sintomas clínicos (febre e tosse seca) estavam disponíveis para ambos os leitores.
Foi usado o teste RT-PCR como referência e calculada a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e exatidão da TC de Tórax.
Em doentes com teste RT-PCR negativo mas com TC de tórax positiva, foram revistas as imagens seguintes de TC para confirmar o diagnóstico, desde que disponível. Sintomas clínicos, imagens típicas na TC torácica inicial, e alterações dinâmicas de imagem foram combinadas para classificar os doentes e casos altamente prováveis, prováveis ou duvidosos.
Em doentes com múltiplos resultados de RT-PCR (com intervalos de 4 dias ou mais), a conversão do teste (negativo para positivo e positivo a negativo, respetivamente), foi analisado em correlação com as imagens correspondentes na TC se disponível. Estas alterações analíticas e imagiológicas poderão refletir a proliferação viral ou clearance nos indivíduos infetados.

Foram excluídos do estudo 35 doentes, uma vez que o intervalo entre o teste RT-PCR e a realização da TC Tórax foi superior a 7 dias, perfazendo um total de 1014 doentes disponíveis para análise.


Resultados: Os 1014 doentes analisados apresentaram uma média de idade de 51 anos (± 15 anos) e 46% eram do sexo masculino.
601 doentes apresentaram teste RT-PCR positivo e 413 negativo, obtendo-se uma taxa de positividade de 59% nesta amostra (IC 95%, 56-62%).
Do grupo de doentes com resultado analítico positivo, 97% (580/601) apresentaram também resultado positivo na TC Tórax.
Do grupo de doentes com resultado analítico negativo, 75% (308/413) apresentaram um resultado positivo na TC Tórax.
O intervalo médio entre a realização da análise e do exame de imagem foi de 1 dia.
888 dos 1014 doentes analisados apresentaram um eame de imagem positivo, perfazendo uma taxa de positividade para este exame de 88% (IC 95%, 86-90%).
As alterações mais frequentemente observadas foram opacidades em vidro despolido (46%) e consolidação (50%). 90% dos doentes apresentaram alterações bilaterais.

Comparando com o teste por RT-PCR como referência, o exame de TC Tórax apresentou:
Sensibilidade 97% (IC 95%, 95-98%)
Especificidade 25% (IC 95%, 22-30%)
Exatidão 68% (IC 95%, 65-70%)

Foi feita uma análise de performance do exame de imagem por faixa etária e género.
Pela idade, o valor preditivo positivo foi superior em doentes com ≥ 60 anos, VPP 72% (IC 95%, 67-77%) vs. VPP 62% (IC 95%, 58-66%) nos doentes com < 60 anos, assim como a exatidão de 73% (IC 95%, 68-78%) nos doentes com ≥60 anos vs. 65% (IC 95%, 61-68%) nos mais jovens.
Na análise por género, houve diferença na especificidade, 30% para as mulheres (IC 95%, 25-37%) e 19% (IC 95%, 14-25%) nos homens e no valor preditivo negativo, 89% (IC 95%, 80-94%) no caso das mulheres e 75% (IC 95% 61-85%) nos homens.

Discrepâncias entre os achados da TC Tórax e a análise RT-PCR:
21 doentes apresentaram um resultado laboratorial positivo, sem alterações visíveis na TC.
Por outro lado, 308 doentes apresentaram uma RT-PCR negativa resultante da análise do exsudado nasofaríngeo, mas com alterações na TC Tórax, sendo que 83% eram alterações bilaterais que consistiam em opacidades em vidro despolido e condensação.
Destes doentes com resultado analítico negativo e considerando a avaliação clínica, 48% (147/308) foram considerados como casos extremamente prováveis, 33% (103/308) como prováveis e apenas 19% (58/308) como casos incertos.

Da análise de resultados RT-PCR e TC Tórax seriados:
258 doentes foram sujeitos a vários testes de RT-PCR (com intervalo de pelo menos 3 dias). Destes o intervalo médio de tempo entre o resultado inicialmente negativo até positivo na análise foi de cerca de 5.1 dias (±1.5 dias, com um intervalo a variar entre 4 a 8 dias).
Neste subgrupo de 15 doentes, 67% apresentou inicialmente um resultado de imagem positivo apesar, do resultado analítico negativo. Em 93% desses casos a TC Tórax foi positiva em média 8 dias antes da positividade da RT-PCR (intervalo a variar entre 0 a 21 dias).

Dos que apresentaram inicialmente um resultado analítico positivo, o tempo médio até obterem uma análise negativa foi de 6.9 dias (±2.3 dias com um intervalo a variar entre os 4 e os 15 dias).
Nos doentes que realizaram análise concomitante laboratorial e imagiológica, 98.2% (56/ 57) dos casos mostraram alterações típicas na TC tórax em média até 6 dias antes da análise por RT-PCR (intervalo de 0 a 27 dias);
Na monitorização da doença, 42% (24/57) dos casos apresentaram melhoria imagiológica  antes dos resultados da RT-PCR ficarem negativos. Apenas 3.5% (2/57) dos casos apresentaram progressão da doença nas tomografias de acompanhamento após os resultados da RT-PCR ficarem negativos.


Mensagem chave: Neste estudo a taxa de positividade da RT-PCR a partir da colheita do exsudado da orofaringe foi de 59% (IC 95%, 56-62%). Sabe-se que este valor pode ser afetado por vários factores externos, nomeadamente o tipo de amostra, a técnica de colheita, o tempo de doença e até mesmo a performance dos próprios kits de deteção. Neste sentido e tendo em conta a sensibilidade da TC Tórax de 97%, (IC 95%, 95-98%), perante forte suspeita clínica, este poderá ser um exame muito sensível e útil quer para o diagnóstico, quer para a monitorização da evolução da doença e consequente abordagem terapêutica.


Link para o artigo

Clara Jasmins | 26/02/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Clinica Chimica Acta | Positive rate of RT-PCR detection of SARS-CoV-2 infection in 4880 cases from one hospital in Wuhan, China, from Jan to Feb 2020

Quem e o quê? Neste estudo foram analisados 4880 amostras de utentes com manifestações clínicas características de COVID-19 ou que tivessem estado em contacto direito com utentes com COVID-19. Os utentes tinham seguimento no Renmin Hospital of Wuhan university e nas Fever Clinic associadas ao hospital


O que fizeram? Os investigadores recolheram amostras de expectoração e liquido bronco-alveolar, além de zaragatoas nasais e faríngeas. A todos foi feito teste por PCR para detetar o gene ORF1ab e NP, em condições controladas. Foi feita uma análise estatística multivariável para estudo de factores de risco associados à presença do vírus.


Resultados: Os resultados foram analisados e separados por idade, género e local de proveniência.
O teste foi positivo nas 5 amostras de liquido bronco-alveolar, mas as zaragatoas nasais e faríngeas (n= 4818) tiveram apenas 38.25% de resultados positivos. A análise PCR na expectoração foi positiva em 49.12% dos casos. Houve mais casos positivos em homens do que em mulheres (40.43% vs. 36.71%, P< 0.01) e a taxa aumentou com a idade dos utentes (valor máximo de 61.81% no grupo com idade superior a 70 anos). Da análise estatística destaca-se que os homens mais idosos são o grupo mais sensível à infeção, sendo a idade o factor mais relevante. O grupo de utentes estudado nas Fever Clinics, clinicas onde habitualmente testaram os utentes com febres altas e maior probabilidade de ter a doença, teve uma taxa de resultados positivos de 57%, significativamente mais alta que a taxa global.


Mensagem chave: O diagnóstico da infeção por SARS-CoV-2 pode ser feito através da análise PCR, mas é mais sensível nos utentes que apresentem sintomatologia prévia sugestiva de quadro gripal e tem resultados positivos numa percentagem mais elevada se houver febre.
As características clinicas, o estudo imagiológico e o estudo por PCR devem ser integradas para chegar à confirmação dum caso positivo. Como pode existir pessoas com sintomatologia atípica, o teste deverá ser realizado em várias ocasiões para diminuir o número de falsos negativos.
Em suma, o teste é útil principalmente em pessoas com clínica suspeita e deve ser sempre integrado com os exames imagiológicos e repetido para diminuir o número de falsos negativos.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009898120301121

Maria José Correia | 01/06/2020

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Epidemiologia | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual o período de incubação do COVID-19 e quais as consequências para a saúde pública?

Quem e o quê? Pessoas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 fora da província de Hubei, China.

O que fizeram? Análise agrupada de casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020.

Resultados: Houve 181 casos confirmados em que foi possível identificar a exposição e janelas temporais de início dos sintomas para estimar o período de incubação do COVID-19. O período médio de incubação foi estimado em 5,1 dias (IC 95%, 4,5 a 5,8 dias), e 97,5% daqueles que desenvolverem sintomas fá-lo-ão aos 11,5 dias (IC, 8,2 a 15,6 dias) de infecção. Essas estimativas implicam que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos (99º percentil, 482) desenvolverão sintomas após 14 dias de monitorização ativa ou quarentena.


Mensagem chave: Período de incubação: 5 dias.

https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

David Rodrigues | 10/03/2020

Foi realizada uma análise económicas com o objetivo de avaliar se, em Portugal, a ampliação dos testes poderia levar a uma poupança de custos para os sistema de saúde.

Manisfestações clínicas e diagnóstico

CINTESIS | Is scaling-up COVID-19 testing cost-saving?

Quem e o quê? 


O que fizeram? Calcularam o número adicional de casos que seriam detectados se diferentes taxas de teste e frequências de resultados positivos tivessem sido observadas. Nos modelos matemáticos usados, consideraram que, com a detecção precoce de casos adicionais (a), estaríam impedindo uma (1 + 0,29)^10 novas infecções nos 10 dias seguintes (considerando uma taxa de crescimento de infecção de 29,0%, correspondente à média portuguesa dos cinco dias anteriores e à fórmula de crescimento exponencial). A análise foi feita considerando a perspectiva do Serviço Nacional de Saúde (NHS) para custos.
Projetamos se haveria poupanças ou perdas económicas líquidas se diferentes taxas de teste e frequências de resultados positivos fossem observadas.


Resultados: Os resultados projectam que a expansão dos testes COVID-19 em grande escala levariam a uma poupança de custos (ou seja, custos mais baixos que os custos com hospitalização) na maioria dos cenários, principalmente quando a frequência de testes positivos não atinge valores excessivamente baixos.

limitações inerentes:
– os modelos construídos são, necessariamente, simplificações excessivas da realidade.
– os dados de diagnósticos ainda são escassos
No entanto, optaram por uma abordagem conservadora, possivelmente subestimando os custos dos internamentos – os custos diários das internações pelo COVID-19 são provavelmente mais altos do que os estabelecidos para a pneumonia e subestimando a taxa de testes positivos (7,5% quando o que se tem registado é 15%)


Mensagem chave: este estudo de avaliação económica conclui que a massificação de testes é uma “estratégia custo-efetiva”, além de conter as oportunidades de contágio, salva vidas e retira pressão do sistema de saúde


Link para artigo

David Rodrigues | 24/03/2020

Combination of RT‐qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID‐19 facilitates management of SARS‐CoV‐2 outbreak

Manisfestações clínicas e diagnóstico | Journal of Medical Virology

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Diagnóstico por análise RT-qPCR combinada com manifestações clínicas facilita o diagnóstico de COVID-19?


Quem e o quê? População: Doentes com suspeita de infeção por SARS-CoV-2
Intervenção: realização do esfregaço nasofaríngeo e análise por RT-qPCR


O que fizeram? Comentário à prática clínica


Resultados: Os autores alertam para casos em que o teste RT-qPCR para infeção por SARS-CoV-2 negativo durante três semanas precedentes à análise do lavado broncoalveolar.
Alertam para o facto dos primers utilizados no teste de RT-qPCR poderem ser afetados pela variação da sequência do RNA viral. Em termos de história natural da doença, a carga viral presente em diferentes locais anatómicos dos doentes e os métodos de colheita também podem contribuir para uma elevada taxa de falsos negativos, que se estima estar entre 30 e 50% em doentes com COVID-19 com realização de uma única análise.
Para contornal esta questão recomendam que esjam também consideradas amostras do aparelho respiratório inferior, nomeadamente expectoração e lavado bronco alveolar para testar infecção por SARS-CoV-2, ainda que o esfregaço nasofaríngeo seja mais comum e fácil de usar.
Não esquecer também que outros factores que podem influenciar a taxa de falsos negativos incluem os reagentes, as condições de transporte e as práticas standardizadas nos laboratórios.

Mensagem chave: Perante uma grande suspeita de infeção por SARS-CoV-2 as manifestações clínicas devem ser tidas em conta, mesmo que se apresente um resultado negativo por RT-qPCR. Os autores estimam que a taxa de falsos negativos de um primeiro teste por colheita de esfregaço nasofaríngeo pode rondar os 30 a 50%, pelo que propõe considerar incluir a análise de outro material biológico como expectoração e lavado bronco-alveolar.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32096564

Clara Jasmins | 22/02/2020

Autorização do teste RT-PCR COVID19

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

FDA | ACCELERATED EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) SUMMARY COVID-19 RT-PCR TEST (LABORATORY CORPORATION OF AMERICA)

Quem e o quê? O teste COVID-19 RT-PCR é um teste de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real (rRT -PCR). O teste usa três conjuntos de primers e sondas para detectar três regiões no gene da nucleocapsídeo (N) SARS-CoV-2 e um conjunto de primers e sondas para detectar a RNase P (RP) humana em uma amostra clínica. O RNA isolado das amostras respiratórias superior e inferior (como zaragatoas nasofaríngeas ou orofaríngeas, escarro, aspirados do trato respiratório inferior, lavagem broncoalveolar e lavagem / aspirado ou aspirado nasal nasofaríngeo) é transcrito reversamente para cDNA e posteriormente amplificado. 


O que fizeram? 


Resultados:
1 Sensibilidade analítica:
Limite de detecção (LoD): O estudo LoD estabeleceu a menor concentração de SARS-CoV-2 (cópias do genoma (cp) / μL) que pode ser detectada pelo teste COVID-19 RT-PCR pelo menos 95% das vezes. Os resultados do estudo mostraram que o LoD do teste COVID-19 RT-PCR é de 6,25 cp / μL (19/20 positivo).

Performance of the COVID-19 RT-PCR test against the expected results are:
Positive Percent Agreement 40/40 = 100% (95% CI: 91.24% – 100%) Negative Percent Agreement 50/50 = 100% (95% CI: 92.87% – 100%)


Mensagem chave: O teste em si é bom mas é altamente dependente da técnica de colheita e da qualidade dos reagentes usados. Nasofaringe em teoria melhor que orofaringe.

Link para o artigo

David Rodrigues | 23/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

JAMA | Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens

Quem e o quê? População: 205 doentes com COVID-19 localizados em 3 hospitais nas províncias de Hubei, Shandong e Beijing, China

Intervenção: Colheita de variados tipos de material biológico, incluindo: esfregaço faríngeo, sangue, expectoração, fezes, urina e amostras nasais. Em doentes com doença grave ou sob ventilação mecânica foram colhidos lavado bronco-alveolar e biópsia por escova em broncofibroscopia.


O que fizeram? Investigaram a biodistribuição do SARS-CoV-2 nos diferentes tecidos biológicos dos doentes com diagnóstico de COVID-19, baseado em sintomas e exame de imagem e confirmada deteção de SARS-CoV-2.
Colheram os esfregaços faríngeos da maioria dos doentes entre o 1º e 3º dia após admissão. Sangue, expectoração, fezes, urina e amostras nasais foram colhidos ao longo da doença. Em doentes com doença grave ou sob ventilação mecânica foram colhidos lavado bronco-alveolar e biópsia por escova através de broncofibroscopia.
O RNA foi extraído das amostras e analisado por RT-PCR. RNA em amostras com valores mais baixos de ciclos correspondem a maior número de cópias do vírus, pelo que um valor limite de ciclo inferior a 40 foi interpretado como positivo para SARS-CoV-2.


Resultados: Foram colhidas 1070 amostras dos 205 doentes, idade média de 44 anos e 68% eram homens. A maioria apresentou sintomas de febre, tosse seca e fadiga. 19% tinham doença grave.
O lavado bronco-alveolar foi o tecido com maior taxa de positividade (14 em 15 amostras, 93%), seguida da expectoração (72 em 104, 72%), esfregaço nasal (5 em 8, 63%), biópsia por broncofibroscopia (6 em 13, 46%), esfregaço faríngeo (126 em 398, 32%), fezes (44 em 153; 29%) e sangue (3 em 307, 1%). Nenhuma das 72 amostras de urina teve resultado positivo.


Mensagem chave: Das amostras biológicas testadas, a maior taxa de positividade do vírus foi detectada no lavado bronco-alveolar, expectoração e esfregaço nasal, corroborando que a via respiratória é a principal via de transmissão. É importante alertar para a presença de vírus nas fezes, pelo que pode representar uma outra via de transmissão. A deteção no sangue ainda que em pequena quantidade alerta para a hipótese de haver doença sistémica. 


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997

Clara Jasmins | 11/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

American Society of Microbiology | Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens

Quem e o quê? População: Doentes adultos em Hong Kong, com sintomas do tracto respiratório alto e/ou baixo, com resultado positivo para COVID19

Intervenção: realização de análise por RT-PCR nas suas três vertentes: RdRp/helicase (Hel), spike (S) e Nucleocapside (N)


O que fizeram? Testaram 273 amostras biológicas (120 das vias respiratórias e 153 de outros tecidos) resultantes 15 doentes com doença confirmada a COVID-19, incluindo aspirado/esfregaço nasofaríngeo, esfregaço orofaríngeo, expectoração testados como positivos por método RdRp-P2


Resultados: Entre as 273 amostras colhidas dos 15 doentes, 77 (28.2%) foram positivas por análise RdRp-P2. O novo método COVID-2019-RdRp/Hel foi positivo nas mesmas 77 amostras, ale´m de mais 42, perfazendo um total de resultados positivos de 43.6%, incluindo 29/120 (24.2%) amostras do trato respiratório e 13/153 (8.5%) amostras de outros tecidos, todos testados como negativo por RdRp-P2.

A COVID-19-RdRp/Hel foi significativamente mais sensível que a RdRp-P2 para deteção do RNA do SARS-CoV-2 no aspirado/esfregaço da nasofarínge ou orofaringe, saliva e plasma. A sensibilidade de ambos os testes não foi diferente na expectoração ou fezes/esfregaço rectal.
Para avaliação de reação cruzada foram comparados os testes COVID-19-RdRp/Hel e COVID-19-N para SARS-CoV, outros tipos de corona-virus humano e virus respiratórios. Não foi encontrada reação cruzada destes vírus neste ensaio. Por outro lado e ao contrário do previsto, o RdRp-P2 reagiu com o lisado cultural de SARS-CoV, enquanto que o COVID-19-RdRp/Hel, específico para SARS-CoV-2 foi negativo.


Mensagem chave: Do estudo realizado, o teste diagnóstico po RdRp/Hel foi o mais sensível e específico para deteção de SARS-CoV-2, inclusivé quando comparado com o RdRp-P2, independentemente da amostra ser do trato respiratório ou outro tipo de material biológico.


https://jcm.asm.org/content/early/2020/02/28/JCM.00310-20

Clara Jasmins | 18/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

Journal of Medical Virology | Combination of RT‐qPCR testing and clinical features for diagnosis of COVID‐19 facilitates management of SARS‐CoV‐2 outbreak


Mensagem chave: Perante uma grande suspeita de infeção por SARS-CoV-2 as manifestações clínicas devem ser tidas em conta, mesmo que se apresente um resultado negativo por RT-qPCR. Os autores estimam que a taxa de falsos negativos de um primeiro teste por colheita de esfregaço nasofaríngeo pode rondar os 30 a 50%, pelo que propõe considerar incluir a análise de outro material biológico como expectoração e lavado bronco-alveolar.


Link para o artigo

Clara Jasmins | 22/02/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Clinical Infectious Diseases | Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19)

Quem e o quê? População: 208 amostras de sangue de duas coortes de casos confirmados ou prováveis para COVID-19
Intervenção: Doseamento de IgM


O que fizeram? Foram colhidas 208 amostras de sangue de duas coortes. A primeira coorte, com 101 pacientes internados nos hospitais de Wuhan durante a fase inicial da pandemia em Janeiro de 2020, dos quais 43 apresentavam resultado confirmado para SARS-CoV-2 por teste de qPCR. Os restantes 58 doentes foram dados como suspeitos com base nas maifestações clínicas, radiografia de tórax e epidemiologia, mas sem teste qPCR positivo. A segunda coorte incluiu 39 casos confirmados, hospitalizados em Pequim. Todas as amostras de sangue foram colhidas entre 1 a 39 dias após o início da doença.

Para controlo foram obtidas 135 amostras de plasma colhidas em 2018 de doentes adultos com infecções agudas do trato respiratório inferior e 150 amostras de plasma obtidas de adultos saudáveis em 2018-2019, em contexto de exames regulares de saúde em Wuhan.

