Metade do que se aprende na faculdade de medicina ou está errado ou está desactualizado nos 5 anos após a graduação. O problema é que ninguém consegue identificar que metade é essa – portanto a coisa mais importante que temos a aprender é como aprender por nós próprios.

David Sackett

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Episódio #11 – Anticoagulantes – prevenindo o nó cerebral

Neste episódio o David e o Daniel tentam desfazer o nó cerebral que são as indicações de anticoagulação na fibrilhação auricular e tromboembolismo venoso. Que fármacos? que doses? em que situações?
Não deixem de acompanhar o episódio com este quadro que ficará “arrumado” na página Apoio à Decisão Clínica

click na imagem para abrir o pdf:

Quadro de iniciação de anticoagulantes
Ajudem-nos a melhorar, enviem comentários e opiniões!
O que acharam do episódio?
E do quadro? sugiram melhorias.

Até breve!

 

Boletim Terâpeutico nº 5 da ARSLVT – Anticoagulantes

Notas de Evidentia #4 – Julho 2018

Editor: David Rodrigues
Autores: Ana Rita Maria, Clara Jasmins, David Rodrigues

Será que o rastreio de cancro do colo do útero com testes de HPV comparado com colpocitologia resulta numa menor probabilidade de neoplasia intraepitelial cervical de grau 3 ou pior (CIN3 +) aos 48 meses?

Ogilvie, Gina Suzanne, et al. «Effect of Screening With Primary Cervical HPV Testing vs Cytology Testing on High-Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia at 48 Months: The HPV FOCAL Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 1, Julho de 2018, pp. 43–52. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.7464 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado realizado num programa organizado de rastreio de cancro do colo do útero no Canadá. Eram elegíveis mulheres de 25 a 65 anos sem história de CIN2+ nos últimos 5 anos; sem história de cancro invasivo do colo do útero ou sem história de histerectomia; e que não tenham recebido o exame de Papanicolau nos últimos 12 meses;

O que concluem: o rastreio baseado em testes HPV resultou em menor probabilidade de CIN3 + do que a citologia após 48 meses, mas investigação adicional é necessária para entender os resultados clínicos a longo prazo, bem como a relação custo-benefício.

Notas: Neste ensaio clínico aleatorizado que incluiu 19009 mulheres, o rastreio com teste de HPV resultou numa probabilidade significativamente mais baixa de CIN3 + aos 48 meses em comparação com a citologia (2,3 / 1000 vs 5,5 / 1000)

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Será que um monitor de eletrocardiograma (ECG) em forma de adesivo auto-aplicado em domicílio pode melhorar o diagnóstico de fibrilhação auricular (FA) comparando com cuidados habituais?

Steinhubl, Steven R., et al. «Effect of a Home-Based Wearable Continuous ECG Monitoring Patch on Detection of Undiagnosed Atrial Fibrillation: The MSToPS Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 2, Julho de 2018, pp. 146–55. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.8102 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado e um estudo de coorte observacional prospectivo. Para o ensaio clínico, 2659 indivíduos foram aleatorizados para monitorização ao domicílio. Para o estudo observacional, 2 controles de idade, sexo e CHA2DS2-VASc emparelhados foram selecionados para cada indivíduo monitorizado.

O que concluem: entre indivíduos com risco aumentado de FA, o uso de um adesivo de ECG auto-aplicado em casa facilitou o diagnóstico de fibrilhação auricular; Os autores chamam a atenção que é necessária mais investigação sobre as implicações clínicas, concretamente potenciais efeitos adversos desta ferramenta bem como a sua custo-efectividade.

Notas: Neste ensaio clínico aleatorizado de 2659 indivíduos com risco aumentado para FA, a monitorização imediata usando um adesivo de ECG auto-aplicado, em comparação com o atraso no monitoramento de ECG por 4 meses, levou a uma taxa significativamente maior de diagnóstico de FA em 4 meses (3,9% vs 0,9 %)

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Será que a utilização de um modelo centrado na pessoa nos doentes com multimorbilidade tem impacto na melhoria da qualidade de vida?

Salisbury, C., Man, et al., «Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach.» The Lancet. Julho de 2018. Crossref, doi: 10.1016/S0140-6736(18)31386-2.- ligação aqui

O que fizeram: Estudo aleatorizado-pragmático em cluster em 33 clínicas de cuidados de saúde primários na Inglaterra e Escócia. Entre 20 de maio de 2015 e 31 de dezembro de 2015, recrutaram 1546 doentes adultos com pelo menos 3 doenças crónicas, das 33 clínicas que foram aleatorizadas para receber uma de duas opções: a intervenção, uma abordagem 3D semestral, incorporando estratégias centradas no doente, refletindo o consenso internacional sobre os melhores cuidados (16 clínicas, n = 797), ou os cuidados habituais (17 clínicas, n = 749).

O que concluem: a abordagem 3D não melhorou a qualidade de vida dos pacientes.

Notas: no Reino Unido, os cuidados habituais em doentes crónicos são realizados por enfermeiros dos cuidados de saúde primários, através de modelos pré-formatados. As doenças são vistas cada uma separadamente, pelo que doentes crónicos com multimorbilidade normalmente são avaliados em várias consultas com pouca continuidade de cuidados.
A abordagem 3D é baseada num modelo centrado na pessoa e promove continuidade, coordenação e eficácia dos cuidados. Os doentes são vistos em duas consultas: primeiro com um enfermeiro que avalia as queixas do doente e impacto na qualidade de vida, depois com um farmacêutico para fazer uma revisão e optimização terapêutica baseada nos registos. O médico analisa as avaliações dos restantes clínicos discute a adesão terapêutica e estabelece um plano colaborativo com o doente.
A aleatorização foi automatizada, estratificada por área e minimizada pela privação da prática e pelo tamanho da lista.
O outcome primário a avaliar foi a qualidade de vida (avaliada com EQ-5D-5L) após 15 meses de acompanhamento. Os doentes e os clínicos envolvidos no estudo não estavam cegos, contudo a análise dos resultados foi realizada por um estatístico, de forma cega. A análise dos resultados foi por intenção de tratar. Os dados omissos foram introduzidos através imputação múltipla.
Na análise por intenção de tratar, não houve diferença entre os grupos experimentais no outcome primário de qualidade de vida (diferença ajustada na média de EQ-5D-5L 0,00, IC95% -0,0 a 0,02; p = 0,93). 78 pacientes morreram, contudo, considerou-se que estas mortes não estavam relacionadas com a intervenção.

