Rastreio de cancro do pulmão com TC de Tórax: será útil? – Notas de Evidentia #172019

Por Francisco Sousa Lopes

Pergunta clínica:

Será o benefício maior que o risco na realização de rastreio de cancro de pulmão através de TC de Tórax, comparativamente a um rastreio com Raio-X de Tórax, em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos?

A reter:

Decisão difícil. O rastreio de cancro de pulmão com TC de Tórax em pessoas entre os 55 e 80 anos de idade com história de hábitos tabágicos evita 3 mortes por cancro entre cada 1000 pessoas rastreadas, comparativamente a um rastreio com Raio-X de tórax. Por outro lado, leva também, no cenário mais optimista, a 4 casos de diagnóstico de cancros de pulmão que nunca iriam causar dano (sobrediagnóstico), a 180 exames de rastreio suplementares e a 13 casos de procedimentos invasivos em pessoas que não têm cancro de pulmão, por cada 1000 pessoas rastreadas.

Porque é que é importante?

A pergunta é importante pois leva-nos a pesar os riscos e benefícios inerentes a um rastreio deste tipo, de forma a podermos transmitir adequadamente aos utentes a melhor informação disponível baseada em evidência.

O que fizeram:

Análise de resultados baseados no US National Lung Screening Trial (NLST), acerca da evidência de redução de mortalidade por cancro de pulmão devido ao rastreio por TC de baixa dose realizada anualmente durante 3 anos, seguida de follow-up durante 4 anos, versus rastreio por Raio-X de tórax.

Quem pagou?

INTEGRAL project e Cancer Research UK

O que concluem/ recomendam:

Em cada 1000 pessoas rastreadas 3 vezes ao longo de 3 anos, estima-se que 779 terão exames completamente normais; 180 irão necessitar de um exame de rastreio suplementar mas não terão cancro de pulmão, dentro desse grupo 13 pessoas sem cancro irão ser submetidas a procedimentos invasivos para descartar a hipótese de doença. Ainda assim, 0,4 pessoas (1 em cada 2500) irão sofrer uma complicação major resultante desses procedimentos invasivos e 0,2 pessoas (1 em cada 5000) morrerão de qualquer causa 60 dias após procedimentos invasivos. No total, 41 pessoas serão diagnosticadas com cancro de pulmão, sendo que dentro desse grupo, 4 casos de cancro correspondem a sobrediagnóstico pois nunca iria causar dano à pessoa dentro da sua esperança de vida expectável e 3 pessoas terão evitado a morte por cancro de pulmão, graças ao rastreio com TC comparativamente ao rastreio com Raio-X.

Qual a nossa análise:

O artigo ajuda a explicar que rastreio através de TC de Tórax comparativamente com um rastreio com Rx Tórax, nesse grupo de risco descrito, pode evitar 3 mortes pela doença em cada 1000 pessoas rastreadas, mas está também associado a efeitos negativos como casos de sobrediagnóstico, exames de rastreio suplementares, procedimentos invasivos e possíveis complicações, factos que devem também ser comunicados, quando se apresenta essa possibilidade de rastreio aos doentes. Deve ainda ser tido em conta que o facto deste rastreio ser proposto num grupo que apresenta um maior risco de doença, poderá ter levado a um maior número de mortes evitadas, sendo expectável que se o mesmo rastreio fosse aplicado à população em geral (incluindo pessoas mais jovens ou não fumadoras), o número de mortes evitadas seria menor e o rastreio faria menos sentido. Devemos ainda considerar que a estimativa de sobrediagnóstico usada foi de 18.5% o que é uma estimativa bastante conservadora atendendo a outras. O nosso colega Bruno Heleno publicou recentemente uma análise de um estudo dinamarquês em que estimam sobrediagnóstico 67.2% associado ao rastreio do cancro do pulmão. ligação aqui

Vale a pena ainda ler o editorial sobre o assunto que o Bruno Heleno e o David Rodrigues escreveram sobre o assunto há uns anos atrás. ligação aqui

Referência bibliográfica:

Robbins, Hilary A., et al. «Benefits and Harms in the National Lung Screening Trial: Expected Outcomes with a Modern Management Protocol». The Lancet Respiratory Medicine, vol. 0, n. 0, Maio de 2019. http://www.thelancet.com, doi:10.1016/S2213-2600(19)30136-5.

