Será que existe associação entre a saúde cardiovascular ideal aos 50 anos e a incidência de demência? Um estudo de coorte com 25 anos de Follow-up – NOTAS DE EVIDENTIA #252019

Por Samuel Gomes

PERGUNTA CLÍNICA

Em adultos com idades compreendidas entre os 45 e os 55 anos existirá associação entre a saúde cardiovascular e a incidência de demência?

A RETER

Uma melhor saúde cardiovascular na meia idade (desde que livre de doença cardiovascular e nos parâmetros avaliados pela escala “Life Simple 7”) poderá estar associada a um menor risco de desenvolver demência. O aconselhamento e controlo dos fatores de risco avaliados pela escala em questão fazem já parte da prática clínica diária. Por isso, este artigo não vem modificar formas de atuar no dia-a-dia, mas fortalece a importância desse aconselhamento e mostra que até as mais pequenas melhorias a nível cardiovascular (como por exemplo, uma pessoa sedentária iniciar até 2:30h de atividade física moderada por semana) poderão vir a reduzir o risco de desenvolver demência. Contudo, uma vez que a análise dos resultados não foi ajustada para variáveis importantes (por exemplo, patologias como DM2 ou HTA de novo ou agravadas ao longo do seguimento), não podemos assegurar que existe uma relação direta de causalidade entre uma melhor saúde cardiovascular e menor risco de demência, ou se esta relação acontece por estas pessoas apresentarem um menor número de doenças crónicas e consequentemente menor risco quer de doença cardiovascular, quer da própria demência.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

As recomendações para prevenção de demência aconselham abordar fatores de risco cardiovasculares na meia idade, mas a maior parte da evidência neste sentido foca-se em fatores de risco isolados, apesar de ser cada vez mais reconhecida a importância dos mesmos em associação. Por isso, foi usada no estudo a escala “Life Simple 7”, proposta pela “American Heart Association” em 2010. Varia de 0 a 14 e é composta por dois componentes. O componente comportamental inclui como medidas o tabagismo, atividade física, dieta e índice de massa corporal. O componente biológico inclui a glicémia em jejum, colesterol total e a pressão arterial. É, assim, uma escala que associa vários fatores de risco cardiovasculares, sendo que classificações mais altas determinam menor risco de desenvolver doenças cardiometabólicas.

QUEM FINANCIOU?

UK Medical research Council; British Heart Foundation; British Health and Safety Executive; British Department of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute on Ageing; National Institute of Health; Economic and Social research Council; Medical research Council; HDH Wills 1965 Charitable Trust; Gordon Edward Small’s Charitable Trust; NordForsk, Nordic Programme on Health and Welfare, Academy of Finland e o Helsinki Institute of Life Science.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Malefício

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Do ponto de vista cardiovascular, apenas a doença arterial coronária (DAC) e/ou o acidente vascular cerebral (AVC) incidente durante o período de seguimento foram tidos em conta durante a avaliação dos dados. Apesar de pressão arterial e a glicémia em jejum serem parâmetros avaliados na escala “Life Simple 7”, esta foi apenas aplicada no início do seguimento, pelo que fatores como Hipertensão Arterial (HTA) de novo ou o seu agravamento, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de novo ou o seu agravamento, ou até doença arterial periférica durante o período de seguimento não foram tidos em conta aquando da avaliação dos dados. Estas patologias são muito prevalentes na faixa etária estudada e têm importantes efeitos nefastos a nível macro e microvascular, pelo que deveriam ter sido consideradas. Relativamente ao acompanhamento é importante realçar que houve uma perda de follow-up de 18,9% (ou seja, dos 9740 participantes elegíveis, 1841 não cumpriram o seguimento proposto), que nos parece importante ter em conta, para um total de 347 eventos (doentes que obtiveram o diagnóstico de demência). Apesar disso, os autores avaliaram a informação disponível acerca destes elementos e tiveram esses dados em conta aquando da análise estatística dos dados.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

A análise ajustada aos fatores sociodemográficos comparou o risco de desenvolver demência nos grupos de doentes com um nível de saúde cardiovascular intermédio e ótimo com que aqueles cujo nível de saúde cardiovascular era pobre/baixo.

Hazard ratio (HR) para nível de saúde cardiovascular intermédio: 0.67 (IC 95%: 0.51 a 0.88)

HR para nível de saúde cardiovascular ótimo: 0.65 (IC 95%: 0.41 a 1.03)

O grupo com nível de saúde cardiovascular ótimo não mostrou diferença estatisticamente significativa na redução do risco de demência, talvez devido ao baixo número de eventos verificados (27 eventos em 924 pessoas com ótimo nível de saúde cardiovascular). Neste contexto, apesar de ser referido pelos autores que o longo tempo de seguimento é um fator que favorece este estudo, verifica-se que no final do seguimento a idade das pessoas incluídas varia sensivelmente entre os 70 e 80 anos, com a idade média de diagnóstico de demência a situar-se nos 75.3 anos (72.3 – 79.4 interquartil), pelo que estender o período de seguimento até que todas pessoas completassem os 80 anos poderia eventualmente trazer alguma vantagem.

Como posso aplicar os resultados aos meus doentes?