Foi utilizado um método ELISA indireto para detectar anticorpos IgM, IgA e IgG contra SARS-CoV-2 usando rNPs purificados como antigénios de revestimento. Para determinar os valores de corte para os ELISA, obtiveram os valores médios e o desvio padrão (DP) do plasma individual saudável. A concentração ideal de revestimento do antigénio e as diluições ideais do plasma foram de 0.1μg / mL e 1:200, respectivamente. Os valores de corte obtidos foram 0.13, 0.1 e 0.30 para IgM, IgA e IgG, respectivamente.

Foi ainda realizada uma análise de Western-Blot para verificar se existia reatividade cruzada em plasma humano positivo entre as proteínas recombinantes e anticorpos N.


Resultados: A análise de Western blot mostrou que não houve reatividade cruzada de SARS-CoV-2 rNP com plasma humano positivo para anticorpos IgG contra NL63, 229E, OC43 e HKU1.
No entanto, uma forte reatividade cruzada foi observada entre o plasma humano positivo para SARS-CoV e o SARS-CoV-2 rNP, confirmada também através de método ELISA em que o plasma humano positivo para SARS-CoV apresentou A450 alto com rNP de SARS-CoV-2. Estes resultados apontam para a reatividade cruzada de anticorpos contra proteínas N entre SARS-CoV e SARS-CoV-2.

Foi inicialmente testada a especificidade do método ELISA através das amostras de indivíduos saudáveis e com outras infeções respiratórias, sendo que não foram detectados anticorpos anti-SARS-CoV-2 IgM, IgA e IgG nessas amostras.

Na análise em amostras de doentes confirmados ou casos prováveis de COVID-19, a produção de anticorpos IgM, IgA e IgG contra SARS-CoV-2 foi positiva desde o primeiro dia após o início dos sintomas.
Das 208 amostras testadas, 41 foram colhidas entre 1 a 7 dias, 84 amostras entre 8 e 14 dias e 83 amostras >14 dias após o início dos sintomas, apresentando um total de 188 amostras IgM positivas (90.4%) e 194 IgA positivas (93.3%).

Sendo a IgM um marcador de infeção aguda, a sua presença foi avaliada em particular nas 41 amostras de plasma colhidas nos primeiros 7 dias de aprsentação de doença. O resultado foi positivo num total de 35 amostras (85,4%), 27 em diluição de 1:400 e 8 amostras em diluição de 1:200.

Os anticorpos IgA foram detectados em 38 dessas 41 amostras amostras (92,7%), com diluição de anticorpos de 1:400. Com base nestes resultados, ambos os anticorpos foram detectáveis ao 5º dia de doença.

Os anticorpos IgG anti-SARS-CoV-2 foram positivos em 77,9% (162/208) do total de amostras de plasma. Este anticorpo ficou presente em média 14 dias após o início da doença.

A titulação de anticorpos seguiu a seguinte distribuição:
IgM e IgA – aumento gradual desde o inicio dos sintomas até aos dias 8 a 14, sem novo aumento a partir do 15º dia.
IgG – detectáveis entre os dias 0 a 7, mas com aumento progressivo a partir do 8º dia até ao 21º dia, onde atingiram um plateau.

A taxa de resultados IgM positivo para SARS-CoV-2 foi de 75,6% (62/82) nos casos confirmados e 93,1% (54/58) nos casos prováveis.

A taxa de PCR positiva foi >90% no período de 1-3 dias após o inicio de sintomas, diminuindo para menos de 80% (IC 95%, 57.1-95.7%) no sexto dia e menos que 50% (IC 95%, 23.7-59.5%) após 14 dias desde o início de sintomas.

No geral, a taxa de detecção por qPCR foi maior que o ensaio IgM ELISA até 5,5 dias desde o inicio de sintomas, enquanto a eficiência de detecção por IgM ELISA foi maior que a do método de PCR após 5,5 dias do início dos sintomas.

No geral, a taxa de positividade para o teste PCR foi de 51.9% quando realizada uma única análise, contudo aumentou significativamente (98,6%) quando aplicado o teste por IgM ELISA em pacientes com 1ª análise por PCR negativa.

Para avaliar ainda melhor o desempenho da IgM anti-SARS-CoV-2 no diagnóstico COVID-19, foram analisados os dados de 26 doentes confirmados com duas amostras seriadas de plasma emparelhadas com colheitas de exsudado da orofaringe dentro de um intervalo de quatro dias. Entre estes, sete doentes apresentaram PCR negativa na primeira colheita de exsudado, mas desses, seis apresentaram IgM positivo. Na segunda colheita, os sete doentes apresentaram PCR positiva, sugerindo que a realização do teste imunológico pode trazer um aumento da taxa de deteção positiva se combinado com o método de PCR e utilizado no diagnóstico precoce de infecções por COVID-19.


Mensagem chave: Os resultados apontam para o facto de que a utilização suplementar do teste IgM quando combinado com método PCR pode aumentar a sensibilidade para o diagnóstico. Esta ferramenta pode ser particularmente útil numa estratégia de limitar a disseminação viral.
Ainda assim, os dados referem-se sempre a uma análise após o inicio dos sintomas, não sendo claro se o mesmo aconteceria no caso de doentes assintomáticos.


Link para o artigo

 

Clara Jasmins | 21/03/2020

Qual a biodistribuição do vírus SARS-CoV-2 nos diferentes tecidos biológicos?

Manisfestações clínicas e diagnóstico
JAMA | Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens


Mensagem chave: Das amostras biológicas testadas, a maior taxa de positividade do vírus foi detectada no lavado bronco-alveolar, expectoração e esfregaço nasal, corroborando que a via respiratória é a principal via de transmissão. É importante alertar para a presença de vírus nas fezes, pelo que pode representar uma outra via de transmissão. A deteção no sangue ainda que em pequena quantidade alerta para a hipótese de haver doença sistémica. 


Link para o artigo

Clara Jasmins | 11/03/2020

Será que os três tipos de teste RT-PCR, RNA-dependent RNA polymerase (RdRp)/helicase (Hel), spike (S) e nucleocapsid (N) apresentam acuidade diagnóstica semelhante?

Manisfestações clínicas e diagnóstico
American Society of Microbiology | Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens


Mensagem chave: Do estudo realizado, o teste diagnóstico po RdRp/Hel foi o mais sensível e específico para deteção de SARS-CoV-2, inclusivé quando comparado com o RdRp-P2, independentemente da amostra ser do trato respiratório ou outro tipo de material biológico.


Link para o artigo

Clara Jasmins | 18/03/2020

Manisfestações clínicas e diagnóstico

 

Journal Medical Virology | Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis

Quem e o quê? Os pacientes foram recrutados de acordo com os critérios diagnósticos do caso suspeito de COVID-19, de acordo com as diretrizes de diagnóstico e tratamento do COVID-1915, incluindo histórico epidemiológico típico e características clínicas. Essas amostras foram coletadas em vários hospitais e laboratórios de testes do CDC (total 8) em 6 províncias diferentes


O que fizeram? A amostra do trato respiratório, incluindo swab e escarro faríngeo, foi usada para confirmar os casos de COVID-19, e o sangue, incluindo soro e plasma, foi usado para testar os anticorpos IgM e IgG.
Os rápidos kits de teste de anticorpos combinados SARS-CoV-2 IgG-IgM foram testados em 8 hospitais e laboratórios chineses do CDC em diferentes províncias, com um total de 397 amostras de sangue de pacientes clínicos positivos e 128 negativos de pacientes clínicos. Os dados do teste foram coletados e analisados.


Resultados: Para testar a sensibilidade e especificidade da detecção do teste combinado de anticorpos IgG-IgM SARS-CoV-2, foram coletadas amostras de sangue de pacientes com COVID-19 de vários hospitais e laboratórios chineses do CDC. Os testes foram feitos separadamente em cada local. Um total de 525 casos foram testados: 397 (positivos) pacientes clinicamente confirmados (incluindo teste de PCR) infectados com SARS-CoV-2 e 128 pacientes não infectados com SARS-CoV-2 (128 negativos). Os resultados dos testes de sangue nas veias sem inativação viral foram resumidos na Tabela 1. Das 397 amostras de sangue de pacientes infectados com SARS-CoV-2, 352 apresentaram resultado positivo, resultando em uma sensibilidade de 88,66%. 12 das amostras de sangue dos 128 pacientes com infecção não SARS-CoV-2 apresentaram resultado positivo, gerando uma especificidade de 90,63%. Também foi encontrado que 64,48% (256 de 397) dos pacientes positivos apresentavam anticorpos IgM e IgG (Tabela 1).

For the test, it is very important to know the data of infection time point from clinical samples which will be helpful to compare the data of single or double positive in Table 1. Due to limited time, we do not have complete detailed information for how long each patient was infected or for how long each patient had symptoms when blood sample was collected at all the clinical sites. We only had such data from one of clinical site- Wuhan Red Cross Hospital. As a reference, by analyzing one subset data of 58 patients in Wuhan, it was found that 94.83% of the positive patients had both IgM and IgG positive test lines, and 1.72%, 3.45% had only IgM or only IgG positive lines respectively (table 2). The test time was at day 8 to day 33 after infection symptoms appeared. Further studies and information collection are needed for this.

Os resultados acima verificaram a sensibilidade e especificidade da detecção do kit no sangue não inativado da veia. No entanto, é mais conveniente coletar sangue por picada de dedo fora de hospitais e clínicas. Para obter um processo operacional mais simples, testamos o desempenho do kit combinado de anticorpos SARS-CoV-2 IgG-IgM com sangue periférico. Foram testados sangue e plasma do paciente e sangue das veias e plasma do mesmo paciente. Conforme mostrado na Tabela 3, sete pacientes com COVID-19 e três voluntários saudáveis ​​foram recrutados. Coletamos as amostras de sangue da picada no dedo, soro de sangue venoso e plasma de sangue venoso e testamos com os kits. Nos 7 pacientes, 3 pacientes têm apenas IgM positivo e 4 pacientes têm ambos IgM e IgG positivos. Todos os voluntários saudáveis ​​apresentaram resultado negativo. Os resultados mostraram que todos os resultados positivos e negativos dos testes coincidiram com 100% de consistência entre as amostras de sangue correspondentes. Este resultado demonstra que o kit de teste de anticorpos combinados SARS-CoV-2 IgG-IgM pode ser usado como um teste no local de atendimento (POCT). Pode ser realizada perto da cabeceira com sangue com o dedo.

Este kit rápido de teste combinado de anticorpos IgM-IgG possibilita a triagem em larga escala de portadores assintomáticos. Pelo menos alguns, se não todos, os portadores provavelmente têm anticorpos anti-SARS-CoV-2, como demonstrado por portadores assintomáticos do vírus Zika.19 Como esse teste pode detectar IgM e IgG simultaneamente, poderia ser usado para o diagnóstico precoce ( IgM) e para monitoramento durante o tratamento. A infecção por SARS-CoV-2 inicia-se nos pulmões, não no trato respiratório superior, 20 portanto, a amostragem durante o estágio inicial da infecção usando cotonete ou escarro na garganta pode não detectar o vírus. Esta é uma explicação possível para altos falsos negativos no teste de PCR de ácido nucleico. No entanto, este efeito de amostragem não deve ter nenhum efeito na detecção de IgM e IgG com este teste rápido.


Mensagem chave: Mensagem chave: A infecção por SARS-CoV-2 inicia-se nos pulmões, não no trato respiratório superior, portanto, a amostragem durante o estágio inicial da infecção usando amostras de via aérea superior pode não detectar o vírus. Esta é uma explicação possível para alguns falsos negativos no teste de PCR. O diagnóstico imunológico, kit de teste combinado de anticorpos IgG-IgM, possui revelou sensibilidade de 88,66% e especificidade de 90,63% Este kit rápido de teste combinado de anticorpos IgM-IgG possibilita a triagem em larga escala de portadores assintomáticos. Pelo menos alguns, se não todos, os portadores provavelmente têm anticorpos anti-SARS-CoV-2, como demonstrado por portadores assintomáticos do vírus Zika.  Os autores defendem que o teste poderá eventualmente ser usado para o diagnóstico precoce ( IgM) e para monitorização durante o tratamento. No entanto, a eficácia numa fase inicial da doença é desconhecida e poderiamos ter fases de ausência de detecção de qualquer imunoglobulina, com falsos negativos portanto. Para acompanhar.


Link para o artigo

 

David Rodrigues | 28/02/2020

Self-Service Diagnosis of COVID-19—Ready for Prime Time?

Manisfestações clínicas e diagnóstico | JAMA

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Diagnóstico “self-service” ao COVID-19. Será uma boa opção a auto-colheita por esfregaço da nasofaringe, em casa?

Quem e o quê? População com manifestações clínicas suspeitas de Infeção por COVID-19

O que fizeram? Os autores propõem que:
1 – O doente sintomático, tenha acesso a consulta através de telemedicina. O clínico faz triagem e determina se o doente deverá ou não fazer o teste, de acordo com a melhor evidência atual.

2 – O doente pode ser testado em casa recebendo um kit para o efeito através de um estafeta, ou desloca-se a uma clínica, farmácia ou centro de saúde onde pode levantar o teste, ou ainda recebê-lo por correio e efetua o teste.

3 – O teste é entregue pessoalmente ou via email a um laboratório local que envia depois os resultados ao doente e ao médico que requisitou o teste.

Resultados: As potenciais vantagens deste modelo incluem uma maior disponibilidade do teste com menores custos e menor risco de exposição ao vírus, contribuíndo para a descentralização de cuidados e promovendo a distância social, principalmente entre a população de maior risco (os idosos).
Desta forma os clínicos podem focar-se nos casos mais urgentes e com maior necessidade de cuidados, e minimizar os riscos nosocomiais.
Por outro lado, o “auto-teste” promove a equidade de saúde e cuidados centrados no doente. 
A evidência acerca da experiência de colheita do material biológico na COVID-19 é limitada. No entanto, no mesmo procedimento de auto-colheita descrito para pesquisa de influenza, uma meta-análise recente mostra uma sensibilidade de 87% (IC 95% 80-92%) e especificidade de 99% (IC 95% 98-100%), quando comparada com a colheita por profissionais.
Noutro estudo é descrito que 90% dos participantes consideram fácil ou muito fácil o método de auto-colheita, sendo que apenas 21% preferiu a colheita por profissionais.

Mensagem chave: Baseados na experiência de auto-colheita por esfregaço da nasofaringe já descrita para pesquisa de influenza, uma vez que se apresentam resultados comparáveis à colheita por um profissional, evidencia-se um potencial benefício na realização do auto-teste para COVID-19 no domicílio, com menor risco de exposição ao vírus principalmente nas populações de maior risco e descentralização de cuidados para que o foco se dirija aos casos mais urgentes.

https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763264

Clara Jasmins | 16/03/2020

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients

Manifestações clínicas e diagnóstico | American Journal of RoentgenologyDiagnostic Imaging and Related Sciences

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Investigar como os achados de TC se correlacionam com os diferentes estadios da infecção COVID19, idade dos doentes, severidade da sintomatologia, testes laboratoriais e prognóstico da doença.

Quem e o quê? Doentes diagnosticados com COVID19 e os achados de TC descritos


O que fizeram? Inclui uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados da PubMed, Embase (Elsevier), Google Scholar e Organização Mundial de Saúde


Resultados: 30 artigos (19 séries de casos e 11 relatos de caso), num total de 919 doentes.
ACHADOS DE TC: Opacidades em vidro despolido (OVD) (88.0%), envolvimento bilateral (87.5%), distribuição periférica (76.0%) e envolvimento multilobar (78.8%). A consolidação é MENOS comum (31.8%), MAS entre doentes admitidos a Cuidados Intensivos, os achados de TC mais comuns eram consolidações lobares e subsegmentares múltiplas. Derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatias, cavitação, sinal de halo e pneumotórax são menos comuns ou RAROS.
Achados CARACTERISTICOS DE TC em 5 estadios:
1. Fase ultra-precoce (assintomático, 1-2 semanas após exposição): OVD simples ou focal múltiplo, opacidades consolidadas em “retalho”, nódulos pulmonares rodeados por OVD e broncograma aéreo
2. Fase precoce (apresentação sintomática precoce, 54% dos casos): OVD isolada ou múltiplas, ou OVD combinadas com espessamento septal interlobular
3. Fase progressão rápida (3-7 dias de apresentação sintomática):Grandes opacidades consolidativas leves e broncograma aéreo
4. Fase consolidação (segunda semana de apresentação sintomática): pode observar-se redução de densidade e tamanho das opacidades consolidativas
5. Fase dissipação (2-3 semanas após o início): Opacidades consolidativas dispersas em “retalho”, opacidades reticulares, espessamento de parede brônquica e de septos interlobulares
SINAIS imagiológicos associados a PROGRESSÃO da doença como: aumento de OVD, opacidades consolidativas e espessamento de septos intersticiais
Apresentação em TC de acordo com grupos etários: OVD em 77% e opacidades consolidativas em 23% dos doentes < 50 anos; em > 50 anos, foram observadas OVD em 55% e opacidades consolidativas em 45% dos doentes (p 0.001)

Mensagem chave: TC INICIAL: OVD multilobar, bilateral com distribuição periférica/posterior principalmente nos lobos inferiores. O espessamento septal/pleural e bronquiectasias são achados menos comuns. Derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatias, cavitação, sinal de halo e pneumotórax são alguns dos achados possíveis MAS INCOMUNS que se podem observar com a PROGRESSÃO da doença
TC de SEGUIMENTO/FOLLOW-UP: aumento no número/tamanho OVDs, transformação progressiva de OVDs em consolidação multifocal, espessamento septal e desenvolvimento de um padrão de “pavimentação em mosaico” (Crazy paving)

doi.org/10.2214/AJR.20.23034

Nuno Vasco Veloso Pereira da Costa | trad: Maria de Freitas Domingues | 17/03/2020

Risco e tratamentos

Futuros ensaios a quatro potenciais tratamentos para a COVID-19

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

BMJ | Covid-19: trials of four potential treatments to generate “robust data” of what works

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Notícia


Resultados: Até ao momento não existe uma terapêutica declaradamente comprovada para o tratamento da COVID-19.
Neste sentido, a OMS anunciou que irá decorrer um ensaio multicêntrico – SOLIDARITY – desenhado para gerar dados de qualidade robusta, com vista a percebermos qual o tratamento potencialmente mais eficaz. Este estudo prevê que os doentes sejam aleatorizados, mas foi já assumido que não será duplamente cego, pelo que terá de ser assumida a potencial existência de efeito placebo.
O estudo irá focar quatro opções terapêuticas: Remdesivir, Lopinavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir + interferão β e cloroquina.
Estas opções terapêuticas serão comparadas com os cuidados habituais, que incluem tratamento de suporte com oxigénio suplementar e suporte respiratório se necessário.
Até à data sabe-se que para este estudo haverá colaboração de dados da Argentina, Bahrain, Canadá, França, Irão, Noruega, África do Sul, Espanha, Suiça e Tailândia.

Na Europa, a instituição de investigação francesa INSERM, pretende incluir num estudo semelhante – DISCOVERY – dados de cerca de 3200 doentes oriundos da Bélgica, França, Alemanha, Luxemburgo, Holanda, Espanha, Suécia e Reino Unido. O estudo será semelhante, mas em vez de cloroquina será testado o uso de hidroxicloroquina.
Os doentes serão aleatorizados, mas terão conhecimento da terapêutica que estão a realizar. Os resultados será avaliados ao fim de 15 dias.


Mensagem chave: De momento não existe nenhuma terapêutica comprovadamente eficaz no tratamento da COVID-19. Neste sentido, a OMS vai iniciar um estudo SOLIDARITY, que será também replicado a nível europeu, DISCOVERY, para avaliar o potencial terapêutico de 4 tratamentos, nomeadamente Remdesivir, Lopinavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir + interferão β e cloroquina/hidroxicloroquina, comparados com os cuidados habituais.


https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1206
https://presse.inserm.fr/en/launch-of-a-european-clinical-trial-against-covid-19/38737/

Clara Jasmins | 24/03/2020

Qual a eficácia e segurança da cloroquina no tratamento da COVID-19?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Journal of Critical Care | A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19
Intervenção: Cloroquina
Outcome: Eficácia e segurança do tratamento


O que fizeram? Foi realizada uma revisão sistemática relativamente a estudos publicados sobre a eficácia e segurança da cloroquina no tratamento de doentes com COVID-19. A pesquisa foi realizada a partir das bases de dados Pubmed e EMBASE e depois alargada, incluíndo plataformas de registos de ensaios clínicos internacionais e referências de artigos. Não foi colocada restrição de língua. As bases de dados foram avaliadas por dois autores e as discrepâncias resolvidas por consenso com outros dois autores.
Não foi feita uma análise da qualidade metodológica dos artigos encontrados.


