Notas de Evidentia #9 – Outubro

Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?

Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui

O que fizeram?

ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.

O que concluem?

Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.

Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12
.

Elaborado por: Marina Teixeira


Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.

van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.

O que concluem?

Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.

Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?

J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.

O que concluem?

De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.  

Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA.  Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.

Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;

Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.

Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.

Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).

Elaborado por: Catarina Mestrinho


Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?

Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui

O que fizeram?

Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.

O que concluem?

O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.

Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?

Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui

O que fizeram?

Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).

O que concluem?

O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.

Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?

Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui

O que fizeram?

Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos

O que concluem?

A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.

Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.

Elaborado por: Sara Reina


Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?

Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).

O que concluem?

A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.

Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?

Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui

O que fizeram?

Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.

O que concluem?

Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.

Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.

Elaborado por: Marina Teixeira

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Episódio #13 – Sobrediagnóstico com Bruno Heleno

Convidamos uma das pessoas que mais sabe deste tema (PhD no tema e alguns artigos desde então) para explicar-nos o que é o sobrediagnóstico e de que forma podemos abordar este tema com os doentes. Esperemos que vos seja útil. Entrem connosco na discussão.

Artigo que o Bruno publicou no JAMA… Internal Medicine 🙂

Notas de evidentia de Agosto I

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II

Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?

The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui

O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.

O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.

Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.

Elaborado por: Ana Gomes Machado


Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?

Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).

O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.

Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo  (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?

Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.

O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.

Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)

Elaborado por: Clara Jasmins


Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?

Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.

O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?

Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento

O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?

Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui

O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.

O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.

Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?

Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264.  doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.

O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.

Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.

Elaborado por: Clara Jasmins


O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993

ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.

O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.

Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).

Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria


Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?

Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário. 

O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.

Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria

Notas de Evidentia #2017 – TOP 10

Acreditamos que os profissionais de saúde devem ter capacidade para autonomamente apreciar e avaliar publicações científicas. Por isso somos formadores em cursos que capacitam os alunos para isso mesmo.

Mas também sabemos que um profissional de saúde tem pouco tempo para ler tudo o que é produzido pelo que oferecemos aos nossos leitores a nova secção Notas de Evidentia. Uma selecção de artigos que consideramos que podem ter relevância para uma prática médica actualizada. Isto do nosso ponto de vista é claro! 🙂

Como em qualquer resumo assumimos que corremos o risco de excesso de simplificação da mensagem pelo que as criticas e comentários são muito bem vindas. A discussão faz-nos aprender!

Começamos esta secção à boleia dos autores do Tools for Practice – uma publicação do colégio de Medicina Familiar de Alberta (Canadá) – que selecionaram os melhores artigos de 2017 e publicaram na revista Canadian Family Physician:

Perry, Danielle, et al. «Top Studies Relevant to Primary Care Practice». Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien, vol. 64, n. 4, Abril de 2018, pp. 280–85.

1. O tratamento do hipotiroidismo subclínico melhora os resultados ou sintomas?

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376(26):2534-44. Epub 2017 Apr 3. Google Scholar
O que fizeram: estudo controlado aleatorizado (ECA) que avaliou os resultados clínicos de adultos escoceses mais velhos (N = 737, idade média de 74 anos) com hipotiroidismo subclínico persistente. Pacientes com níveis de TSH entre 4,6 e 19,9 mUI/L e níveis normais de tiroxina livre (confirmados em testes repetidos) receberam tratamento de reposição com hormona tiroideia (titulada para normalizar o nível de TSH) ou placebo (com titulações trocadas) e acompanhados por 18 meses.
Conclusão: Nenhum benefício clínico foi observado ao tratar regularmente pacientes com um nível de TSH de 4,6 a 10 mUI/L

Notas: Aos 18 meses, aqueles no grupo de tratamento tinham níveis normais de TSH (média de 3,5 mUI / L) em comparação com 5,3 mUI / L no grupo placebo. Clinicamente, não houve diferenças nos sintomas do hipotiroidismo; cansaço ou na qualidade de vida. As taxas de morte ou doença cardiovascular (DCV) também foram semelhantes entre os grupos (embora o estudo tenha sido insuficiente para mostrar diferenças). Os pacientes que sofreram 1 ou mais eventos adversos graves foram mais comuns no grupo placebo do que no grupo de tratamento (21% vs 28%). Uma revisão anterior da Cochrane também não mostrou nenhum efeito.

