Mortalidade, confinamento e síndrome de Estocolmo

Mortalidade, confinamento e síndrome de Estocolmo

Recortes de uma pandemia

Nota do Editor: O Evidentia Médica pretende ser uma plataforma de difusão de literatura médica que permita discussões construtivas com vista à melhor informação das decisões médicas. Os artigos de opinião procuram elaborar sobre essas discussões e reflexões, que se querem sempre de teor científico e obedecendo a duas regras simples: bom senso e educação. Pretendemos discutir dados científicos, não ideologias políticas e muito menos atacar indivíduos. Este artigo de opinião do Dr. Paulo Costa gerou uma discussão que está a ultrapassar esse teor e essas regras. Verificamos que há comentários ideologicamente comprometidos, que tentam desvirtuar o artigo, os dados apresentados bem como todo o projecto Evidentia Médica, fazendo dele uma plataforma de arremesso político, misturando matérias não relacionadas e desrespeitando terceiras pessoas. Por isto os comentários passarão a ser moderados e todos os que não respeitem os princípios anteriormente mencionados não serão exibidos. Recomenda-se, como sempre em ciência, uma atitude construtiva e uma discussão baseada na melhor evidência existente à data. Não sou, nem o autor é nem ninguém é, donos de nenhuma verdade absoluta. Por muito que o nosso cérebro goste de arrumar tudo em caixinhas, o mundo não é binomial e entre o branco e o preto, há uma enorme variedade de cinzentos. Discutamos os cinzentos.

A epidemia do novo coronavírus terminou em Portugal. O retorno da mortalidade por todas as causas à linha de base para a época assim o sugere.

Constata-se, até ao momento, uma enorme assimetria pandémica na Europa, de tal forma que se alguns países viveram uma situação de catástrofe, como a Bélgica e a Espanha, outros mal vislumbraram sinais de epidemia, como a Grécia e a maioria dos países do leste.

Islândia e Malta são dois países insulares da Europa. O primeiro é nórdico, frio, o segundo é mediterrânico, temperado. O primeiro é dos países menos densamente povoados do mundo, já o segundo é dos mais densamente povoados. Partilham em comum o facto de terem testado massivamente e – porque o que mais procura, mais encontra – são dos países do mundo com mais elevado número de casos ajustado à dimensão populacional. São também dos países no mundo que registam menor número de mortes atribuídas a COVID-19: à data de hoje, a Islândia registou 10 e Malta 9.

A Estónia, a Grécia, a Hungria e a Noruega não registaram qualquer excesso de mortalidade durante as semanas em que se desenrolou a pandemia.

Entre os 10 países que registam a mais elevada letalidade por COVID-19 (mortes/casos) encontram-se 8 países europeus e, destes, 7 dotados de sistemas de saúde de referência: Bélgica, França, Itália, Reino Unido, Holanda, Suécia e Espanha. Isto sugere que, no mínimo, os sistemas de saúde foram pouco ou nada efectivos na atenuação dos efeitos da pandemia, e que, no máximo, os próprios sistemas de saúde poderão ter sido co-factores de impacto danoso da pandemia viral.

Parece verificar-se uma correlação moderada, em sentido positivo, entre a mortalidade e a densidade populacional. Países europeus com a mais elevada densidade populacional foram alguns dos mais atingidos, como a Bélgica, a Holanda e o Reino Unido, e os países com menor densidade populacional, alguns dos mais poupados: Islândia, Noruega e Finlândia. No seio de cada país, constata-se também que as áreas mais atingidas foram as urbanas, com elevada densidade. Esta poderá ser uma causa necessária, mas não suficiente para determinar uma letalidade acima da expectável.

As políticas levadas a cabo nos diferentes países foram díspares, alternando entre medidas de baixo impacto e de adesão voluntária, até confinamentos obrigatórios de maior ou menor exigência. Graças ao Oxford COVID-19 Governmet Response Tracker, tornou-se possível obter um índice para vários países, construído a partir de vários indicadores (desde o encerramento de escolas, até à restrição de viagens), que foi monitorizado ao longo do tempo.

Não parece existir associação entre o nível de exigência das medidas governamentais e o número de casos:

Se admitirmos, inspirados na linha de tendência, que essa correlação existe, será fraca e em sentido positivo: quanto mais exigentes as medidas, mais casos, ou então, quanto mais casos, mais exigentes as medidas. O sentido da correlação contraria a hipotética relação causa-efeito entre a severidade das políticas de supressão e a prevenção de número de casos. Reproduzindo o mesmo exercício, mas com a mortalidade (mortes/população) e com a letalidade (mortes/casos), os achados são idênticos.

O número absoluto de casos não é a medida mais rigorosa para comparar o impacto da pandemia, pois este é desde logo muito influenciado pela cobertura dos testes (onde mais se realizarem, mais casos) e critérios de realização da testagem (que podem promover a selecção dos casos sintomáticos, potencialmente mais graves).

A mortalidade específica por COVID-19 pode nalguns casos estar subestimada, noutros pode estar sobrestimada. Muitas das mortes POR coronavírus podem ter sido afinal apenas mortes COM coronavírus ou até SEM coronavírus (por falso positivo do teste). Também poderá haver mortes associadas a COVID-19 não diagnosticadas (por falso negativo ou falta de acesso ao teste).

A letalidade, para cujo cálculo se utilizam as variáveis anteriores, resulta duplamente imprecisa, pelo que não permite comparações rigorosas entre regiões ou países.

A morte, independentemente da causa, é diagnóstico de certeza. Já o diagnóstico de causa de morte é tomado por uma boa dose de incerteza.

A mortalidade é um outcome mais relevante do que a morbilidade. Estar vivo é a primeira condição para se estar de boa saúde.

A mortalidade por todas as causas é mais relevante, e de avaliação mais fidedigna, do que a mortalidade por causa específica. Não é consolador reduzir o risco de morte por uma determinada causa se aumentar paralelamente, em igual ou maior medida, o risco de morrer por outras.

Os resultados de longo prazo podem ser mais relevantes do que os de curto prazo. Dar um passo em frente pode ser uma coisa boa, desde que isso não implique, mais adiante, ter de dar dois passos atrás.

Falar em salvar vidas é falacioso e passível de distorcer emocionalmente a percepção da realidade, incerta e probabilística. Há que despir a ilusão da imortalidade que parece, nos dias de hoje, toldar consciências e guiar decisões de extraordinária responsabilidade. Assumamos que todas as vidas são finitas e estão destinadas a perderem-se em algum momento. Não só é legítimo, como é desejável, tentar prolongar as vidas humanas ou adiar o momento das mortes, mas não se salva o que está destinado a perecer invariavelmente. Isto, mais do que um facto, é uma certeza.

Confinar populações inteiras não será uma medida inócua, pelo potencial de encurtar algumas vidas, isso é tão óbvio, como admitir que poderá ser uma medida efectiva, passível de prolongar outras. É lícito conjecturar que os danos colaterais poderão ser porventura de maior magnitude do que os da própria doença cuja expressão se propunha atenuar.

Nenhum indicador será mais rigoroso na avaliação do impacto da pandemia do que este: mortes por todas as causas face ao registo histórico prévio de cada país, havendo que levar em conta que países confinados também estarão a acumular mortalidade imediata não-Covid (ex: cardiovascular) e poderão estar a aumentar o risco de mortalidade a prazo (ex: cancro, por insuficiente diagnóstico e tratamento).

Em PORTUGAL…

Não fossem os holofotes estarem apontados ao novo coronavírus e 2020 poderia, afinal, passar por um ano com uma normal época gripal, algo mais tardia do que o habitual.

Aquilo que apelidamos de gripe não é uma doença infecciosa causada por um único agente. Diversos vírus, para além dos Influenza, podem estar implicados nas infecções respiratórias “gripais”. Os coronavírus representam uma família de vírus commumente causadores de constipações. Já na época gripal 2018/19 os tivémos a circular em Portugal. A sazonalidade dos coronavírus é, porém, de expressão mais tardia do que a dos Influenza:

Seasonal variation of selected upper respiratory tract infection pathogens. PIV is parainfluenza virus, RSV is respiratory syncytial virus, MPV is metapneumovirus, and Group A Strept is group A streptococcal disease.

A letalidade intra-hospitalar de pneumonia na era pré-covid era muito elevada (em Portugal, na casa dos 20%, e no grupo etário de 80 ou mais anos, de 27%). A própria letalidade por gripe nas unidades de cuidados intensivos em Portugal ronda habitualmente os 26%. Numa epidemia por qualquer vírus respiratório, não nos surpreendamos se aqueles indicadores se mantiverem constantes em termos relativos.

Portugal registou 2.600 mortes em excesso para a época desde o início da epidemia por coronavírus. Para adequada contextualização deste número, há que ter presente que: estima-se que, em média, por época, se observe aproximadamente um excesso de 2400 óbitos associados às epidemias sazonais de gripe, variando este valor entre épocas sem qualquer excesso de óbitos a épocas com estimativas de 8500 óbitos, dos quais 90% ocorrem na população com 65 ou mais anos de idade. Portanto, mesmo levando em conta os excessos de mortalidade mais discretos das primeiras 5 semanas do ano, o que se regista não está para além do que tem sido habitual.

