Evidentia da semana #122019

DESTAQUE

Agradecemos ao Dr. José Luis Biscaia pelo destaque que deu ao Evidentia Médica na cerimónia de encerramento do 36º ENMGF em Braga.

Devemos usar IBPs no controlo de sintomas dispépticos esporádicos?

Artigo da semana:

Rastreio de cancro da mama com Mamografia + Ecografia aumenta risco de falsos positivos e sobrediagnóstico sem acrescentar benefícios.
Tão difícil ir contra práticas instaladas. 
https://t.co/59JZM1AjUE #rastreio

RECOMENDAÇÕES ELABORADAS SISTEMÁTICAMENTE

Aspirina na prevenção primária de de eventos cardiovasculares.
Na grande maioria riscos superam benefícios.
Guideline ACC/AHA 2019 https://t.co/q46F725vmx 
Tools for practice https://t.co/Strfd7Hp6l
#recomendações

Introdução de alimentos na dieta dos bebés para prevenção de dermatite atópica, asma e alergias alimentares. Recomendação do amendoim mudou. Quanto mais cedo melhor. ATENÇÃO: em formato próprio para crianças https://t.co/8Hlvzk1F7I #recomendações

REVISÕES SISTEMÁTICAS

AD-8 – Teste para rastreio de demência. Elevada sensibilidade mas baixa especificidade. Não serve para diagnóstico. Pode ter interesse para rastreio. 
https://t.co/N6nFT7lfrc #revisaosistematica

Demência – memantina tem pequeno benefício clínico nos casos moderados-graves. Nos casos ligeiros nenhum. 
https://t.co/SwgUbZMi4u #revisaosistematica

Incontinência urinária: revisão sistemática e meta-análise em rede que avalia tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. – tratar é melhor que não tratar – terapia comportamental melhor que fármacos. 
https://t.co/UPLubEGvXS #revisãosistematica

A maior parte dos medicamentos mantêm-se estáveis muito para além de 5 anos após a data de validade indicada.
Segurança dos doentes ou negócio?
https://t.co/3QDkOmAog2 #revisaosistematica
via @rincondesisifo e @ernestob

ESTUDOS PRIMÁRIOS

Em doentes com FA + enfarte agudo do miocárdio recente a fazer um inibidor da P2Y12 um regime antitrombótico com apixabano (sem AAS) foi superior a regimes com antagonistaVitK, AAS ou ambos. https://t.co/ryLGHkQFQf #eca

Actividade física: mesmo 10 min/semana podem ajudar. Quanto mais tempo mais os benefícios. Seguimento de 9 anos de 88000 adultos https://t.co/TZEIxDCZji #observacional

Fibrilhação Auricular: ablação por catéter vs medicação. Ensaio clínico CABANA – ablação tem maior qualidade de vida aos 12 meses.
Sem diferença na mortalidade e eventos cardiovasculares https://t.co/T2f6uopZgD – #eca

Robots a entrevistarem idosos para ajudar médicos a recolher história clínica? Ao ritmo a que a SPMS anda isto deve ser implementado em Portugal ainda este ano. Não funcionará, mas estará disponível caso os médicos queiram inovar. 😉 
https://t.co/EC7c3Bs8yK #eca

OUTROS

O NEJM faz uma revisão da infecção por H. Pylori. 
https://t.co/qhaZTfwPCK #revisaoclassica

O que é ou não estatisticamente significativo. Reflexão importante na @nature https://t.co/ytqtGoSNoB #opiniao #evidentiamedica
March 22, 2019 at 08:06PM

Risco genético, estilo de vida e incidência de AVC – notas de evidentia #5 | 2019 Leia o nosso resumo https://t.co/K6czHLPlY7https://t.co/F0Hk5s307b

Não resistimos a partilhar a fantástica interpretação de The Doctor de Sir Luke Fildes feita por @NathanAGray

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Episódio#20 – que azia de episódio

Neste episódio o David e o Daniel tentam provocar uma úlcera nos ouvintes quando explicam os motivos para não usarmos IBPs de forma crónica nos doentes com sintomas esporádicos.