Tendo sido a coorte em estudo recrutada dos serviços civis britânicos, não foram incluídas, por exemplo, pessoas desempregadas. Tendo em conta a associação entre menor status social e menor pontuação na escala de saúde cardiovascular, seria de esperar um maior proporção de pessoas em nível POBRE se estas tivessem sido recrutadas diretamente da comunidade, o que provavelmente iria mais ao encontro da lista de utentes habitual de um médico de família. Por outro lado, os únicos critérios de exclusão foram a existência de demência ou doença cardiovascular já instaurada entre os 45 e os 55 anos, o que corresponde à maioria dos doentes de uma lista de MGF nesta faixa etária.

Salienta-se ainda que não foram consideraram patologias como DM2 ou HTA diagnosticados ou agravadas ao longo do seguimento, que acabam por ser situações frequentes da nossa prática diária, pelo que os valores de HR são, provavelmente, demasiado otimistas, tendo em conta que ao ajustar os resultados para doença arterial coronária e acidente vascular cerebral, ao longo do seguimento, houve um agravamento do risco.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Sabia, Séverine, et al. “Association of Ideal Cardiovascular Health at Age 50 with Incidence of Dementia: 25 Year Follow-up of Whitehall II Cohort Study.” BMJ, vol. 366, Aug. 2019, p. l4414. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l4414.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4414

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Evidentia da Semana #202019

Destaque

episódio do podcast dedicado à vacina contra a Meningite B e folheto para decisão partilhada

Como esclarecer dúvidas clínicas? Publicação na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Entre outras dicas, explicamos a razão de dividir os artigos em recomendaões elaboradas sistematicamente, revisões sistemáticas e estudos primários https://t.co/Wlp2hrWxAt

Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

E agora a literatura da semana.

Recomendações elaboradas sistematicamente

Hipotiroidismo subclínico (TSH elevada e FT4 normal) em adultos: não tratar!! Recomendação forte. 
https://t.co/lto79udlWw #recomendações

Doença de Chron: diagnóstico e gestão clínica. Sinopse de guideline 
https://t.co/Dh1Lpejc4X #recomendações

Artrite idiopática juvenil: guidelines de 2019 da American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Atenção ao baixo nível de evidência de algumas recomendações 
https://t.co/5P6Rc8iCcn #recomendações

OMS sublinha relevância do exercício físico na prevenção da demência. Evidência de qualidade moderada; recomendação forte. 
https://t.co/IZ5jB849bP #recomendações

Revisões sistemáticas

Prescrição potencialmente inadequada em idosos associada a:
+ idas à urgência,
+ hospitalizações;
+ eventos adversos;
+ declínio funcional;
– qualidade de vida
Qualificação da prescrição é muito necessária!
https://t.co/rx59j8mlkR #revisaosistematica

Idosos e Fragilidade – combinação de treino de força e suplementação proteica é eficaz para atrasar ou reverter a fragilidade.
Será? Graves limitações metodológicas. Treino tem efeito na diminuição de risco de quedas. 
https://t.co/MtuUErhIXe #revisãosistemática

57% dos abstracts e 67% do texto principal de artigos de ensaios cardiovasculares reportam resultados primários estatísticamente negativos de uma forma manipulada dando um tom positivo aos mesmos. 
https://t.co/JPUbDxvsMu #revisãosistemática

Estudos primários

Cuidados de saúde explicam 5-15% da variação na morte prematura. Já os determinantes sociais e comportamentais são responsáveis por 16-65% dessa mesma variação. Onde é que estamos a meter os euros? 
https://t.co/DIhrOypkrQ #populacional

Determinantes sociais: é possível em menos de 1 minuto obter informação essencial sobre problemas sociais graves.
Estes autores demonstram isso bem. Se não perguntarmos não saberemos. 
https://t.co/xxVTQYapk1 #observacional

Dabigatrano não foi superior ao AAS na prevenção secundária de AVC. Ensaio clínico 
https://t.co/OtwD8URBAZ #experimental

Comida ultraprocessada levou a maior ingestão de calorias e ganho de peso vs comida não processada num ensaio clínico. Algumas limitações metodológicas mas sublinha o quão suceptíveis somos.  https://t.co/vNisHIQWrW #experimental

O que pensam pessoas com multimorbilidade quando não concordam com a desprescrição de medicamentos.
Maior literacía científica é necessária!
https://t.co/fepFTQ41kV #qualitativo

O uso de tramadol foi associado a um maior risco de uso prolongado de opioides em pacientes com um episódio agudo de dor em comparação com outros opioides de curta duração.
Estudo observacional. Para ter cuidado mas é muito relevante tratar adequadamente a dor.
https://t.co/DGE08uH5JE #observacional

Outros

Estatinas nos idosos: efeitos absolutos. Em >75 anos não são eficazes em prevenção primária. Revisão. 
https://t.co/5DvAbh7J4Y #sinopse

Decisão clínica personalizada requer:
– melhor aquisição, integração e análise de informação de saúde
– novas medições do estado de saúde/doença
– ferramentas comunicacionais para melhor suportar decisões entre doentes e clínicos 
https://t.co/s2fyyhfSvN #opinião

11 domínios dos cuidados primários numa ferramenta: acessibilidade, contexto comunitário, advocacia, abrangência, continuidade, coordenação, contexto familiar, cuidados orientados para objetivos, promoção da saúde, integração e relacão. 
Que venha a validação desta ferramenta.
https://t.co/bqMH4wrDez 