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Será que recompensas financeiras têm impacto na cessação tabágica em adultos fumadores?

Halpern, S. D., Harhay, M. O., Saulsgiver, K., Brophy, C., Troxel, A. B., & Volpp, K. G., «A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation». New England Journal of Medicine, Junho de 2018. Crossref, doi: 10.1056/NEJMsa1715757 ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado. Convidaram 6131 fumadores empregados em 54 empresas a integrar o estudo. 125 recusaram entrar, pelo que contaram com um total de 6006 participantes que foram aleatorizados para receber cuidados habituais e uma das quatro intervenções de cessação tabágica (ajudas gratuitas – correspondendo a farmacoterapia ou terapêutica de substituição de nicotina; cigarros electrónicos gratuitos; ajudas gratuitas e uma compensação financeira de 600$ por abstinência prolongada; ajudas gratuitas e compensação financeira de 600$, mas depositada numa conta à parte e que seria retirada caso os objectivos não fossem atingidos), ou apenas para os cuidados habituais, correspondendo apenas a acesso a informação sobre o benefício da cessação tabágica e um serviço de mensagens de texto motivacionais. O outcome primário do estudo era avaliar a quantidade de indivíduos em abstinência tabágica, 6 meses após a data combinada para a cessação.

O que concluem: os incentivos financeiros adicionados às ajudas gratuitas de cessação tabágica resultaram numa taxa mais alta de abstinência tabágica do que as ajudas gratuitas de cessação isoladas. Entre os fumadores que receberam cuidados habituais (mensagens de texto informativas e motivacionais), a combinação com ajudas de cessação tabágica gratuitas ou cigarros eletrónicos não proporcionou benefício.

Notas: As taxas de abstinência sustentada durante 6 meses foram de 0,1% no grupo de cuidados habituais, 0,5% no grupo de cessação gratuita, 1,0% no grupo de cigarros eletrónicos gratuitos, 2,0% no grupo de recompensas e 2,9% no grupo de prémio através de depósito numa conta em separado, passível de ser reclamado caso fossem cumpridos os objectivos. Estes depósitos resgatáveis e recompensas foram superiores às ajudas gratuitas de cessação (P <0,001 e P = 0,006, respectivamente, com níveis de significância ajustados para comparações múltiplas). Os depósitos resgatáveis foram superiores aos cigarros eletrónicos gratuitos (P = 0,008). Por sua vez, estes não foram superiores aos cuidados habituais (P = 0,20) ou às ajudas gratuitas de cessação  (P = 0,43). Entre os 1.191 empregados (19,8%) que participaram ativamente no estudo (aqueles que acederam ao website do estudo pelo menos uma vez – coorte “comprometida”), as taxas de abstinência sustentada foram quatro a seis vezes mais altas do que aquelas entre os participantes que não participaram ativamente do estudo, com eficácia relativa semelhante.

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Será que após um síndrome coronário agudo, o tratamento antidepressivo melhora os resultados cardíacos a longo prazo?

Kim J, Stewart R, Lee Y, et al. Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression on Long-term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(4):350–358. doi:10.1001/jama.2018.9422. ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado (ECA), duplamente-cego e controlado, que envolveu 300 doentes (idade média de 60 anos; 39,3% mulheres) com depressão após síndrome coronária aguda recente num hospital universitário da Coreia do Sul. Os doentes foram aleatorizados entre 2007 e 2013 para receber escitalopram (doses de 5 a 20 mg/dia; n = 149) ou placebo (n = 151) durante 24 semanas. O follow-up foi concluído em junho de 2017.

O que concluem: entre os doentes com depressão após síndrome coronária aguda recente, o tratamento de 24 semanas com escitalopram em comparação com placebo resultou num menor risco de eventos cardíacos adversos major (conjugação de mortalidade por todas as causas, enfarte agudo do miocárdio e intervenção coronária percutânea) após uma mediana de 8,1 anos.

Notas: Comparando os dois grupos, encontraram-se diferenças na incidência de enfarte agudo do miocárdio (hazard ratio [HR] 0,54; IC95%, 0,27-0,96; P = 0,04). Não se verificaram alterações nas incidências de mortalidade por todas as causas (HR 0,82; 95% CI, 0,51-1,33; P = 0,43), de morte cardíaca (HR, 0,79; IC 95%, 0,41-1,52; P = 0,48) nem para as intervenções coronárias percutâneas (HR, 0,58; IC95%, 0,33-1,04; P = 0,07).
A conjugação destes resultados (eventos cardíacos adversos major) ocorreu em 40,9% dos doentes que receberam escitalopram e em 53,6% dos que receberam placebo (risco relativo [RR], 0,69; 95% CI, 0,49-0,96; P = 0,03).

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Qual a eficácia e tolerabilidade de anticonvulsivantes no tratamento da dor lombar e dor radicular lombar em comparação com placebo?

Enke, Oliver, et al. «Anticonvulsants in the Treatment of Low Back Pain and Lumbar Radicular Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis». CMAJ, vol. 190, n. 26, Julho de 2018, pp. E786–93. http://www.cmaj.ca, doi:10.1503/cmaj.171333 – ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática e meta-análise. As variáveis resultado foram dor, limitação funcional e eventos adversos.