No período em que se registou o excesso, até 26 de Maio, 1.342 óbitos foram atribuídos a COVID-19. Isto justificará cerca de 50% do excesso, ficando por explicar 50% da restante mortalidade.

Considerando que, só entre de Março a 22 de Abril, se verificaram menos 191.666 doentes com pulseira vermelha, menos 30.159 com pulseira laranja e menos 160.736 com pulseira amarela, as situações de maior gravidade que acorrem às urgências hospitalares, um estudo estimou que, tendo em conta o histórico de mortalidade nas 24 a 48 horas após a admissão hospitalar, que aquela quebra de procura pode corresponder a pelo menos 1.291 mortes. Isto explicaria, em grande medida, o excesso de mortalidade por causas não associadas a COVID-19.

Não seria lícito admitir que o confinamento poderá também ter diminuído a mortalidade de outras causas, como por exemplo por gripe ou acidentes de viação? As mortes por causa externa durante as semanas em que vigorou o confinamento divergem pouco das que se registam em igual período de 2019. A diferença é escassa. Por outro lado, a mortalidade por gripe, em finais de Março e Abril, tradicionamente não determina excesso. Poderá ter havido redução de mortalidade por outras infecções respiratórias, mas também isso é ambíguo, dado que os doentes procuraram menos as urgências e estas mortes podem estar, em 2020, a ser confundidas com a COVID-19 (confirmada por resultado de teste ou mera suspeição clínica suscitada por quadros inespecíficos de tosse, febre e/ou dispneia).

Os relatórios de mortalidade na Escócia, os únicos que vi que adiantam informação de causa específica, revelam que a mortalidade não-Covid contida no excesso é por demência, eventos cardiovasculares, cancro e outras causas. Verificou-se também uma discreta diminuição das mortes por outras doenças respiratórias.

Paradoxalmente, a teoria do aplanamento da curva sustentava-se na esperança de preservação da capacidade de resposta do sistema de saúde, mas as medidas, elas-próprias, poderão ter determinado afinal o mesmo efeito, incidindo mais a montante, por via da dissuasão da procura daquela resposta por parte dos doentes urgentes e emergentes. Disseram às pessoas que ficar em casa salvaria vidas e muitas, obedecendo, poderão ter perdido a sua.

Com base num inquérito dirigido aos directores dos serviços de Medicina Interna dos “hospitais Covid”, que contou com uma adesão de 74%, as taxas de ocupação das enfermarias (48,8%) e das unidades de cuidados intensivos (31,6%) para doentes com covid-19 ficaram “longe da ruptura”.

Durante a pandemia, também a actividade programada do sistema de saúde foi drasticamente reduzida: menos 840 mil consultas médicas nos cuidados primários e menos 540 mil nos hospitais; menos 51 mil cirurgias, das quais 2.500 oncológicas. Receia-se que esta situação possa trazer aumento de mortalidade que ainda não é aparente, mercê da sua expressão diferida.

E se as medidas de supressão não fossem implementadas, como seria? Flanqueando os horóscopos dos modelos matemáticos e acreditando que os modelos clássicos inspirados na pandemia de gripe de 1918 seriam reprodutíveis no contexto actual, o pico de mortes atribuídas a COVID-19 teria sido reduzido a cerca de metade. Admitindo esse cenário, se a mortalidade por COVID-19 fosse o dobro da que se verificou, continuaria a estar dentro do intervalo típico; ou, pelo menos, não seria mais atípico do que cenários piores a que já assistimos e que nunca antes motivaram tamanho alarme social, nem tão-pouco inflamadas campanhas pró-confinamento. Neste cenário, mesmo sem considerar os potenciais danos económicos sobre a saúde da população, em virtude das razões já explanadas, teríamos de admitir que as mortes não-Covid representassem uma massa bem mais reduzida. Quiçá a mortalidade total resultasse a mesma, mas com diferente representação de causas específicas. Podemos especular, mas nunca o saberemos em definitivo.

Não obstante o excesso, a mortalidade total em 2020 desde o início do ano encontra-se dentro da variação dos 5 anos precedentes. E, em comparação com o ano 2018, o ano 2020 continua a registar menos cerca de 600 mortes no mesmo período.

Fonte: SICO/eVM
Os dados dos anos 2016 e 2020 foram ajustados para efeitos de comparação, por bissextos (mais um dia no período em análise).

A época de gripe, em regra, tem início na semana 40 de um ano e vai até ao fim da semana 20 do outro. Em 2020, terminou em 17 de Maio.

Fonte: SICO/eVM

Também aqui, a mortalidade total no período correspondente à época gripal 2019/20 situa-se dentro da variação dos 5 anos precedentes.

Em suma, em Portugal, o excesso de mortalidade está dentro da média (1), e a mortalidade total, tanto na época gripal (2) como desde o início do ano (3), também se encontra dentro da média.

Em Itália…

Para se manter uma perspectiva equilibrada, não deveremos afunilar o campo visual. Há que ver Itália, mas sem cegar para a Grécia e outros países europeus.

O que aconteceu em Itália foi essencialmente um fenómeno que atingiu algumas regiões, sobretudo a Lombardia, que apesar de constituir um sexto da população, registou metade das mortes por COVID-19 em terras transalpinas. Nada de atípico se passou na maioria das regiões daquele país. A Campania, com cerca de metade da população da Lombardia, registou cerca de 4 centenas de mortes. A Campania e a Lazio, que juntas possuem mais população do que a Lombardia, registaram 14 vezes menos mortes.

COVID-19 integrated surveillance: key national data, 3 June 2020 update

A expressão da epidemia dentro do mesmo país é altamente variável: umas regiões em calmaria absoluta e outras caóticas. A letalidade (óbitos/casos) nalgumas regiões (ex: Campania) é de 8,7% e na Lombardia, região próspera, densamente povoada com um sistema de saúde próprio, com muitos hospitais, é de mais de 18%. Custa a crer que tal seja justificado pela virulência do agente, que afinal se distribuiu por todo o território. Claro que a imprensa e as redes sociais – que fazem do homem que morde o cão a sua notícia – fazem sobressair o caos, mesmo que este seja a excepção e as interpretações para o fenómeno estejam quase sempre condicionadas pela primazia da emoção sobre a objectividade.

Por haver acesso mais facilitado aos hospitais, até seria de esperar que a letalidade fosse mais baixa na Lombardia, mas há um dado importante a levar em conta: a COVID-19 não dispõe de tratamento comprovadamente eficaz. Por isso, os hospitais não têm mais a proporcionar do que tratamento de suporte – que pode fazer a diferença numa proporção reduzida de doentes – e, claro, os riscos próprios do seu ambiente (iatrogenia e infecções nosocomiais). Os hospitais não são ambientes adequados e seguros para tratar doentes sem gravidade, como é o caso da larga maioria dos doentes COVID-19.

É plausível que as taxas de hospitalização estejam correlacionadas com a letalidade, mais fortemente do que a densidade populacional per se, ou porque os hospitais atraem os doentes graves das outras regiões e alguns aí acabarão por morrer ou porque o prognóstico de muitos doentes é influenciado negativamente quando tratados em ambiente hospitalar, ou por conjugação de ambas as razões. Se os doentes complexos carecem de cuidados de complexidade que só podem ser ministrados com qualidade no hospital, já a complexidade aplicada à maioria dos doentes com uma infecção respiratória que cursa com um quadro clínico simples e de evolução favorável poderá apenas trazer complicações evitáveis, porventura fatais.

As autoridades regionais de saúde em Itália terão dado instruções diferentes. A taxa de hospitalização na Lombardia chegou a ser de 65%, enquanto que em Veneto (região vizinha da Lombardia) era de apenas 20%, com a maioria dos doentes a propostos para isolamento domiciliário, procurando evitar-se a hospitalização desnecessária. Talvez por isso, a mortalidade (óbitos/população) por COVID-19 nesta região – por curiosidade, de onde a palavra “quarentena” será originária – tenha sido mais de 4 vezes inferior à da Lombardia e a letalidade (óbitos/casos) menos de metade.

O tratamento hospitalar foi propagandeado pelos chineses como mandatório para os doentes COVID-19 e a Lombardia, epicentro da epidemia na Europa, terá cumprido à risca essa indicação. A saturação dos hospitais com infectados poderá ter sido o factor chave que determinou a catástrofe regional.