Evidentia da Semana #192019

Destaque

Muita literatura esta semana. Algumas discussões e recursos na secção final “outros” são imperdíveis! Para digerir com calma.
Mantemos o destaque do Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

AVC e AIT – guideline da NICE. Atenção porque as recomendações são para o contexto britânico. Atenção: necessário contextualizar para a nossa realidade. Falam de centros de atendimento a AVC e uso de RMN como primeira linha no Dx diferencial.
https://t.co/aAYnG54Yh9 #recomendações

Ovário poliquístico – guideline pra avaliação e gestão clínica 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica 
https://t.co/fKruA39EU8 #recomendações

Revisões Sistemáticas

Lombalgia e o Dr. Google: websites não comerciais de livre acesso demonstram baixos padrões de credibilidade, fornecem informações imprecisas e não informam adequamente de acordo com os diferentes tipos de LBP. 
https://t.co/JToBpCff25 #revisãosistemática

Estudos primários

Polifarmácia: revisão da medicação atendendo aos objectivos pessoais do doente pode levar a melhor qualidade de vida e decréscimo no número de problemas de saúde. Ensaio DREAMeR 
https://t.co/HS7mLz6eU2 #ensaioclinico

Diabetes: autogestão vs gestão médica na titulação de insulina glargina em diabéticos não controlados. Auto-gestão melhor. 2 notas: 1. envolver a pessoa na gestão dos seus problemas é essencial; 2. nem todos o conseguem https://t.co/urSLOs4GLv #ensaioclinico

Voluntários + equipa de cuidados primários no apoio aos objectivos de saúde e necessidades dos idosos. Ensaio negativo mas.. 1.pouco tempo de seguimento; 2. resultados apontam no bom sentido;3. fantástica ideia! 
https://t.co/fXLgvBvVZl #ensaioclínico

Rastreio do cancro do cólon: AAS (dose única) antes de PSOF não melhora a acuidade diagnóstica do teste. 
Nota: a plausabilidade biológica é o AAS fazer sangrar mais facilmente zonas frágeis (como o tecido neoplásico).
https://t.co/rrZ0eGi6WK #ensaioclínico

Progesterona ineficaz nas ameaças de aborto (hemorragias) no primeiro trimestre da gravidez. Não leva a mais nascimentos. 
https://t.co/2tvlIf8UvX #ensaioclinico

Multimorbilidade: gestão de doenças crónicas através de mensagens electrónicas num portal. Estudo Qualitativo. Os doentes vêm vantagens neste tipo de interacção, sempre que seja depois de uma consulta presencial. Também vêm riscos. https://t.co/Tig48tNVdb #qualitativo Opinião da fantástica @susanmsmith sobre o ensaio TAPESTRY mencionado no útlimo
https://t.co/IYaAEg1ntt #opinião

Demência e as barreiras à decisão clínica: falta de informação sobre eficácia e segurança dos medicamentos; dificuldade em avaliar os efeitos da mesma e a percepção de que interromper os medicamentos é vista como “desistir”. https://t.co/vIVBVDSOCK #qualitativo

Diabetes iSGLT2 e gangrena de fournier (fasceíte necrotizante). Análises de casos reportados à FDA. Cuidado! Importante reconhecer cedo. https://t.co/aAju1L23rt #observacional

Próstata: uso de 5alfa-reductasas pré-diagnóstico associado com atraso no diagnóstico e maior mortalidade em homens que fizeram rastreio com PSA. Uii.. cuidado.  
https://t.co/QC9U1FvDIY #observacional

Sexo: cada vez se faz menos. 🤨
Estudo no Reino Unido. Qual a repercussão destes dados na saúde pública? https://t.co/hYTnWmLlcU #observacional

Probióticos após antibióticos. Evidência que apoia eficácia é fraca e com viéses e a segurança a longo prazo é desconhecida em pessoas doentes. Investigação mais rigorosa a ser feita. https://t.co/aMKlg1jUAA #revisão narrativa

Dieta e mortalidade: os riscos alimentares foram responsáveis por 11 milhões mortes (22% de todas as mortes entre adultos) e 255 milhões DALYs (15% de todos os DALYs entre adultos); Vejam os gráficos no final do post👇 https://t.co/7ncNnqNiSZ #populacional

Outros

NOAC – está entornado o caldo.
Dúvidas lançadas sobre falsificação de dados no ensaio do Apixabano. O silêncio da Pfizer e do NEJM é ensurdecedor. https://t.co/YnRHNqBTQN 
Estas dúvidas não são novas: https://t.co/hwVG8qD2dY #opinião

Currently, there is massive production of unnecessary, misleading, and conflicted systematic reviews and meta‐analyses” Alerta de J. Ioannidis https://t.co/4unOI20DQz #opinião

O que é o viés de publicação? Resposta aqui: https://t.co/VQqU9iqRIu Se quiserem entender isto numa aula com exemplos 👉 CALM (curso de avaliação de literatura médica) 1ª semana de julho na NOVA Medical School Lisboa 
https://t.co/Jq58yVWTQu #educaçãomédica