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(19)30136-5/fulltext

Deixamos aqui a ferramenta de apoio à decisão que consta no artigo original em inglês. Parece-nos um bom exemplo de ferramenta útil para decisão informada e partilhada:

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Evidentia da semana #172019

Destaque

Curso de Avaliação de Literatura Médica – 4ª edição – 01 a 05 de Julho de 2019 – inscrições abertas – link aqui

Recomendações

Diabetes: recomendações alimentares para pessoas em risco –
(vamos evitar o rótulo pré-diabetes)
O que sobressai é a recomendação de intervenções intensivas no estilo de vida devem ser prioridade para serviços de saúde
https://t.co/okAJBI0zyO #recomendações

Rastreio bacteriúria assintomática em mulheres adultas:
grávidas SIM; resto NÃO
https://t.co/SLmWPJeQGq #recomendações

Crianças e Grávidas: USPSTF conclui que não tem evidência para recomendar a favor ou contra o rastreio de níveis elevados de chumbo. USPSTF – https://t.co/4hrjwrL0pU #recomendações
Editorial JAMA – https://t.co/wwwQDhRNg6

Declaração de Copenhaga para Actividade Física e envelhecimento. 30 recomendações organizadas em 4 temas: capacidade funcional; cognição e saúde mental; alteração de comportamentos; perspectiva social
https://t.co/cHGQEgYRqf #recomendações

Revisões Sistemáticas

Inequidade nos cuidados de saúde: baixo nível socioeconómico associado a mais morte em hospital (vs em casa); a mais episódios de urgência no último ano de vida; a menos acesso a cuidados paliativos;
https://t.co/Gw28dz4dCv #revisãosistemática

DPOC: acrescentar LAMA a terapia dupla com ICS/LABA acrescentou benefício clínico (FEV1, exacerbações, efeitos adversos CV).
https://t.co/nFH75c8R17 #revisãosistemática

Infecções urinárias de repetição nas crianças: tratamento de longa duração (2 meses a 2 anos) com antibióticos oferece pequeno benefício que contrasta com potencial risco de efeitos adversos.
Decisão difícil que deve mesmo ser individualizada (risco individual).
https://t.co/1XYf1rGi50 #revisãosistemática

Estatinas em prevenção primária – revisão de revisões sistemáticas
Lá está: decisão individualizada. Depende do risco cardiovascular basal
https://t.co/TuykA7wH6P #revisãosistemática

Alergia ao amendoim: os regimes de imunoterapia oral disponíveis aumentam o risco de reacção alérgica e anafilaxia. Atenção!
Precisamos urgentemente de novas opções e de ensaios bem feitos.
https://t.co/Ml0dSvkaWs #revisãosistemática #metaanálise

Estudos Primários

Hidroxicloroquina com bons resultados na proteinuria da Nefropatia IgA. Estudo pequeno que deve dar lugar a um estudo maior mas é promissor (importante pela falta de tratamentos para evitar transplantes em jovens)
https://t.co/rX19IAJMSB #ensaioclinico

Devemos adicionar relaxantes musculares a anti-inflamatórios na lombalgia? não vale a pena.
https://t.co/jAQnyQeI1v #ensaioclinico
A minha pergunta é: e os anti-inflamatórios valem a pena? Já sabiamos q são pouco mais que placebo https://t.co/ONGKuhAmyZ

Semaglutido na diabetes: mais um ensaio com resultados glicémicos e não resultados clinicamente relevantes… insuficiente para entrar no arsenal
https://t.co/6JGXNPpWAC #ensaioclinico #queremosoutcomesclinicos

Metformina associada a redução de peso e manutenção dessa redução a longo prazo. As restantes conclusões dos autores parecem-me roçar a especulação.
https://t.co/56VMF09Csj #análiseposthoc

Saltar pequeno almoço: estudo associa maior mortalidade nas pessoas que não tomam nunca pequeno-almoço. Atenção: estudo observacional
https://t.co/K6BDydvNae #observacional

Morte súbita nos bébes – estudo confirma: devem dormir de costas, cama individual (não partilhada) e sem roupa de cama macia (cobertores, almofadas, travesseiros, etc..) na sua área de sono
https://t.co/POrMvPcd5b #observacional

Tabaco e gravidez: deixar de fumar associado a redução do risco de parto prematuro, mesmo para grandes fumadoras – e quanto mais no início da gravidez melhor.
https://t.co/wajs10dS5D #observacional

Cada vez passamos mais tempo sentados. Crianças e adolescentes ocupam cada vez mais do seu tempo de lazer sentados a olhar para ecrãs.
https://t.co/fqCtrR0qSY #observacional #boraláparaforajogaràbola

Outros

Videos explicativos para inaladores – em inglês
https://t.co/Dmu46QW8e4 #útil #educaçãomédica

Sarampo: 681 casos nos EUA – o maior número desde há 19 anos.
Vale a pena este editorial no Lancet – https://t.co/QxGEW37toi
números no CDC https://t.co/taPvFWlCoP #VacinasFuncionam

