Sinvastatina + Ezetimibe na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em idosos: melhor que sinvastatina em monoterapia? – NOTAS DE EVIDENTIA #292019

Por Gisela Costa Neves

PERGUNTA CLÍNICA

Será a associação sinvastatina+ezetimibe mais eficaz que sinvastatina em monoterapia na prevenção de novos eventos cardiovasculares, em adultos com mais de 75 anos e após síndrome coronário agudo?

A RETER

Uma análise secundária de um ensaio que comparou doentes a receber sinvastatina+ezetimibe vs. sinvastatina em monoterapia, em doentes com idade maior ou igual 75A e após síndrome coronário agudo, parece demonstrar benefício do tratamento intensivo. Contudo, o outcome primário utilizado é um outcome composto, o que diminui a certeza deste resultado. De facto, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). A interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se limitada.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

Ensaios clínicos recentes sugerem que o tratamento intensivo para a redução dos níveis lipídicos com estatinas reduz significativamente os eventos cardiovasculares em doentes com doença coronária estabelecida. Contudo, este tratamento intensivo permanece controverso em indivíduos com mais de 75 anos, devido a incerteza sobre se terá benefícios clinicamente significativos, ou se será seguro em indivíduo de idade mais avançada. Actualmente, por rotina, não está recomendado o tratamento intensivo com estatinas para redução dos níveis lipídicos em indivíduos com mais de 75 anos.

QUEM FINANCIOU?

Este estudo é uma análise secundária do ensaio IMPROVE-IT, que foi financiado pelo Schering-Plough Research Institute, a Division of Schering Corporation.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Os doentes foram aleatorizados em 2 grupos: sinvastatina+ezetimibe e sinvastatina+placebo. No estudo primário (ensaio IMPROVE-IT), foi feita estratificação consoante a idade (menos 65 anos, 65-74, maior ou igual 75 anos). O terceiro grupo de doentes tinha maior prevalência de doenças cardiovasculares (HTA, D. vascular periférica) e menor prevalência de tabagismo. Contudo, entre doentes com idade maior ou igual a 75 anos, é desconhecido se os grupos intervenção e controlo eram semelhantes em relação às variáveis prognósticas (como foram aleatorizados, não me parece muito preocupante). Cada doente teve um follow-up mínimo de 2,5 anos, tendo o follow-up uma mediana de 6 anos (4,3 – 7.1). O outcome primário de eficácia é um outcome composto, sendo os componentes mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major (EAM não-fatal; angina instável com hospitalização; revascularização coronária após 30 dias) ou AVC não-fatal. Os outcomes secundários são: mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC isquémico, AVC hemorrágico, mortalidade por causa cardiovascular.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Do estudo primário de 18 144 doentes, 15.4% tinham idade igual ou maior a 75 anos (n=2798) antes de serem aleatorizados. O grupo sinvastatina+ezetimibe apresentou menores taxas do outcome primário (redução de risco absoluto 8.7%; HR 0.80; p 0.02). Em doentes mais jovens, o efeito foi benéfico, mas de menor magnitude. Os resultados para cada grupo etário foram os seguintes:

 ≥ 75A: HR 0.80 (IC 95% 0.70 – 0.90); NNT=11 (≥ 75A)

65-74A: HR 0.96 (IC 95% 0.87 – 1.06);

<65A: HR 0.97 (IC 95% 0.90 – 1.05).

Apenas o resultado do outcome primário (um outcome composto) é estatisticamente significativo e apenas no grupo ≥75 anos. Estima-se que seria necessário tratar 11 doentes com sinvastatina+ezetimibe para evitar um evento do outcome primário (morte cardiovascular, evento cardiovascular major ou AVC não fatal).  Os resultados de todos os outcomes secundários não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular).

