Episódio #13 – Sobrediagnóstico com Bruno Heleno

Convidamos uma das pessoas que mais sabe deste tema (PhD no tema e alguns artigos desde então) para explicar-nos o que é o sobrediagnóstico e de que forma podemos abordar este tema com os doentes. Esperemos que vos seja útil. Entrem connosco na discussão.

Artigo que o Bruno publicou no JAMA… Internal Medicine 🙂

Notas de evidentia de Agosto I

Anúncios

Notas de Evidentia #5 – Agosto 2018 – parte II

Qual o benefício da aspirina na prevenção primária em diabéticos sem doença cardiovascular (eventos vasculares vs eventos hemorrágicos)?

The ASCEND Study Collaborative Group. «Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1804988. ligação aqui

O que fizeram?
Aleatorizaram 15.480 doentes diabéticos (pessoas com mínimo 40 anos de idade e com diabetes de qualquer tipo) sem evidência de doença cardiovascular e sem clara indicação para toma de aspirina ou contraindicação. Um braço do estudo recebeu Aspirina 100mg/dia e o outro recebeu placebo equivalente, com um follow-up de 7,4 anos.
O outcome primário de eficácia foi um primeiro evento vascular grave (EAM, EAM transitório, morte por causa vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada), o outcome primário de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major (hemorragia intracraniana, hemorragia ocular com ameaça de comprometimento da visão, hemorragia gastrointestinal ou outra hemorragia grave). Foi definido ainda um outcome secundário de neoplasia gastrointestinal, por meta-análises retrospectivas sugerirem que o uso de aspirina estaria associado a redução da sua incidência.

O que concluem?
O uso de Aspirina preveniu eventos vasculares graves em diabéticos sem evidência de doença cardiovascular no início do estudo, mas também causou eventos hemorrágicos major. Os benefícios absolutos foram largamente contrabalançados pelo risco hemorrágico.

Notas: Eventos vasculares graves em 658 participantes no grupo com aspirina (8.5%) vs 743 no grupo placebo (9.6%) rate ratio 0.88; 95% IC, 0.79 – 0.97, P=0,01
Eventos hemorrágicos major em 314 participantes no grupo com aspirina (4.1%) vs 245 (3.2%) no placebo (rate ratio 1.29; 95% IC, 1.09 – 1.52, P=0,003), principalmente hemorragias gastrointestinais. Sem diferença significativa entre o grupo com aspirina ou com placebo na incidência de neoplasias gastrointestinais e neoplasias no global, mas admitem que é necessário um follow-up maior.

Elaborado por: Ana Gomes Machado


Correlação entre registos com linguagem estigmatizante e opções terapêuticas?

Goddu, Anna, et al. «Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record». Journal of General Internal Medicine, vol. 33, n. 5, Maio de 2018, pp. 685–91. Springer Link, doi:10.1007/s11606-017-4289-2 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo experimental randomizado em que 413 médicos em formação num centro académico urbano americano (estudantes de medicina e internos de medicina interna e medicina de emergência) foram randomizados para ler duas vinhetas com informação clínica idêntica sobre um doente hipotético com anemia falciforme: uma das vinhetas continha linguagem estigmatizante e a outra linguagem neutra. As medidas principais foram as atitudes médicas relativamente ao doente hipotético utilizando uma escala validada, a Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale (intervalo de resposta 7 a 35 sendo que quanto mais alto o score mais positiva a atitude), e as decisões clínicas relacionadas com a gestão da dor (apenas para os internos) utilizando perguntas de escolha múltipla (intervalo de resposta 2 a 7 representando a intensidade do tratamento de controlo álgico).

O que concluem?
A exposição a registos clínicos com linguagem estigmatizante foi associada a atitudes mais negativas do médico em relação ao doente assim como a um manejo menos agressivo da dor.

