Notas de Evidentia #8 – Setembro II

O burnout dos médicos está associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes e prestação de cuidados de menor qualidade?

 

Panagioti, Maria, et al. «Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis». JAMA Internal Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais quantitativos. Foram feitas análises de sensibilidade e utilizados modelos de efeito-aleatório. Incluíram-se médicos que trabalham em qualquer nível de cuidados de saúde. O principal outcome avaliado consistiu no burnout médico. Também foram estudadas avaliadas a segurança dos doentes, profissionalismo e satisfação dos doentes. O burnout foi avaliado através da escala Maslach Burnout Inventory e semelhantes. A ocorrência de incidentes na segurança dos doentes foi definida como qualquer evento ou condição prejudicial e não intencional consequente da prestação de cuidados. O profissionalismo foi avaliado segundos os princípios de Stern.

O que concluem?
O burnout médico pode prejudicar a prestação de cuidados ao doente, tendo sido associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes, menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo e menor satisfação dos doentes. As organizações de saúde devem investir na melhoria do bem-estar médico, particularmente entre médicos em início de carreira. Os métodos de registo da qualidade e segurança da prestação de cuidados requer melhorias para que se possam obter resultados mais concisos sobre o impacto do burnout na prestação de cuidados das organizações de saúde.

Notas: Foram incluídos 47 estudos (população de 42.473 médicos, 59% género masculino, mediana 38 anos de idade (variando de 27 a 53 anos). O burnout médico foi associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes (OR 1.96 IC 95% 1.59-2.40; I2 97.9%), menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo (OR 2.31 IC 95% 1.87-2.85; I2 89.5%) e menor satisfação dos doentes (OR 2.28 IC 95% 1.42-3.68; I2 90.5%). De notar uma elevada heterogeneidade metodológica dos estudos e uma qualidade baixa a moderada dos estudos incluídos. Verificou-se maior força de correlação entre burnout e baixo profissionalismo entre médicos internos e em início de carreira (menos de 5 anos após internato) quando comparado com médicos com mais anos de carreira (Cohen Q 7.27; p=0.003). O método de registo de incidentes na segurança dos doentes e profissionalismo (relato médico vs. registos do sistema informático) influenciou significativamente os resultados (Cohen Q 8.14; p=0.007).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 


Será que as intervenções na pressão arterial e no colesterol, nos doentes hipertensos, estão (mesmo) associadas a menos mortes a longo prazo?

Gupta, Ajay, et al. «Long-Term Mortality after Blood Pressure-Lowering and Lipid-Lowering Treatment in Patients with Hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16-Year Follow-up Results of a Randomised Factorial Trial». The Lancet, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31776-8. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASCOT foi um ECA multicêntrico que incluiu doentes hipertensos do Reino Unido. Estes foram aleatorizados de 2 formas:
1. Todos receberam tratamento anti-hipertensor: amlodipina ou atenolol.
2. Os doentes com colesterol total ≤ 251mg/dL (≤6.5mmol/L) e sem terapêutica prévia foram aleatorizados para tratamento com atorvastatina ou placebo. Neste artigo reportam o seguimento a 16 anos (mediana 15.7 anos; IQR 9.7 – 16.4 anos) de 8580 participantes do estudo ASCOT original com análise de todas as causas de morte cardiovasculares (Doença coronária ou AVC) vs não-cardiovasculares.

O que concluem?
O tratamento anti-hipertensor com bloqueadores dos canais de cálcio e a redução do colesterol com estatina demonstrou efeitos benéficos na mortalidade a longo prazo (os doentes tratados com amlodipina tiveram menos mortes por AVC e os doentes tratados com atorvastatina tiveram menos mortes por eventos cardiovasculares, mesmo 10 anos após o encerramento do estudo inicial). O estudo apoia a noção de que as intervenções na pressão arterial e colesterol estão associadas a melhores outcomes cardiovasculares a longo prazo.

