Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE: método eficaz para implementação de práticas baseadas em evidência? – Notas de evidentia #322019

Por Clara Jasmins

PERGUNTA CLÍNICA

Será um método sistemático como o Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE (Evidence Scanning for Clinical, Operational, and Practice Efficiencies) eficaz para acelerar o processo de implementação de práticas baseadas em evidência em ambiente de atendimento clínico?

A RETER

O programa Kaiser Permanente Southern California E-SCOPE surgiu de uma necessidade de abreviar o tempo entre a atualização da evidência científica e a melhoria da prática clínica. Através de 8 passos, resumidos essencialmente em 4 fases (Pesquisa de evidência e seleção de estudos, decisão acerca das medidas a implementar, suporte da implementação e monitorização do progresso) as medidas são implementadas, garantido uma equipa dedicada em exclusivo à monitorização do processo, contando também com o apoio dos clínicos que tornam possível a aplicação das mesmas no terreno. Após integração das medidas na rotina clínica diária, termina a necessidade de monitorização.

Na prática e adaptado à realidade portuguesa, fazem falta elementos dedicados em exclusivo à aplicação destes projetos, condição essencial segundo o método para a eficaz implementação de novas medidas na prática clínica.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Prevê-se que mais de 50 000 ensaios clínicos aleatorizados e 8 000 revisões sistemáticas sejam publicados anualmente nos próximos anos. Este enorme volume de publicações torna-se um grande desafio para os sistemas de prestação de cuidados de saúde, tendo em conta a necessidade de revisão da melhor evidência atual, priorização e implementação da melhor prática clínica.

QUEM FINANCIOU?

Orçamento de operações internas do Southern California Permanente Medical Group Department of Clinical Analysis.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Na metodologia são descritos os 8 passos da estratégia E-SCOPE:
1 – Desenvolvimento de algoritmo de pesquisa baseada na evidência, dando prioridade a revisões sistemáticas de elevada qualidade e ensaios clínicos aleatorizados
2 – Selecção inicial dos abstracts relevantes
3 – Avaliação da qualidade/relevância da informação por líderes da equipa/clínicos experientes
4 – Revisão final e selecção dos estudos
5 – Envolvimento da equipa responsável pela qualidade clínica
6 – Formação de equipa multidisciplinar para implementação da intervenção
7 – Apoio da implementação das práticas seleccionadas
8 – Monitorização do progresso

A implementação desta estratégia E-SCOPE é desenvolvida diretamente entre os gestores do projeto e os clínicos no terreno, com vista a chegar a um plano para cada projeto.

A monitorização desta estratégia é baseada no grau de implementação da prática instituída e não em outcomes clínicos decorrentes da mesma. A monitorização termina normalmente quando é atingida a estabilidade da medida e fica instituída na rotina habitual dos clínicos.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Até à data, o E-SCOPE acelerou a implementação de 30 medidas práticas baseadas na evidência. Estas medidas referem-se a suspensão de medidas não baseadas na evidência, aumento de medidas subutilizadas ou desenvolvimento de novas medidas.

Exemplos de medidas instituídas:

Nova medida – Controlo de peso para reduzir a gravidade da psoríase: Consistiu no treino de Dermatologistas na condução de entrevista motivacional, para educar e motivar os doentes obesos a iniciar um plano de perda de peso e disponibilização de material educativo neste sentido. Esta medida levou a uma redução média de peso de 3.72% e no custo em 215$ por indivíduo

Aumento de medidas subutilizadas – Probióticos para prevenção de enterocolite necrotizante em recém-nascidos pré-termo: A administração foi adicionada à prescrição inicial de admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais. A administração de probióticos neste contexto sofreu um aumento de 2.4 para 36.8%.

Suspensão de medidas não baseadas na evidência – Eliminação do movimento contínuo passivo na artroplastia total da anca: Após apresentação da melhor evidência aos clínicos mais graduados, foi auditada a prática clínica, relativamente à suspensão deste procedimento. Os resultados desta auditoria eram depois revelados aos clínicos enquanto ferramenta educativa. Verificou-se uma redução da prescrição do movimento contínuo passivo, nestes doentes, de 12 para 2,5%.

Intervenções operacionais – Desativação de esterilizadoras em vez de suspensão das mesmas: Após aplicação de questionário para averiguar qual a melhor estratégia, optou-se por desligar as esterilizadoras principalmente durante fins de semana e algumas horas do período noturno, obtendo uma poupança anual entre os 250 000 e os 300 000$ em água e custos energéticos, além de outros benefícios ambientais.