Cuidado: falaremos de farmacologia!! Alertamos que a audição deste episódio pode provocar sintomas dispépticos.
Mas se for esse o caso talvez não seja boa ideia tomar um IBP 🙂

PS: obrigado ao Dr. José Luis Biscaia por ter referido o Evidentia Médica como um recurso idóneo para médicos no terreno! Sem dúvida motivador!


Norma da DGS – Supressão Ácida: Utilização dos Inibidores da Bomba de Protões e das suas Alternativas Terapêuticas

Norma da NICE – Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management

Artigo de opinião: The appropriate use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal

Risco genético, estilo de vida e incidência de AVC – notas de evidentia #8 | 2019

Por Alice Magalhães

Existirá uma associação entre risco genético individual, adesão a estilos de vida saudáveis e incidência de AVC inaugural, em indivíduos sem antecedentes de doença cardiovascular?

O que fizeram?

Coorte prospectivo, de base populacional.
Entre 2006 e 2010, foram recrutados 306 473 participantes do estudo UK Biobank, de ambos os sexos, entre os 40 e os 73 anos, sem história prévia de AVC ou EAM. O follow-up mediano foi de 7.1 anos (2 138 443 pessoas-ano).
Foi analisado o perfil genético individual e a adesão a estilos de vida saudáveis. Estimou-se o hazard ratio (HR) para a ocorrência de um primeiro AVC.
Com base em poliformismos genéticos associados a AVC inaugural, definiram-se 3 categorias de risco genético: baixo, intermédio e alto risco.
A adesão a estilos de vida saudáveis foi definida de acordo com as guidelines da AHA, avaliando 4 factores: não-fumador, dieta saudável, IMC <30Kg/m2, e prática de exercício físico. O estilo de vida era definido como: favorável (3 ou 4 factores), intermédio (2 factores) ou desfavorável (0 ou 1 factor).
Nos indivíduos com risco genético alto, houve um aumento de 35% no risco de AVC inaugural (HR 1.35; IC 95%, 1.21 a 1.5), relativamente aos indivíduos com risco genético baixo, independentemente do estilo de vida.
Um estilo de vida desfavorável associou-se a um aumento de 66% no risco de AVC inaugural, comparativamente a um estilo de vida favorável (HR 1.66; IC 95%, 1.45  a 1.89). Este aumento de risco verificou-se para qualquer categoria de risco genético.
O risco máximo de AVC inaugural verificou-se na combinação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um HR de 2.3, relativamente à combinação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.
A análise multivariada mostrou uma sinergia entre a associação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um aumento de risco de AVC inaugural superior a 100% comparativamente à associação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.

O que concluem?

O risco genético individual e os estilos de vida são factores de risco independentes para a ocorrência de AVC inaugural.
As intervenções sobre os estilos de vida têm um enorme potencial na redução do risco de AVC a nível populacional, mesmo na presença de um risco genético aumentado.

Notas: Apenas foram incluídos indivíduos de raça branca e ascendência britânica, pelo que os resultados poderão não ser generalizáveis.
O risco basal para a ocorrência de AVC inaugural foi definido em indivíduos com baixo risco genético e estilo de vida favorável.
Entre os factores que definem estilo de vida, o consumo de tabaco e um IMC <30Kg/m2, foram os que tiveram maior poder de associação com a ocorrência de AVC inaugural. Relativamente à prática de exercício físico e à dieta, não se observou uma associação estatisticamente significativa.
Os resultados são concordantes com outros estudos de base populacional.


Rutten-Jacobs, Loes CA., et al. «Genetic risk, incident stroke, and the benefits of adhering to a healthy lifestyle: cohort study of 306 473 UK Biobank participants». BMJ 2018;363:k4168 ligação aqui

Evidentia da semana #112019

DESTAQUE

A Catarina, a Ana Rita e o Bruno Heleno publicaram na revista Medical Education um artigo que descreve os Evidence Based Brunch e a experiência formativa à volta dos mesmos. Parabéns à equipa CALM e à iniciativa completamente fora da caixa!

