Evidence Based Brunch #5_2019

A dia 17 de Novembro de 2019 juntamos em Lisboa, no Boutik Café, 21 adultos para mais uma edição de um Evidence Based Brunch.

Se costumam acompanhar as nossas publicações, sabem que ocasionalmente fazermos leitura crítica sentados à mesa, num brunch. Dias antes do encontro votamos no artigo que vamos ler. No próprio dia, lemos, criticamos, discutimos e comemos 🙂 Desta vez, uma revisão sistemática!

Segue a crítica da revisão discutida:

Será a avaliação clínica precisa na identificação de doentes com síncope cardíaca?

Por Clara Jasmins e Catarina Viegas Dias

pergunta clínica

P – Pessoas com idade superior a 12 anos com síncope

I – Avaliação clínica (exame objectivo, incluindo exames complementares de diagnóstico)

C – Standard de referência (consulta de cardiologia; avaliação cardíaca não invasiva como ecocardiograma, Holter, teste TILT, massagem do seio carotídeo; ou avaliação cardíaca invasiva como cateterização cardíaca ou estudo electrofisiológico)

O – Precisão da identificação da síncope cardíaca vs. outras causas de síncope (sensibilidade, especificidade e Likelihoood ratios (razões de verosimilhança))

a reter

Esta revisão sistemática pretende avaliar a precisão da avaliação clínica para identificar síncope cardíaca. Foram incluídos estudos que englobam uma população muito abrangente (≥12 anos de idade), além de standards de referência bastante heterogéneos. A maioria dos estudos originais apresentou uma qualidade metodológica baixa a moderada. Não foi analisado eventual viés de publicação. Consequentemente, os LR encontrados podem estar sobrestimados.

Dos resultados obtidos, a história prévia de arritmia cardíaca e cianose presenciada no episódio são bastante sugestivos de causa cardíaca, enquanto uma idade inferior a 35 anos, ou presença de sintomas prodrómicos como alteração do humor, cefaleia ou calafrio sugerem uma causa não cardíaca. A população estudada foi observada maioritariamente em Serviços de Urgência hospitalar, sendo que as síncopes de causa cardíaca podem ser mais prevalentes neste contexto do que nos cuidados de saúde primários. Outros sintomas com uma razão de verosimilhança menos expressiva não trazem maior robustez para o diagnóstico ou exclusão de síncope cardíaca. Atenção que com os resultados obtidos, provavelmente uma pergunta sozinha dificilmente fará o diagnóstico de síncope cardíaca e a previsão diagnóstica pode ser pior do que parece neste estudo.

qual a relevância dessa pergunta?

A síncope pode resultar numa redução do output cardíaco secundário a um problema cardíaco grave, como arritmias ou doença estrutural cardíaca (síncope cardíaca), ou outras causas, como síncope vasovagal ou hipotensão ortostática.

quem financiou?

Esta revisão sistemática não foi diretamente financiada.

que tipo de pergunta faz este estudo?

Revisão sistemática – estudos de precisão diagnóstica.

considerações metodológicas

A população utilizada no estudo é muito abrangente (>12 anos de idade), sendo que na análise foi avaliada a ocorrência do primeiro evento de síncope até aos 35 anos, ou a partir desta idade. Os standards de referência utilizados também eram bastante heterogéneos entre si. A pesquisa bibliográfica foi exaustiva e foram utilizados instrumentos para avaliar o risco de viés dos estudos primários, sendo que a maioria apresentava qualidade metodológica baixa a moderada. A seleção e avaliação dos estudos foram reprodutíveis. Não foi avaliada a presença de eventual viés de publicação, pelo que podem não ter encontrado estudos que reportem inutilidade destas perguntas clínicas e, nesse sentido, os Likelihood ratios (LR) podem estar sobrestimados.

quais são os resultados?

Principais resultados:

A favor de síncope de causa cardíaca

Idade ≥ 35 anos no primeiro evento de síncopeLR 3.3 [IC 95%, 2.6-4.1]
História de fibrilhação ou flutter auricularLR 7.3 [IC 95%, 2.4-22]
História de doença cardíaca estrutural grave (2 estudos)LR, 3.3-4.8
Cianose presenciada durante o episódioLR, 6.2 [IC 95%, 1.6-24]

A favor de síncope por outras causas

Idade < 35 anos no 1º evento de síncopeLR 0.13 [IC 95%, 0.06-0.25]
Sintomas prodrómicos como:
Alteração do humor ou preocupaçãoLR, 0.09 [IC 95%, 0.02-0.38]
CalafrioLR, 0.16 [IC 95%, 0.06-0.64]
CefaleiaLR, 0.17 [IC 95%, 0.06-0.55]
Sintomas pós-episódio como:
Alteração do humor pós-síncopeLR, 0.21 [IC 95%, 0.06-0.65]
Amnésia para o episódio pré-sincopeLR, 0.25, [IC 95%, 0.09-0.69]

Não são apresentadas medidas estatísticas de heterogeneidade. No entanto, na maioria dos sinais e sintomas avaliados, os intervalos de confiança das razões de verosimilhança (LR) apresentados são relativamente estreitos.

como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

No geral, a população incluída nos estudos encontrava-se em contexto de Serviço de Urgência, onde pode existir uma maior prevalência de síncope cardíaca em comparação a consultas urgentes em ambiente de cuidados de saúde primários. Os resultados com LR+>5 ou LR-<0.2 podem ajudar a aumentar a confiança para diagnosticar ou excluir, respetivamente causa cardíaca. Nos casos em que os LR são menos expressivos, podem não acrescentar grande força para suportar ou excluir o diagnóstico. Ressalvamos que tendo em conta esta análise, uma pergunta sozinha dificilmente fará o diagnóstico de síncope cardíaca e a previsão diagnóstica pode ser pior do que parece no estudo.

referência bibliográfica

Albassam, Omar T., et al. «Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review». JAMA, vol. 321, n. 24, Junho de 2019, p. 2448. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jama.2019.8001.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2736568

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