Medicina Baseada na Evidência em tempo de “guerra”

Medicina Baseada na Evidência em tempo de “guerra”

 

A. L. Cochrane foi um médico escocês, considerado o pai da medicina baseada na evidência ou na prova científica enquanto requisito para estabelecer a eficácia e efectividade dos tratamentos. Advogou os ensaios controlados aleatorizados como instrumentos de investigação virtuosos na capacidade de limitar a influência dos potenciais vieses e aumentar a fiabilidade dos resultados.Grande parte da sua experiência clínica assistencial ocorreu em contexto de guerra. Capturado pelos alemães durante a II Guerra Mundial, esteve prisioneiro durante 4 anos. Mercê das suas qualificações e fluência em alemão, tornou-se oficial médico em alguns campos de prisioneiros. Em Dulag (Salónica), onde permaneceu durante 6 meses, relatou ter a seu cuidado 20 mil prisioneiros em condições muito difíceis. As rações diárias individuais limitavam-se a “600 calorias” e as diarreias eram um problema generalizado. Debateu-se com entidades epidémicas muito sérias – nomeadamente difteria, febre tifóide e leptospirose, entre outras – e uma tremenda escassez de recursos. Em condições ideais, esperava uma “apreciável mortalidade”, algumas centenas de vítimas só de difteria, dada a indisponibilidade de terapêutica específica. No entanto, e para sua surpresa, teve apenas quatro fatalidades, três das quais… resultantes de balas alemãs. Esta experiência fê-lo adquirir a convicção de que a capacidade recuperativa do corpo humano era bem mais importante do que a terapêutica.Noutro campo, em Elsterhost, encontrou condições menos terríveis, mas muitos doentes com tuberculose avançada. Não obstante a liberdade de escolha dos tratamentos de que dispunha, referiu que “de bom grado sacrificaria a sua liberdade por um pouco mais de conhecimento”, pois “não sabia o que usar nem quando”. Tinha a consciência de que não havia boa evidência de que algo tivesse algum efeito sobre a doença e receava que intervenções desnecessárias pudessem até encurtar a vida dos doentes, alguns dos quais seus amigos.
A situação actual de combate à pandemia por coronavírus é por muitos equiparada a uma guerra mundial. Só que, desta vez, o eixo dos Aliados parece estar em dificuldades e a Alemanha está a sofrer poucas baixas.

Coronavírus: expressão epidemiológica desigual na Europa

É inquestionável que o SARS-CoV-2 pode ser letal para pessoas de imunidade débil, como qualquer outro vírus, mas não parece ser comummente agressivo para pessoas com imunidade competente. A ocorrência de mortes em pessoas com menos de 65 anos, sem condições predisponentes, são na verdade incomuns. Aliás, o risco de morrer por COVID-19 parece estar alinhado com o risco de base de morrer, o qual aumenta exponencialmente 9% ao ano desde os 20 anos, assim, duplicando cada 8 anos. Isto pode representar que (1) o coronavírus não terá potencial para inflingir na população um aumento da mortalidade prematura e (2) o risco de morrer por COVID-19 não irá adicionar-se, mas em grande medida sobrepor-se ao já existente de base. Muitas das pessoas que morrerão de COVID-19 iriam com grande probabilidade morrer por outra causa num curto período de tempo, pelo que o real impacto da pandemia COVID-19, descontando os efeitos indesejáveis do confinamento social, poderá resultar afinal mínimo sobre a taxa de mortalidade global em 2020.
A Islândia é um dos países com maior cobertura de testes e com maior incidência de infecção por coronavírus. Para 1.689 casos diagnosticados registou, até à presente data, apenas 8 mortes atribuídas a COVID-19. A letalidade vai em cerca de 0,5%, sem a correcção por estudos serológicos que têm o potencial de reduzir consideravelmente aquele indicador ao permitir a identificação de pessoas, sem infecção activa, que já estiveram expostas ao vírus. Uma mortalidade de 2 por 100.000 habitantes, em termos epidemiológicos, não impressiona. Como então explicar que a mortalidade em Itália (33/100.000), Espanha (37/100.000) e Bélgica (34/100.000) seja tão elevada? A Alemanha regista uma mortalidade cerca de 10 vezes inferior. O próprio risco absoluto de um octogenário morrer de COVID-19 era até há pouco tempo tão baixo quanto 1 em 6.000 na Alemanha. É pouco plausível que seja a doença per se a explicar diferenças desta grandeza.

