UpToDate traduzido

Tradução dos conteúdos disponibilizados gratuitamente pelo UpToDate. Original aqui

traduzido por Catarina Viegas Dias e Patricia Cortes

Coronavírus – Tradução UpToDate 31/03

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19

Autor:Kenneth McIntosh, MD

Editor da secção:Martin S Hirsch, MD

Editor-adjunto: Allyson Bloom, MD

Resumo da Literatura durante Feb 2020 | Última atualização deste tópico: Mar 31, 2020

Complementado com informações adicionais retiradas do DynaMed (https://www.dynamed.com/condition/covid-19-novel-coronavirus) e do BMJ Best Practice (https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168?q=Coronavirus%20disease%202019&c=suggested)

Tradução: Catarina Viegas Dias e Patrícia Cortes

[ NOVIDADES ASSINALADAS A VERDE NO TEXTO ]

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

  • No final de 2019, foi identificado um novo coronavírus como causa de um surto de doença respiratória aguda na cidade de Wuhan, na China. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) designou a doença COVID-19 (coronavirus disease 2019).
    • Desde os primeiros casos reportados em Wuhan (China), foram reportados mais de 800,000 casos de COVID-19 na China e números crescentes de casos têm sido reportados noutros continentes, levando a OMS a declarar uma emergência de saúde pública no final de janeiro de 2020 e a caracterizá-la como uma pandemia em março. A taxa de novas infeções fora da China já ultrapassou o número de casos na China à medida que epidemias surgiram noutros países.
  • De acordo com a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 (https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0042020-de-23032020-pdf.aspx), a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada em todas as pessoas que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38.0ºC), ou dispneia / dificuldade respiratória, devendo ligar para a Linha SNS24 (808 24 2424) ou outras linhas telefónicas específicas para o efeito (ex: da ARS ou dos Cuidados de Saúde Primários).
  • Face a uma suspeita de COVID-19, medidas de controlo de infeção devem ser implementadas e os oficiais de saúde pública notificados. No contexto dos cuidados de saúde nos Estados Unidos, os Centros de Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) recomenda quartos de ocupação única para os doentes e a utilização de bata de proteção, luvas, proteção ocular e máscara de proteção respiratória (ou máscara facial cirúrgica em alternativa) para os profissionais de saúde.
  • Em adição aos testes para outros agentes respiratórios, amostras de vias respiratórias superiores (colheitas de nasofaringe) devem ser testadas para SARS-CoV-2.
  • A gestão da doença consiste em cuidados de suporte. O tratamento domiciliário é possível para doentes com doença ligeira que conseguem ser adequadamente isolados em contexto ambulatório.
  • De forma a reduzir o risco de transmissão na comunidade, os indivíduos devem ser aconselhados a lavar as mãos diligentemente, a praticar higiene respiratória (ex: cobrir a tosse com cotovelo) e evitar multidões e contacto próximo com pessoas doentes.
  • As máscaras faciais não são recomendadas para indivíduos assintomáticos para prevenir exposição na comunidade. É aconselhado distanciamento social nos locais em que foi identificada transmissão comunitária ativa.
  • Foram publicadas orientações interinas pela OMS e pelo CDC, atualizadas de forma contínua.

INTRODUÇÃO

No final de 2019 foi identificado um novo coronavírus como causa de um cluster de pneumonias na cidade de Wuhan, na China. Este vírus propagou-se rapidamente, resultando numa epidemia que atravessou a China, seguido por um número crescente de casos noutros países por todo o mundo. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) designou a doença COVID-19 (coronavirus disease 2019) [1]. O vírus que causa a doença é designado SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). O conhecimento da COVID-19 está em evolução. Este tópico pretende resumir a epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico, abordagem e prevenção da COVID-19.

EPIDEMIOLOGIA

Distribuição geográfica — Globalmente, já foram reportados mais de 800,000 casos de COVID-19. O número de casos atualizados podem ser acedidos nos websites da Organização Mundial de Saúde e Centro Para Prevenção e Controlo de Doenças Europeu. Um mapa interativo que atualiza os casos confirmados em todo o Mundo, pode ser encontrado aqui.

Desde os primeiros casos reportados em Wuhan (China), uma cidade na Província de Hubei na China, no final de 2019, foram reportados mais de 80,000 casos de COVID-19 na China, sendo a maioria de Hubei e províncias vizinhas. Uma missão da OMS e governo chinês estimou que a epidemia na China atingiu o pico entre o final de Janeiro e o início de Fevereiro [10], e a taxa de novos casos diminuiu substancialmente desde o início de Março. 

No entanto, já foram reportados casos em todos os continentes exceto na Antártica, e o número de casos tem vindo a aumentar progressivamente em muitos países. Estes incluem os Estados Unidos, a maioria dos países da Europa ocidental e o Irão.

NOTA do tradutor: no site da Direção-Geral da Saúde pode encontrar-se informação epidemiológica sobre o panorama português aqui: https://covid19.min-saude.pt/ponto-de-situacao-atual-em-portugal/

Transmissão —  O conhecimento sobre a transmissão do vírus ainda é incompleto. A investigação epidemiológica em Wuhan no início do surto, identificou uma associação inicial com um mercado de marisco que vendia animais vivos, no qual a maioria dos doentes tinha trabalhado ou visitado, tendo sido subsequentemente encerrado para desinfecção [11]. À medida que o surto progrediu, a transmissão pessoa-a-pessoa tornou-se o principal modo de transmissão. 

A transmissão do coronavírus-2 síndrome respiratório agudo grave (SARS-CoV-2) ocorre principalmente por partículas respiratórias, de forma semelhante à gripe comum. O vírus libertado nas secreções respiratórias quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se houver contato direto das partículas com as membranas mucosas; a infecção pode também ocorrer se a pessoa tocar uma superfície infectada e depois tocar nos seus olhos, nariz ou boca. As partículas respiratórias não viajam geralmente mais do que 2 metros, e não se mantém no ar. Numa carta ao editor, foi descrita a permanência de SARS-CoV-2 viável em  partículas respiratórias em condições experimentais durante pelo menos 3 horas [12].

No entanto, dada a incerteza sobre o mecanismo de transmissão, são recomendadas precauções contra transmissão por via aérea em alguns países e na realização de determinados procedimentos de alto risco. Ver ‘Infection control for suspected or confirmed cases’ abaixo.)

O RNA de SARS-CoV-2 tem sido detectado em amostras de sangue e fezes [13-15]. O vírus vivo foi verificado em culturas de fezes em alguns casos [16], mas de acordo com um relatório conjunto da OMS-China, a trasmissão oral-fecal não aparentou ser um fator significativo na disseminação da infeção [17].

NOTA do tradutor:  De acordo com a plataforma de sumários DynaMed, a transmissão do SARS-CoV-2 é realizada através de contacto próximo (a menos de 2m) com uma pessoa infectada, pelas partículas respiratórias produzidas quando a pessoa tosse ou espirra. O contágio por contacto com fómites (objetos inanimados ou superfícies) pode ser possível, mas não é considerada a via principal de transmissão. No entanto, a viabilidade do SARS-CoV-2 em partículas respiratórias ou fómites tem o seguinte tempo de vida estimado:

  • 6.8 horas em plástico
  • 5.6 horas em aço inoxidável
  • 3.5 horas em cartão
  • 1.1 horas em aerossol 
  • 0.8 horas em cobre 

Período de infecciosidade  — O intervalo de tempo durante o qual um indivíduo com COVID-19 é infeccioso é ainda incerto. A maioria da informação provém de estudos que avaliam a deteção de RNA viral de secreções respiratórias e outros espécimes. Contudo, a presença de RNA viral não indica necessariamente a presença de vírus contagioso.

Os níveis de RNA viral parecem mais elevados logo após o início dos sintomas, comparado com mais tardiamente durante a doença [18]; isto levanta a hipótese de que a transmissão pode ser mais provável em estadios mais precoces da doença, mas são necessários mais dados para confirmar esta hipótese.

A duração da eliminação viral também é variável. Num estudo com 21 doentes com doença ligeira (sem hipóxia), 90% apresentavam testes repetidos de RNA viral negativos em zaragatoas nasofaríngeas 10 dias após o início dos sintomas; os testes foram positivos em doentes com doença mais grave [19]. Noutro estudo com 137 doentes que sobreviveram a COVID-19, a duração mediana da eliminação viral pela orofaringe foi de 20 dias (variando de 8 a 37 dias) [20].

As taxas reportadas de transmissão de indivíduos com infecção sintomática varia por localização e intervenções de controlo de infecção. De acordo com um relatório conjunto OMS-China, a taxa de transmissão secundária de COVID-19 variou entre 1 a 5% entre dezenas de milhares de contactos próximos de doentes confirmados na China  [17]. Entre os tripulante de um navio cruzeiro, 2% desenvolveram infeção confirmada  [21]. Nos Estados Unidos, a taxa de infeção secundária foi de 0,45% entre 445 contactos próximos de 10 doentes confirmados [22].

A transmissão do SARS-CoV-2 a partir de indivíduos assintomáticos (ou de indivíduos durante o período de incubação) foi descrita [23-28]. Desconhece-se no entanto a extensão deste fenómeno. Teste serológicos realizados em larga escala podem fornecer uma melhor percepção da extensão das infecções sintomáticas e informar a análise epidemiológica; estão a ser desenvolvidos testes serológicos para SARS-CoV-2 [29].

Imunidade — Anticorpos contra o vírus são induzidos nos indivíduos infectados. Evidência preliminar sugere que alguns destes anticorpos são protetores, mas este dado ainda não foi estabelecido. Além disso, não se sabe se todos os indivíduos infectados montam uma resposta imune protetora e quanto tempo o efeito protetor duraria.

Dados sobre imunidade protetora após COVID-19 estão a surgir, mas ainda em estadios muito precoces. Uma série de casos que avaliou o soro convalescente para o tratamento de COVID-19 identificou atividade neutralizadora no plasma de doentes recuperados que parecia ser transferida para os receptores da infusão desse plasma [30]. De forma semelhante, um estudo preliminar extraiu anticorpos monoclonais de células B de doentes convalescentes que tinham como alvo a prtoteína de espícula viral e que tinham atividade neutralizadora num modelo pseudoviral [31]; outro estudo preliminar reportou que macacos rhesus infectados com SARS-CoV-2 não desenvolveram re-infecção após a convalescença [32]. Contudo, nenhum destes estudos foi publicado numa revista peer reviewed, e é necessária confirmação destes achados.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Período de incubação — Estima-se que o período de incubação para COVID-19 seja até 14 dias após exposição, com a maioria dos casos a ocorrer aproximadamente 4 a 5 dias após exposição [33-35].

