Evidentia da semana #272019

Destaque

Podcast – episódio #23 – o programa Choosing Wisely Portugal

Recomendações elaboradas sistemáticamente

Gota: diagnóstico. Recomendações da Liga Europeia contra o Reumatismo. https://t.co/ZdYJMAQDwV #recomendações

Revisões sistemáticas

Anemia pós parto: ferro iv mais eficaz e possivelmente mais seguro que oral https://t.co/RF66w1ySsp #revisãosistemática

Estudos primários

Tanezumab para osteoartrose joelho. Reportam melhoria na dor, funcionalidade e avaliação global do doente. Vs placebo… Preocupam ainda os eventos adversos e a segurança. 
https://t.co/BJQljWgHfZ #experimental

Diabetes: iGLP-1 oral não inferior a injectável e placebo no controlo de HbA1c…. #queremosOutcomesCentradosnoDoente 
https://t.co/qQnokj3yRx #experimental

Ecografia em cuidados primários. O caso dinamarquês e como os médicos de família usam este recurso. 
https://t.co/gIpfkjn50H #qualitativo

Rastreio cancro da mama: mamas densas não significa automaticamente fazer estudos adicionais. Identificar subgrupos com base na avaliação de risco a 5 anos parece ser uma estratégia mais eficiente. Ainda assim discutível… 
https://t.co/eWdLzoOEUv #observacional

Hipertiroidismo: estudo sugere uma associação positiva modesta entre iodo radioativo e risco de morte por cancro. Esclarecimentos adicionais necessários. 
https://t.co/SWUllx3qWz #observacional

Crianças que fazem mais actividade física têm melhores indicadores de saúde cardiovascular. 
https://t.co/89QGYq3fC0 #observacional

Crianças com doenças crónicas têm risco consideravelmente maior de desenvolver doenças mentais (Hazard ratio 51% maior) 
https://t.co/l9VLu4AwlH #observacional

Informação de saúde: diferenças entre público geral e profissionais de saúde na procura, leitura e compreensão. Sugerem critérios de qualidade para artigos jornalísticos. 
https://t.co/FfgcQiiMfV #observacional

Em diabéticos, dieta com gordura poli-insaturada associada a menor mortalidade CV que dieta rica em hidratos ou gordura monossaturada. 
https://t.co/X6r3PmVWLo #observacional

Obesidade: genética contribui mas o contexto tem “mais peso” 
https://t.co/42ih2ViBjp #observacional

Machine Learning usa dados clínicos das pessoas para ajudar na escolha de antibióticos. 
https://t.co/55sMzCSVIR #machinelearning #observacional

Cancro da próstata: validação da associação entre a frequência nuclear do NF-κB p65 e cancro da próstata mais agressivo. https://t.co/51P3KH2jQs #prognóstico

Multimorbilidade: factores relacionados com a avaliação da carga de tratamento em doentes com multimorbilidade.
Carga de tratamento = repercussão que as recomendações médicas têm na vida das pessoas. Ensinado na NMS há uns quantos anos ☑️ 
https://t.co/JRrdclqWl5 #qualitativo

Multimorbilidade e saúde mental juntas levam a elevada frequência de idas ao serviço de urgência. Coorte canadiana 
https://t.co/ehDE8qwUD7 #observacional

Multimorbilidade (MM): à alta hospitalar jovens (45-60) com MM têm maior risco de serem de novo hospitalizados que os idosos com MM.
Necessário investigar o cada vez mais frequente fenómeno da MM em jovens https://t.co/b5HcVxM0d5 #observacional

Multimorbilidade: estudo associa “adversidades na infância” com maior risco de padecer multimorbilidade. Relembra-me da importância de ter um médico que perceba todo o ciclo da vida. 
https://t.co/mxRxYFgVry #observacional

Os perigos de ignorar os critérios de Beers – prescrição prescrição prescrição… 
https://t.co/avsqbe1mKo #opinião

Tempo: recurso essencial para decisões verdadeiramente informadas e partilhadas 
https://t.co/Pxeu96dcKN #opinião

Pediatra escreve sobre a experiência de ser diagnosticada de cancro estando grávida do segundo filho e as lições que a formação médica lhe deu. 
https://t.co/rTnSb1d7HC #medicinanarrativa

Perturbações do sono. Revisão de tema (em espanhol) 
https://t.co/3hqRDGBwNE #revisãoclássica

Outros

Parkinson: estão a desenhar ensaios clínicos com células estaminais para substituir células dopaminérgicas. Só para que saibam. 
https://t.co/FCJv6IDcJ5 #openlabel

Alerta nerd: Meta-análises: assumpção de efeitos aleatórios. Utilização e problemas https://t.co/Fa1z08rYvI 
Comentário: https://t.co/gtOPlHl2lv 
#métodos

Terminou a 4ª edição do Curso de Avaliação de Literatura Médica – CALM.
5ª edição já tem data: 29/06 a 03/07 de 2020 em Lisboa.

CALM - 4ª edição - Nova Medical School Lisboa
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Evidentia da semana #242019

Destaque

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos
Excelente análise por Paulo Costa. Definitivamente a não perder!

