Hipotiroidismo subclínico: tratar ou não tratar?

Por Inês Domingues Teixeira

Pergunta clínica:

Quais são os benefícios e malefícios da reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico?

A reter:

Forte recomendação contra a reposição hormonal nos adultos com hipotiroidismo subclínico (elevados valores de TSH e valores normais de T4 livres).
Esta recomendação não se aplica a mulheres que estão a tentar engravidar ou doentes com valores de TSH > 20 mUI/L. Não deve ainda ser aplicada a doentes com sintomas graves ou jovens adultos (≤ 30 anos).

Porque é que é importante?

O hipotiroidismo subclínico afeta cerca de 4-20% da população adulta. Esta importante variação justifica-se pelos diferentes níveis plasmáticos de TSH utilizados para definir hipotiroidismo subclínico nos diversos consensos existentes, assim como pela variação regional entre populações. O hipotiroidismo subclínico é mais frequente nas mulheres, idosos e nos caucasianos. 

O que fizeram:

Norma de orientação clínica (guideline) após revisão sistemática de 21 ensaios clínicos controlados e randomizados com um total 2.192 participantes. População: adultos com hipotiroidismo subclínico (doentes assintomáticos e doentes com sintomas inespecíficos). Intervenção: reposição hormonal com levotiroxina versus placebo. Outcome: benefícios e malefícios da reposição hormonal.
Após a revisão, um painel constituído por médicos, doentes e metodólogos (segundo o dicionário português existe) elaboraram as recomendações com base na “GRADE approach”.

Quem pagou? 

Não houve financiamento desta norma de orientação clínica (guideline) (pág. 8)

O que concluem/recomendam:

Para adultos com hipotiroidismo subclínico, a reposição hormonal consistentemente não demonstrou benefícios clinicamente relevantes para a qualidade de vida ou sintomas relacionados com a tiroide tais como sintomas depressivos, fadiga e índice de massa corporal (evidência de qualidade moderada a alta). Os médicos devem monitorizar através do controlo analítico a progressão ou resolução da disfunção tiroidea nestes adultos.
A reposição hormonal pode ter pouco ou nenhum efeito sobre os eventos cardiovasculares ou mortalidade (evidência de baixa qualidade).
Não foi possível mensurar os danos. Estes apenas foram mensurados num estudo com poucos eventos (mortalidade) durante dois anos de acompanhamento.
Foram ainda realizados documentos de apoio à decisão clínica para os doentes a fim de se realizarem decisões partilhadas. 

Qual a nossa análise:

O maior estudo incluído nesta revisão é o estudo TRUST, envolveu mais de 700 participantes, com idades compreendidas entre os 65-93 anos. O objetivo era avaliar os efeitos da reposição hormonal no hipotiroidismo subclínico. A população do estudo apresentava as seguintes comorbilidades: 51% hipertensão, 16% diabetes, 14% cardiopatia isquémica, 12% fibrilhação auricular e 12% osteoporose. Foi o único estudo que avaliou os danos durante dois anos de acompanhamento.

De forma a analisar o efeito da reposição hormonal nos doentes mais jovens, o painel analisou os resultados da revisão sistemática sem o estudo TRUST.

O painel faz ainda uma subdivisão das recomendações:
Adultos ≥ 65 anos
Há uma ausência de benefício com a reposição hormonal. Os estudos concluem que há pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida e nos sintomas relacionados com a tiroide (sintomas depressivos, fadiga, função cognitiva, força muscular e índice de massa corporal).
Relativamente aos danos: para a mortalidade global os resultados variaram entre menos cinco mortes e mais 62 mortes em 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%); para eventos cardiovasculares os resultados variaram entre menos 28 eventos para mais 62 eventos por 1000 doentes sob reposição hormonal (IC 95%).

Adultos < 65 anos
Não há benefício na reposição hormonal, todavia o painel considera que a evidência não é tão robusta. Há maior incerteza no benefício quando estão presentes sintomas como a fadiga e efeitos na função cognitiva.
Não há dados sobre os danos nesta população (apenas o estudo TRUST) fez essa avaliação.
O painel revela preocupação para possíveis danos com a reposição hormonal a longo prazo: carga do tratamento ao longo da vida, efeitos cardiovasculares a longo prazo e o atraso no diagnóstico de perturbações do humor.