Num estudo de 1099 doentes com COVID-19 sintomática confirmada, o período médio de incubação foi de 4 dias (intervalo interquartil de dois a sete dias) [34].

Utilizando dados de 181 casos confirmados na China com exposição identificável publicamente reportados, um estudo de modelagem estatística estimou que os sintomas se desenvolveriam dentro de  2.2 dias em 2.5% dos indivíduos infetados, e dentro de 11.5 dias em 97.5% [36]. O período médio de incubação neste estudo foi de 5.1 dias.

Espectro de gravidade da doença — O espectro da infeção sintomática varia de ligeiro a grave; a maioria das infeções não são graves [35,37-42]. Especificamente, num relatório do Centro de Controlo de Doença e Prevenção Chinês que incluiu aproximadamente 44500 infeções confirmadas com uma estimativa de gravidade da doença [43]:

  • Moderada (ausência ou moderada pneumonia) relatada em 81%.
  • Doença grave (ex: com dispneia, hipóxia ou envolvimento pulmonar > 50% identificado em imagem dentro de 24 a 48 horas) relatada em 14%.
  • Doença crítica (ex: com insuficiência respiratória, choque ou disfunção multiorgânica) foi reportada em 5%.
  • A taxa geral de mortalidade foi de 2.3%; não existiram mortes relatadas entre os casos não críticos.

De acordo com uma missão conjunta de investigação da OMS e China, a taxa de mortalidade de casos variou de 5,8% em Wuhan a 0,7% na restante da China  [17]. A maioria dos casos fatais ocorreram em doentes com idade avançada ou com comorbilidades médicas subjacentes (incluindo doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar crónica, hipertensão e cancro)  [20,43].

A proporção de infecções graves ou fatais pode variar de acordo com o local. Como exemplo, em Itália, 12% de todos os casos detectados de COVID-19 e 16% de todos os doentes hospitalizados foram admitidos na unidade de cuidados intensiva; a taxa de mortalidade estimada foi de 7,2% em meados de Março [44,45]. Em contraste, a taxa de mortalidade estimada na Coreia do Sul a meio de Março foi de 0,9% [46]. Estes dados podem estar relacionados a uma demografia distinta de infeção; em Itália, a idade média dos doentes com infeção foi de 64 anos, enquanto na Coreia a média de idade foi de 40 anos. (Ver ‘Impacto da idade’ abaixo.)

Factores de risco para doença grave — Doença grave pode ocorrer em indivíduos saudáveis de qualquer idade, mas ocorre predominantemente em adultos de idade avançada ou com comorbilidades médicas. As comorbilidades que têm sido associadas a doença grave e mortalidade aumentada incluem [20,43,47]: 

  • Doença cardiovascular 
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensão
  • Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) 
  • Cancro
  • Doença renal crónica

Numa análise de 335 doentes que faleceram de COVID-19 em Itália, o número médio de comorbilidades pré-existentes era de 2.7, e apenas 3 doentes não tinham nenhuma comorbilidade prévia [45].

Entre doentes com idade avançada e comorbilidades, a COVID-19 é frequentemente grave. Como exemplo, num surto de SARS-CoV-2 em várias instituições de longo-termo em Washington, em residentes com idade mediana de 83 anos com uma prevalência de 94% de doenças crónicas, as taxas de hospitalização e de fatalidade foram de 55% e 34%, respetivamente [48].

Alguns achados laboratoriais também foram associados a pior prognóstico, como [20,49,50]:

  • Linfopenia
  • Elevação das enzimas hepáticas 
  • LDH
  • Marcadores inflamatórios elevados (PCR, ferritina) 
  • D-dímeros elevados (>1 mcg/mL)
  • Tempo de protrombina (TP) elevado
  • Troponin elevada
  • CPK elevada
  • Lesão renal aguda 

Faixa etária — Indivíduos de qualquer idade podem adquirir infeção por SARS-CoV-2, no entanto, adultos de meia idade e idosos são afetados mais comummente. 

Em alguns estudos coorte de doentes hospitalizados com COVID-19 confirmada, a mediana de idade variou entre 49-56 anos [38-40]. Num relatório do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças Chinês que incluiu aproximadamente 44500 infeções confirmadas, 87% dos doentes tinham entre 30 e 79 anos de idade  [43]. Idade mais avançada foi também associada a aumento da mortalidade, com uma taxa de mortalidade de 8 e 15% em doentes com entre 70 e 79 anos e com 80 anos ou mais, respetivamente.

Nos Estados Unidos, 2449 pacientes diagnosticados com COVID-19 entre 12 de Fevereiro e 16 de Março de 2020 tiveram informações disponíveis sobre idade, hospitalização e unidade de cuidados intensiva (UCI) [51]; 67% dos casos foram diagnosticados em indivíduos com idade ≥45 anos e, semelhante aos achados da China, a mortalidade foi maior entre indivíduos mais velhos, com 80% das mortes ocorridas em indivíduos com idade ≥65 anos.

Em crianças, a infeção sintomática parece ser incomum; quando ocorre, é normalmente ligeira, embora casos graves tenham sido relatados [52-55]. No extenso relatório chinês descrito acima, apenas 2% das infeções eram em indivíduos com idades inferiores a 20 anos [43]. Similarmente, na Coreia do Sul, apenas 6,3% das quase 8.000 infecções ocorreram em menores de 20 anos  [46]. Num pequeno estudo de 10 crianças a doença clínica era ligeira; 8 apresentaram-se com febre, 6 com tosse, 4 com dor de garganta, 4 tinham evidência de pneumonia focal em TC e nenhuma necessitou oxigénio suplementar  [53]. Noutro estudo de 6 crianças com idades entre 1 e 7 anos que estavam hospitalizadas em Wuhan com COVID-19, todas tiveram febre >102.2°F/39°C e tosse, quatro com evidência imagiológica de pneumonia viral, e uma foi admitida na unidade de cuidados intensivos; todas as crianças recuperaram [54].

Infeções assintomáticas — As infeções assintomáticas também foram descritas  [35,56-58],  mas a sua frequência é desconhecida. 

Num surto de COVID-19 num cruzeiro, no qual praticamente todos os passageiros e funcionários foram testados para SARS-CoV-2, aproximadamente 17% da população a bordo apresentou resultado positivo a 20 de Fevereiro; cerca de metade dos 619 casos confirmados eram assintomáticos no momento do diagnóstico [59].

Um estudo de modelagem estatística estimou que 18% eram casos verdadeiramente assintomáticos (nunca chegaram a desenvolver sintomas), apesar deste número ter sido baseado num conjunto de premissas, incluindo sobre o período de incubação [60].

De forma semelhante, num surto de COVID-19 menor numa instituição de repouso, 13 dos 23 residentes que testaram positivo estavam assintomáticos na altura do diagnóstico, mas 10 deles desenvolveram sintomas nos 7 dias subsequentes [61].

Mesmo os doentes com infeção assintomática pode ter anomalias clínicas objetivas  [27,62]. Noutro estudo de 24 doentes com infeção assintomática, os quais foram submetidos a tomografia computorizada do tórax, 50% apresentavam opacidades típicas em vidro-fosco ou sombreados irregulares, outros 20% apresentavam anomalias imagiológicas atípicas [27]. Cinco doentes desenvolveram febre baixa, com ou sem sintomas típicos, alguns dias após diagnóstico. Noutro estudo de 55 doentes com infeção assintomática identificada por rastreamento de contato, 67% apresentaram evidência de pneumonia por TC à admissão; apenas dois pacientes desenvolveram hipóxia e todos recuperaram [62].

Apresentação clínica — A pneumonia parece ser a manifestação séria mais frequente da infeção, caracterizada principalmente por febre, tosse, dispneia e infiltrados bilaterais em imagem torácica [34,38-40]. Ainda não existem caraterísticas clínicas específicas que permitam distinguir a COVID-19 de outras infeções respiratórias de forma confiável.

Num estudo que descreve 138 doentes com pneumonia por COVID-19 em Wuhan, as características clínicas mais comuns no início da doença foram  [40]:

  • Febre em 99%
  • Fadiga em 70%
  • Tosse seca em 59%
  • Anorexia em 40%
  • Mialgias em 35%
  • Dispneia em 31%
  • Produção de secreções em 27%

Outros estudos de coorte de doentes de Wuhan com COVID-19 confirmado relataram achados clínicos semelhantes [38,40,63,64]. No entanto, a febre pode não ser um achado universal. Num estudo, a febre foi reportada em praticamente todos os doentes, mas aproximadamente 20% apresentavam valores muito baixos <100.4°F/38°C [38]. Num outro estudo com 1099 doentes de Wuhan e outras áreas da China, a febre (definida como a temperatura axilar superior a 99.5°F/37.5°C) estava presente em apenas 44% na admissão, mas foi observada em 89% durante a hospitalização [34].

Apesar de não ter sido relatado nas coortes iniciais chinesas, perturbações do olfacto e do gosto (anosmia e disgeusia) têm sido reportados como sintomas comuns em doentes com COVID-19 [65,66]. Num questionário a 59 doentes com COVID-19 em Itália, 34 doentes auto-reportou perturbações do olfacto ou do gosto e 19 reportaram ambos [66].  No entanto, é incerto se esta é uma característica distintiva da apresentação da COVID-19.

Outros sintomas menos comuns incluem dor de cabeça, dor de garganta e rinorreia. Em adição a sintomas respiratórios, também foram relatados em alguns doentes sintomas gastrointestinais (ex: náuseas e diarreia), e podem ser a queixa de apresentação nalguns doentes [38,40].

Curso da doença e complicações — A infeção sintomática pode variar desde ligeira a grave. Alguns doentes com sintomas ligeiros inicialmente podem progredir no decorrer de 1 semana. Num estudo de 138 doentes hospitalizados em Wuhan por pneumonia a SARS-CoV-2, a dispneia desenvolveu-se após uma mediana de 5 dias desde o início dos sintomas, e a admissão hospitalar após uma mediana de 7 dias [40]. Noutro estudo, a mediana do tempo até à dispneia foi de 8 dias [38].

O síndrome de dificuldade respiratória aguda (SARS) é uma complicação major nos doentes com doença grave. No estudo de 138 doentes descrito acima, desenvolveu-se SARS em 20% após uma mediana de 8 dias, e a ventilação mecânica foi implementada em 12.3% [40]. Noutro estudo de 201 doentes hospitalizados com COVID-19 em Wuhan, 41% desenvolveram SARS; fatores associados com a incidência aumentada de SARS foram: idade acima dos 65 anos, diabetes mellitus e hipertensão [49].

Outras complicações incluíram arritmias, lesão cardíaca aguda e choque[40,67,68]. Num estudo, estes foram reportados em 17%, 7% e 9%, respectivamente [40]. Num estudo seriado de 21 doentes graves internados na UCI nos Estados Unidos, um terço desenvolveu cardiomiopatia [67].