Resultados: Da pesquisa inicial foram identificados 234 resultados, dos quais foram avaliados integralmente apenas 8 estudos. Desdes foram considerados 6 artigos relevantes (uma carta narrativa, uma carta de investigação, um editorial, um consenso de peritos em Chinês, uma guideline holandesa e outra italiana).
Foram ainda identificados 23 ensaios clínicos registados na China.
Nestes resultados foi evidenciado um potencial efeito benéfico, mas apenas demonstrado em estudo in vitro. Na carta narrativa é reportado que na China a cloroquina terá demonstrado eficácia e padrão aceitável de segurança no tratamento de Pneumonia a COVID-19 em estudos multicêntricos conduzidos neste país. Contudo, não são reportados os dados oficiais destes estudos.
Um painel de peritos defende que a usar o fármaco é importanto monitorizar potenciais efeitos adversos tais como anemia, trombocitopénia, leucopénia, alterações hidroelectrolíticas, alterações da função renal e hepática. É também recomendada a monitorização por electrocardiograma devido ao risco de prolongamento do intervalo QT ou bradicárdia e exclusão de eventuais alterações visuais ou do estado cognitivo.
Neste sentido, consideram prudente que não sejam administrados outros fármacos de forma concomitante, incluíndo quinolonas, macrólidos, ondansetron, assim como outros anti-arritmicos, antidepressivos e antipsicóticos.
As guidelines holandesas e italianas, pela falta de evidência ainda demonstrada, consideram razoável o tratamento compassivo com cloroquina nos acasos graves, após otimização da terapêutica de suporte.
Dos 23 ensaios chineses identificados a decorrer, a metodologia, população alvo, duração e dose de tratamento é muito variável. Embora não tenha sido possível aceder aos resultados, é notório o esforço realizado pela comunidade científica no sentido de tentar clarificar esta questão.


Mensagem chave: A eficácia da cloroquina in vitro parece ser promissora e existe alguma evidência do seu perfil de segurança baseada na sua aplicação em outras patologias. No entanto, in vivo, em doentes com COVID-19, os resultados não são claros. Estes dados justificam a continuação da investigação da sua aplicabilidade neste contexto. É urgente a realização de ensaios clínicos coordenados e de alta qualidade, provenientes de diferentes locais do mundo.


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0883944120303907

Clara Jasmins | 10/03/2020



Utilização de plasma de doentes recuperados como potencial arma terapêutica no tratamento da COVID-19?

2 artigos: BMJ e JAMA

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

1. BMJ | Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Notícia


Resultados: A FDA aprovou a utilização de plasma de doentes recuperados de COVID-19 para tratamento de doentes em estado crítico.
Este método já terá sido utilizado no passado para tratar doenças infecciosas como poliomielite, sarampo, parotidite, na gripe pandémica de 1918 e ainda noutros surtos de infeções respiratórias semelhantes à COVID-19.
Esta hipótese de tratamento surge com base no racional de que o plasma de doentes recuperados contém anticorpos contra o vírus que poderão ser eficazes no combate à infeção. No entanto, este método não foi sempre eficaz em todas as doenças nas quais foi estudado anteriormente.
O plasma deve ser colhido de doentes recuperados a quem seja permitida a doação de sangue, devem estar assintomáticos há 14 dias e ter resultado negativo no teste de pesquisa a COVID-19.


Mensagem chave: A FDA aprovou a utilização de plasma de doentes recuperados de COVID-19 como potencial arma terapêutica em doentes em estado crítico. Este tipo de tratamento já terá sido utilizado em surtos anteriores de infeções respiratórias, contudo nem em todos os casos foi eficaz. Pretende-se desta forma estudar se será esta uma boa arma terapêutica contra a COVID-19.


https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1256

 

2. JAMA | Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19 em estado crítico e com Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)
Intervenção: Administração de plasma proveniente de doentes com COVID-19 em convalescença


O que fizeram? Estudo observacional descritivo de 5 doentes críticos com COVID-19, aos quais foi administrado plasma de doentes com COVID-19 em estado de convalescença.
Definiram doente crítico como aquele que apresenta: 1) insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, 2) choque, identificado pela necessidade de terapêutica vassopressora ou elevação de lactatos (>2mmol/L) apesar da ressuscitação por fluidos, ou 3) falência de outros órgãos com necessidade de internamento em Unidade de Cuidados Intensivos.
Os doentes seleccionados para poderem receber o plasma, obedeciam aos seguintes critérios: 1) pneumonia grave rapidamente progressiva e com aumento continuado de carga viral, apesar do tratamento com antivirais, 2) PaO2/FiO2 <300, 3) com necessidade de suporte ventilatório mecânico.

Os doentes fizeram tipagem de sangue para determinar potenciais dadores compatíveis e cada um recebeu 2 transfusões de 200 a 250mL de plasma ABO-compatível, perfazendo 400mL de plasma no total, no mesmo dia em que este era obtido do dador. Os doentes mantiveram-se sob terapêutica antiviral até a carga viral se tornar negativa.

Os dadores de plasma convalescente apresentavam idades entre os 18 e os 60 anos. Estes foram anteriormente confirmados com diagnóstico de COVID-19, assintomáticos há pelo menos 10 dias e comprovadamente recuperados com teste subsequente negativo. Foram ainda negativos para outros virus respiratórios, assim como para doenças venéreas. 


Resultados: Foram tratados 5 doentes (com idades entre 36 e 73 anos) com soro de doentes convalescentes. Todos eles foram igualmente tratados com antivirais e metilprednisolona.
O plasma convalescente foi administrado entre 10 e 22 dias após a admissão.
O número necessário de ciclos necessários para amplificação genética da carga viral aumentou gradualmente a partir do 1º dia pós-transfusão. Um doente tornou-se negativo no 1º dia pós-transfusão, 2 doentes ao 3º dia e outros 2 ao fim de 12 dias.
O score SOFA antes da transfusão variou entre 2 e 10, diminuindo para um intervalo entre 1 e 4 ao 12º dia pós-transfusão.
A PaO2/FiO2 também melhorou significativamente, a temperatura baixou no global e os biomarcadores analíticos de inflamação (PCR, procalcitonina) baixaram. O comportamento da IL-6 não foi tão linear num dos doentes.

Nas imagens de TC houve melhoria gradual das lesões pulmonares após a transfusão.
Os títulos de IgG e IgM também aumentaram principalmente a partir do 3º dia após transfusão em todos os doentes. Estes títulos mantiveram-se altos 7 dias após a transfusão.

Um doente deixou de ter necessidade de ventilação mecânica ao fim de 2 dias após transfusão e outros dois doentes ao fim de 9 dias. Os outros doentes mantiveram-se ventilados, um também com necessidade de ECMO durante 5 dias. Neste sentido, os três primeiros foram estabilizados e tiveram alta para o domicílio (tempo médio de permanência 51-55 dias), enquanto que os dois últimos doentes descritos embora estáveis permaneceram ventilados no final do estudo (até à data, 37 dias).

Nota: Este estudo apresenta várias limitações, uma vez que se trata de uma pequena série de casos, sem comparador que permita verificar a eficácia proveniente da intervenção e de que forma poderá este tratamento ter feito a diferença no desfecho destes doentes, uma vez que estavam medicados também com outros fármacos.
Por outro lado, a administração do plasma em diferentes tempos pode estar associada a diferentes resultados, neste caso dificeis de determinar.


Mensagem chave: É descrita uma série de 5 casos não controlados, em que foi administrado plasma de doentes convalescentes com COVID-19 em doentes críticos com ARDS. No global houve uma melhoria do estado clínico de todos os doentes, mas as limitações do estudo e a ausência de comparador não nos permitem tirar conclusões sobre este tratamento. Ainda assim, esta alternativa terapêutica deve ser submetida a ensaios clínicos para comprovar se existe ou não eficácia terapêutica.


https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763983

Clara Jasmins | 27/03/2020

Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open- label non-randomized clinical trial

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | International Journal of Antimicrobial Agents

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Serão a Hidroxicloroquina e azitromicina eficazes no tratamento da COVID-19?

P – Doentes com idade ≥12 anos infetados com SARS-CoV-2
I (1) – Tratamento com hidroxicloroquina 600mg
I (2) – Tratamento com hidroxicloroquina 600mg e azitromicina (dependendo do estado clínico do doente)
C – Apenas terapêutica sintomática
O – Outcome primário: Clearance virológica ao 6º dia pós-inclusão no estudo;
Outcomes secundários: clearance virológica ao longo do estudo, follow-up de manifestações clínicas e ocorrência de efeitos secundários.

Quem e o quê? População: Doentes ≥12 anos hospitalizados recrutados no centro de Marselha com COVID-19 confirmada por PCR com presença documentada de SARS-CoV-2 em colheita de amostra da nasofaringe à admissão, independentemente do estado clínico do doente. Foram excluídos doentes com alergia a hidroxicloroquina ou cloroquina ou outra contraindicação para este tratamento, nomeadamente retinopatia, deficiência de G6PD ou prolongamento de QT. Excluídas também grávidas e mulheres a amamentar.
Para controlo foram recrutados doentes confirmados também dos centros de Marselha, Nice, Avignon e Briançone, no sul de França.

Intervenção (1): Os doentes são propostos para tomar hidroxicloroquina 200mg 3x/dia durante 10 dias.
Intervenção (2): Os doentes são propostos para tomar hidroxicloroquina 200mg 3x/dia durante 10 dias, mas mediante a evolução clínica é introduzida azitromicina no esquema terapêutico para prevenção de sobreinfeção.


O que fizeram? Foi feito um estudo não aleatorizado incluíndo um total de 36 doentes. Os doentes presentes no grupo da intervenção foram aqueles que aceitaram terapêutica com hidroxicloroquina e são em média mais velhos que os incluídos no grupo comparador – aqueles que recusaram a intervenção – (51.2 anos ± 18.7 vs. 37.3 anos ± 24.0) e incluíram mais doentes com infeção respiratória das vias aéreas inferiores que os do grupo comparador (6 doentes vs. 2). Os doentes foram incluídos no estudo e seguidos desde o inicio do tratamento no dia zero e diariamente durante 14 dias, com colheita de esfregaço nasofaríngeo e exame clínico.
A administração de tratamento sintomático e antibiótico foi realizada pelos investigadores com base na avaliação clínica.
Houve uma perda de follow-up em 6 dos 26 doentes a receber hidroxicloroquina. Não houve perda de follow-up no grupo comparador.
Não é claro se os doentes que receberam azitromicina teriam características de base semelhantes aos do grupo a receber hidroxicloroquina para que possam ser comparados diretamente.
De acordo com o descrito, os dados foram analisados por protocolo, ou seja, apenas foram incluídos os doentes que cumpriram a terapêutica prescrita conforme indicado.
Tendo em conta a amostra extremamente pequena incluída, a não aleatorização, perda de follow-up e avaliação de resultados sem a inclusão dos doentes que não completaram o tratamento, leva-nos a crer que a interpretação dos resultados requer extrema atenção e a confiança nos mesmos é bastante limitada, estando sujeita a um elevado risco de viés.

Resultados: Foram incluídos os resultados de 36 doentes, 20 no grupo de intervenção (hidroxicloroquina ou terapêutica dupla com azitromicina) e 16 no grupo comparador. Segundo os dados apresentados, a proporção de doentes com teste PCR negativo foi diferente entre grupos a partir do dia 3 de tratamento. Ao 6º dia, 70% dos doentes tratados com hidroxicloroquina estariam virologicamente curados, quando comparados com o grupo comparador onde foram apenas 12.5%
Fazem ainda uma comparação entre o grupo que recebeu apenas hidroxicloroquina com aquele que recebeu a combinação deste fármaco com azitromicina, sendo que neste último caso 100% dos casos (6) apresentaram cura virológica, comparado com 57.1% dos doentes tratados apenas com hidroxicloroquina.
Os autores ressalvam ainda que um doente tratado apenas com hidroxicloroquina que ao 6º dia teria ainda PCR viral positiva recebeu tratamento também com azitromicina ao 8º dia e negativou a PCR ao 9º dia. Por outro lado, houe doentes com terapêutica dupla cujo resultado PCR foi negativo ao 6º dia, que voltaram a apresentar um teste positivo ainda que fraco ao 8º dia.

Saliente-se que todos os resultados apresentados se referem a um resultado laboratorial, não havendo qualquer referência ao estado clínico destes doentes.

Mensagem chave: Este estudo apresenta várias limitações metodológicas graves que comprometem muito a confiança a retirar dos resultados apresentados. Numa amostra pequena de doentes, não aleatorizada, estes resultados parecem poder apontar para um eventual benefício da hidroxicloroquina ou combinação com azitromicina nos doentes com COVID-19. No entanto a evidência é muito limitada para serem extrapolados resultados em larga escala, pelo que é urgente a confirmação deste efeito em estudos mais robustos.

https://www.mediterranee-infection.com/hydroxychloroquine-and-azithromycin-as-a-treatment-of-covid-19/

Clara Jasmins | 17/03/2020

Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | BMJ

Quem e o quê? não apresentam dados

O que fizeram? não apresentam dados

Resultados: não apresentam dados

Mensagem chave: Opinião de peritos. Iburofeno. BMJ dá voz a peritos q dizem q “no caso de febre façam paracetamol, não vá ser”. Numa altura em que as emoções andam ao rubro e não temos nenhum dado que valide estes peritos o melhor é mesmo “no caso de febre façam paracetamol, não vá ser”. Não deixo de ter alguma desilusão com o BMJ neste artigo porque dá voz a peritos que não aparecem com dados, apenas “é possível”. Mau sinal que o BMJ entre neste tipo de discurso .

https://doi.org/10.1136/bmj.m1086

David Rodrigues | 17/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

LANCET | Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study

Quem e o quê? Adultos ≥18 anos, diagnosticados com COVID-19 em dois hospitais em Wuhan, China que tiveram alta ou faleceram até 31 de Janeiro de 2020.


O que fizeram? Estudo coorte retrospetivo em que foram avaliar so dados epidemiológicos, demográficos, clínicos, laboratoriais, tratamento instituído e resultados a partir dos registos médicos electrónicos dos doentes.
Foram utilizados métodos estatísticos para avaliar os factores de risco associados a morte intra-hospitalar.


Resultados: Foram incluídos 191 doentes com idade média de 56 anos (enre 18 e 87 anos), a maioria do sexo masculino.
Cerca de metade apresentava comorbilidades como hipertensão (a mais comum), seguido por diabetes e doença coronária.
Os sintomas mais comuns foram febre e tosse, seguidos de expectoração e fadiga.
Linfopénia ocorreu em 77 (40%) dos doentes. 181 (95%) recebeu tratamento com antibióticos e 41 doentes (21%) foram tratados com anti-virais (lopinavir/ritonavir).
O uso de corticóides sistémicos foi diferente entre os grupos de sobreviventes e não-sobreviventes (23% vs. 48%, respetivamente), assim como imunoglobulina (7% vs. 67%, respetivamente).
O tempo médio desde o inicio da doença até à alta foi de 22 dias, enquanto que o tempo médio até à morte foi de 18.5 dias.
Sépsis foi a complicação mais frequente, seguida de insuficiência respiratória, Síndrome de dificuldade respiratória aguda, insuficiência cardíaca e choque séptico. Metade dos não-sobreviventes tiveram infeção secundária e 31% dos doentes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva desenvolveu pneumonia associada ao ventilador.

Factores como idade avançada (OR 1.10, IC 95% 1.03–1.17), score SOFA elevado (OR 5.65, IC 95% 2.61–12.23), e D-dimeros >1μg/mL (OR 18·42, IC 95% 2.64–128.55), à admissão foram associados a maior probabilidade de morte.

A média de duração do vírus foi de 20 dias, (IQR 17-24 dias) em sobreviventes e permaneceu detectável até à morte dos não-sobreviventes. A maior duração do vírus em sobreviventes foi de 37 dias.


Mensagem chave: A identificação de potenciais factores de risco como idade avançada, score SOFA elevado e D-Dimeros ≥1μg/mL, pode ajudar os profissionais a identificar doentes com provável pior prognóstico à partida. A duração do vírus pode ajudar a estabelecer estratégias de isolamento dos doentes infetados e otimizar intervenções com antivirais no futuro.


https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext

Clara Jasmins | 11/03/2020

Cuidados críticos a doentes com COVID19 | JAMA  | link

A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | NEJM

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: População: adultos hospitalizados com doença respiratória Covid-19 confirmada por SARS-CoV-2
Intervenção: lopinavir – ritonavir (400 mg e 100 mg, respectivamente) 2x/dia durante 14 dias + tratamento padrão
Comparador: tratamento padrão
Outcome: melhoria clínica (≥ 2 pontos numa escala ordinal de sete categorias) ou alta do hospital

Quem e o quê? Os adultos incluídos apresentavam uma saturação de oxigénio  ≤ 94% (ar ambiente) ou uma razão entre a pressão parcial de oxigénio e a fração de oxigénio inspirado < 300 mm Hg
O tratamento padrão consiste em oxigénio suplementar, ventilação não invasiva e invasiva, antibióticos, suporte vasopressor, terapia de substituição renal e oxigenação por membrana extracorporal (ECMO). 
Atualmente, não se conhece uma terapêutica eficaz em doenças graves causadas por SARS-CoV-2.

O que fizeram? O estudo decorreu entre 18/01/2020 e 3/02/2020 no Hospital Jin Yin-Tan, Wuhan. Um total de 199 doentes com infecção por SARS-CoV-2 confirmada em laboratório foi submetido a aleatorização 1:1 sem ocultação (pela natureza emergente do estudo, não houve possibilidade de preparar placebo de lopinavir-ritonavir). Do total de doentes, 99 foram designados para o grupo lopinavir-ritonavir e 100 para o grupo de tratamento padrão.

Resultados: Não se encontrou diferença entre os dois grupos, tratamento e controlo, no tempo até a melhora clínica (hazard ratio para melhora clínica 1,24; IC 95% 0,90-1,72). A mortalidade aos 28 dias foi semelhante em ambos os grupos (19,2% vs. 25,0%; diferença de -5,8 pontos percentuais; IC de 95%, -17,3 a 5,7). A proporção de doentes com RNA viral detectável em vários momentos foi também semelhante em ambos os grupos. Os efeitos adversos gastrointestinais foram mais frequentes no grupo lopinavir – ritonavir, mas efeitos adversos graves foram mais comuns no grupo de tratamento padrão. O tratamento com lopinavir-ritonavir foi interrompido precocemente em 13 pacientes (13,8%) devido a efeitos adversos.

Mensagem chave: Comparando com o tratamento habitual, a intervenção com lopinavir-ritonavir não acelerou significativamente a melhoria clínica, a reduziu da mortalidade ou a diminuição da detecção do RNA viral na orofaringe de doentes com Covid-19 grave.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282?query=featured_home#.XnKZj3aar6I.twitter

Ana Rita de Jesus Maria | 18/03/2020

COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report

Prevenção 2: nos cuidados de saúde | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: 
P: População de profissionais de saúde a prestar cuidados a doentes com COVID-19
I: Utilização de máscara cirúrgica 
C: Utilização de máscara P2 
O: Eficácia na prevenção da transmissão do vírus SARS-CoV-2

Quem e o quê? 41 profissionais de saúde com exposição a procedimentos geradores de aerossóis a um doente com COVID-19 num período superior a 10 minutos e uma distância inferior a 2 metros, sendo que 85% usaram máscaras cirúrgicas e 15% máscaras N95.

O que fizeram? Colocados em isolamento domiciliário durante 2 semanas, com monitorização de sintomas (tosse, dispneia e mialgias) e avaliação da temperatura corporal bidiária. Realizadas zaragatoas nasofaríngeas no 1º dia de isolamento e 14º dia após última exposição. 


Resultados: Nenhum dos profissionais apresentou sintomas e todos os testes PCR foram negativos.

Mensagem chave: O fato de nenhum dos profissionais de saúde nesta situação ter adquirido infeção sugere que o uso de máscaras cirúrgicas, a higiene das mãos e outros procedimentos padrão os protegeram de serem infetados. No entanto, é apenas um relato de caso e para responder a esta pergunta, o tipo de estudo adequado seria um ensaio clínico aleatorizado e controlado, que não foi realizado dado o contexto atual. Há necessidade de estudos adicionais.

https://annals.org/aim/fullarticle/2763329/covid-19-risk-health-care-workers-case-report?searchresult=1

Patrícia Horta e Cortes e Catarina Viegas | 16/03/2020

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China

Manisfestações clínicas e diagnóstico | JAMA Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Em doentes com pneumonia por COVID19, quais os factores de risco associados a ARDS e morte?

Quem e o quê? População de 201 doentes com idades entre os 21 e 83 anos com pneumonia por COVID19 confirmada e hospitalizados no Jinyintan Hospital em Wuhan, China.