2. O evolocumab e a doença cardiovascular

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22. Epub 2017 Mar 17. Google Scholar
O que fizeram: ECA (N = 27564) acompanhou pacientes com DCV (idade média de 63 anos, mediana do nível de LDL de 91,2 mg/dl, 100% com estatinas [70% de alta intensidade]) por uma média de 2,2 anos para determinar o benefício de evolocumab (140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea a cada mês) versus placebo.
Conclusão: O Evolocumab reduziu os eventos cardiovasculares em 2 anos (NNT 67) sem efeito na mortalidade. O nível de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atingido não se associou a melhores resultados para os doentes. O custo (6650€ por ano) é uma grande barreira à utilização deste medicamento.

Notas: A variável resultado primária (composto de morte cardiovascular, enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável e revascularização coronária) ocorreu em 9,8% do grupo de evolocumab versus 11,3% do grupo placebo (NNT = 67). Os níveis de LDL diminuíram 59%, no entanto, níveis mais baixos de LDL não se correlacionaram com menos eventos. Não houve diferença nas taxas de mortalidade. Maior número de reações no local da injeção (número necessário para causar dano [NNH] de 200). As taxas de outros eventos adversos não foram significativas.

3. Intervenção em estilo de vida e redução da medicação em doentes diabéticos

Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et al. Effect of an intensive lifestyle intervention on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318(7):637-46. Google Scholar
O que fizeram: ECA dinamarquês de 98 pacientes com média de 5 anos de DM2 (idade média de 55 anos, média de hemoglobina A1c 6,7%, 79% tomando apenas metformina) comparou intervenção intensa sobre o estilo de vida (5 a 6 sessões de exercícios aeróbicos 30 a 60 minutos de duração com algum treino de resistência, juntamente com um plano de dieta individual e um “relógio inteligente”) com cuidados habituais.
Conclusão: a intervenção no estilo de vida é benéfica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que 1 em cada 3 pessoas com DM2 pode reduzir seus medicamentos hipoglicemiantes ou pará-los completamente em comparação com cuidados habituais. Um em cada quatro pacientes perde 10% do seu peso.

4. Pode a vitamina D prevenir doenças cardiovasculares, cancro ou infecções do trato respiratório superior?

1- Scragg R, Stewart AW, Waayer D, Lawes CMM, Toop L, Sluyter J, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017;2(6):608-16. Google Scholar

2- Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, Loeb MB, Thorpe K, Chen Y, et al. Effect of high-dose versus standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017;318(3):245-54. Google Scholar

3- Lappe J, Watson P, Travers-Gustafson D, Recker R, Garland C, Gorham E, et al. Effect of vitamin D and calcium supplementation on cancer incidence in older women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(12):1234-43. Google Scholar
O que fizeram:
1- ECA na Nova Zelândia (N = 5108, média 66 anos, 58% masculino) comparou alta dose de vitamina D (vitamina D3 oral: 200.000 UI para primeira dose, depois dose mensal de 100.000 UI) versus placebo para prevenção de DCV por 3,3 anos.
2- ECA canadiense de 6 meses que comparou alta dose (2000 UI) a baixa dose (400 UI) de vitamina D na prevenção de ITRSs em crianças com idade entre 1 e 5 anos.
3- ECA que investigou o efeito da vitamina D mais cálcio (2000 UI mais 1500 mg por dia) comparado com placebo por 4 anos sobre o risco de câncer em mulheres na pós-menopausa.
Conclusão: Alta dose de vitamina D não tem efeito na prevenção de DCV em adultos ou incidência de infecção do trato respiratório superior em crianças. A suplementação de vitamina D e cálcio não teve efeito estatisticamente significativo na incidência de cancro em mulheres na pós-menopausa.