Evidence-based brunch to practise literatureappraisal skills – https://rdcu.be/brb4x

Recomendações elaboradas sistematicamente

Fibrilhação auricular: recomendações elaboradas sistematicamente – JAMA https://t.co/jTRhayd2U2 #guidelines

Revisões sistemáticas

DPOC: comparação de tratamentos. associação LAMA/LABA apresentam a maior melhoria no VEF1 nas semanas 12 e 24 em comparação com as outras classes de medicamentos inalatórios. SAMA a pior opção. https://t.co/XPUHah607O #metanaliseemrede #nma

Estudos primários

Instagram influencia crianças a escolher alimentos poucos saudáveis mas não tem qualquer efeito nas escolhas saudáveis. https://t.co/zESgwp3RYR #eca

Cancro do colo do útero: auto-colheita é um método tão bom como colheita executada por clínicos. Será que vêm aí mudanças no rastreio nos próximos anos?
…ainda que ensaios anteriores não deram este resultado. https://t.co/N3fjWuPW1O #eca

Dor lombar: manipulação lombar com resultados semelhantes a terapia habitual a longo prazo. A curto prazo pode recuperar a funcionalidade mais depressa. https://t.co/ZJSPRTfOko #eca

Estudo COMPASS: prevenção de AVC em doentes com aterosclerose: Rivaroxabano (Riv) + AAS vs AAS vs Riv; 23 meses Combinação Riv+AAS reduz AVC mas também aumenta hemorragias graves. Riv vs AAS sem diferença. Decisão difícil. https://t.co/Gqy2t5DsYK #eca

Tiroidite de Hashimoto: cirurgia associada a maior Qualidade de Vida quando comparada com tratamento farmacológico. https://t.co/NqVZne1SZ4 #eca

Diabetes: controlo automatizado da insulina leva a melhor controlo glicémico e a optimização das doses de insulina. Atenção que mede resultados substitutos (surrogate) como a HbA1c. Não mede resultados clinicos. https://t.co/6mJKdHzVbt #eca 

Yoga no pós Enfarte Agudo do Miocárdio: aumenta qualidade de vida e facilita retorno ao trabalho. https://t.co/eOQK3IH3OD #eca

Genéricos vs marcas: estudo de bases de dados demonstram igual efectividade no controlo de doenças crónicas. https://t.co/VU7CVr3JHr #observacional

Cancro de próstata: estudo australiano reporta 41% de sobrediagnóstico (cancros que não deviam ser diagnosticados pois, apesar de existirem, não causariam sintomas nem sofrimento) https://t.co/aa0OT5gefg #populacional #rastreio

Hipertensão e declínio cognitivo em maiores de 75 anos: sistólicas >130mmHg associam-se a menos declínio cognitivo. Cuidados com sobremedicação À procura de alvos terapêuticos nonsense. https://t.co/wKkGc9OY6F #coorte

Atopia nas crianças (particularmente dermatite) altera a qualidade do sono. A avaliar nas consultas destas crianças. jamanetwork.com/journals/jamap…#coorte

Tramadol associado a maior mortalidade quando comparado com AINES em doentes com osteoartrose do joelho. https://t.co/icg0cc3087 #coorte

Consumo excessivo de colesterol na dieta (mais de 300 mg acima do recomendado ou meio ovo diário) correlaciona-se de forma significativa a mais eventos cardiovasculares e mortalidade. https://t.co/xQVyjSdT71 #coorte

Outros

Insuficiência Cardíaca: Revisão Lancet 2019 https://t.co/4nAqoMt3cu Muito bom o artigo sobre o tratamento farmacológico https://t.co/XR8RE1QR9Y 
#revisãoclássica

Obesidade: como os kgs a mais induzem viés nos diagnósticos médicos. Reflexão relevante. https://t.co/TuSqBtJGr2 #opinião

Tonturas nos idosos – notas de evidentia #7 | 2019

Por Mariana Prudente

Como identificar os idosos com tonturas com maior risco de evolução desfavorável?

O que fizeram?