Diabetes iSGLT2 e GLP-1: resumo de benefícios cardiovasculares e os efeitos adversos. Recordem que: 1. população: DMT2 com elevado risco de evento cardiovascular 2. fármacos novos: meter a lente céptica sff 
https://t.co/ocNUGmVkgs #educaçãomédica

Guia para métodos anticonceptivos (em espanhol) https://t.co/f1LHLhzVLy #educaçãomédica


#orgulhoealegria

Evidentia da semana #132019

DESTAQUE

Recuperação de artigo essencial: Continuidade de cuidados associada a menor mortalidade. Aquilo que os clássicos da Medicina Geral e Familiar advogam espelhado numa revisão sistemática. https://t.co/LUvLlW1pbB #revisaosistematica

RECOMENDAÇÕES ELABORADAS SISTEMATICAMENTE

Osteoporose em mulheres post-menopausa. Recomendações da Sociedade Americana de Endocrinologia. Cuidado! Ler criticamente porque guidelines não são Godlines https://t.co/OEStsIgzpI #recomendações

Diabetes em pessoas idosas: recomendações da Endocrine Society (EUA). Ler criticamente (sempre). https://t.co/pu1clRFHSV #recomendações

Delírio: novas recomendações da SIGN para redução do risco e gestão https://t.co/IkW9qPVarT #recomendações

REVISÕES SISTEMÁTICAS

Demência: treino cognitivo parece benéfico na cognição geral e fluidez verbal. Atenção: evidência classificada de baixa qualidade pelos autores https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática

Zumbidos e beta-histina: ausência de evidência que demonstre efeito quando comparada com placebo. Estudos de muita má qualidade não permite grandes conclusões. Ensaio clínico bem feito precisa-se https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática

Exercício na claudicação intermitente: melhora perfis tensionais e valores de colesterol. Resultados subrrogados e não os que mais nos importam. No entanto é bom ver que apontam no sentido do benefício https://t.co/GkftBJdhLW #revisaosistematica

Exercício na doença renal crónica avançada: melhora fadiga, ansiedade, depressão e qualidade de vida. Estudos incluidos foram pequenos e com limitações metodológicas. Dificil de generalizar. https://t.co/o3FyH9w92d #revisãosistemática

ESTUDOS PRIMÁRIOS

Gravidez: tratamento com levotiroxina de mulheres eutiroideias com anticorpos antiperoxidasa positivos não acarretou benefícios num ensaio clínico. Portanto, não se tratam análises. https://t.co/u7Vc0Othlk #ensaioclinico

A suplementação com Omega-3 não resultou em menor incidência de eventos cardiovasculares maiores ou cancro que placebo. Ensaio clínico com 25871 pessoas! Resposta cabal (o resultado nos enfartes pode perfeitamente ser aleatório). Vamos ver se é desta que convencemos o pessoal. https://t.co/CEZNPsO716 #ensaioclinico

Pediatria: interação pais-filhos é mais rica com livros impressos que com ebooks https://t.co/LgowQIE0VG #ensaioclinico

Inteligência Artificial e Futuro dos Cuidados Primários – Estudo qualitativo “A tecnologia não pode substituir os médicos. Os doentes procuram a interação e aquele pico de dopamina (o médico é o medicamento)” https://t.co/WR2fC0vBVe #qualitativo

Melhor controlo de doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais são o que mais contribuiu para o aumento global de 5,49 anos no HALE0 (Saúde ajustada pela expectativa de vida ao nascer) entre 1990 e 2013 https://t.co/01Ytm5OhW6 #observacional

OUTROS

Viés de publicação – o que é e porque é importante? https://t.co/ZlRWNP5cJO #metodologia

Instituto para a liberdade científica. Reflexão importante e necessária. É esta a discussão que deviamos ter quando falamos de método científico. Como melhorar métodos e combater erros. Em PT legislamos pseudociências… https://t.co/q3DeXL3raS #opinião

MATERIAL EDUCACIONAL

Criptorquídia: revisão no BMJ https://t.co/tIG3qNk4Ez #educação

Prescrição Social https://t.co/e9q7fZ7Cg8 #educação

Dermatomiosite: caso clínico com imagens e revisão. https://t.co/Eml8BSAV71 #casoclinico

Evidentia da semana #122019

DESTAQUE

Agradecemos ao Dr. José Luis Biscaia pelo destaque que deu ao Evidentia Médica na cerimónia de encerramento do 36º ENMGF em Braga.

Devemos usar IBPs no controlo de sintomas dispépticos esporádicos?

Artigo da semana:

Rastreio de cancro da mama com Mamografia + Ecografia aumenta risco de falsos positivos e sobrediagnóstico sem acrescentar benefícios.
Tão difícil ir contra práticas instaladas. 
https://t.co/59JZM1AjUE #rastreio

RECOMENDAÇÕES ELABORADAS SISTEMÁTICAMENTE

Aspirina na prevenção primária de de eventos cardiovasculares.
Na grande maioria riscos superam benefícios.
Guideline ACC/AHA 2019 https://t.co/q46F725vmx 
Tools for practice https://t.co/Strfd7Hp6l
#recomendações

Introdução de alimentos na dieta dos bebés para prevenção de dermatite atópica, asma e alergias alimentares. Recomendação do amendoim mudou. Quanto mais cedo melhor. ATENÇÃO: em formato próprio para crianças https://t.co/8Hlvzk1F7I #recomendações