O que fizeram? Estudo retrospetivo em que foram rever o contexto clínico, epidemiológico e resultados a registos clínicos electrónicos. Foram avaliados os seguintes outcomes: desenvolvimento de ARDS e, dentro destes, os que resultaram em morte

Resultados: 84 doentes (41.8%) desenvolveram ARDS e dentro desses, 44 doentes faleceram (52,4%).
Quando comparados com doentes que não desenvolveram ARDS, mais doentes apresentaram dispneia (50 em 84 doentes [59.5%] versus 30 em 117 doentes sem ARDS [25.6%], respetivamente [diferença de 33.9%, IC 95% 19.7%-48.1%].
Os doentes que desenvolveram ARDS também apresentavam mais comorbilidades como hipertensão (23 em 84 doentes [27.4%] versus 16 em 117 [13.7%], respetivamente, com uma diferença entre grupos de 13.7%, IC 95% 1.3-26.1%) ou diabetes (16 em 84 doentes [19%] versus 6 em 117 [5.1%], respetivamente com uma diferença entre grupos de 13.9%, IC 95% 3.6-24.2%)

Da análise de regressão bivariada concluiu-se que os factores de risco associados a ARDS e progressão de ARDS para morte incluíram:
Factores clínicos/biológicos:
–  Idade avançada [hazard ratio [HR], 3.26; 95% CI 2.08-5.11 para ARDS; e HR, 6.17; 95% CI, 3.26-11.67, para morte]
– Febre alta (39ºC) a maior risco de desenvolvimento de ARDS [HR, 1.77; 95% CI, 1.11-2.84], mas diminuição do risco de morte [HR, 0.41; 95% CI, 0.21-0.82]
– Hipertensão arterial [HR 1.82, 95% CI 1.13-2.95] para risco de desenvolver ARDS, sem diferença relativamente ao outcome morte
– Diabetes Mellitus (2.34, 95% CI 1.35-4.05) para risco de desenvolver ARDS, sem diferença relativamente ao outcome morte

Parâmetros analíticos:
– Neutrofilia [HR 1.14; 95% CI, 1.09-1.19; e HR 1.08; 95% CI, 1.01-1.17, respectivamente]
– Alteração de parâmetros indicativos de disfunção de órgão ou de coagulação: 
        – Elevação da LDH [HR 1.61; 95% CI, 1.44-1.79; e HR 1.30; 95% CI, 1.11-1.52, respectivamente] 
        – D-Dímeros [HR, 1.03; 95% CI, 1.01-1.04; e HR, 1.02; 95% CI, 1.01-1.04, respectivamente]

Fármacos:
– O uso de metilprednisolona parece estar associado a um menor risco de morte (HR, 0.38; 95% CI, 0.20-0.72)

Mensagem chave: o estudo retrospetivo relata a experiência em doentes com pneumonia por COVID19 em Wuhan e pretende avaliar os potenciais factores de risco associados ao desenvolvimento de ARDS e eventual morte. Com as limitações inerentes ao desenho do mesmo, observou-se que a idade avançada é o maior preditor de ocorrência de ARDS e morte, sendo que o uso de metilpredisolona poderá ser útil para diminuir o risco de morte em situações graves.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184

Clara Jasmins | 13/03/2020

Documento de consenso de abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavirus (COVID-19)

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) / Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) / Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (NEDM/SPMI)/ Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF)

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Documento de consenso de abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavirus (COVID-19)

Mensagem chave: A Diabetes Mellitus condiciona uma maior susceptibilidade à patologia infecciosa bem como quadros de maior gravidade e prognóstico menos favorável. Os serviços dedicados ao acompanhamento e tratamento de pessoas com DM deverão favorecer a actividade assistencial não presencial (por telefone, email) e garantir o receituário. Situações para internamento deverão ser discutidas, e equacionada Hospitalização Domiciliária. Profissionais diabéticos deverão realizar preferencialmente consultas não presenciais.

NEDM: Diabetes – COVID-19

António M. Carvalho | 16/03/2020

 

Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?

Tratamentos e vacinas | The Lancet

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Em doentes com doença COVID-19 estará o aumento da expressão ECA2 associado a maior risco de desenvolvimento de doença grave e/ou fatal 

Quem e o quê? Foram realizados 3 estudos observacionais retrospetivos diferentes, envolvendo doentes com COVID-19 e foram avaliadas as comorbilidades presentes, nomeadamente hipertensão e diabetes, assim como o tratamento com iECAs, em particular em doentes com doença grave.

O que fizeram? Carta de correspondência que remete para estudos observacionais retrospetivos, três estudos chineses baseados na experiência chinesa recente.

Resultados: Nestes estudos retrospetivos identificou-se que uma percentagem significativa de doentes com COVID19 grave apresentava hipertensão, (23,7% e 30%) e diabetes (22%, 16,2% e 12%), sendo que a maioria estaria tratada com iECAs. 
Os autores colocaram a hipótese que a expressão de ECA2 está aumentada na diabetes e que o tratamento com iECA e ARA2 aumenta igualmente a expressão da ECA2, assim como a utilização de tiazolidinedionas e ibuprofeno, aumentando o risco de desenvolver COVID-19 grave ou fatal.

Mensagem chave: Através da análise de 3 estudos retrospetivos, verificou-se que uma percentagem significativa de doentes apresentava hipertensão e diabetes, sendo que a maioria era tratada com iECAs.
Tendo em conta que a expressão de ECA2 parece estar aumentada na diabetes e que o tratamento com iECA e ARA2 aumenta igualmente a expressão da ECA2, assim como a utilização de tiazolidinedionas e ibuprofeno, estes factores poderão aumentar o risco de desenvolver COVID-19 grave ou fatal. No entanto, trata-se de uma hipótese baseada em estudos observacionais retrospetivos pelo que, embora o racional biológico possa fazer sentido, devem ser considerados potenciais factores de confundimento importantes que não tenham sido avaliados nestes estudos e aceder a informação clínica com evidência de melhor qualidade que permita tirar conclusões de forma mais robusta face a estes resultados

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext

Clara Jasmins | 11/03/2020

Posição da Sociedade Portuguesa de Cardiologia sobre a utilização de IECA e ARA II no contexto da pandemia do COVID-19 – 

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | Sociedade Portuguesa de Cardiologia – Grupo de Estudo de Risco Cardiovascular

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: O tratamento prévio da hipertensão com IECA ou ARA II está associado a maior risco de contágio, maior gravidade de doença e maior mortalidade pela infecção por SARS-Cov2?

Quem e o quê? Doentes Chineses com COVID-19 medicados previamente com IECA/ ARA II

 

Resultados: No contexto da actual pandemia, a segurança dos IECA e ARA II foi questionada em dois artigos de opinião, tendo os autores sugerido que os doentes sob tratamento com estes fármacos poderiam estar sujeitos a uma evolução mais grave da doença, em caso de infecção pelo coronavírus. Os autores dos artigos em questão admitiram que os IECA e ARA II, ao aumentarem a expressão da ECA2, seriam facilitadores da infecção pelo COVID-19.
Se bem que não se possa excluir a existência de relação entre HTA e aumento da morbilidade e mortalidade nos doentes chineses infectados pelo coronavírus, o facto de, nos estudos epidemiológicos, a análise dos resultados não ter sido ajustada aos vários confundidores, suscita dúvidas legítimas; a possibilidade desta relação ser mediada pelo tratamento com IECA e ARA II não é actualmente sustentável, devida à muito baixa taxa de prescrição destas classes (inferior a 7,5%) no tratamento da HTA  (23%) na China; não é, de todo, razoável excluir-se a possibilidade de a hiperactividade do SRAA, determinada pela existência de HTA e pela diminuição da expressão da ECA2 causada pelo coronavírus, serem factores determinantes da evolução mais grave e do risco de ARDS nos hipertensos; a maior expressão da ECA2 associa-se a melhor prognóstico na infeção pelo SARS-Cov2; resultados de estudos de pequena dimensão e número, sugerem um potencial benefício dos IECA e ARA II na modulação da resposta inflamatória em infecções pulmonares graves; o conhecimento das vias de sinalização do SRAA e do seu  papel regulador da resposta inflamatória do hospedeiro sugerem um efeito benéfico potencial dos ARA II que, naturalmente, precisa de ser provado.
A evidência disponível, se não permite recomendar a utilização de ARA II, também não avaliza a sua substituição. Deveremos esperar por estudos que venham a surgir no futuro próximo para suportar as nossas decisões, dada a importância e gravidade do assunto em questão.
Entretanto, estamos alinhados com a posição da Sociedade Europeia de Cardiologia que recomenda que os médicos e doentes devem continuar o tratamento com a terapêutica anti-hipertensiva habitual porque não há evidência clínica ou científica para sugerir que o tratamento com IECA ou ARA II deva ser interrompido devido à infecção pelo SARS-Cov2.

Mensagem chave: A evidência disponível, se não permite recomendar a utilização de ARA II, também não avaliza a sua substituição. Os médicos e doentes devem continuar o tratamento com a terapêutica anti-hipertensiva habitual porque não há evidência clínica ou científica para sugerir que o tratamento com IECA ou ARA II deva ser interrompido devido à infecção pelo SARS-Cov2.

https://spc.pt/wp-content/uploads/2020/03/Artigo-Justificação-da-Posição-da-SPC-COVID-última-versão.pdf

António M. Carvalho | 16/03/2020

Orientações de Acesso a Terapêuticas Experimentais no tratamento de COVID-19 – infeção pelo SARS-CoV-2 

Gestão clínica (ambulatório e hospital) | INFARMED

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Orientações de Acesso a Terapêuticas Experimentais no tratamento de COVID-19 – infeção pelo SARS-CoV-2

 

Mensagem chave: Não existem atualmente medicamentos autorizados para o tratamento de COVID-19 nem estão também autorizadas quaisquer vacinas. Existem, contudo, várias moléculas apontadas como possíveis candidatos terapêuticos: remdesivir (a molécula promissora no tratamento de COVID-19), lopinavir/ ritonavir em monoterapia ou em associação com o IFN beta 1b, cloroquina e hidroxicloroquina.
Estão também a ser estudadas outras opções como Favipiravir, Oseltamivir, Umifenovir, Darunavir + Cobicistat, Azivudine.


https://www.infarmed.pt/documents/15786/17838/Orientações+V2/b1c54b0a-2680-8962-3523-ba33fad17c86

 

António M. Carvalho | 13/03/2020

Caso clínico de pneumonia por Coronavírus. | NEJM | aqui

Características da doença | JAMA | aqui

Coronavírus. Revisão das características clínicas da doença – Journal of General Internal Medicine | aqui

Efeitos psicológicos da quarentena e como reduzi-los | The Lancet |  | link

Prevenção: na comunidade

Journal of Dermatological Treatment | Should patients stop their biologic treatment during the COVID-19 pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Editorial com revisão teórica sobre o tema, baseada nas experiências anteriores em infeções SARS-CoV e H1N1


Resultados: Corticóides sistémicos não estão recomendados pelo CDC durante a fase aguda, uma vez que poderá prolongar a duração do vírus. No entanto, a inibição dirigida provocada pelo TNF-alfa poderá eventualmente modular a tempestade de citocinas presente na COVID-19 e reduzir a lesão alveolar. Está a decorrer de momento um ensaio clínico para avaliar o uso de adalimumab no tratamento de pneumonia grave a COVID-19.
Relativamente aos antagonistas da IL-17 e IL-23 também não existe evidência clara que a terapêutica aumente a taxa de infeção por vírus, nem dados acerca da COVID-19 especificamente. Ainda assim, em doentes já infetados hipoteticamente poderá haver um efeito paradoxal e eventualmente agravar a doença.
Apesar da escassa evidência existente, existem clínicos a aconselhar os seus doentes a suspender temporariamente o tratamento, além de doentes que o suspenderão independentemente da decisão do clínico. Estas medidas poderão levar a um agravamento da patologia de base e eventualmente levar ao desenvolvimento de anticorpos contra o fármaco.


Mensagem chave: Em relação ao uso de terapêutica biológica em doentes com psoríase, não existe evidência que mostre um aumento de risco ou morbilidade relativamente à COVID-19. É recomendado monitorizar estes doentes conforme as suas co-morbilidades e situação específica. Não esquecer a recomendação daquilo que sabemos ser importante: correta higiene das mãos e respiratória e distanciamento social, medidas que reduzem eficazmente a taxa de infeção.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09546634.2020.1742438


Clara Jasmins | 19/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

The Lancet | COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression

Quem e o quê? Não aplicável

O que fizeram? Carta de correspondência

Resultados: Alguma evidência sugere que poderá existir um subgrupo de doentes com COVID-19 com apresentação grave devido a uma síndrome de tempestade de citocinas.
Até à data o tratamento para a COVID-19 é maioritariamente de suporte e a insuficiência respiratória aguda, resultante da síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) é a principal causa de morte. A Linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (sHLH) é uma síndrome hiperinflamatória sub-reconhecida, caracterizada por uma doença fulminante e hipercitocinémia fatal por falência multiorgânica.
Nos adultos, o sHLH é mais comumente desencadeado por infecções virais e ocorre em 3.7-4.3% dos casos de sépsis.

As características cardinais do sHLH incluem febre persistente, citopénia e hiperferritinémia; o envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) ocorre em cerca de 50% dos doentes.
Tal como nas pandemias anteriores (síndrome respiratória aguda grave e síndrome respiratória do Médio Oriente), os corticóides não são genericamente recomendados e podem exacerbar a lesão pulmonar associada ao COVID-19. No entanto, no estado de hiperinflamação, é provável que a imunossupressão seja benéfica. A re-análise dos dados de um estudo aleatorizado de fase 3 do bloqueio da IL-1 em sépsis mostrou benefício significativo na sobrevida em doentes com hiperinflamação, sem aumento de efeitos secundários. Outro estudo multicêntrico aleatorizado para o tocilizumabe (bloqueador de receptores IL-6), foi aprovado em doentes com pneumonia por COVID-19 e IL-6 elevada na China.


Mensagem chave: Os doentes com COVID-19 grave devem ser rastreados para um estado de hiperinflamação e identificados sinais como o aumento da ferritina, contagem decrescente de plaquetas ou alteração da velocidade de sedimentação). Deve ainda ser utilizado o HScore para identificar a probabilidade de sHLH e prever se a imunossupressão poderá melhorar a mortalidade. As opções terapêuticas incluem corticóides, imunoglobulina intravenosa, ou bloqueio seletivo de citocinas IL-1, IL-6 ou inibição de JAK.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext

Clara Jasmins | 16/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

European Journal of Internal Medicine | Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Quem e o quê? População: Doentes com COVID-19
Exposição: Fumadores ativos


O que fizeram? Revisão sistemática com meta-análise de estudos que incluíram doentes com COVID-19, fumadores e com referência à gravidade da doença. A pesquisa foi realizada através de várias bases de dados electrónicas e reviram ainda as referências dos artigos originais. Não é descrita a forma como foi realizada a seleção e avaliação dos artigos entre os autores, nem apresentada uma avaliação da qualidade metodológica dos mesmos. Não há referência a análise de viés de publicação
Os resultados são apresentadosd através de uma meta-análise.


Resultados: Foram incluídos 5 estudos na meta-análise, num total de 1399 doentes com COVID-19, dos quais 288 (20.6%) apresentaram doença grave.
Na avaliação individual, apenas um estudo verificou que o tabagismo ativo seria um preditor significativo para a gravidade da COVID-19, enquanto nos restantes estudos a associação não foi estatisticamente significativa.
No global, a associação entre o tabagismo ativo e aumento da gravidade da COVID-19 não foi significativa: OR 1.69 (IC 95% 0.41-6.92), com uma heterogeneidade moderada, I2: 38%.


Mensagem chave: Os resultados preliminares desta meta-análise baseada em doentes com COVID-19 chineses aponta para a não existência de associação entre o tabagismo ativo e o aumento do risco de gravidade da doença.


https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(20)30110-2/fulltext

Clara Jasmins | 17/03/2020

Pediatria

World Journal of Pediatrics | Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study

Quem e o quê? População: Doentes pediátricos com COVID-19 grave, em Wuhan

O que fizeram? Estudo observacional descritivo acerca das manifestações clínicas em crianças com COVID-19 grave.
Foram incluídos 8 doentes graves ou em estado crítico internadas em Unidade de Cuidados Intensivos no Wuhan Children’s Hospital entre 24 de Janeiro e 24 de Fevereiro de 2020.
Foram recolhidos dados demográficos, sintomas, dados de imagem e analíticos, o tratamento realizado e outcomes clínicos.

Resultados: Dos 8 doentes incluídos, três encontravam-se em estado crítico e cinco em estado grave.
6 rapazes e 2 raparigas, com idades compreendidas entre os 2 meses e os 15 anos.
O período de incubação de 4 doentes foi de 5 a 10 dias. A duração da doença no geral foi de 10 dias e de 20 dias nos doentes críticos.
Nos doentes graves, os sintomas mais frequentes foram polipneia (8/8), febre (6/8), tosse (6/8), expectoração (4/8), náuseas/vómitos (4/8), diarreia (3/8), fadiga/mialgias (1/8), cefaleia (1/8) e obstipação (1/8).
Ao exame objetivo, foram descritos na auscultação pulmonar fervores nos lobos inferiores bilateralmente (5/8) e crepitações (3/8).
Todos os doentes apresentaram alterações na TC tórax ou Rx. 6 doentes apresentaram pneumonia bilateral e 2 com pneumonia unilateral. As alterações incluíram múltiplas sombras em forma de adesivo (7/8), opacidades em vidro despolido (6/8), derrame pleural (1/8) e “pulmão-branco” (1/8).
O choque séptico e síndrome de disfunção multiorgânica foram as principais complicações entre os doentes críticos.

Na avaliação laboratorial os principais achados foram: aumento da Proteína C-reativa, procalcitonina e LDH (5/8), aumento da ALT (4/8), elevação de D-Dímeros (2/8). A análise do subconjunto de linfócitos TBNK revelou diminuição da percentagem de linfócitos CD16 + CD56 + (4/8) e Th / Ts (1/8), e aumento da percentagem de CD3 + (2/8), CD4 + (4/8) e Linfócitos CD8 + (1/8). Os ensaios de detecção de citocinas mostraram níveis aumentados de IL-6 (2/8), IL-10 (5/8) e IFN-γ (2/8).

O tratamento da COVID-199 mantém-se no controlo de sintomas e suporte respiratório.
6 dos 8 doentes necessitou de terapia com oxigénio de alto débito e 2 doentes em estado crítico receberam ventilação mecânica.
Todos os doentes fizeram tratamento antiviral (virazole, oseltamivir and interferon). Foram ainda utilizados antibióticos, tratamentos de Medicina tradicional chinesa, corticóides intravenosos e imunoglobulina, dependendo do estado do doente.
No final do estudo 3 doentes ainda permaneciam internados na UCI (dois em estado crítico) e os restantes regressaram a casa.


Mensagem chave: Nesta série de casos de doentes pediátricos com COVID-19 grave, os principais sintomas descritos foram a polipneia, febre e tosse. Imagiologicamente apresentaram imagens de sombra em adesivo e opacidades em vidro despolido. Analiticamente, nos doentes em estado crítico foi mais evidente uma aparente tempestade de citocinas, traduzindo um estado de hiperinflamação.


https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12519-020-00354-4

Clara Jasmins | 19/03/2020



Epidemiologia

Epidemiologia

Science | The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China

Quem e o quê? China

O que fizeram? Para entender se o volume de viagens na China poderia prever a epidemia fora de Wuhan, analisamos dados de mobilidade humana em tempo real da Baidu Inc., juntamente com dados epidemiológicos de cada província (Materiais e Métodos). Investigamos a disseminação de doenças espaço-temporais para elucidar a contribuição relativa de Wuhan para a transmissão em outros lugares e avaliar como o cordão sanitário pode ter afetado isso.


Resultados: Entre os casos relatados fora da província de Hubei em nosso conjunto de dados, observamos 515 casos com histórico de viagens conhecido até Wuhan e data de início dos sintomas antes de 31 de janeiro de 2020, em comparação com apenas 39 após 31 de janeiro de 2020, ilustrando o efeito das restrições de viagem


Mensagem chave:  A análise inicial sugere que o cordão sanitário de Wuhan resultou em um atraso médio de propagação do COVID-19 para outras cidades de 3 dias, mas a extensão total do efeito das restrições de mobilidade e outros tipos de intervenções na transmissão não foi examinada. quantitativamente. Ainda há dúvidas sobre como essas intervenções afetaram a disseminação do SARS-CoV-2 para locais fora de Wuhan. A proibição de viagens parece ter impedido a entrada e saída de Wuhan na época da celebração do Ano Novo Lunar (Fig. 2a) e provavelmente reduzido a disseminação adicional do SARS-CoV-2 de Wuhan.


https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/25/science.abb4218

 

Andre Peralta-Santos | 25/03/2020

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Epidemiologia | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual o período de incubação do COVID-19 e quais as consequências para a saúde pública?

Quem e o quê? Pessoas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 fora da província de Hubei, China.

O que fizeram? Análise agrupada de casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020.