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes que participaram neste estudo são semelhantes aos da nossa prática clínica. O outcome primário utilizado é relevante mas tratando-se de um outcome composto, diminui a certeza deste resultado. Além do mais, os resultados de todos os outros outcomes não são estatisticamente significativos (mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, EAM, AVC, AVC hemorrágico, AVC isquémico, mortalidade por causa cardiovascular). Por estes motivos, a interpretação das conclusões deste estudo e a sua aplicabilidade à prática clínica torna-se algo limitada.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Bach, Richard G., et al. «Effect of Simvastatin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Cardiology, Julho de 2019. DOI.org (Crossref), doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2738104

Que terapêutica anti-trombótica se associa a menor taxa de hemorragia e eventos tromboembólicos na Fibrilhação Auricular após stent coronário? – Notas de Evidentia #282019

Por Susana Pires

PERGUNTA CLÍNICA

P – Adultos com fibrilhação auricular não-valvular pós angioplastia coronária com colocação de stent

I – Terapêutica tripla (inibidor de vitamina K + dupla terapêutica antiagregante)

C – Dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + terapêutica única antiagregante; inibidor de vitamina K + terapêutica única antiagregante; rivaroxabano de baixa dose + dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + dupla terapêutica antiagregante

O – Eventos cerebrovasculares; mortalidade global; enfartes do miocárdio, eventos cardiovasculares major; hemorragia major.

A RETER

Os regimes terapêuticos com anticoagulantes orais de acção directa (NOACs) associaram-se a menores taxas de hemorragia major e de eventos CV major, mas os regimes com inibidor de vitamina K associaram-se a maiores probabilidades de eficácia na diminuição da mortalidade global e AVCs; impõe-se a personalização destes regimes atendendo ao risco de mortalidade global do doente, bem como ao balanço do risco entre eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A prevalência da fibrilhação auricular (FA) e da doença arterial coronária aumenta com a idade e há uma percentagem significativa de doentes com FA que se submetem a angioplastia coronária com colocação de stent (5-8%). A terapêutica anti-trombótica “óptima” para equilibrar o risco de eventos tromboembólicos e o risco de eventos hemorrágicos permanece em debate.

QUEM FINANCIOU?

Não é referido.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática com Meta-análise em rede.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Incluídos 3 ensaios clínicos e 15 estudos observacionais, com um total de 23 478 indivíduos. Dos 15 estudos observacionais, 8 obtiveram risco moderado de viés e 7 obtiveram risco grave/sério. Os 3 ensaios incluídos obtiveram risco alto de viés de performance e risco baixo nas restantes categorias. Não foi incluído gráfico em funil no artigo. A revisão apresenta os seus resultados de maneira confusa, o que dificulta a percepção de qualidade/resultados/precisão dos estudos individuais que a compõem. Apesar da conclusão favorecer os anticoagulantes orais de acção directa + terapêutica antiagregante única, parece-me que os resultados são bastante favoráveis para o uso do inibidor da vit K (varfarina), com as devidas precauções face ao risco de hemorragia. Os intervalos de confiança não constam nesta revisão sistemática.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Inibidor de vit K + terapêutica antiagregante única tem a maior probabilidade (60%) de ser a abordagem mais eficaz para a prevenção de AVC; a terapêutica antiagregante dupla foi a que se mostrou com probabilidade de ser menos eficaz (0.1%). Para a mortalidade global, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o inibidor de vit K + terapêutica dupla antiagregante (36.4%). Para a prevenção de efeitos CV major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica dupla antiagregante (50.6%), o que também se verificou para a prevenção de enfarte do miocárdio (melhor probabilidade, com 40%). Já para a prevenção de hemorragia major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica única antiagregante (53.3%), sendo que os regimes com inibidor de vit K encontraram-se mais associados a hemorragia do que os regimes com anticoagulantes orais de acção directa.