Notas: Verificaram-se 3282 (38,3%) mortes, incluindo 1640 (38,4%) no grupo do atenolol e 1642 (38,1%) no grupo da amlodipina. Nos doentes selecionados para tratamento da dislipidemia, registarem-se 903 (39,5%) mortes no grupo placebo e 865 (37,3%) no grupo da atorvastatina. No grupo sob estatina registaram-se menos mortes cardiovasculares (HR 0,85; 0,60-0,99; p = 0,0395) em comparação com o placebo. 1210 (36,9%) das mortes foram de causas cardiovasculares. Não se verificou diferença nas causas de mortalidade entre os tratamentos anti-hipertensores (hazard ratio [HR] 0.90, IC95% 0.81-1.11, p = 0,0766). Contudo, houve menos mortes por AVC (HR ajustado 0.71, 0.53-0.97, p = 0.0305) no grupo da amlodipina. Dos participantes que não foram selecionados para tratamento da dislipidemia e que estavam medicados com amlodipina verificaram-se menos mortes cardiovasculares (HR ajustado 0.99, 0.67-0.93, p = 0,0046).

Elaborado por: Sofia Gonçalves Ribeiro


A toma diária de 100 mg de aspirina reduz o risco cardiovascular e de hemorragia major, nos idosos com ≥ 70 anos, não institucionalizados e sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física?

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, vol. 0, n. 0, Setembro de 2018, p. null. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1805819 ligação aqui

O que fizeram?
Realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, na Austrália e Estados Unidos da América, com homens e mulheres  com ≥ 70 anos (ou ≥ 65 anos na raça negra e hispânicos nos Estados Unidos), não institucionalizados, sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física, entre 2010 e 2014 (média de 4.7 anos de estudo).

Foram incluidos 19114 idosos, distribuídos em dois grupos de estudo: grupo de tratamento com aspirina 100 mg (n= 9525) e grupo de tratamento com placebo (n=9589).
O objetivo foi identificar o número de eventos cardiovasculares e hemorragia major em ambos os grupos.

O que concluem?
Concluem que o uso de aspirina em baixa dose (100 mg) na prevenção primaria em idosos resultou em maior risco de hemorragia major e não diminuiu significativamente o risco cardiovascular quando comparado com placebo.

Notas: A taxa de doença cardiovascular foi 10.7/1000 pessoas/ano no grupo de tratamento e 11.3/1000 no grupo placebo (RR 0.95, IC 95% [0.83-1.08]). A taxa de hemorragia major foi 8.6/1000 pessoas/ano e 6.2/1000, respetivamente (RR 1.38 IC 95% [1.18-1.62]).

Elaborado por: Cátia Sapateiro


 

Qual é a associação entre o isolamento social nos idosos e a experiência como utentes dos cuidados primários de saúde?

Aoki, Takuya, et al. «Social Isolation and Patient Experience in Older Adults». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 393–98. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2257. ligação aqui

O que fizeram?
Estudo cross-sectional, em clínicas japonesas de cuidados primários participantes no projecto PROGRESS, entre Outubro de 2015 e Fevereiro de 2016. Os autores avaliaram o isolamento social com a escala abreviada Lubben Social Network Scale e a experiência do utente com a versão japonesa do Primary Care Assessment Tool (JPCAT).

Foram analisados dados de 465 idosos. O outcome primário era o valor total do JPCAT, numa escala de 0-100, onde 100 era a melhor experiência possível. Como outcomes secundários usaram as 5 dimensões estudadas com o JPCAT (primeiro contacto, longitudinalidade, abrangência, coordenação e orientação para a comunidade).

O que concluem?
Os autores concluem que o isolamento social está associado a uma pior experiência como utente dos cuidados primários de saúde, especialmente  na dimensão de abrangência de cuidados.