Resultados: Houve 181 casos confirmados em que foi possível identificar a exposição e janelas temporais de início dos sintomas para estimar o período de incubação do COVID-19. O período médio de incubação foi estimado em 5,1 dias (IC 95%, 4,5 a 5,8 dias), e 97,5% daqueles que desenvolverem sintomas fá-lo-ão aos 11,5 dias (IC, 8,2 a 15,6 dias) de infecção. Essas estimativas implicam que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos (99º percentil, 482) desenvolverão sintomas após 14 dias de monitorização ativa ou quarentena.


Mensagem chave: Período de incubação: 5 dias.

https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

David Rodrigues | 10/03/2020

Persistence of Coronaviruses on Inanimate Surfaces and Their Inactivation With Biocidal Agents

Prevenção 2: nos cuidados de saúde | Journal of Hospital Infection

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Quanto tempo persiste o Coronavírus em superfícies inanimadas e que agentes biocidas utilizar para a sua inativação?

Quem e o quê? A população descrita trata de vários tipos de superfícies expostas a múltiplas variantes do vírus (SARS-CoV, MERS-CoV, HCoV…) e testam a eficácia de intervenção com agentes biocidas, como etanol, benzalconiumclorido, hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogénio, glutardialdeído, ortoftalaldeído


O que fizeram? Revisão da literatura em que foram pesquisadas publicações originais relacionadas com a persistência de Coronavírus humano e veterinário em superfícies inanimadas, assim como estratégias de inativação do mesmo através de agentes biocidas usados para desinfecção por exemplo em instituições de saúde.


Resultados: A análise de 22 estudos revela que as formas humanas de Coronavírus como a SARS-COV, MERS-COV ou HCoV podem persistir em superfícies como metal, vidro ou plástico até cerca de 9 dias, mas podem ser eficazmente inativadas se realizada desinfecção com etanol a 71%, peróxido de hidrogénio a 0.5% ou Hipoclorito de sódio 0.1% durante 1 minuto.
Outros agentes como o Cloreto de Benzalcónio ou Digluconato de clorexidina são menos eficazes.

 

Mensagem chave: Foi realizada uma revisão da literatura existente que afirma que as várias variantes do Corona Vírus podem persistir até 9 dias em superfícies como metal, vidro ou plástico. No entanto, podem ser utilizados agentes biocidas de forma eficaz, sendo os mais aconselháveis o Etanol a 71%, peróxido de hidrogénio a 0.5% ou Hipoclorito de sódio 0.1%.

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32035997

 

Clara Jasmins | 06/02/2020

Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1

Virologia | NEJM

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual é a estabilidade do SARS-CoV-2 em aerossol e em superfícies em comparação com SARS-CoV-1?


Quem e o quê? Foi avaliada a estabilidade de SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 em aerossol e em várias superfícies e estimadas as taxas de decaimento usando um modelo de regressão bayesiana. Os inóculos usados foram semelhantes aos observados em amostras obtidas do trato respiratório superior e inferior de humanos.


O que fizeram? Realizaram-se 10 condições experimentais com os 2 vírus (SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1) em 5 condições ambientais (aerossol, plástico, aço inoxidável, cobre e papelão). Todas as medições experimentais são relatadas como médias em três repetições.


Resultados: O SARS-CoV-2 permaneceu viável em aerossóis durante toda a duração da experiência (3 horas), com uma redução no título infeccioso por litro de ar semelhante à observada com SARS-CoV-1.

O SARS-CoV-2 foi mais estável em plástico e aço inoxidável do que em cobre e papelão, e foram detectados vírus viáveis até 72 horas após a aplicação nessas superfícies, embora o título do vírus tenha sido bastante reduzido. A cinética de estabilidade do SARS-CoV-1 foi semelhante. No cobre, nenhum SARS-CoV-2 viável foi medido após 4 horas e nenhum SARS-CoV-1 viável foi medido após 8 horas. No papelão, nenhum SARS-CoV-2 viável foi medido após 24 horas e nenhum SARS-CoV-1 viável foi medido após 8 horas.

As semi-vidas de SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 foram semelhantes em aerossóis, com estimativas medianas de aproximadamente 1,1 a 1,2 horas (IC 95% 0,64-2,64 para SARS-CoV-2 e 0,78-2,43 para SARS-CoV-1). As semi-vidas dos dois vírus também foram semelhantes no cobre. No papelão, a semi-vida do SARS-CoV-2 foi maior que a do SARS-CoV-1. A viabilidade mais longa dos 2 vírus foi em aço inoxidável e plástico; a semi-vida média estimada da SARS-CoV-2 foi de 5,6 h em aço inoxidável e 6,8 h em plástico. As diferenças estimadas na semi-vida dos dois vírus foram pequenas, exceto nas de papelão. Contudo, houve mais variação dos dados de viabilidade dos vírus obtidos paro o papelão (erro padrão maior) do que para outras superfícies, com implicações na interpretação deste resultado.


Mensagem chave: A estabilidade de ambos os vírus parece ser semelhante, pelo que as diferenças nas características epidemiológicas provavelmente decorrem de outros fatores, incluindo altas cargas virais no trato respiratório superior e o potencial de transmissão do vírus entre indivíduos assintomáticos. O SARS-CoV-2 pode permanecer viável em aerossóis por horas e em superfícies por dias, o que tem relevância na determinação de medidas de mitigação desta pandemia.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973

 

Ana Rita de Jesus Maria | 18/03/2020

Covid-19 and community mitigation strategies in a pandemic

Prevenção 1: na comunidade | BMJ

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: COVID19 e estratégias de mitigação da comunidade durante uma pandemia
Quem e o quê? População em risco de contrair infeção por SARS-CoV-2


O que fizeram? Artigo Editorial


Resultados: Não estão disponíveis vacinas ou fármacos específicos para a doença e os serviços de saúde estão sobrelotados. Com isto em mente, é importante focar em intervenções dirigidas à comunidade, transparentes, que transmitam a confiança e o compromisso da população e implementá-las urgentemente.

Estratégias-chave para mitigação na comunidade:
– Cancelamento ou adiamento de eventos e suspensão daqueles com maior potencial de dispersão do vírus.
– Uso de medidas de distanciamento social para reduzir o contato na comunidade
– Restrições de viagens, incluindo redução de vôos e transportes públicos, além da restrição de trajetos sem compromisso de serviços essenciais
– Quarentena domiciliária voluntária dos familiares próximos dos contactantes
– Alterações nos serviços funerários para minimizar o número de participantes e a exposição a fluidos corporais do doente
– Comunicação clara das autoridades nacionais e internacionais de saúde para garantir informações fidedignas e evitar notícias falsas, rumores e pânico


Mensagem chave: Não há vacina, fármacos específicos e dada a alta probabilidade de contágio, em fase de mitigação para o COVID-19 é importante apostar em intervenções dirigidas à comunidade. Incentivo à distância social, restrição de viagens não essenciais, alteração de serviços como os funerais, quarentena voluntária para familiares de contactantes e acima de tudo não esquecer: Comunicação clara das autoridades, evitar rumores, notícias falsas e pânico!

 

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1066

 

Clara Jasmins | 17/03/2020

History in a Crisis — Lessons for Covid-19 | NEJM. (2020, March 12). New England Journal of Medicine.

Epidemiologia | NEJM

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Lições retiradas a partir de outras epidemias

Resultados: Quando a gripe atingiu os EUA em 1918, cidades diferentes responderam de maneiras diferentes. As cidades que implementaram um controlo rigoroso (quarentena), retardaram o curso da epidemia e a redução da mortalidade total. Alguns especialistas alertam que metade da população mundial será infectada por Covid-19 até o final do ano, uma incidência que poderia resultar em mais de 100 milhões de mortes.
Existem muitos exemplos históricos de pânico sobre epidemias que nunca se materializaram (ex., gripe H1N1 em 1976, 2006 e 2009). A SARS-CoV-2
matou cerca de 5000 pessoas até 12/02/2020. Enquanto a epidemia de Covid-19 se desenrolou, a China provavelmente perdeu 5000 pessoas por dia por doença isquémica cardíaca. Os autores questionam por que a China fechou a sua economia para conter Covid-19 enquanto faz pouco para limitar o uso do tabaco.

Mensagem chave: As sociedades e seus cidadãos precisam compreender a importância dos diferentes riscos para a saúde. Os cidadãos e os seus líderes precisam pensar com cuidado nos riscos do contexto e adoptar políticas proporcionais à magnitude da ameaça.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361

Ana Rita de Jesus Maria | 17/03/2020

Características genómicas e epidemiologia do COVID-19 | The Lancet | aqui

Resumo da situação chinesa | JAMA | aqui

Potencial transmissão na fase assintomática? | JAMA | aqui

Epidemiologia. Coronavírus. Entender como se avalia o impacto de pandemias. | New England Journal of Medicine | aqui

A fase de mitigação, o que significa? | JAMA |  | link

Epidemiologia

Imperial College COVID-19 Response Team | Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand

Quem e o quê? Estudo do impacto de medidas de saúde pública (estratégias de mitigação vs. estratégias de supressão) na transmissão de SARS-CoV-2, usando o Reino Unido e os EUA como modelo para países desenvolvidos (high-income countries).


O que fizeram? Foi usado um modelo de simulação baseado no indivíduo – desenvolvido para o planeamento de pandemias de Influenza – para explorar cenários de COVID-19, com base em dados de censos (idade, agregado familiar, etc), dados de escolas e empresas, entre outros. Foi assumido um período de incubação de 5.1 dias e um período de infecciosidade de 12h antes dos sintomas (nos casos sintomáticos) e  de 4.6 dias após infeção (nos casos assintomáticos), bem como um ritmo de crescimento exponencial da infeção.


Resultados: Políticas de mitigação óptimas (isolamento social de casos suspeitos + quarentena dos seus coabitantes + distanciamento social de idosos e doentes com maior risco de doença grave) podem reduzir necessidade cuidados saúde em 2/3 e mortes em 50%. No entanto, tal poderia resultar em centenas de milhares de mortos e em sistemas de saúde (especialmente UCI) assoberbados em várias ocasiões. Para os países que o consigam, a supressão será a opção preferencial. A supressão combina isolamento social de todos + isolamento em casa de casos + quarentena de coabitantes, podendo ter que ser suplementada com fecho de escolas/universidades – que terá que ser mantido até que uma vacina seja disponibilizada potencialmente >18 meses) uma vez que se prevê um rebound rápido de casos quando as medidas forem relaxadas. O distanciamento social intermitente (segundo evolução da vigilância da doença) pode permitir relaxar por curtos períodos estas medidas, que devem ser reintroduzidas se aumento do nº casos. Os exemplos da China e Coreia do Sul mostram que a supressão é possível por curtos períodos de tempo, mas ainda não é claro se podem ser implementados a longo prazo, bem como se os custos socioeconómicos das intervenções podem ser minorados.


Mensagem chave: São necessárias intervenções múltiplas, “em camadas”, independentemente de termos a mitigação ou supressão como política a implementar.
Para os autores, a supressão (isolamento social da população em geral + isolamento em casa de casos + quarentena de coabitantes, +/- fecho de escolas/universidades) é a única estratégia viável neste momento.


doi.org/10.25561/77482

Maria de Freitas Domingues | 16/03/2020

Prevenção na comunidade

Centers for Disease Control and Prevention; World Health Organization; Direção Geral da Saúde | Preparing for COVID-19: Long-term Care Facilities, Nursing Homes; Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the context of COVID-19; Procedimentos para Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI), Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) e outras respostas dedicadas a pessoas idosas

Quem e o quê? População: Residentes e profissionais em lares


O que fizeram? Reunião de recomendações do CDC e WHO sobre estratégias a implementar nestas unidades


Resultados: As estratégias gerais que o CDC e WHO recomendam para prevenir a propagação do COVID-19 em lares e unidades de cuidados continuados, são muito semelhantes às utilizadas na deteção e prevenção de outros virus respiratórios como o influenza.

Deve estar acima de tudo estabelecida a coodernação de serviços:
– Articular com autoridades relevantes como o Ministério da Saúde e Segurança Social
– Articular com rede local de saúde, facilitando a continuidade de cuidados
– Facilitar a contratação de mais recursos caso existam casos de doentes confirmados com  COVID-19.

Dentro de cada Unidade como atuar:

1º passo – Especial atenção a sintomas respiratórios como:
– Febre
– Tosse
– Dificuldade respiratória

2º passo – Elaboração de uma checklist que possibilite uma resposta rápida e adequada ao COVID-19. Este plano deve incluir:
– Protocolo para rápida identificação e gestão de doentes internados
– Indicações para visitantes e trabalhadores
– Recursos e ferramentas
– Protocolo de ausências e indicações referentes a saúde ocupacional dos trabalhadores
– Educação e treino
– Aumento da equipa de staff, equipamentos, material (incluindo equipamentos de proteção individual) e cuidados pós-morte

3º passo – Diretrizes para prevenção e controlo de infecções em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19:
– Restrição todas as visitas, à excepção de casos muito pontuais como situações de fim-de-vida
– Restrição de voluntários e profissionais não essenciais.
– Cancelamento de atividades de grupo e refeições em cum
– Triagem ativa dos residentes e profissionais de saúde para deteção sintomática precoce de febre ou sintomas respiratórios

Estratégias a adoptar:

Prevenção:
– Deve existir em cada unidade um coordenador responsável pelo controlo e prevenção de infeção, que por sua vez lidera uma equipa multidisciplinar.
É importante garantir a todos os profissionais informação sobre:
1. Visão geral da doença, COVID-19.
2. Higiene das mãos e etiqueta respiratória
3. Precauções a tomar em qualquer situação de infeção e outras específicas para a transmissão de COVID-19.
– Auditar as práticas de controlo e prevenção de infeção (nomeadamente quanto à higiene das mãos) e dar feedback aos funcionários, reforçando a necessidade de o fazer no início do turno, antes e depois de tocar nos residentes, antes e depois de preparar comida, ou de qualquer outra tarefa.
– Reforçar a importância destas medidas e etiqueta respiratória também para os residentes e familiares.
– Garantir disponibilização de soluções de desinfeção das mãos com base de álcool (com pelo menos 60% de álcool), nas entradas, saídas e postos de atendimento, além de disponibilização de sabão e água limpa nos lavabos.
– Manter altos padrões de práticas de higiene e saneamento.
– Disponibilizar vacina contra influenza e vacinas pneumocócicas conjugadas aos funcionários, evitando propagação de outras infeções respiratórias que poderão contribuir para a mortalidade de grupos de risco.

Visitas:
– Restringir as visitas. Os familiares poderão ser contactados por carta ou email a informar das restrições e quais as excepções autorizadas. Devem ser privilegiados outros meios alternativos de visita, tal como a vídeo-conferência. Eventualmente poderá ser ponderado o uso de barreiras de plástico ou vidro. A excepção pode ser avaliada caso-a-caso em situações de fim-de-vida.
– Informar sobre COVID-19 e que tipo de medidas estão a ser implementadas na Unidade, incluíndo a restrição de visitas.
– As visitas excepcionais devem ser ponderadas caso a caso, sendo que as visitas deverão utilizar máscara facial e restringir o seu trajeto no edifício em exclusivo ao quarto do doente ou outro local a designar.
– Todas as visitas deve ser rastreadas quanto a sinais e sintomas de infecção respiratória aguda ou risco significativo de COVID-19. Na presença de alguma alteração, a visita não deverá ter permissão para entrar nas instalações.
– O contato direto de visitas com residentes com COVID-19 confirmado ou suspeito deve ser proibido.
– Instruir sobre medidas importantes que doentes e familiares devem adotar para se proteger
– Disponibilizar material de desinfeção adequado, tal como desinfetante para as mãos à base de álcool 60 a 95º de álcool (idealmente 70º) em todas os quartos (de preferência dentro e fora do mesmo) e noutros locais e áreas comuns.
– Reforço na verificação de sabão e toalhas de papel disponível nos lavabos, para higienização das mãos.
– Disponibilização de lenços e máscaras faciais para situações de tosse, além da instrução de como cumprir uma correta etiqueta respiratória.

Outras medidas de distanciamento social:
– Cancelar atividades de grupo ou se tal não for possível, assegurar a distância física
– Escalar as refeições para garantir a distância física adequada, ou servir as refeições nos quartos dos residentes
– Estabelecer uma distância mínima de 1 metro entre os residentes
– Exigir evicção de contacto direto (apertos de mãos, abraços ou beijos)

Profissionais:
– Reforço de politícas de segurança em saúde. Se estiver doente o profissional NÃO se deve apresentar ao serviço. Os mesmos devem ser incentivados a realizar uma auto-verificação de sintomas ou febre.
– Caso desenvolvam algum tipo de sintomas no local de trabalho deve de imediato colocar máscara facial, informar o supervisor e abandonar o local. Deverão ser posteriormente avaliados pela saúde ocupacional para monitorização e decisão quanto ao regresso ao trabalho.
– Monitorização da temperatura corporal de todos os profissionais no início do turno laboral, além do registo sobre presença ou ausência de sintomas respiratórios.
– Reforço na sensibilização e adesão a medidas de prevenção e controlo de infeções, incluindo higiene das mãos, seleção e uso de equipamentos de proteção individual. É importante saber como colocar e retirar estes equipamentos!
– Educar não só os profissionais de saúde, como os restantes não essenciais que trabalham no lar e também voluntários. Estes profissionais prestam assistência em várias instalações e podem ser expostos ou servir como veículo de transmissão do vírus. Em fase de mitigação devem apenas permanecer funcionários indispensáveis para a prestação de cuidados essenciais.

Avaliação e gestão de residentes com sintomas de infeção respiratória:
– O primeiro passo deve ser o reconhecimento sintomático precoce uma vez que só dessa forma poderá ser possível limitar a disseminação da doença
– Avaliar o estado de saúde de qualquer novo residente na admissão, nomeadamente quanto à presença de sinais de infecção respiratória (febre, tosse ou dificuldade respiratória).
– Monitorizar sintomas e temperatura dos residentes duas vezes por dia.
– Em caso de febre ou sintomas devem ser implementadas medidas de prevenção e controlo de infeção. O departamento de saúde deve ser notificado sobre doentes com infeção respiratória grave ou um cluster de doentes ou profissionais com sintomas de infeção respiratória com início nas últimas 72 horas

Controlo do foco:
– Em caso de residente suspeito ou diagnosticado com COVID-19 é necessário notificar as autoridades locais e isolar os residentes sintomáticos.
– O residente deve colocar máscara facial assim como os restantes utilizadores do quarto
– O doente deve ser testado para COVID-19 de acordo com as políticas locais de vigilância
– No cuidado a estes doentes sintomáticos devem ser utilizados mecanismos de proteção individual adequado com proteção ocular e o doente não deverá circular fora do seu quarto.
– Doentes com factores de risco para doenças graves, incluíndo idade acima dos 60 anos e outras comorbilidades devem ser avaliados por um médico para avaliação da gravidade da doença e adequação de cuidados.
– Se o doente for confirmado como positivo a COVID-19 idealmente deverá ficar num quarto privado com wc individual. No entanto, com o aparecimento de mais casos na instituição, ausência de quarto individual para todos os infetados e no caso de doentes que previamente estariam em quarto partilhado, o parceiro de quarto já terá estado exposto, pelo que nesse cenário não será recomendado separá-los.
– Deve ainda ser considerada a hipótese de colocar doentes confirmados com doença COVID-19 no mesmo quarto. Não devem juntar casos confirmados com apenas suspeitos e doentes imunodeprimidos não devem ficar em contacto com doentes suspeitos ou confirmados de COVID-19.
– O material médico a utilizar pelos profissionais para residentes suspeitos ou confirmados a COVID-19 deve ser de uso exclusivo para estas situações.
– Entre doentes é importante que o equipamento seja limpo e desinfetado.
– Deve ser restringida a partilha de dispositivos pessoais (dispositivos de mobilidade, livros, aparelhos eletrónicos) entre residentes

Precauções e equipamento de proteção individual (EPI):
– É fundamental que o equipamento de proteção individual (máscara, bata, luvas e óculos de proteção ou viseira) esteja disponível nas áreas onde será fundamental a sua utilização.
– Deve estar disponível um caixote do lixo perto da saída do quarto do doente para que o mesmo seja descartado antes de sair do mesmo ou, caso sejam quartos partilhados, antes de passar aos cuidados de outro doente no mesmo quarto.
– O EPI deve ser colocado e removido cuidadosamente, seguindo os procedimentos recomendados para evitar contaminação.
– A higiene das mãos deve ser realizada antes de colocar e depois de remover o EPI.
– Na prestação de cuidados a doentes infetados, deve ser tido cuidado adicional durante procedimentos com geração de aerossóis como aspiração traqueal, intubação ou outro. Para este efeito devem ser utilizadas máscaras N95, FFP2, FFP3 ou máscara de nível equivalente, luvas, bata e proteção para os olhos (óculos de proteção ou protetor facial).

