Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II

Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?

The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui

O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.

O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.

Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.

Elaborado por: Ana Gomes Machado


Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?

Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).

O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.

Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo  (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?

Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.

O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.

Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)

Elaborado por: Clara Jasmins


Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?

Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.

O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?

Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento

O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?

Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui

O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.

O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.

Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?

Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264.  doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.

O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.

Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.

Elaborado por: Clara Jasmins


O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993

ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.

O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.

Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).

Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria


Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?

Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário. 

O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.

Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria

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Episódio #11 – Anticoagulantes – prevenindo o nó cerebral

Neste episódio o David e o Daniel tentam desfazer o nó cerebral que são as indicações de anticoagulação na fibrilhação auricular e tromboembolismo venoso. Que fármacos? que doses? em que situações?
Não deixem de acompanhar o episódio com este quadro que ficará “arrumado” na página Apoio à Decisão Clínica

click na imagem para abrir o pdf:

Quadro de iniciação de anticoagulantes
Ajudem-nos a melhorar, enviem comentários e opiniões!
O que acharam do episódio?
E do quadro? sugiram melhorias.

Até breve!

 

Boletim Terâpeutico nº 5 da ARSLVT – Anticoagulantes

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