Referência bibliográfica: Bekkering, G. E., et al. «Thyroid Hormones Treatment for Subclinical Hypothyroidism: A Clinical Practice Guideline». BMJ, vol. 365, Maio de 2019, p. l2006. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.l2006. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2006


Ainda que em inglês deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um muito bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

Evidentia da Semana #202019

Destaque

episódio do podcast dedicado à vacina contra a Meningite B e folheto para decisão partilhada

Como esclarecer dúvidas clínicas? Publicação na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Entre outras dicas, explicamos a razão de dividir os artigos em recomendaões elaboradas sistematicamente, revisões sistemáticas e estudos primários https://t.co/Wlp2hrWxAt

Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

E agora a literatura da semana.

Recomendações elaboradas sistematicamente

Hipotiroidismo subclínico (TSH elevada e FT4 normal) em adultos: não tratar!! Recomendação forte. 
https://t.co/lto79udlWw #recomendações

Doença de Chron: diagnóstico e gestão clínica. Sinopse de guideline 
https://t.co/Dh1Lpejc4X #recomendações

Artrite idiopática juvenil: guidelines de 2019 da American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Atenção ao baixo nível de evidência de algumas recomendações 
https://t.co/5P6Rc8iCcn #recomendações

OMS sublinha relevância do exercício físico na prevenção da demência. Evidência de qualidade moderada; recomendação forte. 
https://t.co/IZ5jB849bP #recomendações

Revisões sistemáticas

Prescrição potencialmente inadequada em idosos associada a:
+ idas à urgência,
+ hospitalizações;
+ eventos adversos;
+ declínio funcional;
– qualidade de vida
Qualificação da prescrição é muito necessária!
https://t.co/rx59j8mlkR #revisaosistematica

Idosos e Fragilidade – combinação de treino de força e suplementação proteica é eficaz para atrasar ou reverter a fragilidade.
Será? Graves limitações metodológicas. Treino tem efeito na diminuição de risco de quedas. 
https://t.co/MtuUErhIXe #revisãosistemática

57% dos abstracts e 67% do texto principal de artigos de ensaios cardiovasculares reportam resultados primários estatísticamente negativos de uma forma manipulada dando um tom positivo aos mesmos. 
https://t.co/JPUbDxvsMu #revisãosistemática

Estudos primários

Cuidados de saúde explicam 5-15% da variação na morte prematura. Já os determinantes sociais e comportamentais são responsáveis por 16-65% dessa mesma variação. Onde é que estamos a meter os euros? 
https://t.co/DIhrOypkrQ #populacional

Determinantes sociais: é possível em menos de 1 minuto obter informação essencial sobre problemas sociais graves.
Estes autores demonstram isso bem. Se não perguntarmos não saberemos. 
https://t.co/xxVTQYapk1 #observacional

Dabigatrano não foi superior ao AAS na prevenção secundária de AVC. Ensaio clínico 
https://t.co/OtwD8URBAZ #experimental

Comida ultraprocessada levou a maior ingestão de calorias e ganho de peso vs comida não processada num ensaio clínico. Algumas limitações metodológicas mas sublinha o quão suceptíveis somos.  https://t.co/vNisHIQWrW #experimental

O que pensam pessoas com multimorbilidade quando não concordam com a desprescrição de medicamentos.
Maior literacía científica é necessária!
https://t.co/fepFTQ41kV #qualitativo

O uso de tramadol foi associado a um maior risco de uso prolongado de opioides em pacientes com um episódio agudo de dor em comparação com outros opioides de curta duração.
Estudo observacional. Para ter cuidado mas é muito relevante tratar adequadamente a dor.
https://t.co/DGE08uH5JE #observacional

Outros

Estatinas nos idosos: efeitos absolutos. Em >75 anos não são eficazes em prevenção primária. Revisão. 
https://t.co/5DvAbh7J4Y #sinopse

Decisão clínica personalizada requer:
– melhor aquisição, integração e análise de informação de saúde
– novas medições do estado de saúde/doença
– ferramentas comunicacionais para melhor suportar decisões entre doentes e clínicos 
https://t.co/s2fyyhfSvN #opinião

11 domínios dos cuidados primários numa ferramenta: acessibilidade, contexto comunitário, advocacia, abrangência, continuidade, coordenação, contexto familiar, cuidados orientados para objetivos, promoção da saúde, integração e relacão. 
Que venha a validação desta ferramenta.
https://t.co/bqMH4wrDez 

Notas de Evidentia #2017 – TOP 10

Acreditamos que os profissionais de saúde devem ter capacidade para autonomamente apreciar e avaliar publicações científicas. Por isso somos formadores em cursos que capacitam os alunos para isso mesmo.

