Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II

Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?

The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui

O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.

O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.

Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.

Elaborado por: Ana Gomes Machado


Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?

Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).

O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.

Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo  (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?

Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.

O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.

Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)

Elaborado por: Clara Jasmins


Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?

Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.

O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?

Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento

O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?

Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui

O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.

O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.

Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?

Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264.  doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.

O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.

Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.

Elaborado por: Clara Jasmins


O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993

ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.

O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.

Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).

Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria


Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?

Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário. 

O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.

Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria

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Notas de Evidentia #3 – Junho 2018

Será que uma dieta mediterrânica (azeite virgem extra e nozes) diminui a ocorrência de doença cardiovascular?

Estruch, Ramón, et al. «Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 25, Junho de 2018, p. e34. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1800389 – ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico realizado em Espanha que incluiu 7447 participantes (entre os 55 a 80 anos de idade, 57% mulheres) com risco cardiovascular alto, mas sem doença no início do estudo. Os participantes foram aleatorizados a uma de três: dieta mediterrânica suplementada com azeite virgem extra; dieta mediterrânica suplementada com nozes ou uma dieta controlo (aconselhamento em reduzir o teor de gordura). Os participantes receberam sessões educacionais trimestrais e, dependendo do grupo, receberam azeite virgem-extra, nozes ou pequenos presentes de produtos não alimentares. Os outcomes primários medidos foram: enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares.

O que concluem: a incidência de eventos cardiovasculares foi menor entre as pessoas com alto risco cardiovascular aleatorizadas para o grupo de dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem-extra ou nozes do que entre aqueles designados para uma dieta controlo (aconselhados a reduzir o teor de gordura).

Notas: houve 96 eventos no grupo com dieta mediterrânea com azeite virgem-extra (3,8%), 83 eventos no grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes (3,4%) e 109 no grupo controlo (4,4%). Na análise por intenção de tratar incluindo todos os participantes e ajustando as características iniciais, a taxa de risco foi 0,69 (95% IC, 0,53 a 0,91) para uma dieta mediterrânea com azeite virgem-extra e 0,72 (95% IC, 0,54 a 0,95) para uma dieta mediterrânea com nozes, em comparação com a dieta controlo. Os resultados foram semelhantes aos obtidos sem os dados de 1588 participantes que não seguiram o protocolo.

 

Será que a prática de pilates tem benefício na gestão da lombalgia crónica?

Cruz-Díaz, David, et al. «The Effectiveness of 12 Weeks of Pilates Intervention on Disability, Pain and Kinesiophobia in Patients with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial». Clinical Rehabilitation, Abril de 2018, doi:10.1177/0269215518768393 –  ligação aqui

O que fizeram: ECA com 64 pessoas com lombalgia crónica inespecífica para avaliar a eficácia de 12 semanas de prática de pilates em comparação com informação escrita sobre a patologia, nos resultados de incapacidade, dor e cinesiofobia. Estes resultados foram avaliados respetivamente com a utilização do questionário Roland Morris Disability, escala visual analógica e Tampa Scale of Kinesiophobia. As medições foram realizadas no início do estudo, às 6 e 12 semanas após a conclusão do estudo.

O que concluem: A intervenção do Pilates em pessoas com dor lombar crónica não específica foi  eficaz no controle da incapacidade, dor e cinesiofobia.

Notas: O grupo que recebeu a intervenção com Pilates revelou melhores resultados: as principais mudanças na incapacidade e cinesiofobia foram observadas em 6 semanas de intervenção, sem diferença significativa após 12 semanas (P <0,001). As alterações médias do grupo de intervenção em comparação com o grupo controle foram de 4,00 no Questionário de Incapacidade de Roland Morris e 5,50 na Escala de Tampa de Cinesiofobia. A dor melhorou às 6 semanas, mas com uma melhoria ligeira às 12 semanas, com valores da Escala Visual Analógica de 2,40 (P <0,001).

 

Será que o electrocardiograma tem utilidade como rastreio de doença cardiovascular?

Curry, Susan J., et al. «Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement». JAMA, vol. 319, n. 22, Junho de 2018, pp. 2308–14. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6848.- ligação aqui

O que fizeram: a USPSTF reviu as evidências sobre se o rastreio com ECG em repouso ou exercício melhora os resultados de saúde em comparação com o uso da avaliação tradicional de risco para doença cardiovascular em adultos assintomáticos.

