Convidamos uma das pessoas que mais sabe deste tema (PhD no tema e alguns artigos desde então) para explicar-nos o que é o sobrediagnóstico e de que forma podemos abordar este tema com os doentes. Esperemos que vos seja útil. Entrem connosco na discussão.
Artigo que o Bruno publicou no JAMA… Internal Medicine 🙂
Notas de evidentia de Agosto I
The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui
O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.
O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.
Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.
Elaborado por: Ana Gomes Machado
Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui
O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).
O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.
Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.
Elaborado por: Inês Laplanche Coelho
Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui
O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.
O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.
Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)
Elaborado por: Clara Jasmins
Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.
O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.
Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento
O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.
Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui
O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.
O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.
Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.
Elaborado por: Clara Jasmins
Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264. doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.
O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.
Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.
Elaborado por: Clara Jasmins
Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993
O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.
O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.
Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).
Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).
Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria
Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui
O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário.
O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.
Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).
Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria
Acreditamos que os profissionais de saúde devem ter capacidade para autonomamente apreciar e avaliar publicações científicas. Por isso somos formadores em cursos que capacitam os alunos para isso mesmo.
Mas também sabemos que um profissional de saúde tem pouco tempo para ler tudo o que é produzido pelo que oferecemos aos nossos leitores a nova secção Notas de Evidentia. Uma selecção de artigos que consideramos que podem ter relevância para uma prática médica actualizada. Isto do nosso ponto de vista é claro! 🙂
Como em qualquer resumo assumimos que corremos o risco de excesso de simplificação da mensagem pelo que as criticas e comentários são muito bem vindas. A discussão faz-nos aprender!
Começamos esta secção à boleia dos autores do Tools for Practice – uma publicação do colégio de Medicina Familiar de Alberta (Canadá) – que selecionaram os melhores artigos de 2017 e publicaram na revista Canadian Family Physician:
Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376(26):2534-44. Epub 2017 Apr 3. Google Scholar
O que fizeram: estudo controlado aleatorizado (ECA) que avaliou os resultados clínicos de adultos escoceses mais velhos (N = 737, idade média de 74 anos) com hipotiroidismo subclínico persistente. Pacientes com níveis de TSH entre 4,6 e 19,9 mUI/L e níveis normais de tiroxina livre (confirmados em testes repetidos) receberam tratamento de reposição com hormona tiroideia (titulada para normalizar o nível de TSH) ou placebo (com titulações trocadas) e acompanhados por 18 meses.
Conclusão: Nenhum benefício clínico foi observado ao tratar regularmente pacientes com um nível de TSH de 4,6 a 10 mUI/L
Notas: Aos 18 meses, aqueles no grupo de tratamento tinham níveis normais de TSH (média de 3,5 mUI / L) em comparação com 5,3 mUI / L no grupo placebo. Clinicamente, não houve diferenças nos sintomas do hipotiroidismo; cansaço ou na qualidade de vida. As taxas de morte ou doença cardiovascular (DCV) também foram semelhantes entre os grupos (embora o estudo tenha sido insuficiente para mostrar diferenças). Os pacientes que sofreram 1 ou mais eventos adversos graves foram mais comuns no grupo placebo do que no grupo de tratamento (21% vs 28%). Uma revisão anterior da Cochrane também não mostrou nenhum efeito.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22. Epub 2017 Mar 17. Google Scholar
O que fizeram: ECA (N = 27564) acompanhou pacientes com DCV (idade média de 63 anos, mediana do nível de LDL de 91,2 mg/dl, 100% com estatinas [70% de alta intensidade]) por uma média de 2,2 anos para determinar o benefício de evolocumab (140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea a cada mês) versus placebo.
Conclusão: O Evolocumab reduziu os eventos cardiovasculares em 2 anos (NNT 67) sem efeito na mortalidade. O nível de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atingido não se associou a melhores resultados para os doentes. O custo (6650€ por ano) é uma grande barreira à utilização deste medicamento.
Notas: A variável resultado primária (composto de morte cardiovascular, enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável e revascularização coronária) ocorreu em 9,8% do grupo de evolocumab versus 11,3% do grupo placebo (NNT = 67). Os níveis de LDL diminuíram 59%, no entanto, níveis mais baixos de LDL não se correlacionaram com menos eventos. Não houve diferença nas taxas de mortalidade. Maior número de reações no local da injeção (número necessário para causar dano [NNH] de 200). As taxas de outros eventos adversos não foram significativas.
Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et al. Effect of an intensive lifestyle intervention on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318(7):637-46. Google Scholar
O que fizeram: ECA dinamarquês de 98 pacientes com média de 5 anos de DM2 (idade média de 55 anos, média de hemoglobina A1c 6,7%, 79% tomando apenas metformina) comparou intervenção intensa sobre o estilo de vida (5 a 6 sessões de exercícios aeróbicos 30 a 60 minutos de duração com algum treino de resistência, juntamente com um plano de dieta individual e um “relógio inteligente”) com cuidados habituais.
Conclusão: a intervenção no estilo de vida é benéfica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que 1 em cada 3 pessoas com DM2 pode reduzir seus medicamentos hipoglicemiantes ou pará-los completamente em comparação com cuidados habituais. Um em cada quatro pacientes perde 10% do seu peso.
1- Scragg R, Stewart AW, Waayer D, Lawes CMM, Toop L, Sluyter J, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017;2(6):608-16. Google Scholar
2- Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, Loeb MB, Thorpe K, Chen Y, et al. Effect of high-dose versus standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017;318(3):245-54. Google Scholar
3- Lappe J, Watson P, Travers-Gustafson D, Recker R, Garland C, Gorham E, et al. Effect of vitamin D and calcium supplementation on cancer incidence in older women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(12):1234-43. Google Scholar
O que fizeram:
1- ECA na Nova Zelândia (N = 5108, média 66 anos, 58% masculino) comparou alta dose de vitamina D (vitamina D3 oral: 200.000 UI para primeira dose, depois dose mensal de 100.000 UI) versus placebo para prevenção de DCV por 3,3 anos.
2- ECA canadiense de 6 meses que comparou alta dose (2000 UI) a baixa dose (400 UI) de vitamina D na prevenção de ITRSs em crianças com idade entre 1 e 5 anos.
3- ECA que investigou o efeito da vitamina D mais cálcio (2000 UI mais 1500 mg por dia) comparado com placebo por 4 anos sobre o risco de câncer em mulheres na pós-menopausa.
Conclusão: Alta dose de vitamina D não tem efeito na prevenção de DCV em adultos ou incidência de infecção do trato respiratório superior em crianças. A suplementação de vitamina D e cálcio não teve efeito estatisticamente significativo na incidência de cancro em mulheres na pós-menopausa.
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-57. Epub 2017 Jun 12. Google Scholar
O que fizeram: Dois ECA controlados por placebo (combinado N = 10 412) compararam a eficácia e segurança da canagliflozina (um inibidor do cotransportador sódico-glicose-2) em pacientes com DM2 e DCV ou com alto risco de DCV (idade média de 63 anos). Média de 14 anos de história de diabetes.
Conclusão: Os pacientes tratados com canagliflozina apresentam menor risco de sofrer eventos cardiovasculares ao longo de um período de tratamento de 3,6 anos (NNT 200), mas os danos podem ser graves (por exemplo, fratura NNH 120; amputação NNH 144).
McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone versus saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(19):1967-75. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA (N = 140) comparou a eficácia da triamcinolona (40 mg de triancinolona intra-articular a cada 3 meses) versus solução salina na progressão da perda de cartilagem e dor no joelho em pacientes com osteoartose do joelho. Os pacientes (idade média 59 anos) foram acompanhados por 2 anos, com avaliação da dor realizada a cada 3 meses e ressonância magnética anual (para avaliar o volume da cartilagem).
Conclusão: Injeções de corticoesteróides podem aumentar marginalmente (0,11 mm) a erosão da cartilagem do joelho. A relevância clínica deste achado é desconhecida. Não houve diferença na dor no joelho aos 3 meses.
Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017;376(26):2545-55. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 786) comparou a eficácia de 10 dias de antibióticos versus placebo no tratamento de abcessos (≤ 5 cm de diâmetro) após incisão e drenagem. Os pacientes (64% adultos) receberam clindamicina (300 mg por via oral 3 vezes ao dia), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg e 400 mg por via oral duas vezes ao dia) ou placebo. As doses foram ajustadas para pacientes pediátricos.
Conclusão: Os antibióticos podem ajudar na recuperação de 1 em cada 8 pessoas com abscessos pequenos e drenados (NNT 8).