NOTA do tradutor: a incidência de complicações em pessoas infectadas com SARS-CoV-2 pode estar bastante sobrevalorizada nestes estudos, uma vez que foram realizados em doentes internados, e por isso, mais graves.

Alguns doentes com COVID-19 grave têm evidência de resposta inflamatória exuberante, similar a síndrome de libertação de citocinas, com febre persistente, marcadores de inflamação elevados e citocinas inflamatórias elevadas; estas anomalias laboratoriais têm sido associadas a doença crítica e fatal [38,69].

De acordo com a OMS, o tempo de recuperação parece ser cerca de duas semanas para infeções ligeiras e três a seis semanas para doença grave [10].

Achados laboratoriais — Em doentes com COVID-19, a contagem de células brancas pode variar. Leucopenia, leucocitose e linfopenia foram relatadas, embora linfopenia pareça mais comum [13,38-40]. Níveis elevados de aminotransferase também foram descritos. À admissão, muitos doentes com pneumonia apresentam valores normais de pro-calcitonina sérica; no entanto, naqueles que requerem admissão em unidades de cuidados intensivos (UCI), é mais provável que os valores estejam elevados [38-40].

Num estudo, níveis elevados de D-dímeros e linfopenia mais grave foram associados a mortalidade [39].

Achados imagiológicos — Em doentes com COVID-19, a TC de tórax geralmente demonstra opacificações em vidro fosco com ou sem anomalias de consolidações, consistentes com pneumonia viral [64,70]. Séries de casos sugeriram que anomalias na TC de tórax são maioritariamente bilaterais, com distribuição periférica e envolvem os lobos inferiores. Achados menos comuns incluem espessamento pleural, derrame pleural e linfadenopatia.

A tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser útil no diagnóstico, mas nenhum achado pode decidir ou excluir a possibilidade de COVID-19. Num estudo com 1014 doentes em Wuhan submetidos a testes de reação da transcriptase reversa em cadeia da polimerase (RT-PCR) e TC de tórax para avaliação do COVID-19, uma TC de tórax “positiva” para o COVID-19 (determinado por consenso de dois radiologistas) teve sensibilidade de 97%, utilizando os testes de PCR como referência; no entanto, a especificidade era de apenas 25% [71].  A baixa especificidade poderá estar relacionada a outras etiologias que causem achados semelhantes na TC. Num outro estudo que comparou TCs de tórax de 219 doentes com COVID-19 na China e 205 doentes com outras causas de pneumonia viral no Estados Unidos, os casos de COVID-19 apresentavam uma distribuição mais periférica (80 versus 57%), opacidades em vidro fosco (91 versus 68%), opacidades reticulares finas (56 versus 22%), espessamento vascular (59 versus 22%) e sinal de halo reverso (11 versus 1%), mas menos provável de apresentar distribuição central e periférica (14 versus 35%), broncograma aéreo (14 versus 23%), espessamento pleural (15 versus 33%), derrame pleural (4 versus 39%) e linfadenopatia (2.7 versus 10%) [72]. Um grupo de radiologistas neste estudo era capaz de distinguir COVID-19 com elevada especificidade mas moderada sensibilidade.

Num relatório de 21 doentes com confirmação laboratorial de COVID-19 que não desenvolveram dificuldade respiratória grave, as anomalias pulmonares em imagem do tórax eram mais graves aproximadamente após 10 dias do início dos sintomas [63]. No entanto, as anomalias da TC de tórax também foram identificadas em doentes antes do desenvolvimento de sintomas e até previamente à deteção do RNA viral das amostras das vias aéreas superiores [64,73].

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO 

Suspeita clínica e critérios para testar — A possibilidade de COVID-19 deve ser considerada primariamente em doentes com início de febre e /ou sintomas do trato respiratório (ex: tosse, dispneia). Também deve ser considerada em doentes com doença grave do trato respiratório inferior sem causa identificada. Apesar destes síndrome poderem ocorrer com outras doenças respiratórias, a probabilidade de COVID-19 é aumentada se o doente:

  • Reside ou viajou nos últimos 14 dias para áreas em que esteja documentada ampla transmissão comunitária (ex: elevado número de casos que não podem já ser ligados a cadeias de transmissão específicas). (Ver ‘Distribuição geográfica’ acima.)
  • Teve contato próximo com um caso suspeito ou confirmado de COVID-19 nos últimos 14 dias, inclusivé através de trabalho numa instituição de saúde. Contato próximo inclui estar a aproximadamente dois metros de um doente por um período de tempo prolongado sem usar equipamento de proteção individual ou ter contato direto com secreções infetadas sem usar equipamento de proteção individual. 

NOTA do tradutor: De acordo com a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 (https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0042020-de-23032020-pdf.aspx), a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada em todas as pessoas que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38.0ºC), ou dispneia / dificuldade respiratória, devendo ligar para a Linha SNS24 (808 24 2424) ou outras linhas telefónicas específicas para o efeito (ex: da ARS ou dos Cuidados de Saúde Primários).

Quando se suspeita de COVID-19, as medidas de controlo de infeção devem ser implementadas e os órgãos oficiais de saúde pública notificados. Doentes que não necessitam de cuidados urgentes devem ser encorajados a contatar via telefónica antes de se apresentarem numa instituição de saúde para avaliação. Muitos doentes podem ser avaliados acerca da necessidade de realizar testes através do telefone. Para doentes em unidades de saúde, as precauções de controlo de infeção devem ser implementadas assim que se suspeita da possibilidade de COVID-19 (Ver ‘Controlo de infeção para casos suspeito ou confirmados’ abaixo.)

O diagnóstico não pode ser feito sem testes microbiológicos, mas a sua limitada disponibilidade pode impedir que se testem todos os doentes com suspeita de COVID-19. Os departamentos locais podem ter critérios específicos para testar. Nos Estados Unidos, os CDC sugerem priorizar testes para: doentes hospitalizados (especialmente doentes com doença respiratória inexplicada); profissionais de saúde sintomáticos; indivíduos sintomáticos que têm maior risco de doença grave [74,75].

Os critérios para testar recomendados pela OMS podem ser encontrados no site (technical guidance online). São os mesmos critérios usados pelo  Centro Europeu para Prevenção e Controlo de Doenças.

A abordagem para casos suspeitos quando o teste não está disponível é discutida noutra secção.  (Ver ‘Teste COVID-19 não disponível prontamente’ abaixo.)

NOTA do tradutor: a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 define uma abordagem hierárquica nas situações em que não seja possível testar todos os doentes com suspeita de COVID-19. Têm prioridade para a realização do teste laboratorial os seguintes

  1. Doentes com critérios de internamento hospitalar; 
  2. Recém-nascidos e grávidas; 
  3. Profissionais de saúde sintomáticos; 
  4. Doentes com comorbilidades, nomeadamente com DPOC, asma, insuficiência cardíaca, diabetes, doença hepática crónica, doença renal crónica, neoplasia maligna ativa, ou estados de imunossupressão; 
  5. Doentes em situações de maior vulnerabilidade, tais como residência em lares e unidades de convalescença; 
  6. Doentes com contacto próximo com pessoas com as comorbilidades identificadas acima.

Testes laboratoriais — Doentes que preencham os critérios de caso suspeito, como discutido em seguida, devem ser testados para SARS-CoV-2 (o vírus que causa COVID-19) além de testar outros agentes patogénicos respiratórios. (Ver capítulos do UpToDate “Abordagem diagnóstica da pneumonia adquirida na comunidade em adultos”, seção “Testes de diagnóstico para etiologia microbiana”.)

Nos Estados Unidos, o CDC recomenda a colheita de uma amostra nasofaríngea por zaragatoa nasofaríngea para testar o SARS-CoV-2 [76]. Uma zaragatoa orofaríngea pode ser colhida mas não é essencial; se colhida, deve ser colocada no mesmo contentor que o espécime nasofaríngeo. A zaragatoa orofaríngea é uma alternativa aceitável se a nasofaríngea não estiver disponível. 

A colheita de expectoração deve ser realizada em doentes com tosse produtiva; a indução de expectoração não é recomendada. A aspiração do trato respiratório inferior ou lavagem broncoalveolar devem ser realizados em pacientes entubados. Informações adicionais sobre  testes e manuseamento de amostras clínicas podem ser encontradas no site do CDC.

Num estudo de 205 doentes com COVID-19 com amostras obtidas de vários locais, as taxas mais altas de testes de RNA viral positivos relatadas foram ao nível do lavado broncoalveolar (95%, 14 de 15 amostras) e de expectoração (72 %, 72 de 104 amostras), em comparação com o exsudado orofaríngeo (32%, 126 de 398 amostras) [16]. 

Os dados deste estudo sugerem que os níveis de RNA viral são mais altos e mais frequentemente detectados nas amostras nasais em comparação com amostras orais, embora apenas oito zaragatoas nasais tenham sido testadas.

O RNA do SARS-CoV-2 RNA é detectado por reação em cadeia da polimerase (RT-PCR). Um teste positivo para SARS-CoV-2 geralmente confirma o diagnóstico de COVID-19, no entanto testes falsos-positivos são possíveis.

Se o teste inicial é negativo mas a suspeição de COVID-19 se mantém, a OMS recomenda nova colheita e novo testar de múltiplos locais do trato respiratório [78]. 

A precisão e os valores preditivos do teste SARS-CoV-2 não foram avaliados sistematicamente, e a sensibilidade do teste depende provavelmente do teste específico utilizado  e do espécime obtido. Testes de RT-PCR negativos em zaragatoas orofaríngeas, apesar dos achados tomográficos sugestivos de pneumonia viral, foram relatados em alguns pacientes que em análise posterior apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 [73]. 

Os testes serológicos, uma vez disponíveis para a generalidade, devem ser capazes de identificar pacientes que apresentem infecção no momento ou anterior, mas com teste de PCR negativo. Num estudo que incluiu 58 doentes com características clínicas, radiográficas e epidemiológicas suspeitas de COVID-19, mas com teste de PCR para SARS-CoV-2 negativo, a imunoglobulina (Ig)M por ELISA foi positivo em 93% (e negativo quando testado em amostras de plasma anteriores ao surto de COVID-19) [79].

Por razões de segurança, as amostras de um paciente com COVID-19 suspeito ou documentado não devem ser submetidas para cultura viral.

A importância de testar outros agentes patogénicos foi destacada num relato de 210 doentes sintomáticos com suspeita de COVID-19; 30 foram positivos para outro agente patogénico viral respiratório e 11 foram positivos para SARS-CoV-2 [37]. Em adição, foi relatada a co-infecção de SARS-CoV-2 e outros vírus respiratórios, incluindo influenza  [80,81], e tal poderá ter impacto na conduta de decisão.

