Cronoterapia: haverá benefício no controlo tensional e redução de eventos cardiovasculares? – Notas de evidentia #012020

Por Mariana Prudente

Pergunta Clínica

Haverá beneficio no controlo de tensão arterial de ambulatório e na redução do risco de eventos cardiovasculares ao tomar anti-hipertensores ao deitar nos doentes com hipertensão arterial?

Veredicto Evidentia Médica

Recomendar a toma dos anti-hipertensores ao deitar parece potenciar o seu efeito na redução de risco de eventos cardiovasculares, permitindo um melhor controlo tensional. Este estudo, pela sua dimensão e característica de ter lugar nos cuidados de saúde primários, reflete a prática diária, permitindo aos médicos prescrever a toma de anti-hipertensores ao deitar, com base nas avaliações da pressão arterial durante 48h.

Qual a relevância dessa pergunta?

Vários estudos têm demonstrado benefício na redução de risco de eventos cardiovasculares major com a utilização de anti-hipertensores ao deitar, assumindo o pico de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona fisiológico. No entanto, nesses estudos não se fez a comparação direta do número de eventos cardiovasculares nos doentes a fazer toda a terapêutica anti-hipertensora ao acordar (à excepção do estudo realizado em Espanha, MAPEC, que aguarda validação, por ter uma amostra coorte de apenas 2564 doentes com hipertensão arterial). Assim, este estudo pretende mostrar que a cronoterapia na hipertensão arterial (toma dos anti-hipertensores ao deitar) permite um melhor controlo na tensão arterial de ambulatório bem como na redução do risco de eventos cardiovasculares.

Quem financiou?

Ministério da Ciência e Inovação do Governo de Espanha, Instituto da Saúde Carlos III, Ministério da Economia e Competitividade do Governo de Espanha, Direcção Geral de Investigação e Desenvolvimento do Governo Regional da Galiza, Ministério de Economia e Indústria, Ministério da Cultura, Educação e Planejamento Universitário do Governo Regional da Galiza; Fundo De Desenvolvimento Regional Europeu e do Governo Regional da Galiza através do financiamento do Centro de Investigação Atlântico para Tecnologias da Informação e Comunicação (AtlantTIC) e e Vice-presidência de Investigação da Universidade de Vigo. Estes fundos não tiveram qualquer papel no desenho do estudo, análise, interpretação de resultados, escrita dos relatórios e artigos, bem como na decisão de submissão de artigos relacionados para publicação.

Que tipo de pergunta faz este estudo?

Tratamento.

Considerações metodológicas

Estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado 1:1, prospectivo, open-label, blinded endpoint. Tempo de follow-up mínimo >=1 ano por participante e médio de 5 anos.

Incluídos doentes adultos com história de hipertensão arterial, que consentiram participação no estudo, caucasianos e espanhóis, referenciados pelos seus Médicos de Família de Unidades de Cuidados de Saúde Primários entre 2008 e 2018.

De um total de 22654 doentes recrutados, foram excluídos 3486 (por avaliação de base por MAPA 48h inválido n=607; e normotensão no mesmo n=2879). Assim, obtiveram uma amostra final de 19084 doentes com hipertensão arterial confirmada (10614 homens/ 8470 mulheres), com 60,5+/-13.7 anos de idade), distribuídos em 2 grupos (1:1): – aqueles que fizeram a terapêutica anti-hipertensora ao deitar – 9580, follow-up médio 6.2 anos, com total 9532 doentes no final; – aqueles que fizeram a terapêutica anti-hipertensora ao acordar – 9588, follow-up 6.3 anos, com 9552 doentes no final.

Critérios de exclusão e inclusão e classificação de Hipertensão arterial publicados e de acordo com método standard. Não foi feita selecção dos doentes segundo a terapêutica efetuada, pelo que as diferenças na prescrição refletiram as preferências dos médicos de família assistentes, o que por um lado também é uma vantagem do estudo por ser mais próximo da realidade.

Avaliação da tensão arterial durante 48h, com maior reprodutibilidade. Ajuste dos resultados (eventos cardiovasculares) à idade, sexo, presença de diabetes mellitus tipo 2, doença renal crónica, tabagismo, valor de colesterol HDL, pressão arterial sistólica média ao deitar, diminuição relativa da pressão arterial durante o sono e história prévia de doença cardiovascular. Salienta-se ainda a publicação de conflito de interesses e a ausência de incentivos privados para o desenvolvimento deste estudo.

Quais são os resultados?

Redução do risco de eventos cardiovasculares (CV) nos doentes que fizeram terapêutica anti-hipertensora ao deitar comparativamente naqueles que a fizeram ao acordar, bem como melhoria no controlo da hipertensão arterial.