Para acelerar a implementação é importante o apoio de executivos séniores na área de qualidade, cuja opinião seja respeitada e que valorize o foco na Medicina Baseada Evidência. É também importante haver gestores de projeto alocados a esta função em regime de horário completo para poder garantir que as medidas são implementadas e executadas com o design adequado. Finalmente o desafio aos clínicos locais e líderes que podem facilitar e divulgar a implementação das medidas.

Este estudo dá a conhecer um método de implementação de novas medidas baseadas em evidência, mas não avalia uma implementação de melhoria de qualidade, uma vez que não sabemos como decorre a implementação dos projetos descritos nos resultados. Por exemplo, não é explicado porque é que eventualmente algumas medidas baseadas na evidência são aceites e outras não.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

O E-Scope é uma ferramenta que pode ser utilizada para implementar uma medida de melhoria de qualidade. No entanto, é importante haver profissionais alocados em exclusivo à monitorização da implementação das medidas, de forma a que não ocorram falhas no design e execução da implementação. Os autores advogam que uma vez integrada a medida na rotina da prática clínica diária, termina a monitorização da mesma. No entanto, os sistemas são muito dinâmicos, não apenas ao nível dos intervenientes, mas também do próprio conhecimento (não esquecer que a própria evidência pode alterar ao longo do tempo para uma medida já integrada).

No nosso contexto, faltam profissionais que se possam dedicar em exclusividade à gestão deste tipo de projectos, de forma a poder garantir o seu sucesso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Henry, Shayna L., et al. «E-SCOPE: A Strategic Approach to Identify and Accelerate Implementation of Evidence-Based Best Practices». Medical Care, vol. 57, Outubro de 2019, pp. S239–45. DOI.org (Crossref), doi:10.1097/MLR.0000000000001191

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Como comunicar que vamos parar de fazer rastreios oncológicos? – Notas de Evidentia #312019

Por Catarina Viegas Dias

PERGUNTA CLÍNICA

P: Médicos de Cuidados de Saúde Primários e idosos (>65 anos) a residir na comunidade O: áreas de concordância e diferenças entre as perspectivas sobre a suspensão dos rastreios oncológicos.

A RETER

Tanto os médicos como os idosos consideram importante abordar a suspensão dos rastreios oncológicos. Alguns idosos preferem não abordar a expectativa de vida nesta conversa, pelo que a discussão deve focar-se na relação risco/benefício e na mudança de prioridades em saúde.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Várias guidelines de sociedades médicas recomendam contra o rastreio oncológico por rotina em idosos com expectativa de vida limitada. No entanto, actualmente existem poucas orientações para guiar os clínicos sobre como abordar com os doentes a suspensão dos rastreios oncológicos.

QUEM FINANCIOU?

National Institute on Aging; Atlantic Philanthropies; National Cancer Institute; American Geriatrics Society; Daniel and Jeannette Hendin Schapiro Geriatric Medical Center, John A. Hartford Foundation; American Cancer Society; National Center for Advancing Translational Sciences; Alliance for Academic Internal Medicine; Maryland Cigarette Restitution Fund.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Qualitativos

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Em geral os métodos foram adequados. As limitações incluem: A selecção da amostra está bem descrita, mas o estudo dos médicos recrutou apenas em um centro clínico, o que diminui a representatividade. No estudo dos doentes, estes estavam ligados a programas clínicos do mesmo centro académico. O desenho do estudo não permitiu voltar atrás para realizar entrevistas iterativas aos médicos sobre tópicos relevantes que surgiram nas entrevistas aos idosos. Os investigadores não explicam as suas crenças e atitudes sobre o que estão a investigar.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

a – Ambos os grupos consideraram importante a discussão de risco/benefício dos rastreios oncológicos e o envolvimento dos doentes na decisão, assim como enquadraram a suspensão dos rastreios como uma mudança nas prioridades em saúde.

b – Os médicos preocupavam-se com a reacção dos doentes à suspensão dos rastreios, enquanto os doentes não relatavam reacções negativas (no contexto de uma relação de confiança).

c – Os médicos raramente discutiam expectativa de vida neste contexto, enquanto os idosos se dividiam sobre se a expectativa de vida deveria ser abordada ou não.