NOTA do tradutor: de acordo com a norma da DGS 015/2020, publicada a 23/3/2020, ‘COVID-19: Diagnóstico Laboratorial’, todos os casos suspeitos de infeção pelo Novo Coronavírus (SARS-CoV-2) devem ser submetidos a diagnóstico laboratorial. O diagnóstico laboratorial será realizado, preferencialmente, em laboratório hospitalar da Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico do SARS-CoV-2, na rede complementar de laboratórios privados ou no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) – laboratório de referência nacional. Se não for possível testar todos os casos supeitos, a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020 define uma abordagem hierárquica para priorização de testes (ver acima no texto, secção ‘Suspeita clínica e critérios para testar’).

Devem ser colhidas amostras respiratórias:

  1. Trato respiratório superior
  2. Exsudado da nasofaringe e exsudado da orofaringe colhido com zaragatoa em meio de transporte para vírus. As duas amostras colhidas com zaragatoas devem ser colocadas no mesmo tubo contendo meio de transporte para vírus (2-3 ml). Deve dar-se prioridade à colheita do exsudado da nasofaringe, quando não for possível a colheita dos dois exsudados;
  3. Expetoração (se existente).
  4. Trato respiratório inferior
  5. Aspirado endotraqueal ou lavado bronco-alveolar, em doentes com doença respiratória grave.

Se analisada apenas um tipo de amostra, com resultado laboratorial negativo para COVID-19, em doentes internados e se o agravamento da doença o justificar, é recomendada a colheita de uma segunda amostra para o diagnóstico laboratorial.

Em idade pediátrica: deve colher-se uma amostra de exsudado da nasofaringe e uma amostra de exsudado da orofaringe.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Tratamento domiciliário —  O tratamento em casa é apropriado para os doentes com infeção ligeira que podem ser adequadamente isolados em contexto de ambulatório. [13,82,83]. A gestão destes doentes deve focar-se na prevenção da transmissão a outros, e na monitorização de agravamento clínico, que deverá levar a hospitalização imediata.

Doentes em ambulatório com COVID-19 devem ficar em casa e tentar separar-se de outras pessoas e animais na residência. Devem usar uma máscara facial quando se encontram na mesma divisão (ou no mesmo veículo) que as outras pessoas e quando se apresentam em instituições de saúde. A desinfecção de superfícies em que se toca frequentemente também é importante, como discutido noutra secção. (Ver ‘Desinfeção do ambiente’ abaixo).

A duração ideal de isolamento domiciliário é incerta. O CDC emitiu recomendações sobre a descontinuação do isolamento domiciliário, que incluem estratégias baseadas em testes e não baseadas em testes [84,85]. A escolha da estratégia depende da população a que o doente pertence (ex: imunocomprometido versus não imunocomprometido), a disponibilidade de testes e o acesso ao teste.

  • Quando utilizada uma estratégia baseada em testes, os doentes poderão descontinuar o isolamento domiciliário se existir:
  • Resolução da febre sem a utilização de antipiréticos

E

  • Melhoria dos sintomas respiratórios (ex: tosse, dispneia)

E

  • Resultados negativos de um ensaio molecular para COVID-19 autorizado, com pelo menos duas colheitas de exsudado nasofaríngeo com um intervalo de colheita ≥24 horas (num total de duas amostras negativas)
  • Quando utilizada uma estratégia não baseada em testes, os doentes poderão descontinuar o isolamento domiciliário se os seguintes critérios forem verificados: 
  • Terem passado pelo menos 7 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas

E

  • Terem passado pelo menos três dias (72 horas) desde a recuperação de sintomas (definido como resolução da febre sem a utilização de antipiréticos e melhoria dos sintomas respiratórios [ex: tosse, dificuldade respiratória]).

Nalguns casos, os doentes podem ter COVID-19 confirmado laboratorialmente mas não terem apresentado quaisquer sintomas quando foram testados. Nestes doentes, o isolamento no domicílio pode ser descontinuado quando passaram pelo menos 7 dias desde a data do seu primeiro teste positivo, desde que não haja evidência de doença subsequente.

Para profissionais de saúde com COVID-19 suspeita ou confirmada, a decisão de regressar ao trabalho deve ser tomada no contexto das circunstâncias locais (ex: disponibilidade de testes, falta de pessoal) [86]. No site do CDC está disponível mais informação sobre regresso ao trabalho bem como potenciais restrições (work practices and work restrictions).

A utilização de estratégias não baseadas em testes que utilizam o tempo desde o início da doença como critério para descontinuar precauções é baseada em evidência que sugere que a transmissão do SARS-CoV-2 é mais provável no estadio inicial de infeção. Contudo, estes dados são limitados, particularmente em doentes imunocomprometidos, e esta estratégia podem não prevenir toda a transmissão secundária [84,85]. Os protocolos podem variar na duração do isolamento domiciliário em diferentes países e em instituições específicas quando o teste de clearance viral não pode ser realizado; como exemplo, a OMS recomenda que o isolamento domiciliário dos doentes com COVID-19 deve continuar por pelo menos 2 semanas após a resolução dos sintomas [87]. (Ver ‘Vias de trasmissão’ abaixo.)

Mais recomendações interinas sobre gestão domiciliária de doentes com COVID-19 podem ser encontradas no site da OMS e CDC  [83,88,89].

NOTA do tradutor: segundo a norma 004/2020 da DGS, publicada a 23/3/2020, a estratégia nacional será baseada em testes, e preconiza que:

II-1. Para a gestão de doentes em autocuidados e ambulatório é implementada a plataforma “Trace-COVID” (https://tracecovid19.min-saude.pt/), uma ferramenta de suporte aos profissionais de saúde dos Cuidados de Saúde Primários e às Equipas de Saúde Pública e Autoridades de Saúde, para que, através de um conjunto de tarefas geradas pelo sistema, implementem o seguimento clínico efetivo e as medidas de Saúde Pública adequadas a doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19. 

II-2. Os doentes com indicação para autocuidados: a. Permanecem em isolamento no domicílio3 , em cumprimento estrito das indicações da Orientação n.º 010/2020 da DGS, em vigor; b. São avaliados e monitorizados telefonicamente pela equipa de saúde USF / UCSP; c. São submetidos a teste laboratorial para SARS-CoV-2, em regime de ambulatório (de acordo com os pontos I.4 a I.5 da presente Norma); d. São informados sobre o resultado do teste laboratorial e das recomendações a seguir de acordo com os resultados.

(…)

II.5 – Os doentes com resultado laboratorial negativo sigam as recomendações dadas pelas equipas das USF / UCSP, no momento em as equipas de saúde o informem desse resultado, concluindo-se a gestão do seu caso no Trace-COVID

II.6 – Os doentes em domicílio, com resultado laboratorial positivo, mantêm-se em isolamento e sob seguimento clínico de acordo com o protocolo estabelecido no Anexo 4 e a Orientação n.º 010/2020 da DGS em vigor.

II.7 – Os doentes em domicílio, com resultado laboratorial positivo, que fiquem assintomáticos durante o seguimento, repitam o teste entre o 10.º e o 14.º dia após o início dos sintomas. 

II.8 – A cura é determinada pela existência de dois testes (RT-PCR para SARS-CoV-2) negativos, com pelo menos 24 horas de diferença.

II.9 – Para os efeitos dispostos nos números II.7 e II.8, o médico que efetua o seguimento clínico, de acordo com o protocolo estabelecido no Anexo 4, e procede à emissão de requisição dos testes necessários através da plataforma Exames Sem Papel.

  • Nas situações em que não seja possível testar todos os doentes para determinação de cura, e perante a evolução epidemiológica, o disposto nos pontos II.7 a II.9 é adaptado.

Cuidados hospitalares —  Alguns doentes com COVID-19 suspeita ou documentada têm doença grave que necessita de cuidados hospitalares. A gestão destes doentes consiste em garantir o controlo de infeção adequado, bem como cuidados de suporte (ver abaixo ‘Controlo de infeção para casos suspeitos ou confirmados’). Orientações clínicas podem ser encontradas nos sites da OMS e do CDC [13,82].

Doentes com doença grave necessitam frequentemente de suporte de oxigénio. Oxigenoterapia de alto débito e ventilação não-invasiva de pressão positiva têm sido utilizadas, mas a segurança destas medidas é incerta, e estes devem ser considerados procedimentos geradores de aerossóis que necessitam de precauções de isolamento. (Ver abaixo ‘Controlo de  infeção para casos suspeitos ou confirmados’).

Alguns doentes podem desenvolver síndrome de dificuldade respiratória aguda e requerer intubação com ventilação mecânica; a oxigenação por membrana extracorporal pode ser indicada em doentes com hipóxia refractária. A abordagem do síndrome de dificuldade respiratória aguda é discutida em detalhe no capítulo do UpToDate “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults” e no capítulo Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults”.

NOTA do tradutor: a DGS publicou uma nova norma a 26/3/2020, nº 005/2020 initulada ‘Resposta em Medicina Intensiva’ com orientações sobre a reorganização das atividades dos Serviços de Medicina Intensiva.

Incerteza sobre o uso de AINEs — Alguns clínicos sugeriram que o uso de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) no início da doença podia ter um impacto negativo no outcome [91,92]. No entanto, estas preocupações são baseadas em casos anedóticos de alguns doentes jovens que desenvolveram doença grave; face a estas preocupações, alguns prestadores de cuidados estão a recomendar paracetamol em vez de AINEs para a redução da febre. No entanto, não existem dados clínicos ou populacionais que estudem o risco dos AINEs neste contexto. A Agência Europeia do Medicamento (EMA) e a OMS desaconselham a evição de AINEs quando estes são indicados clinicamente [93,94].  

NOTA do tradutor: O Infarmed fez um comunicado semelhante a 16 de março de 2020 – não há evidência entre o agravamento da infeção e a toma de medicamento. (https://www.sns.gov.pt/noticias/2020/03/16/covid-19-ibuprofeno/)

Papel limitado dos glucocorticóides  — A OMS e o CDC recomendam que os glucocorticóides não devem ser usados em doentes com pneumonia a COVID-19 a não ser que existam outras indicações (ex: exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica) [13,82]. Os glucocorticóides têm sido associados a aumento do risco de mortalidade em doentes com gripe e a atraso na taxa de depuração viral em doentes com síndrome respiratório do Médio Oriente  (MERS-CoV). Embora sejam amplamente utilizados na gestão de doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda, não houve prova científica de benefício, e existe prova convincente de prejuízo a curto e longo prazo [90]. Ver os capítulos “Treatment of seasonal influenza in adults”, e “Middle East respiratory syndrome coronavirus: Treatment and prevention”).