Participantes terapêutica ao acordar (Controlo) n=9552 ; nº total de eventos 2068; nº total de eventos CV 1566; AVC 229, Eventos coronários 575

Participantes cronoterapia (Intervenção) n=9532; nº total de eventos 1178; nº total de eventos CV 888; AVC 116, Eventos coronários 310

RRA eventos 9.28 [8.23-10.35; IC 95%]; RRA eventos CV 7.08[6.13-8.02; IC 95%]; RRA AVC 1.18 [0.8-1.56; IC 95%], RRA eventos coronários 2.77 [2.17-3.36; IC 95%]

Em relação ao outcome primário o grupo submetido a cronoterapia (Intervenção) apresentou menor risco (HR = 0.55 (95% CI 0.50–0.61), P < 0.001); bem como em relação aos eventos secundários: morte por doença CV [HR = 0.44 (0.34–0.56), P < 0.001], AVC hemorrágico [0.39 (0.23–0.65), P < 0.001], Insuficiência Cardíaca [0.58 (0.49–0.70), P < 0.001], Doença arterial periférica [0.52 (0.41–0.67), P < 0.001]. As curvas de Kaplan–Meier a mostram diferença significativa entre os dois grupos quanto ao período de tempo sem eventos outcome DCV (log-rank 140.1; P < 0.001) e total de eventos DCV (log-rank 174.0; P < 0.001).

NNT=14.13 [12.46-16.3; IC=95%]) para diminuir nº eventos CV; NNT=10.76 [9.66-12.14; IC=95%]) considerando o nº total de eventos.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Neste estudo, a toma dos anti-hipertensores por rotina ao deitar, em oposição à toma ao acordar, melhorou significativamente o controlo de pressão arterial de ambulatório, diminuindo a pressão arterial ao deitar e aumentando a redução relativa da pressão arterial sistólica com o sono, diminuindo ainda de forma marcada a ocorrência de eventos CV major. Embora tenha sido baseado na avaliação da pressão arterial de ambulatório de 48h, tal como recomendado nas normas de orientação terapêutica, o que aumenta a reprodutibilidade do estudo, não é um método acessível na nossa realidade dado o custo e o difícil acesso da população à realização do mesmo. Salientando-se no entanto que ao ter tido local nos Cuidados de Saúde Primários no país com características sociodemográficas relativamente semelhantes às nossas, aproxima-se assim da nossa realidade, constituindo uma mais valia e que vem ao encontro de estudos anteriores com amostras coorte mais pequenas ou períodos de follow-up menores.

Referência bibliográfica

Hermida, Ramón C., et al. «Bedtime Hypertension Treatment Improves Cardiovascular Risk Reduction: The Hygia Chronotherapy Trial». European Heart Journal. academic.oup.com, doi:10.1093/eurheartj/ehz754.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz754/5602478

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4 comentários “Cronoterapia: haverá benefício no controlo tensional e redução de eventos cardiovasculares? – Notas de evidentia #012020

  1. Agradecido pelo envio.
    Há já muitos anos que faço isto é com muito bons resultados. Tenho falado desta matéria em muitas reuniões e parece que afinal o trabalho anterior espanhol estava certo. Há uns anos publiquei na Revista Portuguesa de Cardiologia um trabalho em que havia diferença significativa no controlo da HTA quando havia cromo terapia. Tenho prescrito diuréticos de manhã e os restantes à noite. Quando os beta-bloqueadores são necessários vão também para a manhã.

  2. Não estou tão de acordo. Este é um estudo aberto no desenho inicial, mas com pouco controlo sobre confundidores, nomeadamente o risco cardiovascular: há mais non-dippers no grupo “noite”, o que pode fazer variar o efeito, e há um desvio da medicação no grupo “noite” com menos diuréticos e mais BCC. A questão do MAPA de 48 h também é interessante: como se consegue convencer tantos doentes a fazer este MAPA que como sabemos é muito mal tolerado? Acresce o problema já antigo que é o de este ser o único grupo de investigação que consegue estes resultados. Na realidade os resultados são interessantes mas obrigam a um RCT de qualidade para gerar evidência suficiente que possa de facto mudar a prática clínica.

  3. A grande pergunta é: Porque se prescreve os antihipertensores de manhã? Há alguma evidencia de que os doentes tenham menos morbimortalidade?
    Parece-me que se prescreve e manhã sobretudo por uma razão histórica: Os primeiros hipotensores foram os diuréticos, que, por aumentarem a diurese numa fase inicial, não eram tolerados ao deitar.
    Mas porque é que, havendo evidencia robusta de que prescrever o antihipertensores à noite reduz a morbimortalidade (NNT 14!!), e não havendo outra evidencia em contrário, se continua a fazer (e a recomendar que se faça) «as usal»?
    Será que nos está a acontecer o mesmo que nos levou a não anticoagular os doentes com FA e hist de AVC, mesmo quando havia evidência forte de que isso iria prevenir novo AVC?
    Da minha parte, estou como o Luis Santiago: Já há anos, desde que tive acesso aos trabalhos da equipa do Prof Hermida, tenho prescrito TODOS os antihipertensores dos meus doentes ao deitar (é a última coisa que fazem, já na cama, antes de apagar a luz). Prescrevo ao deitar inclusivé os diuréticos tiazídicos, que aumentam a diurese sobretudo nas primeiras duas semanas de toma, posto o que passam a atuar sobretudo como vasodilatadores.
    A terapêutica tem sido bem tolerada, e não tenho tido casos de quedas nocturnas, mas isso, claro está, não constitui prova científica.
    Se alguém me conseguir explicar, com prova científica, que posso estar a prejudicar as pessoas que se confiam aos meus cuidados, por favor faça-o. Por mim não tenho preconceitos. Tento seguir a melhor evidencia disponível.

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