Notas: A pontuação obtida na escala Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale no grupo que leu a nota clínica com linguagem estigmatizante foi inferior ao outro grupo  (20,6 grupo linguagem estigmatizante vs. 25,6 grupo linguagem neutra, p <0,001). Além disso, a leitura da nota clínica com linguagem estigmatizante foi associada a uma pontuação inferior na pergunta relacionada com a agressividade do tratamento para gestão da dor (5,66 estigmatizante vs. 6,22 neutro, p = 0,003).
De notar que os resultados poderiam ter sido mais informativos se tivessem sido apresentados os intervalos de confiança das diferenças entre os grupos.

Elaborado por: Inês Laplanche Coelho


Será que a introdução precoce de alimentos sólidos influencia o sono do bebé?

Perkin, Michael R., et al. «Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial». JAMA Pediatrics, vol.172, n.8, Agosto de 2018, p. e180739. Pubmed, doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0739 ligação aqui

O que fizeram?
Estudo controlado e aleatorizado que incluiu 1303 lactentes com 3 meses de idade em regime de amamentação exclusiva. O estudo comparou um grupo de intervenção, com introdução precoce de alimentos sólidos, mantendo aleitamento materno, com o grupo controlo onde os lactentes se mantiveram em aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses. O objetivo foi avaliar a qualidade do sono entre os grupos, nomeadamente horas de sono, despertares noturnos e relatos de distúrbios do sono, através do questionário padronizado de sono infantil.

O que concluem?
A introdução precoce de sólidos na dieta dos lactentes foi associada a períodos de sono mais longos, despertares nocturnos menos frequentes e redução na quantidade de relatos de distúrbios do sono muito graves.

Notas: 95% dos lactentes incluídos no estudo completou o questionário final aos 3 anos. Os lactentes foram aleatorizados de forma simples e não se verificaram diferenças significativas entre os grupos. Os lactentes do grupo que iniciou introdução precoce de sólidos (EIG) dormiram mais horas e acordaram com menos frequência do que os do grupo controlo, atingindo o pico aos 6 meses de idade. Na análise por intenção de tratar o grupo EIG dormiu mais 16.6 minutos (CI 7.8 a 25.4) por noite, e a frequência de despertar noturno diminuiu de 2.01 para 1.74 por noite.
Relativamente aos problemas de sono muito graves foram relatados mais frequentemente no grupo controlo (SIG) (OR 1.8, CI 1.22 a 2.61)

Elaborado por: Clara Jasmins


Estará a exposição ambiental a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) associada a um maior risco de doença cardiovascular?

Chowdhury, Rajiv, et al. «Environmental Toxic Metal Contaminants and Risk of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis». BMJ, vol. 362, Agosto de 2018, p. k3310. http://www.bmj.com, doi:10.1136/bmj.k3310 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise (modelo de efeitos aleatórios). Os autores procuraram perceber se a exposição ambiental de indivíduos saudáveis a metais tóxicos (arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre) se associa a um maior risco de desenvolvimento de patologia cardiovascular. As variáveis avaliadas foram: doença cardiovascular total, doença coronária e AVC.

O que concluem?
A exposição ambiental a metais como o arsénico, chumbo, cádmio e cobre está associada a maior risco de doença cardiovascular, doença coronária e AVC. A exposição a mercúrio não foi associada a maior risco cardiovascular.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados por coortes prospectivos e casos-controlo que investigassem a associação de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio e cobre com doença cardiovascular. Esta revisão foi conduzida segundo as guidelines PRISMA e MOOSE. Foram incluídos estudos de estimativas de risco para doença cardiovascular total, doença coronária ou AVC para níveis de arsénico, chumbo, cádmio, mercúrio ou cobre. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo a escala de Newcastle-Ottawa.
Foram incluídos 37 estudos (população de 348.259 participantes não sobreponíveis; 13.033 registos de doença coronária, 4.205 AVC e 15.274 doença cardiovascular total). Os riscos relativos encontrados foram os seguintes (IC 95%):
– arsénico: RR 1.30 (1.04-1.63) doença cardiovascular, 1.23 (1.04-1.45) doença coronária I2 78%, 1.15 (0.92-1.43) AVC I2 56%
– chumbo: RR 1.43 (1.16-1.76) doença cardiovascular I2 68%, 1.85 (1.27-2.69) doença coronária I2 66%, 1.63 (1.14-2.34) AVC I2 0%
– cádmio: RR 1.33 (1.09-1.66) doença cardiovascular, 1.29 (0.98-1.71) doença coronária I2 52%, 1.72 (1.29-2.28) AVC I2 10%
– cobre: RR 1.81 (1.05-3.11) doença cardiovascular, 2.22 (1.31-3.74) doença coronária I2 67%, 1.29 (0.77-2.17) AVC
– mercúrio: RR 0.94 (0.66-1.36) doença cardiovascular I2 84%, 0.99 (0.65-1.49) doença coronária I2 85%
Limitações: heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos; revisão baseada apenas em dados observacionais com possíveis factores de confundimento não avaliados. Os autores sugerem futuros estudos: ensaios clínicos controlados e aleatorizados; comparando exposição ambiental vs exposição ocupacional); que incluam padronização de factores de confundimento (ex. tabagismo); menor heterogeneidade populacional.