Os autores criaram uma ferramenta auxiliar na abordagem de idosos com tonturas a nível dos CSP.
Tendo por base 2 estudos coorte prospetivos, multicêntricos, na Holanda:
– o RODEO (Reduction Of Dizziness in older pEOple), para a coorte de desenvolvimento – incluíram 203 idosos de ≥ 65 anos entre Janeiro de 2015 e Julho de 2016, que recorreram à consulta do seu MF por tontura nos 3 meses anteriores com grande impacto na sua qualidade de vida (Dizziness Handicap Inventory ≥ 30).
– o DIEP (Dizziness In Elderly Patients), para a coorte de validação externa com 415 idosos que recorreram à consulta com o seu MF entre Julho de 2006 e Janeiro de 2008 por tontura independentemente do valor de DHI.
– Definiram uma evolução desfavorável como a presença de um grau de incapacidade significativo relacionado com a tontura (DHI ≥ 30) após 6 meses.
– Avaliaram quais as variáveis que tinham relação com o mesmo e criaram um modelo de predição com base nas com mais significado.
– No final, avaliaram o seu desempenho quanto à calibração e discriminação, convertendo depois o modelo preditivo num score de risco através de métodos estatísticos.

O que concluem?

A pontuação no questionário DHI, a idade, a história de disritmia e ter como desencadeante o ‘olhar para cima’ são preditores de uma evolução desfavorável das tonturas nos idosos.

Assim, construíram uma ferramenta auxiliar para a prática clínica na abordagem destes doentes, nesta uma pontuação ≥ 134, relaciona-se com o risco de evolução desfavorável nestes doentes (especificidade 91.9%,; sensibilidade de 35,4%).

Notas: Após os 6 meses de follow-up, 73.9% dos 203 idosos da coorte de desenvolvimento e 43.6% dos 415 da coorte de validação apresentaram uma evolução desfavorável. Sendo que os autores descrevem a inexistência de dados relativamente ao outcome definido em 11.4% dos doentes do primeiro grupo e 9.6% do segundo.
No entanto, o modelo desenvolvido mostrou um bom desempenho, com adequada calibração e boa discriminação (AUC=0.77). Na coorte externa, a discriminação manteve-se estável (AUC=0.78). A pontuação de risco correlacionou-se fortemente com o modelo de predição (r=0.96, P ≤ 0.01).
Contudo, os questionários DHI e DHI-S não foram ainda totalmente validado para a população portuguesa existindo um estudo em 2008, que mostrou uma estreita relação entre a versão portuguesa e americana (https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.otoneuro.pt/images/stories/noticias/DHI_publicacao_acta_orl.pdf).


Stam, Hanneke, et al. «Predicting an Unfavorable Course of Dizziness in Older Patients». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 428–35. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2289. ligação aqui

Evidentia da semana #102019

Recomendações elaboradas sistematicamente

Diarreia infecciosa: JAMA resume guideline da IDSA https://t.co/ZxEJsm1Lmv #guideline

Revisões sistemáticas

Paracetamol na osteoartrose do joelho e anca: melhoria mínima na dor e funcionalidade. Autores recomendam rever guidelines. https://t.co/WWYqQoj3s6 #revisaosistematica

Prematuros: vale a pena suplementar com iodo? Não. Não se associou com qualquer benefício para estas crianças. https://t.co/TG0vuQlNSv #revisaosistematica

Yoga para incontinência urinária nas mulheres. Tentaram fazer uma revisão sistemática mas não há dados de qualidade. Boa linha de investigação! https://t.co/xA3z8eXjx7 #revisaosistematica

Lavar os dentes com pasta fluorada previne cáries quando comparada com pasta não fluorada. Qual a dose adequada não é claro. Nota pessoal: perante isto mantenho a recomendação da cabeça do dedo mindinho da criança. https://t.co/U6d1ymdJjm #revisaosistematica

Quais as melhores recomendações para tratamento de dor musculo-esquelética? 11 recomendações provenientes de guidelines de elevada qualidade. https://t.co/3OmxKwoqHW #revisaosistematica https://t.co/3CJHRflR74

Diabetes: eficácia e segurança dos novos iSGLT2 em doentes com diabetes e doença renal. Revisão sistemática que tranquiliza https://t.co/mgLOQt4EEX #revisaosistematica

Cardiovascular: iPCSK9 e MACE (major adverse cardiovascular events). Atenção que reportam riscos relativos que são sempre mais impressionantes que os absolutos. https://t.co/Y3dxwLXLmI #revisaosistematica