Recomendações elaboradas sistematicamente

HIV: profilaxia pre-exposição (PrEP)
A USPSTF recomenda profilaxia em grupos de elevado risco.
– evidência difícil.
– problemas na definição de elevado risco.
– problemas na adesão ao tratamento.
– ganhos em saúde? 
https://t.co/twg2DgjuiS #recomendações

Revisões sistemáticas

Hipertensão de bata branca associada a maior morbi-mortalidade. Revisão sistemática com áreas cinzentas. Não altera que para diagnóstico e gestão da hipertensão o melhor são valores ambulatórios (MAPA ou AMPA). 
https://t.co/rJhBc6FfdR #revisãosistemática

Asma infantil persistente: sugestão que fluticasona e dispositivos easyhaler geram menor supressão de crescimento. Nada claro. O que sim é claro é que os benefícios dos corticoides superam o risco de afectar o crescimento. 
https://t.co/kxQyvHkNqR #revisãosistemática

Aí está o estudo esperado por meia humanidade: consumo de chocolate associado com resultados favoráveis em saúde.
alerta 1: prova científica fraca.
alerta 2: não se metam a comer chocolate como se não houvesse amanhã 
https://t.co/RXys7SzEtV #revisãosistemática

Estudos Primários

Vitamina D NÃO previne diabetes. Ainda não foi desta que encontraram utilidade para a suplementação com vitamina D. Um dia destes qualquer espancamento estatístico dá qualquer coisa… 
https://t.co/ksUNr7HVTg #experimental

Diabetes: semaglutido oral na calha. Já só falta demonstrar utilidade clínica em outcomes “duros”. Neste ensaio consegue diminuir A1c ainda que à custa de muitos mais eventos gastrointestinais. Para estar atento. 
https://t.co/FY9hnMSgKq #experimental

Semaglutido (GLP-1) – perfil de segurança cardiovascular não inferior a placebo 
https://t.co/dMVYfIk44X #experimental

Partos vaginais instrumentalizados devem receber profilaxia antibiótica para prevenção de infecções. Amoxi-clav e.v. toma única. Sugerem alterar guidelines. 
https://t.co/iVr40hzX2I #experimental

O que é que importa para os doentes com multimorbilidade quando contactam os cuidados primários de saúde? Acesso, disponibilidade e personalização dos cuidados. 
https://t.co/U2D0mFukIv #qualitativo

Polifarmácia em pessoas com multimorbilidade: padrões mais frequentes. https://t.co/ZmFL7HabWM #observacional

Saúde auto-referida de mulheres que interromperam e não interromperam a gravidez após procurarem serviços de aborto. Sem diferença entre os grupos. Resultados aos 5 anos interessantes… !! Coorte = não causalidade. 
https://t.co/EdlEY2DFEa #observacional

Obesidade: filhos de grávidas obesas têm 264% mais possibilidades de serem obesos. Essencialmente reflete a natureza social e complexa do problema. Tb q a prevenção da obesidade infantil deve começar na pré-concepção 
https://t.co/BfQ1A18x4U #observacional

Mesmo pre-escolares têm benefícios clínicos com maior actividade físicahttps://t.co/IlTVA06VfX #observacional

Os doentes não percebem a linguagem que usamos nos consentimento informados em oncologia.
Consentimento? Informado? Urgente simplificar a linguagem médica. 
https://t.co/tMCwR44fu0 #observacional

Aumento de consumo de carnes vermelhas associada a aumento da mortalidade global. Particularmente carnes processadas (bacon, chouriços, salsichas). 
https://t.co/oDJLglsBpj #observacional

Estudo sugere associação entre gabapentinoides e risco aumentado de comportamento suicida, overdoses não intencionais, lesões na cabeça / corpo, e incidentes e ofensas no trânsito. 
https://t.co/HUeuIpagFr #observacional

Redes sociais e machine learning para diagnóstico de doença.
Testam modelos.
Ex: na detectação de depressão com análise de conteúdos online.
Nota que vem à mente: elevado risco de disease mongering. 
https://t.co/cvZE7NXWzy #bigbrotheriswatching #observacional

Outros

Mapa de politicas para redução do uso de antibióticos. 
https://t.co/DhyZxXJXXY #saudepublica

Situs Inversus Totalis
Fantástico. 
https://t.co/wIOEgK8005 #educação

Osteoporose post-menopausa: revisão das opções de tratamento. Tratamento farmacológico porque para mim falta o exercício físico como a recomendação essencial. 
https://t.co/Pt7P016Y27 #revisãoclássica

Evidentia da semana #112019

DESTAQUE

A Catarina, a Ana Rita e o Bruno Heleno publicaram na revista Medical Education um artigo que descreve os Evidence Based Brunch e a experiência formativa à volta dos mesmos. Parabéns à equipa CALM e à iniciativa completamente fora da caixa!

Evidence-based brunch to practise literatureappraisal skills – https://rdcu.be/brb4x

Recomendações elaboradas sistematicamente

Fibrilhação auricular: recomendações elaboradas sistematicamente – JAMA https://t.co/jTRhayd2U2 #guidelines

Revisões sistemáticas

DPOC: comparação de tratamentos. associação LAMA/LABA apresentam a maior melhoria no VEF1 nas semanas 12 e 24 em comparação com as outras classes de medicamentos inalatórios. SAMA a pior opção. https://t.co/XPUHah607O #metanaliseemrede #nma

Estudos primários

Instagram influencia crianças a escolher alimentos poucos saudáveis mas não tem qualquer efeito nas escolhas saudáveis. https://t.co/zESgwp3RYR #eca

Cancro do colo do útero: auto-colheita é um método tão bom como colheita executada por clínicos. Será que vêm aí mudanças no rastreio nos próximos anos?
…ainda que ensaios anteriores não deram este resultado. https://t.co/N3fjWuPW1O #eca

Dor lombar: manipulação lombar com resultados semelhantes a terapia habitual a longo prazo. A curto prazo pode recuperar a funcionalidade mais depressa. https://t.co/ZJSPRTfOko #eca

Estudo COMPASS: prevenção de AVC em doentes com aterosclerose: Rivaroxabano (Riv) + AAS vs AAS vs Riv; 23 meses Combinação Riv+AAS reduz AVC mas também aumenta hemorragias graves. Riv vs AAS sem diferença. Decisão difícil. https://t.co/Gqy2t5DsYK #eca

