Emails com os doentes?

Emails com os doentes?

«A palavra escrita ensinou-me a ouvir a voz humana».(1)

Comecei a trocar e-mails com doentes em 2006. Nem sequer havia ainda e-mails de serviço e tive que criar uma conta no meu fornecedor pessoal de internet. Era um tipo de acesso que então lembrava a muito poucos médicos de família mas para mim foi natural – tão natural como ter aderido ao e-mail na vida pessoal. Sempre escrevi cartas, nunca gostei de telefonar. Quando era adolescente, as férias de verão eram tão grandes que entre amigos se trocavam cartas, para não nos perdermos uns aos outros. E durante o ano escolar escrevia aos amigos com quem só podia estar nas férias. A palavra escrita ensinou-me a chegar às pessoas. Nas cartas sentia que conseguia recuperar algum do tempo perdido quando estava com as pessoas e nunca conseguia falar de tudo o que precisava. E muitas vezes conseguia explicar-me melhor. Chegava até a ver mais claramente aquilo que tinha para dizer. A palavra escrita ensinava-me também a ouvir-me a mim própria.

Criado o e-mail, divulguei-o em cartazes e folhetos e na consulta. Ao fim de pouco mais de 1 ano, em 2007, 5% dos utentes da lista eram utilizadores e recebia em média 3 mensagens de utentes (ou seus cuidadores) por dia de trabalho efectivo(2); este número foi sempre crescendo: em 2011 recebia em média 8 mensagens por dia, em 2017 chegava às 20, em 2019 às 25 e com a pandemia, em maio de 2020 cheguei às 43 mensagens diárias.

Comecei a usar e-mail com os meus pacientes como uma extensão da consulta, como canal de comunicação extra com pacientes com quem já tinha uma relação em construção. Com o e-mail ficava mais acessível, respeitando os meus horários e sem interferir na consulta. Por escrito podia ponderar a forma e o conteúdo da mensagem e esta autodocumentava-se para memória futura. Comunicando por escrito mantemo-nos acessíveis a pacientes (e seus cuidadores) que de outro modo estariam isolados: em caso de quarentena ou de doença infecto-contagiosa ou em caso de mobilidade reduzida ou grande dependência. Para os pacientes o e-mail é pouco dispendioso, conveniente e de utilização relativamente fácil; alguns preferem abordar por escrito os tópicos mais difíceis; a possibilidade de iniciar uma troca de mensagens e definir os assuntos favorece o nivelamento entre os papéis do médico e do paciente – tudo ingredientes dos cuidados centrados na pessoa tão caros à MGF.

Mas os médicos de família nem sempre vêem bem o uso de e-mail com pacientes. Por vezes sentimo-nos tão sobrecarregados de trabalho que não conseguimos conceber mais uma tarefa que seja, e ainda tememos a possibilidade de os pacientes usarem demasiado este acesso. O tempo chega para escrevermos aos nossos pacientes? Cada vez chega menos, mas não é só para a escrita. Temos cada vez mais trabalho porque a população envelhece, crescem as doenças degenerativas e a complexidade clínica aumenta. Os worried well, por um lado, e as pessoas com problemas socialmente determinados, por outro, proliferam à medida que os países se desenvolvem. O trabalho clínico-burocrático multiplica-se no país do simplex. Nem em plena pandemia se assume que é uma enorme sobrecarga e um trabalho perigosamente amador usar o e-mail em contexto clínico como em Portugal o usamos, em servidores vulgares, sem credenciação mútua e sem ligação directa com o processo clínico do paciente.

Outras vezes, tememos que a comunicação por escrito passe a ser utilizada como barreira, como alternativa forçada, ao contacto face-a-face. Mesmo no contexto da pandemia, que tem justificado o forçar da comunicação não presencial, até onde se pode coartar a acessibilidade sem ferir a essência da Medicina Geral e Familiar?(3) Sem as consultas continuaremos a ser aquilo pelo que somos o que somos?(4) A palavra escrita não pode calar a voz humana.

