Fora da caverna – Da (in)certeza

Fora da caverna

 

Da (in)certeza

Armando Brito de Sá

 

Who Is this gentleman?
Reverendo Thomas Bayes (1701?-1761)

Uma das perguntas mais recorrentes na minha consulta e, suspeito, na consulta de todos nós, é:

 – Mas, Dr., tem a certeza de que [diagnóstico, efeito da terapêutica, etc]?

Costumo responder, parafraseando Benjamin Franklin, que as únicas coisas de que tenho a certeza são a morte e os impostos, e rimo-nos os dois. Transmito desta forma a impossibilidade de certezas absolutas seja em que aspeto for da prática médica.

A vontade de certezas por parte do ser humano é compreensível, pelo controle que permitiria da nossa vida e das nossas escolhas. Sendo essa certeza impossível, temos de nos contentar na maioria das vezes com aproximações. Em medicina múltiplos fatores contribuem para a construção dessas aproximações: experiência clínica, contexto da prática, epidemiologia, outros fatores associados à pessoa, ao seu enquadramento familiar e social, ou ao problema em estudo. Não surpreende, assim, que o fator humano, ou seja, médicos de carne e osso, continuem a suplantar os algoritmos de decisão automatizados. Com todos os vieses e limitações possíveis o profissional de saúde continua a ser a melhor aposta no diagnóstico e tratamento.

Claro que a mente humana, na sua irrequietude, tem procurado encontrar instrumentos que permitam ultrapassar as suas limitações de raciocínio. Uma delas ficou conhecida como teorema de Bayes.  Não é provável que o reverendo Thomas Bayes, o seu autor, que nasceu e morreu no século XVIII e cujo retrato encabeça esta crónica, tivesse alguma ideia do impacto que o seu teorema viria a ter na vida das gerações futuras. A verdade é que se torna muito difícil falarmos hoje da probabilidade de ocorrência de alguma coisa que não tenha, de alguma forma, a marca do teorema. Quando olhamos para a fórmula podemos ficar perplexos, o que é compreensível, por não ser essa a nossa área de trabalho habitual. O “matematiquês” pode ser uma linguagem assustadora. Confesso sentir fascínio e admiração por aqueles que conseguem olhar para uma fórmula carregada de letras e retirar dali algum sentido. O teorema de Bayes, por outro lado, é de tal modo importante nas nossas vidas que vale realmente a pena conhecê-lo, percebê-lo e, finalmente, integrá-lo nossos raciocínios.

Este teorema, e adapto da Wikipédia, “descreve a probabilidade de um evento, baseado em conhecimento a priori que pode estar relacionado com o evento”. De forma mais directa e relacionada com a nossa vida podemos dizer que o teorema permite quantificar a probabilidade de ocorrência de um evento com base na prevalência desse mesmo evento na população em que ocorre. E a verdade é que este conceito não é assim tão fácil de compreender. Ele permite-nos raciocinar de forma contra-intuitiva, isto é, contrariando a nossa intuição ou impressão automática sobre a probabilidade de algo acontecer ou estar presente (por exemplo, um diagnóstico). São os princípios enunciados no teorema de Bayes que permitem que dois médicos, trabalhando em contextos diferentes (por exemplo, em cuidados primários e num serviço hospitalar) coloquem hipóteses de diagnóstico diferentes perante um paciente com exatamente os mesmos sintomas e sinais – e possivelmente ambos estarão certos nas suas primeiras escolhas de diagnóstico.

Vem este comentário a propósito de um vídeo no YouTube, publicado em Dezembro de 2019, em que o teorema de Bayes é explicado. Recomendo vivamente que o vejam e divulguem. Apesar do seu inglês relativamente rápido, que poderá constituir um obstáculo para alguns (a vantagem do YouTube é que se pode sempre voltar atrás) a explicação é clara e inovadora. O que o autor faz é converter a noção de probabilidade em proporções e apresentar uma descrição gráfica dos diferentes componentes do próprio teorema de modo a facilitar a sua compreensão e interiorização. Este tipo de grafismo tem sido empregue por outros autores de modo a transmitir uma mais correta noção de proporções e das suas possíveis implicações práticas. Um excelente exemplo são as fact boxes produzidas pelo Harding Center for Risk Literacy, que nos ajudam a ponderar decisões como, por exemplo, rastrear ou não rastrear um determinado problema de saúde.

Dizia eu, mais acima, que os médicos de carne e osso continuam a bater os algoritmos aos pontos. Isto é parcialmente verdade: começam a surgir algoritmos capazes de obter melhores resultados quando comparados com painéis de profissionais experientes, como parece ser o recente caso de um algoritmo da Google desenhado para analisar mamografias. Este tipo de modelo tem sido aplicado de forma crescente no território da ciência e, mais especificamente, na área da medicina. Não deverão existir muitos algoritmos de apoio à decisão clínica que não assentem, pelo menos parcialmente, no teorema de Bayes.