Mas também sabemos que um profissional de saúde tem pouco tempo para ler tudo o que é produzido pelo que oferecemos aos nossos leitores a nova secção Notas de Evidentia. Uma selecção de artigos que consideramos que podem ter relevância para uma prática médica actualizada. Isto do nosso ponto de vista é claro! 🙂

Como em qualquer resumo assumimos que corremos o risco de excesso de simplificação da mensagem pelo que as criticas e comentários são muito bem vindas. A discussão faz-nos aprender!

Começamos esta secção à boleia dos autores do Tools for Practice – uma publicação do colégio de Medicina Familiar de Alberta (Canadá) – que selecionaram os melhores artigos de 2017 e publicaram na revista Canadian Family Physician:

Perry, Danielle, et al. «Top Studies Relevant to Primary Care Practice». Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien, vol. 64, n. 4, Abril de 2018, pp. 280–85.

1. O tratamento do hipotiroidismo subclínico melhora os resultados ou sintomas?

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376(26):2534-44. Epub 2017 Apr 3. Google Scholar
O que fizeram: estudo controlado aleatorizado (ECA) que avaliou os resultados clínicos de adultos escoceses mais velhos (N = 737, idade média de 74 anos) com hipotiroidismo subclínico persistente. Pacientes com níveis de TSH entre 4,6 e 19,9 mUI/L e níveis normais de tiroxina livre (confirmados em testes repetidos) receberam tratamento de reposição com hormona tiroideia (titulada para normalizar o nível de TSH) ou placebo (com titulações trocadas) e acompanhados por 18 meses.
Conclusão: Nenhum benefício clínico foi observado ao tratar regularmente pacientes com um nível de TSH de 4,6 a 10 mUI/L

Notas: Aos 18 meses, aqueles no grupo de tratamento tinham níveis normais de TSH (média de 3,5 mUI / L) em comparação com 5,3 mUI / L no grupo placebo. Clinicamente, não houve diferenças nos sintomas do hipotiroidismo; cansaço ou na qualidade de vida. As taxas de morte ou doença cardiovascular (DCV) também foram semelhantes entre os grupos (embora o estudo tenha sido insuficiente para mostrar diferenças). Os pacientes que sofreram 1 ou mais eventos adversos graves foram mais comuns no grupo placebo do que no grupo de tratamento (21% vs 28%). Uma revisão anterior da Cochrane também não mostrou nenhum efeito.

2. O evolocumab e a doença cardiovascular

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22. Epub 2017 Mar 17. Google Scholar
O que fizeram: ECA (N = 27564) acompanhou pacientes com DCV (idade média de 63 anos, mediana do nível de LDL de 91,2 mg/dl, 100% com estatinas [70% de alta intensidade]) por uma média de 2,2 anos para determinar o benefício de evolocumab (140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea a cada mês) versus placebo.
Conclusão: O Evolocumab reduziu os eventos cardiovasculares em 2 anos (NNT 67) sem efeito na mortalidade. O nível de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atingido não se associou a melhores resultados para os doentes. O custo (6650€ por ano) é uma grande barreira à utilização deste medicamento.

Notas: A variável resultado primária (composto de morte cardiovascular, enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável e revascularização coronária) ocorreu em 9,8% do grupo de evolocumab versus 11,3% do grupo placebo (NNT = 67). Os níveis de LDL diminuíram 59%, no entanto, níveis mais baixos de LDL não se correlacionaram com menos eventos. Não houve diferença nas taxas de mortalidade. Maior número de reações no local da injeção (número necessário para causar dano [NNH] de 200). As taxas de outros eventos adversos não foram significativas.

3. Intervenção em estilo de vida e redução da medicação em doentes diabéticos

Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et al. Effect of an intensive lifestyle intervention on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318(7):637-46. Google Scholar
O que fizeram: ECA dinamarquês de 98 pacientes com média de 5 anos de DM2 (idade média de 55 anos, média de hemoglobina A1c 6,7%, 79% tomando apenas metformina) comparou intervenção intensa sobre o estilo de vida (5 a 6 sessões de exercícios aeróbicos 30 a 60 minutos de duração com algum treino de resistência, juntamente com um plano de dieta individual e um “relógio inteligente”) com cuidados habituais.
Conclusão: a intervenção no estilo de vida é benéfica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que 1 em cada 3 pessoas com DM2 pode reduzir seus medicamentos hipoglicemiantes ou pará-los completamente em comparação com cuidados habituais. Um em cada quatro pacientes perde 10% do seu peso.