Os resultados respondem à pergunta de investigação e são coerentes com as citações. No entanto, o facto de alguns idosos terem sido entrevistados em contexto clínico pode ter influenciado as respostas às perguntas relacionadas com as reacções negativas à suspensão dos rastreios. As entrevistas foram analisadas por dois investigadores de forma independente, mas não foram utilizados outros métodos para aumentar a credibilidade dos resultados.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados deste estudo dizem respeito a uma população de um só centro clínico americano, e que mantinham relações de confiança com o seu médico. No contexto português existem muitos utentes sem médico de família atribuído, a quem estes resultados podem não se aplicar. Além disso existem vários estudos portugueses que sugerem que os utentes portugueses tendem a sobrestimar a importância de medidas preventivas, pelo que as suas opiniões podem ser diferentes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Schoenborn et al., ‘Communicating About Stopping Cancer Screening’. Gerontologist, 2019, Vol. 59, No. S1, S67–S76

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Existem microplásticos nas fezes dos humanos? – Notas de Evidentia #302019

Por Ana Rita de Jesus Maria

PERGUNTA CLÍNICA

Existem microplásticos em fezes de humanos?

A RETER

O impacto das alterações ambientais na saúde está na ordem do dia. Este estudo sugere a necessidade de intensificar a investigação sobre a ingestão de microplásticos e o potencial efeito na saúde humana. O impacto das alterações climáticas na saúde está a levantar cada vez mais acções de mudança em numerosos países, que se reflectem não apenas nas linhas de investigação: https://www.c40.org/press_releases/good-food-cities

No Canadá, mais de 300,000 profissionais de saúde, incluindo o College of Family Practice, defendem este caminho de mudança – https://cape.ca/wp-content/uploads/2019/10/Call-to-Action-Oct.-2019.pdf

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Os microplásticos estão disseminados em diversos ambientes naturais. A ingestão de microplásticos foi descrita em organismos marinhos, a partir dos quais essas partículas entram na cadeia alimentar, e consequentemente, podendo ocorrer a ingestão involuntária de microplásticos por humanos.

QUEM FINANCIOU?

Nenhuma fonte de financiamento.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Não é feita comparação entre 2 grupos (exposto e não exposto). Trata-se de uma série de casos prospectiva com reduzida amostra (n=8 participantes). É um estudo muito pequeno, de caráter exploratório, que abre uma linha de investigação sobre esta nova realidade e os seus efeitos sobre a saúde.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Não havendo uma medida de efeito em relação ao factor em estudo, os resultados são apenas descritivos. Todas as 8 amostras de fezes estudadas apresentaram um resultado positivo para microplásticos. Foi identificada uma mediana de 20 microplásticos (tamanho de 50 a 500 µm) por 10 g de fezes humanas. Foram detectados 9 tipos de plásticos, sendo o polipropileno e o tereftalato de polietileno os mais abundantes.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

O estudo incluiu apenas 8 participantes, e cada um forneceu apenas 1 amostra. A origem e o destino dos microplásticos no trato gastrointestinal não foram investigados. Foram detectados vários microplásticos nas fezes humanas, sugerindo ingestão inadvertida a partir de diferentes fontes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Schwabl, Philipp, et al. «Detection of Various Microplastics in Human Stool: A Prospective Case Series». Annals of Internal Medicine, vol. 171, n. 7, Outubro de 2019, p. 453. DOI.org (Crossref), doi:10.7326/M19-0618.

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Existe associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o risco de cancro em adultos? – Notas de evidentia #242019

Por Catarina Neves dos Santos

PERGUNTA CLÍNICA

Existe associação entre o consumo de bebidas açucaradas, sejam elas 100% sumo de fruta, bebidas com adição de açúcar ou bebidas com adição de edulcorantes, e o risco de cancro em adultos sem antecedentes de neoplasia?

A RETER

Verificou-se associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o risco global de cancro e, em específico, de cancro da mama. No entanto, esta associação não significa causalidade e o aumento do risco de cancro foi bastante pequeno, pelo que os resultados têm pouco significado clínico e não devem alterar a nossa prática clínica habitual.

QUAL A RELEVÂNCIA DA PERGUNTA?

O consumo de bebidas açucaradas tem aumentado nas últimas décadas. Sabe-se que o seu consumo está associado a um maior risco de obesidade, diabetes tipo II, hipertensão e mortalidade cardiometabólica, e que a obesidade é um factor de risco para vários tipos de cancro. No entanto, existe pouca evidência acerca do papel do consumo de diferentes tipos de bebidas açucaradas no risco de cancro.

QUEM FINANCIOU?

