Evidentia da semana #232019

Destaque

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Sumários de apoio à decisão clínica

Antiagregação simples ou dupla após acidente isquémico transitório ou acidente vascular cerebral isquémico menor?
Dupla durante 10 a 21 dias e depois suspender. https://t.co/pjs6t0zn9S #sumárioEBM

Fluoxetina apos AVC: não melhora os resultados funcionais. Embora aparente benefício na ocorrência de depressão (NNT 27), existe potencial aumento de fraturas ósseas entre o grupo tratado (NNH 68). 
https://t.co/zd9gc2HXHe #sumárioEBM

Açúcares acrescentados à alimentação (seja por fabricantes, cozinheiros ou consumidores). Todos maus por igual.
Esqueçam mitos tipo o moreno é “menos mau que o branco” e etc.. 
https://t.co/oJKC9t54oW #sumárioEBM

Recomendações elaboradas sistematicamente

Desporto para crianças: relatório da Academia Americana de Pediatria sobre o assunto. Recomendações para escolas, organizações comunitárias, pais e treinadores. 
https://t.co/rMBG8f6Nff #recomendações

Diabetes e doença renal crónica: actualização de recomendações da ADA 
https://t.co/bxCLjZvX2x #recomendações

Revisões Sistemáticas

Tratar adultos saudáveis com >60 anos com hipertensão moderada a grave reduz a mortalidade por todas as causas e morbi-mortalidade cardiovascular. Tiazida como primeira linha. 
https://t.co/NSbqopWUeq #revisãosistemática

Alergia ao Amendoim: imunoterapia oral aumenta consideravelmente reacções alérgicas e anafiláticas apesar de dessensibilizarem. Não serve! Novas soluções urgem. 
https://t.co/Ml0dSvkaWs #revisãosistemática

Estudos primários

Quedas nos idosos: programa de exercício físico em casa com treino de equilíbrio reduziu significativamente quedas subsequentes em comparação com cuidados normais (1,4 vs 2,1 quedas por pessoa-ano). 
https://t.co/u8dZhRJa03 #experimental

Cancro de pâncreas: aqui está o ensaio que tanto está a dar que falar. Em pessoas com mutação BRCA o olaparib leva a maior sobrevida livre de progressão. Entre outros, o problema está na variável resultado. Para ler com calma.
Ver na secção final “Outros” duas notas relacionadas com este assunto.
https://t.co/b6heTa0lLf #experimental

Protectores solares: muitos dos componentes são absorvidos para o plasma em concentrações acima do recomendado. Significado clínico incerto. Atenção: isto não significa que não nos devemos proteger do sol. SIM DEVEMOS. 
https://t.co/6q6dpj2yxh #experimental
https://t.co/RiykvOsuuq – editorial sobre este assunto

Diabetes: aos 15 anos de follow up do VADT: controlo intensivo de glucose não está associado a menor taxa de eventos cardiovasculares que o tratamento habitual. Contraria DCCT e UKPDS e concorda com ACCORD e ADVANCE 
https://t.co/IxhIdfIWLg #observacional

10000 passos por dia? estudo revela que em mulheres mais velhas nem é preciso tanto. Menor mortalidade a partir dos 5000 com média nos 7500.
“Andoori” 
https://t.co/XqTpxC0awO #observacional

IBPs (omeprazol p.e.) não são inócuos. Estudo encontra associação entre uso destes fármacos e maior mortalidade. É preciso precaução na leitura destes resultados mas devido à escala em que são usados torna-se relevante. 
https://t.co/oVmrF2ZIjA #observacional

Estudo observacional correlaciona maior uso de antibióticos nas crianças com maior o risco de desenvolverem asma.
Estudo é observacional, não estabelece nunca causalidade.
No entanto, usar antibióticos com critério é um bom princípio! 
https://t.co/C7etPm5QVB #observacional

Interessante a forma como o Twitter é usado para investigação clínica. Já conhecia os estudos de vigilância epidemiológica da gripe nos EUA, agora um exemplo de exploração de fenómenos de exclusão social. 
https://t.co/OEiy0OjHOJ #observacional

Ainda dentro da susceptibilidade às novas tecnologias: este estudo levanta a suspeita (e nada mais) de um aumento da taxa de suicídios em jovens após a estreia de uma série da Netflix em 2017.
Brave New World 
https://t.co/8q1HWkrMLl #observacional

