Que terapêutica anti-trombótica se associa a menor taxa de hemorragia e eventos tromboembólicos na Fibrilhação Auricular após stent coronário? – Notas de Evidentia #282019

Por Susana Pires

PERGUNTA CLÍNICA

P – Adultos com fibrilhação auricular não-valvular pós angioplastia coronária com colocação de stent

I – Terapêutica tripla (inibidor de vitamina K + dupla terapêutica antiagregante)

C – Dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + terapêutica única antiagregante; inibidor de vitamina K + terapêutica única antiagregante; rivaroxabano de baixa dose + dupla terapêutica antiagregante; anticoagulante oral de acção directa + dupla terapêutica antiagregante

O – Eventos cerebrovasculares; mortalidade global; enfartes do miocárdio, eventos cardiovasculares major; hemorragia major.

A RETER

Os regimes terapêuticos com anticoagulantes orais de acção directa (NOACs) associaram-se a menores taxas de hemorragia major e de eventos CV major, mas os regimes com inibidor de vitamina K associaram-se a maiores probabilidades de eficácia na diminuição da mortalidade global e AVCs; impõe-se a personalização destes regimes atendendo ao risco de mortalidade global do doente, bem como ao balanço do risco entre eventos tromboembólicos e eventos hemorrágicos.

QUAL A RELEVÂNCIA DESSA PERGUNTA?

A prevalência da fibrilhação auricular (FA) e da doença arterial coronária aumenta com a idade e há uma percentagem significativa de doentes com FA que se submetem a angioplastia coronária com colocação de stent (5-8%). A terapêutica anti-trombótica “óptima” para equilibrar o risco de eventos tromboembólicos e o risco de eventos hemorrágicos permanece em debate.

QUEM FINANCIOU?

Não é referido.

QUE TIPO DE PERGUNTA FAZ ESTE ESTUDO?

Revisão Sistemática com Meta-análise em rede.

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

Incluídos 3 ensaios clínicos e 15 estudos observacionais, com um total de 23 478 indivíduos. Dos 15 estudos observacionais, 8 obtiveram risco moderado de viés e 7 obtiveram risco grave/sério. Os 3 ensaios incluídos obtiveram risco alto de viés de performance e risco baixo nas restantes categorias. Não foi incluído gráfico em funil no artigo. A revisão apresenta os seus resultados de maneira confusa, o que dificulta a percepção de qualidade/resultados/precisão dos estudos individuais que a compõem. Apesar da conclusão favorecer os anticoagulantes orais de acção directa + terapêutica antiagregante única, parece-me que os resultados são bastante favoráveis para o uso do inibidor da vit K (varfarina), com as devidas precauções face ao risco de hemorragia. Os intervalos de confiança não constam nesta revisão sistemática.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS?

Inibidor de vit K + terapêutica antiagregante única tem a maior probabilidade (60%) de ser a abordagem mais eficaz para a prevenção de AVC; a terapêutica antiagregante dupla foi a que se mostrou com probabilidade de ser menos eficaz (0.1%). Para a mortalidade global, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o inibidor de vit K + terapêutica dupla antiagregante (36.4%). Para a prevenção de efeitos CV major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica dupla antiagregante (50.6%), o que também se verificou para a prevenção de enfarte do miocárdio (melhor probabilidade, com 40%). Já para a prevenção de hemorragia major, a abordagem com maior probabilidade de ser mais eficaz foi o anticoagulante oral de acção directa em dose baixa + terapêutica única antiagregante (53.3%), sendo que os regimes com inibidor de vit K encontraram-se mais associados a hemorragia do que os regimes com anticoagulantes orais de acção directa.

Os intervalos de confiança e o I2 não constam nesta revisão sistemática.

COMO POSSO APLICAR OS RESULTADOS AOS MEUS DOENTES?

Os resultados, apesar de clinicamente relevantes, desconhece-se se serão estatisticamente significativos. Esta revisão apresenta algumas limitações, pelo que a sua aplicabilidade deve ser pensada caso a caso.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Knijnik, Leonardo, et al. “Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation After Coronary Stenting: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” Stroke, vol. 50, no. 8, Aug. 2019, pp. 2125–32. DOI.org (Crossref), doi:10.1161/STROKEAHA.119.026078

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