Os intervalos de confiança e o I2 não constam nesta revisão sistemática.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados, apesar de clinicamente relevantes, desconhece-se se serão estatisticamente significativos. Esta revisão apresenta algumas limitações, pelo que a sua aplicabilidade deve ser pensada caso a caso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Knijnik, Leonardo, et al. “Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation After Coronary Stenting: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” Stroke, vol. 50, no. 8, Aug. 2019, pp. 2125–32. DOI.org (Crossref), doi:10.1161/STROKEAHA.119.026078

https://t.co/iHH5otvSOx

Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up – NOTAS DE EVIDENTIA #252019

Por Samuel Gomes

PERGUNTA CLÍNICA

Em adultos com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos existirá associação entre a saúde cardiovascular e a incidência de demência?

A RETER

Uma melhor saúde cardiovascular na meia idade (desde que livre de doença cardiovascular e nos parâmetros avaliados pela escala “Life Simple 7”) poderá estar associada a um menor risco de desenvolver demência. O aconselhamento e controlo dos fatores de risco avaliados pela escala em questão fazem já parte da prática clínica diária. Por isso, este artigo não vem modificar formas de atuar no dia-a-dia, mas fortalece a importância desse aconselhamento e mostra que até as mais pequenas melhorias a nível cardiovascular (como por exemplo, uma pessoa sedentária iniciar até 2:30h de atividade física moderada por semana) poderão vir a reduzir o risco de desenvolver demência. Contudo, uma vez que a análise dos resultados não foi ajustada para variáveis importantes (por exemplo, patologias como DM2 ou HTA de novo ou agravadas ao longo do seguimento), não podemos assegurar que existe uma relação direta de causalidade entre uma melhor saúde cardiovascular e menor risco de demência, ou se esta relação acontece por estas pessoas apresentarem um menor número de doenças crónicas e consequentemente menor risco quer de doença cardiovascular, quer da própria demência.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

As recomendações para prevenção de demência aconselham abordar fatores de risco cardiovasculares na meia idade, mas a maior parte da evidência neste sentido foca-se em fatores de risco isolados, apesar de ser cada vez mais reconhecida a importância dos mesmos em associação. Por isso, foi usada no estudo a escala “Life Simple 7”, proposta pela “American Heart Association” em 2010. Varia de 0 a 14 e é composta por dois componentes. O componente comportamental inclui como medidas o tabagismo, atividade física, dieta e índice de massa corporal. O componente biológico inclui a glicémia em jejum, colesterol total e a pressão arterial. É, assim, uma escala que associa vários fatores de risco cardiovasculares, sendo que classificações mais altas determinam menor risco de desenvolver doenças cardiometabólicas.

QUEM FINANCIOU?

UK Medical research Council; British Heart Foundation; British Health and Safety Executive; British Department of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute on Ageing; National Institute of Health; Economic and Social research Council; Medical research Council; HDH Wills 1965 Charitable Trust; Gordon Edward Small’s Charitable Trust; NordForsk, Nordic Programme on Health and Welfare, Academy of Finland e o Helsinki Institute of Life Science.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Do ponto de vista cardiovascular, apenas a doença arterial coronária (DAC) e/ou o acidente vascular cerebral (AVC) incidente durante o período de seguimento foram tidos em conta durante a avaliação dos dados. Apesar de pressão arterial e a glicémia em jejum serem parâmetros avaliados na escala “Life Simple 7”, esta foi apenas aplicada no início do seguimento, pelo que fatores como Hipertensão Arterial (HTA) de novo ou o seu agravamento, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de novo ou o seu agravamento, ou até doença arterial periférica durante o período de seguimento não foram tidos em conta aquando da avaliação dos dados. Estas patologias são muito prevalentes na faixa etária estudada e têm importantes efeitos nefastos a nível macro e microvascular, pelo que deveriam ter sido consideradas. Relativamente ao acompanhamento é importante realçar que houve uma perda de follow-up de 18,9% (ou seja, dos 9740 participantes elegíveis, 1841 não cumpriram o seguimento proposto), que nos parece importante ter em conta, para um total de 347 eventos (doentes que obtiveram o diagnóstico de demência). Apesar disso, os autores avaliaram a informação disponível acerca destes elementos e tiveram esses dados em conta aquando da análise estatística dos dados.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

A análise ajustada aos fatores sociodemográficos comparou o risco de desenvolver demência nos grupos de doentes com um nível de saúde cardiovascular intermédio e ótimo com que aqueles cujo nível de saúde cardiovascular era pobre/baixo.

