Não tem de ser

Não tem que ser

por Mónica Granja

O Trace COVID-19 [plataforma de suporte aos médicos de família (MF) na vigilância de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19](1) foi-nos apresentado como algo que tinha que ser. «Mal feito!», reclamou-se. Teriam ouvido MF no terreno? «Não houve tempo», desculpou-se. Mas tinha que ser. A plataforma parecia descabida logo à primeira vista: mais uma aplicação informática para MF? Desintegrada dos já desarticulados e disfuncionais sistemas de informação do SNS? Para suporte de consultas telefónicas mas sem ligação ao processo clínico das pessoas?

Mas não era só a plataforma que afligia, era a introdução na prática dos MF de elementos em conflito ou mesmo estranhos à Medicina Geral e Familiar (MGF): telefonar todos os dias a pessoas com suspeita ou diagnóstico de COVID-19; a consulta telefónica pressupor a aplicação de checklists e não garantir acesso ao processo clínico.

Partindo duma abordagem populacional e focando-se na prestação de cuidados antecipatórios, a proposta do Trace COVID-19 não assegura a conciliação com a abordagem individual e consome recursos necessários aos cuidados solicitados pelos pacientes(2)(3)(4). A abordagem centrada na pessoa e os processos de consulta e decisão característicos da MGF(2) opõem-se ao pensamento por patologias ou ‘casos’ e a práticas taylorizadas como contactos com periodicidade rígida e aplicação de checklists. Contactos diários da iniciativa do MF vão contra o preceito de ‘máxima qualidade e mínima quantidade’(5) e minam a autonomia da pessoa. Consultas sem acesso e registo no processo clínico interrompem a continuidade e longitudinalidade(2).

O Trace COVID-19 tem que ser? Os ‘tem que ser’ da vida levam-me sempre ao ‘es muss sein’ de Kundera (aliás, de Beethoven) n’A Insustentável leveza do ser’(6). Kundera fala sobre as escolhas que fazemos e sobre o que simplesmente nos acontece. Sobre como não escolher é também uma escolha e sobre sermos responsáveis mesmo se não estamos conscientes das consequências das nossas escolhas.

“Muß es sein? Es muß sein!” – Anotação de Beethoven no final do seu último quarteto de cordas, op. 135

No milieu da MGF parecia que o Trace COVID-19 não ia ter que ser. Na revolta inicial alguém se indignava: «fazer babysitting por telefone??!!». Nas primeiras semanas da pandemia viveu-se em muitos centros de saúde um espírito de autodeterminação e um certo movimento de regresso ao essencial. Na organização do trabalho era descartado trabalho burocrático de baixo valor e privilegiada a prestação dos melhores cuidados a quem deles mais precisava(7). Apesar do medo que sentíamos (pelos nossos familiares, pelos nossos doentes, pelos nossos colegas, pelo SNS, por nós próprios), havia alguma esperança. Podia ser que no final desta crise deixássemos de ter que aceitar trabalho sem importância clínica.

Mas não foi assim, o Trace COVID-19 veio e instalou-se no meio de nós. Que nova função primordial dos MF é esta de «fazer trace»? Em que ramo da árvore de competências da MGF terá sido enxertada? Ou será uma erva daninha? Corpo estranho é, definitivamente.

Em estado de emergência e de calamidade está prevista a requisição civil de médicos. Isto pode implicar que MF desempenhem funções fora da MGF. Mas não o podem fazer contra a MGF nem como se estivessem a fazer MGF, redefinindo a disciplina e o seu corpo de conhecimento e de aptidões a partir de princípios estranhos à própria MGF(4). Prestamos cuidados centrados na pessoa e, embora considerando o seu contexto familiar e comunitário, o nosso compromisso primordial é com a pessoa e com as suas necessidades. Oferecemos cuidados abrangentes e longitudinais, tendo em conta o bio-psico-social, mas a nossa polivalência e flexibilidade não comportam a alocação ad infinitum de tarefas. Somos o primeiro contacto das pessoas com o sistema de saúde e não podemos deixar de estar acessíveis para estar a cumprir tarefas que não pertencem à MGF. Não menos importante, só poderemos encontrar significado e realização profissional quando aquilo que fazemos no trabalho se aproximar daquilo que é a nossa vocação(8).