Limpeza e desinfecção ambiental:
– Os agentes de limpeza e desinfecção de nível hospitalar são recomendados para todas as superfícies horizontais e frequentemente tocadas (por exemplo, interruptores de luz, maçanetas, grades da cama, mesas de cabeceira, telefones) e lavabos, pelo menos duas vezes por dia e sempre que estiverem sujos.
– As superfícies visivelmente sujas devem primeiro ser limpas com detergente e, em seguida, um desinfetante de nível hospitalar deve ser aplicado, de acordo com as recomendações dos fabricantes quanto ao volume e tempo de contato. Após o tempo de contato, o desinfetante pode ser lavado com água limpa.

Lavandaria:
– Os lençóis sujos devem ser colocados em sacos ou recipientes devidamente etiquetados e fechados, após remover cuidadosamente qualquer excremento sólido.
– É recomendável lavar na máquina a temperatura entre 60 e 90°C  com detergente para a roupa e procedimento de secagem de acordo com procedimentos de rotina.

Restrição de movimento / transporte
– Doentes confirmados não devem deixar os seus quartos.
– Restringir o movimento ou transporte de residentes apenas a testes diagnósticos e terapêuticos essenciais.
– Restringir a transferência para outras instalações a casos de extrema necessidade.
– Os doentes devem permanecer isolados até obter dois testes negativos realizados com pelo menos 24 horas de diferença e após resolução sintomática
– Se não for possível realizar o teste o doente deve permanecer isolado durante duas semanas após a resolução dos sintomas.

Minimizar os efeitos na saúde mental de residentes, funcionários e visitas:
– Atenção particular a pessoas idosas, especialmente isoladas e com declínio cognitivo, demência e pessoas altamente dependentes de cuidados. Estas podem manifestar maior ansiedade, raiva, stress, agitação nesta fase.
– Fornecer apoio prático e emocional por meio de redes informais (famílias) e prestadores de serviços de saúde.

Apoio a profissionais de saúde e cuidadores:
– As equipas devem ser protegidas de stress físico e psicológico, para que possam desempenhar as suas funções, no contexto de elevada carga de trabalho.
– Devem também ser apoiadas no contexto de más experiências resultantes do estigma ou medo manifestados pela sua família ou comunidade.
– Monitorizar de forma regular todos os funcionários quanto ao seu bem-estar e promover um bom ambiente de comunicação e prestação de cuidados com orientações atualizadas e precisas.
– Considerar ajustes de horários de decanso e recuperação, conforme necessário.
– Se necessário primeiros socorros e suporte de saúde mental podem ser medidas que conferem benefício aos funcionários destas instituições, ao mesmo tempo que devem ser adotadas medidas de segurança para evitar preocupações ou ansiedade excessiva.

Medidas adicionais:
– Ponderar o uso universal de máscara facial por profissionais de saúde dentro da Unidade.
– Considerar a utilização de equipamento de proteção individual completo para prestação de cuidados a todos os residentes independentemente da presença ou não de sintomas.
– Implementar protocolos de prestação cuidados de uma equipa dedicada a doentes infetados.

 


Mensagem chave: O CDC, a DGS e a OMS aconselham a monitorização ativa e passiva de sintomas (como tosse, febre e dificuldade respiratória), recomendam a implementação de protocolos de atuação dentro da unidade e educação para os mesmos, restrição de visitas (excepto em casos de fim-de-vida) e utilização de equipamentos de proteção individual pelos profissionais. É também fundamental a educação de profissionais, residentes e familiares para medidas básicas de higienização das mãos, etiqueta respiratória e distanciamento social. Em caso de infeção confirmada o ideal será o isolamento do doente e prestação de cuidados por equipa dedicada para o efeito.

DGS – https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0092020-de-11032020-pdf.aspx

CDC – https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html

OMS – https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf



Clara Jasmins | 21/03/2020

Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control | ECDC – Avaliação rápida e atualizada dos riscos sobre a nova pandemia de coronavírus 2019: aumento da transmissão na UE/EEA e Reino Unido


Resultados: Atualmente, o risco de doença grave associada à infeção por COVID-19 em pessoas na UE/EEE e no Reino Unido é considerado moderado para a população em geral e alto para adultos mais velhos e indivíduos com condições crônicas.
O risco do sistema de saúde na UE/EEE e no Reino Unido excederem a sua capacidade nas próximas semanas é considerado alto.
O risco de transmissão da COVID-19 em instituições sociais e de saúde com populações mais vulneráveis é considerado alto.
É necessária uma mudança rápida da abordagem de contenção para uma abordagem de mitigação, pois o rápido aumento de casos previsto nos próximos dias, pode não fornecer aos tomadores de decisão e hospitais tempo suficiente para adaptar a sua resposta apropriadamente. As medidas tomadas nesta fase devem ter como objetivo proteger os grupos populacionais mais vulneráveis contra doenças graves e resultados fatais, reduzindo a transmissão e reforçando os sistemas de saúde.
Medidas de saúde pública necessárias nos próximos dias na EU/EEA e UK:
– Distanciamento social, nomeadamente isolamento imediato de pessoas sintomáticas suspeitas ou confirmadas com COVID19, suspensão de mass gatherings, distanciamento social em locais de trabalho, medidas nas escolas e encerramento das mesmas, isolamento de zonas residenciais com elevado nível de transmissão comunitária.
– Garantir que a população reconhece a gravidade da COVID-19.
– Prevenção e controle da COVID-19 em hospitais e instituições de cuidados de saúde é uma prioridade imediata
– Todas as instituições de cuidados de saúde devem providenciar formação a todos os funcionários e a todos os que possam ser necessários para a prestação de cuidados de saúde durante a epidemia.
– Se a instituição de saúde tem capacidade limitada, medidas de racionamento devem ser estabelecidas.
– Os sistemas de vigilância epidemiológica devem detetar rapidamente os casos e avaliar a transmissão na comunidade.
A aplicação e cumprimento destas medidas de forma precoce e rigorosa ajudará a reduzir a carga e a pressão no sistema de saúde, em particular nos hospitais, e permitirá mais tempo para a investigação de novas terapêuticas e desenvolvimento de vacinas.


Mensagem chave: Medidas de saúde pública necessárias nos próximos dias na EU/EEA e UK:
– Distanciamento social
– Garantir que a população reconhece a gravidade da COVID-19.
– Prevenção e controle da COVID-19 em hospitais e instituições de cuidados de saúde
– Formação dos profissionais de saúde
– Medidas de racionamento devem ser estabelecidas, se necessário.
– Os sistemas de vigilância epidemiológica devem detetar rapidamente os casos e avaliar a transmissão na comunidade.
A aplicação e cumprimento destas medidas de forma precoce e rigorosa ajudará a reduzir a carga e a pressão no sistema de saúde, em particular nos hospitais, e permitirá mais tempo para a investigação de novas terapêuticas e desenvolvimento de vacinas.


https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.11.2000285

Charlotte Oliveira | 12/03/2020

Porque são os lares um contexo tão vulnerável à propagação do COVID-19?

Prevenção 1: na comunidade

 

JAMA | Nursing Homes Are Ground Zero for COVID-19 Pandemic

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo de opinião


Resultados: Os residentes de lares de idosos são em regra adultos mais velhos, a maioria com doenças crónicas e várias comorbilidades associadas. Este contexto torna-os particularmente suscetíveis a complicações graves e mortalidade por COVID-19.
Sendo este um local onde residem doentes, os seus residentes convivem de forma muito próxima entre si, sendo particularmente desafiante a aplicação de uma medida de quarentena pelo espaço confinado em que se encontram.

Por outro lado, os prestadores de cuidados podem também servir de veículo de propagação de infeções. Se as medidas de higiene quer em residentes quer em profissionais não for seguida à risca, poderá ser o suficiente para propagar uma infeção viral, tal como acontece com outros surtos de infeções respiratórias.

Em época de surto a equipa de profissionais sairá sobrecarregada e poderá ter um efeito desastroso se grande parte da equipa tiver de ficar em isolamento ativo.
Nestas situações a contratação de equipas temporárias poderá apresentar-se como solução mas é dispendioso e poderá ser impossível de sustentar, além de que em altura de pandemia será dificil atrair mais profissionais.

Apostar na prevenção é essencial, restrição de visitas, higienização das mãos e etiqueta respiratória, além de utilização de equipamentos de proteção individual. A localização física dos residentes também é importante. Pessoas infetadas ou suspeitas devem ser isoladas dos restantes.


Mensagem chave: Lares de idosos podem funcionar como grande foco de propagação da infeção, numa população com particular vulnerabilidade para o COVID-19. É fundamental apostar em medidas preventivas como restrição de visitas, higiene das mãos e etiqueta respiratória, utilização de EPIs pelos profissionais e isolamento de casos suspeitos ou confirmados de infeção.


https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763666?resultClick=24

Clara Jasmins | 24/03/2020

ScienceDirect – Travel Medicine and Infectious Disease | COVID-19: Active measures to support community-dwelling older adults

Quem e o quê? População vulnerável, Idosos


O que fizeram? 


Resultados: O distanciamento social é uma das medidas de saúde pública essencial para limitar a transmissão da epidemia. No entanto, dever-se-á considerar o impacto desta medida na vida das comunidades, especialmente na população mais envelhecida que é também a população com maior risco de doença severa.
Neste sentido, informação prática deve ser fornecida à comunidade mais envelhecida para que estes mantenham níveis de atividade comunitária apropriados. Outro fator a considerar é o isolamento social da população mais envelhecida. O cancelamento de eventos sociais e a redução dos serviços de assistência a idosos podem expô-los a um maior isolamento social. Apesar de assistirmos a uma inovação tecnológica que nos permite estar em “contato” virtual, grande parte desta população não tem acesso a esses meios. 


Mensagem chave: Múltiplos planos e medidas devem ser preparados para manter as ligações sociais tanto a nível individual (família, amigos, vizinhança, etc.), como a nível das organizações sociais e comunitárias, para impedir ou mitigar o impacto negativo do isolamento social e problemas relacionados, na população mais vulnerável/envelhecida durante uma epidemia como o COVID-19.


https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101638

Charlotte Oliveira | 20/03/2020

Qual o papel dos cuidados paliativos na infeção por COVID-19, em doentes idosos e frágeis, em casa ou em lares?

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

 

Swiss Medical Weekly | COVID-19 pandemic: palliative care for elderly and frail patients at home and in residential and nursing homes

Quem e o quê? Doentes idosos com COVID-19 com multimorbilidade


O que fizeram? Recomendações a aplicar em contexto de cuidados paliativos


Resultados: Os doentes idosos apresentam mais multimorbilidade e um pior prognóstico em contexto de doença por COVID-19. Mesmo que disponíveis cuidados hospitalares altamente diferenciados, a mortalidade é elevada. É importante ponderar quais os cuidados adequados para esta população e quais as preferências do doente relativamente ao nível de cuidados invasivos a que quer ser submetido.
É fundamental uma comunicação clara, adequada e compreensiva com o doente e com os seus familiares se este assim o desejar, permitindo-lhe perceber as perspetivas realistas do seu prognóstico e das opções terapêuticas disponíveis, entre as quais, cuidados paliativos.

A decisão individual deve ser discutida com os familiares que cuidam do paciente e documentada adequadamente (diretiva antecipada, plano de atendimento de emergência) e deve estar sempre acessível, por exemplo para médicos de emergência. Se o doente não desejar tratamento hospitalar, devem ser planeados cuidados paliativos de enfermagem no seu domicílio (ou lar onde reside).

As medidas farmacológicas devem ser adaptadas às possibilidades do ambiente de cuidado em questão, de forma antecipada para os problemas mais frequentes e documentadas num plano de emergência. Os medicamentos, juntamente com o equipamento necessário para sua administração, devem estar disponíveis no local onde os cuidados devem ser prestados. Além das formas de dosagem oral, também poderá ser utilizada uma formulação subcutânea alternativa. (ver tabela 1 do artigo original para ver a terapêutica a administrar no controlo sintomático)

Apesar das restrições de visitas em lares, as situações de fim-de-vida devem ser avaliadas caso a caso. Neste contexo poderá ser permitido, com os devidos cuidados de proteção, que o doente se possa despedir das pessoas significativas e prestado apoio também a estas últimas.


Mensagem chave: A mortalidade por COVID-19 é elevada nos idosos, mesmo quando submetidos a cuidados altamente diferenciados e medidas invasivas. É importante que o plano terapêutico seja discutido com o doente, explicando de forma clara o prognóstico e as alternativas de cuidados ao dispôr, para que este possa fazer parte da decisão terapêutica.


https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20235

Clara Jasmins | 24/03/2020

Prevenção 1: na comunidade

Lancet | The global community needs to swiftly ramp up the response to contain COVID-19

Resultados: A China implementou medidas extraordinárias de saúde pública com um elevado custo socioeconómico, movendo-se rápida e decisivamente para garantir a identificação precoce dos casos, testes laboratoriais imediatos, isolamento de todos os casos nas instalações, rastreamento de contatos e quarentena. Na comunidade, a mobilidade praticamente não existia, devido ao distanciamento social implementado em grande escala. As enormes taxas de transmissão da China pediram medidas extremas, e as medidas foram bem-sucedidas.
O apelo é agora feito ao resto do mundo, no entanto é evidente que a maioria da comunidade global ainda não está preparada para o COVID-19. É necessária uma estratégia diferenciada de contenção baseada no risco e nas diferentes fases da epidemia, resultando em diferentes medidas durante as diferentes fases de resposta.
Todos os países devem ativar imediatamente o mais alto nível de National Response Management para garantir o envolvimento de todo o governo e de toda a sociedade civil no sentido de conter o COVID-19 com medidas não farmacológicas. Nomeadamente:
– população geral deverá compreender a gravidade e magnitude do problema e a sua responsabilidade na resposta;
– policy-makers devem garantir a existência de equipas formadas em epidemiologia, juntamente com instalações para quarentena, fluxos de trabalho hospitalares revisados e procedimentos laboratoriais (quem testar, como e onde).
– A vigilância epidemiológica deve ser expandida a testar todos os pacientes com pneumonias atípicas para COVID-19, e o teste COVID-19 precisa ser incluindo ao sistema de vigilância existentes para doenças semelhantes (Influenza e infeções respiratórias agudas graves).
– A necessidade de instalações sanitárias, o número de kits laboratoriais, equipamentos de proteção individual e stocks de medicamentos devem ser previstos para permitir o aumento em escala.
– Nos sistemas de saúde de países com poucos recursos as pessoas estarão particularmente em risco. Os países vulneráveis precisarão, portanto, de um apoio acrescido de outros países.

Mensagem chave: Medidas de contenção são possíveis, exemplos disso temos a China, Singapura e Hong Kong. Em contrapartida, as consequências do não-confinamento resultarão em perdas humanas e disrupção socioeconómica, que serão agravadas quando comparadas com o custo de medidas de contenção rigorosamente implementadas, combinada com esforços de mitigação.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30679-6


Charlotte Oliveira | 19/03/2020

Covid-19 and community mitigation strategies in a pandemic

Prevenção 1: na comunidade | BMJ

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: COVID19 e estratégias de mitigação da comunidade durante uma pandemia
Quem e o quê? População em risco de contrair infeção por SARS-CoV-2


O que fizeram? Artigo Editorial


Resultados: Não estão disponíveis vacinas ou fármacos específicos para a doença e os serviços de saúde estão sobrelotados. Com isto em mente, é importante focar em intervenções dirigidas à comunidade, transparentes, que transmitam a confiança e o compromisso da população e implementá-las urgentemente.

Estratégias-chave para mitigação na comunidade:
– Cancelamento ou adiamento de eventos e suspensão daqueles com maior potencial de dispersão do vírus.
– Uso de medidas de distanciamento social para reduzir o contato na comunidade
– Restrições de viagens, incluindo redução de vôos e transportes públicos, além da restrição de trajetos sem compromisso de serviços essenciais
– Quarentena domiciliária voluntária dos familiares próximos dos contactantes
– Alterações nos serviços funerários para minimizar o número de participantes e a exposição a fluidos corporais do doente
– Comunicação clara das autoridades nacionais e internacionais de saúde para garantir informações fidedignas e evitar notícias falsas, rumores e pânico


Mensagem chave: Não há vacina, fármacos específicos e dada a alta probabilidade de contágio, em fase de mitigação para o COVID-19 é importante apostar em intervenções dirigidas à comunidade. Incentivo à distância social, restrição de viagens não essenciais, alteração de serviços como os funerais, quarentena voluntária para familiares de contactantes e acima de tudo não esquecer: Comunicação clara das autoridades, evitar rumores, notícias falsas e pânico!

 

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1066

 

Clara Jasmins | 17/03/2020

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application

Epidemiologia | Annals of Internal Medicine

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Qual o período de incubação do COVID-19 e quais as consequências para a saúde pública?

Quem e o quê? Pessoas com infecção confirmada por SARS-CoV-2 fora da província de Hubei, China.

O que fizeram? Análise agrupada de casos confirmados de COVID-19 reportados entre 4 de janeiro de 2020 e 24 de fevereiro de 2020.

Resultados: Houve 181 casos confirmados em que foi possível identificar a exposição e janelas temporais de início dos sintomas para estimar o período de incubação do COVID-19. O período médio de incubação foi estimado em 5,1 dias (IC 95%, 4,5 a 5,8 dias), e 97,5% daqueles que desenvolverem sintomas fá-lo-ão aos 11,5 dias (IC, 8,2 a 15,6 dias) de infecção. Essas estimativas implicam que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos (99º percentil, 482) desenvolverão sintomas após 14 dias de monitorização ativa ou quarentena.


Mensagem chave: Período de incubação: 5 dias.

https://annals.org/aim/fullarticle/2762808/incubation-period-coronavirus-disease-2019-covid-19-from-publicly-reported

David Rodrigues | 10/03/2020

History in a Crisis — Lessons for Covid-19 | NEJM. (2020, March 12). New England Journal of Medicine.

Epidemiologia | NEJM

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Lições retiradas a partir de outras epidemias

Resultados: Quando a gripe atingiu os EUA em 1918, cidades diferentes responderam de maneiras diferentes. As cidades que implementaram um controlo rigoroso (quarentena), retardaram o curso da epidemia e a redução da mortalidade total. Alguns especialistas alertam que metade da população mundial será infectada por Covid-19 até o final do ano, uma incidência que poderia resultar em mais de 100 milhões de mortes.
Existem muitos exemplos históricos de pânico sobre epidemias que nunca se materializaram (ex., gripe H1N1 em 1976, 2006 e 2009). A SARS-CoV-2
matou cerca de 5000 pessoas até 12/02/2020. Enquanto a epidemia de Covid-19 se desenrolou, a China provavelmente perdeu 5000 pessoas por dia por doença isquémica cardíaca. Os autores questionam por que a China fechou a sua economia para conter Covid-19 enquanto faz pouco para limitar o uso do tabaco.

Mensagem chave: As sociedades e seus cidadãos precisam compreender a importância dos diferentes riscos para a saúde. Os cidadãos e os seus líderes precisam pensar com cuidado nos riscos do contexto e adoptar políticas proporcionais à magnitude da ameaça.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361

Ana Rita de Jesus Maria | 17/03/2020

Recomendações da OMS relativas à utilização de máscaras – aqui

Guidelines

Centers for Disease Control and Prevention | Interim Guidance for Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Hospitalized Patients with COVID-19

Quem e o quê? Pessoas com diagnóstico de COVID-19 e indicação para isolamento domiciliário.
Pessoas classificadas como casos suspeitos sob investigação e indicação para isolamento.


O que fizeram? Não é claro como chegam a esta recomendação. Não existe revisão sistemática.


Resultados: #Pessoas com sintomas de COVID-19
1) Estratégia não baseada em testes: os doentes poderão descontinuar o isolamento se os seguintes critérios forem verificados:
Terem passado pelo menos 7 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas
E
Terem passado pelo menos três dias (72 horas) desde a recuperação de sintomas (definido como resolução da febre sem a utilização de antipiréticos e melhoria dos sintomas respiratórios [ex: tosse, dificuldade respiratória]).

2) Estratégia baseada em testes: os doentes poderão descontinuar o isolamento se existir:
Resolução da febre sem a utilização de antipiréticos
E
Melhoria dos sintomas respiratórios (ex: tosse, dispneia)
E
Resultados negativos de um ensaio molecular para COVID-19 autorizado, com menos duas colheitas de exsudado nasofaríngeo com um intervalo de colheita ≥24 horas (num total de duas amostras negativas)

#Pessoas sem sintomas mas com diagnóstico laboratorial de COVID-19:
Suspender isolamento se tiverem passado 7 dias após o primeiro teste positivo sem aparecimento de sintomas  


Mensagem chave: Estratégias para cessar isolamento com base em testes ou sem testes. Ainda existe muita incerteza à volta desta decisão. Esta guideline pode vir a ser alterada.
A escolha de estratégia baseada em testes depende dos recursos locais.
Não é possível excluir transmissão da infecção após a recuperação, ainda que pareça ser menos provável.  


https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

Paulo Faria De Sousa | 16/03/2020

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

European Journal of Clinical Investigation | Coronavirus disease 2019: the harms of exaggerated information and non‐evidence‐based measures

Quem e o quê? Não aplicável


O que fizeram? Artigo editorial que aborda vários aspetos importantes como o impacto de notícias falsas, artigos entretanto retirados pela sua má qualidade metodológica.
Reflete ainda sobre estimativas exageradas, medidas extremas, o impacto do isolamento, consequências a nível social e económico, uma comparação com a pandemia de 1918 e ainda lições a retirar desta pandemia.