Ministère de la Santé, Santé Publique France, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Institut National de la Recherche Agronomique (INRA), Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) e Université Paris 13. Um dos autores foi financiado pelo French National Cancer Institute e Fondation de France.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Foram tidas em conta outras variáveis determinantes para o malefício que está a ser estudado, tendo a análise dos resultados sido ajustada para essas variáveis. O malefício precedeu o risco estudado e foi medido de igual forma nos grupos controlo e de exposição. Existe um gradiente de dose-resposta entre o malefício e o risco encontrado. Contudo, é difícil encontrar no artigo informação acerca do follow-up dos doentes.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Cancro: HR= 1,18 IC95% [1,10 – 1,27]; p<0,001

Cancro da mama: HR= 1,22 IC95% [1,07 – 1,39]; p=0,004

100% sumo de fruta: HR= 1,12 IC95% [1,03 – 1,23]; p=0,007

Resultados precisos e estatisticamente significativos, mas clinicamente pouco relevantes por se tratarem de aumentos de risco bastante pequenos.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

A selecção de participantes por internet levou a uma maior prevalência de mulheres, com idades mais jovens e nível socioprofissional e educacional superior, pelo que a amostra não é representativa da população geral.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Chazelas, Eloi, et al. «Sugary Drink Consumption and Risk of Cancer: Results from NutriNet-Santé Prospective Cohort». BMJ, Julho de 2019, p. l2408. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bmj.l2408

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l2408.long

Declaração de Copenhaga para Actividade Física e Envelhecimento – Notas de Evidentia #222019

Por Sofia Gonçalves Ribeiro

PERGUNTA CLÍNICA

Qual o efeito da actividade física nos idosos, no que diz respeito à capacidade funcional e cognitiva, saúde mental, alteração de comportamentos e inclusão social?

A RETER

Consenso de peritos elaborado por 26 investigadores, de várias áreas, baseado em evidencia científica, sobre efeito da actividade física nos idosos. Este consenso reforça os vários benefícios da actividade física, contudo realça a necessidade de mais estudos sobre os tipos de exercícios e a duração/frequência da sua prática.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

O aumento da prevalência da população idosa tem desencadeado várias preocupações, nomeadamente em encontrar práticas que promovam um envelhecimento activo e saudável.  A actividade física tem demonstrado múltiplos benefícios, sendo que este artigo pretende resumir o estado da arte sobre os efeitos da actividade física nos idosos.

QUEM FINANCIOU?

Os autores não declararam nenhum financiamento.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Consenso de peritos.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

De 19-22/novembro/2018, 26 investigadores representando nove países e várias áreas académicas reuniram-se na Dinamarca, com o objectivo de elaborar um consenso baseado em evidência cientifica sobre actividade física e idosos. As declarações apresentadas são baseadas em associações longitudinais obtidas de estudos observacionais e estudos controlados e aleatorizados, bem como em estudos sociais quantitativos e qualitativos em idosos saudáveis da comunidade, abarcando diferentes metodologias e matérias (epidemiologia, medicina, fisiologia, neurociência, psicologia, sociologia). Os autores não apresentam as referências bibliográficas, pelo que não temos acesso aos estudos em que se basearam para chegarem às suas conclusões. Contudo, referem ter tido em conta os pontos fortes e limitações de cada metodologia dos estudos analisados. Não é indicado o nível de evidência ou força de recomendação.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS (DECLARAÇÕES)?

Os autores dividiram as suas declarações em 4 temas: 1. Capacidade funcional e saúde; 2. Função cognitiva e saúde mental; 3. Modificação de comportamentos, motivação e hábitos; 4. Perspectiva social.

Declarações mais relevantes:

  • Idosos fisicamente activos, em comparação com idosos inactivos, mostram benefícios em termos de função física e cognitiva, mobilidade, dor músculo-esquelética, risco de quedas, fracturas, depressão, qualidade de vida e compreensão da incapacidade.
  • A inactividade física em idosos está associada a uma maior probabilidade de doença e aumento do risco de mortalidade prematura por todas as causas. As condições e doenças incluem disfunção metabólica, doenças cardiovasculares, alguns tipos de neoplasias e sarcopénia.
  • Os benefícios da actividade física (por exemplo, melhor função física e mortalidade prematura reduzida) podem ocorrem mesmo quando realizada em menor volume e intensidade do que as guidelines frequentemente recomendam (150 min de actividade física de intensidade moderada a vigorosa por semana).
  • São necessários mais estudos para determinar que tipo de exercício, (por exemplo, resistência, equilíbrio, flexibilidade, exercício aeróbico ou uma combinação de modalidades) e qual é a duração e intensidade do exercício necessário para optimizar os seus benefícios.
  • Estudos observacionais proporcionam evidência consistente de que o declínio cognitivo associado ao envelhecimento (também observado, por exemplo, na doença de Alzheimer e na doença de Parkinson) pode ser atrasado nos idosos activos.
  • Estudos controlados e aleatorizados que habitualmente incluem 3 horas de actividade física por semana em períodos que variam entre alguns meses a 1 ano, mostram uma melhoria na estrutura e função do cérebro e da capacidade cognitiva, perceptual e motora.
  • Auto-eficácia, motivação, depressão e saúde auto-referida estão associados a actividade física nos idosos.
  • A prática de exercício é influenciado por factores interpessoais, ambientais e políticos.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bangsbo, Jens, et al. «CopenhagenConsensusStatement 2019: PhysicalActivityandAgeing». BritishJournalof Sports Medicine, Fevereiro de 2019, p. bjsports-2018-100451. DOI.org (Crossref), doi:10.1136/bjsports-2018-100451.