O que concluem: A USPSTF recomenda contra o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares. (Recomendação D) A USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o balanço de benefícios e danos do rastreio com ECG de repouso ou de exercício para prevenção de doença cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos de DCV.

Notas: Para adultos assintomáticos com baixo risco de eventos cardiovasculares (indivíduos com um risco de evento cardiovascular de 10 anos menor que 10%), é muito improvável que as informações do ECG em repouso ou de exercício (além daquelas obtidas com fatores de risco CV convencionais) resultem numa mudança na categoria de risco do paciente, avaliada pela escalas de pontuação de Risco de Framingham, que levaria a uma mudança no tratamento ou os resultados de saúde. Por outro lado existem potenciais perigos associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto não há suficiente evidência para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de DCV e se as informações do ECG resultam numa mudança na gestão do risco e muito menos se reduz eventos CV. Assim como ocorre com adultos de baixo risco, possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício em adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto de eventos cardiovasculares.

 

Perda de acuidade auditiva, norma de orientação clínica

Hearing Loss in Adults: Assessment and Management | Guidance and Guidelines | NICE. ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

O que concluem: foram elaboradas recomendações sobre vários tópicos, entre os quais: a remoção de cerumen do ouvido, a avaliação e encaminhamento em situações de perda auditiva súbita ou com sinais ou sintomas adicionais específicos e a abordagem de perda auditiva em adultos com suspeita ou diagnóstico de demência, défice cognitivo ligeiro ou dificuldades de aprendizagem.

Notas: Destacamos:

  • Para adultos que se apresentam pela primeira vez com dificuldades de audição, ou em quem você suspeita de dificuldades de audição: primeiro excluir cerumen impactado ou infecções agudas, como otite externa e só depois pedir uma avaliação audiológica
  • Recomendações sobre como remover cerumens, com destaque para a recomendação contra o uso de cotonetes pelo risto de complicações.
  • A NOC é bastante pragmática e vale a pena a leitura.
  • Usada a metodologia GRADE

 

Qual a associação entre o uso de metformina em pessoas com diabetes e o risco de acidose láctica?

Lazarus, Benjamin, et al. «Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function: A Community-Based Cohort Study». JAMA Internal Medicine, vol. 178, n. 7, Julho de 2018, pp. 903–10. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292 –  ligação aqui

O que fizeram: os autores procuraram quantificar a associação entre o uso de metformina e a ocorrência de hospitalização devido a acidose, em função da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) em pessoas com diabetes mellitus (DM). Foi estudada uma coorte de 75413 pessoas com DM na comunidade no Geisinger Health System, entre 2004 e 2017. Os resultados foram replicados em 67578 novos usuários de metformina e 14439 novos usuários de sulfonilureias de 2010 a 2015 provenientes de sistemas de saúde privados dos EUA.

O que concluem: em ambas as coortes retrospectivas de pessoas com DM o uso de metformina foi associado a acidose apenas para valores de TFG inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. Os resultados apoiam o uso cauteloso de metformina em pessoas com DM e TFG de pelo menos 30 mL/min/1,73 m2.

Notas: Na coorte primária (n=75413), a média de idade dos doentes foi de 60,4 anos e 51% eram do sexo feminino. Houve 2335 hospitalizações com acidose durante um acompanhamento médio de 5,7 anos. O uso de metformina foi associado a um aumento do risco de acidose se a TFG fosse menor que 30 mL/min/1,73 m2 (HR ajustado, 2,07; 95% IC, 1,33-3,22). Os resultados foram consistentes quando: 1. novos doentes medicados com metformina foram comparados com novos doentes medicados com sulfonilureias; 2. quando os dados foram emparelhados por propensity score; 3. quando os usuários de insulina basal foram excluídos e 4. na coorte de replicação.

 

Incidentalomas em exames imagiológicos, qual a prevalência e consequências?