REVISÕES SISTEMÁTICAS

AD-8 – Teste para rastreio de demência. Elevada sensibilidade mas baixa especificidade. Não serve para diagnóstico. Pode ter interesse para rastreio. 
https://t.co/N6nFT7lfrc #revisaosistematica

Demência – memantina tem pequeno benefício clínico nos casos moderados-graves. Nos casos ligeiros nenhum. 
https://t.co/SwgUbZMi4u #revisaosistematica

Incontinência urinária: revisão sistemática e meta-análise em rede que avalia tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. – tratar é melhor que não tratar – terapia comportamental melhor que fármacos. 
https://t.co/UPLubEGvXS #revisãosistematica

A maior parte dos medicamentos mantêm-se estáveis muito para além de 5 anos após a data de validade indicada.
Segurança dos doentes ou negócio?
https://t.co/3QDkOmAog2 #revisaosistematica
via @rincondesisifo e @ernestob

ESTUDOS PRIMÁRIOS

Em doentes com FA + enfarte agudo do miocárdio recente a fazer um inibidor da P2Y12 um regime antitrombótico com apixabano (sem AAS) foi superior a regimes com antagonistaVitK, AAS ou ambos. https://t.co/ryLGHkQFQf #eca

Actividade física: mesmo 10 min/semana podem ajudar. Quanto mais tempo mais os benefícios. Seguimento de 9 anos de 88000 adultos https://t.co/TZEIxDCZji #observacional

Fibrilhação Auricular: ablação por catéter vs medicação. Ensaio clínico CABANA – ablação tem maior qualidade de vida aos 12 meses.
Sem diferença na mortalidade e eventos cardiovasculares https://t.co/T2f6uopZgD – #eca

Robots a entrevistarem idosos para ajudar médicos a recolher história clínica? Ao ritmo a que a SPMS anda isto deve ser implementado em Portugal ainda este ano. Não funcionará, mas estará disponível caso os médicos queiram inovar. 😉 
https://t.co/EC7c3Bs8yK #eca

OUTROS

O NEJM faz uma revisão da infecção por H. Pylori. 
https://t.co/qhaZTfwPCK #revisaoclassica

O que é ou não estatisticamente significativo. Reflexão importante na @nature https://t.co/ytqtGoSNoB #opiniao #evidentiamedica
March 22, 2019 at 08:06PM

Risco genético, estilo de vida e incidência de AVC – notas de evidentia #5 | 2019 Leia o nosso resumo https://t.co/K6czHLPlY7https://t.co/F0Hk5s307b

Não resistimos a partilhar a fantástica interpretação de The Doctor de Sir Luke Fildes feita por @NathanAGray

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte I

Pensa que Agosto é mês de férias no mundo das publicações médicas? Desengane-se!
Temos tantos artigos que queremos partilhar que vamos dividir as Notas de Evidentia deste mês em duas partes.
Aqui vai a primeira que inclui temas como o sobrediagnóstico (o nosso colega Bruno Heleno a brilhar no JAMA IM); prevenção de quedas; dois estudos sobre prevenção de eventos cardiovasculares e demências; impacto do álcool; otites nas crianças; será que o stress nos provoca doenças auto-imunes e um estudo do NEJM sobre a segurança de um tratamento farmacológico da obesidade (vai dar que falar…). Esperemos que gostem.


Quais os benefícios das intervenções multifactoriais e intervenções com múltiplos componentes na prevenção das quedas em idosos que vivem na comunidade?

Hopewell, Sally, et al. «Multifactorial and Multiple Component Interventions for Preventing Falls in Older People Living in the Community». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol.7, 23 de 2018, p. CD012221. Pubmed, doi:10.1002/14651858.CD012221.pub2 – ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em estudos controlados e aleatorizados (RCTs) que avaliaram o efeito de intervenções multifactoriais e intervenções com componentes múltiplos nas quedas de idosos que vivem na comunidade, comparados com intervenções controlo (cuidados habituais, ou visitas sociais) ou exercício como intervenção única.

O que concluem?
Intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas quando comparadas com cuidados habituais ou visitas sociais. No entanto, pode haver pouco ou nenhum efeito nos resultados secundários relacionados com quedas.
As intervenções com múltiplos componentes, geralmente incluindo exercício, podem reduzir a taxa de quedas e o risco de queda comparado com cuidados habituais ou visitas sociais.

Notas: As intervenções multifactoriais são baseadas no resultado da avaliação do risco individual de cada doente. As intervenções com components múltiplos são aquelas em que todos os doentes recebem as mesmas intervenções independentemente dos factores de risco. Foram incluídos 62 estudos, envolvendo 19935 idosos entre os 62 e 85 anos, a viver na comunidade. A maioria dos estudos reportou um follow-up ≥ 12 meses e apresentou risco de viés desconhecido ou elevado em um ou mais domínios.  As intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas comparado com o controlo. Rate ratio (RaR) 0.77, (CI 0.67 a 0.87). Contudo, apresenta heterogeneidade elevada, I2 88%. Evidência de baixa qualidade. Por outro lado, quando avaliado o risco de queda nestes doentes, não houve diferença significativa RR 0.96 (CI 0.90 a 1.03), I2 60%, assim como nos restantes resultados secundários. Nas intervenções com components múltiplos versus cuidados habituais, há evidência de qualidade moderada que sugere que várias intervenções podem reduzir não só a taxa de quedas (RaR 0.74; CI 0.60 a 0.91; I2 45%), como também o risco de queda (RR 0.82; CI 0.74 a 0.9)

Elaborado por: Clara Jasmins


Será que o início de anti-hipertensores nas primeiras 48h após o AVC ou AIT é eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares e demência?