Para o resto da nossa vida clínica, contudo, a incerteza continuaria provavelmente a manter-se num cenário de águas mansas, não fora esta peste contemporânea que se abateu sobre nós. Falo, naturalmente, do SARS-CoV-2. Pela primeira vez em muito tempo e, seguramente, no decurso da vida consciente da generalidade da população mundial, somos fustigados por uma praga à moda antiga: invisível, rápida e eficazmente contagiosa, muito letal, de difícil controle, e em que a incerteza é simplesmente brutal. Falham as previsões e os cenários, falham múltiplas intervenções, pelo menos iniciais, deixando atrás de si uma fatura de morbilidade e de mortalidade como há muito não era observada. É pouco relevante sabermos que algo desta natureza se abateria sobre nós mais cedo ou mais tarde: desde o momento em que a crise se iniciou que temos sido obrigados a fazer navegação à vista.

Este, contudo, é o momento em que as semelhanças com as antigas epidemias terminam. Ao contrário de tempos passados, dispomos de recursos intelectuais e operacionais como nunca anteriormente na história da humanidade. Assim sendo o conhecimento acumula-se a cada hora que passa tanto por tentativa e erro como por experimentação controlada. Movemo-nos a uma velocidade vertiginosa de incerteza em incerteza, de pergunta em pergunta. O que parecia certo à hora do pequeno-almoço foi descartado enquanto tomamos o café do almoço. E interessantemente, num mundo que até hoje viveu de propalar certezas avulsas, mais dependente da capacidade de persuasão dos opinadores do que de factos concretos, assiste-se à reabilitação da incerteza como fator centralíssimo da busca e progresso do conhecimento. Gradualmente a resposta “não sei” volta a granjear respeito de quem a ouve, por se constituir não tanto como uma admissão de ignorância mas como demonstração da vontade de saber mais. O método científico, tantas vezes menorizado, volta ao primeiro plano pelo simples facto de ser aquele que pode conseguir algo tão essencial como salvar vidas.

E voltamos a Thomas Bayes e ao seu teorema. Neste momento ainda não conseguimos calcular probabilidades pré-teste da existência de Covid-19. Andamos a apalpar terreno com testes cuja sensibilidade e especificidade são no mínimo discutíveis, mas que melhoram em cada dia que passa. Conceitos como incidência, prevalência, letalidade, mortalidade ou R0 ocupam o nosso discurso e o tempo de antena dos media, mas permanecem vagos e imprecisos. Contamos que chegue um tempo em que esta nova entidade clínica ocupe o lugar que lhe compete junto a outras doenças Infeciosas evitáveis através da vacinação. Até lá teremos de navegar o mar da incerteza de que falava Juan Gérvas, com a tranquilidade de quem sabe que a incerteza é parte integrante, essencial e necessária da ciência e, em última análise, das nossas vidas.

E já agora: não é 100% certo que a frase original sobre a morte e os impostos seja da autoria de Benjamin Franklin, nem que o retrato do reverendo Thomas Bayes  lá em cima seja realmente dele.

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19 comentários “Fora da caverna – Da (in)certeza

  1. Magnifico Armando!
    Obrigado.
    De facto a “incerteza do Covid” é só a “mais recente” a juntar ao “mar das incertezas” já existentes.
    Quando se “banalizar” como outras com que já convivemos no dia a dia, vai diminuir substancialmente a sua relevância.
    Mas criou uma janela de oportunidade, tornando claro:
    O valor acrescentado e o potencial da comunicação não presencial (telefone, email e video) na nossa prática;
    A confirmação da inutilidade/redundância de conjunto de atos/processos/contatos na gestão dos percursos das pessoas na prestação de cuidados;
    A exigência da apropriação das TICs, como instrumento essencial e ao serviço da capacitação, simplificação, qualificação tomada de decisão e da gestão do conhecimento;
    A confirmação (se necessário fosse) da relevância do contexto geo demográfico, (densidade populacional, comportamento social) das condições locais (estruturais e recursos humanos) e a obrigatória necessidade de adaptação das respostas organizacionais a essas realidades;
    A inevitabilidade da criação de redes – complementaridade entre as diversas unidades funcionais (tendo como quadro de referência do Centro de Saúde) e parceiros sociais (farmácias, autarquias, serviços sociais), como garantia de acesso, e efetividade
    A exigência e a dificuldade de conseguir um equilíbrio virtuoso, entre um “comando central” e uma “gestão de proximidade responsável”.
    Será que a conseguimos aproveitar?
    Abraço amigo

    1. Como é que se sublinha isto de forma muito carregada? 👇

      “A confirmação da inutilidade/redundância de conjunto de atos/processos/contatos na gestão dos percursos das pessoas na prestação de cuidados”

      é tão necessário agarrar nisto a sério.
      Obrigado pelo contributo.