Itália foi o primeiro país europeu a ser severamente atingido e ainda é o país com a letalidade mais elevada por COVID-19: 12,8%! A situação anormal sentida em Itália, tem vindo a ser alvo de várias análises, uma das quais recentemente publicada no JAMA. Em minha opinião, a prevalência de tabagismo e de doenças respiratórias crónicas ou o perfil demográfico da população são justificações pouco consistentes. A Itália é o país mais envelhecido da Europa, mas a estrutura etária da Alemanha, que regista uma letalidade de 2,3% (penalizada com a assistência a doentes críticos de países vizinhos), não é tão substancialmente diferente e, mercê de ser um país mais populoso (+82 milhões vs +60 milhões em Itália), possui um maior número de pessoas idosas em termos absolutos. Também a cobertura da testagem à população, que num determinado momento poderia concentrar ou diluir os óbitos no conjunto de casos diagnosticados predominantemente ligeiros ou assintomáticos no denominador da letalidade, neste momento já não parece ser um aspecto tão diferenciador entre os dois países. Compreendo que a classificação de óbitos, passível de sobrestimar a implicação de causalidade por coronavírus, bem como a estratégia de resposta hospitalar a todos os casos diagnosticados (mesmo os mais ligeiros) num momento em que a ocupação de camas (em pleno Inverno) era ainda elevada poderá ter contribuído para a catástrofe. Os hospitais tornar-se-ão tanto mais inóspitos quanto mais sobrelotados e mais limitados de recursos estiverem (e Itália dispõe de menos camas de UCI atendendo à dimensão populacional). Para além do inevitável compromisso da segurança dos doentes e dos profissionais, aqueles poderão ter funcionado como portas giratórias disseminando a infecção. Ainda assim, será que a conjugação destes factores é suficientemente excepcional para justificar a desigual expressão epidemiológica da COVID-19 em Itália (e posteriormente em Espanha e França) face à Alemanha?
Acredito que poderá haver uma outra ordem de factores a levar em conta: os italianos e os alemães estão a tratar os doentes de forma distinta.
Apesar de não haver tratamento específico aprovado, ou sequer adequadamente estudado, para a COVID-19, os italianos, com base numa amostra de 3.200 doentes falecidos por COVID-19, ensaiaram tratamentos com antivirais em mais de metade dos casos e corticosteróides em quase um terço, sem aparente justificação clínica à luz do perfil de morbilidades pré-existentes. Tal sugere desde logo uma abordagem intervencionista, arrojada, experimentalista, com inquestionável intenção de fazer bem, mas de resultado incerto, que faria Cochrane dar voltas na tumba. Desconhecemos, em boa verdade, se aqueles tratamentos mais beneficiam ou prejudicam os doentes, mas considerando a mortalidade que se verifica em Itália, o último afigura-se mais plausível. 
A propósito da aprovação de emergência do antimalárico hidroxicloroquina para tratar doentes hospitalizados com COVID-19, outro fármaco também até aqui muito utilizado para o efeito em vários países europeus, alguns autores alertam que:“A história da Medicina ensinou-nos que, quando as pessoas ficam doentes e assustadas, elas tomarão praticamente qualquer coisa. Durante séculos, tratamentos inúteis e às vezes prejudiciais (…) foram promovidos por toda a gente, desde charlatães a clínicos bem-intencionados. Numa situação de emergência como esta, a atenção volta-se naturalmente para redireccionar os produtos já disponíveis, o que faz sentido. Mas precisamos deixar os cientistas fazerem o seu trabalho. Em muitos dos casos anteriores, os medicamentos foram amplamente utilizados off-label ou baseados numa resposta positiva em laboratório ou numa variável clínica, apenas para que análises independentes revelassem posteriormente que os tratamentos fazem mais mal do que bem ou têm como alvo a população de doentes errada.”