Tempo de abandonar rastreios oncológicos? “O rastreio continua a ser promovido como um fundamental no controlo do cancro, apesar da evidência cada vez maior de que são criados mais danos do que benefícios” https://t.co/kf5ia0UpKW #opiniao

MGF no Sociedade Civil da RTP2 – Parabéns Alexandra pelo testemunho e pelas palavras que muito dignificam a MGF (como habitual aliás). Tb muito bem o Dr. Carlos Nunes e o Dr. Henrique Botelho. Obrigado aos três pela fantástica representação da MGF
https://www.rtp.pt/play/p5300/e402900/sociedade-civil

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Notas de Evidentia #2 – Maio 2018

Está a administração de metilfenidato associada a efeitos negativos em crianças e adolescentes com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)?

Storebø O, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm M, Nielsen S, Krogh HB, Moreira-Maia CR, Magnusson FL, Holmskov M, Gerner T, Skoog M, Rosendal S, Groth C, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D, Zwi M, Kirubakaran R, Håkonsen SJ, Aagaard L, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD012069. DOI: 10.1002/14651858.CD012069.pub2- ligação aqui

O que fizeram: revisão sistemática de estudos não aleatorizados. Pesquisaram artigos até janeiro de 2016 e encontraram 260 estudos com diferentes desenhos.

Concluem que: os autores defendem que os resultados sugerem que o metilfenidato pode estar associado a vários eventos adversos sérios, bem como a um grande número de eventos adversos não graves em crianças e adolescentes, que muitas vezes levam à retirada do metilfenidato. A confiança na evidência é muito baixa e, portanto, não é possível estimar com precisão o risco real de eventos adversos. Pode ser maior do que o relatado.

Notas: o metilfenidato aumentou o risco relativo (RR) de eventos adversos graves (RR 1,36, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,17-1,77; 2 estudos, 72.005 participantes); qualquer transtorno psicótico (RR 1,36, IC 95% 1,17-1,77; 1 estudo, 71.771 participantes); e arritmia (RR 1,61, IC 95% 1,48-1,74; 1 estudo, 1224 participantes) em comparação com nenhuma intervenção.

Qual a eficácia e segurança do rivaroxabano vs aspirina na prevenção secundária de AVC?

Hart, Robert G., et al. «Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source». New England Journal of Medicine, Maio de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1802686. – ligação aqui

O que fizeram: ECA, fase 3 em 459 centros em 31 países no qual comparam eficácia e segurança do rivaroxabano (dose diária de 15 mg) com aspirina (dose diária de 100 mg) para prevenção de AVC recorrente em pacientes com AVC isquémico recente, que se presume ser de embolia cerebral, mas sem estenose arterial, lacuna, ou uma fonte cardioembólica identificada. A variável resultado primária de eficácia foi a primeira recorrência de AVC isquémico ou hemorrágico ou embolia sistémica; a variável primária de segurança foi a taxa de hemorragias major

Concluem que: o estudo foi interrompido prematuramente por maus resultados associados ao rivaroxabano. Não superior à aspirina e mais eventos hemorrágicos major.

Notas: 7213 participantes foram inscritos em 459 locais de estudo; 3609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber rivaroxabano e 3604 para receber aspirina. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 11 meses, quando o estudo foi finalizado precocemente devido à falta de benefício com relação ao risco de acidente vascular cerebral e devido a hemorragia associado ao rivaroxabano. A variável resultado primária de eficácia ocorreu em 172 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual, 5,1%) e em 160 no grupo aspirina (taxa anual, 4,8%) (hazard ratio, 1,07; intervalo de confiança [IC] 95%, 0,87 a 1,33). P = 0,52). Acidente vascular cerebral isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 4,7%) e em 156 no grupo aspirina (taxa anual, 4,7%). Hemorragia major ocorreu em 62 pacientes no grupo rivaroxabano (taxa anual 1,8%) e em 23 no grupo aspirina (taxa anual 0,7%) (razão de risco, 2,72; IC 95%, 1,68 a 4,39; P <0,001).

Qual o papel da terapia com antagonistas da aldosterona em pessoas com enfarte do miocárdio com supra-ST sem insuficiência cardíaca ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 40%?

