Polifarmácia: Será que a revisão da medicação dirigida aos objectivos pessoais do doente leva a melhor qualidade de vida e diminui o número de problemas de saúde? Ensaio DREAMeR – Notas de evidentia #192019

Por Marina Teixeira

Pergunta Clínica

Em idosos com mais de 70 anos e com pelo menos 7 fármacos em medicação crónica, a revisão clínica da medicação tem impacto nos objetivos pessoais de qualidade de vida relacionados com a saúde?

A Reter

Neste estudo foi efetuada uma revisão da terapêutica de pessoas com mais de 70 anos e com mais de 7 medicamentos como medicação crónica, tendo em conta a sua qualidade de vida e problemas relacionados com a saúde identificados pelo idoso. Apesar de terem sido envolvidos Médicos de Família, a intervenção foi efetuada por farmacêuticos em farmácias comunitárias, sendo que quer o farmacêutico, quer o participante no estudo sabiam a que grupo este último estava alocado. Em relação aos resultados, nas escalas utilizadas para medir a qualidade de vida houve diferença, ainda que pequena, na medição através da escala EQ-VAS e diminuição do número de problemas de saúde com impacto moderado a grave. Na avaliação pela escala EQ-5D-5L e no número total de problemas de saúde, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Qual a relevância dessa pergunta?

Apesar de existir evidência de que a revisão da medicação reduz intercorrências relacionados com os fármacos, a evidência da sua tradução em bem-estar e qualidade de vida nas pessoas idosas é escassa ou inexistente.

Quem financiou?

Royal Dutch Pharmacists Association (Associação Holandesa dos Farmacêuticos); Service Apotheek (franchise de farmácias comunitárias)

Que tipo de pergunta fez este estudo?

Tratamento – Ensaio clínico aleatorizado.

Considerações metodológicas

Realizou-se um ensaio clínico, onde doentes com idade ≥70 anos a realizar ≥ 7 fármacos em toma crónica foram aleatorizados em bloco para receber os cuidados habituais ou realizar uma revisão clínica da medicação. Pretendia-se avaliar a qualidade de vida associada a saúde e número de problemas de saúde após 6 meses. Os participantes e clínicos não estavam cegos, dada a natureza da intervenção, mas o avaliador de resultados estava cego. Uma vez que houve alguma perda de follow-up (83,8% dos participantes reportaram dados aos 6 meses), os autores realizaram uma análise por intenção de tratar e por protocolo. Não foi tida em conta a complexidade da intervenção, nomeadamente a que aspecto da intervenção efetuada se poderiam dever os resultados encontrados.

Quais são os resultados?

Em relação às escalas utilizadas para medir a qualidade de vida relacionada com Saúde:

  • Na EQ-VAS houve uma diferença média de +3.4 pontos em 6 meses (95% IC 0.94 a 5.8), estatisticamente significativa.
  • O número de problemas de saúde com impacto moderado a grave na vida diária a diferença média foi de -0.34 em 6 meses comparado com o grupo controlo (95% IC -0.62 a -0.044), estatisticamente significativa.
  • Na EQ-5D-5L houve uma diferença média de -0.0022 em 6 meses (95% IC – 0.024 a 0.020), diferença não significativa.
  • Para o número total de problemas de saúde a diferença média foi de -0.30 em 6 meses quando comparado com o grupo controlo (95% IC -0.64 a 0.027), diferença não significativa.

Não houve diferença significativa entre a análise por intenção de tratar e a por protocolo.

Como posso aplicar estes resultados aos meus doentes?

O modelo utilizado neste estudo não é a norma em Portugal, uma vez que não existe um farmacêutico oficialmente responsável por gerir a medicação do doente. Neste contexto, esta intervenção não seria fácil de aplicar globalmente. Ainda assim, existem já unidades de saúde que promovem reuniões com as farmácias locais para estimular a articulação entre estes grupos profissionais. Talvez seja um primeiro passo para um dia podermos melhorar a nossa realidade.

É importante também lembrar que a intervenção de revisão terapêutica envolvendo as expetativas e problemas identificados pela pessoa é complexa, não esquecendo o risco de viés (embora difícil de evitar dada a natureza desta intervenção) presente neste ensaio clínico, devido ao facto de doentes e profissionais de saúde não estarem cegos para a intervenção realizada em cada participante.

Referência bibliográfica:

Verdoorn, Sanne, et al. «Effects of a Clinical Medication Review Focused on Personal Goals, Quality of Life, and Health Problems in Older Persons with Polypharmacy: A Randomised Controlled Trial (DREAMeR-Study)». PLOS Medicine, editado por Aaron S. Kesselheim, vol. 16, n. 5, Maio de 2019, p. e1002798. DOI.org (Crossref), doi:10.1371/journal.pmed.1002798.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002798

Evidentia da semana #242019

Destaque

Terapêutica farmacológica de longo prazo para a prevenção de fracturas osteoporóticas, descontinuações e intervalos
Excelente análise por Paulo Costa. Definitivamente a não perder!

Recomendações elaboradas sistematicamente

HIV: profilaxia pre-exposição (PrEP)
A USPSTF recomenda profilaxia em grupos de elevado risco.
– evidência difícil.
– problemas na definição de elevado risco.
– problemas na adesão ao tratamento.
– ganhos em saúde? 
https://t.co/twg2DgjuiS #recomendações

Revisões sistemáticas

Hipertensão de bata branca associada a maior morbi-mortalidade. Revisão sistemática com áreas cinzentas. Não altera que para diagnóstico e gestão da hipertensão o melhor são valores ambulatórios (MAPA ou AMPA). 
https://t.co/rJhBc6FfdR #revisãosistemática

Asma infantil persistente: sugestão que fluticasona e dispositivos easyhaler geram menor supressão de crescimento. Nada claro. O que sim é claro é que os benefícios dos corticoides superam o risco de afectar o crescimento. 
https://t.co/kxQyvHkNqR #revisãosistemática

Aí está o estudo esperado por meia humanidade: consumo de chocolate associado com resultados favoráveis em saúde.
alerta 1: prova científica fraca.
alerta 2: não se metam a comer chocolate como se não houvesse amanhã 
https://t.co/RXys7SzEtV #revisãosistemática

Estudos Primários

Vitamina D NÃO previne diabetes. Ainda não foi desta que encontraram utilidade para a suplementação com vitamina D. Um dia destes qualquer espancamento estatístico dá qualquer coisa… 
https://t.co/ksUNr7HVTg #experimental

Diabetes: semaglutido oral na calha. Já só falta demonstrar utilidade clínica em outcomes “duros”. Neste ensaio consegue diminuir A1c ainda que à custa de muitos mais eventos gastrointestinais. Para estar atento. 
https://t.co/FY9hnMSgKq #experimental

Semaglutido (GLP-1) – perfil de segurança cardiovascular não inferior a placebo 
https://t.co/dMVYfIk44X #experimental

Partos vaginais instrumentalizados devem receber profilaxia antibiótica para prevenção de infecções. Amoxi-clav e.v. toma única. Sugerem alterar guidelines. 
https://t.co/iVr40hzX2I #experimental

O que é que importa para os doentes com multimorbilidade quando contactam os cuidados primários de saúde? Acesso, disponibilidade e personalização dos cuidados. 
https://t.co/U2D0mFukIv #qualitativo

Polifarmácia em pessoas com multimorbilidade: padrões mais frequentes. https://t.co/ZmFL7HabWM #observacional

Saúde auto-referida de mulheres que interromperam e não interromperam a gravidez após procurarem serviços de aborto. Sem diferença entre os grupos. Resultados aos 5 anos interessantes… !! Coorte = não causalidade. 
https://t.co/EdlEY2DFEa #observacional

Obesidade: filhos de grávidas obesas têm 264% mais possibilidades de serem obesos. Essencialmente reflete a natureza social e complexa do problema. Tb q a prevenção da obesidade infantil deve começar na pré-concepção 
https://t.co/BfQ1A18x4U #observacional

Mesmo pre-escolares têm benefícios clínicos com maior actividade físicahttps://t.co/IlTVA06VfX #observacional

Os doentes não percebem a linguagem que usamos nos consentimento informados em oncologia.
Consentimento? Informado? Urgente simplificar a linguagem médica. 
https://t.co/tMCwR44fu0 #observacional

Aumento de consumo de carnes vermelhas associada a aumento da mortalidade global. Particularmente carnes processadas (bacon, chouriços, salsichas). 
https://t.co/oDJLglsBpj #observacional

Estudo sugere associação entre gabapentinoides e risco aumentado de comportamento suicida, overdoses não intencionais, lesões na cabeça / corpo, e incidentes e ofensas no trânsito. 
https://t.co/HUeuIpagFr #observacional

Redes sociais e machine learning para diagnóstico de doença.
Testam modelos.
Ex: na detectação de depressão com análise de conteúdos online.
Nota que vem à mente: elevado risco de disease mongering. 
https://t.co/cvZE7NXWzy #bigbrotheriswatching #observacional

Outros

Mapa de politicas para redução do uso de antibióticos. 
https://t.co/DhyZxXJXXY #saudepublica

Situs Inversus Totalis
Fantástico. 
https://t.co/wIOEgK8005 #educação

Osteoporose post-menopausa: revisão das opções de tratamento. Tratamento farmacológico porque para mim falta o exercício físico como a recomendação essencial. 
https://t.co/Pt7P016Y27 #revisãoclássica

Evidentia da Semana #192019

Destaque

Muita literatura esta semana. Algumas discussões e recursos na secção final “outros” são imperdíveis! Para digerir com calma.
Mantemos o destaque do Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

AVC e AIT – guideline da NICE. Atenção porque as recomendações são para o contexto britânico. Atenção: necessário contextualizar para a nossa realidade. Falam de centros de atendimento a AVC e uso de RMN como primeira linha no Dx diferencial.
https://t.co/aAYnG54Yh9 #recomendações

Ovário poliquístico – guideline pra avaliação e gestão clínica 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica 
https://t.co/fKruA39EU8 #recomendações

Revisões Sistemáticas

Lombalgia e o Dr. Google: websites não comerciais de livre acesso demonstram baixos padrões de credibilidade, fornecem informações imprecisas e não informam adequamente de acordo com os diferentes tipos de LBP. 
https://t.co/JToBpCff25 #revisãosistemática

Estudos primários

Polifarmácia: revisão da medicação atendendo aos objectivos pessoais do doente pode levar a melhor qualidade de vida e decréscimo no número de problemas de saúde. Ensaio DREAMeR 
https://t.co/HS7mLz6eU2 #ensaioclinico

Diabetes: autogestão vs gestão médica na titulação de insulina glargina em diabéticos não controlados. Auto-gestão melhor. 2 notas: 1. envolver a pessoa na gestão dos seus problemas é essencial; 2. nem todos o conseguem https://t.co/urSLOs4GLv #ensaioclinico

Voluntários + equipa de cuidados primários no apoio aos objectivos de saúde e necessidades dos idosos. Ensaio negativo mas.. 1.pouco tempo de seguimento; 2. resultados apontam no bom sentido;3. fantástica ideia! 
https://t.co/fXLgvBvVZl #ensaioclínico

Rastreio do cancro do cólon: AAS (dose única) antes de PSOF não melhora a acuidade diagnóstica do teste. 
Nota: a plausabilidade biológica é o AAS fazer sangrar mais facilmente zonas frágeis (como o tecido neoplásico).
https://t.co/rrZ0eGi6WK #ensaioclínico

Progesterona ineficaz nas ameaças de aborto (hemorragias) no primeiro trimestre da gravidez. Não leva a mais nascimentos. 
https://t.co/2tvlIf8UvX #ensaioclinico

Multimorbilidade: gestão de doenças crónicas através de mensagens electrónicas num portal. Estudo Qualitativo. Os doentes vêm vantagens neste tipo de interacção, sempre que seja depois de uma consulta presencial. Também vêm riscos. https://t.co/Tig48tNVdb #qualitativo Opinião da fantástica @susanmsmith sobre o ensaio TAPESTRY mencionado no útlimo
https://t.co/IYaAEg1ntt #opinião

Demência e as barreiras à decisão clínica: falta de informação sobre eficácia e segurança dos medicamentos; dificuldade em avaliar os efeitos da mesma e a percepção de que interromper os medicamentos é vista como “desistir”. https://t.co/vIVBVDSOCK #qualitativo

Diabetes iSGLT2 e gangrena de fournier (fasceíte necrotizante). Análises de casos reportados à FDA. Cuidado! Importante reconhecer cedo. https://t.co/aAju1L23rt #observacional

Próstata: uso de 5alfa-reductasas pré-diagnóstico associado com atraso no diagnóstico e maior mortalidade em homens que fizeram rastreio com PSA. Uii.. cuidado.  
https://t.co/QC9U1FvDIY #observacional

Sexo: cada vez se faz menos. 🤨
Estudo no Reino Unido. Qual a repercussão destes dados na saúde pública? https://t.co/hYTnWmLlcU #observacional

Probióticos após antibióticos. Evidência que apoia eficácia é fraca e com viéses e a segurança a longo prazo é desconhecida em pessoas doentes. Investigação mais rigorosa a ser feita. https://t.co/aMKlg1jUAA #revisão narrativa

Dieta e mortalidade: os riscos alimentares foram responsáveis por 11 milhões mortes (22% de todas as mortes entre adultos) e 255 milhões DALYs (15% de todos os DALYs entre adultos); Vejam os gráficos no final do post👇 https://t.co/7ncNnqNiSZ #populacional

Outros

NOAC – está entornado o caldo.
Dúvidas lançadas sobre falsificação de dados no ensaio do Apixabano. O silêncio da Pfizer e do NEJM é ensurdecedor. https://t.co/YnRHNqBTQN 
Estas dúvidas não são novas: https://t.co/hwVG8qD2dY #opinião

Currently, there is massive production of unnecessary, misleading, and conflicted systematic reviews and meta‐analyses” Alerta de J. Ioannidis https://t.co/4unOI20DQz #opinião

O que é o viés de publicação? Resposta aqui: https://t.co/VQqU9iqRIu Se quiserem entender isto numa aula com exemplos 👉 CALM (curso de avaliação de literatura médica) 1ª semana de julho na NOVA Medical School Lisboa 
https://t.co/Jq58yVWTQu #educaçãomédica

Diabetes iSGLT2 e GLP-1: resumo de benefícios cardiovasculares e os efeitos adversos. Recordem que: 1. população: DMT2 com elevado risco de evento cardiovascular 2. fármacos novos: meter a lente céptica sff 
https://t.co/ocNUGmVkgs #educaçãomédica

Guia para métodos anticonceptivos (em espanhol) https://t.co/f1LHLhzVLy #educaçãomédica


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