Deu-se um acontecimento marcante, no início do mês de Março, que por um lado denunciou o registo emocional dos médicos italianos, e que por outro poderá ter funcionado como sementeira de pânico para todo o mundo: a célebre carta de alguns médicos milaneses, “Preparem-se!”, dirigida à sociedade europeia de medicina intensiva, que mereceu ampla projecção por parte da imprensa e produziu forte ressonância internacional. Podia ler-se na carta que “estamos a ver uma alta percentagem de casos positivos a ser internados, na faixa de 10% de todos os pacientes positivos (…) quase inteiramente devido à grave insuficiência respiratória hipóxica que requer ventilação mecânica.”Conjecturo que, a partir daqui, as expectativas em torno de ventiladores tenham disparado para níveis irracionais, não apenas junto da opinião pública e dos agentes políticos, mas também, dos profissionais de saúde. Com o pânico instalado e a percepção da realidade distorcida, tornar-se-á mais difícil de preservar a integridade profissional e a um doente de manter a confiança na sua recuperação.Um estudo retrospectivo recente de uma série de 1600 casos consecutivos de COVID-19 internados em UCI na região da Lombardia, em Itália, revelou que 72% dos doentes receberam ventilação mecânica. Acredito que a resposta italiana tenha sido bem intencionada, e que os profissionais no terreno deram o seu melhor nas condições com que se depararam, mas fracassou nos resultados, quiçá inflacionados também pela carga iatrogénica. Entrar na calha do exemplo italiano (como terá feito Espanha e outros) poderá conduzir a idênticos resultados.Temos muito a aprender com todos os que combatem a ameaça pandémica, desde logo não replicando os erros dos que não se estão a sair tão bem, mas sobretudo aprendendo a fazer como os que se estão a sair melhor. Creio que a notável discrepância na mortalidade entre a Itália e a Alemanha não se deverá apenas ao insucesso da primeira, mas também ao mérito da segunda.

Serão os ventiladores uma panaceia?

Há razões para crer que os médicos alemães, indiferentes ao alarme propalado pelos italianos, estarão a ser mais conservadores e prudentes no tratamento aos doentes. Thomas Voshaar, médico pneumologista que dirige uma clínica onde já tratara 29 doentes sem registar qualquer morte, entrevistado pelo Frankfurter Allegmeine, com declarações reproduzidas recentemente no The Spectator, referiu que o que faz a diferença não são os testes, que considera desde logo pouco confiáveis, mas propõe TAC a todos os doentes suspeitos para avaliar a extensão das lesões pulmonares e trata-os ocasionalmente. “O que ele não faz é precipitar-se na colocação dos doentes num ventilador.” Apenas um dos seus doentes terá recebido esse tipo de tratamento. “É melhor evitar o mais tempo possível, porque as máquinas exercem muita pressão sobre os pulmões e o ar administrado é muito rico em oxigénio. Isso pode levar o doente a morrer por pneumotórax.” Disse ter ficado atónito perante a extensão com que os ventiladores foram utilizados para tratar doentes em Itália. No mesmo sentido, Matt Strauss, médico intensivista no Canadá, especialista na utilização de ventiladores, escreveu um artigo que deveria ser de leitura obrigatória e que nos leva a crer que a expectativa que reside sobre os ventiladores no tratamento dos doentes com COVID-19 poderá estar exagerada e que este recurso pode estar a ser mesmo abusivamente utilizado, por pressões de diversa ordem (inclusive partindo das próprias administrações hospitalares). Empregar um ventilador em doentes com pulmões saudáveis, mas incapazes de respirar de forma autónoma (por ex. vítimas de traumatismos cranioencefálicos ou nalgumas condições neurológicas) não é a mesma coisa do que fazê-lo em doentes COVID-19 com pulmões lesados. Destaco este excerto da opinião daquele autor:Os ventiladores não curam nenhuma doença. (…)Lamento dizer que não há tratamento comprovado para a infecção por COVID-19. Portanto, é pelo menos concebível que colocar pacientes em ventiladores para pneumonia por COVID-19 possa ser uma ponte para lugar nenhum.
O doente pode recuperar por si mesmo enquanto os mantemos vivos com as nossas máquinas. Mas esta não é uma aposta sem risco. (…)Quando insuflamos mecanicamente ar nos pulmões lesados, mais rápido e mais difícil do que é humanamente possível, pode ocorrer lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Geralmente, para uma pessoa tolerar o procedimento, precisamos de sedá-la, levando-a a imobilidade e a fraqueza severa. Enquanto sedada, a pessoa não pode tossir ou limpar as vias aéreas de maneira eficaz, levando a sobreinfecção bacteriana. (…)
Nunca houve um estudo aleatorizado controlado com placebo, que colocasse as pessoas em ventiladores versus deixá-las lutar. Portanto, não sabemos, estritamente, se aqueles que sobrevivem ao tempo com ventilador podiam ter sobrevivido de qualquer maneira ou se alguns possíveis sobreviventes morreram por estarem ligados a um ventilador. (…)
Qualquer médico de cuidados intensivos com perspectiva clara admitirá que, às vezes, ventilamos as pessoas mais por pensamento positivo, desespero ou medo de litigância judicial do que pela esperança de recuperação com base científica. (…)
Simplificando, não sabemos quantas vidas os ventiladores poderiam ou irão salvar. Parece que pelo menos dois terços das tentativas de evitar a morte com o seu uso falharão no curto prazo. Do terço restante, não sabemos quantos serão bem sucedidos a médio ou longo prazo. (…)
 Também agora nos Estados Unidos, vários médicos parecem estar a chegar às mesmas conclusões. Uma publicação na TIME refere uma mortalidade acima do normal: em Nova Iorque, 80% ou mais dos doentes com coronavírus que foram colocados em ventiladores terão morrido e no Reino Unido faz-se alusão a 66%. Um dos especialistas no tratamento de doenças respiratórias do Toronto General HospitalEddy Fan, declarou à revista que “a ventilação mecânica não é benigna. Uma das descobertas mais importantes nas últimas décadas é que a ventilação médica pode piorar a lesão pulmonar – por isso, precisamos de ter cuidado a usá-la.”Parece haver uma consciência crescente de que “colocar doentes com coronavírus em ventiladores pode ser de pouco benefício para muitos e até prejudicial para alguns”Muriel Gillick, da Harvard Medical School, referiu que “ao contrário da impressão de que, doentes extremamente graves com Covid-19 se forem tratados com ventiladores, viverão e, se não forem, morrerão, a realidade é muito diferente”