4. Pode a vitamina D prevenir doenças cardiovasculares, cancro ou infecções do trato respiratório superior?

1- Scragg R, Stewart AW, Waayer D, Lawes CMM, Toop L, Sluyter J, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017;2(6):608-16. Google Scholar

2- Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, Loeb MB, Thorpe K, Chen Y, et al. Effect of high-dose versus standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017;318(3):245-54. Google Scholar

3- Lappe J, Watson P, Travers-Gustafson D, Recker R, Garland C, Gorham E, et al. Effect of vitamin D and calcium supplementation on cancer incidence in older women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(12):1234-43. Google Scholar
O que fizeram:
1- ECA na Nova Zelândia (N = 5108, média 66 anos, 58% masculino) comparou alta dose de vitamina D (vitamina D3 oral: 200.000 UI para primeira dose, depois dose mensal de 100.000 UI) versus placebo para prevenção de DCV por 3,3 anos.
2- ECA canadiense de 6 meses que comparou alta dose (2000 UI) a baixa dose (400 UI) de vitamina D na prevenção de ITRSs em crianças com idade entre 1 e 5 anos.
3- ECA que investigou o efeito da vitamina D mais cálcio (2000 UI mais 1500 mg por dia) comparado com placebo por 4 anos sobre o risco de câncer em mulheres na pós-menopausa.
Conclusão: Alta dose de vitamina D não tem efeito na prevenção de DCV em adultos ou incidência de infecção do trato respiratório superior em crianças. A suplementação de vitamina D e cálcio não teve efeito estatisticamente significativo na incidência de cancro em mulheres na pós-menopausa.

5. Pode a canagliflozina prevenir eventos clínicos importantes em pacientes com diabetes?

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-57. Epub 2017 Jun 12. Google Scholar
O que fizeram: Dois ECA controlados por placebo (combinado N = 10 412) compararam a eficácia e segurança da canagliflozina (um inibidor do cotransportador sódico-glicose-2) em pacientes com DM2 e DCV ou com alto risco de DCV (idade média de 63 anos). Média de 14 anos de história de diabetes.
Conclusão: Os pacientes tratados com canagliflozina apresentam menor risco de sofrer eventos cardiovasculares ao longo de um período de tratamento de 3,6 anos (NNT 200), mas os danos podem ser graves (por exemplo, fratura NNH 120; amputação NNH 144).

6. Corticoesteroides na osteoartrose do joelho

McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone versus saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(19):1967-75. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA (N = 140) comparou a eficácia da triamcinolona (40 mg de triancinolona intra-articular a cada 3 meses) versus solução salina na progressão da perda de cartilagem e dor no joelho em pacientes com osteoartose do joelho. Os pacientes (idade média 59 anos) foram acompanhados por 2 anos, com avaliação da dor realizada a cada 3 meses e ressonância magnética anual (para avaliar o volume da cartilagem).
Conclusão: Injeções de corticoesteróides podem aumentar marginalmente (0,11 mm) a erosão da cartilagem do joelho. A relevância clínica deste achado é desconhecida. Não houve diferença na dor no joelho aos 3 meses.

7. Antibióticos nos abcessos

Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017;376(26):2545-55. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 786) comparou a eficácia de 10 dias de antibióticos versus placebo no tratamento de abcessos (≤ 5 cm de diâmetro) após incisão e drenagem. Os pacientes (64% adultos) receberam clindamicina (300 mg por via oral 3 vezes ao dia), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg e 400 mg por via oral duas vezes ao dia) ou placebo. As doses foram ajustadas para pacientes pediátricos.
Conclusão: Os antibióticos podem ajudar na recuperação de 1 em cada 8 pessoas com abscessos pequenos e drenados (NNT 8).