O que concluem: evidência moderada a alta qualidade de que os anticonvulsivantes são ineficazes para o tratamento da dor lombar ou da dor radicular lombar. Há evidência de alta qualidade de que os gabapentinoides apresentam maior risco de eventos adversos

Notas: Procuraram em 5 bases de dados por estudos que comparassem anticonvulsivantes com placebo em pacientes com dor lombar não específica, ciática ou claudicação neurogénica de qualquer duração.  O risco de viés foi avaliado usando a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), e a qualidade das evidência foi avaliada usando GRADE. Os dados foram agrupados e os efeitos do tratamento foram quantificados usando diferenças médias para razões contínuas e de risco para desfechos dicotómicos.9 estudos compararam topiramato, gabapentina ou pregabalina ao placebo em 859 participantes únicos.
Em 14 das 15 comparações encontradas os anticonvulsivantes não foram eficazes para reduzir a dor ou incapacidade na dor lombar ou dor radicular lombar; por exemplo, houve evidência de alta qualidade de nenhum efeito de gabapentinoides versus placebo na dor lombar crónica a curto prazo (diferença média agrupada [MD] -0,0, intervalo de confiança de 95% [IC] -0,8 a 0,7) ou para lombar dor radicular a curto prazo (MD agrupado −0,1, IC 95% −0,7 a 0,5).
A falta de eficácia é acompanhada pelo aumento do risco de eventos adversos pelo uso de gabapentinoides, para os quais o nível de evidência é alto.

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Será que o uso de ortótese plantar e calçado desportivo novo melhora a fascite plantar unilateral?

Bishop, Chris, et al. «Custom foot orthoses improve first-step pain in individuals with unilateral plantar fasciopathy: a pragmatic randomised controlled trial». BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 19, n. 1, Julho de 2018, p. 222. BioMed Central, doi:10.1186/s12891-018-2131-6 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, três braços, com ocultação de participantes e avaliadores. 60 participantes diagnosticados com fasciopatia plantar unilateral foram aleatorizados para órtoteses personalizadas de pé e sapatos novos (grupo ortóteses), uma palmilha simulada com calçado novo (grupo sapatos) ou uma palmilha simulada colocada no calçado habitual do participante (grupo controlo). A variável resultado primária foi dor no primeiro passo. As variáveis resultado secundárias foram dor média em 24 horas e espessura da fáscia plantar medida por ecografia. Os resultados foram avaliados no início do estudo, 4 semanas e 12 semanas.

O que concluem: órtoteses plantares personalizadas em calçado novo melhoram a dor do primeiro passo e reduzem a espessura da fascia plantar durante um período de 12 semanas, em comparação com apenas calçado novo sapatos ou com uma intervenção simulada.

Notas: Às 4 semanas, o grupo das órtoteses relatou menos dor no primeiro passo (p = 0,002) em comparação com o grupo controle. Às 12 semanas, o grupo de órtoteses relatou menos dor no primeiro passo em comparação com os grupos sapato (p = <0,001) e controlo (p = 0,01). Ambos os grupos órtoteses (p = <0,001) e sapato (p = 0,006) relataram menos dor média em 24 horas em comparação com o grupo controle em 4 e 12 semanas. O grupo de órtoteses demonstrou redução da espessura da fáscia plantar na ecografia em comparação com os grupos sapato (p = 0,032) e controlo (p = 0,011).

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Tonturas: haverá benefícios numa abordagem multidisciplinar?

Menant, Jasmine C., et al. «Reducing the Burden of Dizziness in Middle-Aged and Older People: A Multifactorial, Tailored, Single-Blind Randomized Controlled Trial». PLOS Medicine, vol. 15, n. 7, Julho de 2018, p. e1002620. PLoS Journals, doi:10.1371/journal.pmed.1002620 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, controlado, de 6 meses, de uma abordagem multidisciplinar personalizada comparada com cuidados habituais em pessoas que vivem na comunidade com 50 anos ou mais que relataram tontura no último ano. Variáveis resultado primárias foram: o impacto da tontura medida com o Dizziness Handicap Inventory (DHI); a frequência de episódios de tontura registados com calendários mensais ao longo dos 6 meses do estudo; o choice-stepping reaction time (CSRT) e a variabilidade da marcha.

O que concluem: uma abordagem multidisciplinar personalizada para o tratamento da tontura foi eficaz na redução do impacto da tontura em pessoas que vivem na comunidade com 50 anos ou mais. Nenhuma diferença foi observada nas outras variáveis resultado primárias.

Notas: abordagem multidisciplinar por geriatra, neurocientista vestibular, psicólogo, fisiologista do exercício, coordenador do estudo realizaram reuniões quinzenais para discutir e recomendar a terapia apropriada (ou terapias) para cada participante, com base nas suas avaliações também multidisciplinares.

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Qual a associação entre o uso de anticoagulantes orais e riscos de hemorragias, acidente vascular cerebral isquémico, tromboembolismo venoso e mortalidade por todas as causas em comparação com a varfarina?

Vinogradova, Yana, et al. «Risks and Benefits of Direct Oral Anticoagulants versus Warfarin in a Real World Setting: Cohort Study in Primary Care». BMJ, vol. 362, Julho de 2018, p. k2505. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2505 – ligação aqui

O que fizeram: estudo de coorte prospectivo aberto. Variáveis resultado estudadas: hemorragia grave que leva a internamento hospitalar ou morte. Locais específicos de hemorragia e mortalidade por todas as causas também foram estudados.