… e quais os subgrupos de anti-hipertensores eficazes para o efeito?
… e também qual o valor alvo de tensão arterial sistólica ideal?

Zonneveld, Thomas P., et al. «Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, Julho de 2018, p. CD007858. PubMed, doi:10.1002/14651858.CD007858.pub2. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados (ECAs) em que foram iniciados anti-hipertensores nas primeiras 48h após AVC/AIT, sendo incluídos no total 11 ECAs, perfazendo um total de 38.742 doentes. Analisaram o risco de viés através da ferramenta da Cochrane e a qualidade da evidência através da ferramenta GRADE.

O que concluem?
A utilização de anti hipertensores nestes doentes reduz o risco de AVC/AIT subsequente, sendo os resultados baseados em estudos com início de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou diuréticos, não sendo possível ainda indicar qual o valor ótimo alvo de tensão arterial sistólica a atingir neste grupo de doentes.

Notas: Dos estudos incluídos: 8 estudos (35.110 participantes) comparavam anti hipertensores versus placebo ou não tratamento; 3 estudos (3632 participantes) comparavam diferentes valores alvo de tensão arterial sistólica. Risco de viés: variabilidade alta entre os estudos. Risco relativo (RR) da introdução de anti hipertensores foi de 0.81 (intervalo de confiança (IC) de 95% [0.7-0.93]; 8 ECAs com 35.110 doentes com qualidade de evidência moderada), 0.90 (IC=95% [0.78-1.04]; 4 ECAs com 28.360 participantes: qualidade de evidência alta) para eventos vasculares major e 0.88 (IC=95% [0.73-1.06]; 2 ECAs com 6671 participantes; qualidade de evidência alta) para demência. Redução do risco de AVC/AIT subsequente no subgrupo de doentes medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou um diurético (I2=72%; p=0.006). O RR de tratamento intensivo com anti hipertensores foi 0.8 (IC=95% [0.63-1.0]) para AVC/AIT subsequente e 0.58 (CI=95% [0.23-1.46] para eventos vasculares major.

Elaborado por: Mariana Prudente


Qual a estimativa de sobrediagnóstico no rastreio de cancro do pulmão com TAC?

Heleno, Bruno, et al. «Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening». JAMA Internal Medicine, Agosto de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3056 – ligação aqui

O que fizeram?
Análise post hoc do Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)

O que concluem?
O sobrediagnóstico foi estimado em 67,2% (IC95%, 37,1% -95,4%) dos cancros detectados pelo rastreio com TAC.

Notas: resumo do DLCST: 4104 fumadores atuais ou antigos (≥ 20 maços / ano; ex-fumadores que pararam <10 anos antes do recrutamento) com idade entre 50 e 70 anos foram aleatorizados (1: 1) a 5 exames de TC de baixa dose anual ou nenhum rastreio. A diferença absoluta na incidência cumulativa de cancro do pulmão nos grupos de rastreio e controlo foi avaliada 5 anos após a última ronda de rastreio. O sobrediagnóstico foi calculado como a razão entre essa diferença e a incidência cumulativa de cancros detectados por rastreio. Bootstrapping (4999 repetições) foi usado para estimar o IC95%. Participantes e clínicos não podiam ser cegos para a intervenção. A determinação de cancro e o uso de TC de tórax foram documentados em registos nacionais. Os pacientes foram incluídos no período de 1 de outubro de 2004 a 31 de março de 2006, e a presente análise foi realizada no seguimento até o dia 7 de abril de 2015.

Elaborado por: David Rodrigues


Qual a eficácia dos corticoides orais no tratamento sintomático da Otite Média Aguda (OMA), em crianças dos 2 aos 8 anos, em comparação com o placebo?

Francis, Nick A., et al. «Oral Steroids for Resolution of Otitis Media with Effusion in Children (OSTRICH): A Double-Blinded Placebo-Controlled Randomised Trial». The Lancet, vol. 392 n.10147, Agosto de 2018, pp. 557-68 Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31490-9 ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico, duplo cego, controlado e aleatorizado. Análise por intenção-de-tratar. Participaram no estudo 389 crianças, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos, e sintomatologia atribuível a OMA com efusão com pelo menos 3 meses de evolução e perda de acuidade auditiva bilateral documentada (20-25 dB). Foi feita estratificação por idades, 2-5 anos e 6-8 anos. 200 crianças foram aleatorizadas para o grupo-intervenção (solução oral de prednisolona 1x/dia, 20mg dos 2-5 anos e 30mg dos 6-8 anos, durante 7 dias) e 189 crianças para o grupo-controlo (placebo, durante 7 dias). O outcome primário pretendido foi a melhoria da acuidade auditiva às 5 semanas (4 semanas após se ter completado o tratamento). O follow-up foi feito às 5 semanas e aos 6 e 12 meses.