Tem que ser? É mesmo isto que nos compete nesta época estranha em que colectivamente nos interrogamos sobre o que vai ser ‘o novo normal’(9)? Como vamos ser MF a partir de agora? Como vamos acomodar num dia-a-dia já exausto tudo o que agora acresceu em higienização, esforço físico no uso dos EPI e maior procura por cuidados não presenciais? Como vamos organizar o tempo e operacionalizar as nossas agendas com consultas à distância? Como vamos avaliar tantos mais exames sem o paciente à frente? Como vamos partilhar decisões com pessoas quase sempre não presentes? Como é que, sem a linguagem não verbal como a conhecemos, vamos construir relações com novos pacientes? Como vamos reencontrar a nossa identidade profissional em centros de saúde silenciosos e onde temos medo de adoecer? Como comunicar à distância com empatia e segurança? Como manter-nos acessíveis quando a flexibilidade e a longitudinalidade estão coartadas? Como impedir que as desigualdades digitais agravem a lei dos cuidados inversos?

Tem mesmo que ser? As normas são para cumprir cegamente(10)? Em tempo de pandemia tudo é mais rápido e menos escrutinado. É provável que a produção de normas não cumpra sempre requisitos como a incorporação da perspectiva de representantes de todos os envolvidos ou a sustentação científica rigorosa(11). O nosso escrutínio torna-se assim essencial. Como profissionais diferenciados, a objecção técnica é um direito(12), mas podemos vê-la como um dever, dada a responsabilidade que temos para com os nossos pacientes. Com a nossa formação científica e humanista, temos obrigação de vigiar, de procurar antever as consequências de aplicarmos as orientações que recebemos e de contestar quando apropriado. Em qualquer caso, somos responsáveis também pela própria MGF.

O personagem principal do livro de Kundera, Tomas, afirmou num jornal que somos responsáveis mesmo quando não estamos conscientes. Exigiram-lhe que se retratasse (retirasse publicamente a sua opinião), prática medieval corrente em regimes totalitários. Tinha que ser, se queria continuar a ser cirurgião. Quanto a nós, MF em Portugal, ser fiéis ao nosso julgamento (e aos princípios da MGF) dá algum trabalho, mas não é tão arriscado como foi para Tomas. Tem que ser? Nunca tem que ser. O que vai determinar esta era pós-COVID são escolhas(9). Que na MGF sejam as nossas escolhas.

1.        SPMS – Serviços Partilhados do Ministério da Saúde EPE. Trace COVID-19 Gestão de Vigilâncias [Internet]. 2020 [cited 2020 May 9]. Available from: www.spms.min-saude.pt

2.        Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European Definition of General Practice / Family Medicine [Internet]. Barcelona; 2005 [cited 2018 Mar 26]. Available from: http://euract.woncaeurope.org/sites/euractdev/files/documents/publications/official-documents/europeandefinitionofgeneralpracticefamilymedicine-fullversion2005.pdf

3.        Heath I. How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath. BMJ [Internet]. 2016;355:i5705. Available from: http://dx.doi.org/doi:10.1136/bmj.i5705

4.        McWhinney IR, Freeman T. Principles of Family Medicine. In: Textbook of Family Medicine. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2009. p. 13–29.

5.        Gérvas J. La clave para mejorar la clínica: más calidad con el mínimo de cantidad The key to improve the clinic. More quality with the minimum amount. Gac Med Bilbao. 2006;103:46–7.

6.        Kundera M. A insustentável leveza do ser. Dom Quixote; 1983. 42–4 p.

7.        McCartney M. Medicine: before COVID-19, and after. Lancet [Internet]. 2020;395(10232):1248–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30756-X

8.        Reuben DB, Sinsky CA. From Transactional Tasks to Personalized Care: A New Vision of Physicians’ Roles. Ann Fam Med [Internet]. 2018;16(2):168–70. Available from: http://www.annfammed.org/content/16/2/168.full.pdf

9.        Berwick DM. Choices for the “New Normal.” JAMA. 2020;5:4–5.

10.      Colégio de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos Médicos. Resposta a perguntas frequentes [Internet]. APMGF. 2020 [cited 2020 May 10]. Available from: http://www.apmgf.pt/apmgfcms/dist/apmgf/noticia/noticia.html?id=2327

11.      Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithof K. The AGREE reporting checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Mar 8;352.