Multimorbilidade: definir objectivos em saúde com os doentes é essencial. Sem esses objectivos não há decisão partilhada e não podemos responder às verdadeiras necessidades dos doentes 
https://t.co/485fJ2TVRU #qualitativo

Multimorbilidade: 41% destas pessoas reportam saúde global “regular” ou “má” em comparação com 13,5% na população geral. Resultados semelhantes para a saúde mental e física auto-referidas Grupo de risco! 
https://t.co/3P3d8k0Lej #observacional

Insuficiência Cardíaca: calculadora de risco a 10 anos https://t.co/2aUejRu6y9 #diagnóstico

Passado, presente e futuro do financiamento global da saúde. Mais um estudo importante da rede Global Burden of Disease financiado pela Bill & Melinda Gates Foundation 
https://t.co/mDIRfQJRsK #relatório

Vacina contra o Dengue aprovada pela FDA. indicada apenas para crianças e adolescentes de 9 a 16 anos que vivem em áreas endémicas e que tiveram uma infecção prévia confirmada por laboratório. 
https://t.co/Y8ek8f5RrA #vacinas

Hemorragias uterinas anormais em idade reprodutiva. Revisão clínica 
https://t.co/hRiBu1OYXq #revisãodetema

Outros

Manual do Cuidador Informal Desenvolvido há já algum tempo por internas de Medicina Geral e Familiar da USF Anta. 
https://t.co/lNcZmhhVpK #recursos

Oncologia parte I: interessa 1. que as pessoas vivam mais (sobrevida global); 2.vivam melhor (qualidade dessa sobrevida). O resto é surrogate. Ora tentem lá explicar a relevância de sobrevida livre de progressão aos doentes.
#metodologia https://t.co/RJmYtGZQB9

Oncologia parte II: novos tratamentos são frequentemente aprovados com evidência de um único estudo. Existem preocupações sobre a credibilidade dessa evidência. John Ioannidis em acção 
https://t.co/Mpd16oWKE6 #metodologia

O que é ser generalista?
O sketch é sobre design mas perfeitamente aplicável à medicina! by @evalottchen

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Evidentia da Semana #192019

Destaque

Muita literatura esta semana. Algumas discussões e recursos na secção final “outros” são imperdíveis! Para digerir com calma.
Mantemos o destaque do Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

AVC e AIT – guideline da NICE. Atenção porque as recomendações são para o contexto britânico. Atenção: necessário contextualizar para a nossa realidade. Falam de centros de atendimento a AVC e uso de RMN como primeira linha no Dx diferencial.
https://t.co/aAYnG54Yh9 #recomendações

Ovário poliquístico – guideline pra avaliação e gestão clínica 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica 
https://t.co/fKruA39EU8 #recomendações

Revisões Sistemáticas

Lombalgia e o Dr. Google: websites não comerciais de livre acesso demonstram baixos padrões de credibilidade, fornecem informações imprecisas e não informam adequamente de acordo com os diferentes tipos de LBP. 
https://t.co/JToBpCff25 #revisãosistemática

Estudos primários

Polifarmácia: revisão da medicação atendendo aos objectivos pessoais do doente pode levar a melhor qualidade de vida e decréscimo no número de problemas de saúde. Ensaio DREAMeR 
https://t.co/HS7mLz6eU2 #ensaioclinico

Diabetes: autogestão vs gestão médica na titulação de insulina glargina em diabéticos não controlados. Auto-gestão melhor. 2 notas: 1. envolver a pessoa na gestão dos seus problemas é essencial; 2. nem todos o conseguem https://t.co/urSLOs4GLv #ensaioclinico

Voluntários + equipa de cuidados primários no apoio aos objectivos de saúde e necessidades dos idosos. Ensaio negativo mas.. 1.pouco tempo de seguimento; 2. resultados apontam no bom sentido;3. fantástica ideia! 
https://t.co/fXLgvBvVZl #ensaioclínico

Rastreio do cancro do cólon: AAS (dose única) antes de PSOF não melhora a acuidade diagnóstica do teste. 
Nota: a plausabilidade biológica é o AAS fazer sangrar mais facilmente zonas frágeis (como o tecido neoplásico).
https://t.co/rrZ0eGi6WK #ensaioclínico

Progesterona ineficaz nas ameaças de aborto (hemorragias) no primeiro trimestre da gravidez. Não leva a mais nascimentos. 
https://t.co/2tvlIf8UvX #ensaioclinico