5. Pode a canagliflozina prevenir eventos clínicos importantes em pacientes com diabetes?

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-57. Epub 2017 Jun 12. Google Scholar
O que fizeram: Dois ECA controlados por placebo (combinado N = 10 412) compararam a eficácia e segurança da canagliflozina (um inibidor do cotransportador sódico-glicose-2) em pacientes com DM2 e DCV ou com alto risco de DCV (idade média de 63 anos). Média de 14 anos de história de diabetes.
Conclusão: Os pacientes tratados com canagliflozina apresentam menor risco de sofrer eventos cardiovasculares ao longo de um período de tratamento de 3,6 anos (NNT 200), mas os danos podem ser graves (por exemplo, fratura NNH 120; amputação NNH 144).

6. Corticoesteroides na osteoartrose do joelho

McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone versus saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(19):1967-75. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA (N = 140) comparou a eficácia da triamcinolona (40 mg de triancinolona intra-articular a cada 3 meses) versus solução salina na progressão da perda de cartilagem e dor no joelho em pacientes com osteoartose do joelho. Os pacientes (idade média 59 anos) foram acompanhados por 2 anos, com avaliação da dor realizada a cada 3 meses e ressonância magnética anual (para avaliar o volume da cartilagem).
Conclusão: Injeções de corticoesteróides podem aumentar marginalmente (0,11 mm) a erosão da cartilagem do joelho. A relevância clínica deste achado é desconhecida. Não houve diferença na dor no joelho aos 3 meses.

7. Antibióticos nos abcessos

Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017;376(26):2545-55. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 786) comparou a eficácia de 10 dias de antibióticos versus placebo no tratamento de abcessos (≤ 5 cm de diâmetro) após incisão e drenagem. Os pacientes (64% adultos) receberam clindamicina (300 mg por via oral 3 vezes ao dia), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg e 400 mg por via oral duas vezes ao dia) ou placebo. As doses foram ajustadas para pacientes pediátricos.
Conclusão: Os antibióticos podem ajudar na recuperação de 1 em cada 8 pessoas com abscessos pequenos e drenados (NNT 8).

Notas: infecções: 67% Staphylococcus aureus e 74% destes eram resistentes à meticilina. Aos 10 dias, 83% do grupo clindamicina, 82% do grupo TMP-SMX e 69% do grupo placebo estavam curados (NNT = 8). A taxa de cura no subgrupo de infecção não-S aureus não melhorou. Recorrência da infecção em 30 dias após o tratamento com antibiótico ocorreu em 7% do grupo clindamicina, 14% do grupo TMP-SMX, e 12% do grupo placebo (sem significância estatística). Os eventos adversos foram mais comuns no grupo clindamicina (22%) em comparação com os grupos TMP-SMX (11%) e placebo (13%). A diarreia foi o evento adverso mais comum relatado (NNH = 9 a 11).

8. Quais os benefícios da cirurgia bariátrica em pacientes com diabetes?

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376(7):641-51. Google Scholar

O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 134) comparou a utilidade da cirurgia bariátrica (sleeve ou bypass) e tratamento médico adicional versus tratamento médico isolado em pacientes com obesidade e DM2 em 5 anos (idade média de 49 anos; IMC 37 kg/m2; HbA1c média de 9,2%; insulinotratados 44%). Mediram resultados relacionados com diabetes.
Conclusão: A cirurgia bariátrica em pacientes com DM2 melhora peso, control glicémico, qualidade de vida, bem como parece permitir maior descontinuação de medicamentos para diabetes.