Um grupo de médicos do hospital Papa Giovanni XXIII, em Bergamo, unidade que dispunha de 48 camas de cuidados intensivos, permite dar corpo a esta pista:

“…Estamos a aprender que os hospitais podem ser os principais portadores da Covid-19, pois são rapidamente povoados por doentes infectados, facilitando a transmissão para doentes não infectados. Os doentes são transportados pelo nosso sistema regional, o que também contribui para a disseminação da doença, à medida que as suas ambulâncias e funcionários se tornam rapidamente vectores. Os profissionais de saúde são portadores assintomáticos ou doentes sem vigilância…”

Por essa razão, a lição que os italianos aprenderam de forma penosa foi a de que, para evitar o desastre, haveria que tratar mais doentes em casa. Apenas deveriam recorrer aos hospitais os doentes que de facto carecessem dos recursos que aquelas unidades podem providenciar, como por exemplo os cuidados intensivos. Manter doentes infecciosos fora dos hospitais pode conferir mais segurança à comunidade e proteger os profissionais de saúde.

Em ESPANHA…

Infelizmente, parece ter seguido o exemplo da Lombardia: registava na última quinzena de Abril uma taxa de hospitalização de 48,5% dentre os casos notificados, havendo quem assinalasse que aos cuidados primários não fora dado um papel relevante na resposta à pandemia . Eis um erro que Portugal não cometeu: em finais de Abril, quase 88% dos doentes estavam a ser tratados a partir de casa – um ambiente, em regra, bem mais seguro. Murcia, que teve uma actuação muito similar à de Portugal, envolvendo os profissionais de cuidados primários e limitando as hospitalizações, acabou destacando-se como uma das regiões espanholas com melhores resultados, e regista inclusivamente uma mortalidade COVID-19, ajustada à sua dimensão demográfica, mais baixa do que a do nosso país.

Espanha será o país com mais elevado número de profissionais de saúde infectados – cerca de 50.000 – o que representa cerca de 20% do seu total de casos.

Entre 30 a 60% das mortes atribuídas a COVID-19 nos países da Europa ocorre em lares de idosos. Em Espanha, terá sido mesmo de quase 72%! Não se vislumbra por que mecanismo poderia o encerramento de escolas ou a quarentena de toda a população alterar esta proporção tão apreciável de mortalidade, para lá das medidas específicas dirigidas a estas unidades.

Se os hospitais poderão ser polos concentradores e disseminadores de infecção, se grande parte dos casos são diagnosticados nos profissionais que lá trabalham e a maioria das mortes ocorre nos lares de idosos, teremos de pelo menos admitir que esta infecção por coronavírus possa ter um pendor nosocomial, até mais importante do que para a comunidade. E, a ser assim, poderemos esquecer os modelos matemáticos que prometem trazer previsibilidade na evolução da epidemia, partindo do pressuposto que os ambientes onde esta se desenvolve são homogéneos. As instituições que prestam cuidados não são micro-comunidades. Encerram desafios específicos, e o controlo das infecções que eclodem no seu interior pode ser especialmente difícil de alcançar.

Tal não deveria supreender-nos. Numa série de 138 doentes consecutivos que se apresentaram num dos hospitais de Wuhan em Janeiro, publicada no JAMA, em 41% suspeitou-se que a infecção tivesse sido contraída no hospital (a maioria eram profissionais de saúde e os outros estiveram anteriormente hospitalizados por outros motivos).

Alguns hospitais de Madrid, Catalunha e Castilla-La Mancha terão entrado em ruptura. Um dos médicos que trabalhou na linha da frente, num testemunho pessoal dado à RTVE leva-nos a crer que poderão ter sido cometidos erros de gestão:

A região de Madrid, Catalunha, Castilla-La Mancha e Castilla León estavam muito mal e, enquanto isso a Extremadura, a Galiza, as Ilhas Canárias ou as Baleares não tinham problemas e estavam a preparar-se para o que poderia acontecer. (…) Eu mesmo fiz um apelo a 20 de março e os chefes de departamento de UCI de hospitais de outras regiões disseram-me que nos enviariam pessoas. E quando conversaram com as administrações de saúde da sua autonomia negaram. Porquê? Não queriam que ninguém os censurasse depois. Foi uma gestão baseada no egoísmo e não no bem comum.

Na SUÉCIA…

Este país limitou-se a seguir o plano habitual – porventura com mais zelo – face a uma epidemia por vírus respiratórios, em circulação durante a época gripal, em contraciclo com a maioria dos países que, em resposta ao clamor do povo ansioso e por decisão política, se confinaram. A observação dos alegados efeitos das medidas mais impositivas por terras asiáticas era convincente. A Suécia, ao implementar um programa de recomendações de distanciamento social de adesão voluntária, representa o grupo controlo desta “experiência”.

A Suécia assumiu uma posição, tecnicamente aconselhada e consonante com a vontade dos seus cidadãos, e aceitou trilhar o caminho outrora conservador, mas agora alternativo e, por isso, mais difícil, assumindo os riscos de fazer diferente da maioria.

A Suécia permite-nos observar 3 aspectos:

  1. A pandemia, mesmo sem medidas de supressão duras, não teve o impacto catastrófico que alguns vaticinavam e muitos receavam.
  2. A pandemia não determinou ruptura do sistema de saúde, num dos países europeus que por sinal estava dotado de um dos mais baixos números de camas de UCI.
  3. A generalidade dos modelos matemáticos erraram as previsões, por grande margem (como se verá mais adiante).

As comparações mais rigorosas nesta fase – pecando por prematuras e provisionais – serão as da Suécia com ela própria: (1) entre o cenário estimado (sem confinamento) e o cenário agora observado (sem confinamento) e (2) entre a presente época e o seu histórico (sobretudo em termos de mortalidade por todas as causas) .

Modelos matemáticos conduzidos por cientistas de casas reputadas convenceram o mundo de que, se nada fosse feito, a pandemia seria devastadora, provocando a ruptura dos sistemas de saúde e mortalidade de proporções catastróficas. O exemplo paradigmático foi o trabalho do Imperial College of London que ao prever, no pior cenário, mais de meio milhão de mortos no Reino Unido e 2 milhões nos EUA, fez vergar os decisores políticos que até então pareciam determinados na estratégia de mitigação moderada.

Há menos de dois meses, alguns autores, em contestação da estratégia oficial seguida pela Suécia, adaptaram o modelo do Imperial College à Suécia e estimaram 96.000 mortes até 1 de Julho na ausência de medidas; a estratégia oficial em curso reduziria aquele número apenas em cerca de 15%, mas medidas mais agressivas de distanciamento social obrigatório permitiriam uma redução de mais de 50%. O modelo, descrito como “conservador” nas suas estimativas, previa um pico na sobrecarga das UCI no início de Maio que excederia a capacidade pré-pandemia em mais de 40 vezes e apontava que as medidas de saúde pública mais rígidas (lockdown) permitiriam reduzir a mortalidade em aproximadamente 3 vezes. Mais: foi mesmo referido que a COVID-19 poderia ser responsável por uma mortalidade absoluta por todas as causas em 2020, na Suécia, superior à de 1918!

A representação dos efeitos das diferentes intervenções sobre a mortalidade por COVID-19, segundo este trabalho, é a seguinte:

Neste momento, a Suécia, sob a previsão mais optimista, já deveria registar mais de 80 mil mortes, isto é, cerca de 18 vezes mais do que se verifica na actualidade e sem que a Suécia tenha alterado a sua estratégia. Aquele modelo preditivo, por sinal o de maior impacto à escala mundial, falhou em toda a linha. E foi este tipo de exercícios que alimentou a convicção geral de que o confinamento era imperativo, quando o impacto da pandemia esteve desde logo sobrestimado e a efectividade das medidas de supressão mais duras, no mínimo, foi exagerada, para além de que os seus danos colaterais nem sequer foram alvo de igual esforço de avaliação.

A Suécia e o Reino Unido exibiram alguma similaridade no comportamento evolutivo da epidemia e seguiram uma estratégia similar até o Reino Unido instituir o lockdown em finais de Março. No entanto, a evolução da epidemia no pós-lockdown no Reino Unido mostra que não provocou um efeito desviante face à Suécia, que se manteve no mesmo caminho, inicialmente partilhado por ambos os países.

Quem o reconhece é – nada mais, nada menos – do que a pessoa mais insuspeita do mundo: Neil Ferguson, o principal obreiro por detrás do modelo do Imperial College of London.

Sem lockdown, os dados da Suécia estão longe de corresponder ao cenário catastrófico que lhe fora vaticinado e o sistema de saúde tão-pouco entrou em ruptura. A capacidade de resposta dos cuidados intensivos esteve sob tensão, mas não esgotou. Aliás, um dos hospitais de campo que, a fim de ampliar a capacidade de resposta de cuidados intensivos, foi instalado em Älvsjö, a sul de Estocolmo, a zona mais atingida do país, irá agora ser desmantelado, sem que tenha chegado a ser utilizado.

As comparações entre a Suécia e Portugal são inevitáveis, mercê da sua aproximada dimensão demográfica, mas nem sempre se fazem com o devido rigor e seriedade.

A mortalidade atribuída à COVID-19 é mais elevada na Suécia do que em Portugal, mas em matéria de mortalidade por todas as causas, em termos brutos, continua a ser mais baixa.