Multimorbilidade: gestão de doenças crónicas através de mensagens electrónicas num portal. Estudo Qualitativo. Os doentes vêm vantagens neste tipo de interacção, sempre que seja depois de uma consulta presencial. Também vêm riscos. https://t.co/Tig48tNVdb #qualitativo Opinião da fantástica @susanmsmith sobre o ensaio TAPESTRY mencionado no útlimo
https://t.co/IYaAEg1ntt #opinião

Demência e as barreiras à decisão clínica: falta de informação sobre eficácia e segurança dos medicamentos; dificuldade em avaliar os efeitos da mesma e a percepção de que interromper os medicamentos é vista como “desistir”. https://t.co/vIVBVDSOCK #qualitativo

Diabetes iSGLT2 e gangrena de fournier (fasceíte necrotizante). Análises de casos reportados à FDA. Cuidado! Importante reconhecer cedo. https://t.co/aAju1L23rt #observacional

Próstata: uso de 5alfa-reductasas pré-diagnóstico associado com atraso no diagnóstico e maior mortalidade em homens que fizeram rastreio com PSA. Uii.. cuidado.  
https://t.co/QC9U1FvDIY #observacional

Sexo: cada vez se faz menos. 🤨
Estudo no Reino Unido. Qual a repercussão destes dados na saúde pública? https://t.co/hYTnWmLlcU #observacional

Probióticos após antibióticos. Evidência que apoia eficácia é fraca e com viéses e a segurança a longo prazo é desconhecida em pessoas doentes. Investigação mais rigorosa a ser feita. https://t.co/aMKlg1jUAA #revisão narrativa

Dieta e mortalidade: os riscos alimentares foram responsáveis por 11 milhões mortes (22% de todas as mortes entre adultos) e 255 milhões DALYs (15% de todos os DALYs entre adultos); Vejam os gráficos no final do post👇 https://t.co/7ncNnqNiSZ #populacional

Outros

NOAC – está entornado o caldo.
Dúvidas lançadas sobre falsificação de dados no ensaio do Apixabano. O silêncio da Pfizer e do NEJM é ensurdecedor. https://t.co/YnRHNqBTQN 
Estas dúvidas não são novas: https://t.co/hwVG8qD2dY #opinião

Currently, there is massive production of unnecessary, misleading, and conflicted systematic reviews and meta‐analyses” Alerta de J. Ioannidis https://t.co/4unOI20DQz #opinião

O que é o viés de publicação? Resposta aqui: https://t.co/VQqU9iqRIu Se quiserem entender isto numa aula com exemplos 👉 CALM (curso de avaliação de literatura médica) 1ª semana de julho na NOVA Medical School Lisboa 
https://t.co/Jq58yVWTQu #educaçãomédica

Diabetes iSGLT2 e GLP-1: resumo de benefícios cardiovasculares e os efeitos adversos. Recordem que: 1. população: DMT2 com elevado risco de evento cardiovascular 2. fármacos novos: meter a lente céptica sff 
https://t.co/ocNUGmVkgs #educaçãomédica

Guia para métodos anticonceptivos (em espanhol) https://t.co/f1LHLhzVLy #educaçãomédica


#orgulhoealegria

Risco genético, estilo de vida e incidência de AVC – notas de evidentia #8 | 2019

Por Alice Magalhães

Existirá uma associação entre risco genético individual, adesão a estilos de vida saudáveis e incidência de AVC inaugural, em indivíduos sem antecedentes de doença cardiovascular?

O que fizeram?

Coorte prospectivo, de base populacional.
Entre 2006 e 2010, foram recrutados 306 473 participantes do estudo UK Biobank, de ambos os sexos, entre os 40 e os 73 anos, sem história prévia de AVC ou EAM. O follow-up mediano foi de 7.1 anos (2 138 443 pessoas-ano).
Foi analisado o perfil genético individual e a adesão a estilos de vida saudáveis. Estimou-se o hazard ratio (HR) para a ocorrência de um primeiro AVC.
Com base em poliformismos genéticos associados a AVC inaugural, definiram-se 3 categorias de risco genético: baixo, intermédio e alto risco.
A adesão a estilos de vida saudáveis foi definida de acordo com as guidelines da AHA, avaliando 4 factores: não-fumador, dieta saudável, IMC <30Kg/m2, e prática de exercício físico. O estilo de vida era definido como: favorável (3 ou 4 factores), intermédio (2 factores) ou desfavorável (0 ou 1 factor).
Nos indivíduos com risco genético alto, houve um aumento de 35% no risco de AVC inaugural (HR 1.35; IC 95%, 1.21 a 1.5), relativamente aos indivíduos com risco genético baixo, independentemente do estilo de vida.
Um estilo de vida desfavorável associou-se a um aumento de 66% no risco de AVC inaugural, comparativamente a um estilo de vida favorável (HR 1.66; IC 95%, 1.45  a 1.89). Este aumento de risco verificou-se para qualquer categoria de risco genético.
O risco máximo de AVC inaugural verificou-se na combinação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um HR de 2.3, relativamente à combinação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.
A análise multivariada mostrou uma sinergia entre a associação de risco genético alto e estilo de vida desfavorável, com um aumento de risco de AVC inaugural superior a 100% comparativamente à associação de risco genético baixo e estilo de vida favorável.