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Devemos rastrear Fibrilhação Auricular (FA) não valvular em adultos assintomáticos com idade igual ou superior a 65 anos com electrocardiograma (ECG)?

Jonas, Daniel E., et al. «Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force». JAMA, vol. 320, n. 5, Agosto de 2018, p. 485. Crossref, doi:10.1001/jama.2018.4190. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática (e meta-análise quando adequada: 3 ou mais estudos similares, após avaliação da heterogeneidade metodológica). Os autores comparam os efeitos da detecção de FA não valvular em indivíduos assintomáticos por rastreio com ECG vs. detecção por palpação do pulso após desenvolvimento dos sintomas. Comparam também tratamento da FA não valvular vs. placebo ou nenhum tratamento. As variáveis avaliadas foram: detecção de FA não valvular não previamente diagnosticada; mortalidade; AVC; morbilidade relacionada com AVC; efeitos prejudiciais do rastreio com ECG; efeitos prejudiciais do tratamento

O que concluem?
O rastreio com ECG não demonstrou detectar maior número de casos de FA não valvular previamente não diagnosticada do que a palpação do pulso radial. O tratamento da FA reduz o risco de AVC e a mortalidade por todas as causas, mas aumenta o risco de hemorragia. O tratamento da FA detectada por ECG em indivíduos idosos assintomáticos não demonstrou melhores resultados para a saúde quando comparado com o tratamento da FA detectada por palpação do pulso radial após início de sintomas.

Notas: Os autores procuraram em 3 bases de dados, incluindo literatura não publicada, por ensaios clínicos aleatorizados, coortes prospectivos que avaliassem taxas de detecção de FA ou efeitos prejudiciais do rastreio com ECG, e revisões sistemáticas comparando varfarina, aspirina, NOACs, placebo ou nenhum tratamento para prevenção de AVC. A qualidade dos estudos foi avaliada segundo os critérios da USPSTF. Apenas estudos de qualidade classificada boa ou moderada foram incluídos. Foram excluídos artigos cujos doentes tivessem história de patologia cardiovascular. Foram seleccionados17 estudos (135.300 doentes). Não foi encontrado nenhum estudo que comparasse rastreio com ECG com ausência de rastreio, avaliando efeitos prejudiciais ou benéficos para a saúde. 2 ensaios clínicos referem que o rastreio sistemático com ECG detectou novos casos de FA (aumento absoluto, de 0.6% [95% CI, 0.1%-0.9%] a 2.8% [95% CI, 0.9%-4.7%] em 12 meses, 15.803 doentes). Contudo, 2 ensaios clínicos não verificaram o mesmo (17.803 doentes).
A varfarina foi associada a redução do risco de AVC isquémico (RR 0.32 [95% CI, 0.20-0.51]) e da mortalidade por todas as causas (RR 0.68 [95% CI, 0.50-0.93]) e aumento do risco de hemorragia. Uma meta-análise associa os NOACs a risco significativamente menor de AVC ou tromboembolia sistémica (odds ratios ajustados comparados com placebo ou controlos variam de 0.32 a 0.44) e maior risco de hemorragia (odds ratios ajustados variando de 1.4 e 2.2; IC alargados; diferenças entre grupos não significativas). Limitações: Não foi incluída a evidência relativa à acurácia diagnóstica de FA do ECG em contexto de CSP – sensibilidade estimada de 92,7% (85,9%-96.8%; IC 95%) e especificidade 97,4% (95.0%-98.9%; IC 95%). Não foram incluídos estudos que comparassem diferentes opções terapêuticas entre si (apenas uma determinada opção terapêutica vs. placebo ou nenhum tratamento).