Dahal K, Hendrani A, Sharma SP, et al. Aldosterone Antagonist Therapy and Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Heart FailureA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online May 21, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0850 ligação aqui

O que fizeram: Revisão sistemática e meta-análise de 10 ensaios clínicos aleatorizados com 4147 pacientes

Concluem que: o tratamento com antagonistas da aldosterona está associado a redução significativa da mortalidade e aumento significativo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Notas: 10 ensaios clínicos randomizados com um total de 4147 pacientes foram incluídos na meta-análise. Nos pacientes que apresentaram EAMCSST sem insuficiência cardíaca, o tratamento com antagonistas da aldosterona comparado ao controlo foi associado a
menor risco de mortalidade (2,4% vs 3,9%; OR 0,62; IC95%, 0,42-0,91; P=.01)
riscos semelhantes de enfarte do miocárdio (1,6% vs 1,5%; OR, 1,03; IC 95%, 0,57-1,86; P = 0,91), nova insuficiência cardíaca congestiva (4,3% vs 5,4%; OR, 0,82; 95% IC, 0,56-1,20; P = 0,31) e arritmia ventricular (4,1% vs 5,1%; OR, 0,76; IC 95%, 0,45-1,31; P = 0,33). Da mesma forma, o tratamento com antagonistas da aldosterona em comparação com o controlo foi associado a um pequeno aumento significativo na FEVE (diferença média, 1,58%; IC95%, 0,18% -2,97%; P = 0,03), um pequeno aumento no nível sérico de potássio ( diferença média, 0,07 mEq / L, IC 95%, 0,01-0,13 mEq / L, P = 0,02), e nenhuma alteração no nível de creatinina sérica (diferença média padronizada, 1,4; IC 95%, -0,43 a 3,24; .13).

Deve o PSA ser usado para rastreio do cancro da próstata?

US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710 – ligação aqui

O que fizeram: Actualização das recomendações de 2012 da USPSTF para rastreio de cancro da próstata com PSA.

Concluem que: para homens com idades entre 55 e 69 anos, a decisão de se submeter a rastreio de cancro de próstata periódico baseado em PSA deve ser individual e deve incluir a discussão dos possíveis benefícios e danos do rastreio com seu médico.
O rastreio oferece um pequeno potencial benefício de reduzir a possibilidade de morte por cancro da próstata nalguns homens. No entanto, muitos experimentarão potenciais danos do rastreio, incluindo resultados falso-positivos que requerem testes adicionais e possível biópsia da próstata; sobrediagnóstico e sobretratamento; e complicações do tratamento, como incontinência e disfunção erétil.
Ao determinar se o rastreio é apropriado em casos individuais, os pacientes e médicos devem considerar o equilíbrio de benefícios e danos com base na história familiar, raça / etnia, condições médicas comórbidas, valores pessoais sobre os benefícios e danos do rastreio e tratamento específico e outras necessidades de saúde. Os médicos não devem rastrear os homens que não expressam uma preferência pelo rastreio. (Recomendação C) A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado em PSA para cancro de próstata em homens com 70 anos ou mais. (Recomendação D)

Notas: Análise da prova científica – aqui ; Editorial no JAMA – aqui

Existe associação entre força de preensão com incidência específica de doença e mortalidade?
e
Será que a força de preensão aumenta a capacidade preditiva de uma ferramenta de cálculo de risco usada no consultório?

Associations of grip strength with cardiovascular, respiratory, and cancer outcomes and all cause mortality: prospective cohort study of half a million UK Biobank participants. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1651 – ligação aqui

O que fizeram: estudo populacional prospectivo. Base de dados: UK Biobank; 502293 participantes (54% mulheres) com idades entre 40 e 69 anos; principais variáveis avaliadas: mortalidade por qualquer causa, assim como incidência e mortalidade por doença cardiovascular, doença respiratória, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro (todos os cancro, colo-retal, pulmão, mama e próstata).

Concluem que: maior força de preensão está associada a uma série de resultados em saúde relevantes (ver notas). A predição da ferramenta de cálculo de risco feita em consultório foi melhorada.

Notas: Dos participantes incluídos nas análises, 13 322 (2,7%) morreram ao longo de uma média de 7,1 (intervalo de 5,3-9,9) anos de follow-up. Em mulheres e homens, respectivamente, as razões de risco por 5 kg de força de preensão foram maiores (todas com p <0,05) para todas as causas de mortalidade; mortalidade específica de doença cardiovascular, todas as doenças respiratórias, doença pulmonar obstrutiva crónica, todos os cancros, cancro colorretal, cancro de pulmão e cancro da mama, mas não cancro de próstata. Várias dessas relações apresentaram taxas de risco mais altas na faixa etária mais jovem. A fraqueza muscular (definida como força de preensão <26 kg para homens e <16 kg para mulheres) foi associada a um maior risco para todos os resultados, exceto cancro de cólon em mulheres e cancro de próstata e cancro de pulmão em homens e mulheres.

