Polifarmácia: Será que a revisão da medicação dirigida aos objectivos pessoais do doente leva a melhor qualidade de vida e diminui o número de problemas de saúde? Ensaio DREAMeR – Notas de evidentia #192019

Por Marina Teixeira

Pergunta Clínica

Em idosos com mais de 70 anos e com pelo menos 7 fármacos em medicação crónica, a revisão clínica da medicação tem impacto nos objetivos pessoais de qualidade de vida relacionados com a saúde?

A Reter

Neste estudo foi efetuada uma revisão da terapêutica de pessoas com mais de 70 anos e com mais de 7 medicamentos como medicação crónica, tendo em conta a sua qualidade de vida e problemas relacionados com a saúde identificados pelo idoso. Apesar de terem sido envolvidos Médicos de Família, a intervenção foi efetuada por farmacêuticos em farmácias comunitárias, sendo que quer o farmacêutico, quer o participante no estudo sabiam a que grupo este último estava alocado. Em relação aos resultados, nas escalas utilizadas para medir a qualidade de vida houve diferença, ainda que pequena, na medição através da escala EQ-VAS e diminuição do número de problemas de saúde com impacto moderado a grave. Na avaliação pela escala EQ-5D-5L e no número total de problemas de saúde, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Qual a relevância dessa pergunta?

Apesar de existir evidência de que a revisão da medicação reduz intercorrências relacionados com os fármacos, a evidência da sua tradução em bem-estar e qualidade de vida nas pessoas idosas é escassa ou inexistente.

Quem financiou?

Royal Dutch Pharmacists Association (Associação Holandesa dos Farmacêuticos); Service Apotheek (franchise de farmácias comunitárias)

Que tipo de pergunta fez este estudo?

Tratamento – Ensaio clínico aleatorizado.

Considerações metodológicas

Realizou-se um ensaio clínico, onde doentes com idade ≥70 anos a realizar ≥ 7 fármacos em toma crónica foram aleatorizados em bloco para receber os cuidados habituais ou realizar uma revisão clínica da medicação. Pretendia-se avaliar a qualidade de vida associada a saúde e número de problemas de saúde após 6 meses. Os participantes e clínicos não estavam cegos, dada a natureza da intervenção, mas o avaliador de resultados estava cego. Uma vez que houve alguma perda de follow-up (83,8% dos participantes reportaram dados aos 6 meses), os autores realizaram uma análise por intenção de tratar e por protocolo. Não foi tida em conta a complexidade da intervenção, nomeadamente a que aspecto da intervenção efetuada se poderiam dever os resultados encontrados.

Quais são os resultados?

Em relação às escalas utilizadas para medir a qualidade de vida relacionada com Saúde:

  • Na EQ-VAS houve uma diferença média de +3.4 pontos em 6 meses (95% IC 0.94 a 5.8), estatisticamente significativa.
  • O número de problemas de saúde com impacto moderado a grave na vida diária a diferença média foi de -0.34 em 6 meses comparado com o grupo controlo (95% IC -0.62 a -0.044), estatisticamente significativa.
  • Na EQ-5D-5L houve uma diferença média de -0.0022 em 6 meses (95% IC – 0.024 a 0.020), diferença não significativa.
  • Para o número total de problemas de saúde a diferença média foi de -0.30 em 6 meses quando comparado com o grupo controlo (95% IC -0.64 a 0.027), diferença não significativa.

Não houve diferença significativa entre a análise por intenção de tratar e a por protocolo.

Como posso aplicar estes resultados aos meus doentes?

O modelo utilizado neste estudo não é a norma em Portugal, uma vez que não existe um farmacêutico oficialmente responsável por gerir a medicação do doente. Neste contexto, esta intervenção não seria fácil de aplicar globalmente. Ainda assim, existem já unidades de saúde que promovem reuniões com as farmácias locais para estimular a articulação entre estes grupos profissionais. Talvez seja um primeiro passo para um dia podermos melhorar a nossa realidade.

É importante também lembrar que a intervenção de revisão terapêutica envolvendo as expetativas e problemas identificados pela pessoa é complexa, não esquecendo o risco de viés (embora difícil de evitar dada a natureza desta intervenção) presente neste ensaio clínico, devido ao facto de doentes e profissionais de saúde não estarem cegos para a intervenção realizada em cada participante.