Primum facere vs primum non nocere

A prática médica em tempos que se dizem de guerra parece ignorar o legado de Cochrane e tende agora a reconhecer e integrar, de forma acrítica, por aparente vulnerabilidade emocional dos profissionais, intervenções sem suporte científico bastante, com o mesmo vigor com que as rejeita quando da iniciativa das pseudociências em tempos de paz. Em flagrante negação do princípio bioético de não maleficiência, há tratamentos que estão a ser ministrados decerto por fuga ao desconforto de nada fazer, quando já deveríamos ter, no século XXI, a maturidade profissional e ética de assumir que quando não estejamos certos do benefício/risco das intervenções, a inacção prudente pode ser mais adequada do que a acção ousada. 
A medicina em excesso, não importa se por ajustamento ao receio de pecar por defeito ou se por intolerância à incerteza, pode ser perigosa, por vezes mais do que a própria doença que pretende tratar. Por isso, sempre centrada no melhor interesse do doente e guiada pelo melhor conhecimento, deverá ser exercida na qualidade máxima e na quantidade mínima, com responsabilidade, a fim de optimizar os seus efeitos benéficos e minimizar potenciais danos. É possível que os alemães tenham percebido isto desde o primeiro momento e assim estejam a ministrar cuidados menos agressivos, logo mais proporcionados, com melhores resultados para os doentes. Por ora, não temos como confirmar se é assim ou não, mas o futuro decerto se encarregará de nos esclarecer.

13.04.2020 
Paulo Costa*

 


*médico de família, USF Serra da Lousã

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38 comentários “Medicina Baseada na Evidência em tempo de “guerra”

  1. Dr Paulo Costa, reflexão crítica, a ter em conta, relevando a homeostasia.
    A medicina não é uma ciencia exacta, nem tenderá a sê-lo! Estabelecidas as comparações entre a pandemia e estado de guerra e levadas ao extremo, penso que o importante no cenário em apreço, será agir. O seu contrário, não é admissivel em cenário bélico.
    Na minha modesta opinião, não denotará a acção médica nos países ilustrados as diferentes características dum povo: mais frio e racional ou mais emotivo / intuitivo?
    Não acabará por ser a actuação médica transversal a todos os outros sectores da sociedade?
    Convenhamos que o assunto deveria ganhar outra dimensão tratando-se de vidas humanas.

