O valor da experiência e da evidência

O valor da experiência e da evidência

Acha que compreendo o que me está a dizer?

Podemos numa consulta clínica simplesmente aplicar a evidência? Ou, dizendo de outro modo, podemos numa consulta simplesmente aplicar a ciência e decidir sempre bem?  

Alguém prontamente responderá “não, não, uma consulta consiste em muito mais do que isso…”. Fica a pergunta sobre o que é este “muito mais”. Como podemos ligar o reducionismo da ciência ao holismo da prática clínica? A investigação médica preocupa-se em providenciar uma compreensão generalizada e sistemática ou em descobrir correlações estatisticamente significativas, enquanto a prática clínica se preocupa em estabelecer um diagnóstico, um prognóstico e tratamento a seres humanos únicos e irrepetíveis, com padecimentos, doenças e traumatismos singulares e de diferente natureza. Até onde podemos adaptar os dados da investigação científica reducionista às nossas consultas? Como aplicar os dados da evidência às atividades clínicas executadas durante as consultas? O que fazer quando não sabemos o que não sabemos ou quando o conhecimento médico duplica ao fim de 73 dias?

Por mais evidência de que se disponha, o nosso grau de incerteza mantém-se muito elevado, sobretudo quando trabalhamos numa área clínica de tão grande abrangência como a Medicina Geral e Familiar onde a maioria dos motivos de consulta são queixas e sintomas indefinidos que se apresentam num estadio muito precoce de doença ou que normalmente evoluem para a cura espontaneamente e sem deixar rasto.

Um painel de especialistas reunidos em 2007 sob os auspícios do prestigiado Institute of Medicine estimou que só “muito menos de metade” dos procedimentos realizados e das decisões que os médicos tomam sobre cirurgias, medicamentos e testes, foram adequadamente investigados e demonstraram ser eficazes. A restante prática e acção tem por base uma combinação de adivinhação, teoria e tradição, com uma forte dose de marketing de empresas de medicamentos e de dispositivos.

Antes de aplicar a ciência disponível, qualquer bom médico ouvirá a história do seu paciente sobre a origem do problema, interpretará o relato que lhe é fornecido para melhor compreender a raíz dos problemas apresentados e obterá consentimento para qualquer tratamento que proponha. A pouca evidência em relação ao universo da incerteza é sempre individualizado. Nesta circunstância, sabemos hoje que a “expertise” da aplicação e do uso da evidência disponível depende dos “anteriores scripts de doença”, das instruções recolhidas pelo médico após aplicação dessa evidência noutros pacientes e da capacidade em avaliar todas as possibilidades, escolhendo as mais prováveis. O médico não cessa de fazer comparações. A evidência precisa ser interpretada.

Durante a segunda metade do século XX, o profissionalismo médico beneficiou da evidência externa proveniente do padrão de ouro do Ensaio Clínico Aleatorizado. Mas à evidência externa há que juntar a evidência interna do julgamento clínico. Ler – e aprender a ler – a Ciência não resolve a falta de experiência, ou seja, a ausência de “anteriores scripts de doença”. Na prática clínica a evidência apela ao raciocínio probabilístico e à heurística e esta, por seu turno, apela à hermenêutica e à metacognição.

A heurística pode reduzir a carga cognitiva, simplificando o processo de raciocínio e a ponderação do que é o melhor para o doente, em determinadas circunstâncias. A heurística baseia-se na experiência acumulada, no contexto e nas características do doente. Um bom uso da heurística permite a tomada de decisão reunindo um volume limitado de informações relevantes. É por isso muito importante a experiência passada de casos semelhantes. A experiência de casos anteriores ajuda a escolher qual a informação mais relevante. Nenhuma guideline pode, por si só, fornecer essa capacidade porque os doentes que temos à nossa frente não serão nunca “linhas entre pontos”. Para tomar as melhores decisões é imprescindível socorrermo-nos da experiência dialéctica, de movimentar o pensamento entre as partes e o todo.

Os médicos não são os únicos interessados na evidência embora às vezes pareçam ser os seus inventores. Os detectives também estão interessados na evidência mas, neste caso, a evidência não tem como finalidade ser generalizável. O papel do detective, como descrito por Sherlock Holmes, é coligir todo o material relacionado com um caso e depois formular uma hipótese e a solução para esse caso.

O diagnóstico e o prognóstico relacionado com um paciente particular, provém da evidência disponível e da informação decorrente da história fornecida. Os tratamentos recomendados e o prognóstico decorrem dos resultados da melhor evidência científica e das narrativas médicas (a que os ingleses chamam anecdotes) de situações semelhantes, tudo isto passado pelo filtro do julgamento (interpretação) do médico.

Nalguns casos podemos ter interpretações diferentes mas igualmente plausíveis. Em Medicina, e em particular em Medicina Geral e Familiar, temos de admitir que as interpretações podem ser correctas ou incorrectas, ou mais ou menos plausíveis, e que é possível ter um número considerável de interpretações plausíveis para a mesma situação.

Afinal o que me queria dizer?

Na qualidade de clínicos, auditores, peritos, examinadores, orientadores, professores somos frequentemente chamados a decidir sobre a verdade, a qualidade da evidência, a legis artis, sobre a diferença que faz a diferença, o que está certo e o que está errado e precisamos saber como tomar as melhores decisões.

Decidir bem será sempre estar bem informado, possuir conhecimentos actualizados ou saber onde os procurar. Decidir bem, hoje, obriga a estar em contacto directo com plataformas que nos forneçam informação robusta, não se compreendendo como ao fim de dois anos de promessas ainda não dispomos das plataformas electrónicas anunciadas UpToDate, BMJ Best Practice, DynaMed Plus e Cochrane Library. Decidir bem implica tempo, limitar a velocidade das consultas ou retirarmo-nos para um ambiente mais asséptico e isolado, considerar o lado oposto ou fazer de advogado do diabo, considerar o que é verdadeiramente relevante, ouvir outras opiniões, considerar as implicações das decisões e lembrarmo-nos que muitas vezes erramos, mesmo pensando bem. Decidir bem requer muita experiência.

Isabel Santos

Arruda dos Vinhos, 23 de Abril de 2020

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2 comentários “O valor da experiência e da evidência

  1. obrigada Profª Isabel, ajuda-me a pensar neste tema tão perturbante como relevante. decidir bem é mesmo difícil! felizmente que, além de conhecimento actualizado e crítico e da experiência (nossa ou dos nossos modelos), muitas vezes os nossos pacientes também nos ajudam a decidir (‘”o doente tem a resposta”); outras vezes, sobretudo em MGF, é o tempo (esse grande médico e professor) que ajuda e o que decidimos hoje pode ser alterado amanhã e de novo depois de amanhã.

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