Notas: A proporção de utentes isolados foi de 27,3% e o JPCAT médio de 65.7 em 100.
O isolamento social está negativamente associado ao valor de JPCAT, mesmo após ajuste para as variáveis (idade, sexo, rendimento anual, nivel de estudos), -3.67 com IC 95%[-7;-0.38]. Dentro das 5 dimensões estudadas, a abrangência foi a mais associada ao isolamento com -7.58 IC95% [-14.28;-0.88], seguida pela dimensão longitudinalidade -5.33 IC 95% [-8.79;-1.87]. Apesar do pequeno tamanho da amostra e de poder existir alguma subestimação dos valores de isolamento social, o estudo pretende alertar os profissionais para esta temática, e incentivar os mesmos a desenhar intervenções que melhorem a experiência nos cuidados primários destes utentes.

Elaborado por: Maria José Correia


Qual a eficácia de intervenções multi-dirigidas em idosos com multimorbilidade, quando comparadas com intervenções dirigidas a uma única patologia?

Kastner, Monika, et al. «Effectiveness of Interventions for Managing Multiple High-Burden Chronic Diseases in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis». Canadian Medical Association Journal, vol. 190, n. 34, Agosto de 2018, pp. E1004–12. Crossref, doi:10.1503/cmaj.171391 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e estudos quasi-experimentais, em qualquer língua, no período de 1990 a Dezembro de 2017. População: Idosos (adultos com idade igual ou superior 65A) com multimorbilidade (2 ou mais doenças crónicas). Intervenção: intervenções direccionadas a multimorbilidade. Controlo: intervenções usuais direccionadas a uma única patologia. Outcome primário: qualquer outcome relevante para o doente (ex. controlo glicémico como parte de cuidados a diabéticos). Outcomes secundários: qualidade de vida, limitação funcional (cognitiva, física, social, psicológica), adesão ao tratamento, prejuízo, satisfação, utilização de serviços de saúde (ex: internamentos ou admissões hospitalares) e custos.

O que concluem?
Idosos diabéticos, com depressão ou doença cardiovascular (DM2+depressão ou DM2+DCV), ou a co-existência de DPOC e insuficiência cardíaca (DPOC+IC), beneficiam de estratégias multi-dirigidas, com ou sem educação para redução de HbA1c. Contretamente verificou-se: redução de sintomas depressivos, melhoria de limitação funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde mental.

Notas: Foram incluídos 25 ensaios, dos quais 6 em clusters (n=12.579, idade média 67,3). Foram considerado estudos com indivíduos com idades inferiores a 65 anos, desde que a média de idades do respectivo estudo fosse igual ou superior a 65 anos. Em doentes com depressão + DPOC ou DM2 + doença cardiovascular, estratégias direccionadas a multimorbilidade melhoraram significativamente sintomas depressivos (diferença  de média standardizada -0.41; IC 95% -0.59 a -0.22; I2 0%) e reduziram valores HbA1c (diferença de média -0.51; IC 95% -0.90 a -0.11; I2 0%), mas não reduziram a mortalidade (RR 0.79; IC 95% 0.53 a 1.17; I2 0%). Relativamente aos outcomes temporários, estratégias direccionadas a multimorbilidade: melhoraram limitação funcional em doentes com artrite + depressão (diferença entre grupos -0.82; IC 95% -1.17 a -0.47) ou com DM2 + depressão (diferença entre grupos 3.21; IC 95% 1.78 a 4.63); melhoraram função cognitiva em doentes com DM2 + depressão (diferença entre grupos 2.44; IC 95% 0.79 a 4.09) ou doentes com DPOC + IC (p 0.006); levaram ao aumento da utilização de serviços de saúde mental em doentes com DM2 + depressão ou DM2 + DCV (RR 2.57; IC 95% 1.90 a 3.49; I2 0%).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 

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Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I

 

A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?  

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.

O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.

Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.

Elaborado por: Marina Teixeira


Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.

SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui

O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura

O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:

  • Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
  • Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
  • Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca  com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.

Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.

Elaborado por: Francisco Sousa Lopes


Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?

Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui

O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) –  e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.

O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.

Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?

Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui

O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.

O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.

Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves



Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.

Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.

O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.

Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.

Elaborado por: Mónica Fonseca

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