    1. Muito obrigado por todos os comentários.
      Respondendo a João Marques, é precisamente pelo facto da medicina não ser uma ciência exacta e tratando-se de vidas humanas, que deverá ser exercida com responsabilidade, sustentada no conhecimento científico e orientada por padrões éticos. O mais importante não será agir, seja em cenário bélico ou não, mas antes prestar os melhores cuidados às pessoas. Tão importante quanto saber como e quando agir é saber quando não agir. A medicina tem o poder extraordinário de fazer bem, mas também tem o poder de provocar dano. Tudo o que é bom tem uma medida certa e a medicina não é excepção. O nosso ímpeto natural para a acção é afinal um dos nossos vieses cognitivos – o viés da acção (action bias) – isto é, tendemos a acreditar que o valor inerente à acção é superior ao da inacção. É importante estarmos conscientes e termos a capacidade de gerir as contaminações que resultam da nossa cognição e registo emocional sobre a decisão clínica, que deverá estar focada no melhor interesse da pessoa. Só assim, creio, poderá a medicina afirmar o seu cariz científico e honrar o pacto de confiança estabelecido com a sociedade. Agir num plano de incerteza é como dar tiros no escuro. Deveremos fazê-lo? Há vidas humanas em causa.
      Em relação ao perfil emocional dos povos, admito que haja diferenças e que estas tenham expressão na atitude colectiva perante as ameaças e perante a resposta às mesmas. Aliás, isso mesmo foi aflorado no texto.
      Cumprimentos.

  2. Gostei muito deste texto porque estabelece de forma clara o dificil equilibrio das escolhas médicas. A Medicina é uma arte, não esquecendo as bases científicas da evidência clínica.
    A utilização dos ventiladores é do domínio dos intensivistas e não se deve meter a foice em seara alheia.

  3. Caro colega:
    Li com atenção o artigo que enviou
    A utilização de ventiladores é de todos conhecido que pode ser prejudicial
    Há contudo situações em que é a única e última possibilidade de manter doentes vivos
    Não colocar os doentes em ventilação mecânica em certas situações corresponde a antecipar a certidão de óbito
    Não creio que em nenhuma parte do mundo se ventilem os doentes apenas porque são Covid+
    Não haverá diferenças da agressividade do vírus nas diferentes regiões?
    Um abraço

    1. Obrigado, colega. As suas observações de um modo geral estão contempladas nos artigos que cito (por via de link) no texto. Naturalmente que a utilização racional de ventiladores como tratamento de suporte (não curativo) tem o seu lugar, ninguém contesta isso. Aqueles podem, embora não sem riscos, suportar alguns doentes até que a cura, por outros mecanismos (endógenos e/ou exógenos), possa acontecer. Mas a sua utilização obedecerá a um ponderação delicada de vários aspectos. Prolongar de forma precária e penosa a vida de um doente sem esperança pode cair no terreno ético do que entendemos por obstinação terapêutica.
      Há razões para acreditar que os doentes, pelo menos nalguns lugares, estejam a ser ventilados mais precocemente e de forma mais prolongada do que deveriam (isso é referido nos artigos). Por um lado, porque se estará a seguir a experiência relatada por quem lidou primeiro com estes casos COVID-19, que aconselhavam ventilação precoce por dessaturação acentuada e rápida nalguns doentes. Por outro, e Matt Strauss refere isso, haverá pressões das administrações hospitalares (nos EUA) para que os doentes COVID-19 sejam colocados em ventiladores mais cedo do que deveriam, alegadamente com vista a minimizar a disseminação de infecção no ambiente intra-hospitalar (já que a ventilação menos invasiva seria passível de dispersar o vírus no ambiente por via de aerossóis). Somente agora se estará a perceber que aplicar velhos protocolos para condições conhecidas a uma entidade com aspectos novos pode não estar a resultar.
      Em termos de agressividade, já se sabe que o vírus sofreu mutações e haverá várias estirpes a circular, mas não está provado que uma seja mais letal do que outra, nem tal se afigura plausível para justificar as enormes diferenças entre países com base na evolução da pandemia em termos cronológicos e geográficos. A diferente letalidade, pode explicar-se com base nas características dos hospedeiros? Sabemos quem são os mais vulneráveis às complicações, mas isso é transversal em termos geográficos. Serão os factores do ambiente? É o mais provável. Há várias hipóteses na calha: desde a vacinação prévia ao BCG, características dos sistemas de saúde, densidade populacional, poluição atmosférica, prevalência de tabagismo, etc. Eu admito que a agressividade aparente da doença possa ser expressão não só, mas também da agressividade do tratamento, que poderá ter substanciais diferenças regionais e nacionais. Onde se verificar maior agressividade de intervenção, piores resultados. Estamos naturalmente no campo das hipóteses.
      Cumprimentos,

  4. A honestidade intelectual (e o desassombro) que este médico comprova no seu texto são infelizmente uma excepção no cenário médico em Portugal (pelo menos no que se expressa publicamente… ).
    Já para não falar no incomum que o é no campo decisório – leia-se, politico (ou melhor, partidário…).