Terapêuticas em investigação  — Vários agentes estão a ser investigados para o tratamento antiviral do COVID-19, e a colaboração em ensaios clínicos deve ser discutida com os doentes ou com os seus representantes. O registo de ensaios clínicos internacionais pode ser encontrado no website da OMS e em clinicaltrials.gov. Alguns fármacos foram descritos em séries observacionais ou estão a ser utilizados anedoticamente com base em evidências in vitro ou extrapoladas. É importante reconhecer que não existem dados controlados que apoiem o uso de quaisquer desses fármacos e a sua eficácia para o COVID-19 é desconhecida.

 

  • Remdesivir – Vários estudos aleatorizados estão a ser realizados para avaliar a eficácia do remdesivir para a COVID-19 moderada ou grave [95]. O remdesivir é um novo fármaco da classe dos análogos de nucleotídeos que tem atividade contra a síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) in vitro e os coronavírus relacionados (incluindo SARS e MERS-CoV), em estudos in vitro e em animais [96,97]. O uso compassivo de remdesivir através da aplicação investigacional foi descrito num relato de caso de um dos primeiros doentes com COVID-19 nos Estados Unidos [98]. Qualquer impacto clínico do remdesivir na COVID-19 permanece desconhecido.
  • Cloroquina/Hidroxicloroquina – Tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina inibem a SARS-CoV-2 in vitro, embora a hidroxicloroquina pareça ter uma atividade antiviral mais potente  [99]. Apesar da utilização de cloroquina estar incluída nas orientações da Comissão Nacional de Saúde Chinesa [101,102], não foram publicados dados primários que suportem as afirmações de redução da duração da doença [103]. Apenas um estudo observacional open-label de 36 doentes com COVID-19 estudou a utilização de hidroxicloroquina asssociada ou não a azitromicina e encontrou uma redução na detecção de RNA viral ao 6º dia em comparação com a ausência de tratamento específico. No entanto, existem preocupações metodológicas importantes em relação ao grupo de controlo do estudo[104].

Apesar dos dados muito limitados, alguns clínicos estão a utilizar hidroxicloroquina (com ou sem azitromicina) em doentes hospitalizados e de alto risco de infeção grave, dada a ausência de tratamentos disponíveis e à segurança relativa do fármaco (a toxicidade do fármaco, incluindo prolongamento do QT e toxicidade retiniana devem ser consideradas antes da decisão de uso, particularmente em doentes mais susceptíveis a estes efeitos).

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NOVO: Num estudo aleatorizado de 30 adultos com COVID-19 em Shangai, a proporção de doentes com clearance nasofaríngea no dia 7 foi semelhante no grupo sob hidroxicloroquina 400mg durante 5 dias em relação ao grupo sob cuidados habituais; interferão e outros agentes antivirais foram utilizados em ambos os grupos, o que pode representa factores de confundimento [105].

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NOTA do tradutor: o estudo observacional acima descrito [104], trata-se de um estudo sem aleatorização, em que os doentes que recusaram terapêutica e outros não tratados de um outro centro foram analisados como ‘controlos’. No entanto, estes possuíam características diferentes daqueles que foram tratados com hidroxicloroquina, o que impede conclusões sobre eficácia do tratamento. Além disso, o resultado medido foi detecção de RNA viral, que não nos informa sobre a progressão clínica dos doentes.

O ensaio aleatorizado de Shangai [105], mais recente, não demonstrou vantagem da utilização da hidroxicloroquina na eliminação viral nasofaríngea.

A utilização de hidroxicloroquina, que está a ocorrer nalguns locais, não é baseada em evidência científica robusta; pelo contrário, e face à ausência de tratamentos comprovadamente eficazes, está a ser usada como uma ‘medida desesperada’. 

  • Soro convalescente – Uma série de casos descreveu a administração de plasma convalescente a 5 doentes com COVID-19 grave em ventilação mecânica e títulos virais persistentemente elevados [30]. Estes doentes apresentaram uma diminuição da carga viral nasofaríngea e melhoria da oxigenação 12 dias após a transfusão, mas estes achados não estabelecem uma relação causal. 

Favipiravir – Favipiravir é um inibidor da RNA polimerase que está a ser avaliado em ensaios para o tratamento de COVID-19.Num estudo de doentes com doença não-grave (SatO2 >93%), o uso de favipiravir foi associado a taxas mais rápidas de eliminação viral (mediana de tempo 4 vs 11 dias) e melhoria radiológica mais frequente (92% vs 62% no dia 14) , comparado com lopinavir-ritonavir [108]. No entanto, trata-se de um estudo não aleatorizado e sem ocultação, pelo que o benefício deste fármaco se mantém incerto (devido a potenciais fatores de confundimento). 

  • Lopinavir-ritonavir – Este inibidor combinado da protease, que foi utilizado primeiramente para a infeção VIH, possui atividade in vitro contra o SARS-CoV  [109]  e aparenta possuir alguma atividade contra o MERS-CoV em estudos em animais [110]. No entanto, num ensaio clínico aleatorizado de 199 doentes com COVID-19 grave, a utilização de lopinavir-ritonavir (400/100 mg) bid por 14 dias em adição a cuidados de suporte não demonstrou diferenças no tempo aré melhoria clínica ou mortalidade aos 28 dias, face a cuidados de suporte isoladamente [111]. 
  • Tocilizumab – Este agente está a ser avaliado num ensaio clínico [106].

Outras intervenções, mas com dados clínicos limitados ou inexistentes, incluem interferon beta e soro convalescente.

PREVENÇÃO

No contexto dos cuidados de saúde 

Rastreio e precauções para febre ou sintomas respiratórios — O rastreio de manifestações clínicas consistentes com COVID-19 (ex: febre, tosse, dispneia) em doentes previamente à entrada dos mesmos numa unidade de saúde pode ajudar a identificar aqueles doentes para os quais será necessário tomar precauções de controlo de infeção adicionais.

Isto pode ser feito por telefone antes do doente entrar na unidade. Qualquer indivíduo com estas manifestações deve ser aconselhado a utilizar uma máscara facial. Áreas separadas para doentes com sintomas respiratórios devem ser designadas, se possível, a pelo menos 6 metros das áreas de espera comuns. Os doentes sintomáticos também devem ser questionados acerca de viagens recentes ou potencial exposição a COVID-19 nos 14 dias anteriores, de forma a determinar a necessidade de avaliação por COVID-19.

Em alguns contextos, como em instituições de internamentos de longa-duração, os Centros de Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) recomendam precauções de contacto e via aérea bem como protecção ocular para qualquer doente com uma infecção respiratória não diagnosticada, mesmo que não esteja a ser considerada COVID-19 [113]

Em localidades com transmissão comunitária ativa, adiar procedimentos electivos e consultas não-urgentes e utilizar consultas virtuais (ex: comunicação por vídeo) podem ser estratégias para reduzir o risco de exposição [112].

NOTA do tradutor: A OMS emitiu orientações sobre a prevenção e controlo face a suspeita de COVID-19:

  • Reconhecimento precoce e controlo da fonte de contágio
  • Identificar e colocar doentes suspeitos numa área separada dos outros doentes durante a triagem clínica
  • Encorajar os profissionais de saúde a terem um alto grau de suspeição
  • Estabelecer uma estação de triagem à entrada da unidade de saúde
  • Utilizar um questionário de rastreio
  • Afixar sinalética em áreas públicas a recordar que os doentes sintomáticos avisem os profissionais de saúde
  • Promover a higiene das mãos e higiene respiratória

Precauções de rotina para todos os doentes:

  • Higiene das mãos e higiene respiratória
  • Oferecer máscara facial se COVID-19 suspeita
  • Cobrir nariz e boca durante a tosse com o cotovelo ou lenço
  • Lavar mãos após contacto com secreções respiratórias
  • Usar equipamento de proteção individual
  • Limpar e desinfectar o ambiente
  • Praticar gestão de lixo segura
  • Esterilizar equipamentos de cuidados esterilizáveis, tecidos 

Precauções adicionais para suspeita de COVID-19:

  • Colocar doentes em quartos adequadamente ventilados
  • Agrupar os doentes com suspeita de COVID-19 no mesmo quarto se não houver mais quartos disponíveis, com as camas a mais de 1 metro de distância 
  • Agrupar os profissionais de saúde que vão prestar cuidados exclusivamente a casos suspeitos de COVID-19 se possível
  • Usar o seguinte equipamento de proteção individual (EPI): 
  • máscara facial é uma alternativa aceitável a máscaras de proteção respiratória (ex: respirador N95) quando o fornecimento destes não é suficiente para colmatar a procura; as máscaras de proteção respiratória devem ser priorizadas para os procedimentos geradores de aerossóis; se forem utilizadas  máscaras de proteção respiratória reutilizáveis, limpar e desinfectar antes do re-uso.
  • proteção ocular
  • bata de mangas compridas não esterilizada
  • luvas
  • Retirar e colocar no lixo de forma adequada todo o EPI após prestar cuidados ao doente e lavar as mãos
  • Usar um novo EPI para observar um doente diferente
  • Não tocar nos olhos, nariz ou boca com mãos potencialmente contaminadas
  • Usar equipamento de utilização única ou equipamento específico dedicado (estetoscópio, mangas de pressão arterial, termómetros)
  • Para material partilhado, limpar e desinfectar entre cada doente e não mobilizar ou transportar doentes suspeitos para fora da área a não ser que medicamente necessário (usar equipamento portátil; usar rotas pré-determinadas de transporte se este for necessário; durante o transporte usar EPI adequado e lavar as mãos; notificar área que recebe o doente das precauções necessárias assim que possível e antes da chegada do doente).
  • Limpar e desinfectar as superfícies de contacto dos doentes rotineiramente e limitar as pessoas em contacto com o caso suspeito (profissionais de saúde, familiares ou outros) e manter um registo de todas as pessoas que têm contacto com o caso suspeito.

  • Em alguns contextos, pode ser necessário os doentes esperarem fora da unidade de saúde ou em veículo próprio e esperar serem contactados por via telefónica quando for a sua vez de ser avaliados.

Controlo de infeção para casos suspeitos ou confirmados —  O controlo de infeção para limitar a transmissão é um componente essencial dos cuidados aos doentes com suspeição ou confirmação de COVID-19. 

Indivíduos com suspeita de infeção na comunidade devem ser aconselhados a usar máscara de forma a conter as secreções respiratórias previamente a procurar observação médica. (Ver ‘Avaliação e diagnóstico’ acima no texto).