Resultados: Notícias falsas e estudos não baseados em evidência: Alguns artigos com Altmetrics muito elevados chegam até um elevado número de profissionais, no entanto é necessário ter em atenção que a rápida publicação de literatura científica, nesta fase pode também contar com falta de validação por pares. É importante ler criticamente aquilo que é publicado sob pena de se instituirem alterações indevidas no nosso meio de atuação. Atenção especial a literatura com pouca evidência, mas fortes opiniões.

Estimativas exageradas sobre a infeção global e a sua disseminação levam ao caos, quer entre a população, quer entre profissionais de saúde, pelo que os números devem ser analisados conforme o contexto e respetivas medidas tomadas. Da mesma forma, devem ser vistos com cuidado os números relativos a mortalidade elevada, pois podem estar a ignorar casos de infeção não diagnosticados. O cenário mais completo de dados remete para os passageiros do Diamond Princess, com taxa de letalidade de 1%, numa coorte por si já idosa, pelo que se depreende que na população geral a taxa de letalidade possa ser muito inferior a 1%, embora um pouco mais alta que a gripe sazonal. Das estimativas em países mais massivamente testados, Coreia do Sul e Alemanha, as taxas de letalidade rondam os 0.7 e 0.2% respetivamente.

Disseminação comunitária exponencial – a leitura desta curva é muito dificil. Parte do crescimento poderá eventualmente ser justificado pelo crescente número de testes realizados, mais até do que pelo verdadeiro crescimento da epidemia. A realização dos mesmos reflete primariamente a sensibilização da população e o seu desejo em ser testada.

Medidas extremas – Circunstâncias alarmantes levam à adopção de medidas extremas, cuja eficácia ainda não é totalmente conhecida. Uma revisão sistemática não encontrou evidência suficiente para a realização de triagem nos portos e distanciamento social na redução da propagação de epidemias. Sabe-se sim que as medidas higiénicas como a lavagem frequente da mãos e isolamento social quando estão doentes são medidas bastante úteis.

Potenciais consequências de medidas não baseadas em evidência – A incerteza leva-nos a optar por maior cautela e implementar medidas de contenção mais severas. No entanto,
ações impulsivas podem realmente causar grandes danos. Um exemplo claro é o pânico que esgotou o fornecimento de máscaras faciais, a subida exagerada de preços e a falta de recursos humanos. Equipamentos de proteção individual são necessários para o pessoal médico e a sua incorreta utilização por outros pode colocar em risco a vida dos profissionais de saúde.

Dificuldade alocação de recursos – A pressão política para a tomada de decisões é grande, com muitos opositores que permanentemnte irão criticar a inação. Por outro lado a tomada de atitudes num país, aumenta a probabilidade da adoção noutro país sob pena de acusação de negligência caso não o seja feito.

Medidas de quarentena – manter um país em quarentena durante vários meses pode trazer consequências mais nefastas a um país do que a própria pandemia. Manter o foco na susceptibilidade individual poderá ser mais útil do que uma quarentena global de longa duração.

Consequências económicas e sociais – Os potenciais danos na economia global são grandes. Os mercados globais atingiram a pior fase desde o ano de 2008. É importante que politicamente medidas mais austeras relativas a um estado de emergência não sirvam para outro tipo de interesses políticos potencialmente perversos.

Pandemia do século – A atenção mediática para a infeção por corona vírus é grande e os mídia potenciam a curiosidade, incerteza e o horror em torno do quadro. Há também a comparação com a pandemia de 1918 que matou 20-40 milhões de pessoas. É importante ter em conta que neste momento lidamos com milhares e não com dezenas de milhões de mortes.

Lições a retirar da COVID-19 – Ainda que o cenário possa não ser idêntico à pandemia de 1918, é importante aprendermos e estar melhor preparados. Devemos conhecer melhor a transmissão, duração da imunidade, efetividade de diferentes métodos de contenção e mitigação, o papel das crianças na disseminação viral e avaliação da efetividade de vacinas e medicamentos para encontrar a solução mais adequada.
Testes de diagnóstico em larga escala devem ajudar a obter estimativas mais imparciais dos casos, número básico de reprodução e CFR. Assim como a realização de estudos experimentais adequados inclusivé para avaliação de medidas simples como o uso de máscara em diferentes contextos, o efeito do distanciamento social e políticas de gestão de cuidados de saúde.
Acima de tudo precisamos de evidência e a partilha aberta de dados científicos é um requisito mínimo. Se o COVID-19 não for tão grave quanto é descrito, altos padrões de evidência são igualmente relevantes. O exagero e a reação exagerada podem prejudicar seriamente a reputação da ciência, saúde pública, mídia e formuladores de políticas de saúde. Isto pode levar à descrença que compromete perspectivas de uma resposta adequadamente forte se e quando ocorrer uma pandemia mais importante no futuro.


Mensagem chave: É necessário ter atenção e evitar artigos sensacionalistas errados. As estimativas iniciais da taxa de infeção a nível global podem ser exageradas, assim como as que antecipam a taxa de mortalidade. A proporção de infeção não detectada é desconhecida, mas provavelmente varia entre países e pode ser muito grande no geral. Por isso, é necessário ter em conta que as curvas epidemiológicas relatadas são amplamente afetadas pela disponibilidade do teste pela deteção do vírus ao longo do tempo. Das múltiplas medidas adotadas, poucas têm forte evidência e muitas podem ser prejudiciais. O pânico instalado na comunidade com máscaras e equipamentos de proteção, além do internamento injustificado pode ser altamente prejudicial aos sistemas de saúde. Medidas extremas, como a quarentena, podem ter um grande impacto na vida social e na economia, de momento dificil de prever. As comparações e extrapolações com a pandemia de influenza de 1918 são infundadas e podem ser prejudiciais já que geram mais pânico.


https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13222

Clara Jasmins | 19/03/2020

Organização de cuidados de saúde

Descrição da utilização da rede de Cuidados Intensivos na Lombardia. Potencial de aprendizagem. | JAMA | link

A resposta do sistema de emergência em Milão | The Lancet |  | link

Preparação dos Hospitais | Annals of Internal Medicine | link

Cochrane – colecção especial com medidas para prevenção e controlo de infecções – aqui

Gestão clínica (ambulatório e hospital)

CMAJ | Psychosocial effects of SARS on hospital staff: survey of a large tertiary care institution

Quem e o quê? profissionais de saúde que lidaram com a crise do SARS em 2003, num hospital terciário em Toronto


O que fizeram? questionário de autopreenchimento onde recolheram dados sociodemográficos, história laboral e ocupacional; presença de preocupações com o SARS; percepção sobre medidas de protecção; e General Health Questionnaire – GHQ-12 (medida de distress emocional); usaram posteriomente análise multivariada


Resultados: 29% dos respondedores acima do cut-off para distress emocional (GHQ-12), o dobro da população geral no Canadá; enfermeiras com níveis preocupantes 45%;
Da análise multivariada:  aumento dos níveis de preocupações de saúde própria ou de familiares relativamente ao SARS associado significativamente a :
(1) letalidade percepcionada do SARS (adjusted odds ratio [OR] 5.0, 95% confidence interval [CI] 2.6–9.6)
(2) viver com crianças (adjusted OR 1.8, 95% CI 1.5–2.3)
(3) vida pessoal ou familiar afectada pelo SARS (adjusted OR 3.3, 95% CI 2.5–4.3)
(4) ser tratado de forma diferente porque se trabalha num hospital (adjusted OR 1.6, 95% CI 1.2–2.1)


Mensagem chave: O distress psicológico dos profissionais de saúde durante a epidemia do SARS, num hospital terciário de Toronto, em 2003, era marcado (29%) e o dobro da população geral do Canadá.
Vários factores  podem explicar o fenómeno, como letalidade percepcionada, impacto pessoal e familiar da vida diária, viver com criança e fenómenos de estigmatização.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC343853/

Joao Graca | 02/03/2004

Grávidas e Pediatria

Características clínicas de crianças com COVID19 em Hubei, China

Pediatria

 

Current Medical Science | Clinical characteristics of children with Coronavirus Disease 2019 in Hubei, China

Quem e o quê? 25 crianças, entre o 1 mês e os 14 anos de idade, internados entre 01/02 e 10/02/2020 em 10 hospitais da área urbana e peri-urbana de Wuhan (Hubei, China)


O que fizeram? Estudo retrospetivo, com avaliação de dados demográficos, antecedentes médicos, história epidemiológica, sinais e sintomas, dados laboratoriais e imagiológicos, tratamentos realizados e outcomes.


Resultados: A maioria das crianças teve sintomas ligeiros, sendo a tosse seca e febre os mais comuns à admissão – no entanto, 28% dos casos tiveram sintomas digestivos à admissão (12% diarreia, 8% vómitos e 8% dor abdominal). A incidência de infecção foi maior na faixa etária < 3 anos (40% do total). Apenas 2 dos 25 doentes estudados foram críticos, desenvolvendo ARDS (síndrome de dificuldade respiratória aguda) e necessitando de admissão em UCI Pediátrica, tratamento com corticosteróides+immunoglobulina e ventilação mecânica invasiva – um deles necessitou também de terapêutica de substituição renal – tendo os doentes 8 meses e 1 ano de idade, respetivamente. Nos 2 casos que necessitaram de UCI, não se pode excluir que o quadro se devesse parcialmente a infecção bacteriana secundária. Não se registaram óbitos no presente estudo.


Mensagem chave: As crianças são susceptíveis ao COVID19 tal como os adultos, mas parecem ter quadros clínicos mais ligeiros – algo que ainda não tem explicação clara. Os sintomas mais frequentes foram febre (52%) e tosse seca (44%), seguido das queixas gastrointestinais (diarreia 12%, vómitos 8%, dor abdominal 8%). A faixa etária mais afetada foi < 3 anos (40%), sendo também esta aquela que registou os 2 únicos casos críticos. 


https://doi.org/10.1007/s11596-020-2172-6

Maria de Freitas Domingues | 24/03/2020

Quais as características clínicas e do TC do tórax em grávidas e crianças?

Grávidas

 

Journal of Infection/ Department of Radiology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine and Department of Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province | Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children

Quem e o quê? 14 adultos não grávidos com infecção confirmada, 16 grávidas com infecção confirmada laboratorialmente e 25 com diagnóstico clinico, mais 4 crianças com confirmação laboratorial.


O que fizeram? Dados clínicos e de TC do tórax de 59 doentes (adultos não grávidos, grávidas entre as 22 e as 40 semanas e crianças) com COVID-19 foram revistos e comparados retrospectivamente. Todos doentes fizeram TC do tórax sem contraste na posição de supina no final da inspiração. Os exames os adultos não grávidos foram revistos por 2 radiologistas ( 8 e 10 anos de experiência) e os exames das grávidas e crianças foram revistos também por 2 radiologistas (8 e 15 anos de experiência). Discórdias foram resolvidas com recurso a um terceiro radiologista experiente.


Resultados: Das 25 grávidas com diagnóstico clínico, 17 teve resultado laboratorial negativo e 8 não foram testadas. Todas as grávidas tiveram doença ligeira. Comparando adultos não grávidos com grávidas, a temperatura corporal inicial normal, leucócitose, linfopénia e neutrofilia eram mais comuns no grupo de grávidas confirmadas laboratorialmente e com diagnóstico clínico. Um total de 614 lesões pulmonares com predominância de distribuição periférica (98%) e bilateral (67%) foram detectadas. Opacidade em vidro despolido foi predominante em 72% das lesões em adultos não grávidos. Consolidação “mixed” e “complete” eram mais comuns em grávidas com confirmação laboratorial (43%) e com diagnóstico clinico (48%) do que em adultos não grávidos (28%, pvalue=0.007 e pvalue<0.001).Opacidade em vidro despolido reticular era menos frequente em ambos grupos de grávidas (lab-6%, clinica-5%) do que nos restantes adultos (18%, pvalue=0.001 e pvalue<0.001). Nas crianças o envolvimento pulmonar foi ligeiro com opacidade vidro despolido ou consolidação. Dos 23 doentes que tiveram TC ao tórax de follow-up 9/13 dos que realizam 3 dias depois to TC inicial revelaram progressão e 8/10 dos que realizaram entre os 6 e 9 dias também tinha melhorado.


Mensagem chave: A apresentação clínica em grávidas parece ser diferente comparando com outros adultos não grávidos o que pode levar a dificuldades no diagnóstico inicial. No TC ao tórax consolidação foi mais comum em grávidas do que em não grávidas. Grávidas com diagnóstico clinico eram mais vulneráveis a um envolvimento pulmonar. TC ao tórax foi o método de diagnóstico de eleição para “early detection”, avaliação da gravidade e avaliação atempada do efeito da terapêutica para casos com critérios clínicos e epidemiológicos para COVID-19 com ou sem confirmação laboratorial. Em crianças, a história clínica e de exposição revelou-se mais útil para o screening da doença que o TC ao tórax.


https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30118-3/fulltext

Joana Vaz | 02/03/2020

Revisão sistemática da evidência actual sobre a infecção COVID-19 em crianças.

Pediatria

 

Acta Paediatrica | Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults

Quem e o quê? População pediátrica com COVID-19, incluída em estudos científicos publicados até 18/03/2020.


O que fizeram? Pesquisa de termos relevantes relacionados com COVID-19 e SARS-CoV-2 em crianças nas bases de dados MEDLINE e EMBASE, tendo sido incluídos 45 artigos científicos publicados até 18/03/2020.


Resultados: Casos em crianças correspondem entre 1% (Itália)e 5% (EUA) do total de casos registados a nível mundial – são raros ou então não são diagnosticados por serem apresentações assintomáticas; o período de incubação em crianças é geralmente de 2 dias, podendo estender-se até aos 10 dias.
Podem ser afetadas crianças de todas as idades, sendo a idade mediana observada na China de 7 anos. Os quadros clínicos são geralmente menos graves que nos adultos, sendo a mortalidade muito rara – registaram-se nos estudos publicados até 18/03 apenas 2 óbitos a nível mundial – mas podendo ocorrer em doentes que são previamente doentes. A maioria das crianças infetadas parece recuperar em 1-2 semanas. Parece haver maior percentagem de casos severos/críticos em idades mais jovens (10.6% nos < 1 ano), valor que diminui com o avançar da idade até aos 16-18 anos (3.0%).  Os achados mais comuns em TC torácica incluem as opacidades em vidro despolido (33%), com sombras localizadas (18.7%) ou bilaterais (12.3%) também encontradas nesta população.
O encerramento de escolas e o confinamento ao domicílio pode ter efeitos negativos na saúde física (maior tempo de ecrã, sono irregular, dietas inadequadas com aumento de peso e perda de fitness cardiorespiratório) e saúde mental das crianças (maior risco de stress pós-traumático).
A gravidez parece não ser um fator de risco para apresentações severas de COVID-19, mas pode ter um impacto no outcome fetal (como distress fetal, potencial de parto pré-termo e dificuldade respiratória). Os (escassos) dados relativos à transmissão vertical parecem não apoiar esta hipótese.


Mensagem chave: Podem ser afetadas crianças de todas as idades, correspondendo a 1-5% de todos os casos de COVID19, apresentando geralmente quadros mais ligeiros e sendo a mortalidade rara. Parece não haver transmissão vertical de COVID19, sendo que a infecção em grávidas não parece ser fator de risco para apresentações graves mas pode ter impacto na saúde do nascituro. O isolamento social pode ter implicações na saúde física e mental das crianças.


https://doi.org/10.1111/APA.15270

Maria de Freitas Domingues | 23/03/2020

Como fazer uma ecografia pulmonar a grávidas com suspeita de COVID-19?

Grávidas

 

Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology/Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, IRCCS, Rome e Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome  | How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection

Quem e o quê? não aplicável 


O que fizeram? não aplicável 


Resultados: não aplicável


Mensagem chave: A ecografia aos pulmões pode ser uma ferramenta de diagnóstico de COVID-19 sem exposição a raios X útil para grávidas.

Machine, probes and settings
Pode ser realizado com qualquer tipo de máquina, incluindo as de primeira geração. Scanners manuais pode ser preferíveis em situações de emergência e têm a vantagem de serem fáceis de esterilizar e cobrir. Uma vez que não há sondas ou máquinas de ecografias específicas para o exame aos pulmões, diferentes sondas podem ser usadas: linear, “convex” ou “microconvex”. As lineares possibilitam um melhor detalhe da linha pleural e do espaço sub-pleural devido às alta frequências e resolução. No entanto as sondas “convex”, usadas mais rotineiramente nos exames ginecológicos e obstétricos também poderão ser usadas. Também não existem settings específicos mas é importante: 1) que o foco seja movido para enquadrar a linha pleural adequadamente; 2) reduzir o “gain”, aumentar o contraste e os sinais hipercóricos (linhas A e B e “white lung). No entanto, no pulmão consolidado (com pneumonia) o “gain” deve ser configurado para o mesmo usado num orgão parenquimatoso. Os mesmos parâmetros usados inicialmente devem ser usados para exames de follow-up.

Posicionamento do doente
A ecografia ao pulmão pode ser considerada uma extensão da ecografia obstétrica abdominal. O examinador pode movimentar a sonda desde o abdomen até ao peito, examinando a zona anterior e lateral do tórax. O exame deve cobrir toda a área pulmonar, desde zona basal até ao cimo da zona torácica. Quatro linhas verticais (“right mid-axillary line, right parasternal line, left parasternal line, left mid-axillary line”) podem ser seguidas para o exame sistemático. Com o doente sentado numa posição lateral, a face posterior paravertebral do tórax deve ser examinado desde a base até à zona superior ou linhas axilares posteriores de acordo com a posição da doente.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22028

Joana Vaz | 24/03/2020

Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding

Epidemiologia | Nature

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Quais as características epidemiológicas e clínicas do SARS-CoV-2 na população pediátrica?.

Quem e o quê? 10 crianças, 6 rapazes e 4 raparigas, de 2 meses a 15 anos identificadas pela história de exposição ao SARS-CoV-2

O que fizeram?  Estudo das características epidemiológicas e clínicas de dez crianças infectadas com SARS-CoV-2 e da excreção viral pelos tratos gastrointestinal e respiratório

Resultados: Seguimos o padrão de excreção viral dos tractos respiratório e gastrointestinal em todos os dez pacientes (serie temporal de amostras de swab nasofaríngeo e retal usando RT-PCR em tempo real). Oito dos dez pacientes tiveram swabs retais positivos para RT-PCR em tempo real, sugerindo potencial excreção viral fecal. Além disso, oito dos dez pacientes (pacientes 1 a 6, 8 e 10) demonstraram testes RT-PCR em tempo real persistentemente positivos de zaragatoas retais após o teste nasofaríngeo ter se tornado negativo.


Mensagem chave: Potencial transmissão fecal-oral.

https://www.nature.com/articles/s41591-020-0817-4

David Rodrigues | 13/03/2020

Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China

Pediatria | Pediatrics

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Características epidemiológicas de pacientes pediátricos com COVID-19

Quem e o quê? Estudo retrospetivo de 2143 crianças, entre o 1º dia de vida e os 18 anos, infetadas com SARS-CoV-2 na China 

O que fizeram? Definição de critérios de diagnóstico de casos assintomáticos, leves, moderados, severos e críticos; Descrição de sexo, idade, data de início da patologia e localização da notificação; análise estatística (Chi-square e Fisher para v. categóricas e Mann-Whitney para comparação de médias de valores não-normais)

Resultados: Possibilidade de quadro clínico unicamente gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal) em casos leves; >90% tiveram infecção assintomática ou leve/moderada, com apenas 5.9% de casos severos a críticos; maioria de casos severos/críticos verificou-se nos mais jovens – 10.6% nos <1 ano vs. 3% nos 16-18 anos; apenas um óbito, em rapaz de 14 anos, sem que sejam divulgados outros pormenores; autores postulam que menos infecções severas se devam a  menor exposição a patogéneos por estarem mais resguardados em casa, menor função da enz. conversora da angiotensina na infância e resposta imunitária distinta dos adultos

Mensagem chave: Crianças de todas as idades parecem ser susceptíveis ao COVID-19, sem significativa diferença entre sexos, apesar de as manifestações clínicas serem geralmente menos severas que em adultos. As crianças mais pequenas são mais vulneráveis ao COVID-19, tendo mais casos de quadros severos/críticos que os adolescentes.

https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/03/16/peds.2020-0702

Maria de Freitas Domingues | 01/03/2020

Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas – recomendações

Prevenção 1: na comunidade | NEMO – Núcleo de Estudos de Medicina Obstétrica – Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas recomendações

Mensagem chave: O risco de infecção em grávidas é semelhante ao da população geral. A importância do isolamento social e etiqueta respiratória são equivalentes. Não há evidência de transmissão vertical. Não está contra-indicada a amamentação desde que garantida a lavagem correcta das mãos e uso de máscara em mulher infectada. O apoio à grávida assintomática deve privilegiar a comunicação não presencial (por exemplo electrónica).