    Parabéns ao autor (e a quem me mostrou este texto 😉

  5. Caro colega, excelente texto! Provavelmente um dos aprendizados dessa pandemia será o reconhecimento de como a classe médica é capaz de cometer iatrogenias e de tomar decisões equivocadas quando trabalha sob pressão, exposta pela mídia, pela classe política e pela opinião pública. O tempo costuma demonstrar o erro de abandonarmos metodologias e critérios científicos nas condutas médicas. A postura reflexiva do texto pode ser de grande ajuda para os profissionais de saúde que estão na linha de frente e lidando com tantos desafios.

    1. Agradeço o comentário. O contexto excepcional que vivemos funciona como uma tremenda prova de stress. Em termos profissionais, veio expor a nossa vulnerabilidade emocional, impreparação ética e insuficiente literacia estatística. E aqui se encontram algumas pistas para melhoria da formação dos médicos no futuro e para a relação entre os decisores e os profissionais da saúde, a bem dos cidadãos, enquanto medidas integradas numa lógica de prevenção quinquenária.

  6. Nunca coloquei mascara para andar na rua.
    Como médico Dentista , atualmente atendendo urgências justificadas, redobrei os cuidados .
    Concordo que o ventilador possa “espalhar ” ainda mais o agente patogénico pelo tecido pulmonar . Só em casos extremos em conjunto com administração de oxigénio se deveria usar. Deixar o organismo defender-se ou ajudar é uma opção do médico que na altura deverá decidir.

  7. Muito interessante as observações de que a questão de intubação precoce deixou de ser uma verdade, o que diminui a pressão em termos de vaga de uti e disponibilidade de respiradores ao mesmo tempo que enfatiza o papel do médico junto aos pacientes indivizualizando o tratamento de acordo com a evolução de cada um. Parabéns!

  8. BOAS NOVAS nos apareçam

    Desde já digo que estou, pelos parâmetros que tenho ouvido e lido, na classe de alto risco : Tabagismo, problemas num pulmão, Bronquite crónica – idade a caminho dos 69, com 68 já desfeitos.

    Pelo que percebi fiquei perplexo e, pela primeira vez realmente preocupado com o que me pode acontecer se for cair num hospital, fruto do Covid 19.
    Grato pelos esclarecimentos
    Abraço
    chico da EMILINHA

  9. Não tenhom experiência clíniuca e por isto não posso comentar o artigo. Mas, como virologista acho que veterano e muito experiente, com algum domínio da epidemiologia viral, partilho alguma coisa com o colega Paulo Costa: a dificuldade – e talvez alguam coragem – de tentar manter alguma racionalidade neste clima de emotividade e medo em que quem levanta questões críticas é logo tido como negacionista. Acontece o mesmo comigo quando, evidentemente concordando com a redução da taxa de exposição, digo que o fogo de baragem das medidas de distanciamento social não teve base científica, o que agora dificulta uma programnação racional e criteriosa do alívio. Tempos difíceis para a racionalidade.

  10. Parabéns! Texto bem lúcido! faz pensar,, considera as diferenças, e a capacidade de regeneração própria do corpo, da um alento aos profissionais da área e, especialmente, impulsiona para novas pesquisas .

  11. Muito bom artigo! Tremendamente bem escrito e sensato. Incrível a história do Archibald Cochrane, desconhecia. Daria um excelente filme / documentário!

    Fazendo apenas um pequeno comentário de defesa. A Itália, nomeadamente a Lombardia, teve o azar de ser o 1º país da Europa a ter casos COVID. Acho um pouco injusto a comparação com a Alemanha, que teve o 1º caso cerca de 1-2 semanas depois…numa altura mais precoce, ainda até há bem pouco tempo, a estratégia de “entubação precoce” estava a ser generalizadamente defendida, antes de se perceber que este ARDS é diferente do habitual (boa compliance pulmonar, diferentes fenótipos, etc.). A Itália tem ainda por cima dos melhores intensivistas e com mais conhecimento na área de ventilação. À data de hoje é bem mais fácil de se concluir que essa foi uma má estratégia.