Fontes dos dados (com reserva para eventual atraso de registos):
https://www.worldometers.info/
https://evm.min-saude.pt/
https://www.statista.com/statistics/525353/sweden-number-of-deaths/
http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/en/ssd/

É importante observar os números, mas não menos importante é interpretá-los e colocá-los no contexto adequado. É útil observar os fenómenos sobre múltiplas perspectivas, pois assim adquiriremos sobre eles uma compreensão mais completa e confiável.

A Suécia, tal como Portugal, regista excessos de mortalidade (mortes para além da variação esperada da sua linha de base de mortalidade para a época). Porém, a maioria do excesso de mortalidade que se verifica – cerca de 80% – é justificada com a mortalidade atribuída a COVID-19. A mais baixa proporção de causas não-Covid no total do excesso de mortalidade indicia que não se verificou o fenómeno de mortalidade suspeita de estar associada ao confinamento, com a expressão que se observa em Portugal (assumindo que os critérios de certificação da morte são comparáveis).

Na análise presente da mortalidade atribuída à COVID-19 na Suécia, é necessário ter presente que 2019 foi o ano em que aquele país registou a mais baixa mortalidade na década: cerca de 2 mil óbitos abaixo da média. Morreram menos pessoas no Outono do ano anterior, tendência que se manteve nos primeiros meses de Inverno do corrente ano. Por muito que nos custe admitir, não é possível evitar algumas mortes, e a sua ocorrência mais tardia na época em que algumas pessoas vulneráveis estariam destinadas a morrer, pode ser a tradução de ganhos de tempo de vida (o que é uma coisa boa). A concentração de mortes observada no final da época de gripe, sem o contexto completo, pode criar-nos a ilusão de que há um número anormal de pessoas a morrer prematuramente.

Os grandes idosos, com múltiplas morbilidades, muitos dos quais institucionalizados, são os mais vulneráveis dentre os mais vulneráveis e é este exactamente o perfil das vítimas COVID-19, não apenas na Suécia.

O gráfico sobrepõe as curvas de excesso de mortalidade de Portugal e Suécia, traduzidas em termos de desvio-padrão (z-score) face à linha de base do próprio país (dados obtidos no EuroMOMO, à data de 06-06-2020). Assinala-se excesso de mortalidade quando z-score >2. Os dados da semana 19|2020 em diante são ainda provisórios.

Este excesso de mortalidade, na Suécia, constatado desde o início de Abril até 12 de Maio, em números absolutos, representa 4100 mortes.

Fonte: https://www.ft.com/content/a26fbf7e-48f8-11ea-aeb3-955839e06441
(NOTA: o número de mortos indicado em Portugal não considera o excesso registados nas primeiras 5 semanas do corrente ano, o que não se verificou na Suécia).

Muitos dos que sofrem sob a égide do confinamento, observam Estocolmo à distância e defendem a legitimação do confinamento. Contudo, este excesso de mortalidade agora registado na Suécia não é de maior magnitude do que de epidemias de gripe mais intensas em Portugal. Com efeito, durante a época de gripe 2014-2015 o número de óbitos por “todas as causas” esteve acima do limite superior de confiança a 95% da linha de base entre a semana 1 de 2015 e a semana 9 de 2015, correspondendo a um excesso de 5.591 óbitos em relação ao esperado.

Então, por que razão em 2015 – ano em que, por sinal, vários hospitais entraram em ruptura – não há memória de apelos massificados para quarentena obrigatória? Epidemias como a recente – com a mesma ordem de grandeza – tal como no passado, não faltarão no futuro…

Em conclusão,

A mortalidade tão assimétrica para a COVID-19, cuja interpretação representa um desafio para a comunidade científica, pode residir em grande medida não na agressividade do vírus, mas na assimetria do combate ao mesmo. Pode haver muitas vítimas de “fogo amigo”. Por tão óbvia, esta explicação poderá não ser evidente. Por tão incómoda, poderá não ser reconhecida.

Não terá sido a falta de cuidados intensivos, mas a intensidade com que os cuidados foram procurados e prestados, sobretudo em ambientes institucionais que terá catalisado a mortalidade atribuída à COVID-19 nalgumas das piores regiões. Para além dos factores sócio-demográficos que determinam a susceptibilidade das populações, os lares e os hospitais, concentradores de cargas virais, tiveram um papel importante na disseminação das infecções e poderão ter impactado o seu curso prognóstico. Os cuidados devem, por regra, ser proporcionais à situação clínica. Os hospitais, a fim de conseguirem dar uma resposta competente e eficaz, precisam de estar disponíveis para assistir os doentes mais graves, mas indisponíveis para os doentes respiratórios sem gravidade clínica – que são melhor tratados em casa, assim evitando exposição a riscos desnecessários.

Também as instituições que acolhem idosos carecerão de medidas específicas e de apoios a vários níveis (investimento e formação), de modo a garantir a segurança do seu ambiente, designadamente no domínio da prevenção e controlo de infecções. Isso não é compatível com a sobrelotação de utentes e subdotação de profissionais, habilitados e vocacionados para o desempenho de uma missão assistencial de elevada relevância.

Uma parte apreciável do excesso de mortalidade, em Portugal, não terá ficado a dever-se apenas à pandemia viral e à sua resposta, mas também à “panicodemia” que grassou em paralelo e que terá sido plausivelmente catalisada pela disrupção da normalidade social. O medo tornou-se um factor de risco.

Se for verdade que de três em três anos surge uma época gripal mais severa, então perspectiva-se outra para 2020/21; desta feita, importará ainda mais aprender com esta crise que atravessamos e esclarecer se deveremos – aberto o precedente – replicar doravante o confinamento como medida de saúde pública.

Entretanto, havemos de superar o síndrome de Estocolmo.

07/06/2020

Paulo Costa

Médico de família, USF Serra da Lousã

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68 comentários “Mortalidade, confinamento e síndrome de Estocolmo

    1. A seu tempo haverá uma moral desta história, não sem que a sociedade e os seus agentes tenham realizado a reflexão que se impõe, com a devida humildade. Estou em crer que aquela se centrará nas emoções humanas, enquanto motivadoras de comportamentos. Entre muitas outras coisas, teremos aprendido a não subestimar o efeito do medo e que a ciência não funciona muito bem quando sujeita a pressão.
      Ainda que, por atalho cognitivo, se venha a reforçar a medicina intensiva, numa aparente vontade de mostrar serviço, esperemos que isso não tolde as outras não menores prioridades. As oportunidades de evolução que as crises oferecem são demasiado valiosas para serem desperdiçadas.

  1. Mais uma vez um magnífico artigo, a colocar as questões verdadeiramente importantes e a responder-lhes com o máximo de rigor disponível.
    Obrigado, Paulo, pelo teu trabalho.

    Um grande abraço!

    1. Que grande artigo! Muito exaustivo e adequado para esta fase.
      Uma questão: será que a carga viral inicial (nr de cópias) do coronavírus poderá ser um factor relevante para determinar a gravidade da doença? Por exemplo 1 indivíduo que contacte 10 pessoas covid+ terá doença mais grave que aquele indivíduo (com a mesma idade e dçs crónicas equivalentes) que contacta 2 pessoas? Ou que é mais grave ser infectado por uma pessoa covid+ com tosse (>nr de vírus) do que outra pessoa covid+ sem sintomas?
      Ou por outra, será possível, e como se está a desconfinar, em indivíduos de baixo risco, aceitar que existam ‘infecções de baixo risco’, permitindo x contactos próximos em determinado período de tempo?

      1. Agradeço o comentário.
        Em relação à primeira questão, com base em estudos observacionais retrospectivos conduzidos na China, a resposta, com as imperativas reservas, é afirmativa. Constatam-se cargas virais (quantidade de vírus presentes no indivíduo) mais elevadas em doentes com formas mais graves de doença. Uma maior dose infecciosa (quantidade de vírus a que o doente está exposto no início da infecção) pode associar-se também a maior gravidade da doença. Admito que poderá passar por aqui o mecanismo explicativo para a maior gravidade potencial das infecções contraídas em ambientes institucionais, que funcionam como “concentradores” de vírus.
        A resposta à segunda questão é ainda mais difícil de responder. Depende desde logo da tolerância ao risco, que não é homogénea na sociedade. Porém, vários epidemiologistas sustentam que – face à indisponibilidade de uma vacina eficaz e porque é impraticável manter, experimentalmente, confinamentos durante períodos longos – não existirá mesmo outra alternativa a não ser permitir que a maioria da população jovem e saudável (de muito baixo ou quase nulo risco) seja exposta, enquanto se protegem os mais vulneráveis (idosos e alguns doentes crónicos).

  2. Paulo Costa Parabéns! Excelente análise que ninguém deve ignorar.
    Das conclusões podemos afirmar que se impõe prioridade no investimento ao nível dos cuidados de saúde primários. E que se impõe evitar o pânico e o medo exagerado face a uma epidemia. E ainda, que os hábitos de etiqueta respiratória criados se deverão manter!?
    Finalmente, pergunto o que pensas do aumento de vacinação anti-gripe previsto para a próxima época?