Elaborado por: Gisela Costa Neves


Será que o aumento de peso consequente da cessação tabágica atenua os benefícios para a saúde decorrentes da mesma?

Hu Y. et al., «Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality.» New England Journal of Medicine, Agosto de 2018, 379(7): 623–632. DOI: 10.1056/NEJMoa1803626 ligação aqui

O que fizeram?
A partir de três estudos de coorte realizados a homens e mulheres nos Estados Unidos, identificaram os ex-fumadores e analisaram as alterações do peso corporal conforme os seus hábitos tabágicos. Perante estes dados estimaram o risco de Diabetes tipo 2, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa.

O que concluem?
A cessação tabágica seguida de um aumento substancial de peso foi associada a um aumento de risco a curto prazo de Diabetes tipo 2. Contudo, mantém benefício relativamente à redução de morte por causa cardiovascular e por todas as causas.

Notas: O risco de Diabetes tipo 2 foi maior entre os ex-fumadores recentes (2 a 6 anos após cessação) do que entre os fumadores ativos (HR 1.22, CI 1.12 a 1.32), com um pico entre 5 a 7 anos após a cessação tabágica e de seguida uma tendência para diminuição gradual. O risco foi diretamente proporcional ao aumento de peso. Nos dados relativos a morte por causa cardiovascular, os ex-fumadores não apresentaram um aumento de mortalidade quando comparados com fumadores ativos, inclusive no grupo de ex-fumadores com aumento de mais de 10kg de peso (HR 0.5, CI 0.46 a 0.55). As associações foram semelhantes quando avaliada a morte por todas as causas.

Elaborado por: Clara Jasmins


Qual a eficácia dos tratamentos farmacológicos no hirsutismo?

Barrionuevo P. et al., «Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Abril de 2018, 103(4): 1258–1264.  doi: 10.1210/jc.2017-02052. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em ensaios controlados e aleatorizados (RCTs), com pelo menos 6 meses de follow-up onde avaliaram fármacos anti-androgénicos, sensibilizadores de insulina e contracetivos orais estro-progestativos em mulheres com hirsutismo. De seguida fizeram uma meta-análise em rede para avaliar os fármacos individualmente e por classes.

O que concluem?
Os contracetivos orais estro-progestativos, anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina são superiores ao placebo no tratamento do hirsutismo.

Notas: Os contracetivos orais estro-progestativos (OCPs), anti-androgénicos e sensibilizadores de insulina foram superiores ao placebo (Diferença de médias (SMD) -0.94, CI -1.49 a -0.38), (SMD -1.29, CI -1.80 a -0.79) e (SMD -0.62, CI -1.00 a -0.23), respetivamente. O risco de viés dos estudos incluídos foi alto por ausência de ocultação da aleatorização (86%) e por avaliadores de resultados não cegos (69%), além de potenciais conflitos de interesse (apenas 34% dos estudos foram exclusivamente apoiados por agências sem fins lucrativos). No geral, evidência de moderada qualidade demostra a superioridade de qualquer dos fármacos estudados vs. placebo. Contudo, a qualidade da evidência que suporta a comparação fármaco a fármaco é baixa.

Elaborado por: Clara Jasmins


O início de terapêutica com análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH em doentes com diabetes tipo 2 associa-se a menos recurso ao serviço de urgência (SU) devido a hipoglicemia ou internamentos hospitalares?

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;320(1):53–62. doi:10.1001/jama.2018.7993

ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo observacional retrospectivo analisou dados de 25489 doentes com diabetes tipo 2 que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada ou insulina NPH, entre 2006 e 2015. O outcome primário foi o tempo para uma ida ao SU devida a hipoglicemia ou internamento e o outcome secundário foi a alteração no nível de hemoglobina A1c 1 ano após o início da insulina.