O que concluem?
A OMA em idade pediátrica, com perda de acuidade auditiva documentada e sintomas há pelo menos 3 meses, tem uma elevada taxa de resolução espontânea. Apesar de bem tolerado, um ciclo de 7 dias de prednisolona oral não é eficaz no tratamento da maioria das crianças com OMA persistente (idades entre 2-8 anos). 1 em cada 14 crianças poderá obter melhoria da acuidade auditiva, mas sem melhoria da qualidade de vida. A evidência deste estudo suporta a opção terapêutica da vigilância evolutiva ou outras terapêuticas.

Notas: Todas as crianças foram submetidas a audiometria, timpanograma e otoscopia no início do estudo e durante o follow-up. Às 5 semanas, completaram o estudo n=183 no grupo-intervenção e n=180 no grupo-controlo. Foi observada acuidade auditiva considerada aceitável em 40% (n=73) das crianças do grupo-intervenção (prednisolona) vs. 33%(n=59) das crianças do grupo-controlo (placebo). Diferença absoluta de 7% (-3 – 17 IC 95%) às 5 semanas, não significativa aos 6 e 12 meses. NNT=14. OR ajustado = 1.36 (0.88 – 2.11 IC 95% p 0.16). RR=1.21 (0.92 – 1.60 IC 95% p 0.17). Não houve evidência de diferenças significativas relativas a efeitos adversos ou qualidade de vida entre o grupo-intervenção e o grupo-controlo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Qual será o impacto do nível de consumo de álcool na mortalidade e na carga global de doença?

“Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990–2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet, Aug. 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31310-2. ligação aqui

O que fizeram?
Analisaram 694 fontes de dados de consumo individual e populacional de álcool e 592 estudos prospectivos e retrospectivos sobre o risco de consumo. Para 195 países ou territórios de 1990 a 2016, estimaram a prevalência actual de consumo e de abstemia, a distribuição da quantidade diária de consumo em unidades de bebida padrão (10g de álcool etílico puro) e a mortalidade e DALYs atribuíveis ao álcool. Também fizeram uma meta-análise para avaliar o risco dose-resposta do consumo de álcool para 23 outcomes associados ao consumo e estimaram o nível de consumo de álcool que minimiza o risco global para a saúde individual.

O que concluem?
O consumo de álcool é um dos principais factores de risco para a carga global de doenças e causa perda substancial de saúde. O risco de mortalidade por todas as causas, e de cancro em particular, aumenta com o aumento dos níveis de consumo. O nível de consumo que minimiza os danos para a saúde é zero.

Notas: No mundo, o consumo de álcool foi o sétimo principal factor de risco para mortes e DALYs em 2016, sendo responsável por 2,2% (IC 95%, 1,5–3,0) das mortes em mulheres e 6,8% (5,8–8,0) das mortes em homens. Entre a população de 15 a 49 anos, o consumo de álcool foi o principal factor de risco a nível mundial em 2016, com 3,8% (IC 95%, 3,2–4,3) de mortes em mulheres e 12,2% (10,8–13,6) das mortes em homens atribuíveis ao consumo de álcool. Para a população de 15 a 49 anos, os DALYs atribuíveis às mulhres foram de 2,3% (IC 95%, 2,0–2,6) e os DALY atribuíveis aos homens foram de 8,9% (7,8–9,9). As três principais causas de mortes atribuíveis nesta faixa etária foram a tuberculose (1,4% [IC 95%, 1,0–1,7] do total de mortes), acidentes de viação (1,2% [0,7–1,9]) e autoagressão (1,1% [0,6–1,5]). Para populações com 50 anos ou mais, os cancros representaram uma grande proporção do total de mortes atribuíveis ao álcool em 2016, constituindo 27,1% (IC 95%, 21,2–33,3) do total de mortes atribuíveis ao álcool em mulheres e 18,9% (15,3–22,6) das mortes em homens. O nível de consumo de álcool que minimizou os danos nos vários outcomes foi de zero (IC 95%, 0,0–0,8) unidades padrão por semana. Estes resultados sugerem que as políticas de controle do álcool podem precisar de ser revistas em todo o mundo, concentrando-se nos esforços para reduzir o consumo geral da população.

Elaborado por: Lélio Amado


Existirá associação do nível de saúde cardiovascular e declínio cognitivo e demência na população idosa?

Samieri, Cécilia, et al. «Association of Cardiovascular Health Level in Older Age With Cognitive Decline and Incident Dementia». JAMA, vol. 320, n. 7, Agosto de 2018, pp. 657–64. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.11499. – ligação aqui

O que fizeram?
Coorte prospectivo de base populacional. Variáveis estudadas: demência e declínio cognitivo ligeiro (alteração no Score de cognição global; avaliação neurológica). Foram incluídos 6.626 indivíduos com idade superior a 65 anos, sem história de demência ou patologia cardiovascular, de 3 cidades de França. O nível de saúde cardiovascular foi avaliado através da escala de 7 itens da American Heart Association e do Score de saúde cardiovascular global. Foi feita avaliação neurológica e aplicação de testes neuropsicológicos a aos participantes à data de início do estudo e a cada 2-3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) para diagnóstico de demência. O declínio cognitivo foi avaliado através de Scores de cognição global e memória. O estudo decorreu de Janeiro/1999 a Jul/2016 (numa das cidades decorreu até 2012).