O que concluem: no global, o apixabano foi o mais seguro, com riscos reduzidos de hemorragia major, intracraniana e gastrointestinal, em comparação com a varfarina. O rivaroxabano e a dose baixa de apixabano foram, no entanto, associados a aumento do risco de mortalidade por todas as causas em comparação com a varfarina.

Notas: Número de pessoas – medicamento: 132 231 varfarina, 7744 dabigatrano, 37 863 rivaroxabano e 18 223 apixabano; sem prescrição de anticoagulantes por 12 meses antes da entrada no estudo, subgrupos 103275 pacientes com fibrilhação auricular e 92791 sem fibrilhação auricular;
estudo decorreu entre 2011 e 2016.

Chamamos atenção que este é um estudo observacional e que verificou-se algum desequilíbrio nos factores de confundimento entre grupos (idade por exemplo).

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Será a alteplase superior à aspirina no resultado funcional em pacientes com acidente vascular cerebral isquémico e déficits neurológicos menores não-incapacitantes?

Khatri, Pooja, et al. «Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 2, Julho de 2018, pp. 156–66. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.8496 – ligação aqui

O que fizeram: ensaio clínico aleatorizado, multicentrico, duplo-cego, com 948 pacientes, em que se compara alteplase com a aspirina para AVC emergente. A variável resultado primária era funcionalidade.

O que concluem: não houve diferença significativa diferença num resultado funcional favorável em 90 dias para aqueles tratados com alteplase vs aspirina (78% vs 81%)

Notas: Eram elegíveis para participar no estudo pessoas com acidente vascular cerebral isquémico agudo cujos déficits foram pontuados de 0 a 5 no NIHSS e julgados não claramente incapacitantes e nos quais o tratamento do estudo poderia ser iniciado dentro de 3 horas do início do quadro clínico. A variável resultado primária foi a diferença num resultado funcional favorável, definido como o resultado numa modificação da Rankin Scale de 0 ou 1 em 90 dias por meio do teste de Cochran-Mantel-Haenszel estratificado pelo escore NIHSS antes do tratamento, idade e tempo desde o início até o tratamento*

*se vos parece chinês não se admirem. Mas é habitual nestes estudos 🙂

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Em adolescentes, existe associação entre a frequência do uso de plataformas modernas digitais (ex. social media) e a ocorrência de sintomas de perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA)?

Ra CK, Cho J, Stone MD, et al. Association of Digital Media Use With Subsequent Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Adolescents. JAMA. 2018;320(3):255–263. doi:10.1001/jama.2018.8931. – Ligação aqui

O que fizeram: estudo de coorte longitudinal que recrutou estudantes de 15 e 16 anos de idade e sem sintomas de PHDA (n=2587). Ao longo de um seguimento de 6, 12, 18 e 24 meses, os adolescentes auto-relataram o uso de 14 atividades diferentes em media digital e a sua frequência na semana anterior. Foi também avaliada a presença de 18 sintomas de PHDA (auto-avaliados) nos 6 meses prévios. Os estudantes que relataram ter experimentado frequentemente ou com muita frequência 6 ou mais sintomas em qualquer das categorias (desatenção, hiperativos impulsivos) foram classificados como apresentando sintomas de PHDA.

O que concluem: entre os adolescentes acompanhados ao longo de 2 anos, houve uma associação modesta entre uma maior frequência de uso de media digital e sintomas subsequentes de PHDA.

Notas: Sem ser possível afirmar causalidade, o uso de elevada frequência em cada atividade adicional de media digital ao longo do estudo foi associado a uma probabilidade significativamente maior de apresentar sintomas de PHDA em todos os seguimentos (odds ratio [OR], 1,11; IC de 95%, 1,06-1,16). Essa associação persistiu após o ajuste de variáveis de confundimento (OR, 1,10; IC95%, 1,05-1,15).

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Sobrediagnóstico – Documento de posicionamento da WONCA Europe (Associação Europeia dos Médicos de Família)

Position Paper on Overdiagnosis and Action to Be Taken | Wonca Europe. http://www.woncaeurope.org/content/overdiagnosis-position-paper. Acedido 1 de Agosto de 2018 – ligação aqui

O que fizeram: consenso de peritos

O que concluem: prevenir o sobrediagnóstico deve envolver a alocação de recursos médicos da maneira mais eficaz possível em benefício da saúde da população, incorporando os três princípios seguintes:

  • Sobrediagnóstico significa transformar desnecessariamente pessoas saudáveis em doentes,  através da identificação de problemas que nunca vão causar dano (overdetection) ou através da medicalização de experiências de vida comuns usando para isso definições expandidas de doenças (definição excessiva).
  • O sobrediagnóstico diminui a qualidade dos cuidados de saúde, põe em perigo os pacientes, aumenta a percepção de doença e prejudica a saúde pública. Para cumprir seu papel profissional como gatekeepers e coordenadores no uso dos serviços de saúde pelos cidadãos,  os médicos de família são encorajados a reconhecer e minimizar o sobrediagnóstico.
  • Os médicos de família têm um papel importante na informação tanto de autoridades, colegas profissionais como o público em geral que uma perspectiva de ausência de riscos médicos na vida é irrealista e potencialmente prejudicial. Sempre existirão casos infelizes de doenças potencialmente evitáveis, mesmo em ambientes óptimos e com bom funcionamento
    cuidados de saúde.

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Episódio #10 – Diabetes, doce problema – Final

Este é o último episódio da série dedicada à diabetes. Nele, o David e o Daniel aproveitam este artigo publicado no Annals of internal Medicine para fazerem um resumo dos últimos episódios e tentar juntar as principais recomendações na abordagem à diabetes mellitus tipo 2.

Alternativa à National Guideline Clearinghouse para encontrar guidelines (e outros tipos de evidência): tripdatabase.com

Deixem os vossos comentários e sugestões.

Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

Será que uma dieta mediterrânica (azeite virgem extra e nozes) diminui a ocorrência de doença cardiovascular?

Estruch, Ramón, et al. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 25, Junho de 2018, p. e34. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1800389 – ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico realizado em Espanha que incluiu 7447 participantes (entre os 55 a 80 anos de idade, 57% mulheres) com risco cardiovascular alto, mas sem doença no início do estudo. Os participantes foram aleatorizados a uma de três: dieta mediterrânica suplementada com azeite virgem extra; dieta mediterrânica suplementada com nozes ou uma dieta controlo (aconselhamento em reduzir o teor de gordura). Os participantes receberam sessões educacionais trimestrais e, dependendo do grupo, receberam azeite virgem-extra, nozes ou pequenos presentes de produtos não alimentares. Os outcomes primários medidos foram: enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares.

O que concluem: a incidência de eventos cardiovasculares foi menor entre as pessoas com alto risco cardiovascular aleatorizadas para o grupo de dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem-extra ou nozes do que entre aqueles designados para uma dieta controlo (aconselhados a reduzir o teor de gordura).

Notas: houve 96 eventos no grupo com dieta mediterrânea com azeite virgem-extra (3,8%), 83 eventos no grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes (3,4%) e 109 no grupo controlo (4,4%). Na análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes e ajustando as características iniciais, a taxa de risco foi 0,69 (95% IC, 0,53 a 0,91) para uma dieta mediterrânea com azeite virgem-extra e 0,72 (95% IC, 0,54 a 0,95) para uma dieta mediterrânea com nozes, em comparação com a dieta controlo. Os resultados foram semelhantes aos obtidos sem os dados de 1588 participantes que não seguiram o protocolo.

 

Será que a prática de pilates tem benefício na gestão da lombalgia crónica?

Cruz-Díaz, David, et al. «The Effectiveness of 12 Weeks of Pilates Intervention on Disability, Pain and Kinesiophobia in Patients with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial». Clinical Rehabilitation, Abril de 2018, doi:10.1177/0269215518768393 –  ligação aqui

O que fizeram: ECA com 64 pessoas com lombalgia crónica inespecífica para avaliar a eficácia de 12 semanas de prática de pilates em comparação com informação escrita sobre a patologia, nos resultados de incapacidade, dor e cinesiofobia. Estes resultados foram avaliados respetivamente com a utilização do questionário Roland Morris Disability, escala visual analógica e Tampa Scale of Kinesiophobia. As medições foram realizadas no início do estudo, às 6 e 12 semanas após a conclusão do estudo.

O que concluem: A intervenção do Pilates em pessoas com dor lombar crónica não específica foi  eficaz no controle da incapacidade, dor e cinesiofobia.

Notas: O grupo que recebeu a intervenção com Pilates revelou melhores resultados: as principais mudanças na incapacidade e cinesiofobia foram observadas em 6 semanas de intervenção, sem diferença significativa após 12 semanas (P <0,001). As alterações médias do grupo de intervenção em comparação com o grupo controle foram de 4,00 no Questionário de Incapacidade de Roland Morris e 5,50 na Escala de Tampa de Cinesiofobia. A dor melhorou às 6 semanas, mas com uma melhoria ligeira às 12 semanas, com valores da Escala Visual Analógica de 2,40 (P <0,001).

 

Será que o electrocardiograma tem utilidade como rastreio de doença cardiovascular?

Curry, Susan J., et al. «Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 319, n. 22, Junho de 2018, pp. 2308–14. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6848.- ligação aqui

O que fizeram: a USPSTF reviu as evidências sobre se o rastreio com ECG em repouso ou exercício melhora os resultados de saúde em comparação com o uso da avaliação tradicional de risco para doença cardiovascular em adultos assintomáticos.

O que concluem: A USPSTF recomenda contra o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares. (Recomendação D) A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio com ECG de repouso ou de exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos de DCV.

Notas: Para adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares (indivíduos com um risco de evento cardiovascular de 10 anos menor que 10%), é muito improvável que as informações do ECG em repouso ou de exercício (além daquelas obtidas com fatores de risco CV convencionais) resultem numa mudança na categoria de risco do paciente, avaliada pela escalas de pontuação de Risco de Framingham, que levaria a uma mudança no tratamento ou os resultados de saúde. Por outro lado existem potenciais perigos associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto não há suficiente evidência para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de DCV e se as informações do ECG resultam numa mudança na gestão do risco e muito menos se reduz eventos CV. Assim como ocorre com adultos de baixo risco, possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos cardiovasculares.

 

Perda de acuidade auditiva, norma de orientação clínica

Hearing Loss in Adults: Assessment and Management | Guidance and Guidelines | NICE. ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

O que concluem: foram elaboradas recomendações sobre vários tópicos, entre os quais: a remoção de cerumen do ouvido, a avaliação e encaminhamento em situações de perda auditiva súbita ou com sinais ou sintomas adicionais específicos e a abordagem de perda auditiva em adultos com suspeita ou diagnóstico de demência, défice cognitivo ligeiro ou dificuldades de aprendizagem.

Notas: Destacamos:

  • Para adultos que se apresentam pela primeira vez com dificuldades de audição, ou em quem você suspeita de dificuldades de audição: primeiro excluir cerumen impactado ou infecções agudas, como otite externa e só depois pedir uma avaliação audiológica
  • Recomendações sobre como remover cerumens, com destaque para a recomendação contra o uso de cotonetes pelo risto de complicações.
  • A NOC é bastante pragmática e vale a pena a leitura.
  • Usada a metodologia GRADE

 

Qual a associação entre o uso de metformina em pessoas com diabetes e o risco de acidose láctica?