Na adopção pelos médicos do uso do e-mail com pacientes é determinante se tal ocorre com os seus pacientes ou com pessoas que nunca se consultou. A maioria dos estudos existentes sobre o uso de e-mail entre profissionais e pacientes respeita ao seu uso no contexto de uma relação terapêutica face-a-face previamente estabelecida.(5) Apesar de existirem relatos de experiências bem sucedidas em que a comunicação escrita ocorre fora de uma relação terapêutica presencial pré-estabelecida,(6) será que nesse caso é de Medicina Geral e Familiar que falamos?

Alguns médicos também não se sentem confortáveis a escrever aos seus pacientes. Este é um aspecto curioso e a merecer estudo: porque é que uns preferem escrever e outros preferem telefonar? Terá que ver com características da personalidade, os chamados ‘estilos aprendizagem’, que são os modos pelos quais cada um de nós melhor apreende o mundo? Terá que ver com a forma como os curricula menorizam as Humanidades e Artes, divorciando-as das Ciências, reduzindo as competências ao estritamente funcional (a «técnica, técnica e mais técnica» que exasperava Torga) e desprendendo-se da humanidade que nos habita?

Escrever é para alguns médicos um sinal vital.(7) Mas também poderá ser uma competência aprendida? A comunicação escrita entre médicos e seus pacientes poderá ser treinada nos curricula pré e pós graduados? Já não questionamos a comunicação clínica como pedra angular do cuidar em saúde, mas as especificidades da sua forma escrita têm estado notavelmente ausentes na formação dos médicos e em livros de referência(8)(9). Ou devem as competências de comunicação clínica escrita ser cultivadas secretamente apenas no nosso ‘currículo escondido’ – esse «currículo da matéria que não é dada»(10) que, entre outros valores de uma educação liberal, produziria médicos que, escrevendo, «sabem exprimir o que lhes vai no espírito e no coração de forma a ensinarem, persuadirem e comoverem quem leia as suas palavras»?

Mais de 200 mensagens de e-mail, só de utentes ou seus cuidadores, numa semana, é excessivo. Responder-lhes é-me preciso: contra o cinismo, esse lobo que me espreita quando estou exausta e começo a desistir. Escrever aos meus pacientes é um acto contra a abstração, contra a obsessão da normalização e da quantificação, contra a perseguição do risco zero, do completo bem-estar e dos indicadores 100%. Escrever-lhes recoloca as pessoas no centro daquilo que faço, as pessoas que andam desaparecidas, enxotadas pelo sistema.(11) O maior desafio do novo normal será manter tanta comunicação por escrito quando a actividade presencial se aproximar dos valores pré-pandemia.

Referências bibliográficas

1.        Yourcenar M. Memórias de Adriano. Gallimard, editor. 1974.

2.        Granja M. E-mail use between a family physician and her patients: a fourteen month experience. Rev Port Clin Geral. 2009;25:639–46.

3.        Roy S. Annals Graphic Medicine – COVID-19, Telemedicine, and My Stethoscope. Ann Intern Med [Internet]. 2020 Jun 16 [cited 2020 Jun 20];G20-0062. Available from: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/G20-0062

4.        Heath I. That by which it is what it is. Br J Gen Pract. 2009;59(62):e142-e143

5.        Fage-Butler AM, Jensen MN. The relevance of existing health communication models in the email age: An integrative literature review. Commun Med. 2015;12(2–3):117–27.

6.        Yaphe J. Electronic counselling: Taking e-mail communication with patients one step further. Rev Port Med Geral Fam. 2012;28:159–60.

7.        Verghese A. Writing Medicine. JAMA [Internet]. 2020 May 5 [cited 2020 May 10];323(17):1649. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765391

8.        Nunes JM. Comunicação em Contexto Clínico [Internet]. Lisboa; 2010. 203 p. Available from: http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/docs/5ano/livro_comunicacao.pdf

9.        Clerehan R. Quality and usefulness of written communication for patients. In: Hamilton HE, Chou WS, editors. The Routledge Handbook of Language and Health Communication. London and New York; 2014. p. 212–27.

10.      Antunes JL. O currículo escondido. In: Gradiva, editor. Memória de Nova Iorque e Outros Ensaios. 6a. Lisboa; 2003. p. 192–208.

11.      Heath I. The missing person: The outcome of the rule-based totalitarianism of too much contemporary healthcare. Patient Educ Couns. 2017;100(11):1969–74.

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