O que concluem?
Nos doentes com diabetes tipo 2, o uso de análogos de insulina basal em comparação com a insulina NPH não foi associado a um risco reduzido de visitas ao SU devidas a hipoglicemia ou internamentos hospitalares ou com melhor controlo glicémico.

Notas: Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos em 1928 doentes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos [IC 95%, 8,1 a 15,6] por 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 em 23561 doentes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos [95% CI, 7,9 a 9,8] por 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos [95% IC, −1,5 a 7,7 ] por 1000 pessoas-ano, P = 0,07).

Entre 4428 doentes com score de propensão compatível, o início dos análogos basais de insulina em comparação com a insulina NPH não foi associado a uma diferença significativa nas visitas ao SU por hipoglicemia ou internamentos: hazard ratio ajustado de 1,16 (IC 95%, 0,71 a 1,78).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria


Existe diferença na incidência de cancro colo-retal (CCR) entre indivíduos com adenomas comparativamente aos que não têm adenomas?

Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018;319(19):2021–2031. doi:10.1001/jama.2018.5809 ligação aqui

O que fizeram?
Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico incluiu 15 935 participantes submetidos a colonoscopia, na sequência de alterações encontradas no rastreio com sigmoidoscopia flexível nestes indivíduos. Os autores pretenderam comparar a incidência de CCR a longo prazo em 3 grupos (indivíduos sem adenomas, com adenomas avançados e com adenomas não avançados). A mortalidade por CCR foi avaliada como outcome secundário. 

O que concluem?
Em comparação com os indivíduos sem adenoma, a diferença na incidência de CCR foi estatisticamente significativa para os indivíduos com adenoma avançado, mas não para aqueles com adenoma não avançado. Para um acompanhamento mediano de 13 anos, a incidência de CCR por 10000 pessoas-ano foi de 20,0 para o adenoma avançado inicial, 9,1 para adenoma não avançado e 7,5 para nenhum adenoma.

Notas: na colonoscopia inicial, 2882 participantes (18,1%) tinham um adenoma avançado, 5068 participantes (31,8%) tinham um adenoma não-avançado e 7985 participantes (50,1%) não tinham adenoma. Os participantes com adenoma avançado foram significativamente mais propensos a desenvolver CCR em comparação com os participantes sem adenoma (RR 2,7 [95% CI, 1,9-3,7], P <0,001). Não houve diferença significativa no risco de CCR entre os participantes com adenoma não avançado em comparação com nenhum adenoma (RR, 1,2 [IC 95%, 0,8-1,7], P = 0,30). Em comparação com os participantes sem adenoma, aqueles com adenoma avançado apresentaram risco significativamente aumentado de morte por CCR (RR, 2,6 [95% CI, 1,2-5,7], P = 0,01), mas o risco de mortalidade em participantes com adenoma não avançado não foi significativamente diferente (RR, 1,2 [IC 95%, 0,5-2,7], P = 0,68).

Elaborado por: Ana Rita de Jesus Maria

Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

 

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. –  ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

 

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

 

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

 

Existe associação entre força de preensão com  incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade;  mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

 

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

 

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

 

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

 

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

 

 

 

episódio#3 – o PSA e o cancro da próstata – mais uma moeda mais uma voltinha


David Rodrigues e Daniel Pinto falam sobre o artigo Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial.
Deixem comentário, entrem na discussão!

Artigo em análise:

Screen Shot 2018-03-28 at 15.05.41.png

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):883–895. doi:10.1001/jama.2018.0154

Ensaios prévios:

PLCO – Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(2):125-132. doi:10.1093/jnci/djr500.

ERSPC – Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – Prostate Cancer Mortality at 13 Years of Follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035. doi:10.1016/S0140-6736(14)60525-0.

Revisão da Cochrane – Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

Sobrediagnóstico – editorial no BMJ Evidence

United States Preventive Services Task Force – rastreio do cancro da próstata

Direcção-Geral da Saúde – Prescrição e determinação do PSA

 

 

Create a website or blog at WordPress.com

EM CIMA ↑