Inibidores da bomba de protões associados a maior risco de fractuca do colo do fémur. Recomenda-se avaliação frequente da necessidade do seu uso crónico. https://t.co/DP8Je0zRou #observacional #metaanalise

Estudos primários

Vacina sarampo, rubéola, parotidite: – não aumenta o risco de autismo – não desencadeia autismo em crianças suscetíveis e – não se verifica agrupamento de casos de autismo após a vacinação https://t.co/KSiKDkOGDT #coorte

Epidemiologia das doenças crónicas – EpiChron Cohort Study. Uso inadequado dos serviços de saúde e resultados de saúde em doentes com multimorbilidade. 41% pessoas com 45-64 anos e 77% das pessoas >65 anos têm multimorbilidade. https://t.co/8eNvnFbLyS #coorte

Queratose actínica: ensaio clínico que testa 4 estratégias diferentes. Fluoracilo tópico 5% foi a mais eficaz https://t.co/xTgCboJCd2 #eca

Depressão que não responde a tratamento com uma das abordagens clássicas (terapia cognitivo comportamental ou medicação antidepressiva) – o que fazer? Adicionar a outra abordagem. https://t.co/2JVCPWqCCH #eca

Programa de perda de peso pode levar a remissão mantida da diabetes 2 anos depois. https://t.co/cWZN9tskqf #eca

Estatinas nos doentes de elevado risco cardiovascular. Relação inversa entre adesão à terapia e mortalidade. https://t.co/GmmtYkJPG6 #coorte

AAS e cancro da próstata: apesar dos benefícios teórico não parece reduzir o risco de morte por cancro da próstata. Permanecem dúvidas com uso a longo prazo (análise secundária com uso >7,5 anos deu benefício). https://t.co/nBRKge9esh #coorte

Terapia Hormonal de Substituição de longa data associada a maior risco de doença de Alzheimer. https://t.co/6kM5Fv1gKw #coorte

Opinião, Regulação e Apoio à Decisão

Prediabetes: revista science diz que criámos milhões de doentes com um diagnóstico dúbio. Os riscos do excesso de prevenção. https://t.co/SR3s2fzHLu #opinião #overdiagnosis

Depressão: FDA aprova fármaco intranasal para tratamento adjuvante da depressão https://t.co/RrhUbCpihy #regulação

A importância das sínteses de evidência qualitativa. Porque nem tudo é quantificável, muitas vezes importa perceber o porquê ou qual a experiência. https://t.co/0t17EI23TR #opinião

Artrose do joelho, o que fazer? O JAMA explica. https://t.co/Ct4mxfond9 #apoioàdecisão

Obesidade, perda de peso e ganhos em saúde – notas de evidentia #6 | 2019

Por Joana Pinto Pereira

Que ganhos em saúde, perda ponderal e efeitos adversos há na intervenção comportamental e farmacológica para a perda ponderal em adultos com excesso de peso/obesidade?

O que fizeram?

Revisão sistemática (122 ECR e 2 estudos observacionais, com follow-up mínimo de 12meses) incluindo 272.526 indivíduos adultos candidatos a intervenção para perda ponderal ou manutenção da perda, em contexto de CSP. Estratificaram as intervenções em quatro grupos: intervenção comportamental para perda ponderal (ICPP), intervenção comportamental para manutenção de perda(ICMP), intervenção farmacológica para perda ponderal (IFPP) e intervenção farmacológica para manutenção de perda (IFMP); comparando os resultados obtidos para cada intervenção contra controlos. As intervenções farmacológicas incluíram uso de liraglutido [1,8 ou 3mg], lorcaserina [20mg], naltrexona/buproprion [32/360mg], orlistato [360mg] e fentermina/topiramato [7,5/46 ou 15/92mg].
Foram avaliados, em cada tipo de intervenção, os outcomes: 1.ganhos em saúde (mortalidade por todas as causas, eventos CV, qualidade de vida QOL), 2.perda/manutenção ponderal e patologias relacionadas com obesidade (diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólico e risco CV), 3.efeitos adversos.

O que concluem?