No contexto dos cuidados de saúde, as recomendações para controlo de infeção da Organização Mundial de Saúde (OMS) e CDC para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 diferem ligeiramente:

  • A OMS recomenda precauções padrão de contato e de partículas respiratórias (ex: bata, luvas e máscara), com proteção ocular ou facial [114]. A adição de precauções de transmissão por via aérea será necessária apenas durante os procedimentos geradores de aerossóis (conforme detalhado abaixo). 
  • O CDC recomenda que os doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam colocados numa sala de ocupação única/individual, com porta fechada e casa de banho privativa [112]. O doente deve usar uma máscara facial no caso de ter de ser transportado para fora da sala (por exemplo, para realizar exames que não possam ser realizados na mesma). Uma sala de isolamento de infeção transmitida por via aérea (sala de pressão negativa) deve ser reservada para doentes com necessidade de procedimentos geradores de aerossóis (conforme detalhado abaixo). 

Qualquer pessoa que entre num quarto de um doente suspeito ou confirmado com COVID-19 deve utilizar equipamento de proteção individual: bata, luvas, proteção ocular e máscara (ex: máscara de proteção respiratória N95). Se a disponibilidade de máscaras de proteção respiratória for limitada, o CDC reconhece que as máscaras faciais cirúrgicas são uma alternativa aceitável (em adição às proteções de contato e proteção ocular), mas as máscaras proteção respiratória devem ser utilizadas nos procedimentos geradores de aerossóis [112].

Os procedimentos geradores de aerossóis incluem intubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueotomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual prévia a intubação e broncoscopia. A colheita de secreções orofaríngeas e nasofaríngeas não é considerada um procedimento gerador de aerossóis. 

Para profissionais de saúde que tenham tido uma potencial exposição a COVID-19, o CDC forneceu orientações para restrição de trabalho e monitorização (guidelines for work restriction and monitoring). A abordagem depende da duração da exposição, dos sintomas do doente, se o doente estava a usar máscara facial, o tipo de equipamento de proteção individual usado pelo prestador de cuidados e se foi realizado algum procedimento gerador de aerossóis. 

Num relatório com 138 doentes com COVID-19 na China, foi estimado que 43% adquiriram a infeção em meio hospitalar [40]. No estado de Washington, o uso inadequado de medidade de controlo de infecção contribuiu para a transmissão do vírus a 81 residentes, 34 profissionais e 14 visitantes de uma instituição [116].

(Podemos encontrar links para orientações adicionais de controlo de infeção em ‘Links de diretrizes para a sociedade, mais abaixo no texto.)

Estratégias face à escassez de equipamento de proteção individual — Disponibilidade limitada de equipamento de proteção individual (EPI) tem complicado a prestação de cuidados a doentes com COVID-19 suspeita ou confirmada em todo o mundo.  Nos EUA, o CDC oferece orientações sobre otimização na oferta de EPIs quando um súbito aumento de doentes ameaça a disponibilidade de EPIs [117]. As estratégias incluem cancelar procedimentos ou consultas não urgentes, priorizar o uso de alguns EPIs para as situações de maior risco, e uso extendido limitado e cauteloso de EPIs.

Tem havido também interesse na descontaminação dos EPIs para re-utilização, em particular para os respiradores N95. Descontaminação com luz ultravioleta (UV) reduziu a viabilidade de H1N1 na superfície dos respiradores N95 em doses inferiores àquelas que comprometeriam a integridade do respirador [118-120]. Os coronavírus podem também ser ativados pela irradiação UV, mas não foram realizados estudos comparáveis com SARS-CoV-2, e a dose necessária para inativar o vírus é desconhecida.

A universidade de Duke está a utilizar o vapor de peróxido de hidrogénio para descontaminação de respiradores N95 [122]. O vapor de peróxido de hidrogénio inativa outros vírus RNA não-corona em superfícies [123,124].

Equipamento usado para proteção noutras indústrias também está a ser avaliado como alternativa aos EPIs de uso nos cuidados de saúde, como as semi-máscaras elastométricas respiradoras em vez dos respiradores N95 [125].

Descontinuação das precauções —  a decisão de descontinuar precauções de controlo de infeção para doentes com COVID-19 deve ser feita caso-a-caso consultando peritos na prevenção e controlo de infeção e entidade de saúde pública. Fatores que informam esta decisão incluem resolução de sinais e sintomas clínicos e resultados negativos de testes por RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) para SARS-CoV-2 em duas amostras sequenciais emparelhados da nasofaringe e garganta (4 amostras no total, cada uma analisada separadamente), com cada par de amostras sendo colhida com ≥24 horas de separação [126].

Foram reportados testes por RT-PCR positivos para SARS-CoV-2 em 4 doentes com COVID-19 confirmada após melhoria clínica e 2 testes negativos sequenciais [127]. O significado clínico deste achado é incerto; é desconhecido se estes indivíduos continuam ou não a propagar o vírus. 

Desinfecção ambiental —  Para ajudar a reduzir a propagação da COVID-19, devem ser implementados também procedimentos de controlo de infeção ambientais [83,89,112,114,128]. No contexto de cuidados de saúde nos Estados Unidos, o CDC preconiza que a limpeza e desinfeção de rotina são apropriados para o vírus SARS-CoV-2 [112].

Devem ser utilizados (nos EUA) produtos aprovados pela Environmental Protection Agency (EPA). PORTUGAL
Orientações específicas em relação a medidas ambientais, incluindo cuidados a ter no domicílio podem ser encontradas nos sites da OMS e do CDC.

A importância da desinfeção ambiental foi ilustrada num estudo de Singapura, em que RNA viral foi detectado praticamente em todas as superfícies testadas (maçanetas, interruptores, camas, corrimões, portas interiores e janelas, sanita, lavatório) no quarto de isolamento de transmissão por via aérea de um doente com COVID-19 sintomática ligeira, antes da limpeza de rotina [129]. Após limpeza de rotina (com dicloroisocianurato de sódio), não foi detectado RNA viral em superfícies semelhantes de outros dois doentes sintomáticos. De notar que a deteção de RNA viral não indica necessariamente a presença de vírus contagioso.

É ainda desconhecido quanto tempo o SARS-CoV-2 consegue persistir em superfícies [12,128,130]; outros coronavírus já foram testados e podem sobreviver em superfícies inanimadas até 6 a 9 dias sem desinfeção. Num estudo que avaliou a sobrevivência dos vírus secos numa superfície plástica à temperatura ambiente, um espécime contendo SARS-CoV (um vírus relacionado proximamente ao SARS-CoV-2) apresentava infecciosidade detectável aos 6 dias mas não aos 9 dias [130]. Contudo, numa revisão sistemática de estudos semelhantes, vários desinfetantes (incluindo etanol em concentrações de 62-71%) inactivaram um número de coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 num minuto [128]. 

Prevenção da exposição na comunidade —  As seguintes medidas gerais são recomendadas para reduzir a transmissão da infeção:

  • Lavagem diligente das mãos, particularmente após tocar em superfícies em locais públicos; utilizar desinfetante que contenha pelo menos 60% de álcool é uma alternativa razoável se as mãos não estiverem visivelmente sujas.
  • Higiene respiratória (ex: cobrir a tosse ou o espirro com o cotovelo).
  • Evitar tocar na face (em particular olhos, nariz e boca).
  • Evitar multidões (particularmente em espaços pouco ventilados) se possível e evitar contacto próximo com indivíduos doentes.
  • Limpar e desinfetar objetos e superfícies que sejam frequentemente tocadas. O CDC emitiu orientações sobre desinfeção no contexto domiciliário.

Os idosos e indivíduos com doenças crónicas devem ser especialmente encorajados a seguir estas medidas.

Se o SARS-CoV-2 se tornar prevalente na comunidade, os residentes devem ser encorajados a manter a distância social e a ficar em casa tanto quanto possível.

Para pessoas sem sintomas respiratórios usar máscara facial na comunidade não é recomendado, mesmo que o COVID-19 seja prevalente na área [2]; usar uma máscara não diminui a importância de medidas gerais para o controlo de infeção, e pode resultar em custos desnecessários e problemas de fornecimento [132].

Indivíduos cuidadores de doentes com COVID-19 suspeita ou documentada em casa, no entanto, devem utilizar uma máscara cirúrgica bem ajustada quando estão na mesma divisão que o doente.

Indivíduos que desenvolvam doença respiratória aguda (ex: febre e/ou sintomas respiratórios) devem ser encorajados a ficar em casa enquanto a doença durar. Alguns deles podem ter indicação para avaliação por COVID-19. (Ver ‘Suspeita clínica e critérios para testar’ acima no texto).

O CDCD incluiu medidas recomendadas para evitar a propagação da comunidade no seu site.

Abordagem de indivíduos assintomáticos com exposição potencial  —  indivíduos que viajaram para áreas de alto risco ou que são contactos de doentes com COVID-19 suspeita ou confirmada devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento de sintomas e sinais consistentes (febre, tosse, dispneia). Estas manifestações clínicas devem gerar pelo menos auto-isolamento com distanciamento social e avaliação sobre necessidade de observação médica. (Ver ‘Suspeita clínica e critérios para testar’ acima no texto).

Medidas de saúde pública — A 30 de janeiro de 2020, a OMS declarou o surto de COVID-19 uma emergência de saúde pública de preocupação internacional e, em março de 2020, começou a caracterizá-lo como uma pandemia de forma a enfatizar a gravidade da situação e impulsionar todos os países a tomar medidas na deteção da infeção e prevenção da transmissão. A OMS indicou 3 prioridades para os países: proteger os profissionais de saúde, envolver comunidades para proteger os indivíduos em maior risco de doença grave (idosos, pessoas com comorbilidades), e apoiar países vulneráveis na contenção da infeção [10]. 

A OMS não recomenda restrições de viagens internacionais mas reconhece que a restrição temporária de mobilidade pode ser útil nalguns contextos. A OMS aconselha rastreio à saída de viajantes internacionais que provenham de áreas com transmissão comunitária activa para identificar os indivíduos com febre, tosse, ou exposição de alto risco [133,134]. Muitos países realizam ainda rastreio à entrada (ex: temperatura, avaliação de sinais e sintomas). Está disponível informação mais detalhada no site da OMS.

Apesar de muitos casos de COVID-19 poderem ser detectados através do rastreio à entrada, alguns podem ser falhados. Como exemplo, na Alemanha, 114 viajantes provenientes de Wuham foram considerados assintomáticos durante o rastreio à entrada no país, mas quando foram testados para COVID-19 por RT-PCR, dois deles deram positivo [113]. No entanto, o papel de doentes assintomáticos na transmissão de infeção a outros, e por isso o valor de testar por PCR os indivíduos assintomáticos à entrada, permanece incerto. (Ver ‘Transmissão’ acima no texto).

Abordagens em investigação — Múltiplas vacinas estão a ser avaliadas para a prevenção de COVID-19. A primeira vacina a ser submetida a estudos em humanos nos EUA utiliza uma plataforma de RNA mensageiro que resulta em expressão da proteína da espícula viral para induzir uma resposta imune [136].