12.      Ordem dos Médicos. Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Diário da República 2016 p. 22575–88.

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7 comentários “Não tem de ser

  1. As reflexões da Mónica Granja são pertinentes e acutilantes. As decisões que foram tomadas e continuam a ser tomadas para enfrentar a pandemia do Covid, foram e são monoculares com base apenas da visão de epidemiologistas e infecciologistas. Foi como se a única razão de existirmos fosse evitar a mortalidade e a morbilidade por SARS-Co -2. Há mais doença e há mais morte para lá do Covid.

  2. Olá Mónica. Inteiramente de acordo com a segunda parte do teu artigo. Qual vai ser, também para nós, como médicos de família praticantes, o nosso “novo normal”. E para a disciplina? Para a MEDICINA GERAL E FAMILIAR, mais na sua prática e menos na sua teoria, vai mudar alguma coisa? Esta, mesmo descontando os exageros, é a primeira pandemia verdadeira desde que existe MGF estruturada, com princípios, com conteúdos próprios, com um prática que nos diferencia das outras especialidades! Com uma relação médico-doente específica. Sou a favor das mudanças. E a MGF também precisa de mudanças, mais nas suas práticas do que no seu conteúdo. Serão os académicos a trabalhar para a mudanças de paradigmas. Qualidade não depende da quantidade. Todos sabemos! É um lugar comum!
    Em relação à primeira parte do teu texto, concordo com o facto do Trace Covid19, ser um programa mau, em todos os aspectos. É um programa de altos gabinetes no topo da pirâmide do Ministério da Saúde, de pessoas que já há muito tempo não põem um pé no terreno. Certo, concordo com todas as nossas críticas! Mas…
    Uma nossa particularidade também é a versatilidade. Não somos dependentes de patologias, certo, relacionamo-nos com pessoas. E são pessoas que lá estão introduzidas, muitas são as nossas “pessoas” que para lá foram sem lhes terem perguntado, se quereriam falar directamente com o seu MF ou se queriam que houvesse um intermediário chamado Trace Covid 19? Somos versáteis e sabemos adaptarmo-nos às piores condições de trabalho. Em guerra e em paz. Quem lá está espera por nós e pelo nosso sorriso, mesmo telefónico.

  3. Reflexão muito importante. Parabéns. Excelente desafio para um debate alargado. Não quero dizer que concorde com tudo. A própria Monica faz muitas perguntas que ainda não têm resposta e que necessitam das nossas propostas de solução e de debate. E a nossa resposta não pode deixar de ser multidisciplinar, integrada e colaborativa. Concordo particularmente com as afirmações finais: o que tem de ser é o que nós quisermos! Nesta perspetiva que oportunidades abriu esta crise e como as podemos
    aproveirar?

  4. Muito obrigada Monica . Sim ,precisamos de objeção técnica a funcionar. Sim, precisamos de fazer o que se justifica e de não fazer o que não se justifica. Sim , podemos escolher sempre. Sim, temos o dever de fazer e decidir bem.
    Nunca podemos usar da desculpa de que fazemos isto ou aquilo porque alguém nos disse para fazer. Essa resposta não cabe na autonomia técnico científica que detemos. Obrigada Monica por nos lembrar

  5. Excelente reflexão.
    Parabéns Dr. Mónica.
    Mas tenho de dizer que a MGF “não vive sozinha”, fazendo parte de um Sistema de Saúde . E reconheço também que que nenhuma especialidade gosta de intromissões no seu “modus operandi”.
    Considero o Trace Covid-19 uma ferramenta valiosa para o acompanhamento clínico e para fins de investigação epidemiológica e outras relacionadas com o tema, na conjuntura em que surgiu. E apesar das imperfeições, tenho de respeitar os profissionais que com esforço, dedicação e, imagino, muito trabalho, criaram em pouco tempo esta ferramenta tão específica e temporária.
    Sem esta ferramenta, a maioria dos nossos utentes “covid-19” passavam-nos “ao lado”, e não teriam um profissional de saúde, médico neste caso, a apoiar e a aliviar o sofrimento de quem está em isolamento. E esse médico pode ser o próprio médico de família e ter acesso, embora não integrado, ao processo clínico do /a utente.
    E claro, com se infere do seu texto, para além de tudo isto, permanece a natureza humana com o seu livre arbítrio e suas consequências.

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