O’Sullivan, Jack W., et al. «Prevalence and Outcomes of Incidental Imaging Findings: Umbrella Review». BMJ, vol. 361, Junho de 2018, p. k2387. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k2387 – ligação aqui

O que fizeram: Consideram-se incidentalomas os achados incidentais de imagem diagnosticados acidentalmente num paciente assintomático ou paciente sintomático submetido a exames de imagem por uma razão não relacionada. Estes autores analisaram 20 revisões sistemáticas que incluíram 627 073 pacientes de 240 estudos observacionais que descrevem a prevalência e os resultados de achados imagiológicos incidentais (incidentalomas)

O que concluem: Existe uma grande variabilidade entre diferentes técnicas de imagem, tanto na prevalência de incidentalomas como na prevalência de malignidade para os diferentes órgãos. A tomografia computadorizada de tórax, a colonoscopia por tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca tiveram a maior prevalência de incidentalomas. O incidentaloma de mama apresentava a maior taxa de malignidade, enquanto o incidentaloma cerebral e adrenal apresentava taxas notavelmente baixas de malignidade. Heterogeneidade muito grande (em termos da métrica I2) foi muito comum nos dados. Poucas meta-análises apresentaram evidências consistentes e não heterogeneas e a quantidade de dados incluídos nas mesmas foi escassa.

Notas: A prevalência de embolia pulmonar incidental foi inferior a 5% em doentes com e sem cancro em tomografia computadorizada (TC) de tórax e/ou tomografia por emissão de positrões (PET) de corpo inteiro. Por outro lado, os incidentalomas ocorreram em mais de um terço das imagens em ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca, TC de tórax e colonografia por TC. Os incidentalomas ocorreram em cerca de ⅕ com RMN da coluna vertebral e cérebro. A taxa de malignidade em incidentalomas variou substancialmente entre os órgãos, sendo mais elevada para a mama (42%, 95% IC 31%-54%). Contudo, muitas avaliações tiveram elevada heterogeneidade entre os estudos (15 do total de 20 metanálises com I2> 50%).

 

Vitamina D e Cálcio na prevenção de fracturas

Kahwati, Leila C., et al. «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 319, n. 15, Abril de 2018, pp. 1600–12. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2017.21640ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2013 da USPSTF para suplementação com vitamina D e cálcio, isoladamente ou em combinação, para a prevenção primária de fraturas em populações adultas não selecionadas, residentes na comunidade. Foram analisados ECA incluindo 51 419 adultos com 50 anos ou mais.

O que concluem: A suplementação com vitamina D isolada ou com cálcio não foi associada à redução da incidência de fraturas entre adultos residentes na comunidade sem défice conhecido de vitamina D, osteoporose ou fratura prévia. A vitamina D com cálcio foi associada a um aumento na incidência de cálculos renais.

Notas: Comparado com o placebo, a suplementação com vitamina D não teve associação significativa com fratura do colo do fémur (3 ECAs [n = 5496]; RD −0,01% [IC 95%, −0,80% a 0,78%]). A suplementação com vitamina D com cálcio não teve efeito na incidência de fratura total (1 ECA [n = 36282]; RD −0,35% [IC 95%, −1,02% a 0,31%]) ou incidência de fratura colo do fémur (2 ECAs [n = 36727]; RD do ensaio maior, -0,14% [IC 95%, -0,34% a 0,07%]. A evidência para o cálcio sozinho foi limitada, com apenas 2 estudos (n = 339 no total) e resultados muito imprecisos. A suplementação com vitamina D sozinha ou com cálcio não teve efeito significativo na mortalidade por todas as causas ou na incidência de doença cardiovascular (RD variou de -1,93% a 1,79%, com ICs consistentes e sem diferenças significativas).A suplementação com vitamina D com cálcio foi associada a litíase renal (3 ECAs; RD 0,33% [IC 95%, 0,06% a 0,60%]), mas a suplementação apenas com cálcio não foi associado a um risco aumentado. A suplementação com vitamina D e cálcio não foi associada a um aumento na incidência de cancro (3 ECAs [n = 39213]; RD, -1,48% [IC 95%, -3,32% a 0,35%]).

 

Suplementos de vitaminas e minerais para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares

«Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment». Journal of the American College of Cardiology, vol. 71, n. 22, Junho de 2018, pp. 2570–84. http://www.sciencedirect.com, doi:10.1016/j.jacc.2018.04.020ligação aqui

O que fizeram: os autores conduziram uma revisão sistemática e metanálise de ECAs para estudar a evidência do uso de suplementos, desde a publicação da respectiva recomendação pela USPSTF em 2013.