      1. Obrigado ao Prof Armando Brito e Sá pela excelente reflexão!
        Obrigado ao Dr José Luis Biscaia pela visão e perspicácia que lhe são característicos!
        Não posso deixar de reforçar o destaque do David esperando que se abram os olhos de quem, até aqui, não quis ver:
        “A confirmação da inutilidade/redundância de conjunto de atos/processos/contactos na gestão dos percursos das pessoas na prestação de cuidados”

  2. Armando muito obrigada por esta reflexão. A vida é mesmo uma incerteza. Saibamos tirar lições disto tudo e sermos humildes utilizando sempre que necessário o “não sei”
    Abraço

  3. Obrigada Armando por este Editorial. Sem dúvida que o teorema de Bayes é uma ajuda ao nosso raciocínio e à tomada de decisão na incerteza. Mas podemos gerir a incerteza quando não sabemos o que não sabemos? É porque em relação ao Covid como em relação a tantas outras coisas não sabemos o que não sabemos . Mas pela primeira vez vejo os médicos admitirem “não sabemos”. Isto tem sido fantástico. A infeção e a pandemia trouxe-nos por outro lado a possibilidade de sair de uma rotina absurda e de nos repensarmos. De repensar a Medicina Geral e Familiar e a forma como a exercemos assim como a Medicina Geral e Familiar nos CSP e no Sistema de Saúde.

  4. É. Mais uma vez, uma grande oportunidade para dar uma volta às coisas. É claramente visível para todos, agora, que o trabalho de um MGF não pode ser contar parafusos.
    E que todos saibam isso, é bom.
    Mas não quer dizer que alguma coisa mude. Os interesses rasteiros de muitos (os tais “políticos”) encarregar-se-ão de fazer com que tudo fique na mesma.
    E o resto do pessoal, claro, aceitará com humildade (“… que é que se há-de fazer…”). Com pena (“ele até é bom rapaz…”). Com preguiça (“eu? Eu já não estou para isso!”). Com o velho argumento (“…pois isso é muito bonito, mas quero ver é na prática…”)…

    Armando, obrigado por abrires mais uma fresta…

    LF

  5. gosto muito da ideia do teorema de Bayes, foi das poucas coisas do Harrison que fez alguma luz sobre o meu raciocínio clínico. mas depois, quando preciso, nem sempre o consigo passar aos outros. agora tenho este texto, obrigada Prof. ABS

    PS a questão de aproveitarmos o covid para nos vermos livres de tudo aquilo que na nossa prática não tem valor parece-me outro tema, mas tenho esperança que seja a grande ‘vingança’ da MGF sobre pandemia

  6. Caro Prof Armando Brito e Sá e Caro José Luís Biscaia
    ABS – O seu texto está magnífico. Excelentemente bem redigido e com pertinente conteúdo. Todos os profissionais de saúde o deveriam conhecer. Só de o ler “ganhei o meu dia”: aumentou a minha esperança em melhores dias para os serviços de saúde e para o desempenho de todos os profissionais de saúde.
    JLB – Os teus comentários são, como sempre nos habituaste, de uma lucidez e perspicácia estratégica , notáveis. Colocaste “o dedo na ferida”, nas “feridas”, com precisão cirurgica.
    Urge que quem se preocupa com a Saúde das pessoas e o funcionamento dos serviços de saúde, do SNS (que agora todos felicitam…), quem valoriza as intervenções verdadeiramente efetivas, quem valoriza a necessidade de medir o impacto das nossas decisões e intervenções na resposta às necessidades de saúde das pessoas e o não andarmos a fazer coisas só para a contratualização, só para recebermos suplementos financeiros, ou a gastar horas a fazer cliks em SI que não sabemos se servem para alguma coisa ou para alguém, se juntem e reanalisem todo os “passados” processos e desempenhos.
    Será que fazem falta? Quais devemos abandonar? Quais serão melhor desempenhados por outros? Quais proporcionarão aos doentes melhores resultados e bem-estar? Quais podemos substituir por outro tipo de contactos que não obriguem as pessoas a deslocarem-se, gastarem tempo, dinheiro e a poluir o meio-ambiente? Será que todos os MCD são necessários? E os fármacos prescritos? Como melhor nos articularmos com todos os outros profissionais dos CSP, dos Hospitais, do setor Social e até do privado (a pensar no interesse do doente, claro)?
    Enfim, esta é uma oportunidade a não perder. Haja humildade, vontade cívica e ética e brio profissional para tal.
    Por último, não posso deixar de parabenizar os CSP e TODOS os seus profissionais sem exceção que têm sabido dar resposta a cerca de 90% dos casos positivos de Covid-19, que têm sido excelentemente bem apoiados no domicílio, de forma passiva, activa e pró-activa. Estes parecem que não contam para os media. Mas sem estes o filme seria outro.
    Parabéns. Obrigado.
    Maciel Barbosa

  7. “Só sei que nada sei” – já alguém o disse um dia….
    Muito bem, Armando. Gostei. E também gostei da reflexão do JLB e Alcino Maciel.
    Será que algo vai mudar? Não teremos nós todos uma palavra a dizer sobre essa mudança?

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