Hazard ratio (HR) para nível de saúde cardiovascular intermédio: 0.67 (IC 95%: 0.51 a 0.88)

HR para nível de saúde cardiovascular ótimo: 0.65 (IC 95%: 0.41 a 1.03)

O grupo com nível de saúde cardiovascular ótimo não mostrou diferença estatisticamente significativa na redução do risco de demência, talvez devido ao baixo número de eventos verificados (27 eventos em 924 pessoas com ótimo nível de saúde cardiovascular). Neste contexto, apesar de ser referido pelos autores que o longo tempo de seguimento é um fator que favorece este estudo, verifica-se que no final do seguimento a idade das pessoas incluídas varia sensivelmente entre os 70 e 80 anos, com a idade média de diagnóstico de demência a situar-se nos 75.3 anos (72.3 – 79.4 interquartil), pelo que estender o período de seguimento até que todas pessoas completassem os 80 anos poderia eventualmente trazer alguma vantagem.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Tendo sido a coorte em estudo recrutada dos serviços civis britânicos, não foram incluídas, por exemplo, pessoas desempregadas. Tendo em conta a associação entre menor status social e menor pontuação na escala de saúde cardiovascular, seria de esperar um maior proporção de pessoas em nível POBRE se estas tivessem sido recrutadas diretamente da comunidade, o que provavelmente iria mais ao encontro da lista de utentes habitual de um médico de família. Por outro lado, os únicos critérios de exclusão foram a existência de demência ou doença cardiovascular já instaurada entre os 45 e os 55 anos, o que corresponde à maioria dos doentes de uma lista de MGF nesta faixa etária.

Salienta-se ainda que não foram consideraram patologias como DM2 ou HTA diagnosticados ou agravadas ao longo do seguimento, que acabam por ser situações frequentes da nossa prática diária, pelo que os valores de HR são, provavelmente, demasiado otimistas, tendo em conta que ao ajustar os resultados para doença arterial coronária e acidente vascular cerebral, ao longo do seguimento, houve um agravamento do risco.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Sabia, Séverine, et al. “Association of Ideal Cardiovascular Health at Age 50 with Incidence of Dementia: 25 Year Follow-up of Whitehall II Cohort Study.” BMJ, vol. 366, Aug. 2019, p. l4414. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l4414.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4414

Será o Dabigatrano superior a AAS na prevenção secundária de AVC? – Notas de Evidentia #232019

Por Lélio Amado

PERGUNTA CLÍNICA

Será que o Dabigatrano é mais eficaz que o Ácido Acetilsalicílico (AAS) na prevenção secundária do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada?

A RETER

Apesar de se tratar de um ensaio financiado pelo laboratório que comercializa o Dabigatrano, parece ter sido desenvolvido de forma transparente, mais ainda considerando que os resultados publicados indicaram que o Dabigatrano não é superior ao AAS para a situação em estudo. Parece que o velhinho AAS continua a ser melhor opção na prevenção secundária do AVC isquémico embólico de origem indeterminada. Ainda assim, um ensaio com maior tempo de follow-up ajudaria a trazer mais confiança relativamente a estes resultados.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A pergunta é relevante porque, caso se verifique que outro fármaco tem maior eficácia e segurança que o AAS na prevenção do AVC isquémico recorrente de origem embólica indeterminada, implicaria alterar a prática clínica.

QUEM FINANCIOU?