Referência bibliográfica:

Verdoorn, Sanne, et al. «Effects of a Clinical Medication Review Focused on Personal Goals, Quality of Life, and Health Problems in Older Persons with Polypharmacy: A Randomised Controlled Trial (DREAMeR-Study)». PLOS Medicine, editado por Aaron S. Kesselheim, vol. 16, n. 5, Maio de 2019, p. e1002798. DOI.org (Crossref), doi:10.1371/journal.pmed.1002798.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002798

Evidentia da Semana #192019

Destaque

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Recomendações

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Ovário poliquístico – guideline pra avaliação e gestão clínica 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica 
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Revisões Sistemáticas

Lombalgia e o Dr. Google: websites não comerciais de livre acesso demonstram baixos padrões de credibilidade, fornecem informações imprecisas e não informam adequamente de acordo com os diferentes tipos de LBP. 
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Estudos primários

Polifarmácia: revisão da medicação atendendo aos objectivos pessoais do doente pode levar a melhor qualidade de vida e decréscimo no número de problemas de saúde. Ensaio DREAMeR 
https://t.co/HS7mLz6eU2 #ensaioclinico

Diabetes: autogestão vs gestão médica na titulação de insulina glargina em diabéticos não controlados. Auto-gestão melhor. 2 notas: 1. envolver a pessoa na gestão dos seus problemas é essencial; 2. nem todos o conseguem https://t.co/urSLOs4GLv #ensaioclinico

Voluntários + equipa de cuidados primários no apoio aos objectivos de saúde e necessidades dos idosos. Ensaio negativo mas.. 1.pouco tempo de seguimento; 2. resultados apontam no bom sentido;3. fantástica ideia! 
https://t.co/fXLgvBvVZl #ensaioclínico

Rastreio do cancro do cólon: AAS (dose única) antes de PSOF não melhora a acuidade diagnóstica do teste. 
Nota: a plausabilidade biológica é o AAS fazer sangrar mais facilmente zonas frágeis (como o tecido neoplásico).
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Progesterona ineficaz nas ameaças de aborto (hemorragias) no primeiro trimestre da gravidez. Não leva a mais nascimentos. 
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Multimorbilidade: gestão de doenças crónicas através de mensagens electrónicas num portal. Estudo Qualitativo. Os doentes vêm vantagens neste tipo de interacção, sempre que seja depois de uma consulta presencial. Também vêm riscos. https://t.co/Tig48tNVdb #qualitativo Opinião da fantástica @susanmsmith sobre o ensaio TAPESTRY mencionado no útlimo
https://t.co/IYaAEg1ntt #opinião

Demência e as barreiras à decisão clínica: falta de informação sobre eficácia e segurança dos medicamentos; dificuldade em avaliar os efeitos da mesma e a percepção de que interromper os medicamentos é vista como “desistir”. https://t.co/vIVBVDSOCK #qualitativo

Diabetes iSGLT2 e gangrena de fournier (fasceíte necrotizante). Análises de casos reportados à FDA. Cuidado! Importante reconhecer cedo. https://t.co/aAju1L23rt #observacional

Próstata: uso de 5alfa-reductasas pré-diagnóstico associado com atraso no diagnóstico e maior mortalidade em homens que fizeram rastreio com PSA. Uii.. cuidado.  
https://t.co/QC9U1FvDIY #observacional

Sexo: cada vez se faz menos. 🤨
Estudo no Reino Unido. Qual a repercussão destes dados na saúde pública? https://t.co/hYTnWmLlcU #observacional

Probióticos após antibióticos. Evidência que apoia eficácia é fraca e com viéses e a segurança a longo prazo é desconhecida em pessoas doentes. Investigação mais rigorosa a ser feita. https://t.co/aMKlg1jUAA #revisão narrativa

Dieta e mortalidade: os riscos alimentares foram responsáveis por 11 milhões mortes (22% de todas as mortes entre adultos) e 255 milhões DALYs (15% de todos os DALYs entre adultos); Vejam os gráficos no final do post👇 https://t.co/7ncNnqNiSZ #populacional