    1. Caro Bernardo, agradeço o comentário.
      Penso que ninguém contestará as medidas de higiene (lavagem de mãos e etiqueta respiratória) e o papel que têm na prevenção de infecções. A higiene representa um avanço civilizacional e aqueles são exemplos de medidas racionais, por adequadas, eficazes e praticamente livres de risco.
      Até à data, segundo o meu conhecimento, não se encontra evidência de boa qualidade que suporte a efectividade da vacina antigripal sobre os outcomes que mais importam – complicações, hospitalização e, sobretudo, mortalidade – mas tão-pouco há evidência de que se associe a problemas frequentes e importantes, para além dos custos de oportunidade. Apesar das expectativas que pendem sobre a vacina antigripal poderem ser algo desproporcionadas em relação à evidência, ainda assim, porque pode reduzir o risco de infecção respiratória “gripal”, sou favorável que continue a ser disponibilizada e administrada após decisão informada individual, mas não de forma compulsória em qualquer cenário.

  3. muito boa análise, coincidente com várias opiniões que vêm para além do COVID 19. Junta-se ao grupo que vem defendendo uma abordagem mais racional, científica e integral dos dados existentes. Grupo em crescimento e no qual me revejo há mais de 2 meses. Em contracorrente…

  4. Internar os casos graves mandar para casa os ligeiros e esquecer os assintomáticos. Testar para quê?

    Idosos jovens ou profissionais de saude

    Basicamente poderá ter sido tudo uma panhisteria webmediatica.

    E agora ?

    1. “Internar os casos graves mandar para casa os ligeiros e esquecer os assintomáticos.” É mais ou menos isso.
      “Testar para quê?” Para complementar o diagnóstico, quando necessário; para vigilância epidemiológica, mas com critérios.
      E agora? Aprender.

  5. Excelente análise.

    Só garanto que na Bélgica não se viveu, em termos de serviços de saúde, nenhuma situação de catástrofe como as que se relataram em Itália ou Espanha. Nunca se teve saturação hospitalar, quer dos serviços gerais, quer das UCI. Os doentes foram sempre sendo drenados para hospitais com disponibilidade, com o cuidado de se manter a mesma em cada instituição para descompensações dos doentes internos. Ou seja: em momento algum se falou em saturação dos serviços, ou em ultrapassagem da “curva”. Aliás, não percebo sequer os números (vivendo no país), que são atribuidos, como noutros sítios, a aumento de mortalidade em lares (principalmente doentes muito idosos e pluripatológicos) e a uma sobre-notificação (que incluiu na contagem doentes mortos com “suspeita” COVID, sem confirmação).

    Mais uma vez, obrigado pela excelente análise!

    1. Não conheço a realidade do terreno na Bélgica. Com base nos boletins epidemiológicos, constato que hospitalizaram muitos casos em Abril. Metade dos óbitos atribuídos à COVID-19, até ontem, registaram-se em casas de repouso, a grande maioria porém sem confirmação laboratorial (48% registaram-se no hospital e 1% no domicílio). Não encontrei qualquer referência a ruptura de resposta da UCI.
      Algo de anormal se passou em termos de expressão epidémica, pois a Bélgica registou em termos de excesso de mortalidade o 3.º pico mais desviante da Europa, a seguir à Espanha e ao Reino Unido. Este excesso representou, até 24 de Maio, 8.900 óbitos por todas as causas.
      Obrigado pelo comentário.

  6. Destoando, começo por não entender o alcance do comentário anterior: “Bélgica não se viveu, em termos de serviços de saúde, nenhuma situação de catástrofe como as que se relataram em Itália ou Espanha”. Nos serviços de saúde as coisas terão corrido bem, mas 2º lugar de letalidade na Europa e no mundo não me parece que os serviços de saúde belgas possam ser considerados exemplares no que toca à resposta à pandemia presente.
    Em relação ao artigo parece-me ter alguns pontos merecedores de discussão. Fico-me pela frase inicial: “A epidemia do novo coronavírus terminou em Portugal.” Nem em Portugal, nem no mundo, se pode dizer que a pandemia tenha acabado. Basta ter em conta os dados dos últimos dias que dão conta dum aumento de infetados e internados em Portugal. Sabendo que para este vírus, a sazonalidade não conta e que a grande maioria da população não tem imunidade, estamos provavelmente perante o fim do principio e não no fim da epidemia. Este equívoco tem uma consequência inquestionável: estamos perante um processo dinâmico e, portanto, as conclusões das análises não podem esquecer que são frágeis, porque provisórias.

    1. @Acácio Gouveia Nós n temos imunidade em relação ao HIV e morremos dele se n formos tratados, também não temos imunidade em relação à gripe mas eventualmente a grande maior parte da população quando em contacto ganha imunidade, independentemente da janela temporal q se esteja a falar, em relação ao covid acontece algo semelhante à gripe e não ao HIV, pelo que n percebo esta fixação por supostamente não termos imunidade face ao covid-19

      1. “eventualmente a grande maior parte da população quando em contacto ganha imunidade, independentemente da janela temporal q se esteja a falar, em relação ao covid acontece algo semelhante à gripe e não ao HIV.”

        Este processo (de aquisição de imunidade parcial à gripe numa população) levou anos e anos de exposição aos vários vírus da gripe, cada um uma mutação do anterior. Já houve tempo de a grande maioria já ter sido exposta a um tipo de vírus. Quando surge uma nova estirpe, o nosso sistema imunitário poderá já ter proteção parcial, que auxiliará na sua defesa. Mesmo assim morrem milhares de pessoas todos os anos.

        Com o sars-cov-2 estamos a assistir a este processo no momento zero. Ninguém tem proteção parcial, aumentando a taxa de morbilidade e de mortalidade. E mais uma vez, potencialmente sobrecarregando os sistemas de saúde se se permitir o crescimento descontrolado do número de casos…

    2. Não há “alcance” nenhum para lá de dizer que não houve nenhuma ruptura, e que os números não representam uma situação de falta de vagas ou de necessidade de triagem particular dos doentes, como naqueles países.

      Agora, se isso para si serve de justificação, é livre de pensar que a Medicina na Bélgica tem muito menor “qualidade” que a praticada em Portugal. Eu também gostava de acreditar nisso (sendo português), mas não me parece que seja por aí.

      Agora a verdade é que não sei explicar a razão destes números, mas desconfio que se explicam a montante dos cuidados de saúde (ou por uma forma muito diferente de se fazer a contabilidade). E podia ser que o Paulo Costa soubesse.

    3. Acácio,
      Sou o primeiro a reconhecer que a minha análise é provisória e com margem de erro e é nessa base que deverá ser entendida.
      Algumas notas:
      1. A sazonalidade para a infecção por SARS-CoV-2 em termos de impacto epidémico, para além de sugerida por vários trabalhos modelares (ex: 1 e 2), é sugerida na sua expressão ao nível da mortalidade.
      O pico de mortalidade registado na Europa aconteceu nas semanas 14-15 (isto é, na primeira quinzena de Abril). Considerando a proporção das mortes que terão resultado da acção directa ou indirecta da COVID-19, e com base na história conhecida da doença, tal traduz a evolução desfavorável de infecções que, com grande probabilidade, foram contraídas em finais de Março. Na semana 22, estima-se que a Europa na sua globalidade já não registará excesso de mortalidade. Portugal deixou de registar excesso a partir da semana 18. Registou um pequeno pico de mortalidade na semana 22, em provável consequência da onda de calor de finais de Maio. Isto enquadra-se na sazonalidade típica dos coronavírus. A sazonalidade na Europa ocidental pode não ser comparável com a que se verifica noutros continentes.

      2. O aparente aumento do número de casos em Portugal não é no país, mas numa região, na área metropolitana de Lisboa. Com base nos relatórios de situação da DGS, parece contar com uma proporção apreciável de assintomáticos e pode ser, em grande medida, artificial. O teste, de utilização em contexto diagnóstico, deu entretanto lugar a utilização massificada, por rastreio, resultando na detecção de portadores assintomáticos, que não virão sequer a manifestar doença, e geração inevitável de falsos positivos (por erro de teste).

      3. Quando refere que a grande maioria da população não tem imunidade isso não é, em rigor, verdade. A maioria das pessoas dispõe dos mecanismos de imunidade inata preservados. E no que se refere à imunidade adquirida, tampouco será assim. Um estudo recente permite acreditar que muitas das pessoas expostas ao SARS-CoV-2 não virão a desenvolver infecção porque já possuirão uma imunidade parcial pré-existente. Por reacção cruzada com os epítopos de outros coronavírus, causadores de constipações comuns, em 40-60% dos indivíduos saudáveis não expostos ao SARS-CoV-2, detectar-se-á uma resposta das células T CD4+ para o novo coronavírus. Na mesma linha, um outro trabalho, para além disso, indica que mesmo que alguns dos sobreviventes do surto SARS em 2002/03 apresentaram uma resposta robusta por imunidade cruzada ao SARS-CoV-2 (isto é, 17-18 anos após a infecção). Ausência de anticorpos não exclui algum grau de imunidade.