O que concluem?
Melhores níveis de saúde cardiovascular estão associados a menor risco de demência e menores taxas de declínio cognitivo. A prevenção de factores de risco cardiovascular pode estar associada a menor risco de demência e declínio cognitivo.

Notas: Modelo de multivariáveis: o risco de demência é menor quanto maior o score de saúde cardiovascular (HR 0.92 IC 95% 0.89-0.96 por cada ponto adicional do score). Contudo, a avaliação cardiovascular foi efectuada apenas no início do estudo, não tendo sido avaliadas alterações ao longo do estudo. Verificou-se uma pequena proporção de participantes com nível de saúde cardiovascular classificado ótpimo (433, 6,5%) vs. intermédio (3.781, 57,1%) e fraco (2.412, 36,5%). Os scores de cognição global e memória utilizados não foram validados e não existe uma diferença mínima clinicamente significativa estabelecida.  As conclusões obtidas não devem ser generalizadas a toda a população, uma vez que os participantes compõem maioritariamente população urbana e de raça caucasiana.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que um distúrbio relacionado com o stress aumenta a probabilidade de vir a ter uma doença auto-imune?

Song, Huan, et al. «Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease». JAMA, vol. 319, n. 23, 19 de 2018, pp. 2388–400. PubMed, doi:10.1001/jama.2018.7028. – ligação aqui

O que fizeram?
Estudo coorte retrospectivo conduzido na Suécia entre 1 de Janeiro de 1981 e 31 de Dezembro de 2013. A coorte incluiu 106.464 doentes expostos, que foram comparados com 126.652 irmãos destes e com 1.064.640 indivíduos não expostos. Considera-se que doentes expostos são doentes com diagnóstico de distúrbios relacionados com o stress, o que inclui síndrome de stress pós traumático, reacção aguda ao stress, distúrbios de adaptação, entre outros. Foi comparada a incidência de doenças auto-imunes nos três grupos. Os casos de distúrbios relacionados com o stress e as doenças auto-imunes foram identificados através do Registo Nacional de Doentes da Suécia.

O que concluem?
A exposição a um distúrbio relacionado com o stress está significativamente associada ao aumento do risco de doença auto-imune subsequente, em comparação com irmãos e com indivíduos não expostos. Mais estudos serão necessário para entender melhor os mecanismos subjacentes a esta associação.

Notas: Durante um follow-up de 10 anos, a incidência de doenças auto-imunes foi de 9.1 no grupo de doentes expostos, 6.5 nos irmãos e 6.0 por 1000 pessoas ano na população não exposta. Comparada com a população não exposta, os doentes com distúrbios relacionados com o stress têm um risco 1,36 vezes superior de ter uma doença auto imune (95% IC, 1.33-1.40). O risco é superior em doentes mais jovens. O uso de inibidores selectivos da recaptação de serotonina durante o primeiro ano após o diagnóstico de um síndrome de stress pós traumático está associado à atenuação do risco de desenvolver uma doença auto-imune.

Elaborado por: Francisco Lopes


Será o lorcaserin mais seguro que o placebo, do ponto de vista cardiovascular, em doentes obesos ou com excesso de peso?

Bohula, Erin A., et al. «Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1808721. – ligação aqui

O que fizeram?
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 é um ensaio clínico multinacional aleatorizado, duplamente cego, contra placebo no qual participaram 12000 doentes com excesso de peso (IMC>27) ou obesos, com doença cardiovascular aterosclerótica ou múltiplos factores de risco cardiovasculares de 473 instituições em 8 países. Os doentes foram aleatorizados para receber lorcaserin (10mg 2id) ou placebo. Primeiro foi feita uma análise interina de não inferioridade a 1,4 para avaliar a segurança do fármaco. Atingida a não inferioridade foram avaliados os resultados da eficácia cardiovascular primária no final do estudo.

O que concluem?
Numa população de alto risco de doentes com excesso de peso ou obesidade, o lorcaserin facilitou a perda de peso sustentada, sem incorrer numa maior taxa de eventos cardiovasculares major do que com placebo.

Notas: O estudo foi desenhado pelo grupo de estudo TIMI em conjunto com o comité executivo do patrocinador Eisei. O patrocinador foi responsável pela colheita de dados. A base de dados foi depois fornecida ao grupo de estudo TIMI que conduziu todas as análises para o ensaio. Para a avaliação de segurança do fármaco contabilizaram a morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
No resultado da eficácia cardiovascular primária foi considerado um composto de eventos cardiovasculares major, insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou revascularização coronária. Ao fim de um ano, houve perda de peso de pelo menos 5% em 38,7% no grupo de intervenção (lorcaserin) e 17,4% no grupo placebo (OR 3.01, CI 2.74 a 3.30, p<0,001). Durante uma média de follow-up de 3,3 anos a taxa de resultados primários de segurança não foi diferente entre grupos (hazard ratio 0.99, CI 0.85 a 1.14, p<0,001). A taxa de eventos major prolongados também não foi diferente (hazard ratio 0.97, CI 0.87 a 1.07, p=0.55)

Elaborado por: Clara Jasmins


 

Dentro de uns dias segue a parte II – a não perder!

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