Outros

NOAC – está entornado o caldo.
Dúvidas lançadas sobre falsificação de dados no ensaio do Apixabano. O silêncio da Pfizer e do NEJM é ensurdecedor. https://t.co/YnRHNqBTQN 
Estas dúvidas não são novas: https://t.co/hwVG8qD2dY #opinião

Currently, there is massive production of unnecessary, misleading, and conflicted systematic reviews and meta‐analyses” Alerta de J. Ioannidis https://t.co/4unOI20DQz #opinião

O que é o viés de publicação? Resposta aqui: https://t.co/VQqU9iqRIu Se quiserem entender isto numa aula com exemplos 👉 CALM (curso de avaliação de literatura médica) 1ª semana de julho na NOVA Medical School Lisboa 
https://t.co/Jq58yVWTQu #educaçãomédica

Diabetes iSGLT2 e GLP-1: resumo de benefícios cardiovasculares e os efeitos adversos. Recordem que: 1. população: DMT2 com elevado risco de evento cardiovascular 2. fármacos novos: meter a lente céptica sff 
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Guia para métodos anticonceptivos (em espanhol) https://t.co/f1LHLhzVLy #educaçãomédica


#orgulhoealegria

Tonturas nos idosos – notas de evidentia #7 | 2019

Por Mariana Prudente

Como identificar os idosos com tonturas com maior risco de evolução desfavorável?

O que fizeram?

Os autores criaram uma ferramenta auxiliar na abordagem de idosos com tonturas a nível dos CSP.
Tendo por base 2 estudos coorte prospetivos, multicêntricos, na Holanda:
– o RODEO (Reduction Of Dizziness in older pEOple), para a coorte de desenvolvimento – incluíram 203 idosos de ≥ 65 anos entre Janeiro de 2015 e Julho de 2016, que recorreram à consulta do seu MF por tontura nos 3 meses anteriores com grande impacto na sua qualidade de vida (Dizziness Handicap Inventory ≥ 30).
– o DIEP (Dizziness In Elderly Patients), para a coorte de validação externa com 415 idosos que recorreram à consulta com o seu MF entre Julho de 2006 e Janeiro de 2008 por tontura independentemente do valor de DHI.
– Definiram uma evolução desfavorável como a presença de um grau de incapacidade significativo relacionado com a tontura (DHI ≥ 30) após 6 meses.
– Avaliaram quais as variáveis que tinham relação com o mesmo e criaram um modelo de predição com base nas com mais significado.
– No final, avaliaram o seu desempenho quanto à calibração e discriminação, convertendo depois o modelo preditivo num score de risco através de métodos estatísticos.

O que concluem?

A pontuação no questionário DHI, a idade, a história de disritmia e ter como desencadeante o ‘olhar para cima’ são preditores de uma evolução desfavorável das tonturas nos idosos.

Assim, construíram uma ferramenta auxiliar para a prática clínica na abordagem destes doentes, nesta uma pontuação ≥ 134, relaciona-se com o risco de evolução desfavorável nestes doentes (especificidade 91.9%,; sensibilidade de 35,4%).

Notas: Após os 6 meses de follow-up, 73.9% dos 203 idosos da coorte de desenvolvimento e 43.6% dos 415 da coorte de validação apresentaram uma evolução desfavorável. Sendo que os autores descrevem a inexistência de dados relativamente ao outcome definido em 11.4% dos doentes do primeiro grupo e 9.6% do segundo.
No entanto, o modelo desenvolvido mostrou um bom desempenho, com adequada calibração e boa discriminação (AUC=0.77). Na coorte externa, a discriminação manteve-se estável (AUC=0.78). A pontuação de risco correlacionou-se fortemente com o modelo de predição (r=0.96, P ≤ 0.01).
Contudo, os questionários DHI e DHI-S não foram ainda totalmente validado para a população portuguesa existindo um estudo em 2008, que mostrou uma estreita relação entre a versão portuguesa e americana (https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.otoneuro.pt/images/stories/noticias/DHI_publicacao_acta_orl.pdf).


Stam, Hanneke, et al. «Predicting an Unfavorable Course of Dizziness in Older Patients». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 428–35. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2289. ligação aqui

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