Evidentia da semana #242019

Destaque

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos
Excelente análise por Paulo Costa. Definitivamente a não perder!

Recomendações elaboradas sistematicamente

HIV: profilaxia pre-exposição (PrEP)
A USPSTF recomenda profilaxia em grupos de elevado risco.
– evidência difícil.
– problemas na definição de elevado risco.
– problemas na adesão ao tratamento.
– ganhos em saúde? 
https://t.co/twg2DgjuiS #recomendações

Revisões sistemáticas

Hipertensão de bata branca associada a maior morbi-mortalidade. Revisão sistemática com áreas cinzentas. Não altera que para diagnóstico e gestão da hipertensão o melhor são valores ambulatórios (MAPA ou AMPA). 
https://t.co/rJhBc6FfdR #revisãosistemática

Asma infantil persistente: sugestão que fluticasona e dispositivos easyhaler geram menor supressão de crescimento. Nada claro. O que sim é claro é que os benefícios dos corticoides superam o risco de afectar o crescimento. 
https://t.co/kxQyvHkNqR #revisãosistemática

Aí está o estudo esperado por meia humanidade: consumo de chocolate associado com resultados favoráveis em saúde.
alerta 1: prova científica fraca.
alerta 2: não se metam a comer chocolate como se não houvesse amanhã 
https://t.co/RXys7SzEtV #revisãosistemática

Estudos Primários

Vitamina D NÃO previne diabetes. Ainda não foi desta que encontraram utilidade para a suplementação com vitamina D. Um dia destes qualquer espancamento estatístico dá qualquer coisa… 
https://t.co/ksUNr7HVTg #experimental

Diabetes: semaglutido oral na calha. Já só falta demonstrar utilidade clínica em outcomes “duros”. Neste ensaio consegue diminuir A1c ainda que à custa de muitos mais eventos gastrointestinais. Para estar atento. 
https://t.co/FY9hnMSgKq #experimental

Semaglutido (GLP-1) – perfil de segurança cardiovascular não inferior a placebo 
https://t.co/dMVYfIk44X #experimental

Partos vaginais instrumentalizados devem receber profilaxia antibiótica para prevenção de infecções. Amoxi-clav e.v. toma única. Sugerem alterar guidelines. 
https://t.co/iVr40hzX2I #experimental

O que é que importa para os doentes com multimorbilidade quando contactam os cuidados primários de saúde? Acesso, disponibilidade e personalização dos cuidados. 
https://t.co/U2D0mFukIv #qualitativo

Polifarmácia em pessoas com multimorbilidade: padrões mais frequentes. https://t.co/ZmFL7HabWM #observacional

Saúde auto-referida de mulheres que interromperam e não interromperam a gravidez após procurarem serviços de aborto. Sem diferença entre os grupos. Resultados aos 5 anos interessantes… !! Coorte = não causalidade. 
https://t.co/EdlEY2DFEa #observacional

Obesidade: filhos de grávidas obesas têm 264% mais possibilidades de serem obesos. Essencialmente reflete a natureza social e complexa do problema. Tb q a prevenção da obesidade infantil deve começar na pré-concepção 
https://t.co/BfQ1A18x4U #observacional

Mesmo pre-escolares têm benefícios clínicos com maior actividade físicahttps://t.co/IlTVA06VfX #observacional

Os doentes não percebem a linguagem que usamos nos consentimento informados em oncologia.
Consentimento? Informado? Urgente simplificar a linguagem médica. 
https://t.co/tMCwR44fu0 #observacional

Aumento de consumo de carnes vermelhas associada a aumento da mortalidade global. Particularmente carnes processadas (bacon, chouriços, salsichas). 
https://t.co/oDJLglsBpj #observacional

Estudo sugere associação entre gabapentinoides e risco aumentado de comportamento suicida, overdoses não intencionais, lesões na cabeça / corpo, e incidentes e ofensas no trânsito. 
https://t.co/HUeuIpagFr #observacional

Redes sociais e machine learning para diagnóstico de doença.
Testam modelos.
Ex: na detectação de depressão com análise de conteúdos online.
Nota que vem à mente: elevado risco de disease mongering. 
https://t.co/cvZE7NXWzy #bigbrotheriswatching #observacional

Outros

Mapa de politicas para redução do uso de antibióticos. 
https://t.co/DhyZxXJXXY #saudepublica

Situs Inversus Totalis
Fantástico. 
https://t.co/wIOEgK8005 #educação

Osteoporose post-menopausa: revisão das opções de tratamento. Tratamento farmacológico porque para mim falta o exercício físico como a recomendação essencial. 
https://t.co/Pt7P016Y27 #revisãoclássica

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos

Por Paulo Costa

Perguntas clínicas:

  1. Quais são os efeitos da Terapêutica farmacológica de longo prazo (TFLP) (> 3 anos) versus controlo sobre o risco de fracturas incidentes e danos?
  2. Os efeitos da TFLP variam em função das características do doente, osso ou fármaco?
  3. Em doentes sob TFLP para prevenir fracturas, quais são os efeitos da continuação versus suspensão do tratamento sobre os riscos de fracturas incidentes e danos?
  4. Os resultados da continuação de TFLP versus sua descontinuação variam em função do características do doente, osso ou fármaco?

A reter:

Com base nesta revisão, por cada 1.000 mulheres com osteoporose tratadas com alendronato versus placebo ao longo de 4 anos ou com osteopenia/osteoporose tratadas com ácido zoledrónico versus placebo ao longo de 6 anos, 50 a 70 evitarão uma fractura clínica e 2 adicionalmente sofrerão uma fractura subtrocantérica ou da diáfise femoral.

Por cada 1.000 mulheres com osteopenia/osteoporose previamente tratadas durante 3-5 anos com alendronato ou ácido zoledrónico que continuam com bifosfonato durante mais 3-5 anos vs descontinuação, não se evitarão fracturas não vertebrais, 30 evitarão uma fractura vertebral e 1 sofrerá adicionalmente uma fractura subtrocantérica ou da diáfise femoral.

O balanço benefício/dano da terapêutica hormonal no longo prazo é pouco favorável, o que torna esta uma opção pouco justificável para esta indicação.

Não se encontrou evidência que suporte que quaisquer características do doente ou do osso modifiquem a probabilidade de benefício (na prevenção de fracturas) e potenciais danos com o tratamento continuado ou que possam ser utilizadas para orientar a monitorização em intervalo terapêutico.

Qual a importância: (contextualização)

As fracturas osteoporóticas e de baixo impacto associam-se frequentemente a dor, incapacidade e compromisso da qualidade de vida. As fracturas da anca associam-se também a aumento de mortalidade.

Vários fármacos reduzem fracturas em tratamentos de curto prazo (< 3 anos) nos ensaios clínicos aleatorizados. Não é tão claro, porém, o balanço entre benefícios e danos em tratamentos continuados de longo prazo ou retomados após um intervalo de suspensão.

A suspensão temporária do tratamento com bifosfonatos tem sido advogada como solução para minimizar os danos, procurando preservar o máximo de benefício antifractura possível, mas não está estabelecido por quanto tempo, quem é elegível e sob que critérios.

O que fizeram:

Revisão de estudos publicados entre Janeiro de 1995 e Outubro de 2018, envolvendo pessoas com 50+ anos (média: 72 anos), e revisões sistemáticas relevantes publicadas desde 2012, obtidos por pesquisa em bases de dados bibliográficas (MEDLINE, Embase, Cochrane Library), e alguns artigos sugeridos por peritos.

Foram seleccionadas 48 publicações com baixo ou médio risco de viés: 35 ensaios clínicos e 13 estudos observacionais.

Os ensaios clínicos apenas envolveram mulheres e a maioria com osteoporose definida por densitometria óssea ou com história prévia de fractura vertebral.

Financiamento: 

(Público) National Institutes of Health and Agency for Healthcare Research and Quality.
Os autores não declararam conflitos de interesses.

O que concluem/recomendam:

Com base nos ensaios clínicos, o tratamento com alendronato durante 4 anos reduziu as fracturas clínicas, vertebrais e não vertebrais, em mulheres com osteoporose (HR, 0.64 [95% CI, 0.50 a 0.82]) e o tratamento com ácido zoledrónico por 6 anos reduziu aquelas fracturas em mulheres com osteopenia/osteoporose (HR, 0.73 [95% CI, 0.60 a 0.90]).

Os estudos observacionais sugerem que o tratamento de longo prazo com bifosfonatos associa-se ao risco de eventos raros, como fractura femural atípica e osteonecrose da mandíbula, o qual poderá aumentar com o uso prolongado daqueles fármacos.

Em mulheres com osteoporose, o raloxifeno durante 4 anos reduziu apenas as fracturas vertebrais e multiplicou o risco de trombose venosa profunda (em 3 vezes) e de embolismo pulmonar (em 3-4 vezes).

A terapêutica hormonal reduziu as fracturas clínicas e da anca comparativamente com o placebo, mas aumentou o risco de doença cardiovascular e deterioração cognitiva; na formulação estrogénio-progestativo aumentou também o risco de cancro da mama invasivo.

A evidência é insuficiente a respeito dos benefícios e danos da TFLP com outros fármacos aprovados para esta indicação.

A continuação de tratamento com bifosfonatos para além de 3 a 5 anos versus descontinuação não reduz as fracturas não vertebrais e embora a evidência sugira redução das fracturas vertebrais os resultados não são consistentes.

A evidência sobre os factores que poderão modificar o efeito da TFLP é limitada e inconclusiva.

Nenhum estudo reportou se o efeito da continuação versus descontinuação de qualquer fármaco sobre os outcomes das fracturas variou em função das características do doente, do osso ou do fármaco.

Qual a nossa análise:

A osteoporose constitui factor de risco para fracturas, que se considera modificável em virtude da existência de terapêutica farmacológica.

Esta revisão vem acentuar a eficácia antifracturária sobretudo dos bifosfonatos – e, em especial, o alendronato e ácido zoledrónico – quanto utilizados em tratamentos ao longo de 4 a 6 anos, respectivamente, bem como sugere que o balanço benefício/dano é favorável. Todos os outros fármacos aprovados ou carecem de evidência na utilização a longo prazo (ex. denosumab) ou a evidência analisada aponta para danos potenciais injustificados face aos benefícios (ex. raloxifeno, terapêutica hormonal).

Algumas das questões que a revisão procurava responder, nomeadamente a identificação de características preditoras da resposta ao TFLP e de elegibilidade para eventual descontinuação, continuam sem resposta.

O nosso entusiasmo é apenas moderado. Desde logo, a “fractura clínica” é uma variável composta e resultados centrados em fracturas vertebrais são de incerta relevância clínica. Se é certo que algumas destas fracturas determinam dor e incapacidade, muitas também são assintomáticas ou têm uma expressão clínica mínima e/ou transitória. A fractura da anca é aquela que inquestionavelmente tem maior impacto clínico, associando-se a um risco acrescido de mortalidade prematura. No que diz respeito à redução da fractura da anca, especificamente, os bifosfonatos não são muito convincentes, mostrando eficácia apenas no âmbito de análise post hoc de um único ensaio clínico. Paradoxalmente, os bifosfonatos aumentam as fracturas atípicas da anca, efeito que embora raro é muito gravoso na medida em que o tratamento destas é mais complexo e de recuperação mais difícil.

A revisão padece de limitações ao nível da validade externa. Os ensaios clínicos analisados excluíram homens e não representaram adequadamente a população de mulheres 80+ anos. Por outro lado, ao serem excluídas mulheres com potenciais causas secundárias de osteoporose (ex: diabetes, insuficiência renal, etc.), os resultados, em rigor, não poderão ser extrapolados para a população geral, em que múltiplas morbilidades estão presentes. É razoável admitir que os resultados obtidos nas condições monitorizadas e controladas dos ensaios clínicos não se verifiquem na realidade, em que, para além da fraca aderência à terapêutica com bifosfonatos que se verifica na prática por motivos incontornáveis (de tolerabilidade, por ex.) se pode somar, numa população eminentemente idosa, a incapacidade cognitiva de cumprir de forma ininterrupta a TFLP.

Referência bibliográfica

Fink HA, MacDonald R, Forte ML, Rosebush CE, Ensrud KE, Schousboe JT, et al. Long-Term Drug Therapy and Drug Discontinuations and Holidays for Osteoporosis Fracture Prevention: A Systematic Review. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 23 April 2019] doi: 10.7326/M19-0533

Evidentia da semana #132019

DESTAQUE

Recuperação de artigo essencial: Continuidade de cuidados associada a menor mortalidade. Aquilo que os clássicos da Medicina Geral e Familiar advogam espelhado numa revisão sistemática. https://t.co/LUvLlW1pbB #revisaosistematica

RECOMENDAÇÕES ELABORADAS SISTEMATICAMENTE

Osteoporose em mulheres post-menopausa. Recomendações da Sociedade Americana de Endocrinologia. Cuidado! Ler criticamente porque guidelines não são Godlines https://t.co/OEStsIgzpI #recomendações

Diabetes em pessoas idosas: recomendações da Endocrine Society (EUA). Ler criticamente (sempre). https://t.co/pu1clRFHSV #recomendações

Delírio: novas recomendações da SIGN para redução do risco e gestão https://t.co/IkW9qPVarT #recomendações

REVISÕES SISTEMÁTICAS

Demência: treino cognitivo parece benéfico na cognição geral e fluidez verbal. Atenção: evidência classificada de baixa qualidade pelos autores https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática

Zumbidos e beta-histina: ausência de evidência que demonstre efeito quando comparada com placebo. Estudos de muita má qualidade não permite grandes conclusões. Ensaio clínico bem feito precisa-se https://t.co/KLNUPT3QQX #revisãosistemática

Exercício na claudicação intermitente: melhora perfis tensionais e valores de colesterol. Resultados subrrogados e não os que mais nos importam. No entanto é bom ver que apontam no sentido do benefício https://t.co/GkftBJdhLW #revisaosistematica

Exercício na doença renal crónica avançada: melhora fadiga, ansiedade, depressão e qualidade de vida. Estudos incluidos foram pequenos e com limitações metodológicas. Dificil de generalizar. https://t.co/o3FyH9w92d #revisãosistemática

ESTUDOS PRIMÁRIOS

Gravidez: tratamento com levotiroxina de mulheres eutiroideias com anticorpos antiperoxidasa positivos não acarretou benefícios num ensaio clínico. Portanto, não se tratam análises. https://t.co/u7Vc0Othlk #ensaioclinico

A suplementação com Omega-3 não resultou em menor incidência de eventos cardiovasculares maiores ou cancro que placebo. Ensaio clínico com 25871 pessoas! Resposta cabal (o resultado nos enfartes pode perfeitamente ser aleatório). Vamos ver se é desta que convencemos o pessoal. https://t.co/CEZNPsO716 #ensaioclinico

Pediatria: interação pais-filhos é mais rica com livros impressos que com ebooks https://t.co/LgowQIE0VG #ensaioclinico

Inteligência Artificial e Futuro dos Cuidados Primários – Estudo qualitativo “A tecnologia não pode substituir os médicos. Os doentes procuram a interação e aquele pico de dopamina (o médico é o medicamento)” https://t.co/WR2fC0vBVe #qualitativo

Melhor controlo de doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais são o que mais contribuiu para o aumento global de 5,49 anos no HALE0 (Saúde ajustada pela expectativa de vida ao nascer) entre 1990 e 2013 https://t.co/01Ytm5OhW6 #observacional

OUTROS

Viés de publicação – o que é e porque é importante? https://t.co/ZlRWNP5cJO #metodologia

Instituto para a liberdade científica. Reflexão importante e necessária. É esta a discussão que deviamos ter quando falamos de método científico. Como melhorar métodos e combater erros. Em PT legislamos pseudociências… https://t.co/q3DeXL3raS #opinião

MATERIAL EDUCACIONAL

Criptorquídia: revisão no BMJ https://t.co/tIG3qNk4Ez #educação

Prescrição Social https://t.co/e9q7fZ7Cg8 #educação

Dermatomiosite: caso clínico com imagens e revisão. https://t.co/Eml8BSAV71 #casoclinico

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