    Dito isto, também me parece que o deslumbre inicial do “primum facere” característico do perfil “médico-deus” possa ter, infelizmente, contribuído para um grande espectro de “nocere”…e ainda mais infeliz, parece que continua. Talvez os alemães, um povo tipicamente mais conservador, também o tenham sido nas intervenções utilizadas. De qualquer forma, continuo a achar difícil estabelecer comparações pelas duas semanas de diferença.

    Se houverem boas coisas a extrair desta pandemia, espero que sejam a importância fulcral de se olhar para as hipóteses, prova científica e intervenções disponíveis (incluindo a não-intervenção) existentes de uma forma detalhista, abrangente e sensata.

    Obrigado pelo artigo!

  12. Embora seja possível, é muito triste imaginar que as grandes diferenças de gravidade na Europa fossem explicadas apenas por conduta/competência médica. O tempo permitirá que novas evidências surjam e assim, poderemos entender melhor este vírus.
    A grandeza do texto foi ligar tempos diferentes da mesma realidade, a força do bioma e também, mostrar a realidade de nossas iatrogenias,
    1 – O texto ligou a força biológica na figura do novo? vírus com a força dos improváveis
    sobreviventes dos campos de concentração.
    2 – Iatrogenia – Os cômodos e pouco inteligentes protocolos são vistos em todas atividades hospitalares. Nas utis, para os pacientes em ventilação mecânica cuja indicação foi bem defendida pelo colega José Pinheiro (16) e pelo autor, parabéns mais uma vez. Faço destaque de apenas a um prototocolo: não usar umidificação dos gases inalados, ou seja, ventilação mecânica com 0% de umidade.
    O epitélio das vias aéreas inferiores é úmido, é mucosa, e é a mucosa mais delicada de todo o organismo. Este tipo de protocolo desrespeita a biologia em favor da comodidade com a justificativa mascarada de estar cuidando do controle de infecções – imagine. Mas na realidade representa apenas menos trabalho e menos cuidado para troca dos frascos com líquidos umidificadores.
    Como explicar então a conveniência de umidificadores domésticos ou nas ruas de Las Vegas para combater a baixa umidade relativa do ar.
    Enfim, será que na Itália Também se usa umidade zero nos gases inalatórios com ventilação mecânica ou não?. Com certeza devem fazer Rx de tórax no leito diariamente, afinal o pneumotórax é de difícil diagnóstico!

  13. MUITOS PARABÉNS pelo seu artigo que tenho divulgado o mais possível! A minha visão “do que se está a passar” é francamente diferente da “oficial” e exprimo isso mesmo, numa CARTA ABERTA que publiquei num dos meus sites (http://bichorarissimo.simplesite.com/), onde incluo também, no final, um link para este seu excelente artigo de opinião. Muito obrigada! Com os meus melhores cumprimentos, Margarida (Porto)

  14. Excelente artigo! Merece ser partilhado, inclusive para as pessoas da seara da saúde, onde as pessoas sequer tem noção do que estão a fazer com os ” doentes” a essa altura. Ao mesmo tempo, vejo muita especulação e desvio do dinheiro público nesse momento crítico. Onde os políticos querem mesmo levar muitas vantagens financeiras com todas essas adversidades que o mundo está a enfrentar. Falo isso, pelo que estou a ver no meu país, o Brasil. Os políticos estão comprando todos esses “aparatos” da China, estão gastando verbas desproporcionais, sem se sujeitar á lesgislação brasileira. Afinal, mês de outubro, teremos eleições para prefeitos/ vereadores. Eles estão mesmo preocupados em fazer o “caixa 2″, para garantir milhões para suas campanhas e se eleger a todo custo, usando de todas as ” artimanhas”, alegando o que fizeram para salvar essas ” pobres” vidas da doença. Dr. Paulo Costa, não há palavras para descrever o bem que está a fazer, no exercício da sua profissão, bem como no seus contributos a esclarecer melhor a população. Vou estar a compartilhar seu excelente trabalho, com certeza. Que Deus o abençoe e o guarde, em todo tempo!

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