Notas: infecções: 67% Staphylococcus aureus e 74% destes eram resistentes à meticilina. Aos 10 dias, 83% do grupo clindamicina, 82% do grupo TMP-SMX e 69% do grupo placebo estavam curados (NNT = 8). A taxa de cura no subgrupo de infecção não-S aureus não melhorou. Recorrência da infecção em 30 dias após o tratamento com antibiótico ocorreu em 7% do grupo clindamicina, 14% do grupo TMP-SMX, e 12% do grupo placebo (sem significância estatística). Os eventos adversos foram mais comuns no grupo clindamicina (22%) em comparação com os grupos TMP-SMX (11%) e placebo (13%). A diarreia foi o evento adverso mais comum relatado (NNH = 9 a 11).
Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376(7):641-51. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 134) comparou a utilidade da cirurgia bariátrica (sleeve ou bypass) e tratamento médico adicional versus tratamento médico isolado em pacientes com obesidade e DM2 em 5 anos (idade média de 49 anos; IMC 37 kg/m2; HbA1c média de 9,2%; insulinotratados 44%). Mediram resultados relacionados com diabetes.
Conclusão: A cirurgia bariátrica em pacientes com DM2 melhora peso, control glicémico, qualidade de vida, bem como parece permitir maior descontinuação de medicamentos para diabetes.
Notas:
– HbA1c média aos 5 anos foi de 8,5% para o grupo de tratamento médico, 7,3% para o grupo de bypass e 7,4% para o grupo de sleeve.
– HbA1c de 6% ou menos foi alcançado em 5% no grupo de tratamento médico, 29% no grupo bypass (NNT = 5) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 6) .
– HbA1c de 6,5% ou menos sem medicação foi alcançado em 0% no grupo de tratamento médico, 31% no grupo de bypass (NNT = 4) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 5 ).
– o peso médio foi de 99 kg no grupo de terapia médica, 83 kg no grupo de bypass e 82 kg no grupo sleeve (o peso inicial médio foi de cerca de 104 kg).
– não houve diferença na pressão arterial entre os grupos. A qualidade de vida foi estatisticamente significativamente melhor nos braços cirúrgicos.
Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. Epub 2017 Sep 14 Google Scholar
O que fizeram: Exenatido (agonista de GLP1) foi comparado com placebo num ECA de 14752 pacientes com DM2 (idade mediana de 62 anos, 73% com DCV, mediana de 12 anos de história de diabetes, nível basal médio de HbA1c de 8%). A variável resultado primária foi um aglomerado de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Conclusão: diferença em DCV não significativa. Os pequenos benefícios são similares em magnitude a outros GLP1 (ex. liraglutido), ainda que menos consistentes.
Notas: variável de resultado primária ocorreu em 839 de 7356 pacientes (11,4%; 3,7 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo exenatido e em 905 de 7396 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 pessoas-anos) no grupo placebo (HR, 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,83 a 1,00), com a análise ITT indicando que o exenatido, administrado uma vez por semana, não foi inferior ao placebo em relação à segurança (P <0,001 para não inferioridade) não foi superior ao placebo em relação à eficácia (P = 0,06 para superioridade). As taxas de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral fatal ou não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca e hospitalização por síndrome coronária aguda e incidência de pancreatite aguda, cancro pancreas, carcinoma medular de tiróide e eventos adversos graves não diferiram significativamente entre os dois grupos.
Steele DW, Adam GP, Di M, Halladay CW, Balk EM, Trikalinos TA. Prevention and treatment of tympanostomy tube otorrhea: a meta-analysis. Pediatrics 2017;139(6):e20170667. pii:. Epub 2017 May 5. Google Scholar
O que fizeram: Uma revisão sistemática (147 artigos) avaliou a eficácia de tubos de timpanostomia em crianças com otite média crónica com efusão e otite média aguda (OMA) recorrente.
Conclusão: a prova científica é limitada, mas o que existe suporta uma pequena redução nos episódios de OMA e melhora da audição a curto prazo para otite média crónica.
Notas: Crianças com otite média crónica com efusão tratadas com tubos de ventilação (16 ECRs) tiveram uma melhora média na audição de 9,1 dB em 1 a 3 meses. Este benefício não foi observado aos 12 e 24 meses. 3 ECRs relataram que os tubos de timpanostomia reduziram de forma variável a OMA recorrente; o benefício variou de 0,55 a 1,14 menos ocorrências de OMA por ano. Clinicamente significativo?
David Rodrigues e Daniel Pinto falam sobre o artigo Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial.
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Artigo em análise:
Ensaios prévios:
Revisão da Cochrane – Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.
Sobrediagnóstico – editorial no BMJ Evidence
United States Preventive Services Task Force – rastreio do cancro da próstata
Direcção-Geral da Saúde – Prescrição e determinação do PSA