      1. Para a sua interrogação fazer sentido, tinha primeiro que saber quem é o Luís Mendonça. Quer dizer, deduzo que se o Paulo Costa for alguém reputado com um grande curriculum, galardões internacionais, até pode dizer o maior disparate, se for um anónimo qualquer, pode o arttigo pela leitura ser interessante que não tem validade ? Em todo o caso o Sr. Paulo Costa identifica-se no fim do artigo, o Senhor Luís Mendonça nem por isso. É por estas e por outras que este país não anda para a frente. O know-how é irrelevante perante o curriculum e a formação académica. Obrigado.

        1. Antonio Cabral…. está completamente errado. O Luis Mendonça é um cidadão Portugues que nao debita postas de pescada para o publico ouvir. Mas tem razao, o Dr. Paulo Costa identifica-se… médico de familia. Acha portanto que isso é habilitações para opinar publicamente “em jeito de evidencia” sobre um assunto complexo que ainda tantas duvidas trás aos EPIDEMIOLOGISTAS, virologistas, infeciologistas e derivados ?
          Presunção e agua benta …. in #sabedoria popular

          Com todo o respeito, o Dr.Paulo é um profissional de saude, tal e qual um jogador de ping-pong é desportista e nao sabe NADA de hoquei em patins.
          Know how é importante diz… sim…. agora diga-me é onde é que um medico de familia tem know how para falar sobre pandemias de virus novos. Como bem sabe os médicos de familia normalmente distribuem jogo para os respectivos especialistas.

          Em resumo : É por estas e por outras pessoas como o Sr. Antonio, que acha que temos Galileus em todo o lado. Basta escreverem uma coisa contra os que esta institucionalizado e que ainda por cima nos soe bem aos ouvidos e passa a ser verdade

          1. E do que é que
            o Luis Mendonça percebe para opinar sobre a opinião do Dr. Paulo?
            Porque razão temos nos de o ler? Tem algo para dizer sobre o assunto ou não?

            O cidadão Luís deveria remeter-se à sua ignorância e manter-se calado. Vem criticar alguém pela sua análise com base no vazio da sua?
            Engraçado.

  7. Excelente artigo, com uma linguagem facilmente perceptível por não especialistas da matéria, como eu. Preferia ver estes assuntos debatidos na TV, em vez dos enfadonhos monólogos do ministério da saúde mas que, a avaliar pelas sondagens, têm dado grandes dividendos ao Governo. A cultura do medo num país de cagarolas…

  8. Respiro de alívio ao ler esta análise baseada em evidências da parte de um médico. Começava já a pensar que os profissionais de saúde deixavam para trás o método científico à saída da universidade. Veja-se o escândalo que decorreu – e ainda decorre – nos hospitais portugueses onde recém-nascidos são separados das suas mães por estas serem covid positivas (esmagadora maioria das quais assintomáticas) ou mesmo por estarem a aguardar o resultado do teste. Compromete-se assim a formação do vínculo, a amamentação, as bases de um sistema imunitário robusto, em nome do medo. Agradeço a sua lúcida análise e torço para que contribua para quebrar o transe hipnótico em que muitos se encontram presos. Bem-haja

      1. Está escrito no final do texto que é médico de família e onde trabalha. Ele apresenta dados epidemiológicos e as suas respectivas fontes, dá a sua interpretação destes dados e convida cada um a fazer o mesmo. Mas “quando a mensagem não agrada, ataque-se o mensageiro”.

        1. O Luis Mendonça é um cidadão Portugues e é tudo o que precisa de saber.

          Nao sei se o anónino Jose Costa reparou que o Luis Mendonça NAO ESCREVE artigos na internet sobre assuntos que nao domina. E nao os publica com o aval de uma suposta “evidencia medica”.
          Os dados que o Sr.Dr.Paulo usa sao os que quaisquer autodidata usa para dizer o que quiser.

          Obviamente que a opiniao do Dr.Paulo poderá ter muitas coisas acertadas, MAS…. imaginam-se a DEZENAS de correcções que teria se fosse validado por uma equipa de especialistas

  9. Creio que um cruzamento cronológico de dados poderá explicar a reação “isolacionista” que muitos países adoptaram. Medo? Pânico? Talvez, mas como refere no excelente artigo, não se sabia muito deste vírus. Adoptei a quarentena para evitar contágio. Acho péssimo que queiram relacionar quarentena e isolamento com redução de mortes. Ninguém fica de quarentena para não morrer, fica para evitar contágio. Acho que as pessoas o fizeram com esse objectivo, não terá sido para evitar que morressem. Olhando para a curva de infectados, creio que resultou.
    O que refere sobre a abordagem ao vírus, mantendo ao máximo os contagiados em casa, é, para mim como leigo, a excelente conclusão de tudo isto. Conter isolado um contagiado e procurar que se cure em isolamento, é mais prudente contra a disseminação do que enviar todos os casos para o hospital.
    Concordando com o excesso de mortalidade de março a maio, fica então em causa a capacidade médica de assegurar resposta a uma crise deste tipo. Pressupondo que aprendemos, iremos no futuro manter os hospitais e USF a funcionar em regime quase normal ? (Manter em funcionamento tudo o que é urgente e manter o não urgente em menor intensidade)
    E que tipo de atitude deveremos ter, enquanto sociedade, face ao contágio? Isolamos todos ? Não isolamos ? Paramos escolas? Não paramos? E as fábricas ? Etc.
    Por fim, algo que critiquei imenso na autarquia onde vivo, sujeita a cerca sanitária : o que iremos fazer quanto ao grupo elevadíssimo de risco que são os lares de 3a idade e todos os idosos que vivem isolados ?
    Concluo, discordando da análise de alguns dados, lembrando que havia conhecimento limitado e porque não era conhecida cura, concordando que cometemos erros graves e que temos de repensar a estratégia e aplicação tática da mesma. Aplaudo-o pela postura construtiva que demonstrou no seu artigo.

    1. Obrigado pelo comentário.

      Coloca uma série de questões pertinentes, que merecem ser oportunamente analisadas numa alargada base multidisciplinar, aberta à sociedade civil, e sob a desejável coordenação de especialistas de saúde pública.
      A minha opinião genérica, enquanto cidadão e profissional de cuidados primários de saúde, é a de que não podemos limitar-nos a salvar a casa, abandonando a aldeia. As unidades de saúde poderão ter de se adequar, em épocas de epidemia respiratória, reduzindo alguma da actividade não urgente para assim conseguir libertar recursos capazes de dar resposta a uma procura mais intensa.

      A respeito da quarentena obrigatória, não apenas há que avaliar a sua efectividade, mas a também a sua relação benefício/dano e se é uma medida sustentável pela sociedade.

      O fecho das escolas não foi tecnicamente aconselhado. Recordo que o Conselho Nacional de Saúde Pública (CNSP), em Março, não recomendou o fecho de todas as escolas, como acabou por acontecer por decisão política. O ECDC lançou naquela altura uma recomendação nesse sentido ao mesmo tempo que assumia a incerteza da evidência respeitante ao potencial das crianças na transmissão da doença.
      Hoje, vão-se coligindo elementos que apontam que aquela terá sido afinal uma medida precipitada, excessiva, ainda que bem intencionada, e o CNSP tinha razão. A evidência prévia em torno do fecho das escolas era equívoca (apenas se admitia um efeito mínimo na redução da mortalidade com base em estudos modelares). Recentemente, uma comunicação com base em dados da Irlanda concluiu que as escolas representam afinal um ambiente de baixo risco, não se encontrando evidência de transmissão secundária a partir de crianças. Uma revisão narrativa recente publicada no AIM dá conta, com base nos dados de Vo’ e da Islândia, que as crianças com idade inferior a 10 anos não parecem ter qualquer papel na transmissão de SARS-CoV-2. A este propósito, há pouco tempo, a primeira-ministra norueguesa admitiu que talvez não tivesse sido necessário fechar escolas e que a decisão fora movida por medo.

      Estou certo de que também aprenderemos com os erros, para além de que poderemos melhorar o que fizemos bem, e no futuro a resposta a uma epidemia respiratória será mais adequada e proporcional.

      1. Paulo Costa, obrigado.
        Concordo e acho até que a sociedade civil se devia envolver muito mais na avaliação do que se passou, passa e venha a passar. Devíamos juntar várias especialidades, dispostas a olhar para tudo isto sem preconceitos. Onde falhamos, porque falhamos, como vamos melhorar e em que medida devemos planear “emergências”.
        Havia muito desconhecimento mas pelo que sabiamos, devíamos ter protegido mais e melhor os idosos. Devíamos ter evitado a paragem total do SNS. (ainda aguardo que seja agendada colonoscopia… o SNS suspendeu-as). Devíamos ter planeado melhor os recursos médicos e auxiliares (hospitais de campanha sem doentes mas com médicos e enfermeiros???).
        Há muito a repensar.
        Obrigado pela disponibilidade e partilha de conhecimento.