O que concluem?

O risco genético individual e os estilos de vida são factores de risco independentes para a ocorrência de AVC inaugural.
As intervenções sobre os estilos de vida têm um enorme potencial na redução do risco de AVC a nível populacional, mesmo na presença de um risco genético aumentado.

Notas: Apenas foram incluídos indivíduos de raça branca e ascendência britânica, pelo que os resultados poderão não ser generalizáveis.
O risco basal para a ocorrência de AVC inaugural foi definido em indivíduos com baixo risco genético e estilo de vida favorável.
Entre os factores que definem estilo de vida, o consumo de tabaco e um IMC <30Kg/m2, foram os que tiveram maior poder de associação com a ocorrência de AVC inaugural. Relativamente à prática de exercício físico e à dieta, não se observou uma associação estatisticamente significativa.
Os resultados são concordantes com outros estudos de base populacional.


Rutten-Jacobs, Loes CA., et al. «Genetic risk, incident stroke, and the benefits of adhering to a healthy lifestyle: cohort study of 306 473 UK Biobank participants». BMJ 2018;363:k4168 ligação aqui

Evidentia da semana #112019

DESTAQUE

A Catarina, a Ana Rita e o Bruno Heleno publicaram na revista Medical Education um artigo que descreve os Evidence Based Brunch e a experiência formativa à volta dos mesmos. Parabéns à equipa CALM e à iniciativa completamente fora da caixa!

Evidence-based brunch to practise literatureappraisal skills – https://rdcu.be/brb4x

Recomendações elaboradas sistematicamente

Fibrilhação auricular: recomendações elaboradas sistematicamente – JAMA https://t.co/jTRhayd2U2 #guidelines

Revisões sistemáticas

DPOC: comparação de tratamentos. associação LAMA/LABA apresentam a maior melhoria no VEF1 nas semanas 12 e 24 em comparação com as outras classes de medicamentos inalatórios. SAMA a pior opção. https://t.co/XPUHah607O #metanaliseemrede #nma

Estudos primários

Instagram influencia crianças a escolher alimentos poucos saudáveis mas não tem qualquer efeito nas escolhas saudáveis. https://t.co/zESgwp3RYR #eca

Cancro do colo do útero: auto-colheita é um método tão bom como colheita executada por clínicos. Será que vêm aí mudanças no rastreio nos próximos anos?
…ainda que ensaios anteriores não deram este resultado. https://t.co/N3fjWuPW1O #eca

Dor lombar: manipulação lombar com resultados semelhantes a terapia habitual a longo prazo. A curto prazo pode recuperar a funcionalidade mais depressa. https://t.co/ZJSPRTfOko #eca

Estudo COMPASS: prevenção de AVC em doentes com aterosclerose: Rivaroxabano (Riv) + AAS vs AAS vs Riv; 23 meses Combinação Riv+AAS reduz AVC mas também aumenta hemorragias graves. Riv vs AAS sem diferença. Decisão difícil. https://t.co/Gqy2t5DsYK #eca

Tiroidite de Hashimoto: cirurgia associada a maior Qualidade de Vida quando comparada com tratamento farmacológico. https://t.co/NqVZne1SZ4 #eca

Diabetes: controlo automatizado da insulina leva a melhor controlo glicémico e a optimização das doses de insulina. Atenção que mede resultados substitutos (surrogate) como a HbA1c. Não mede resultados clinicos. https://t.co/6mJKdHzVbt #eca 

Yoga no pós Enfarte Agudo do Miocárdio: aumenta qualidade de vida e facilita retorno ao trabalho. https://t.co/eOQK3IH3OD #eca

Genéricos vs marcas: estudo de bases de dados demonstram igual efectividade no controlo de doenças crónicas. https://t.co/VU7CVr3JHr #observacional