Lazarus, Benjamin, et al. «Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function: A Community-Based Cohort Study». JAMA Internal Medicine, vol. 178, n. 7, Julho de 2018, pp. 903–10. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292 –  ligação aqui

O que fizeram: os autores procuraram quantificar a associação entre o uso de metformina e a ocorrência de hospitalização devido a acidose, em função da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) em pessoas com diabetes mellitus (DM). Foi estudada uma coorte de 75413 pessoas com DM na comunidade no Geisinger Health System, entre 2004 e 2017. Os resultados foram replicados em 67578 novos usuários de metformina e 14439 novos usuários de sulfonilureias de 2010 a 2015 provenientes de sistemas de saúde privados dos EUA.

O que concluem: em ambas as coortes retrospectivas de pessoas com DM o uso de metformina foi associado a acidose apenas para valores de TFG inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. Os resultados apoiam o uso cauteloso de metformina em pessoas com DM e TFG de pelo menos 30 mL/min/1,73 m2.

Notas: Na coorte primária (n=75413), a média de idade dos doentes foi de 60,4 anos e 51% eram do sexo feminino. Houve 2335 hospitalizações com acidose durante um acompanhamento médio de 5,7 anos. O uso de metformina foi associado a um aumento do risco de acidose se a TFG fosse menor que 30 mL/min/1,73 m2 (HR ajustado, 2,07; 95% IC, 1,33-3,22). Os resultados foram consistentes quando: 1. novos doentes medicados com metformina foram comparados com novos doentes medicados com sulfonilureias; 2. quando os dados foram emparelhados por propensity score; 3. quando os usuários de insulina basal foram excluídos e 4. na coorte de replicação.

 

Incidentalomas em exames imagiológicos, qual a prevalência e consequências?

O’Sullivan, Jack W., et al. «Prevalence and Outcomes of Incidental Imaging Findings: Umbrella Review». BMJ, vol. 361, Junho de 2018, p. k2387. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2387 – ligação aqui

O que fizeram: Consideram-se incidentalomas os achados incidentais de imagem diagnosticados acidentalmente num paciente assintomático ou paciente sintomático submetido a exames de imagem por uma razão não relacionada. Estes autores analisaram 20 revisões sistemáticas que incluíram 627 073 pacientes de 240 estudos observacionais que descrevem a prevalência e os resultados de achados imagiológicos incidentais (incidentalomas)

O que concluem: Existe uma grande variabilidade entre diferentes técnicas de imagem, tanto na prevalência de incidentalomas como na prevalência de malignidade para os diferentes órgãos. A tomografia computadorizada de tórax, a colonoscopia por tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca tiveram a maior prevalência de incidentalomas. O incidentaloma de mama apresentava a maior taxa de malignidade, enquanto o incidentaloma cerebral e adrenal apresentava taxas notavelmente baixas de malignidade. Heterogeneidade muito grande (em termos da métrica I2) foi muito comum nos dados. Poucas meta-análises apresentaram evidências consistentes e não heterogeneas e a quantidade de dados incluídos nas mesmas foi escassa.

Notas: A prevalência de embolia pulmonar incidental foi inferior a 5% em doentes com e sem cancro em tomografia computadorizada (TC) de tórax e/ou tomografia por emissão de positrões (PET) de corpo inteiro. Por outro lado, os incidentalomas ocorreram em mais de um terço das imagens em ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca, TC de tórax e colonografia por TC. Os incidentalomas ocorreram em cerca de ⅕ com RMN da coluna vertebral e cérebro. A taxa de malignidade em incidentalomas variou substancialmente entre os órgãos, sendo mais elevada para a mama (42%, 95% IC 31%-54%). Contudo, muitas avaliações tiveram elevada heterogeneidade entre os estudos (15 do total de 20 metanálises com I2> 50%).

 

Vitamina D e Cálcio na prevenção de fracturas

Kahwati, Leila C., et al. «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 319, n. 15, Abril de 2018, pp. 1600–12. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2017.21640ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2013 da USPSTF para suplementação com vitamina D e cálcio, isoladamente ou em combinação, para a prevenção primária de fraturas em populações adultas não selecionadas, residentes na comunidade. Foram analisados ECA incluindo 51 419 adultos com 50 anos ou mais.

O que concluem: A suplementação com vitamina D isolada ou com cálcio não foi associada à redução da incidência de fraturas entre adultos residentes na comunidade sem défice conhecido de vitamina D, osteoporose ou fratura prévia. A vitamina D com cálcio foi associada a um aumento na incidência de cálculos renais.

Notas: Comparado com o placebo, a suplementação com vitamina D não teve associação significativa com fratura do colo do fémur (3 ECAs [n = 5496]; RD −0,01% [IC 95%, −0,80% a 0,78%]). A suplementação com vitamina D com cálcio não teve efeito na incidência de fratura total (1 ECA [n = 36282]; RD −0,35% [IC 95%, −1,02% a 0,31%]) ou incidência de fratura colo do fémur (2 ECAs [n = 36727]; RD do ensaio maior, -0,14% [IC 95%, -0,34% a 0,07%]. A evidência para o cálcio sozinho foi limitada, com apenas 2 estudos (n = 339 no total) e resultados muito imprecisos. A suplementação com vitamina D sozinha ou com cálcio não teve efeito significativo na mortalidade por todas as causas ou na incidência de doença cardiovascular (RD variou de -1,93% a 1,79%, com ICs consistentes e sem diferenças significativas).A suplementação com vitamina D com cálcio foi associada a litíase renal (3 ECAs; RD 0,33% [IC 95%, 0,06% a 0,60%]), mas a suplementação apenas com cálcio não foi associado a um risco aumentado. A suplementação com vitamina D e cálcio não foi associada a um aumento na incidência de cancro (3 ECAs [n = 39213]; RD, -1,48% [IC 95%, -3,32% a 0,35%]).