Boehringer Ingelheim

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Tratamento

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

A metodologia parece ter sido aplicada com rigor, já que se tratou de um ensaio multicêntrico, aleatorizado e duplamente cego. Também os avaliadores dos resultados desconheciam que doentes pertenciam ao braço de estudo e ao braço de controlo. O ensaio incluiu um número elevado de doentes com seguimento durante um período de cerca de 19 meses (mediana) e com poucas perdas de seguimento em relação ao número total de doentes.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Hazard Ratio (HR)=0,85 (0,69-1,03) para AVC recorrente

HR= 0,84 (0,68-1,03) para AVC isquémico

HR= 1,19 (0,85-1,66) para hemorragia major

Em doentes com antecedentes de AVC isquémico de origem embólica indeterminada, o Dabigatrano não mostrou ser superior ao AAS na prevenção do AVC recorrente. A incidência de hemorragias major não foi superior no grupo de doentes com Dabigatrano em relação ao grupo com AAS, ainda que tenham ocorrido mais eventos hemorrágicos não major no grupo de doentes com Dabigatrano.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Os doentes participantes no ensaio são muito semelhantes aos que encontramos na prática clínica. A intervenção aplicada é perfeitamente reprodutível e os resultados finais primários e secundários são relevantes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Diener, Hans-Christoph, et al. «Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, vol. 380, n. 20, Maio de 2019, pp. 1906–17. DOI.org (Crossref), doi:10.1056/NEJMoa1813959.

https://t.co/OtwD8URBAZ

Intervenções para reduzir o risco cardiovascular – Notas de Evidentia #122019

por Joana Pinto Pereira

Qual a pergunta?

Que intervenções podem reduzir o risco cardiovascular?

O que fizeram?

Revisão sistemática de guidelines prévias, metanálises, bases de dados nacionais (EUA), ensaios clínicos, estudos de coortes e observacionais publicadas entre 2010-2018, referentes a 9 tópicos relacionados com Risco Cardiovascular (RCV): cálculo de RCV, dieta, atividade física, obesidade e perda ponderal, DM tipo 2, colesterol, hipertensão, cessação tabágica e uso de Aspirina. Revisão feita por um comitée incluindo várias especialidades médicas, enfermeiros, investigadores em saúde e representantes legais (5 revisores oficiais da ACC e AHA + 23 revisores individuais)

O que recomendam?

A prevenção cardiovascular (CV) deve ser feita de forma individualizada, envolvendo o doente e a família, e tendo em conta determinantes sociais que afetam a saúde.

A multidisciplinaridade na abordagem da doença CV é fundamental sobretudo em meios desfavorecidos e a medida preventiva mais importante é a promoção de estilos de vida saudáveis. O RCV pode ser calculado por diversas ferramentas (recomendam o ASCVD Risk Estimator mas na Europa temos o SCORE), devendo ser feito sistematicamente entre 40-75 anos e a cada 4-6 anos dos 20 aos 39 anos.

Deve promover-se uma dieta mediterrânea privilegiando o consumo de vegetais, fruta, cereais, peixe e gorduras insaturadas, e reduzindo o sal, carnes vermelhas, gorduras trans, hidratos e bebidas açucaradas.

Todos os indivíduos devem manter atividade física regular com o objetivo mínimo de 150min/semana de exercício aeróbio moderado ou 75min/semana de exercício intenso, iniciando gradualmente até atingir os objetivos. Atividade inferior parece ter também benefício, assim como exercícios de resistência (ainda que não reduzam RCV).

O IMC deve ser calculado sistematicamente e os indivíduos com obesidade/excesso de peso devem ser aconselhados para a perda ponderal, delineando-se um plano dietético com modificação de hábitos e restrição calórica. Nestes indivíduos é especialmente importante a avaliação do perímetro abdominal, concomitantemente.

Perdas de 5-10% do peso mostraram melhorar a TA, DM, o controlo glicémico e perfil lipídico. Intervenção farmacológica e cirúrgica podem ser equacionadas individualmente.

Indivíduos com DM 2 devem manter bom controlo glicémico e exercício regular (mesmos alvos da restante população).

O tratamento com estatinas depende do risco: risco intermedio pode ponderar-se estatina de potência intermedia para diminuir o LDL ≥30%*; se risco elevado, recomendam diminuir LDL ≥50%*; se LDL ≥190mg/dL recomendam usar a dose máxima tolerada de estatina.

Diabéticos (40-75anos), independentemente do RCV devem fazer estatina com potência moderada, a não ser que estejam presentes múltiplos fatores de risco CV, devendo aqui optar-se por estatina de elevada potencia, para objetivo de redução de LDL ≥50%*.

Em qualquer idade, na hipercolesterolemia familiar deve fazer estatina desde o diagnóstico ou se doença CV prematura na família e LDL ≥160mmHg. Após os 75 anos a decisão deve ser ponderada caso a caso.

A primeira intervenção para controlo tensional é a mudança dos estilos de vida (perda ponderal, dieta, reduzir consumo de sal e álcool, atividade física e suplementação com potássio). Se RCV moderado e TAs média ≥130mmHg ou TAd média ≥80mmHg deve-se iniciar antihipertensor em prevenção primária. Com ou sem HTA confirmada, DM ou doença renal crónica, o alvo de TA é 130/80mmHg*. Se o RCV for inferior a moderado, o alvo é 140/90mmHg*. Se HTA já conhecida o alvo deve ser 130/80mmHg*.

A avaliação e aconselhamento para a cessação tabágica deve fazer-se sistematicamente, assim como para a evicção de consumo passivo. Devem existir nos serviços, equipas especializadas em cessação tabágica. Os melhores resultados foram conseguidos com uma intervenção combinada de alteração comportamental + farmacológica.

O uso de AAS (75-100mg id PO) em prevenção primária deve ser considerado nos indivíduos com elevado RCV e baixo risco hemorrágico, se risco hemorrágico presente ou idade acima dos 70 anos, não está preconizado o uso de AAS.

*NOTA: alertamos para o facto da definição destes valores alvo de tratamento serem definidos por consenso de peritos.
Há evidência que, nos idosos, apontar para valores de TA muito baixos pode ser prejudicial.

Referência

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

Arnett, Donna K., et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease». Journal of the American College of Cardiology, Março de 2019. Crossref, doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010.

Evidentia da semana #172019

Destaque

Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

Diabetes: recomendações alimentares para pessoas em risco
(vamos evitar o rótulo pré-diabetes)
O que sobressai é a recomendação de intervenções intensivas no estilo de vida devem ser prioridade para serviços de saúde
https://t.co/okAJBI0zyO #recomendações

Rastreio bacteriúria assintomática em mulheres adultas:
grávidas SIM; resto NÃO
https://t.co/SLmWPJeQGq #recomendações

Crianças e Grávidas: USPSTF conclui que não tem evidência para recomendar a favor ou contra o rastreio de níveis elevados de chumbo. USPSTF – https://t.co/4hrjwrL0pU #recomendações
Editorial JAMA – https://t.co/wwwQDhRNg6 

Declaração de Copenhaga para Actividade Física e envelhecimento. 30 recomendações organizadas em 4 temas: capacidade funcional; cognição e saúde mental; alteração de comportamentos; perspectiva social 
https://t.co/cHGQEgYRqf #recomendações

Revisões Sistemáticas

Inequidade nos cuidados de saúde: baixo nível socioeconómico associado a mais morte em hospital (vs em casa); a mais episódios de urgência no último ano de vida; a menos acesso a cuidados paliativos; 
https://t.co/Gw28dz4dCv #revisãosistemática

DPOC: acrescentar LAMA a terapia dupla com ICS/LABA acrescentou benefício clínico (FEV1, exacerbações, efeitos adversos CV).
https://t.co/nFH75c8R17 #revisãosistemática