Intervenções comportamentais para perda ponderal, com ou sem intervenção farmacológica, levam a maior perda ponderal e menor risco de desenvolver diabetes; apenas as intervenções farmacológicas se associaram a efeitos adversos.

Notas: 1.Ganhos em saúde: a mortalidade por todas as causas parece ser inferior nas ICPP, não havendo diferenças significativas no número de eventos CV e apenas nas IFPP houve melhoria da qualidade de vida QOL face a placebo.
2. Maior perda/manutenção ponderal e menos ganho após interrupção terapêutica com qualquer intervenção face aos controlos; incidência de diabetes tipo 2 inferior nos grupos com ICPP e intervenção farmacológica; estudos inconclusivos quanto a outras patologias relacionadas com obesidade.
3.Efeitos adversos pouco graves mas mais frequentes nos grupos sujeitos a intervenção farmacológica, condicionando maior taxa de abandono deste tipo de intervenção.
A abordagem da obesidade mediante intervenções comportamentais para perda/manutenção ponderal é benéfica e acarreta poucos riscos (evidência B1)



LeBlanc, Erin S., et al. «Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 11, Setembro de 2018, pp. 1172–91. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.7777. ligação aqui

Evidentia da semana #092019

Recomendações elaboradas sistematicamente

Dislipidemia: JAMA resume a guidelines da American Heart Association 2018 / American College of Cardiology (AHA/ACC) https://t.co/I0KjBU8ScR #guidelines https://t.co/gKfjtmIG2F

HPV: guideline espanhola para vacinação de população de elevado risco. https://t.co/OWiAe8Hv30 #guideline

Hemorragias digestivas baixas agudas: guideline da British Society of Gastroenterology https://t.co/pH0ZIxWfLO #guidelines

Revisões sistemáticas

Ansiedade generalizada: tratamento farmacológico. Revisão sistemática e meta-análise em rede. Duloxetina, pregabalina, venlafaxina e escitalopram reportadas como boas opções. https://t.co/2Mj5sCklcv #revisaosistematica #nma

Corticoesteróides como terapia adjuvante na gripe? Não há qualquer evidência a favor. https://t.co/UJrF6s33NX… #revisaosistematica #cochrane

Estudos primários

Exercício físico melhora função executiva em idosos com risco de declínio cognitivo. https://t.co/Gp5p9dvma0 #eca

Tromboembolismo em doentes oncológicos de alto risco: rivaroxabano não diminui eventos trombóticos nem mortalidade. https://t.co/9xNt6QOXQp #eca

Anestesia geral (menos de 1 hora) em crianças não afecta o neurodesenvolvimento aos 5 anos. https://t.co/aloEmm07G4 #eca

Estudo caso-controlo lança alerta de associação entre fluconazol e abortos e defeitos cardíacos. https://t.co/Roqu2UrLHp #caso-controlo

Rastreio de cancro colo-rectal: testes imunoquímicos fecais (FITs) têm sensibilidade e especificidade moderada-alta https://t.co/31dHEZG807 editorial defende decisão partilhada a favor do teste no rastreio do cancro https://t.co/Mn1Wm9YVT4 #diagnóstico

Diabetes tipo 1: HA1c, albuminuria, duração da diabetes, TA sistólica, LDL são os preditores mais relevantes para mortalidade e eventos cardiovasculares. https://t.co/dHSLQvgBoP #observacional

Cuidado com anti-inflamatórios em doses elevadas em adultos jovens. Este estudo associa o seu uso a maior ocurrência de doença renal nessas pessoas. https://t.co/jfheibncCL #coorte

Antibióticos: estamos a usá-los durante mais tempo que o recomendado. https://t.co/t1YyLbUuLR #observacional

Infecções urinárias nos idosos: não devemos adiar o tratamento antibiótico. Maior risco de sepsis e mortalidade. https://t.co/HXoFvEZhF3 #coorte

Opinião e revisão

DPOC: revisão narrativa https://t.co/brbWiHltSg #revisão narrativa

Reflexão muito interessante e inevitável: será que a inteligência artificial vai substituir os médicos? https://t.co/EXx0qNeKdK #opinião

NNT explicado https://t.co/vimtloeNSX #estatistica

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