Risco de Infecção pelo COVID-19 em grávidas

António M. Carvalho | 16/03/2020

Grávidas

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology/ Imperial college London, North Bristol NHS Trust, The Royal College of Paediatrics and Child Health, University College London, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust |  Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review

Quem e o quê? 32 mulheres grávidas positivas para COVID-19 


O que fizeram? Uma revisão bibliográfica foi feita utilizando PubMed e MedRxix para identificar publicações
de registos clínicos de casos, séries de casos, estudo observacionais e estudos controlo randomizado onde mulheres grávidas estivessem infectas com o novo coronavirus (actualizada a 10 de Março). Dados dos estudos relevantes foram analisados para desenvolver guidelines com a Royal College of Paediatrics and Child Health e a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.


Resultados: 23 estudos foram incluídos na revisão. Foram encontradas inconsistência no relato dos dados relativos aos outcomes maternos, perinatais e neonatais e todos os estudos foram subjectivamente considerados de baixa qualidade.

Maternal outcome- Das 32 grávidas com COVID-19 reportadas, nasceram 30 neonatos, incluindo um par de gémeos. Cesarianas (n=27), 2 partos vaginais (n=2), 3 continuaram grávidas. Todas tiveram início dos sintomas no máximo de 13 dias antes do parto. Das 23 onde há registos da morbilidade e mortalidade materna, duas necessitaram de internamento nos cuidados intensivos e ventilação mecânica, uma teve multiorgan dysfunction e ECMO. 17 das sintomáticas reportam alterações virais aparentes em tomografia computadorizada. Não foram registadas mortes maternas até à data da publicação.

Early pregnancy – Não há informação ou estudos sobre gravidez de primeiro trimestre.

Aborto espontâneo no segundo/início terceiro trimestre- Uma das grávidas teve um nado morto, não havendo no entanto informação sobre monitorização fetal e outros detalhes: gravidez de 34 semanas com COVID-19 teve sintomas de febre e garganta inflamada que pioraram, tendo sido internada nos cuidado intensivos e necessitando de ECMO.

Prematuridade- 47% das grávidas com COVID-19 teve parto prematuro. A grande maioria teve partos por cesariana electiva, sem informação sobre a indicação clinica. No entanto 6/10 bebés num estudo tiverem stress fetal.

Crescimento fetal e efeitos na placenta- Todas as grávidas tiveram início dos sintomas até 13 dias antes do parto e é pouco provável que o crescimento fetal seja afectado neste espaço de tempo. Não há dados sobre as gravidezes que ainda não tinham terminado à data da publicação (n=3). Não foi identificada nenhuma alteração patológica nas 3 placentas analisados num dos estudos.

Parto e puerpério- no estudo que analisou várias amostras (fluído amniótico, sangue do cordão umbilical, zaragatoa da orofaringe do neonato e leite materno) para SARS-CoV-2 todas as pesquisas foram negativas. O relato de um bebé SARS-CoV-2 positivo 30h depois do parto ainda não foi reportado num jornal cientifico. Um outro estudo reporta partos a partir das 31 semanas de gestação, com 6/9 gravidezes acompanhadas de stress fetal e 5/9 pretermo. 7/9 nasceram de cesariana e 2/9 por via vaginal, sem justificação para o tipo de parto. Foi também reportado o caso de bebé nascido às 30 semanas de cesariana for stress fetal. O bebé nasceu saudável e todas as amostras biológicas (líquido amniótico, amostras gástricas do bebé, placenta, orofaringe) testaram negativo para o novo coronavirus. Por último, noutro estudo 10/10 grávidas tiveram parto por cesariana e todos os bebés foram negativos para o vírus.

Neonatal outcomes- Num estudo 9 bebés nasceram antes das 36 semanas e estavam todos bem aquando alta hospitalar. Noutro estudo o parto mais prematuro foi às 31 semanas e 6/10 ficaram internados na neonatologia para suporte respiratório. Dois desenvolveram coagulação intravascular e um teve falha multiorgânica. A morbilidade neonatal foi mais alta neste último estudo talvez devido à maior prematuridade e um bebé nascido às 34 semanas morreu de complicações respiratórias e falhas multi-orgânicas. 9/10 bebés foram testados para SARS-CoV-19 e deram todos negativo. Noutro estudo o bebé nasceu às 30 semanas em boas condições de saúde. Um outro estudo reporta 9 nados vivos e um nado morto em dez grávidas, todos com Apgar score de 10.


Mensagem chave: Comparando com a SARS e a MERS, COVID-19 parece ser menos letal segundo o número limitado de casos reportados e uma mulher que permanece em situação crítica até à data da publicação. Partos pre-termo afectaram 47% das grávidas hospitalizadas com COVID-19 o que pode fazer uma pressão considerável nos serviços de neonatologia (por exemplo para assegurar monitorização fetal e ecografias regulares a todas grávidas infectadas), considerando o pior cenário de que 80% da população do Reino Unido será infectada. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)  recomenda que o tipo de parto seja determinado principalmente por indicação obstétrica e é contra a separação rotineira de mães COVID-19 positivas e seus bebés (segundo sugerem autoridades Chinesas). Decisões e aconselhamentos deverão ser feitas caso a caso. O RCOG também defende que o clampeamento tardio do cordão umbiliar deve ser feito como normalmente uma vez que a transmissão vertical ainda não foi provada. Mulheres grávidas com COVID-19 devem ser monitorizadas tal como os seus fetos.
Em termos de terapêutica, Lopinavir e Ritonavir estão a ser considerados em trials durante este outbreak. 


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22014

Joana Vaz | 17/03/2020

Características clínicas e transmissão vertical intrauterina de COVID-19 em 9 mulheres grávidas: revisão retrospectiva de registos médicos

Grávidas | The Lancet


Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Evaluation of clinical characteristics of COVID-19 in pregnancy and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection

Quem e o quê? Nove grávidas de terceiro trimestre que testaram positivo para SARS-Cov-2 (zaragatoa na orofaringe), que foram internadas no hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan na China de 20 a 31 de Janeiro 2020.


O que fizeram? registos clínicos, resultados laboratoriais (líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, amostras de swab de garganta neonatal e amostras de leite materno) e tomografias computadorizadas de tórax foram revistas retrospectivamente em nove mulheres grávidas com pneumonia por COVID-19 confirmada em laboratório

Resultados: Sete pacientes apresentaram febre. Outros sintomas, incluindo tosse (em quatro de nove pacientes), mialgia (em três), dor de garganta (em dois) e mal-estar (em dois), também foram observados. O sofrimento fetal foi monitorado em dois casos. Nenhum dos pacientes desenvolveu pneumonia grave por COVID-19 ou morreu a partir de 4 de fevereiro de 2020. Nove nascidos vivos foram registrados. Não foi observada asfixia neonatal em recém-nascidos. Amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaço da garganta neonatal e leite materno de seis pacientes tiveram resultado negativo para SARS-CoV-2.


Mensagem chave: As características clínicas da pneumonia por COVID-19 em mulheres grávidas foram semelhantes às relatadas para pacientes adultos não grávidas que desenvolveram pneumonia por COVID-19. Não há evidências de infecção intra-uterina causada pela transmissão vertical em mulheres que desenvolvem pneumonia por COVID-19 no final da gravidez.

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930360-3


Joana Vaz | 07/03/2020

Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia

Pediatria | Translational Pediatrics

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: Quais são as características clínicas de recém-nascidos de mães com pneumonia 2019-nCoV que são importantes para estratégias preventivas?


Quem e o quê? 10 neonatos nascidos de mães com COVID-19: início dos sintomas antes do parto (1 a 6 dias, n=4), início dos sintomas no dia do parto (n=2), início sintomas depois do parto (1 a 3 dias, n=3)

O que fizeram? Os dados clínicos dos 10 neonatos foram analisados retrospectivamente. Dados perinatais incluiram demografia, história clinica, data início dos sintomas, tipo sintomas, raio X ao toráx, patogéneos, tratamento antiviral e parto. Dados neonatos: sexo, idade gestacional, peso à nascença, sintomas, raio X ao toráx, pesquisa laboratorial (incluindo zaragatoa da orofaringe), tratamento, data admissão em neonatologia e outcomes.

Resultados: Na maioria dos casos os primeiros sintomas foram febre e tosse com uma grávida a apresentar também diarreia. Dos 10 neonatos, 4 foram a termo, 6 foram prematuros e houve um par de gêmeos. Nenhuma das ecografias do terceiro trimestre mostrava anomalias comparativamente a mães SARS-CoV-2 negativas. 7 tiveram cesariana e 2 partos vaginais. Todos os neonatos receberam medidas de suporte. Clinicamente os primeiros sintomas dos neonatos foram falta de ar (6), febre (2), trombocitopenia acompanhada por disfunção hepatica (2), batimento cardíaco acelerado (1), vómitos (1), pneumotorax (1). 5 tiveram alta, 1 morreu e 4 estão internados à data da publicação. Zaragotoas da orofaringe de 9 neonatos, colhidas entre 1 a 9 dias depois do parto (7 das colheitas até 72h depois do parto), foram negativas para 2019-nCoV (utilizando real time PCR).

Mensagem chave: A infeção perinatal com 2019-nCoV poderá ter efeitos adversos no recém-nascido, tal como stress fetal, parto prematuro, dificuldades respiratórias, trombocitopénia acompanhada por disfunção hepática ou morte. Não há evidência de transmissão vertical, no entanto isolamento de mãe positiva para 2019-nCoV antes do parto e preparação para ressuscitação em sala de parto é aconselhada.

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7036645/

 

Joana Vaz | 10/02/2020

Clinical Analysis of 10 Neonates Born to Mothers with 2019-nCoV Pneumonia. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.

Grávidas | American Journal of Obstetrics and Gynecology

 

Pergunta/ Hipótese/ Assunto: As mulheres grávidas apresentam doença Covid-19 mais grave em comparação às mulheres não grávidas?

Quem e o quê? 18 Grávidas de terceiro trimestre, 9 por série clínica.

 

O que fizeram? Análise retropectiva dos casos clínicos. Registaram os sintomas das mães, dos recém nascidos e testaram tanto mães como recém nascidos para SARS-CoV-2 na orofaringe.

Mensagem chave: Primeira série sintomas em mulheres grávidas do terceiro trimestre semelhantes a mulheres não grávidas.
Segunda série – a infecção perinatal com 2019-nCoV poderá ter efeitos adversos no recém-nascido, tal como stress fetal, parto prematuro, dificuldades respiratórias, trombocitopénia acompanhada por disfunção hepática ou morte. Não há evidência de transmissão vertical.

 

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0002937820301976?token=6C6EE7EBDF76A81AD3286CF59C80E743469B6A528353F959FC3515840FD20B72052DA1C743EF6CCF03231997AD4F750D

 

Joana Vaz | 18/02/2020

Recomendações para grávidas com suspeita de infecção por COVID-19 | The Lancet – aqui

Grávidas

Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi/Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan and The Central Hospital of Qianjiang City, China
| Analysis of the Pregnancy Outcomes in Pregnant Women With COVID-19 in Hubei Province

Quem e o quê? 16 mulheres grávidas com COVID-19 e 45 mulheres grávidas sem COVID-19

O que fizeram? Análise comparativa retrospectiva dos registos laboratoriais, de imagiologia entre 16 mulheres grávidas com COVID-19 e 45 mulheres grávidas sem COVID-19. Foi também feita a pesquisa de 2019-nCoV em 10 neonatos da mulheres com COVID-19.

Resultados: Das 16 grávidas com COVID-19, 15 foram casos não-grave e um caso foi doença grave. Nenhuma grávida teve pneumonia grave. Ambos grupos grávidas tiveram todos os partos por cesariana. Não houve diferenças significativas nas idades estacionais em ambos os grupos, tendo todos nascido entre as 37 e 40 semanas. Também não houve diferenças entre grupos no peso à nascença, em perdas de sangue durante a cesariana, no stress fetal, níveis de mecónio no líquido amniótico, prematuridade ou asfixia neonatal. Para o tratamento da fatiga de contrações uterinas a carbetocina ou carboprost de tromatamina foi mais utilizado no grupo de grávidas com pneumonia COVID-19, sendo a diferença em utilização estatisticamente significativa. Todos os neonatos foram negativos para pesquisa de ácido nucleico de 2019-nCoV.

Mensagem chave: Havendo indicação obstétrica cirúrgica ou doença COVID-19 grave em grávidas, a terminação da gravidez não aumenta o risco de prematuridade nem a asfixia no neonato mas pode ser benéfico para o tratamento e reabilitação da pneumonia materna. O uso preventivo de agentes uterotónicos de ação prolongada pode reduzir a incidência de hemorragias pós-parto durante a cesariana. Infecção por 2019-nCoV não foi encontrada nos neonatos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32145714
(full text apenas em Chinês)

Joana Vaz | 03/07/2020

Grávidas

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica | Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?

Quem e o quê? População: Grávidas


O que fizeram? Editorial que resume medidas de consenso a tomar relativamente a grávidas, nomeadamente quanto a prevenção, diagnóstico, gestão clínica, tempo e modo de parto e ainda cuidados ao recém-nascido. 


Resultados: Prevenção:
Grávidas devem restringir viagens desnecessárias, evitar multidões, transportes públicos e contacto com pessoas doentes. Manter acima de tudo os devidos cuidados de higiene pessoal e social.
Em caso de sintomas devem ser avaliadas. História de viagens a áreas endémicas ou clínica suspeita devem ser investigadas e a grávida colocada em isolamento. Atenção a manifestações de ansiedade grave e depressão com necessidade de apoio psicológico.

Diagnóstico:
As principais manifestações clínicas são febre, fadiga, mialgias, tosse seca e dispneia. Alguns doentes podem apresentar congestão nasal, rinorreia, odinofagia ou diarreia.
Inicialmente o leucograma pode ser normal ou ligeiramente reduzido e a contagem de linfócitos reduzida. PCR pode estar aumentada e algumas doentes pode apresentar ligeira trombocitoénia e elevação de transaminases e CPK.
Em caso de suspeita de pneumonia viral e dúvida no diagnóstico, poderá ser realizada TC tórax sem contraste, uma vez que o risco de exposição para o feto é pequeno. A sensibilidade deste exame parece ser superior à da RT-PCR (98% vs. 71%).
Apesar de tudo a RT-PCR permanece como gold-standard no diagnóstico. Caso não se detecte SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório em duas amostras consecutivas realizadas com pelo menos 24 horas de diferença o diagnóstico poderá ser excluído.
Não esquecer que em casos graves é importante realizar hemoculturas idealmente antes de iniciar antibioterapia.

Gestão clínica:
Grávidas diagnosticadas com COVID-19 devem ser isoladas em quarto de pressão negativa, preferencialmente em hospitais com recursos materiais e humanos para gerir situações obtétricas em cuidados intensivos. Devem ser triadas e estratificadas conforme o seu estado clínico (moderado, grave ou crítico) e envolvida uma equipa multidisciplinar com obstetra, enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia, médico intensivista, microbiologista, anestesista e Neonatologista. A equipa de saúde deve estar protegida com bata, máscaras N95, óculos e luvas.
Terapêutica de suporte – Deve ser proporcionado repouso, hidratação e suporte nutricional adequado, com monitorização de sinais vitais e SpO2. Em caso de hipoxémia deve ser administrado aporte suplementar de O2 por cânula nasal. Em casos críticos podem ser utilizados ainda outros métodos como entubação e ventilação mecânica, ou até mesmo ECMO. Nessas situações, monitorizar gasimetria, lactato, função renal, hepática e enzimas cardíacas.
Fármacos anti-virais – Nos relatos de infeção na China, tem sido utilizado e recomendado o tratamento com Lopinavir/Ritonavir (200mg/50mg, duas cápsulas) e interferão-α nebulizado (5 milhões UI), em toma bidiária com relativa segurança também na gravidez.
No entanto, a OMS alerta para a avaliação de risco-benefício antes da administração de fármacos em grávidas fora de ensaios clínicos.
Antibioterapia – A lesão extensa pulmonar provocada pelo vírus pode aumentar a susceptibilidade a sobreinfeção bacteriana. Os antibióticos devem ser utilizados apenas quando for evidente situação de pneumonia bacteriana secundária ou sépsis. Poderá ser administrado ceftriaxone em primeira linha, até obter os resultados culturais.
Corticoterapia – No geral não é recomendado para a Pneumonia a COVID-19, contudo foi utilizada metilprednisolona (1-2mg/kg/dia) em períodos curtos (3-5 dias) em casos de dispneia e hipoxémia grave na tentativa de diminuir a resposta inflamatória e prevenir o Síndrome de dificuldade respiratória do adulto. Este regime é também recomendado às grávidas, mas ainda não existe certeza quanto à sua eficácia e segurança.
A administração de Betametasona 12mg intramuscular seguida de nova dose após 24 horas deve ser considerada para promover a maturação pulmonar fetal, em caso de parto pré-termo.

Plano de parto:
Deve ser individualizado e adequado à gravidade da doença, comorbilidades como pré-eclâmpsia, diabetes ou doença cardíaca, história obstétrica, idade gestacional e bem-estar fetal. Nos casos ligeiros e estáveis e sem compromisso fetal, a gravidez pode continuar até ao seu termo sob vigilância. É aonselhado exame ecográfico do feto e monitorização da frequência cardíaca fetal para avaliar o bem-estar fetal. Nas situações críticas a continuação da gravidez pode pôr em risco a segurança da mãe e feto. Nessas situações poderá estar indicado o parto, mesmo que o bebé seja prematuro. Em casos extremos, no sentido de salvar a vida da grávida, poderá ser considerada interrupção da gravidez antes de se atingir a viabilidade fetal após decisão com a própria, a família e comissão de ética.
O tipo de parto é determinado pelas indicações obstétricas, sem evidência de transmissão vertical, mesmo em parto por via vaginal.

Cuidados ao recém-nascido:
É pouco provável a transmissão do virus por via vertical na fase final da gravidez, uma vez que o virus não foi identificado no líquido amniótico, placenta, leite materno, ou secreções nasais dos recém-nascidos. Ainda assim a infeção pode ocorrer por contacto próximo.
É neste caso recomendada a clampagem precoce do cordão e separação temporária do recém-nascido por pelo menos 2 semanas para minimizar o risco de transmissão. O recém-nascido deve ser cuidado numa sala isolada e monitorizado para qualquer sinal de infeção. Nesta fase não é recomendada a amamentação direta, mas poderá ser retirado leite materno através de bomba e administrado ao bebé por um profissional de saúde.


Mensagem chave: Relativamente às grávidas deve ser adotada uma abordagem multidisciplinar. No geral a sintomatologia é semelhante à restante população e o principal foco deve ser a prevenção. Em caso de infeção da grávida, as medidas a tomar devem ser baseadas no quadro clínico da doente e ponderadas caso a caso. A transmissão vertical é pouco provável, mas é aconselhado o isolamento do bebé, para minimizar posteriormente o risco de transmissão.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.13836

Clara Jasmins | 05/03/2020

Como adaptar cuidados perinatais a mulheres infectadas com COVID-19

Grávidas

Ultrasound Obstet Gynecol – International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology | ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals

Quem e o quê? 


O que fizeram? Referencia a alguns estudos mas sem rev sist ou perguntas aparentemente organizadas


Resultados: 


Mensagem chave: Gravidas infectadas devem ser seguidas em centros terciários.
Quartos de pressão negativa devem ser usados para parto e cuidados perinatais.
Todas as grávidas devem ser inquiridas quanto a sintomas e contexto epidemiológico.
Deve ser realizado TC a mulher com suspeita de COVID-19.
Casos diagnosticados devem ser tratados com isolamento e tratamento sintomático.
Gestão dos casos deve ser realizada por equipa multidisciplinar.
Timing e tipo de parto devem ser individualizados.
Não existem dados que sugiram trasmissão vertical.
Não existem dados suficientes sobre segurança de amamentação ou necessidade de separar mãe e recém nascido.


https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.22013

Paulo Faria De Sousa | 11/03/2020

Autores:
Clara Jasmins; Ana Rita Maria; António Carvalho; João Graça; Joana Vaz; Maria Domingues; Nuno Vasco da Costa; Patrícia Cortes; Catarina Viegas Dias

Editor:
David Rodrigues

5 comentários “COVID19 Evidentia

  1. bravo! que grande empreitada; o vosso serviço está cada vez mais essencial, e numa época destas, em que estão, como todos nós, tão sob pressão, é ainda mais louvável. bem-hajam, todos!

  2. Muito grata e muitos parabéns, estão a fazer um verdadeiro serviço público e a toda a comunidade médica.
    Espero que as pessoas devidas, reconheçam o vosso trabalho e esforço!

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *