Intervenções para reduzir o risco cardiovascular – Notas de Evidentia #122019

por Joana Pinto Pereira

Qual a pergunta?

Que intervenções podem reduzir o risco cardiovascular?

O que fizeram?

Revisão sistemática de guidelines prévias, metanálises, bases de dados nacionais (EUA), ensaios clínicos, estudos de coortes e observacionais publicadas entre 2010-2018, referentes a 9 tópicos relacionados com Risco Cardiovascular (RCV): cálculo de RCV, dieta, atividade física, obesidade e perda ponderal, DM tipo 2, colesterol, hipertensão, cessação tabágica e uso de Aspirina. Revisão feita por um comitée incluindo várias especialidades médicas, enfermeiros, investigadores em saúde e representantes legais (5 revisores oficiais da ACC e AHA + 23 revisores individuais)

O que recomendam?

A prevenção cardiovascular (CV) deve ser feita de forma individualizada, envolvendo o doente e a família, e tendo em conta determinantes sociais que afetam a saúde.

A multidisciplinaridade na abordagem da doença CV é fundamental sobretudo em meios desfavorecidos e a medida preventiva mais importante é a promoção de estilos de vida saudáveis. O RCV pode ser calculado por diversas ferramentas (recomendam o ASCVD Risk Estimator mas na Europa temos o SCORE), devendo ser feito sistematicamente entre 40-75 anos e a cada 4-6 anos dos 20 aos 39 anos.

Deve promover-se uma dieta mediterrânea privilegiando o consumo de vegetais, fruta, cereais, peixe e gorduras insaturadas, e reduzindo o sal, carnes vermelhas, gorduras trans, hidratos e bebidas açucaradas.

Todos os indivíduos devem manter atividade física regular com o objetivo mínimo de 150min/semana de exercício aeróbio moderado ou 75min/semana de exercício intenso, iniciando gradualmente até atingir os objetivos. Atividade inferior parece ter também benefício, assim como exercícios de resistência (ainda que não reduzam RCV).

O IMC deve ser calculado sistematicamente e os indivíduos com obesidade/excesso de peso devem ser aconselhados para a perda ponderal, delineando-se um plano dietético com modificação de hábitos e restrição calórica. Nestes indivíduos é especialmente importante a avaliação do perímetro abdominal, concomitantemente.

Perdas de 5-10% do peso mostraram melhorar a TA, DM, o controlo glicémico e perfil lipídico. Intervenção farmacológica e cirúrgica podem ser equacionadas individualmente.

Indivíduos com DM 2 devem manter bom controlo glicémico e exercício regular (mesmos alvos da restante população).

O tratamento com estatinas depende do risco: risco intermedio pode ponderar-se estatina de potência intermedia para diminuir o LDL ≥30%*; se risco elevado, recomendam diminuir LDL ≥50%*; se LDL ≥190mg/dL recomendam usar a dose máxima tolerada de estatina.

Diabéticos (40-75anos), independentemente do RCV devem fazer estatina com potência moderada, a não ser que estejam presentes múltiplos fatores de risco CV, devendo aqui optar-se por estatina de elevada potencia, para objetivo de redução de LDL ≥50%*.

Em qualquer idade, na hipercolesterolemia familiar deve fazer estatina desde o diagnóstico ou se doença CV prematura na família e LDL ≥160mmHg. Após os 75 anos a decisão deve ser ponderada caso a caso.

A primeira intervenção para controlo tensional é a mudança dos estilos de vida (perda ponderal, dieta, reduzir consumo de sal e álcool, atividade física e suplementação com potássio). Se RCV moderado e TAs média ≥130mmHg ou TAd média ≥80mmHg deve-se iniciar antihipertensor em prevenção primária. Com ou sem HTA confirmada, DM ou doença renal crónica, o alvo de TA é 130/80mmHg*. Se o RCV for inferior a moderado, o alvo é 140/90mmHg*. Se HTA já conhecida o alvo deve ser 130/80mmHg*.

A avaliação e aconselhamento para a cessação tabágica deve fazer-se sistematicamente, assim como para a evicção de consumo passivo. Devem existir nos serviços, equipas especializadas em cessação tabágica. Os melhores resultados foram conseguidos com uma intervenção combinada de alteração comportamental + farmacológica.

O uso de AAS (75-100mg id PO) em prevenção primária deve ser considerado nos indivíduos com elevado RCV e baixo risco hemorrágico, se risco hemorrágico presente ou idade acima dos 70 anos, não está preconizado o uso de AAS.

*NOTA: alertamos para o facto da definição destes valores alvo de tratamento serem definidos por consenso de peritos.
Há evidência que, nos idosos, apontar para valores de TA muito baixos pode ser prejudicial.

Referência

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

Arnett, Donna K., et al. «2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease». Journal of the American College of Cardiology, Março de 2019. Crossref, doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010.

Anúncios

Evidentia da semana #172019

Destaque

Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

Diabetes: recomendações alimentares para pessoas em risco
(vamos evitar o rótulo pré-diabetes)
O que sobressai é a recomendação de intervenções intensivas no estilo de vida devem ser prioridade para serviços de saúde
https://t.co/okAJBI0zyO #recomendações

Rastreio bacteriúria assintomática em mulheres adultas:
grávidas SIM; resto NÃO
https://t.co/SLmWPJeQGq #recomendações

Crianças e Grávidas: USPSTF conclui que não tem evidência para recomendar a favor ou contra o rastreio de níveis elevados de chumbo. USPSTF – https://t.co/4hrjwrL0pU #recomendações
Editorial JAMA – https://t.co/wwwQDhRNg6 

Declaração de Copenhaga para Actividade Física e envelhecimento. 30 recomendações organizadas em 4 temas: capacidade funcional; cognição e saúde mental; alteração de comportamentos; perspectiva social 
https://t.co/cHGQEgYRqf #recomendações

Revisões Sistemáticas

Inequidade nos cuidados de saúde: baixo nível socioeconómico associado a mais morte em hospital (vs em casa); a mais episódios de urgência no último ano de vida; a menos acesso a cuidados paliativos; 
https://t.co/Gw28dz4dCv #revisãosistemática

DPOC: acrescentar LAMA a terapia dupla com ICS/LABA acrescentou benefício clínico (FEV1, exacerbações, efeitos adversos CV).
https://t.co/nFH75c8R17 #revisãosistemática

Infecções urinárias de repetição nas crianças: tratamento de longa duração (2 meses a 2 anos) com antibióticos oferece pequeno benefício que contrasta com potencial risco de efeitos adversos.
Decisão difícil que deve mesmo ser individualizada (risco individual).
https://t.co/1XYf1rGi50 #revisãosistemática

Estatinas em prevenção primária – revisão de revisões sistemáticas
Lá está: decisão individualizada. Depende do risco cardiovascular basal 
https://t.co/TuykA7wH6P #revisãosistemática

Alergia ao amendoim: os regimes de imunoterapia oral disponíveis aumentam o risco de reacção alérgica e anafilaxia. Atenção!
Precisamos urgentemente de novas opções e de ensaios bem feitos. 
https://t.co/Ml0dSvkaWs #revisãosistemática #metaanálise

Estudos Primários

Hidroxicloroquina com bons resultados na proteinuria da Nefropatia IgA. Estudo pequeno que deve dar lugar a um estudo maior mas é promissor (importante pela falta de tratamentos para evitar transplantes em jovens) 
https://t.co/rX19IAJMSB #ensaioclinico

Devemos adicionar relaxantes musculares a anti-inflamatórios na lombalgia? não vale a pena. 
https://t.co/jAQnyQeI1v #ensaioclinico
A minha pergunta é: e os anti-inflamatórios valem a pena? Já sabiamos q são pouco mais que placebo https://t.co/ONGKuhAmyZ

Semaglutido na diabetes: mais um ensaio com resultados glicémicos e não resultados clinicamente relevantes… insuficiente para entrar no arsenal 
https://t.co/6JGXNPpWAC #ensaioclinico #queremosoutcomesclinicos

Metformina associada a redução de peso e manutenção dessa redução a longo prazo. As restantes conclusões dos autores parecem-me roçar a especulação. 
https://t.co/56VMF09Csj #análiseposthoc

Saltar pequeno almoço: estudo associa maior mortalidade nas pessoas que não tomam nunca pequeno-almoço. Atenção: estudo observacional 
https://t.co/K6BDydvNae #observacional

Morte súbita nos bébes – estudo confirma: devem dormir de costas, cama individual (não partilhada) e sem roupa de cama macia (cobertores, almofadas, travesseiros, etc..) na sua área de sono 
https://t.co/POrMvPcd5b #observacional

Tabaco e gravidez: deixar de fumar associado a redução do risco de parto prematuro, mesmo para grandes fumadoras – e quanto mais no início da gravidez melhor. 
https://t.co/wajs10dS5D #observacional

Cada vez passamos mais tempo sentados. Crianças e adolescentes ocupam cada vez mais do seu tempo de lazer sentados a olhar para ecrãs. 
https://t.co/fqCtrR0qSY #observacional #boraláparaforajogaràbola

Outros

Videos explicativos para inaladores – em inglês 
https://t.co/Dmu46QW8e4 #útil #educaçãomédica

Sarampo: 681 casos nos EUA – o maior número desde há 19 anos.
Vale a pena este editorial no Lancet – https://t.co/QxGEW37toi 
números no CDC https://t.co/taPvFWlCoP #VacinasFuncionam

Tempo de abandonar rastreios oncológicos? “O rastreio continua a ser promovido como um fundamental no controlo do cancro, apesar da evidência cada vez maior de que são criados mais danos do que benefícios” https://t.co/kf5ia0UpKW #opiniao

MGF no Sociedade Civil da RTP2 – Parabéns Alexandra pelo testemunho e pelas palavras que muito dignificam a MGF (como habitual aliás). Tb muito bem o Dr. Carlos Nunes e o Dr. Henrique Botelho. Obrigado aos três pela fantástica representação da MGF
https://www.rtp.pt/play/p5300/e402900/sociedade-civil

Dapagliflozina e eventos cardiovasculares – notas de evidentia #1 | 2019

Por Mónica Fonseca

Qual a segurança e eficácia da Dapagliflozina  na redução de eventos cardiovasculares major em doentes com Diabetes Tipo 2?

O que fizeram?

O estudo DECLARE-TIMI 58 foi realizado para avaliar a segurança do ponto de vista cardiovascular da dapagliflozina em doentes com diabetes tipo 2 com doença aterosclerótica estabelecida ou fatores de risco para a sua existência. Para isso foi realizado um ensaio clínico aleatorizado, duplamente cego, multinacional (33 países, incluindo a Europa). Os doentes elegíveis para o estudo cumpriram os seguintes critérios de elegibilidade: DM2, ≥ 40 anos de idade, hemoglobina glicada ≥6,5% e <12,0%, TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2. Foram aleatoriamente designados numa proporção de 1: 1 para receber 10 mg de dapagliflozina/dia ou placebo. Com a utilização de dapagliflozina não se verificou uma redução de eventos cardiovasculares major (8,8% no grupo dapagliflozina e 9,4% no grupo placebo; HR: 0,93; IC95%, 0,84 a 1,03), mas sim um número inferior de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (4,9% vs 5,8%; HR: 0,83; 95% CI, 0,73 a 0,95), refletindo uma menor taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca (HR: 0,73; IC 95%, 0,61 a 0,88). Não existiu diferença significativa entre os grupos no que diz respeito à morte por causa cardiovascular (HR: 0,98; IC 95%, 0,82 a 1,17). Portanto, o outcome composto “morte CV + hospitalização por IC” foi reduzido apenas e só devido à menor taxa de hospitalização por IC.

O que concluem?

Em doentes com diabetes tipo 2 que apresentavam doença ateroesclerótica ou fatores de risco cardiovascular, o tratamento com dapagliflozina demonstrou não inferioridade quanto a eventos cardiovasculares major relativamente ao placebo. Todavia, verificou-se a existência de de uma menor taxa hospitalização por insuficiência cardíaca.

Notas: O estudo foi originalmente projetado com o objetivo primário de avaliação da segurança quanto a eventos cardiovasculares major. No entanto, após o conhecimento dos resultados do estudo EMPA-REG OUTCOME, o comité executivo experimental alterou o protocolo para incluir dois resultados de eficácia: eventos cardiovasculares major e de morte CV + hospitalização por IC. O ensaio incluiu 17160 pacientes, seguidos por uma média de 4,2 anos, sendo que 10186 não apresentavam doença aterosclerótica estabelecida. Ocorreu um evento renal (redução da TFG> 40%) em 4,3% no grupo dapagliflozina e em 5,6% no grupo grupo placebo (HR:0,76; IC 95% 0,67 a 0,87) e morte por qualquer causa ocorreram em 6,2% e 6,6%, respetivamente (HR:0,93; IC 95% 0,82 a 1,04). A cetoacidose diabética foi mais comum com dapagliflozina do que com placebo (0,3% vs. 0,1%, P = 0,02), assim como a taxa de infeções genitais (0,9% vs. 0,1%, P <0,001). As taxas de amputação, fratura, depleção de volume e hipersensibilidade foram equilibradas entre os grupos.


Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 Nov 10. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389.  ligação aqui

Notas de Evidentia #9 – Outubro

Terapêutica antiplaquetária dupla durante 6 meses versus 12 meses em doentes com EAM com supra ST e stent revestido: quanto tempo fazer?

Kedhi, Elvin, et al. «Six Months versus 12 Months Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Myocardial Infarction (DAPT-STEMI): Randomised, Multicentre, Non-Inferiority Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3793. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3793. ligação aqui

O que fizeram?

ECA no qual incluíram 870 doentes com EAM com elevação do segmento ST, com idades entre 18 e 85 anos, tratados com intervenção coronária percutânea e stent de 2ª geração revestido por zotarolimus que ao fim de 6 meses não tinham tido nenhum evento. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos: um braço suspendeu inibidor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) aos 6 meses pós EAM e manteve apenas terapêutica antiplaquetária com AAS (75-100mg/dia); o outro braço manteve terapêutica plaquetária dupla (AAS +inibidor P2Y12) até aos 12 meses pós EAM passando então a monoterapia antiplaquetária com AAS . O end point primário foi composto por mortalidade por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio, qualquer revascularização, AVC, ou hemorragia segundo os critérios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) aos 18 meses após aleatorização.

O que concluem?

Terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 6 meses não foi inferior a terapêutica antiplaquetária dupla com duração de 12 meses em doentes com EAM com elevação do segmento ST livres de eventos aos 6 meses após intervenção coronária percutânea com stent de 2ª geração revestido por zotarolimus.

Notas: O endpoint primário (composto por mortalidade, enfarte do miocárdio, revascularização, AVC ou hemorragia) ocorreu em 4,8% no grupo apenas com AAS a partir dos 6 meses pós EAM e em 6,6% no grupo que manteve terapêutica antiplaquetária dupla até aos 12 meses pós EAM (HR 0,73; 95% IC, 0,41 a 1,27; P=0,26). Foi encontrada uma relação de não inferioridade (P=0,004 para não inferioridade), dado que o valor de 1,27 para o intervalo de confiança de 95% foi inferior ao limite para não inferioridade (1,66).
Ao excluir doentes com eventos nos primeiros 6 meses pós EAM o estudo seleccionou doentes de baixo risco não se podendo extrapolar os resultados para doentes de maior risco. Para além disto, não foram avaliados os end points tendo em conta os diferentes inibidores P2Y12
.

Elaborado por: Marina Teixeira


Fisioterapia versus meniscectomia parcial artroscópica em lesões meniscais.

van de Graaf, Victor A., et al. «Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n.13, Outubro de 2018, p. 1328. Crossref, doi:10.001/jama.2018.13308. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico, controlado, aleatorizado, multicêntrico. Estudo de não inferioridade. Análise por intenção-de-tratar.
Participaram no estudo 321 indivíduos, recrutados de 9 hospitais holandeses, com idades compreendidas entre os 45 e os 70 anos, e lesões meniscais não obstrutivas (sem distinção entre degenerativas ou traumáticas) confirmadas por ressonância magnética. Foram excluídos indivíduos com cirurgias prévias, instabilidade da articulação do joelho por rupturas ligamentares, osteoartrose grave e IMC > 35. 159 participantes foram aleatorizados para o grupo-controlo (meniscectomia) e 162 para o grupo-intervenção (fisioterapia). O protocolo de fisioterapia consistiu em 16 sessões durante 8 semanas, com exercícios focados na coordenação e melhoria da cinética articular. O outcome primário pretendido foi a melhoria da limitação funcional do joelho relatada pelo indivíduo. Follow-up de 24 meses.

O que concluem?

Em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas, a fisioterapia não foi inferior a meniscectomia parcial artroscópica na melhoria da limitação funcional do joelho, relatada pelo indivíduo, num período de follow-up de 24 meses. A fisioterapia pode ser uma alternativa a cirurgia em indivíduos com lesões meniscais não obstrutivas.

Notas: A melhoria da limitação funcional relatada pelo indivíduo foi avaliada segundo o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (0 a 100). A margem de não inferioridade foi definida como a diferença entre grupos de 8 pontos. Contudo, foi baseada em estimativas de diferenças potencialmente relevantes, e não na diferença clínica máxima aceitável; idade média de 58 anos; 50% género feminino; no grupo-intervenção (fisioterapia), 47 indivíduos (29%) foram submetidos a meniscectomia durante o follow-up. No grupo-controlo (meniscectomia), 8 indivíduos (5%) não foram submetidos a meniscectomia; A limitação funcional do joelho obteve no grupo-controlo uma melhoria de 26,2 pontos (44.8 – 71.5) e no grupo-intervenção de 20,4 pontos (46,5 – 67.7). A diferença entre grupos foi de 3,6 pontos (IC 97,5% -∞ – 6,5; p de não inferioridade 0.001).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que a suplementação com vitamina D tem efeito no risco de fracturas, quedas e densidade óssea?

J Bolland, Mark, et al. “Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis”. The Lancet Diabetes&Endocrinology, Outubro 2018. ligação aqui

O que fizeram?

Revisão sistemática, meta-análise (modelo de efeitos aleatórios) e análise sequencial de ensaios. Os autores compararam os efeitos do tratamento com vitamina D vs grupo controlo/placebo/doses inferiores de vitamina D (adultos com idade >18 anos) na redução do risco de fractura, risco de queda e alteração da densidade óssea. As variáveis avaliadas foram o número total de fracturas, fracturas da anca, quedas e diferença na densidade mineral óssea.

O que concluem?

De acordo com os resultados aqui encontrados a suplementação com vitamina D não previne fracturas, quedas ou uma alteração clinicamente significativa da densidade mineral óssea. Não houve também diferenças quando utilizadas doses diferentes de vitamina D.  

Notas: Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA.  Os autores procuraram múltiplas bases de dados por revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados.

Foram incluídos 81 ensaios clínicos aleatorizados (população de 53 537 participantes). Os riscos relativos (RR) encontrados da análise de grupo foram os seguintes (IC 95%):
– Total de fracturas: RR 1.0 [0.93-1.07], 35 ECA, n=44 790;
– Fractura da anca: RR 1.11 [0.97-1.26], 20 ECA, n=36655;
– Quedas: RR 0.97 [0.93-1.02] , 37 ECA, n=34144;

Dos resultados da análise sequencial verifica-se que não existe beneficio clínico, por não existir um redução do risco relativo de 5% no total de fracturas, 7.5% nas quedas e não aumenta a densidade mineral óssea de 0.5-1%.

Limitações: Inclusão de estudos com limitações metodológicas; Algumas meta-análises apresentavam heterogeneidade moderada (diferenças de resultados positivos em ensaios mais pequenos e mais curtos e resultados negativos em ensaios maiores e com maior duração) – esta heterogeneidade foi incorporada na análise sequencial.

Estes resultados são consistentes com a maioria das revisões sistemáticas sobre suplementação com vitamina D e saúde musculoesquelética, nomeadamente Cochrane e US Preventive Taskforce (recomenda contra a suplementação com vitamina D para prevenção de quedas ou fracturas em adultos não institucionalizados).

Elaborado por: Catarina Mestrinho


Será que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) está associado a um aumento de risco de cancro do pulmão?

Hicks, Blánaid M., et al. «Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Risk of Lung Cancer: Population Based Cohort Study». BMJ, Outubro de 2018, p. k4209. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4209. ligação aqui

O que fizeram?

Os autores consultaram os registos da base de dados da UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e propuseram-se a investigar a associação entre o uso de iECA vs. antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e o risco de cancro do pulmão, através de um estudo de coorte. A população do estudo incluiu 992 061 pessoas, com inicio de tratamento entre 1995 e 2015 e com follow-up até ao final de 2016.

O que concluem?

O uso dos iECA foi associado a um aumento do risco de cancro do pulmão. A associação foi mais expressiva entre os doentes que usavam iECA há mais de 5 anos.

Notas: Os grupos exposição e controlo apresentaram algumas discrepâncias entre si, uma vez que o grupo da exposição continha mais indivíduos do sexo masculino, fumadores e ex-fumadores, maior consumo de álcool, IMC mais elevado e maior uso de estatinas do que o grupo controlo. Ainda assim, os autores ajustaram a análise para a exposição ao Tabaco e a interação deste factor no resultado não foi significativa (p=0.4), embora não tenha sido quantificada a carga tabágica.
A coorte foi acompanhada em média durante 6.4 anos e foram registados 7952 eventos de cancro do pulmão. No geral, o uso de IECAs foi associado a um aumento de risco de cancro do pulmão (incidence rate 1.6 vs. 1.2 por 1000 pessoas-ano; Hazard ratio (HR) 1.14, IC 95% 1.01-1.29), quando comparado com o uso de ARA II. Os hazard ratios aumentaram conforme a duração do tratamento, com uma associação evidente após 5 anos de uso (HR 1.22, IC 1.06-1.40) e um pico após mais de 10 anos de tratamento (HR 1.31, IC 1.08-1.59).
No geral, estes dados mostram-nos um NNH=5952. Portanto, em cada 5952 indivíduos tratados com iECA, poderá ocorrer 1 caso de cancro do pulmão.
O estudo apresenta algumas limitações relativamente a eventuais factores de confundimento que não foram considerados na análise além da carga tabágica, tais como o status socioeconómico, dieta, exposição a asbestos ou história familiar de cancro do pulmão.
Finalmente, é ainda referido como possível factor de confundimento a tosse persistente, efeito secundário comum nos iECA, que pode ter motivado a realização de mais exames complementares de diagnóstico, contribuindo para um viés de deteção.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a associação entre contraceptivos orais combinados e risco de cancro do ovário?

Iversen, Lisa, et al. «Association between Contemporary Hormonal Contraception and Ovarian Cancer in Women of Reproductive Age in Denmark: Prospective, Nationwide Cohort Study». BMJ, vol. 362, Setembro de 2018, p. k3609. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3609. ligação aqui

O que fizeram?

Coorte prospectivo, a nível nacional (Dinamarca). Foram incluídas 1 879 227 mulheres em idade fértil (15 a 49 anos), categorizadas como “nunca utilizadoras” (sem registos da toma de COC), “utilizadoras recentes” (a fazer ou até 1 ano após suspensão de COC) e “utilizadoras no passado” (após 1 ano de suspensão de COC). Os contraceptivos estudados incluíram diferentes tipos de progestativos em combinados e todos os tipos de progestativos em monoterapia). O estudo decorreu durante 19 anos (1995-2014).

O que concluem?

O uso de contraceptivos orais combinados está associado a redução do risco de cancro do ovário em mulheres em idade fértil – efeito relacionado com a duração da utilização, que diminui após suspensão de COC. Os dados sugerem não existir efeito protector de progestativos isoladamente.

Notas: Foram excluídas mulheres que tivessem imigrado após 1995, com história de cancro (excepto cancros dermatológicos que não melanoma), trombose venosa ou que tivessem tido tratamento para infertilidade antes da admissão ao estudo. Foram calculadas taxas de incidência de cancro do ovário padronizadas por 100 000 pessoas-ano, utilizando a distribuição de idades deste coorte como padrão. Foram analisadas separadamente as mulheres seguidas até à sua primeira troca de contraceptivo e mulheres com registos completos de contraceptivos utilizados. Em 21,4 milhões pessoas-ano, registaram-se 1249 casos de cancro de ovário. Entre as utilizadoras, registaram-se 478 casos em 13 344 531 pessoas-ano. Entre as nunca utilizadoras, registaram-se 771 casos em 8 150 250 pessoas-ano; Comparativamente com as nunca utilizadoras, verificou-se redução do risco de cancro do ovário entre as utilizadoras recentes (RR 0.58 IC 95% 0.49 – 0.68) e as utilizadoras no passado (RR 0.77 IC 95% 0.66 – 0.91). Verificou-se redução do RR com aumento da duração de utilização de COC, de 0.82 (0.59 a 1.12) com menos de 1 ano de utilização para 0.26 (0.16 a 0.43) com mais de 10 anos de utilização, p 0.001. Obteve-se pouca evidência de diferenças major nas estimativas de risco segundo o tipo específico de cancro do ovário ou tipo de progestativo incluído no COC. A utilização de progestativos isoladamente não foi associada a risco de cancro de ovário. Baseado no RR das nunca utilizadoras vs. utilizadoras recentes; (RR 0.66), estimou-se que a utilização de COC preveniu 21% dos cancros de ovário da população em estudo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em mulheres com incontinência urinária de esforço, quais as taxas de remoção de rede sling transuretral ou reintervenção a longo prazo?

Gurol-Urganci, Ipek, et al. «Long-Term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence». JAMA, vol. 320, n. 16, Outubro de 2018, pp. 1659–69. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.14997 ligação aqui

O que fizeram?

Num estudo coorte retrospectivo foram avaliar a taxa de remoção da rede ou reintervenção numa população de 95057 mulheres com incontinência urinária de esforço operadas pela primeira vez com rede sling (retropúbica ou transobturadora), em hospitais públicos de Inglaterra, durante um período de 9 anos

O que concluem?

A taxa de remoção de redes sling transuretrais aos 9 anos foi de 3.3% (IC 95% 3.2-3.4%). A taxa de reintervenção para incontinência de esforço aos 9 anos foi de 4.5% (IC 95% 4.3-4.7%) e a taxa de re-intervenção para qualquer procedimento (incluindo remoção da rede) foi de 6.9% (IC 95% 6.7-7.1%) aos 9 anos.

Notas: Não especificam a gravidade dos sintomas de incontinência antes da cirurgia, nem especificam os motivos pelos quais foram removidas as redes.

Elaborado por: Sara Reina


Intervenção SMArT Work: que eficácia na redução de períodos de tempo sentado no trabalho e efeitos para a saúde ocupacional?

Edwardson, Charlotte L., et al. «Effectiveness of the Stand More AT (SMArT) Work Intervention: Cluster Randomised Controlled Trial». BMJ, Outubro de 2018, p. k3870. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3870. ligação aqui

O que fizeram?

Ensaio clínico aleatorizado e controlado, cluster, 2 braços.
População: trabalhadores de escritório. Grupo-intervenção: 19 clusters (77 participantes). Grupo-controlo: 18 clusters (69 participantes).
O grupo-controlo efectuou a prática habitual no local de trabalho. A intervenção SMArT Work foi desenhada para reduzir o período de tempo sentado. Foram avaliadas alterações ocupacionais, diárias e em períodos de tempo sentado prolongado, períodos de tempo em ortostatismo e actividade física, e alterações físicas e psicológicas relacionadas com a saúde no trabalho.
Outcome primário: período de tempo sentado (medido através de um acelerómetro na coxa). Outcomes secundários: tempo diário sentado, tempo sentado prolongado (maior que 30 minutos), período de tempo em ortostatismo, actividade física, patologia musculo-esquelética, problemas de saúde relacionados com o trabalho reportados pelos participantes (performance, satisfação no trabalho, motivação, fadiga, presença aquando de doença e absentismo por doença), função cognitiva e alterações psicológicas reportadas pelos participantes (estado de humor, qualidade de vida).
Follow-up avaliado a curto, médio e longo prazo (respectivamente 3, 6 e 12 meses).

O que concluem?

A intervenção SMArT Work foi eficaz na redução de períodos de tempo sentado a curto, médio e longo prazo. Foram observadas alterações positivas na saúde psicológica e ocupacional.

Notas: O grupo-intervenção recebeu um local de trabalho adaptável, um seminário breve com informação em suporte escrito, instruções para o local de trabalho de objectivos de tempo sentado e em ortostatismo, feedback acerca da actividade física e sedentária nos 3 momentos de follow-up, cartazes, guia de plano e objectivos globais, ferramentas de auto-monitorização e sessões de treino (no primeiro mês e posteriormente a cada 3 meses).
Observou-se uma diferença significativa favorecendo o grupo-intervenção na redução do período de tempo sentado aos 12 meses (-83,28 min/dia de trabalho, IC 95% -116,57 a -49.98 p=0.001). Observaram-se também diferenças aos 3 (-50.62 min/dia de trabalho, IC 95% -78.71 a -22.54 p<0.001) e 6 meses (-64.40 min/dia de trabalho, IC 95% -97.31 a -31.50 p<0.001) e na redução de período de tempo sentado diário aos 6 (-59.32 min/dia de trabalho, IC 95% -88.40 a -30.25 p<0.001) e 12 meses (-82.39 min/dia de trabalho, IC 95% -114.54 a -50.26 p=0.001). De referir diferenças favorecendo o grupo-intervenção no período de tempo sentado prolongado, período de tempo em ortostatismo, performance, motivação, fadiga, presença aquando de doença, ansiedade diária e qualidade de vida. Não houve diferenças no absentismo por doença.
Limitações: 27% de perdas aos 12 meses follow-up; possível viés de comportamento dos participantes e subjectividade dos outcomes reportados pelos participantes.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Em adultos com depressão resistente: será eficaz adicionar mirtazapina a SSRI ou SNRI?

Kessler, David S., et al. «Mirtazapine Added to SSRIs or SNRIs for Treatment Resistant Depression in Primary Care: Phase III Randomised Placebo Controlled Trial (MIR)». BMJ, Outubro de 2018, p. k4218. Crossref, doi:10.1136/bmj.k4218. ligação aqui

O que fizeram?

Foi feito um estudo multicêntrico, aleatorizado, de fase III, em que foram incluídos 480 adultos, com pelo menos 18 anos, que tinham um Inventário de Depressão de Beck II de pelo menos 14, que preenchiam os critérios da CID-10 para depressão, e que estavam a ser tratados com SSRI ou SNRI há pelo menos 6 semanas mas que ainda estavam deprimidos. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um ao qual foi dado mirtazapina , outro ao qual foi dado placebo. Ambos os grupos mantiveram o tratamento inicial com SSRI ou SNRI.
Foi efectuado um follow up às 12, 24 e 52 semanas após aleatorização.

O que concluem?

Este estudo não encontrou evidência de um beneficio clínico significativo da adição de mirtazapina ao tratamento com SSRI ou SNRI quando comparado com placebo em doentes com depressão resistente tratados em contexto de cuidados de saúde primários.

Notas: As pontuações no Inventário de Depressão de Beck II às 12 semanas foram inferiores no grupo da mirtazapina após ajustamento para pontuações basais e minimização ou estratificação de variáveis, no entanto o intervalo de confiança incluiu o zero (pontuação média (DP) às 12 semanas: 18,0 (12,3) no grupo com mirtazapina, 19,7 (12,4) no grupo placebo; diferença ajustada entre médias -1,83 (95% IC -3,92 a 0,27); P= 0,09). Os efeitos secundários foram mais comuns no grupo da mirtazapina e foram associados à suspensão do fármaco pelos participantes.

Elaborado por: Marina Teixeira

Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I

 

A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?  

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.

O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.

Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.

Elaborado por: Marina Teixeira


Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.

SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui

O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura

O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:

  • Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
  • Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
  • Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca  com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.

Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.

Elaborado por: Francisco Sousa Lopes


Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?

Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui

O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) –  e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.

O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.

Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?

Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui

O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.

O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.

Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves



Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.

Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.

O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.

Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.

Elaborado por: Mónica Fonseca

Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

Será que uma dieta mediterrânica (azeite virgem extra e nozes) diminui a ocorrência de doença cardiovascular?

Estruch, Ramón, et al. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 25, Junho de 2018, p. e34. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1800389 – ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico realizado em Espanha que incluiu 7447 participantes (entre os 55 a 80 anos de idade, 57% mulheres) com risco cardiovascular alto, mas sem doença no início do estudo. Os participantes foram aleatorizados a uma de três: dieta mediterrânica suplementada com azeite virgem extra; dieta mediterrânica suplementada com nozes ou uma dieta controlo (aconselhamento em reduzir o teor de gordura). Os participantes receberam sessões educacionais trimestrais e, dependendo do grupo, receberam azeite virgem-extra, nozes ou pequenos presentes de produtos não alimentares. Os outcomes primários medidos foram: enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares.

O que concluem: a incidência de eventos cardiovasculares foi menor entre as pessoas com alto risco cardiovascular aleatorizadas para o grupo de dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem-extra ou nozes do que entre aqueles designados para uma dieta controlo (aconselhados a reduzir o teor de gordura).

Notas: houve 96 eventos no grupo com dieta mediterrânea com azeite virgem-extra (3,8%), 83 eventos no grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes (3,4%) e 109 no grupo controlo (4,4%). Na análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes e ajustando as características iniciais, a taxa de risco foi 0,69 (95% IC, 0,53 a 0,91) para uma dieta mediterrânea com azeite virgem-extra e 0,72 (95% IC, 0,54 a 0,95) para uma dieta mediterrânea com nozes, em comparação com a dieta controlo. Os resultados foram semelhantes aos obtidos sem os dados de 1588 participantes que não seguiram o protocolo.

 

Será que a prática de pilates tem benefício na gestão da lombalgia crónica?

Cruz-Díaz, David, et al. «The Effectiveness of 12 Weeks of Pilates Intervention on Disability, Pain and Kinesiophobia in Patients with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial». Clinical Rehabilitation, Abril de 2018, doi:10.1177/0269215518768393 –  ligação aqui

O que fizeram: ECA com 64 pessoas com lombalgia crónica inespecífica para avaliar a eficácia de 12 semanas de prática de pilates em comparação com informação escrita sobre a patologia, nos resultados de incapacidade, dor e cinesiofobia. Estes resultados foram avaliados respetivamente com a utilização do questionário Roland Morris Disability, escala visual analógica e Tampa Scale of Kinesiophobia. As medições foram realizadas no início do estudo, às 6 e 12 semanas após a conclusão do estudo.

O que concluem: A intervenção do Pilates em pessoas com dor lombar crónica não específica foi  eficaz no controle da incapacidade, dor e cinesiofobia.

Notas: O grupo que recebeu a intervenção com Pilates revelou melhores resultados: as principais mudanças na incapacidade e cinesiofobia foram observadas em 6 semanas de intervenção, sem diferença significativa após 12 semanas (P <0,001). As alterações médias do grupo de intervenção em comparação com o grupo controle foram de 4,00 no Questionário de Incapacidade de Roland Morris e 5,50 na Escala de Tampa de Cinesiofobia. A dor melhorou às 6 semanas, mas com uma melhoria ligeira às 12 semanas, com valores da Escala Visual Analógica de 2,40 (P <0,001).

 

Será que o electrocardiograma tem utilidade como rastreio de doença cardiovascular?

Curry, Susan J., et al. «Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 319, n. 22, Junho de 2018, pp. 2308–14. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6848.- ligação aqui

O que fizeram: a USPSTF reviu as evidências sobre se o rastreio com ECG em repouso ou exercício melhora os resultados de saúde em comparação com o uso da avaliação tradicional de risco para doença cardiovascular em adultos assintomáticos.

O que concluem: A USPSTF recomenda contra o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares. (Recomendação D) A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio com ECG de repouso ou de exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos de DCV.

Notas: Para adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares (indivíduos com um risco de evento cardiovascular de 10 anos menor que 10%), é muito improvável que as informações do ECG em repouso ou de exercício (além daquelas obtidas com fatores de risco CV convencionais) resultem numa mudança na categoria de risco do paciente, avaliada pela escalas de pontuação de Risco de Framingham, que levaria a uma mudança no tratamento ou os resultados de saúde. Por outro lado existem potenciais perigos associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto não há suficiente evidência para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de DCV e se as informações do ECG resultam numa mudança na gestão do risco e muito menos se reduz eventos CV. Assim como ocorre com adultos de baixo risco, possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos cardiovasculares.

 

Perda de acuidade auditiva, norma de orientação clínica

Hearing Loss in Adults: Assessment and Management | Guidance and Guidelines | NICE. ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

O que concluem: foram elaboradas recomendações sobre vários tópicos, entre os quais: a remoção de cerumen do ouvido, a avaliação e encaminhamento em situações de perda auditiva súbita ou com sinais ou sintomas adicionais específicos e a abordagem de perda auditiva em adultos com suspeita ou diagnóstico de demência, défice cognitivo ligeiro ou dificuldades de aprendizagem.

Notas: Destacamos:

  • Para adultos que se apresentam pela primeira vez com dificuldades de audição, ou em quem você suspeita de dificuldades de audição: primeiro excluir cerumen impactado ou infecções agudas, como otite externa e só depois pedir uma avaliação audiológica
  • Recomendações sobre como remover cerumens, com destaque para a recomendação contra o uso de cotonetes pelo risto de complicações.
  • A NOC é bastante pragmática e vale a pena a leitura.
  • Usada a metodologia GRADE

 

Qual a associação entre o uso de metformina em pessoas com diabetes e o risco de acidose láctica?

Lazarus, Benjamin, et al. «Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function: A Community-Based Cohort Study». JAMA Internal Medicine, vol. 178, n. 7, Julho de 2018, pp. 903–10. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292 –  ligação aqui

O que fizeram: os autores procuraram quantificar a associação entre o uso de metformina e a ocorrência de hospitalização devido a acidose, em função da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) em pessoas com diabetes mellitus (DM). Foi estudada uma coorte de 75413 pessoas com DM na comunidade no Geisinger Health System, entre 2004 e 2017. Os resultados foram replicados em 67578 novos usuários de metformina e 14439 novos usuários de sulfonilureias de 2010 a 2015 provenientes de sistemas de saúde privados dos EUA.

O que concluem: em ambas as coortes retrospectivas de pessoas com DM o uso de metformina foi associado a acidose apenas para valores de TFG inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. Os resultados apoiam o uso cauteloso de metformina em pessoas com DM e TFG de pelo menos 30 mL/min/1,73 m2.

Notas: Na coorte primária (n=75413), a média de idade dos doentes foi de 60,4 anos e 51% eram do sexo feminino. Houve 2335 hospitalizações com acidose durante um acompanhamento médio de 5,7 anos. O uso de metformina foi associado a um aumento do risco de acidose se a TFG fosse menor que 30 mL/min/1,73 m2 (HR ajustado, 2,07; 95% IC, 1,33-3,22). Os resultados foram consistentes quando: 1. novos doentes medicados com metformina foram comparados com novos doentes medicados com sulfonilureias; 2. quando os dados foram emparelhados por propensity score; 3. quando os usuários de insulina basal foram excluídos e 4. na coorte de replicação.

 

Incidentalomas em exames imagiológicos, qual a prevalência e consequências?

O’Sullivan, Jack W., et al. «Prevalence and Outcomes of Incidental Imaging Findings: Umbrella Review». BMJ, vol. 361, Junho de 2018, p. k2387. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2387 – ligação aqui

O que fizeram: Consideram-se incidentalomas os achados incidentais de imagem diagnosticados acidentalmente num paciente assintomático ou paciente sintomático submetido a exames de imagem por uma razão não relacionada. Estes autores analisaram 20 revisões sistemáticas que incluíram 627 073 pacientes de 240 estudos observacionais que descrevem a prevalência e os resultados de achados imagiológicos incidentais (incidentalomas)

O que concluem: Existe uma grande variabilidade entre diferentes técnicas de imagem, tanto na prevalência de incidentalomas como na prevalência de malignidade para os diferentes órgãos. A tomografia computadorizada de tórax, a colonoscopia por tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca tiveram a maior prevalência de incidentalomas. O incidentaloma de mama apresentava a maior taxa de malignidade, enquanto o incidentaloma cerebral e adrenal apresentava taxas notavelmente baixas de malignidade. Heterogeneidade muito grande (em termos da métrica I2) foi muito comum nos dados. Poucas meta-análises apresentaram evidências consistentes e não heterogeneas e a quantidade de dados incluídos nas mesmas foi escassa.

Notas: A prevalência de embolia pulmonar incidental foi inferior a 5% em doentes com e sem cancro em tomografia computadorizada (TC) de tórax e/ou tomografia por emissão de positrões (PET) de corpo inteiro. Por outro lado, os incidentalomas ocorreram em mais de um terço das imagens em ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca, TC de tórax e colonografia por TC. Os incidentalomas ocorreram em cerca de ⅕ com RMN da coluna vertebral e cérebro. A taxa de malignidade em incidentalomas variou substancialmente entre os órgãos, sendo mais elevada para a mama (42%, 95% IC 31%-54%). Contudo, muitas avaliações tiveram elevada heterogeneidade entre os estudos (15 do total de 20 metanálises com I2> 50%).

 

Vitamina D e Cálcio na prevenção de fracturas

Kahwati, Leila C., et al. «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 319, n. 15, Abril de 2018, pp. 1600–12. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2017.21640ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2013 da USPSTF para suplementação com vitamina D e cálcio, isoladamente ou em combinação, para a prevenção primária de fraturas em populações adultas não selecionadas, residentes na comunidade. Foram analisados ECA incluindo 51 419 adultos com 50 anos ou mais.

O que concluem: A suplementação com vitamina D isolada ou com cálcio não foi associada à redução da incidência de fraturas entre adultos residentes na comunidade sem défice conhecido de vitamina D, osteoporose ou fratura prévia. A vitamina D com cálcio foi associada a um aumento na incidência de cálculos renais.

Notas: Comparado com o placebo, a suplementação com vitamina D não teve associação significativa com fratura do colo do fémur (3 ECAs [n = 5496]; RD −0,01% [IC 95%, −0,80% a 0,78%]). A suplementação com vitamina D com cálcio não teve efeito na incidência de fratura total (1 ECA [n = 36282]; RD −0,35% [IC 95%, −1,02% a 0,31%]) ou incidência de fratura colo do fémur (2 ECAs [n = 36727]; RD do ensaio maior, -0,14% [IC 95%, -0,34% a 0,07%]. A evidência para o cálcio sozinho foi limitada, com apenas 2 estudos (n = 339 no total) e resultados muito imprecisos. A suplementação com vitamina D sozinha ou com cálcio não teve efeito significativo na mortalidade por todas as causas ou na incidência de doença cardiovascular (RD variou de -1,93% a 1,79%, com ICs consistentes e sem diferenças significativas).A suplementação com vitamina D com cálcio foi associada a litíase renal (3 ECAs; RD 0,33% [IC 95%, 0,06% a 0,60%]), mas a suplementação apenas com cálcio não foi associado a um risco aumentado. A suplementação com vitamina D e cálcio não foi associada a um aumento na incidência de cancro (3 ECAs [n = 39213]; RD, -1,48% [IC 95%, -3,32% a 0,35%]).

 

Suplementos de vitaminas e minerais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares

«Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment». Journal of the American College of Cardiology, vol. 71, n. 22, Junho de 2018, pp. 2570–84. http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.jacc.2018.04.020ligação aqui

O que fizeram: os autores conduziram uma revisão sistemática e metanálise de ECAs para estudar a evidência do uso de suplementos, desde a publicação da respectiva recomendação pela USPSTF em 2013.

O que concluem:  antioxidantes e niacina (esta combinada com estatina) aumentam o risco de mortalidade por todas as causas; ácido fólico tem resultados positivos na prevenção de doença cardiovascular (DCV) e ácido fólico e vitaminas do complexo B o mesmo nos acidente vascular cerebral (AVC) – atenção que a qualidade da evidência é moderada ou baixa. Ausência de efeito para multivitamínicos, vitaminas C, D, β-caroteno, cálcio e selénio.

Notas: obtiveram-se 179 estudos individuais, 15 dos quais foram publicados após a recomendação da USPSTF. As vitaminas do complexo B reduziram o risco de AVC em 9 de 12 ECA na metanálise (RR: 0,90; p = 0,04), sem heterogeneidade (I2 = 16%; p = 0,28). O ácido fólico reduziu o risco de AVC (RR: 0,80; p = 0,003) em 2 dos 7 ensaios ECA, sem heterogeneidade. A meta-análise dos 7 estudos demonstrou um benefício para o ácido fólico impulsionado pelo estudo CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial). A DCV também foi reduzida na meta-análise de 5 estudos (RR: 0,83; p = 0,002).

 

Controlo glicémico na diabetes mellitus tipo 2. Norma de Orientação Clínica

Tung, Elizabeth L., et al. «Glycemic Control in Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes». JAMA, vol. 319, n. 23, Junho de 2018, pp. 2430–31. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6798ligação aqui

O que fizeram: Norma de Orientação Clínica do American College of Physicians (actualização das recomendações de 2007)

O que recomendam: apontar para um nível de HbA1c entre 7% e 8% na maioria dos doentes com diabetes tipo 2; reduzir a terapia farmacológica em doentes com diabetes tipo 2 e níveis de HbA1c < 6,5%; tratar doentes com diabetes tipo 2 para minimizar os sintomas de hiperglicemia e não atribuir um valor-alvo da HbA1c em doentes com uma esperança de vida < 10 anos, por ex. residentes em lares de idosos, ou com condições crónicas em estágio terminal.

Notas: Trata-se de uma avaliação feita por encomenda do American College of Physicians que habitualmente desenvolve declarações para orientação em tópicos onde existem recomendações conflituosas entre elas. Adotam as recomendações clínicas se concordam com a avaliação de benefícios e danos feitas ou adaptam as mesmas caso sejam necessárias mudanças com base na avaliação evidência que fazem. Usaram a ferramenta AGREE II para avaliar 6 guidelines no tópico.

 

Gestão de caso para hiperfrequentadores dos Serviços de Saúde

Hudon, Catherine, et al. «Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Mixed Methods Study». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 3, Maio de 2018, pp. 232–39. Crossref, doi:10.1370/afm.2233ligação aqui

O que fizeram: Foram aplicados métodos mistos para avaliar o efeito da intervenção para gestão de casos V1SAGES (Vulnerable Patients in Primary Care: Nurse Case Management and Self-management Support). Numa 1ª fase, 247 doentes crónicos utilizadores frequentes de serviços de saúde foram aleatorizados num ensaio clínico pragmático com análise por intenção de tratar, que comparou a intervenção com os cuidados habituais para os outcomes de sofrimento psíquico e ativação do doente antes e após 6 meses de início do estudo. Numa 2ª fase, foi realizado um estudo qualitativo com análise temática de entrevistas (25 doentes, 6 enfermeiros gestores, 9 gestores de saúde) e grupos focais (8 cônjuges de doentes, 21 médicos de família).

O que concluem: os resultados quantitativos e qualitativos do estudo sugerem que a gestão de casos reduz o sofrimento psicológico, trazendo maior segurança aos doentes e cuidadores, mas o impacto na auto-gestão não é claro. A existência de um profissional de saúde que faça gestão de caso parece promissor para melhorar os resultados entre utilizadores frequentes dos serviços de saúde com necessidades complexas.

Notas: Em comparação com os cuidados habituais, a intervenção reduziu o sofrimento psicológico (odds ratio = 0,43; 95% CI, 0,19-0,95, P = 0,04), mas não teve nenhum efeito significativo na ativação do doente (P = 0,43). Os resultados qualitativos sugeriram que os doentes e seus cônjuges beneficiaram da intervenção de gestão de caso, ganhando uma sensação de segurança.

 

Elaborado por Ana Rita Maria e David Rodrigues

Episódio #9 – Diabetes, doce problema – parte V TECOS, LEADER, EMPA-REG

Neste episódio, um pouco mais longo que o habitual, abordamos 3 estudos que avaliam classes farmacológicas mais recentes no tratamento da diabetes: o estudo TECOS (sitagliptina), LEADER (liraglutida) e EMPA-REG (empagliflozina).

Depois de alguns resultados surpreendentes com fármacos como a rosiglitazona, que apesar de reduzir a HbA1c aumentava a mortalidade por doenças cardiovasculares, as agências reguladoras passaram a exigir para todos os novos fármacos da diabetes estudos sobre a segurança cardiovascular, em vez de só estudos que mostrassem redução da hemoglobina A1C.

Assim, os 3 estudos em análise neste episódo são ensaios clínicos de não inferioridade que tentam demonstrar a segurança de novos fármacos para tratamento da diabetes.

Todos levantam a pergunta “Será que os novos antidiabéticos são seguros em termos cardiovasculares e adicioná-los ao tratamento existente confere algum benefício aos nossos doentes?” A diferença entre eles acaba por ser o novo antidiabético estudado.

Neste quadro resumimos as perguntas dos três estudos:

resumo TECOS LEADER EMPA-REG.png

Venham ouvir os resultados e comentem.

Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

 

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. –  ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

 

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

 

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

 

Existe associação entre força de preensão com  incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade;  mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

 

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

 

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

 

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

 

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

 

 

 

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