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Idosos e Fragilidade – treino de força e suplementação proteica têm eficácia para atrasar/reverter a fragilidade? – Notas de evidentia #182019

Por Mariana Prudente

Pergunta Clínica

Qual a intervenção mais eficaz e prática/fácil de implementar nos Cuidados de Saúde Primários para atrasar ou reverter situações de fragilidade?

A Reter

Este estudo tem graves limitações metodológicas. A atividade física, especialmente o treino de força, diminui o risco de quedas. É necessário proceder a uma revisão sistemática metodologicamente adequada sobre o tema.

Qual a relevância dessa pergunta?

Com o envelhecimento da população e aumento da esperança média de vida, será cada vez mais frequente depararmo-nos com situações de fragilidade, com mais custos associados, nomeadamente por fraturas após queda, intercorrências infeciosas com internamentos prolongados e cirurgias e maior morbilidade e menor qualidade de vida. Assim, têm sido desenvolvidas algumas ferramentas para a sua identificação precoce e propostas várias intervenções de modo a atrasar ou reverter situações de fragilidade.

Quem financiou?

Um dos autores recebeu uma bolsa da Irish Health Research Board for Systematic Approach for improving care for frail older people (SAFE) study (referencia APA-2016-1857).

Que tipo de pergunta fez este estudo?

Pergunta de eficácia – Revisão Sistemática.

Considerações metodológicas

Não foi definida população a que se dirige as intervenções, depreende-se população idosa e com fragilidade, mas não está definida nos critérios, idade, comorbilidades, cut off e critério para estabelecer fragilidade. Na pergunta pretendem não só perceber quais as intervenções mais eficazes mas baseiam-se em redução de riscos relativos (sem o descreverem) mas também na facilidade da sua aplicação nos Cuidados de Saúde Primários (sem descreveram custos, tempo e recursos necessários para cada uma das intervenções realizadas em cada estudo que utilizaram). Não publicaram tabela de avaliação qualidade e viés dos vários estudos incluídos. Optaram por excluir literatura ‘cinzenta’. E não facilitam a leitura para a avaliação metodológica e resultados obtidos, dado não apresentarem descrição breve dos vários estudos, local de realização, outcomes, descrição da população e amostra utilizada, intervenções e outcomes avaliados. Apesar de um objetivo ser perceber a facilidade na aplicação de determinada intervenção, não foi descrito o tempo necessário de cada intervenção para obtenção de ganhos, nem custos e recursos utilizados.

Quais são os resultados?

O treino de força e o reforço proteico na dieta parecem reduzir o risco relativo de fragilidade. Os resultados são pouco precisos, não são apresentados os intervalos de confiança. Não sabemos se os resultados são estatisticamente significativos ou clinicamente importantes. Não foi apresentado valor de I2, é apenas referida grande heterogeneidade dos estudos. Esta revisão tem vários erros metodológicos que dificultam a interpretação dos resultados obtidos…

Como posso aplicar estes resultados aos meus doentes?

Estimular uma vida ativa (marcha, exercícios de força e equilíbrio) e alimentação adequada, especialmente em situações de fragilidade, poderá ajudar na diminuição de casos de desnutrição e diminuição do risco de quedas, podendo assim talvez melhorar a sua qualidade de vida e diminuir nº internamentos por fratura e intercorrências infeciosas (ex. pneumonia).

Referência bibliográfica:

Travers, John, et al. «Delaying and Reversing Frailty: A Systematic Review of Primary Care Interventions». British Journal of General Practice, vol. 69, n. 678, Janeiro de 2019, pp. e61–69. DOI.org (Crossref), doi:10.3399/bjgp18X700241.

https://bjgp.org/content/69/678/e61

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