 

Suplementos de vitaminas e minerais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares

«Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment». Journal of the American College of Cardiology, vol. 71, n. 22, Junho de 2018, pp. 2570–84. http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.jacc.2018.04.020ligação aqui

O que fizeram: os autores conduziram uma revisão sistemática e metanálise de ECAs para estudar a evidência do uso de suplementos, desde a publicação da respectiva recomendação pela USPSTF em 2013.

O que concluem:  antioxidantes e niacina (esta combinada com estatina) aumentam o risco de mortalidade por todas as causas; ácido fólico tem resultados positivos na prevenção de doença cardiovascular (DCV) e ácido fólico e vitaminas do complexo B o mesmo nos acidente vascular cerebral (AVC) – atenção que a qualidade da evidência é moderada ou baixa. Ausência de efeito para multivitamínicos, vitaminas C, D, β-caroteno, cálcio e selénio.

Notas: obtiveram-se 179 estudos individuais, 15 dos quais foram publicados após a recomendação da USPSTF. As vitaminas do complexo B reduziram o risco de AVC em 9 de 12 ECA na metanálise (RR: 0,90; p = 0,04), sem heterogeneidade (I2 = 16%; p = 0,28). O ácido fólico reduziu o risco de AVC (RR: 0,80; p = 0,003) em 2 dos 7 ensaios ECA, sem heterogeneidade. A meta-análise dos 7 estudos demonstrou um benefício para o ácido fólico impulsionado pelo estudo CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial). A DCV também foi reduzida na meta-análise de 5 estudos (RR: 0,83; p = 0,002).

 

Controlo glicémico na diabetes mellitus tipo 2. Norma de Orientação Clínica

Tung, Elizabeth L., et al. «Glycemic Control in Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes». JAMA, vol. 319, n. 23, Junho de 2018, pp. 2430–31. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6798ligação aqui

O que fizeram: Norma de Orientação Clínica do American College of Physicians (actualização das recomendações de 2007)

O que recomendam: apontar para um nível de HbA1c entre 7% e 8% na maioria dos doentes com diabetes tipo 2; reduzir a terapia farmacológica em doentes com diabetes tipo 2 e níveis de HbA1c < 6,5%; tratar doentes com diabetes tipo 2 para minimizar os sintomas de hiperglicemia e não atribuir um valor-alvo da HbA1c em doentes com uma esperança de vida < 10 anos, por ex. residentes em lares de idosos, ou com condições crónicas em estágio terminal.

Notas: Trata-se de uma avaliação feita por encomenda do American College of Physicians que habitualmente desenvolve declarações para orientação em tópicos onde existem recomendações conflituosas entre elas. Adotam as recomendações clínicas se concordam com a avaliação de benefícios e danos feitas ou adaptam as mesmas caso sejam necessárias mudanças com base na avaliação evidência que fazem. Usaram a ferramenta AGREE II para avaliar 6 guidelines no tópico.

 

Gestão de caso para hiperfrequentadores dos Serviços de Saúde

Hudon, Catherine, et al. «Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Mixed Methods Study». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 3, Maio de 2018, pp. 232–39. Crossref, doi:10.1370/afm.2233ligação aqui

O que fizeram: Foram aplicados métodos mistos para avaliar o efeito da intervenção para gestão de casos V1SAGES (Vulnerable Patients in Primary Care: Nurse Case Management and Self-management Support). Numa 1ª fase, 247 doentes crónicos utilizadores frequentes de serviços de saúde foram aleatorizados num ensaio clínico pragmático com análise por intenção de tratar, que comparou a intervenção com os cuidados habituais para os outcomes de sofrimento psíquico e ativação do doente antes e após 6 meses de início do estudo. Numa 2ª fase, foi realizado um estudo qualitativo com análise temática de entrevistas (25 doentes, 6 enfermeiros gestores, 9 gestores de saúde) e grupos focais (8 cônjuges de doentes, 21 médicos de família).

O que concluem: os resultados quantitativos e qualitativos do estudo sugerem que a gestão de casos reduz o sofrimento psicológico, trazendo maior segurança aos doentes e cuidadores, mas o impacto na auto-gestão não é claro. A existência de um profissional de saúde que faça gestão de caso parece promissor para melhorar os resultados entre utilizadores frequentes dos serviços de saúde com necessidades complexas.

Notas: Em comparação com os cuidados habituais, a intervenção reduziu o sofrimento psicológico (odds ratio = 0,43; 95% CI, 0,19-0,95, P = 0,04), mas não teve nenhum efeito significativo na ativação do doente (P = 0,43). Os resultados qualitativos sugeriram que os doentes e seus cônjuges beneficiaram da intervenção de gestão de caso, ganhando uma sensação de segurança.

 

Elaborado por Ana Rita Maria e David Rodrigues

Episódio #9 – Diabetes, doce problema – parte V TECOS, LEADER, EMPA-REG

Neste episódio, um pouco mais longo que o habitual, abordamos 3 estudos que avaliam classes farmacológicas mais recentes no tratamento da diabetes: o estudo TECOS (sitagliptina), LEADER (liraglutida) e EMPA-REG (empagliflozina).

Depois de alguns resultados surpreendentes com fármacos como a rosiglitazona, que apesar de reduzir a HbA1c aumentava a mortalidade por doenças cardiovasculares, as agências reguladoras passaram a exigir para todos os novos fármacos da diabetes estudos sobre a segurança cardiovascular, em vez de só estudos que mostrassem redução da hemoglobina A1C.

Assim, os 3 estudos em análise neste episódo são ensaios clínicos de não inferioridade que tentam demonstrar a segurança de novos fármacos para tratamento da diabetes.

Todos levantam a pergunta “Será que os novos antidiabéticos são seguros em termos cardiovasculares e adicioná-los ao tratamento existente confere algum benefício aos nossos doentes?” A diferença entre eles acaba por ser o novo antidiabético estudado.