Tiroidite de Hashimoto: cirurgia associada a maior Qualidade de Vida quando comparada com tratamento farmacológico. https://t.co/NqVZne1SZ4 #eca

Diabetes: controlo automatizado da insulina leva a melhor controlo glicémico e a optimização das doses de insulina. Atenção que mede resultados substitutos (surrogate) como a HbA1c. Não mede resultados clinicos. https://t.co/6mJKdHzVbt #eca 

Yoga no pós Enfarte Agudo do Miocárdio: aumenta qualidade de vida e facilita retorno ao trabalho. https://t.co/eOQK3IH3OD #eca

Genéricos vs marcas: estudo de bases de dados demonstram igual efectividade no controlo de doenças crónicas. https://t.co/VU7CVr3JHr #observacional

Cancro de próstata: estudo australiano reporta 41% de sobrediagnóstico (cancros que não deviam ser diagnosticados pois, apesar de existirem, não causariam sintomas nem sofrimento) https://t.co/aa0OT5gefg #populacional #rastreio

Hipertensão e declínio cognitivo em maiores de 75 anos: sistólicas >130mmHg associam-se a menos declínio cognitivo. Cuidados com sobremedicação À procura de alvos terapêuticos nonsense. https://t.co/wKkGc9OY6F #coorte

Atopia nas crianças (particularmente dermatite) altera a qualidade do sono. A avaliar nas consultas destas crianças. jamanetwork.com/journals/jamap…#coorte

Tramadol associado a maior mortalidade quando comparado com AINES em doentes com osteoartrose do joelho. https://t.co/icg0cc3087 #coorte

Consumo excessivo de colesterol na dieta (mais de 300 mg acima do recomendado ou meio ovo diário) correlaciona-se de forma significativa a mais eventos cardiovasculares e mortalidade. https://t.co/xQVyjSdT71 #coorte

Outros

Insuficiência Cardíaca: Revisão Lancet 2019 https://t.co/4nAqoMt3cu Muito bom o artigo sobre o tratamento farmacológico https://t.co/XR8RE1QR9Y 
#revisãoclássica

Obesidade: como os kgs a mais induzem viés nos diagnósticos médicos. Reflexão relevante. https://t.co/TuSqBtJGr2 #opinião

Obesidade, perda de peso e ganhos em saúde – notas de evidentia #6 | 2019

Por Joana Pinto Pereira

Que ganhos em saúde, perda ponderal e efeitos adversos há na intervenção comportamental e farmacológica para a perda ponderal em adultos com excesso de peso/obesidade?

O que fizeram?

Revisão sistemática (122 ECR e 2 estudos observacionais, com follow-up mínimo de 12meses) incluindo 272.526 indivíduos adultos candidatos a intervenção para perda ponderal ou manutenção da perda, em contexto de CSP. Estratificaram as intervenções em quatro grupos: intervenção comportamental para perda ponderal (ICPP), intervenção comportamental para manutenção de perda(ICMP), intervenção farmacológica para perda ponderal (IFPP) e intervenção farmacológica para manutenção de perda (IFMP); comparando os resultados obtidos para cada intervenção contra controlos. As intervenções farmacológicas incluíram uso de liraglutido [1,8 ou 3mg], lorcaserina [20mg], naltrexona/buproprion [32/360mg], orlistato [360mg] e fentermina/topiramato [7,5/46 ou 15/92mg].
Foram avaliados, em cada tipo de intervenção, os outcomes: 1.ganhos em saúde (mortalidade por todas as causas, eventos CV, qualidade de vida QOL), 2.perda/manutenção ponderal e patologias relacionadas com obesidade (diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólico e risco CV), 3.efeitos adversos.

O que concluem?

Intervenções comportamentais para perda ponderal, com ou sem intervenção farmacológica, levam a maior perda ponderal e menor risco de desenvolver diabetes; apenas as intervenções farmacológicas se associaram a efeitos adversos.

Notas: 1.Ganhos em saúde: a mortalidade por todas as causas parece ser inferior nas ICPP, não havendo diferenças significativas no número de eventos CV e apenas nas IFPP houve melhoria da qualidade de vida QOL face a placebo.
2. Maior perda/manutenção ponderal e menos ganho após interrupção terapêutica com qualquer intervenção face aos controlos; incidência de diabetes tipo 2 inferior nos grupos com ICPP e intervenção farmacológica; estudos inconclusivos quanto a outras patologias relacionadas com obesidade.
3.Efeitos adversos pouco graves mas mais frequentes nos grupos sujeitos a intervenção farmacológica, condicionando maior taxa de abandono deste tipo de intervenção.
A abordagem da obesidade mediante intervenções comportamentais para perda/manutenção ponderal é benéfica e acarreta poucos riscos (evidência B1)



LeBlanc, Erin S., et al. «Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 11, Setembro de 2018, pp. 1172–91. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.7777. ligação aqui

Notas de Evidentia #7 – Setembro 2018 – parte I

 

A toma diária de aspirina tem efeito na mortalidade da população idosa previamente saudável?  

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1803955. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASPREE foi realizado entre 2010 e 2014, e foram incluídos 19114 pessoas dos EUA e Austrália, com mais de 70 anos (idade igual ou superior a 65 anos no caso de pessoas de raça negra e hispânicos nos EUA) sem doença cardiovascular, demência ou outra incapacidade. Os participantes foram aleatorizados em dois braços: um que recebeu aspirina 100 mg/dia e outro que recebeu placebo. No end-point secundário verificou-se um número de mortes superior no braço que recebeu aspirina. As mortes ocorridas foram classificadas de acordo com a causa subjacente por adjudicadores que não tiveram acesso à aleatorização. Foram usados hazard ratios para comparar a mortalidade entre o grupo de aspirina e o grupo placebo, e foi efectuado uma análise exploratória pos hoc para as causas de morte específicas.