Estão também a decorrer ensaios clínicos em todo o mundo para avaliar a segurança e eficácia de profilaxia farmacológica pós-exposição a COVID-19 [137,138]. Atualmente, não existe nenhum agente de eficácia conhecida para a prevenção de infeção, pelo que não se recomenda a profilaxia farmacológica pós-exposição fora do contexto de ensaios clínicos.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Mulheres grávidas e mulheres a amamentar —  A abordagem, prevenção, avaliação, diagnóstico e tratamento de mulheres grávidas com suspeita de COVID-19 devem ser semelhantes àquelas dos indivíduos não-grávidos. O American College of Obstetricians and Gynecologists/Society of Maternal-Fetal Medicine publicou orientações online para os cuidados às mulheres grávidas com suspeita de COVID-19 (disponível em acog.org).

Apesar de nunca terem sido relatadas sequelas graves de infecção materna, incluindo uma mulher colocada em oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, não se verificaram mortes maternas [139], e existe evidência anedótica de Itália sugerindo que poucas ou nenhuma mulher grávida necessitou de ventilação mecânica. O risco de transmissão vertical é incerto. Numa revisão de 38 mulheres grávidas com COVID-19, não foi identificada transmissão intrauterina ou perinatal em nenhum dos casos [140]. Subsequentemente, pelo menos 4 casos possíveis foram reportados. Um bebé nascido de cesariana num quarto de isolamento de pressão negativa apresentava IgM elevada e níveis de citocinas elevados mas permaneceu assintomático; 5 testes de RT-PCR de zaragatoas nasofaríngeas foram negativos [141]. Três outros bebés nascidos de cesariana apresentaram pneumonia nos 2 primeiros dias de vida, e culturas de zaragatoas nasofaríngeas e anais foram positivas para SARS-CoV-2 [142]. Outros casos suspeitos (IgM elevada em recém-nascidos) continuam a ser reportados [143]; no entanto, resultados de IgM positivos isoladamente não constituem prova definitiva de infeção in utero [144].

Parece existir uma frequência aumentada de parto pré-termo e cesarianas face a traçados cardíacos fetais anormais, o que está provavelmente relacionado a doença materna grave (não estão disponíveis relatórios detalhados).

A gravidez e o parto não parecem agravar o curso clínico da doença, e algumas grávidas já recuperaram antes do parto [145]

Os partos por cesariana devem ser realizados de acordo com as indicações obstétricas habituais. 

O CDC tem recomendado os hospitais a considerar separar temporariamente (quartos separados) a mãe com infecção COVID-19 suspeita ou confirmada do seu bebé até as precauções de transmissão da mãe sejam descontinuadas [146]. Esta deve ser uma decisão partilhada entre pais e profissionais de saúde. Adicionalmente, os bebés de mães com COVID-19 suspeita devem ser considerados doentes em investigação e adequadamente isolados e avaliados [146,147].

Para mulheres grávidas com COVID-19 suspeita ou confirmada no terceiro trimestre que recuperam e não têm indicação médica para parto imediato, é razoável adiar o parto por cesariana ou a indução do parto até se obter um teste negativo ou terminar a fase de isolamento, de modo a minimizar a transmissão pós-natal ao recém-nascido [148].

Não é sabido se o vírus pode ser transmitido através do leite materno; o único relato de casos testados não encontrou partículas virais no leite materno de 6 doentes com COVID-19 [149]; contudo, pode ocorrer transmissão por partículas respiratórias através do contacto próximo durante a amamentação. A ACOG recomenda que as mães com COVID-19 confirmada ou suspeita tomem precauções para prevenir a transmissão à criança durante a amamentação (incluindo lavar as mãos frequentemente e utilizar uma máscara facial) [83,147,150]

Em alternativa, para minimizar o contacto directo, o bebé pode ser alimentado com leite extraído da mãe por outro cuidador até que a mãe recupere, desde que o cuidador esteja saudável e siga as precauções de higiene recomendadas. Nestes casos, a mãe deve lavar cuidadosamente as mãos antes da extração do leite e utilizar uma máscara durante a mesma. Se possível, o material de extracção deve ser cuidadosamente limpo por uma pessoa saudável. 

As mulheres que escolham não amamentar devem ter precauções semelhantes para prevenir a infecção quando é utilizada fórmula infantil.

Testes de COVID-19 não disponíveis de imediato —  Nalgumas situações, os testes de COVID-19 podem não estar acessíveis, particularmente para indivíduos que têm uma doença compatível mas ligeira que não necessita de internamento e não têm uma exposição conhecida a COVID-19 ou antecedentes de viagem a zona de alto risco.

Nos EUA existem poucas orientações a este respeito, e a abordagem pode depender da prevalência de COVID-19 na área. Se o clínico tem suficiente preocupação sobre uma possível COVID-19 (ex: existe transmissão comunitária ativa), é razoável aconselhar o doente a auto-isolar-se em casa (se a hospitalização não for necessária) e alertar o clínico sobre agravamento de sintomas. A duração ideal para isolamento domiciliário não é conhecida. Os clínicos devem contactar o seu departamento de Saúde Pública local para orientações. 

Gestão de medicação crónica 

Doentes sob IECAs ou ARAs — doentes que estão sob IECAs ou ARAs devem continuar o tratamento com estes fármacos [151-155]. Houve especulação sobre risco aumentado de outcomes adversos por COVID-19 em doentes sob estas terapêuticas [156,157]. No entanto, não existe qualquer evidência para apoiar esta associação. Além disso, interromper o tratamento com estes agentes pode exacerbar as comorbilidades cardiovasculares e renais dos doentes e causar mortalidade aumentada por este motivo [160].

Doentes sob imunomoduladores — Doentes imunocomprometidos com COVID-19 estão em risco acrescido para doença grave, e a decisão de descontinuar prednisona, agentes biológicos ou outros fármacos imunossupressores no contexto da infecção deve ser decidido caso a caso.

Parar doentes sob estas terapêuticas e sem evidência de COVID-19, não existe evidência que a descontinuação por rotina do tratamento apresente qualquer benefício. Além disso, a descontinuação deste tratamento pode levar a ausência de resposta futura quando o agente for reintroduzido, pelo que diversas sociedades desaconselham a sua suspensão [161-164].