Infecções urinárias de repetição nas crianças: tratamento de longa duração (2 meses a 2 anos) com antibióticos oferece pequeno benefício que contrasta com potencial risco de efeitos adversos.
Decisão difícil que deve mesmo ser individualizada (risco individual).
https://t.co/1XYf1rGi50 #revisãosistemática

Estatinas em prevenção primária – revisão de revisões sistemáticas
Lá está: decisão individualizada. Depende do risco cardiovascular basal 
https://t.co/TuykA7wH6P #revisãosistemática

Alergia ao amendoim: os regimes de imunoterapia oral disponíveis aumentam o risco de reacção alérgica e anafilaxia. Atenção!
Precisamos urgentemente de novas opções e de ensaios bem feitos. 
https://t.co/Ml0dSvkaWs #revisãosistemática #metaanálise

Estudos Primários

Hidroxicloroquina com bons resultados na proteinuria da Nefropatia IgA. Estudo pequeno que deve dar lugar a um estudo maior mas é promissor (importante pela falta de tratamentos para evitar transplantes em jovens) 
https://t.co/rX19IAJMSB #ensaioclinico

Devemos adicionar relaxantes musculares a anti-inflamatórios na lombalgia? não vale a pena. 
https://t.co/jAQnyQeI1v #ensaioclinico
A minha pergunta é: e os anti-inflamatórios valem a pena? Já sabiamos q são pouco mais que placebo https://t.co/ONGKuhAmyZ

Semaglutido na diabetes: mais um ensaio com resultados glicémicos e não resultados clinicamente relevantes… insuficiente para entrar no arsenal 
https://t.co/6JGXNPpWAC #ensaioclinico #queremosoutcomesclinicos

Metformina associada a redução de peso e manutenção dessa redução a longo prazo. As restantes conclusões dos autores parecem-me roçar a especulação. 
https://t.co/56VMF09Csj #análiseposthoc

Saltar pequeno almoço: estudo associa maior mortalidade nas pessoas que não tomam nunca pequeno-almoço. Atenção: estudo observacional 
https://t.co/K6BDydvNae #observacional

Morte súbita nos bébes – estudo confirma: devem dormir de costas, cama individual (não partilhada) e sem roupa de cama macia (cobertores, almofadas, travesseiros, etc..) na sua área de sono 
https://t.co/POrMvPcd5b #observacional

Tabaco e gravidez: deixar de fumar associado a redução do risco de parto prematuro, mesmo para grandes fumadoras – e quanto mais no início da gravidez melhor. 
https://t.co/wajs10dS5D #observacional

Cada vez passamos mais tempo sentados. Crianças e adolescentes ocupam cada vez mais do seu tempo de lazer sentados a olhar para ecrãs. 
https://t.co/fqCtrR0qSY #observacional #boraláparaforajogaràbola

Outros

Videos explicativos para inaladores – em inglês 
https://t.co/Dmu46QW8e4 #útil #educaçãomédica

Sarampo: 681 casos nos EUA – o maior número desde há 19 anos.
Vale a pena este editorial no Lancet – https://t.co/QxGEW37toi 
números no CDC https://t.co/taPvFWlCoP #VacinasFuncionam

Tempo de abandonar rastreios oncológicos? “O rastreio continua a ser promovido como um fundamental no controlo do cancro, apesar da evidência cada vez maior de que são criados mais danos do que benefícios” https://t.co/kf5ia0UpKW #opiniao

MGF no Sociedade Civil da RTP2 – Parabéns Alexandra pelo testemunho e pelas palavras que muito dignificam a MGF (como habitual aliás). Tb muito bem o Dr. Carlos Nunes e o Dr. Henrique Botelho. Obrigado aos três pela fantástica representação da MGF
https://www.rtp.pt/play/p5300/e402900/sociedade-civil

Dapagliflozina e eventos cardiovasculares – notas de evidentia #1 | 2019

Por Mónica Fonseca

Qual a segurança e eficácia da Dapagliflozina  na redução de eventos cardiovasculares major em doentes com Diabetes Tipo 2?