Cancro de próstata: estudo australiano reporta 41% de sobrediagnóstico (cancros que não deviam ser diagnosticados pois, apesar de existirem, não causariam sintomas nem sofrimento) https://t.co/aa0OT5gefg #populacional #rastreio

Hipertensão e declínio cognitivo em maiores de 75 anos: sistólicas >130mmHg associam-se a menos declínio cognitivo. Cuidados com sobremedicação À procura de alvos terapêuticos nonsense. https://t.co/wKkGc9OY6F #coorte

Atopia nas crianças (particularmente dermatite) altera a qualidade do sono. A avaliar nas consultas destas crianças. jamanetwork.com/journals/jamap…#coorte

Tramadol associado a maior mortalidade quando comparado com AINES em doentes com osteoartrose do joelho. https://t.co/icg0cc3087 #coorte

Consumo excessivo de colesterol na dieta (mais de 300 mg acima do recomendado ou meio ovo diário) correlaciona-se de forma significativa a mais eventos cardiovasculares e mortalidade. https://t.co/xQVyjSdT71 #coorte

Outros

Insuficiência Cardíaca: Revisão Lancet 2019 https://t.co/4nAqoMt3cu Muito bom o artigo sobre o tratamento farmacológico https://t.co/XR8RE1QR9Y 
#revisãoclássica

Obesidade: como os kgs a mais induzem viés nos diagnósticos médicos. Reflexão relevante. https://t.co/TuSqBtJGr2 #opinião

Evidentia da semana #082019

Revisões sistemáticas

Asma pediatríca: ensinamentos de auto-gestão dos sintomas de asma entregues nas escolas reduz contactos urgentes com sistema de saúde. https://t.co/ooqDC20mNU #revisaosistematica

Telemedicina na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica: reduz idas à urgência e hospitalizações bem como melhora a saúde mental e qualidade de vida. https://t.co/7rhI7HFbho #revisãosistematica

Reabilitação cardíaca com exercício físico em doentes com desfibrilhador. Revisão sistemática indica potencial benefício mas há uma enorme falta de evidência de qualiade. Boa linha de investigação para alguém agarrar! https://t.co/usQQRx4xJs #revisãosistemática

Sal iodada continua a ser a melhor forma de suplementar iodo se necessário. Outras formas de fortificação iodada de alimentos não demonstrou efeito. https://t.co/e7jyc3DVAz #revisãosistemática

Doença de Crohn: antibióticos não parecem oferecer benefício clinicamente relevante na indução de remissão. https://t.co/OSS96LLQ9u #revisãosistematica

Asma: nova classe farmacológica (anti-interleucina 5) reportada como segura e eficaz nesta meta-análise em rede. Reslizumab o mais eficaz. https://t.co/GFqIKiWpt8 #revisãonma

Estudos primários

Asma pediátrica: educar os pais reduz idas à urgência. A mensagem é clara, o problema é replicar esta intervenção. Recursos educacionais muito necessários. https://t.co/xmJMhMR2Kf #eca

Exercício aeróbico melhora capacidade cognitiva (função executiva, outras dimensões não) em adultos. https://t.co/4zp8uDUsQH #eca

Osteoartrose do joelho: cirurgia de substituição parcial vs total do joelho? parcial tem menos tempo internado, complicações, mortalidade, infecções, tempo até recuperação funcional https://t.co/ooiGNAgJsu #eca

Induzir o parto às 41 semanas ou esperar até as 42? menos eventos adversos perinatais com a indução às 41s, mas ambas as estratégias têm baixo risco de efeitos adversos sérios. https://t.co/PtFtAC0Qhc relacionado: Cochrane https://t.co/Q9gpWEDeJ8 #eca

Actividade física: cumprir as recomendações de prática aeróbica e força muscular associadas a menor prevalência de depressão https://t.co/TGDmwHViZX via @MarcMedMD #populacional

Prevenção de AVC: nova ferramenta de cálculo de risco baseada em critérios de idade, biomarcadores e historia clínica (ABC-stroke) https://t.co/ou22yZlOrS #diagnóstico

Presença de médicos de família numa determinada área geográfica associado com menor mortalidade nessa região Contexto do estudo: EUA https://t.co/bI2NiW2eAt comentário interessante: https://t.co/EjW2N8LiJ7 #populacional

Crianças passam horas em frente a ecrãs. Este estudo reporta uma média de 3h diárias para crianças dos 0-2 anos. Cuidado!! Este tempo mais que duplicou na última década. https://t.co/O0TaTA12ep #populacional