O que concluem:  antioxidantes e niacina (esta combinada com estatina) aumentam o risco de mortalidade por todas as causas; ácido fólico tem resultados positivos na prevenção de doença cardiovascular (DCV) e ácido fólico e vitaminas do complexo B o mesmo nos acidente vascular cerebral (AVC) – atenção que a qualidade da evidência é moderada ou baixa. Ausência de efeito para multivitamínicos, vitaminas C, D, β-caroteno, cálcio e selénio.

Notas: obtiveram-se 179 estudos individuais, 15 dos quais foram publicados após a recomendação da USPSTF. As vitaminas do complexo B reduziram o risco de AVC em 9 de 12 ECA na metanálise (RR: 0,90; p = 0,04), sem heterogeneidade (I2 = 16%; p = 0,28). O ácido fólico reduziu o risco de AVC (RR: 0,80; p = 0,003) em 2 dos 7 ensaios ECA, sem heterogeneidade. A meta-análise dos 7 estudos demonstrou um benefício para o ácido fólico impulsionado pelo estudo CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial). A DCV também foi reduzida na meta-análise de 5 estudos (RR: 0,83; p = 0,002).

 

Controlo glicémico na diabetes mellitus tipo 2. Norma de Orientação Clínica

Tung, Elizabeth L., et al. «Glycemic Control in Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes». JAMA, vol. 319, n. 23, Junho de 2018, pp. 2430–31. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.6798ligação aqui

O que fizeram: Norma de Orientação Clínica do American College of Physicians (actualização das recomendações de 2007)

O que recomendam: apontar para um nível de HbA1c entre 7% e 8% na maioria dos doentes com diabetes tipo 2; reduzir a terapia farmacológica em doentes com diabetes tipo 2 e níveis de HbA1c < 6,5%; tratar doentes com diabetes tipo 2 para minimizar os sintomas de hiperglicemia e não atribuir um valor-alvo da HbA1c em doentes com uma esperança de vida < 10 anos, por ex. residentes em lares de idosos, ou com condições crónicas em estágio terminal.

Notas: Trata-se de uma avaliação feita por encomenda do American College of Physicians que habitualmente desenvolve declarações para orientação em tópicos onde existem recomendações conflituosas entre elas. Adotam as recomendações clínicas se concordam com a avaliação de benefícios e danos feitas ou adaptam as mesmas caso sejam necessárias mudanças com base na avaliação evidência que fazem. Usaram a ferramenta AGREE II para avaliar 6 guidelines no tópico.

 

Gestão de caso para hiperfrequentadores dos Serviços de Saúde

Hudon, Catherine, et al. «Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Mixed Methods Study». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 3, Maio de 2018, pp. 232–39. Crossref, doi:10.1370/afm.2233ligação aqui

O que fizeram: Foram aplicados métodos mistos para avaliar o efeito da intervenção para gestão de casos V1SAGES (Vulnerable Patients in Primary Care: Nurse Case Management and Self-management Support). Numa 1ª fase, 247 doentes crónicos utilizadores frequentes de serviços de saúde foram aleatorizados num ensaio clínico pragmático com análise por intenção de tratar, que comparou a intervenção com os cuidados habituais para os outcomes de sofrimento psíquico e ativação do doente antes e após 6 meses de início do estudo. Numa 2ª fase, foi realizado um estudo qualitativo com análise temática de entrevistas (25 doentes, 6 enfermeiros gestores, 9 gestores de saúde) e grupos focais (8 cônjuges de doentes, 21 médicos de família).

O que concluem: os resultados quantitativos e qualitativos do estudo sugerem que a gestão de casos reduz o sofrimento psicológico, trazendo maior segurança aos doentes e cuidadores, mas o impacto na auto-gestão não é claro. A existência de um profissional de saúde que faça gestão de caso parece promissor para melhorar os resultados entre utilizadores frequentes dos serviços de saúde com necessidades complexas.

Notas: Em comparação com os cuidados habituais, a intervenção reduziu o sofrimento psicológico (odds ratio = 0,43; 95% CI, 0,19-0,95, P = 0,04), mas não teve nenhum efeito significativo na ativação do doente (P = 0,43). Os resultados qualitativos sugeriram que os doentes e seus cônjuges beneficiaram da intervenção de gestão de caso, ganhando uma sensação de segurança.

 

Elaborado por Ana Rita Maria e David Rodrigues

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