O que concluem?
A mortalidade devido a todas as causas foi maior no grupo que recebeu aspirina em comparação com o grupo que recebeu placebo. Isto deveu-se, primeiramente, a mortes relacionadas com cancro. Tendo em conta estudos anteriores este não seria um resultado esperado e deve ser interpretado com cuidado.

Notas: Ocorreram um total de 1052 mortes nos 4,7 anos de follow-up. O risco de morte para todas as causas foi de 12,7/1000 pessoas-ano no grupo de aspirina e 11,1/1000 pessoas-ano no grupo placebo (HR 1,14; 95% IC, 1,01 a 1,29). Cancro foi o factor que mais contribuiu para a maior mortalidade no grupo que recebeu aspirina. Mortes por cancro ocorreram em 3,1% dos participantes do grupo de aspirina e 2,3% no grupo placebo (HR 1,31; 95% IC, 1,10 a 1,56)
Estudos anteriores tinham demonstrado um efeito protector das aspirina na morte causada por cancro após 4-5 anos de terapêutica. Deve ter-se em conta que este estudo foi terminado após 4,7 anos de follow-up a pedido da agência financiadora e do National Institute in Aging, por parecer bastante improvável que a continuação do estudo viesse a revelar benefício face aos resultados do end-point primário.

Elaborado por: Marina Teixeira


Novas recomendações para a gestão de doentes com risco de arritmias associadas a doença coronária.

SIGN 152 Arrhythmias. https://www.sign.ac.uk/sign-152-arrhythmias.html. Acedido 9 de Outubro de 2018. ligação aqui

O que fizeram?
Norma de orientação clínica baseada em revisão sistemática da literatura

O que concluem?
O documento apresenta algumas recomendações principais:

  • Recomendações para prevenção de morte súbita de causa cardíaca: deve existir intervenção nos factores de risco de doença coronária nos indivíduos que apresentam maior risco da mesma; devem existir medidas de promoção da saúde e incentivo da actividade física de intensidade moderada para toda a população.
  • Recomendações para prevenção de arritmias associadas a síndromes coronários agudos: todos os doentes com EAM com supra ST devem ser submetidos a avaliação da função ventricular esquerda para estratificação de risco de arritmias.
  • Recomendações para doentes com doença coronária crónica ou disfunção ventricular esquerda: o controlo da frequência cardíaca é a estratégia recomendada para doentes com FA bem tolerada; em doentes com FA permanente ou persistente com uma frequência cardíaca em repouso >110bpm deve ser instituída terapêutica adequada para reduzir a frequência cardíaca em repouso para <110bpm; desfibrilhadores implantáveis, terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilhador ou terapia de ressincronização cardíaca  com pacing são recomendadas como opções de tratamento para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida FEVE ≤ 35%; doentes com CDI de prevenção primária devem ter uma única zona de tratamento programado com uma frequência de detecção nos 200bpm.

Notas: O documento trata-se de uma norma de orientação clínica elaborada pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), uma organização cooperativa de médicos, outros profissionais de saúde e associações de utentes da Escócia. A norma teve como base uma revisão sistemática da evidência nas bases de dados Medline, Embase, e Cochrane Library, de publicações entre 2010 e 2015.

Elaborado por: Francisco Sousa Lopes


Será que falar com bebés se correlaciona com aptidões cognitivas e linguísticas em idade escolar?

Gilkerson, Jill, et al. “Language Experience in the Second Year of Life and Language Outcomes in Late Childhood.” Pediatrics, Sept. 2018, p. e20174276. Crossref, doi:10.1542/peds.2017-4276 ligação aqui

O que fizeram?
Numa primeira fase do estudo, os autores completaram gravações áudio mensais ao longo de 6 meses em casa de 146 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 36 meses. Utilizaram posteriormente um programa informático de análise de linguagem que processou automaticamente as gravações e permitiu estimar através de algoritmos a contagem de palavras do adulto (que representa a exposição à linguagem do adulto), as vocalizações da criança e as conversas entre o adulto e a criança ao longo do dia (manifestações vocais com respostas que ocorrem dentro de 5 segundos).
Numa segunda fase do estudo, as mesmas famílias voltaram a ser contactadas quando as crianças atingiram a idade escolar (9-14 anos). O follow-up consistiu na aplicação de testes de linguagem – Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Expressive Vocabulary Test (EVT), Verbal Comprehension Index (VCI) –  e na aplicação de testes cognitivos para medição do QI – Wechsler Intelligence Scale for Children Fifth Edition. Os autores analisaram posteriormente os resultados correlacionando as medidas obtidas na primeira fase com as da segunda fase. Os resultados foram controlados para a idade da criança e para o nível educacional da mãe que serviu como marcador de estatuto socioeconómico.

O que concluem?
Os dados deste artigo sugerem que falar e interagir precocemente, particularmente durante a janela de desenvolvimento relativamente estreita dos 18 aos 24 meses de idade, pode ser usado para prever as capacidades linguísticas e cognitivas em idade escolar. Os autores reforçam a necessidade de programas eficazes de intervenção precoce que apoiem os pais na criação do ambiente ideal de aprendizagem precoce da língua em casa.