  10. Obrigado ao autor da análise pelo esforço. Mas, devo começar por considerar que ainda é cedo para análise pretensamente tão globais e totalizantes, que se torna difícil acompanhar e eventualmente contraditar ou complementar em alguns passos concretos.
    Há dois ou três aspectos que não podemos esquecer:
    1) A pandemia trouxe um vírus desconhecido e com grande capacidade de contágio, gerando a COVID 19, a exigir, nos casos graves, apoio hospitalar, com evidente impacto sobre os sistemas de saúde e, em particular, hospitalar. Logo, era necessário, era imperativo prevenir ou retardar a expansão da pandemia através do único meio que ainda hoje continua válido (recolhimento obrigatório para os doentes e infetados sintomáticos, isolamento físico dos cidadãos, reforço das regras de higiene básica e etiqueta respiratória). Sim ou não?
    2) Sabia-se pouco, e ainda se sabe pouco, sobre as possibilidades de sobrevivência e de transmissão, pelo que não podemos ajuizar retrospetivamente sobre tudo o que foi feito. Mas, há que reconhecer que, em Portugal, por exemplo, a política não foi a da hospitalização de todos os casos. Só os casos graves foram internados. Hoje, as políticas de desconfinamento já têm em conta novos adquiridos e as regras em uso referem-se, afinal, ao que o autor do estudo propõe, parece-me. Mas, estamos a trabalhar sob o fio da navalha, isto é, sob um grande desconhecimento e muita incerteza, o que social e politicamente nunca é fácil de gerir.
    3) Quanto às avaliações em termos de mortes e perdas de vidas humanas com e sem COVID, ainda é muito cedo par essas análises estatísticas, até porque os países têm critérios de registo e contabilização dos dados muito diversas (e as ditaduras escondem-nos ou falseiam-nos). Por outro lado, não se pode comparara dados de natureza diversa: por exemplo, a Covid 19 não parece ser um fenómeno sazonal, o que falseia, à partida, qualquer comparação com as gripes sazonais.
    4) Podemos criticar os modelos matemáticos usados e que estão em constante processo de adaptação à realidade, mas não podemos negar a sua importância. E, atenção: não é matemático quem quer! Eu não sou e, como não reconheço competências de matemático a qualquer um, prefiro que os epidemiologistas continuem a trabalhar e a responder às nossas questões e a discutir na praça pública os seus pressupostos e resultados. A cada um o seu ofício. Eu não sou matemático, nem médico, mas apenas um cidadão interessado, historiador de profissão, apostado em que não se desvalorize o conhecimento científico, sempre provisório e revisível.
    5) Se a conclusão desta análise é dizer que o reforço da resposta do Sistema ou mesmo do Serviço Nacional de Saúde não pode ser feito apenas a partir da aquisição de novos equipamentos (vg. ventiladores), nem centrar tudo no reforço dos cuidados intensivos, e que é necessário reforço dos cuidados primários, estamos todos de acordo, parece-me. Par isso conte comigo e com muitos cidadão, mas, como alertava ontem o Presidente da República, não vale a pena fingir ignorar que existiu e existe uma pandemia, que integra múltiplas dimensões para além dos vírus e infeções… E aí as ciências sociais também terão contributos a dar.

  11. Caro Doutor Paulo Costa, encontro no seu artigo, explicações para a maioria das minhas dúvidas, e dum medo desconhecido na nossa existência enquanto cidadãos, profissionais, pais e mães.
    A percepção final de que os decisores em matéria de saúde pública e epidemiológica não deveriam ser tomadas por pessoas que detém o poder político e estatal, porque nenhuma destas pessoas decide em prol do ser humano, mas sim em prol do poder que terá no seu futuro individual.

  12. Excelente trabalho. Todos serão bem recebidos, quando emanados por profissionais de Saúde no terreno. Houve sim radicalismos que trouxeram pânico à população. A paragem total das escolas e o isolamento das criancas vai trazer marcas. Ensino sem socialização não é educação. Quanto aos seniores, geração à qual pertenço, penso que a prevenção e a qualidade de vida com higiene são importantes. Mas o extremismo, como o total afastamento durante meses em relação a netos, também traz consequências do foro psiquiátrico, penso.

  13. As observações feitas sobre a política implementada na Suécia não correspondem à realidade. A Suécia, que inicialmente valorizou a doença como semelhante à doença provocada pelo H1n1, corrigiu a sua estratégia em função do resultado que tinham como certo de uma imunidade de grupo. Pelo conhecimento atual erraram.

    Por outro lado, concluir que esta experiência do Covid 19 poderá servir como base para decidir sobre confinar ou não confinar como medida de saúde pública , penso que revela gosto pelo experimentalismo em saúde pública. Pressupõe que todas as pandemias virais serão idênticas. Mesmo que seja um vírus de laboratório.
    Desrespeito é aquilo de que os suecos são agora acusados internamente. Obviamente, pelo desconhecimento da doença.

    É verdade que em Portugal há coisas que estão a correr mal, atrasos de consultas, tratamentos, cirurgias…
    Mas, é fácil fazer prognósticos, depois do jogo.

    Lançar hoje a ideia da validade do lock down em pandemias é tarde. É mais um prógnostico depois do jogo.
    Haverá algum país, algum político, alguma empresa, algum gestor, excepto eventualmente na Suécia, que não esteja há meses preocupado em avaliar, dentro das várias áreas, as consequências dos confinamentos ?

    1. A Suécia não seguiu a via do confinamento obrigatório. Promoveu o distanciamento social voluntário, através de recomendações à população. Não encerrou escolas primárias e creches, não fechou comércio, não proibiu viagens, não fechou fronteiras para residentes na UE. As únicas medidas impostas consistiram no encerramento de escolas secundárias e universidades e na proibição de eventos > 50 pessoas. A correcção de estratégia passou essencialmente pela interdição das visitas a lares de idosos.

      Penso que seria desejável aprendermos a abordar racionalmente a incerteza, que faz parte da nossa existência humana, em vez de cultivarmos medo irracional para com ela.

      Em relação a prognósticos, parece-me que não enquadrou correctamente o artigo, o qual tem a pretensão de expor alguns dados, atrever hipóteses explicativas, como mote para a reflexão dos leitores. Pretende estimular a aprendizagem para o futuro e não reescrever o passado.

      1. Convem adicionar o detalhe de que a cultura sueca nao é como a nossa. Se a Suecia tivesse praias solarengas, e o governo dissesse para ficarem em casa, nao se iam ver praias e percursos pedestres cheias de gente como acontece cá.

        É estranho que ainda assim a Suecia tenha como diz fechado escolas secundarias e universidades, etc. Segundo a estrela do desconfinamento Andre Dias….. isto é apenas uma gripe normal

        1. Bom dia, convém acrescentar que a Suécia está impedida constitucionalmente de determinar/obrigar a isolamento social, vulgo “recolher obrigatório”.
          E há muitos detalhes curiosos no efeito da decisão sueca : mortalidade nos emigrantes ? Mortalidade nos idosos (mau grado a proibição de visitas). Para estudar .

    2. Concordo consigo. Postei acima e ainda com relativa benevolência quanto ao conteúdo do texto. Mas, afinal, tenho de conclui consigo este é “mais um prognóstico depois do jogo”. E depois, será que todos já percebemos o que estamos a viver, como lembrava o Presidente da República? è que par haver bosn prognósticos, é preciso saber fazer bons diagnósticos… Aqui vai um link, com números mundiais, e espero que não o considerem como parte da campanha do medo ou do pânico:

      https://public.flourish.studio/visualisation/2698300/?utm_source=showcase&fbclid=IwAR1c_ZKWaoKwSkPbkSTTcRuUYErhDivBXpB0pe77hYy3qR35TSt4fMl5Lok

      1. Obrigado pela benevolência que concede ao meu texto. É injustificada a benevolência maior que, pelo visto, concede ao exemplo de informação de má qualidade – por seleccionada e parcial – que usa. Eis uma oportunidade para assinalar a importância de filtrar informação. A animação gráfica pode impressionar qualquer pessoa mais impreparada ou desatenta, mas não leva mais de um minuto a perceber que há algo de errado.
        1. Desde o início do ano até 24 de Maio, o gráfico leva a crer que apenas 74.530 pessoas morreram por alcoolismo? Não. Muito longe disso. No mundo, anualmente morrem 3 milhões de pessoas por abuso de álcool. Percebe-se desde logo que os dados têm erros.
        2. Onde estão os enfartes, os AVC, os acidentes de viação, os cancros, a doença pulmonar obstrutiva crónica, a SIDA, a tuberculose, etc.? Não estão. Num olhar mais atento – tal como nos contratos, há que ler as letras miudinhas em rodapé – torna-se claro que o gráfico apenas contempla as causas de 7% das mortes(!). As restantes 93% são deixadas de fora, por opção do autor, assim criando a ilusão de que a COVID-19 se tornou numa das principais causas de morte no mundo. O próprio autor já veio fazer mea culpa a esse respeito.
        Se uma meia verdade é uma mentira, como classificar um gráfico que, por exclusão, representa apenas menos de 1/10 da verdade? Fake news?
        Um dos nossos vieses cognitivos é o da confirmação. Tendemos a valorizar as informações que confirmam as nossas crenças (e a desvalorizar todas as que as contrariem). O primeiro passo para limitarmos o seu efeito sobre a interpretação da realidade é ganhar consciência sobre ele.