Neste quadro resumimos as perguntas dos três estudos:

resumo TECOS LEADER EMPA-REG.png

Venham ouvir os resultados e comentem.

Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

 

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. –  ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

 

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

 

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

 

Existe associação entre força de preensão com  incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade;  mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

 

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

 

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

 

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

 

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

 

 

 

Episódio #8 Diabetes, Doce Problema – parte IV

No episódio #8 continuamos a discutir alguns dos estudos mais relevantes na diabetes. Desta feira avançamos para estudos relativamente contemporâneos e que levantam a pergunta se a procura de controlo glicémico intensivo traz benefícios para os diabéticos tipo 2.

Estudo em DMT1 mencionado na contextualização: DCCT (link)

Tabela comparativa ADVANCE – ACCORD – VADT – UKDPS:

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Algumas das nossas notas

ACCORD (link)

P – 10251 diabéticos com elevado risco CV; ~10 anos de DMT2; idade média 62; A1c média 8,2%; IMC 32; 64% caucasianos; 85% com anti-HTA; 35% com doença CV prévia; grupos bastante homogéneos à partida.
I – terapia intensiva (visando um nível de HbA1 < 6,0%) –
C – terapia não-intensiva (visando um nível de HbA1 de 7,0 a 7,9%)
O –  “composto de  #1 EAM não fatal; #2 AVC não fatal; #3 morte por causas cardiovasculares.”

Resultados: Terapia intensiva vs não-intensiva (RD – risk difference – diferença de riscos)#1 EAM não fatal – RD: 1.0% (0.2; 1.7); NNT=104#2 AVC não fatal – RD: 0.1% (-0.6; 0.3); n/s#3 morte por causas CV – RD: -0.8 (-1.4; -0.2); NNH=125
Mortalidade global – RD: -1.0 (-1.9; -0.2); NNH=95 – 1 morte extra por cada 95 doentes tratados em 3,5 anos.Hipoglicemia que requer cuidados médicos – RD: -7.0(-8.0; -6.0) NNH=14Aumento de peso – RD: -13.4 (-14.9; -11.8); NNH=7″.

ADVANCE (link)

P – 11140 diabéticos; ~8 anos de DMT2; idade média 66; A1c média 7,48%; IMC 28; 45% europeus; ~32% antecedentes de doença cardiovascular major; ~10% antecedentes de doença microvascular; 75,1% com anti-HTA
I – controlo intensivo da glicose (glicazida+outros fármacos), visando um nível de HbA1≤6,5%
C –  controlo convencional da glicose (outra SU que não a gliclazida + o que fosse necessário) – objectivo A1c em função das guidelines locais.
O – “composto de #1 eventos macrovasculares major (morte por causas CV, EAM não fatal, AVC não fatal); #2 eventos microvasculares major (novo ou agravamento de nefropatia ou retinopatia);”
Resultados: 5 anos de seguimento, HbA1c média foi menor no grupo intensivo (6,5%) do que no grupo control (7,3%). braço intensivo reduziu a incidência de grandes eventos macrovasculares e microvasculares combinados (18,1% vs. 20,0% com controle padrão; hazard ratio 0,90; 95% intervalo de confiança [IC] 0,82 a 0,98; P = 0,01). como os principais eventos microvasculares (9,4% vs. 10,9%; razão de risco, 0,86; IC 95%, 0,77 a 0,97; P = 0,01), principalmente devido à redução na incidência de nefropatia (4,1% vs. 5,2%; razão de risco, 0,79, IC 95%, 0,66 a 0,93, P = 0,006), sem efeito significativo sobre a retinopatia (P = 0,50). Não houve efeitos significativos nos principais eventos macrovasculares (razão de risco com controle intensivo, 0,94; IC 95%, 0,84 a 1,06; P = 0,32), morte por causas cardiovasculares (razão de risco com controle intensivo, 0,88; IC95%, 0,74 a 1,04, P = 0,12), ou morte por qualquer causa (hazard ratio com controle intensivo, 0,93; IC95%, 0,83 a 1,06; P = 0,28). A hipoglicemia grave, apesar de incomum, foi mais comum no grupo intensivo (2,7%, contra 1,5% no grupo controle padrão; razão de risco, 1,86; IC 95%, 1,42 a 2,40; P <0,001).

VADT (link)

P – 1791 veteranos do serviço militar com resposta insatisfatória à tx para a DM2; idade média 60,4; 11,5 anos de DMT2; 40% com antecedentes de eventos CV; A1c média 9,4%; IMC 31,3
I – controlo intensivo (visando uma redução do valor absoluto de 1,5 pontos percentuais da HbA1c, comparativamente ao grupo com tx convencional)
C – controlo convencional
O – “tempo até à ocorrência do 1º evento CV major, composto de: #1 EAM #2 AVC #3 morte por causas CV #4 Insuficiência cardíaca congestiva #5 cirurgia para doença vascular #6 doença coronária inoperável #7 amputação por gangrena isquémica”

Resultados: acompanhamento médio foi de 5,6 anos. A mediana HbA1c foi 6.9% grupo intensivo vs 8,4% no grupo controlo. A variável resultado primária ocorreu em 235 pacientes no grupo de terapia intensiva e 264 pacientes no grupo de controlo (RR 0,88; IC 95%, 0,74 a 1,05; P = 0,14) . Não houve diferença significativa entre os dois grupos em qualquer componente da variável resultado primária ou na taxa de morte por qualquer causa (HR, 1,07; 95% CI, 0,81 a 1,42; P = 0,62). Nenhuma diferença entre os dois grupos foi observada para complicações microvasculares. Hipoglicemia, ocorreu 24,1% no grupo intensivo vs 17,6% no grupo controlo

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