Notas: As conversas entre o adulto e a criança entre os 18 e 24 meses de idade correlacionaram-se com os testes realizados 10 anos depois controlando os resultados para o nível socioeconómico (teste de QI (r = 0.37, p = 0.01), testes de linguagem: VCI (r = 0.52, p <0.001), PPVT (r = 0.37, p = 0.01) e EVT (r = 0.38, p= 0.01).
Podemos verificar que as correlações entre a fase I e a fase II do estudo têm uma força fraca a moderada. Apenas foram utilizados dados objetivos a partir de instrumentos de medida de QI e de vocabulário mas não foi estudado o impacto no desempenho escolar das crianças. Por fim, o artigo foi financiado pela fundação que detém o programa informático utilizado na primeira fase do estudo e os autores são empregados da mesma fundação.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será frequente a alteração do tratamento anti-hipertensivo no momento da alta hospitalar?

Anderson, Timothy S., et al. «Intensification of Older Adults’ Outpatient Blood Pressure Treatment at Hospital Discharge: National Restrospective Cohort Study». BMJ, Setembro de 2018, p. k3503. Crossref, doi:10.1136/bmj.k3503 ligação aqui

O que fizeram?
Coorte retrospectivo. Foram incluídos adultos com idade igual ou superior a 65 anos, hipertensos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, durante 2 anos (2011-2013). O fenómeno estudado consistiu na intensificação do tratamento anti-hipertensivo (definida como prescrição de maior dose ou de um novo fármaco anti-hipertensivo) ao momento da alta hospitalar, em comparação com prescrição crónica habitual.

O que concluem?
1 em cada 7 adultos hipertensos com idade igual ou superior a 65 anos, admitidos no hospital por patologia não cardíaca, tiveram alta com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Mais de metade dos casos ocorreram em adultos com hipertensão previamente bem controlada. É necessário ter em atenção os potenciais prejuízos do sobretratamento da hipertensão ao momento da alta hospitalar e ter em conta o regresso do doente a casa/quotidiano.

Notas: Incluíram doentes que tivessem diagnóstico de pneumonia, infecção do tracto urinário ou tromboembolismo venoso. Foram incluídos 14.915 doentes (14.437 do sexo masculino, 96,8%, 11.486 de raça caucasiana, 77%, idade mediana 76, IQ 69-84), sendo que em 65% (9.636) a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. No total, 14% (2.074) dos doentes tiveram alta com intensificação do tratamento hipertensivo, sendo que em mais de 50% (1.082) destes, a hipertensão estava controlada antes da admissão hospitalar. Após ajuste de potenciais factores de confundimento, a tensão arterial elevada foi fortemente associada a intensificação do tratamento anti-hipertensivo ao momento da alta hospitalar. Em doentes com hipertensão previamente controlada, 8% (7%-9%, IC 95%) dos doentes sem tensão arterial elevada, 24% (21%-26%) dos doentes com tensão arterial moderadamente elevada e 40% (34%-46%) dos doentes com tensão arterial gravemente elevada, tiveram alta hospitalar com intensificação do tratamento anti-hipertensivo. Não houve diferenças entre doentes menos prováveis (esperança de vida limitada, demência, metástases) e mais prováveis (história de enfarte miocárdico ou doença cerebrovascular ou renal) de beneficiar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves



Intervenção comportamental para alterar o índice de massa corporal em crianças com risco de obesidade.

Barkin, Shari L., et al. «Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, pp. 450–60. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.9128. ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico aleatorizado realizado durante 36 meses com o intuito de testar o efeito de uma intervenção comportamental no índice de massa em crianças em idade pré-escolar. Foram elegíveis: crianças com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos e com risco de obesidade.

O que concluem?
A intervenção comportamental realizada em crianças em idade pré-escolar não alterou a trajetória do IMC das mesmas quando comparadas com o grupo controlo. A média do IMC em ambos os grupos intervenção e controle foi de 17,8 (P = 0.39). Os autores mencionam a necessidade de realização de novos estudos noutras comunidades, eventualmente com outros tipos de intervenção comportamental para melhor avaliação do impacto das mesmas na prevenção da obesidade.

Notas: Este ensaio incluíu 610 pares (progenitores-filhos) de comunidades desfavorecidas em Nashville (EUA). A intervenção foi baseada na teoria cognitiva social e modelo sócio-ecológico, recorrendo a técnicas de mudança de comportamento, incluindo definição de metas, automonitorização e resolução de problemas no contexto familiar e comunitário. A intervenção (n = 304 pares) consistiu num programa realizado na comunidade, consistindo em 12 sessões semanais de capacitação, seguidas por telefonemas mensais de aconselhamento durante 9 meses e uma fase de sustentabilidade de 24 meses em que foram fornecidas pistas para a ação.

Elaborado por: Mónica Fonseca

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte I

Pensa que Agosto é mês de férias no mundo das publicações médicas? Desengane-se!
Temos tantos artigos que queremos partilhar que vamos dividir as Notas de Evidentia deste mês em duas partes.
Aqui vai a primeira que inclui temas como o sobrediagnóstico (o nosso colega Bruno Heleno a brilhar no JAMA IM); prevenção de quedas; dois estudos sobre prevenção de eventos cardiovasculares e demências; impacto do álcool; otites nas crianças; será que o stress nos provoca doenças auto-imunes e um estudo do NEJM sobre a segurança de um tratamento farmacológico da obesidade (vai dar que falar…). Esperemos que gostem.


Quais os benefícios das intervenções multifactoriais e intervenções com múltiplos componentes na prevenção das quedas em idosos que vivem na comunidade?

Hopewell, Sally, et al. «Multifactorial and Multiple Component Interventions for Preventing Falls in Older People Living in the Community». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol.7, 23 de 2018, p. CD012221. Pubmed, doi:10.1002/14651858.CD012221.pub2 – ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em estudos controlados e aleatorizados (RCTs) que avaliaram o efeito de intervenções multifactoriais e intervenções com componentes múltiplos nas quedas de idosos que vivem na comunidade, comparados com intervenções controlo (cuidados habituais, ou visitas sociais) ou exercício como intervenção única.