Apneia Obstrutiva do Sono: novo fármaco reduz sonolêcia diurna excessiva. Atenção a efeitos adversos e pouco tempo de follow up do estudo (6 semanas). https://t.co/n2r0lGL4WZ #eca

Ter família e ser cientista: o nascimento do primeiro filho significa o abandono de trabalhos a tempo inteiro em áreas científicas para 43% das mulheres. Apenas 23% dos homens o fazem. Já é hora de alterar esta realidade! https://t.co/QNaVebk5jJ #genderequity  https://t.co/ytouo1lMUl

Evidentia da semana #062019

A depressiva evidência dos antidepressivos nos idosos.
Tools for practice https://t.co/Os2Jk8DpJy #revisao


Rastreio do cancro do pâncreas continua a não fazer sentido https://t.co/wSBKgyn1DI #guidelines


Cirurgia às amígdalas em crianças:
-menos que 7 episódios no último ano
-menos que 5/ano nos últimos 2 anos
-menos que 3/ano nos últimos 3 anos
recomenda-se observação atenta. Não operar logo. (Colégio Americano de Otorrino) https://t.co/VKpyNwx9Yi #guidelines


Contracepção de emergência: eficácia de diferentes regimes. Revisão Sistemática Cochrane https://t.co/JBjQhKn51M 
Não esquecer programa nacional de saúde reprodutiva
 https://t.co/pyYc79gwKl #cochrane


Ansiedade generalizada: meta-análise em rede para avaliar eficácia dos tratamentos. duloxetina, pregabalina, venlafaxina e escitalopram parecem ser escolhas razoáveis. https://t.co/2Mj5sCklcv #nma


Cigarros electrónicos mais eficazes que terapêutica de substituição da nicotina na cessação tabágica.
Ensaio clinico – https://t.co/ltLfXRwwbP 
Editorial – https://t.co/ztiXjfKjNm #eca


Pneumonia adquirida na comunidade: novo antibiótico (omadacyclina) demonstra ser não-inferior a moxifloxacina. 
https://t.co/7ASTkqgbQL 
vídeo https://t.co/XdVQopk817 #eca


Não fumar, não ser obeso, não ter hipertensão associados a vida mais longa e mais saudável. https://t.co/3bhRUYqVFA #coorte


Cancro do colo do útero: teste DNA em população de alto risco diminui incidência de lesões de alto grau e permite alargar os prazos de rastreio. https://t.co/Q5OfR9b7PW #coorte


Antídoto para os NOAC – estudo de um único braço (muito limitado). ECA a caminho. Resultados parecem promissores. https://t.co/FeboLI0PIW #observacional


Atenção aos falsos positivos do PSOF em pessoas a fazer NOAC https://t.co/XXKaslwfTc #cross-sectional


Lancet dedica edição a diferenças de género na ciência, medicina e saúde global. Estudo: mulheres têm avaliações de aplicações a fundos e bolsas menos favoráveis que homens. https://t.co/K51VKybZrr editorial – https://t.co/SEQXPJhtY7 #genderequity


Prevenção de AVC em quem tem doença arterial periférica. Podemos e devemos optimizar tratamentos que já demonstraram ser benéficos. https://t.co/h0iPuxbxqn #qualidade


Sobrediagnóstico: 5 príncipios para identificar potenciais práticas que promovem o sobrediagnóstico. Exempo usado: troponina de elevada sensibilidade no enfarte agudo do miocárdio https://t.co/xF8qRGRiAq #opinião


Número Necessário a Tratar (NNT) – entendendo o conceito. https://t.co/e0AD3bGpnB #alerta_nerd #epidemio

Episódio #11 – Anticoagulantes – prevenindo o nó cerebral

Neste episódio o David e o Daniel tentam desfazer o nó cerebral que são as indicações de anticoagulação na fibrilhação auricular e tromboembolismo venoso. Que fármacos? que doses? em que situações?
Não deixem de acompanhar o episódio com este quadro que ficará “arrumado” na página Apoio à Decisão Clínica

click na imagem para abrir o pdf:

Quadro de iniciação de anticoagulantes
Ajudem-nos a melhorar, enviem comentários e opiniões!
O que acharam do episódio?
E do quadro? sugiram melhorias.

Até breve!

 

Boletim Terâpeutico nº 5 da ARSLVT – Anticoagulantes

Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

 

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. –  ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

 

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

 

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

 

Existe associação entre força de preensão com  incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade;  mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

 

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

 

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

 

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

 

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

 

 

 

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