LINKS PARA ORIENTAÇÕES CLÍNICAS

REFERENCES

  1. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html (Accessed on February 14, 2020).
  3. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance (Accessed on February 14, 2020).
  4. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579:270.
  5. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group. bioRxiv 2020. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1 (Accessed on February 12, 2020).
  6. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:727.
  7. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020; 395:565.
  8. Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. N Engl J Med 2020; 382:760.
  9. Tang X, Wu C, Li X, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National Science Review 2020.
  10. World Health Organization Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 24 February 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—24-february-2020 (Accessed on February 26, 2020).
  11. World Health Organization. Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf (Accessed on January 23, 2020).
  12. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020.
  13. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection, Updated February 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html (Accessed on February 14, 2020).
  14. Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis 2020; 26.
  15. Chen W, Lan Y, Yuan X, et al. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity. Emerg Microbes Infect 2020; 9:469.
  16. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020.
  17. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus DIsease 2019 (COVID-2019). February 16-24, 2020. http://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (Accessed on March 04, 2020).
  18. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med 2020.
  19. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis 2020.
  20. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
  21. Kakimoto K, Kamiya H, Yamagishi T, et al. Initial Investigation of Transmission of COVID-19 Among Crew Members During Quarantine of a Cruise Ship – Yokohama, Japan, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:312.
  22. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active Monitoring of Persons Exposed to Patients with Confirmed COVID-19 – United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:245.
  23. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382:970.
  24. Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Science. February 3, 2020. https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong (Accessed on February 04, 2020).
  25. Yu P, Zhu J, Zhang Z, et al. A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J Infect Dis 2020.
  26. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA 2020.
  27. Hu Z, Song C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020.
  28. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. A COVID-19 Transmission within a family cluster by presymptomatic infectors in China. Clin Infect Dis 2020.
  29. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol 2020.
  30. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA 2020.
  31. Ju B, Zhang q, Ge Z, et al. Potent human neutralizing antibodies elicited by SARS-CoV-2 infection. Preprint. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.21.990770v2 (Accessed on March 26, 2020).
  32. Bao L, Deng W, Gao H, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2-infected rhesus macaques. Pre-print. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.13.990226v1.full.pdf (Accessed on March 26, 2020).
  33. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020.
  34. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020.
  35. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; 395:514.
  36. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020.
  37. Bajema KL, Oster AM, McGovern OL, et al. Persons Evaluated for 2019 Novel Coronavirus – United States, January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:166.
  38. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
  39. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507.
  40. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
  41. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl) 2020.
  42. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020.
  43. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.
  44. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA 2020.
  45. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020.
  46. KCDC. Updates on COVID-19 in Korea. March 14, 2020. https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=a30402000000&bid=0030 (Accessed on March 14, 2020).
  47. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21:335.
  48. McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med 2020.
  49. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020.
  50. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020.
  51. Centers for Disease Control and Prevention. Severe outcomes among patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6912e2. (Accessed on March 19, 2020).
  52. Cui Y, Tian M, Huang D, et al. A 55-Day-Old Female Infant infected with COVID 19: presenting with pneumonia, liver injury, and heart damage. J Infect Dis 2020.
  53. Cai J, Xu J, Lin D, et al. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis 2020.
  54. Liu W, Zhang Q, Chen J, et al. Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020.
  55. Qiu H, Wu J, Hong L, et al. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020.
  56. Liu YC, Liao CH, Chang CF, et al. A Locally Transmitted Case of SARS-CoV-2 Infection in Taiwan. N Engl J Med 2020; 382:1070.
  57. Wei M, Yuan J, Liu Y, et al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. JAMA 2020.
  58. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 28. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200217-sitrep-28-covid-19.pdf?sfvrsn=a19cf2ad_2 (Accessed on February 18, 2020).
  59. Japanese National Institute of Infectious Diseases. Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9417-covid-dp-fe-02.html (Accessed on March 01, 2020).
  60. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill 2020; 25.
  61. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility — King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020.
  62. Wang Y, Liu Y, Liu L, et al. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis 2020.
  63. Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology 2020; :200370.
  64. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020.
  65. https://www.entnet.org/content/coronavirus-disease-2019-resources (Accessed on March 23, 2020).
  66. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020.
  67. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020.
  68. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368:m1091.
  69. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020.
  70. Zhao W, Zhong Z, Xie X, et al. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. AJR Am J Roentgenol 2020; :1.
  71. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020; :200642.
  72. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology 2020; :200823.
  73. Xie X, Zhong Z, Zhao W, et al. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology 2020; :200343.
  74. CDC. Evaluating and Testing Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html (Accessed on March 25, 2020).
  75. Infectious Diseases Society of America. COVID-19 Prioritization of Diagnostic Testing. https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/public-health/covid-19-prioritization-of-dx-testing.pdf (Accessed on March 22, 2020).
  76. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). February 14, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html (Accessed on March 15, 2020).
  77. Patel A, Jernigan DB, 2019-nCoV CDC Response Team. Initial Public Health Response and Interim Clinical Guidance for the 2019 Novel Coronavirus Outbreak – United States, December 31, 2019-February 4, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:140.
  78. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Surveillance and case definitions. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions (Accessed on February 28, 2020).
  79. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis 2020.
  80. Wu X, Cai Y, Huang X, et al. Co-infection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia, China. Emerg Infect Dis 2020; 26.
  81. Ding Q, Lu P, Fan Y, et al. The clinical characteristics of pneumonia patients co-infected with 2019 novel coronavirus and influenza virus in Wuhan, China. J Med Virol 2020.
  82. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance: Patient management. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/patient-management (Accessed on February 02, 2020).
  83. World Health Organization. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Updated February 4, 2020. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts (Accessed on February 14, 2020).
  84. United States Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of home isolation for persons with COVID-19 (Interim Guidance). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html (Accessed on March 17, 2020).
  85. United States Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of In-Home isolation for immunocompromised persons with COVID-19 (Interim Guidance). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ending-isolation.html (Accessed on March 18, 2020).
  86. Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with Confirmed or Suspected COVID-19 (Interim Guidance) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/hcp-return-work.html (Accessed on March 20, 2020).
  87. WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts (Accessed on March 22, 2020).
  88. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Updated Janury 31, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html (Accessed on February 04, 2020).
  89. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for persons who may have 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) to prevent spread in homes and residential communities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread.html#First_heading (Accessed on February 06, 2020).
  90. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020; 395:473.
  91. https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/dgsurgent/inter/detailsMessageBuilder.do?id=30500&cmd=visualiserMessage (Accessed on March 19, 2020).
  92. Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ 2020; 368:m1086.
  93. Updated: WHO Now Doesn’t Recommend Avoiding Ibuprofen For COVID-19 Symptoms. Science Alert 2020. https://www.sciencealert.com/who-recommends-to-avoid-taking-ibuprofen-for-covid-19-symptoms (Accessed on March 19, 2020).
  94. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 (Accessed on March 19, 2020).
  95. Gilead. Gilead Sciences Statement on the Company’s Ongoing Response to the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). https://www.gilead.com/news-and-press/company-statements/gilead-sciences-statement-on-the-company-ongoing-response-to-the-2019-new-coronavirus (Accessed on February 02, 2020).
  96. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9.
  97. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30:269.
  98. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020; 382:929.
  99. Yao X, Ye F, Zhang M, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020.
  100. Centers for Disease Control and Prevention. Therapeutic options for patients with COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html (Accessed on March 22, 2020).
  101. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 2020; 14:72.
  102. Colson P, Rolain JM, Lagier JC, et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents 2020; :105932.
  103. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, et al. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care 2020.
  104. Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
  105. Chen J, Lui D, Lui L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). Journal of Zhejiang University 2020.
  106. https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=COVID-19&term=IL-6&cntry=&state=&city=&dist= (Accessed on March 29, 2020).
  107. US Food and Drug Administration. Investigational COVID-19 Convalescent Plasma – Emergency INDs. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/investigational-covid-19-convalescent-plasma-emergency-inds (Accessed on March 29, 2020).
  108. Cai Q, Yang M, Liu D, et al. Experimental Treatment with Favipiravir for COVID-19: An Open-Label Control Study. Engineering 2020.
  109. Groneberg DA, Poutanen SM, Low DE, et al. Treatment and vaccines for severe acute respiratory syndrome. Lancet Infect Dis 2005; 5:147.
  110. Chan JF, Yao Y, Yeung ML, et al. Treatment With Lopinavir/Ritonavir or Interferon-β1b Improves Outcome of MERS-CoV Infection in a Nonhuman Primate Model of Common Marmoset. J Infect Dis 2015; 212:1904.
  111. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med 2020.
  112. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. February 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html (Accessed on March 19, 2020).
  113. Centers for Disease Control and Prevention. Strategies to Prevent the Spread of COVID-19 in Long-Term Care Facilities (LTCF). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html (Accessed on March 08, 2020).
  114. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. January 25, 2020. https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 (Accessed on February 04, 2020).
  115. https://www.doh.wa.gov/Portals/1/Documents/1600/coronavirus/HealthCareworkerReturn2Work.pdf (Accessed on March 23, 2020).
  116. McMichael TM, Clark S, Pogosjans S, et al. COVID-19 in a Long-Term Care Facility — King County, Washington, February 27–March 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 18 March 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e1external icon.
  117. CDC. Strategies for Optimizing the Supply of PPE. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html (Accessed on March 25, 2020).
  118. Lindsley WG, Martin SB Jr, Thewlis RE, et al. Effects of Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) on N95 Respirator Filtration Performance and Structural Integrity. J Occup Environ Hyg 2015; 12:509.
  119. Heimbuch BK, Wallace WH, Kinney K, et al. A pandemic influenza preparedness study: use of energetic methods to decontaminate filtering facepiece respirators contaminated with H1N1 aerosols and droplets. Am J Infect Control 2011; 39:e1.
  120. Mills D, Harnish DA, Lawrence C, et al. Ultraviolet germicidal irradiation of influenza-contaminated N95 filtering facepiece respirators. Am J Infect Control 2018; 46:e49.
  121. Lowe JJ, Paladino KD, Farke JD, et al. N95 Filtering Facepiece Respirator Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) Process for Decontamination and Reuse https://www.nebraskamed.com/sites/default/files/documents/covid-19/n-95-decon-process.pdf?date=03252020 (Accessed on March 25, 2020).
  122. https://www.safety.duke.edu/sites/www.safety.duke.edu/files/N95%20Decontamination%20Procedure.pdf (Accessed on March 27, 2020).
  123. Holmdahl T, Walder M, Uzcátegui N, et al. Hydrogen Peroxide Vapor Decontamination in a Patient Room Using Feline Calicivirus and Murine Norovirus as Surrogate Markers for Human Norovirus. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37:561.
  124. Rudnick SN, McDevitt JJ, First MW, Spengler JD. Inactivating influenza viruses on surfaces using hydrogen peroxide or triethylene glycol at low vapor concentrations. Am J Infect Control 2009; 37:813.
  125. Pompeii LA, Kraft CS, Brownsword EA, et al. Training and Fit Testing of Health Care Personnel for Reusable Elastomeric Half-Mask Respirators Compared With Disposable N95 Respirators. JAMA 2020.
  126. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Considerations for Disposition of Hospitalized Patients with 2019-nCoV Infection. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html (Accessed on February 11, 2020).
  127. Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA 2020.
  128. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104:246.
  129. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA 2020.
  130. Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, et al. Stability and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol 2005; 194:1.
  131. Centers for Disease Control and Prevention. Get your mass gatherings or large community events ready. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/large-events/mass-gatherings-ready-for-covid-19.html (Accessed on March 17, 2020).
  132. World Health Organization. Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. January 29, 2020. http://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-the-community-during-home-care-and-in-health-care-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak (Accessed on January 31, 2020).
  133. World Health Organization. Updated WHO advice for international traffic in relation to the outbreak of the novel coronavirus 2019-nCoV, 24 January 2020, https://www.who.int/ith/2020-24-01-outbreak-of-Pneumonia-caused-by-new-coronavirus/en/ (Accessed on January 26, 2020).
  134. World Health Organization. Key considerations for repatriation and quarantine of travellers in relation to the outbreak of novel coronavirus 2019-nCoV. February 11, 2020. https://www.who.int/ith/Repatriation_Quarantine_nCoV-key-considerations_HQ-final11Feb.pdf?ua=1 (Accessed on February 18, 2020).
  135. United States Centers for Disease Control and Prevention. Novel Coronavirus Information for Travel. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/index.html (Accessed on February 18, 2020).
  136. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04283461 (Accessed on March 23, 2020).
  137. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04308668 (Accessed on March 23, 2020).
  138. Mitjà O, Clotet B. Use of antiviral drugs to reduce COVID-19 transmission. Lancet Glob Health 2020.
  139. Mullins E, Evans D, Viner RM, et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.
  140. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020.
  141. Dong L, Tian J, He S, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA 2020.
  142. Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020.
  143. Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA 2020.
  144. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 Infection Be Acquired In Utero?: More Definitive Evidence Is Needed. JAMA 2020.
  145. Liu D, Li L, Wu X, et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol 2020; :1.
  146. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html#anchor_1582067913610 (Accessed on March 23, 2020).
  147. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019 (Accessed on March 17, 2020).
  148. American College of Obstetricians and Gynecologists. COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists, Obstetrics. https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics (Accessed on March 25, 2020).
  149. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395:809.
  150. https://www.bfmed.org/abm-statement-coronavirus (Accessed on March 23, 2020).
  151. Statement from the American Heart Association, the Heart Failure Society of America and the American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician (Accessed on March 18, 2020).
  152. European Society of Hypertension. ESH Statement on COVID-19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/ (Accessed on March 18, 2020).
  153. International Society of Hypertension. A statement from the International Society of Hypertension on COVID-19. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/ (Accessed on March 18, 2020).
  154. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (Accessed on March 18, 2020).
  155. https://hypertension.ca/wp-content/uploads/2020/03/2020-30-15-Hypertension-Canada-Statement-on-COVID-19-ACEi-ARB.pdf (Accessed on March 18, 2020).
  156. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020.
  157. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020.
  158. Wan Y, Shang J, Graham R, et al. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virol 2020.
  159. Patel AB, Verma A. COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: What Is the Evidence? JAMA 2020.
  160. Qiao Y, Shin JI, Chen TK, et al. Association Between Renin-Angiotensin System Blockade Discontinuation and All-Cause Mortality Among Persons With Low Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA Intern Med 2020.
  161. Joint GI society message: COVID-19 clinical insights for our community of gastroenterologists and gastroenterology care providers. https://www.gastro.org/press-release/joint-gi-society-message-covid-19-clinical-insights-for-our-community-of-gastroenterologists-and-gastroenterology-care-providers (Accessed on March 18, 2020).
  162. The European League Against Rheumatism. EULAR Guidance for patients COVID-19 outbreak. https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm (Accessed on March 18, 2020).
  163. The American Academy of Dermatology. https://assets.ctfassets.net/1ny4yoiyrqia/PicgNuD0IpYd9MSOwab47/023ce3cf6eb82cb304b4ad4a8ef50d56/Biologics_and_COVID-19.pdf (Accessed on March 18, 2020).
  164. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/announcements (Accessed on March 18, 2020).
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