Notas: infecções: 67% Staphylococcus aureus e 74% destes eram resistentes à meticilina. Aos 10 dias, 83% do grupo clindamicina, 82% do grupo TMP-SMX e 69% do grupo placebo estavam curados (NNT = 8). A taxa de cura no subgrupo de infecção não-S aureus não melhorou. Recorrência da infecção em 30 dias após o tratamento com antibiótico ocorreu em 7% do grupo clindamicina, 14% do grupo TMP-SMX, e 12% do grupo placebo (sem significância estatística). Os eventos adversos foram mais comuns no grupo clindamicina (22%) em comparação com os grupos TMP-SMX (11%) e placebo (13%). A diarreia foi o evento adverso mais comum relatado (NNH = 9 a 11).

8. Quais os benefícios da cirurgia bariátrica em pacientes com diabetes?

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376(7):641-51. Google Scholar

O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 134) comparou a utilidade da cirurgia bariátrica (sleeve ou bypass) e tratamento médico adicional versus tratamento médico isolado em pacientes com obesidade e DM2 em 5 anos (idade média de 49 anos; IMC 37 kg/m2; HbA1c média de 9,2%; insulinotratados 44%). Mediram resultados relacionados com diabetes.
Conclusão: A cirurgia bariátrica em pacientes com DM2 melhora peso, control glicémico, qualidade de vida, bem como parece permitir maior descontinuação de medicamentos para diabetes.

Notas:
– HbA1c média aos 5 anos foi de 8,5% para o grupo de tratamento médico, 7,3% para o grupo de bypass e 7,4% para o grupo de sleeve.
– HbA1c de 6% ou menos foi alcançado em 5% no grupo de tratamento médico, 29% no grupo bypass (NNT = 5) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 6) .
– HbA1c de 6,5% ou menos sem medicação foi alcançado em 0% no grupo de tratamento médico, 31% no grupo de bypass (NNT = 4) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 5 ).
– o peso médio foi de 99 kg no grupo de terapia médica, 83 kg no grupo de bypass e 82 kg no grupo sleeve (o peso inicial médio foi de cerca de 104 kg).
– não houve diferença na pressão arterial entre os grupos. A qualidade de vida foi estatisticamente significativamente melhor nos braços cirúrgicos.

9. Exenatido na prevenção de eventos clínicos em pacientes com diabetes.

Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. Epub 2017 Sep 14 Google Scholar
O que fizeram: Exenatido (agonista de GLP1) foi comparado com placebo num ECA de 14752 pacientes com DM2 (idade mediana de 62 anos, 73% com DCV, mediana de 12 anos de história de diabetes, nível basal médio de HbA1c de 8%). A variável resultado primária foi um aglomerado de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Conclusão: diferença em DCV não significativa. Os pequenos benefícios são similares em magnitude a outros GLP1 (ex. liraglutido), ainda que menos consistentes.

Notas: variável de resultado primária ocorreu em 839 de 7356 pacientes (11,4%; 3,7 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo exenatido e em 905 de 7396 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 pessoas-anos) no grupo placebo (HR, 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,83 a 1,00), com a análise ITT indicando que o exenatido, administrado uma vez por semana, não foi inferior ao placebo em relação à segurança (P <0,001 para não inferioridade) não foi superior ao placebo em relação à eficácia (P = 0,06 para superioridade). As taxas de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral fatal ou não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca e hospitalização por síndrome coronária aguda e incidência de pancreatite aguda, cancro pancreas, carcinoma medular de tiróide e eventos adversos graves não diferiram significativamente entre os dois grupos.

10. Tubos de timpanostomia em crianças com otite média aguda recorrente ou otite média crónica

Steele DW, Adam GP, Di M, Halladay CW, Balk EM, Trikalinos TA. Prevention and treatment of tympanostomy tube otorrhea: a meta-analysis. Pediatrics 2017;139(6):e20170667. pii:. Epub 2017 May 5. Google Scholar
O que fizeram: Uma revisão sistemática (147 artigos) avaliou a eficácia de tubos de timpanostomia em crianças com otite média crónica com efusão e otite média aguda (OMA) recorrente.
Conclusão: a prova científica é limitada, mas o que existe suporta uma pequena redução nos episódios de OMA e melhora da audição a curto prazo para otite média crónica.

Notas: Crianças com otite média crónica com efusão tratadas com tubos de ventilação (16 ECRs) tiveram uma melhora média na audição de 9,1 dB em 1 a 3 meses. Este benefício não foi observado aos 12 e 24 meses. 3 ECRs relataram que os tubos de timpanostomia reduziram de forma variável a OMA recorrente; o benefício variou de 0,55 a 1,14 menos ocorrências de OMA por ano. Clinicamente significativo?

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