O que fizeram?

O estudo DECLARE-TIMI 58 foi realizado para avaliar a segurança do ponto de vista cardiovascular da dapagliflozina em doentes com diabetes tipo 2 com doença aterosclerótica estabelecida ou fatores de risco para a sua existência. Para isso foi realizado um ensaio clínico aleatorizado, duplamente cego, multinacional (33 países, incluindo a Europa). Os doentes elegíveis para o estudo cumpriram os seguintes critérios de elegibilidade: DM2, ≥ 40 anos de idade, hemoglobina glicada ≥6,5% e <12,0%, TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2. Foram aleatoriamente designados numa proporção de 1: 1 para receber 10 mg de dapagliflozina/dia ou placebo. Com a utilização de dapagliflozina não se verificou uma redução de eventos cardiovasculares major (8,8% no grupo dapagliflozina e 9,4% no grupo placebo; HR: 0,93; IC95%, 0,84 a 1,03), mas sim um número inferior de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (4,9% vs 5,8%; HR: 0,83; 95% CI, 0,73 a 0,95), refletindo uma menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca (HR: 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88). Não existiu diferença significativa entre os grupos no que diz respeito à morte por causa cardiovascular (HR: 0,98; IC 95%, 0,82 a 1,17). Portanto, o outcome composto “morte CV + hospitalização por IC” foi reduzido apenas e só devido à menor taxa de hospitalização por IC.

O que concluem?

Em doentes com diabetes tipo 2 que apresentavam doença ateroesclerótica ou fatores de risco cardiovascular, o tratamento com dapagliflozina demonstrou não inferioridade quanto a eventos cardiovasculares major relativamente ao placebo. Todavia, verificou-se a existência de de uma menor taxa hospitalização por insuficiência cardíaca.

Notas: O estudo foi originalmente projetado com o objetivo primário de avaliação da segurança quanto a eventos cardiovasculares major. No entanto, após o conhecimento dos resultados do estudo EMPA-REG OUTCOME, o comité executivo experimental alterou o protocolo para incluir dois resultados de eficácia: eventos cardiovasculares major e de morte CV + hospitalização por IC. O ensaio incluiu 17160 pacientes, seguidos por uma média de 4,2 anos, sendo que 10186 não apresentavam doença aterosclerótica estabelecida. Ocorreu um evento renal (redução da TFG> 40%) em 4,3% no grupo dapagliflozina e em 5,6% no grupo grupo placebo (HR:0,76; IC 95% 0,67 a 0,87) e morte por qualquer causa ocorreram em 6,2% e 6,6%, respetivamente (HR:0,93; IC 95% 0,82 a 1,04). A cetoacidose diabética foi mais comum com dapagliflozina do que com placebo (0,3% vs. 0,1%, P = 0,02), assim como a taxa de infeções genitais (0,9% vs. 0,1%, P <0,001). As taxas de amputação, fratura, depleção de volume e hipersensibilidade foram equilibradas entre os grupos.


Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Nov 10. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389.  ligação aqui

Notas de Evidentia #9 – Outubro

Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?

Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui

O que fizeram?

ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.

O que concluem?

Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.

Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12
.

Elaborado por: Marina Teixeira


Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.

van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.

O que concluem?

Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.

Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?

J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.

O que concluem?

De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.  

Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA.  Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.

Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;

Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.

Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.

Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).

Elaborado por: Catarina Mestrinho


Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?

Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui

O que fizeram?

Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.

O que concluem?

O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.

Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?

Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui

O que fizeram?

Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).

O que concluem?

O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.

Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?

Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui

O que fizeram?

Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos

O que concluem?

A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.

Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.

Elaborado por: Sara Reina


Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?

Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).

O que concluem?

A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.

Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?

Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui

O que fizeram?

Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.

O que concluem?

Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.

Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.

Elaborado por: Marina Teixeira

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