Notas:
– HbA1c média aos 5 anos foi de 8,5% para o grupo de tratamento médico, 7,3% para o grupo de bypass e 7,4% para o grupo de sleeve.
– HbA1c de 6% ou menos foi alcançado em 5% no grupo de tratamento médico, 29% no grupo bypass (NNT = 5) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 6) .
– HbA1c de 6,5% ou menos sem medicação foi alcançado em 0% no grupo de tratamento médico, 31% no grupo de bypass (NNT = 4) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 5 ).
– o peso médio foi de 99 kg no grupo de terapia médica, 83 kg no grupo de bypass e 82 kg no grupo sleeve (o peso inicial médio foi de cerca de 104 kg).
– não houve diferença na pressão arterial entre os grupos. A qualidade de vida foi estatisticamente significativamente melhor nos braços cirúrgicos.

9. Exenatido na prevenção de eventos clínicos em pacientes com diabetes.

Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. Epub 2017 Sep 14 Google Scholar
O que fizeram: Exenatido (agonista de GLP1) foi comparado com placebo num ECA de 14752 pacientes com DM2 (idade mediana de 62 anos, 73% com DCV, mediana de 12 anos de história de diabetes, nível basal médio de HbA1c de 8%). A variável resultado primária foi um aglomerado de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Conclusão: diferença em DCV não significativa. Os pequenos benefícios são similares em magnitude a outros GLP1 (ex. liraglutido), ainda que menos consistentes.

Notas: variável de resultado primária ocorreu em 839 de 7356 pacientes (11,4%; 3,7 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo exenatido e em 905 de 7396 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 pessoas-anos) no grupo placebo (HR, 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,83 a 1,00), com a análise ITT indicando que o exenatido, administrado uma vez por semana, não foi inferior ao placebo em relação à segurança (P <0,001 para não inferioridade) não foi superior ao placebo em relação à eficácia (P = 0,06 para superioridade). As taxas de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral fatal ou não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca e hospitalização por síndrome coronária aguda e incidência de pancreatite aguda, cancro pancreas, carcinoma medular de tiróide e eventos adversos graves não diferiram significativamente entre os dois grupos.

10. Tubos de timpanostomia em crianças com otite média aguda recorrente ou otite média crónica

Steele DW, Adam GP, Di M, Halladay CW, Balk EM, Trikalinos TA. Prevention and treatment of tympanostomy tube otorrhea: a meta-analysis. Pediatrics 2017;139(6):e20170667. pii:. Epub 2017 May 5. Google Scholar
O que fizeram: Uma revisão sistemática (147 artigos) avaliou a eficácia de tubos de timpanostomia em crianças com otite média crónica com efusão e otite média aguda (OMA) recorrente.
Conclusão: a prova científica é limitada, mas o que existe suporta uma pequena redução nos episódios de OMA e melhora da audição a curto prazo para otite média crónica.

Notas: Crianças com otite média crónica com efusão tratadas com tubos de ventilação (16 ECRs) tiveram uma melhora média na audição de 9,1 dB em 1 a 3 meses. Este benefício não foi observado aos 12 e 24 meses. 3 ECRs relataram que os tubos de timpanostomia reduziram de forma variável a OMA recorrente; o benefício variou de 0,55 a 1,14 menos ocorrências de OMA por ano. Clinicamente significativo?

episódio#3 – o PSA e o cancro da próstata – mais uma moeda mais uma voltinha


David Rodrigues e Daniel Pinto falam sobre o artigo Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial.
Deixem comentário, entrem na discussão!

Artigo em análise:

Screen Shot 2018-03-28 at 15.05.41.png

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):883–895. doi:10.1001/jama.2018.0154

Ensaios prévios:

PLCO – Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(2):125-132. doi:10.1093/jnci/djr500.

ERSPC – Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – Prostate Cancer Mortality at 13 Years of Follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035. doi:10.1016/S0140-6736(14)60525-0.

Revisão da Cochrane – Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

Sobrediagnóstico – editorial no BMJ Evidence

United States Preventive Services Task Force – rastreio do cancro da próstata

Direcção-Geral da Saúde – Prescrição e determinação do PSA

 

 

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