O que concluem?
Intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas quando comparadas com cuidados habituais ou visitas sociais. No entanto, pode haver pouco ou nenhum efeito nos resultados secundários relacionados com quedas.
As intervenções com múltiplos componentes, geralmente incluindo exercício, podem reduzir a taxa de quedas e o risco de queda comparado com cuidados habituais ou visitas sociais.

Notas: As intervenções multifactoriais são baseadas no resultado da avaliação do risco individual de cada doente. As intervenções com components múltiplos são aquelas em que todos os doentes recebem as mesmas intervenções independentemente dos factores de risco. Foram incluídos 62 estudos, envolvendo 19935 idosos entre os 62 e 85 anos, a viver na comunidade. A maioria dos estudos reportou um follow-up ≥ 12 meses e apresentou risco de viés desconhecido ou elevado em um ou mais domínios.  As intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas comparado com o controlo. Rate ratio (RaR) 0.77, (CI 0.67 a 0.87). Contudo, apresenta heterogeneidade elevada, I2 88%. Evidência de baixa qualidade. Por outro lado, quando avaliado o risco de queda nestes doentes, não houve diferença significativa RR 0.96 (CI 0.90 a 1.03), I2 60%, assim como nos restantes resultados secundários. Nas intervenções com components múltiplos versus cuidados habituais, há evidência de qualidade moderada que sugere que várias intervenções podem reduzir não só a taxa de quedas (RaR 0.74; CI 0.60 a 0.91; I2 45%), como também o risco de queda (RR 0.82; CI 0.74 a 0.9)

Elaborado por: Clara Jasmins


Será que o início de anti-hipertensores nas primeiras 48h após o AVC ou AIT é eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares e demência?

… e quais os subgrupos de anti-hipertensores eficazes para o efeito?
… e também qual o valor alvo de tensão arterial sistólica ideal?

Zonneveld, Thomas P., et al. «Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, Julho de 2018, p. CD007858. PubMed, doi:10.1002/14651858.CD007858.pub2. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados (ECAs) em que foram iniciados anti-hipertensores nas primeiras 48h após AVC/AIT, sendo incluídos no total 11 ECAs, perfazendo um total de 38.742 doentes. Analisaram o risco de viés através da ferramenta da Cochrane e a qualidade da evidência através da ferramenta GRADE.

O que concluem?
A utilização de anti hipertensores nestes doentes reduz o risco de AVC/AIT subsequente, sendo os resultados baseados em estudos com início de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou diuréticos, não sendo possível ainda indicar qual o valor ótimo alvo de tensão arterial sistólica a atingir neste grupo de doentes.

Notas: Dos estudos incluídos: 8 estudos (35.110 participantes) comparavam anti hipertensores versus placebo ou não tratamento; 3 estudos (3632 participantes) comparavam diferentes valores alvo de tensão arterial sistólica. Risco de viés: variabilidade alta entre os estudos. Risco relativo (RR) da introdução de anti hipertensores foi de 0.81 (intervalo de confiança (IC) de 95% [0.7-0.93]; 8 ECAs com 35.110 doentes com qualidade de evidência moderada), 0.90 (IC=95% [0.78-1.04]; 4 ECAs com 28.360 participantes: qualidade de evidência alta) para eventos vasculares major e 0.88 (IC=95% [0.73-1.06]; 2 ECAs com 6671 participantes; qualidade de evidência alta) para demência. Redução do risco de AVC/AIT subsequente no subgrupo de doentes medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou um diurético (I2=72%; p=0.006). O RR de tratamento intensivo com anti hipertensores foi 0.8 (IC=95% [0.63-1.0]) para AVC/AIT subsequente e 0.58 (CI=95% [0.23-1.46] para eventos vasculares major.

Elaborado por: Mariana Prudente


Qual a estimativa de sobrediagnóstico no rastreio de cancro do pulmão com TAC?

Heleno, Bruno, et al. «Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening». JAMA Internal Medicine, Agosto de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3056 – ligação aqui

O que fizeram?
Análise post hoc do Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)

O que concluem?
O sobrediagnóstico foi estimado em 67,2% (IC95%, 37,1% -95,4%) dos cancros detectados pelo rastreio com TAC.

Notas: resumo do DLCST: 4104 fumadores atuais ou antigos (≥ 20 maços / ano; ex-fumadores que pararam <10 anos antes do recrutamento) com idade entre 50 e 70 anos foram aleatorizados (1: 1) a 5 exames de TC de baixa dose anual ou nenhum rastreio. A diferença absoluta na incidência cumulativa de cancro do pulmão nos grupos de rastreio e controlo foi avaliada 5 anos após a última ronda de rastreio. O sobrediagnóstico foi calculado como a razão entre essa diferença e a incidência cumulativa de cancros detectados por rastreio. Bootstrapping (4999 repetições) foi usado para estimar o IC95%. Participantes e clínicos não podiam ser cegos para a intervenção. A determinação de cancro e o uso de TC de tórax foram documentados em registos nacionais. Os pacientes foram incluídos no período de 1 de outubro de 2004 a 31 de março de 2006, e a presente análise foi realizada no seguimento até o dia 7 de abril de 2015.

Elaborado por: David Rodrigues


Qual a eficácia dos corticoides orais no tratamento sintomático da Otite Média Aguda (OMA), em crianças dos 2 aos 8 anos, em comparação com o placebo?

Francis, Nick A., et al. «Oral Steroids for Resolution of Otitis Media with Effusion in Children (OSTRICH): A Double-Blinded Placebo-Controlled Randomised Trial». The Lancet, vol. 392 n.10147, Agosto de 2018, pp. 557-68 Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31490-9 ligação aqui

O que fizeram?
Ensaio clínico, duplo cego, controlado e aleatorizado. Análise por intenção-de-tratar. Participaram no estudo 389 crianças, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos, e sintomatologia atribuível a OMA com efusão com pelo menos 3 meses de evolução e perda de acuidade auditiva bilateral documentada (20-25 dB). Foi feita estratificação por idades, 2-5 anos e 6-8 anos. 200 crianças foram aleatorizadas para o grupo-intervenção (solução oral de prednisolona 1x/dia, 20mg dos 2-5 anos e 30mg dos 6-8 anos, durante 7 dias) e 189 crianças para o grupo-controlo (placebo, durante 7 dias). O outcome primário pretendido foi a melhoria da acuidade auditiva às 5 semanas (4 semanas após se ter completado o tratamento). O follow-up foi feito às 5 semanas e aos 6 e 12 meses.


O que concluem?
A OMA em idade pediátrica, com perda de acuidade auditiva documentada e sintomas há pelo menos 3 meses, tem uma elevada taxa de resolução espontânea. Apesar de bem tolerado, um ciclo de 7 dias de prednisolona oral não é eficaz no tratamento da maioria das crianças com OMA persistente (idades entre 2-8 anos). 1 em cada 14 crianças poderá obter melhoria da acuidade auditiva, mas sem melhoria da qualidade de vida. A evidência deste estudo suporta a opção terapêutica da vigilância evolutiva ou outras terapêuticas.

Notas: Todas as crianças foram submetidas a audiometria, timpanograma e otoscopia no início do estudo e durante o follow-up. Às 5 semanas, completaram o estudo n=183 no grupo-intervenção e n=180 no grupo-controlo. Foi observada acuidade auditiva considerada aceitável em 40% (n=73) das crianças do grupo-intervenção (prednisolona) vs. 33%(n=59) das crianças do grupo-controlo (placebo). Diferença absoluta de 7% (-3 – 17 IC 95%) às 5 semanas, não significativa aos 6 e 12 meses. NNT=14. OR ajustado = 1.36 (0.88 – 2.11 IC 95% p 0.16). RR=1.21 (0.92 – 1.60 IC 95% p 0.17). Não houve evidência de diferenças significativas relativas a efeitos adversos ou qualidade de vida entre o grupo-intervenção e o grupo-controlo.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Qual será o impacto do nível de consumo de álcool na mortalidade e na carga global de doença?

“Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990–2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet, Aug. 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31310-2. ligação aqui

O que fizeram?
Analisaram 694 fontes de dados de consumo individual e populacional de álcool e 592 estudos prospectivos e retrospectivos sobre o risco de consumo. Para 195 países ou territórios de 1990 a 2016, estimaram a prevalência actual de consumo e de abstemia, a distribuição da quantidade diária de consumo em unidades de bebida padrão (10g de álcool etílico puro) e a mortalidade e DALYs atribuíveis ao álcool. Também fizeram uma meta-análise para avaliar o risco dose-resposta do consumo de álcool para 23 outcomes associados ao consumo e estimaram o nível de consumo de álcool que minimiza o risco global para a saúde individual.

O que concluem?
O consumo de álcool é um dos principais factores de risco para a carga global de doenças e causa perda substancial de saúde. O risco de mortalidade por todas as causas, e de cancro em particular, aumenta com o aumento dos níveis de consumo. O nível de consumo que minimiza os danos para a saúde é zero.

Notas: No mundo, o consumo de álcool foi o sétimo principal factor de risco para mortes e DALYs em 2016, sendo responsável por 2,2% (IC 95%, 1,5–3,0) das mortes em mulheres e 6,8% (5,8–8,0) das mortes em homens. Entre a população de 15 a 49 anos, o consumo de álcool foi o principal factor de risco a nível mundial em 2016, com 3,8% (IC 95%, 3,2–4,3) de mortes em mulheres e 12,2% (10,8–13,6) das mortes em homens atribuíveis ao consumo de álcool. Para a população de 15 a 49 anos, os DALYs atribuíveis às mulhres foram de 2,3% (IC 95%, 2,0–2,6) e os DALY atribuíveis aos homens foram de 8,9% (7,8–9,9). As três principais causas de mortes atribuíveis nesta faixa etária foram a tuberculose (1,4% [IC 95%, 1,0–1,7] do total de mortes), acidentes de viação (1,2% [0,7–1,9]) e autoagressão (1,1% [0,6–1,5]). Para populações com 50 anos ou mais, os cancros representaram uma grande proporção do total de mortes atribuíveis ao álcool em 2016, constituindo 27,1% (IC 95%, 21,2–33,3) do total de mortes atribuíveis ao álcool em mulheres e 18,9% (15,3–22,6) das mortes em homens. O nível de consumo de álcool que minimizou os danos nos vários outcomes foi de zero (IC 95%, 0,0–0,8) unidades padrão por semana. Estes resultados sugerem que as políticas de controle do álcool podem precisar de ser revistas em todo o mundo, concentrando-se nos esforços para reduzir o consumo geral da população.

Elaborado por: Lélio Amado


Existirá associação do nível de saúde cardiovascular e declínio cognitivo e demência na população idosa?

Samieri, Cécilia, et al. «Association of Cardiovascular Health Level in Older Age With Cognitive Decline and Incident Dementia». JAMA, vol. 320, n. 7, Agosto de 2018, pp. 657–64. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.11499. – ligação aqui

O que fizeram?
Coorte prospectivo de base populacional. Variáveis estudadas: demência e declínio cognitivo ligeiro (alteração no Score de cognição global; avaliação neurológica). Foram incluídos 6.626 indivíduos com idade superior a 65 anos, sem história de demência ou patologia cardiovascular, de 3 cidades de França. O nível de saúde cardiovascular foi avaliado através da escala de 7 itens da American Heart Association e do Score de saúde cardiovascular global. Foi feita avaliação neurológica e aplicação de testes neuropsicológicos a aos participantes à data de início do estudo e a cada 2-3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) para diagnóstico de demência. O declínio cognitivo foi avaliado através de Scores de cognição global e memória. O estudo decorreu de Janeiro/1999 a Jul/2016 (numa das cidades decorreu até 2012).

O que concluem?
Melhores níveis de saúde cardiovascular estão associados a menor risco de demência e menores taxas de declínio cognitivo. A prevenção de factores de risco cardiovascular pode estar associada a menor risco de demência e declínio cognitivo.

Notas: Modelo de multivariáveis: o risco de demência é menor quanto maior o score de saúde cardiovascular (HR 0.92 IC 95% 0.89-0.96 por cada ponto adicional do score). Contudo, a avaliação cardiovascular foi efectuada apenas no início do estudo, não tendo sido avaliadas alterações ao longo do estudo. Verificou-se uma pequena proporção de participantes com nível de saúde cardiovascular classificado ótpimo (433, 6,5%) vs. intermédio (3.781, 57,1%) e fraco (2.412, 36,5%). Os scores de cognição global e memória utilizados não foram validados e não existe uma diferença mínima clinicamente significativa estabelecida.  As conclusões obtidas não devem ser generalizadas a toda a população, uma vez que os participantes compõem maioritariamente população urbana e de raça caucasiana.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que um distúrbio relacionado com o stress aumenta a probabilidade de vir a ter uma doença auto-imune?

Song, Huan, et al. «Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease». JAMA, vol. 319, n. 23, 19 de 2018, pp. 2388–400. PubMed, doi:10.1001/jama.2018.7028. – ligação aqui

O que fizeram?
Estudo coorte retrospectivo conduzido na Suécia entre 1 de Janeiro de 1981 e 31 de Dezembro de 2013. A coorte incluiu 106.464 doentes expostos, que foram comparados com 126.652 irmãos destes e com 1.064.640 indivíduos não expostos. Considera-se que doentes expostos são doentes com diagnóstico de distúrbios relacionados com o stress, o que inclui síndrome de stress pós traumático, reacção aguda ao stress, distúrbios de adaptação, entre outros. Foi comparada a incidência de doenças auto-imunes nos três grupos. Os casos de distúrbios relacionados com o stress e as doenças auto-imunes foram identificados através do Registo Nacional de Doentes da Suécia.

O que concluem?
A exposição a um distúrbio relacionado com o stress está significativamente associada ao aumento do risco de doença auto-imune subsequente, em comparação com irmãos e com indivíduos não expostos. Mais estudos serão necessário para entender melhor os mecanismos subjacentes a esta associação.

Notas: Durante um follow-up de 10 anos, a incidência de doenças auto-imunes foi de 9.1 no grupo de doentes expostos, 6.5 nos irmãos e 6.0 por 1000 pessoas ano na população não exposta. Comparada com a população não exposta, os doentes com distúrbios relacionados com o stress têm um risco 1,36 vezes superior de ter uma doença auto imune (95% IC, 1.33-1.40). O risco é superior em doentes mais jovens. O uso de inibidores selectivos da recaptação de serotonina durante o primeiro ano após o diagnóstico de um síndrome de stress pós traumático está associado à atenuação do risco de desenvolver uma doença auto-imune.

Elaborado por: Francisco Lopes


Será o lorcaserin mais seguro que o placebo, do ponto de vista cardiovascular, em doentes obesos ou com excesso de peso?

Bohula, Erin A., et al. «Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1808721. – ligação aqui

O que fizeram?
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 é um ensaio clínico multinacional aleatorizado, duplamente cego, contra placebo no qual participaram 12000 doentes com excesso de peso (IMC>27) ou obesos, com doença cardiovascular aterosclerótica ou múltiplos factores de risco cardiovasculares de 473 instituições em 8 países. Os doentes foram aleatorizados para receber lorcaserin (10mg 2id) ou placebo. Primeiro foi feita uma análise interina de não inferioridade a 1,4 para avaliar a segurança do fármaco. Atingida a não inferioridade foram avaliados os resultados da eficácia cardiovascular primária no final do estudo.

O que concluem?
Numa população de alto risco de doentes com excesso de peso ou obesidade, o lorcaserin facilitou a perda de peso sustentada, sem incorrer numa maior taxa de eventos cardiovasculares major do que com placebo.

Notas: O estudo foi desenhado pelo grupo de estudo TIMI em conjunto com o comité executivo do patrocinador Eisei. O patrocinador foi responsável pela colheita de dados. A base de dados foi depois fornecida ao grupo de estudo TIMI que conduziu todas as análises para o ensaio. Para a avaliação de segurança do fármaco contabilizaram a morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
No resultado da eficácia cardiovascular primária foi considerado um composto de eventos cardiovasculares major, insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou revascularização coronária. Ao fim de um ano, houve perda de peso de pelo menos 5% em 38,7% no grupo de intervenção (lorcaserin) e 17,4% no grupo placebo (OR 3.01, CI 2.74 a 3.30, p<0,001). Durante uma média de follow-up de 3,3 anos a taxa de resultados primários de segurança não foi diferente entre grupos (hazard ratio 0.99, CI 0.85 a 1.14, p<0,001). A taxa de eventos major prolongados também não foi diferente (hazard ratio 0.97, CI 0.87 a 1.07, p=0.55)

Elaborado por: Clara Jasmins


 

Dentro de uns dias segue a parte II – a não perder!

Querem saber quem somos e como elaboramos estas notas – veja aqui

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