  14. Vai haver muitos estudos daqui a uns anos acerca desta pandemia. Aplaudo este, pois andam todos a seguir os mesmos passos sem questionar e sem evidência científica. Este é científico e demonstra bem que todas as decisões tomadas pelos políticos à politica pertencem, mas deverão ser questionadas.
    Obrigado pelo vosso contributo.

  15. O excesso de mortalidade associada à COVID-19 deve ser contada a partir do início da pandemia e não a partir do início do ano. A DGS contou-a a partir do início do ano numa conferência de imprensa, a meu ver erradamente (https://sicnoticias.pt/especiais/coronavirus/2020-04-28-DGS-nega-excesso-de-mortalidade-ate-abril). Em covid-pt.blogspot.com é actualizada diariamente uma estimativa do excesso de mortalidade em Portugal usando dados do SICO eVM e comparada com a mortalidade COVID-19.

    1. Creio que haverá aqui alguns equívocos. Que “o excesso de mortalidade associado à COVID-19 deve ser contado a partir do início da pandemia” não há dúvida e isso foi contemplado no artigo. Se pretende sugerir, quando refere “e não a partir do início do ano”, que aquela deverá ser a única perspectiva ou a mais rigorosa, respeito, mas não estou de acordo. A questão é que não é possível, aplicando o método tradicional neste domínio, discriminar o efeito de cada um dos fenómenos concomitantes (a pandemia e o confinamento) sobre a mortalidade por todas as causas. Por outro lado, para a linha de base dos 5 anos anteriores não concorreu o fenómeno, por inédito, de um confinamento à escala nacional. Haverá um viés enorme se nos limitarmos a comparar a mortalidade num período com confinamento com a média de vários anos sem confinamento e atribuí-la em exclusivo à pandemia por coronavírus. Há ainda que levar em conta que os coronavírus poderão apresentar um padrão sazonal distinto das epidemias virais dos anos anteriores e disputam praticamente os mesmos hospedeiros dos Influenza. Mais rigoroso do que especular, com inevitável erro, qual a proporção do excessos de mortalidade associada à pandemia pelo novo coronavírus, é com maior certeza (e importância) saber, independentemente dos vírus respiratórios que circularam na época (com um confinamento nacional à mistura) e das flutuações sazonais, se há no total mais pessoas a morrer do que é habitual. Em minha opinião, torna-se útil diversificar as perspectivas de observação sobre a mortalidade e não ficarmos “confinados” a uma única.
      O estudo publicado na Acta Médica, que motivou a questão ao painel da DGS que reproduziu no seu comentário, parte daquele pressuposto: “the standard approach to calculate the expected number of deaths, in the absence of a given event of interest, uses the previous year’s historical data for the same period (either mean or median) as baseline reference. In the current pandemic situation, several studies and newspaper articles are using this approach. However, the current lockdown situation is not comparable with any historical mortality reported so far, and therefore this approach does not reflect the expected mortality in the current situation.” O subdirector geral, na ocasião, referiu que não conhecia ainda este estudo e, por isso, acabou respondendo ao lado, mas não de forma errada, esclarecendo que desde o início do ano e até 25 de Abril registara-se um pequeno incremento do número de óbitos face à média do quinquénio anterior.
      Obrigado pelo comentário e pela divulgação do blog, que me parece interessante.

  16. Parabéns pelo artigo! Urge avaliar a questão de uma forma mais global e integrativa. Há que basear a análise na evidência científica e sobretudo não deixar que esta questão se torne numa bandeira ideológica.

    1. São os negacionistas da COVID-19 que transformam esta questão numa bandeira ideológica. Este artigo não traz qualquer evidência científica, apenas manipula números. Dizer que a pandemia acabou em Portugal, quando se registam novas cadeias de transmissão é uma completa cegueira.

      1. O enfoque não está aí, mas na maneira como se deve gerir a pandemia. Olhar para os números inclusivamente para os números dos outros países pode-nos ensinar muita coisa no que diz respeito à gestão do covid-19 ou de uma outra pandemia futura.

  17. Obrigado Sr. Dr. Paulo Costa pela análise a que se propôs, resultando num excelente trabalho. O Povo andou e anda assustado e deve exigir que haja contraditório, pois só dessa forma se poderá fazer luz e trazer alguma tranquilidade às suas vidas. Questão como estas, não deveriam depender de decisões políticas, mas apenas e só dos profissionais de saúde. Obrigado.

  18. Excelente artigo. Classificado como opinião, mas resultado de uma análise aprofundada e sustentado com abundância de fontes.

    A polarização da discussão segue o padrão do nosso tempo: ossificação de posições extremadas e ataques ad hominem. Isto dá para tudo: posso chamar a Albert Einstein um simples funcionário de um gabinete de patentes. Adiante.

    O tema fundamental é o de que não estamos em Março. A informação era mais limitada nessa altura (continua a sê-lo, mas não podemos fingir que nada mudou) e, perante a que estava disponível, quase todos os decisores políticos adoptaram medidas de confinamento restritivas.

    Gostaria de fazer fast-forward para 19 de junho e observem-se:

    1) Os dados do próprio Ministério da saúde (https://evm.min-saude.pt/#shiny-tab-p_euromomo). A anomalia de mortalidade em jan/fev de 2019 (zero notícias, zero confinamento) é bem mais robusta que a de início de abril deste ano (comparável com a de jan passado).
    2) O Relatório diário sobre a Covid-19 (o de hoje está aqui – https://covid19.min-saude.pt/wp-content/uploads/2020/06/109_DGS_boletim_20200619.pdf) mostra, no primeiro quadro da página 2 a evolução do # de casos diagnosticados vs início de sintomas. Os casos sintomáticos são residuais;
    3) Muitos casos assintomáticos serão, na verdade, falsos positivos, considerando a sensibilidade e especificidade dos testes (juntamente com a prevalência da Covid-19). Aliás, teremos tantos mais falsos positivos quanto mais baixa for a prevalência. Ver aqui: https://www.evaluate.com/vantage/articles/analysis/spotlight/covid-19-antibody-tests-face-very-specific-problem
    4) Se não consenso quanto à “carga viral” estar a baixar (https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-comments-reported-in-the-media-by-prof-alberto-zangrillo-about-the-covid-19-virus-in-italy/) o facto de menos pessoas desenvolverem doença grave parece-me não poder ser ignorado e a tónica única (repito, única, já que acaba por ser o único indicador que fica na memória da grande maioria) na divulgação do número de novos casos enviesa leituras da gravidade da situação.

    João Jarego

    (sem qualquer espécie de qualificação médica)

    1. Agradeço o comentário e as contribuições.
      No número 3, só uma pequena observação: apesar de o que refere estar correcto, o link para onde remete alude a testes de anticorpos, que servem para diagnosticar infecção prévia, para avaliar eventual imunidade, etc. mas não para diagnóstico de infecção activa por SARS-CoV-2. Para este efeito, usa-se outro tipo de testes – PCR. No mês passado, abordei especificamente essa questão num outro artigo, disponível também aqui no Evidentia Médica em: https://evidentiamedica.com/testar-testar-ou-deixa-te-estar/

      1. Obrigado, @Paulo Costa, pelo comentário e pela correcção ao meu descuido. Conheço a distinção entre o PCR e o teste serológico, mas usei – incorrectamente – o último para ilustrar os falsos positivos para infecções activas.
        Em todo o caso, nos testes PCR, e assumindo uma sensibilidade de 95% para estes (número que me parece alinhado com o que já vi em diversas fontes) e uma prevalência de 5% da Covid-19, metade dos testes positivos serão falsos positivos.

        E, já agora, qual a interpretação que lhe parece mais plausível para a queda do número de doentes que desenvolvem sintomas quando os diagnósticos parecem estar numa fase de planalto?

        muito obrigado …

  19. Muito boa análise! Obrigado. Mesmo sendo eu interno de medicina interna, concordo inteiramente que uma boa parte da solução seja fortalecer a rede ambulatória e de cuidados primários.

    Gostaria apenas de acrescentar que uma discussão que merece debate é, a meu ver, a monitorização ambulatória de saturação de oxigénio. Poderia ser uma forma de mandar para casa com mais confiança os doentes ligeiros. Se já é habitual monitorizar temperatura, pressão arterial e glicémia, porque não saturação?

    Deixo aqui o link de um podcast e respectivas notas onde foi feita essa discussão: https://rebelem.com/rebel-cast-ep80-a-new-war-plan-for-covid-19-with-richard-levitan/

    Bernardo

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