Norma de orientação clínica para desprescrição de benzodiazepinas

Deprescribing benzodiazepine receptor agonists. Kevin Pottie, Wade Thompson, Simon Davies, Jean Grenier, Cheryl A. Sadowski, Vivian Welch, Anne Holbrook, Cynthia Boyd, Robert Swenson, Andy Ma, Barbara Farrell. Canadian Family Physician May 2018, 64 (5) 339-351; ligação aqui

O que fizeram: – Norma de Orientação Clínica

Concluem que: As benzodiazepinas estão associadas a danos e os efeitos terapêuticos podem ser de curto prazo. Descontinuar progressivamente BZD melhora as taxas de cessação em comparação com os cuidados habituais sem danos graves. Se as pessoas entenderem o racional da desprescrição (potencial para causar danos), estiverem envolvidas no desenho do plano e receberem aconselhamento comportamental os resultados são mais satisfatórios. Esta norma fornece recomendações para tomar decisões sobre quando e como reduzir e parar BZD. As recomendações destinam-se a ajudar, não ditar, a tomada de decisões colaborativas com os pacientes.

Notas: Usada a metodologia GRADE

Será que para controlo da asma ligeira o recurso em SOS a formoterol-budesonido é não-inferior ao budesonido em esquema de manutenção?

Bateman, Eric D., et al. «As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 20, Maio de 2018, pp. 1877–87. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1715275. ligação aqui

O que fizeram: ECA multicêntrico, duplo-cego, de 52 semanas envolvendo pacientes com 12 anos de idade ou mais que apresentavam asma ligeira e eram elegíveis para o tratamento com glucocorticóides inalatórios regulares.

Concluem que: em pacientes com asma ligeira, o budesonida-formoterol em esquema de resgate (SOS), foi não-inferior a budesonida duas vezes ao dia. Taxas de exacerbações graves da asma durante 52 semanas de tratamento sem diferença estatisticamente significativa. Esquema de manutenção com budesonida bi-diária foi superior no controlo dos sintomas.

Notas: 4215 pacientes aleatorizados,
4176 (2089 no grupo budesonida-formoterol e 2087 no grupo de manutenção com budesonida) foram incluídos na análise.
O budesonida-formoterol em SOS cumpriu critério de não inferioridade em relação à terapia de manutenção com budesonida para exacerbações graves; a taxa anual de exacerbações graves foi de 0,11 (IC 95%, 0,10 a 0,13) e 0,12 (IC 95%, 0,10 a 0,14); rate ratio 0,97; limite superior unilateral de confiança 95% 1,16 (limite de não inferioridade definido para 1.20).
A dose mediana diária de glicocorticoide inalado foi menor no grupo budesonida-formoterol (66 µg) do que no grupo manutenção com budesonida (267 µg).
O tempo até a primeira exacerbação foi semelhante nos dois grupos (hazard ratio, 0,96; IC95%, 0,78 a 1,17).
A mudança no escore do ACQ-5 mostrou uma diferença de 0,11 unidades (IC95%, 0,07 a 0,15) a favor da terapia de manutenção com budesonida.

Será que em doentes com DPOC a terapia tripla (glucocorticoide inalado, LAMA e LABA) vs terapia dupla (glucocorticoide inalado – LABA ou LAMA – LABA) leva a uma menor taxa anual de exacerbações moderadas ou severas?

Lipson, David A., et al. «Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD». New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 18, Maio de 2018, pp. 1671–80. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1713901. ligação aqui

O que fizeram: ECA de 10.355 pacientes com DPOC, 52 semanas de uma combinação diária de fuorato de fluticasona (um glicocorticoide inalatório) na dose de 100 μg, umeclidínio (um LAMA) na dose de 62,5 μg e vilanterol (um LABA) numa dose de 25 μg (terapêutica tripla) com fuorato de fluticasona – vilanterol (doses de 100 μg e 25 μg, respetivamente) e umeclidínio –vilanterol (com doses de 62,5 μg e 25 μg, respetivamente).

Concluem que: a terapia tripla com fuorato de fluticasona, umeclidínio e vilanterol resultou numa taxa anual mais baixa de exacerbações moderadas ou severas da DPOC do que o fuorato de fluticasona –vilanterol ou umeclidínio – vilanterol. A terapia tripla também resultou numa taxa mais baixa de hospitalização devido à DPOC do que o umeclidínio-vilanterol.

Notas: A taxa de exacerbações moderadas ou graves no grupo de terapia tripla foi de 0,91 por ano, em comparação com 1,07 por ano no grupo fuorato de fluticasona-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,80 a 0.90; diferença de 15%; P <0.001) e 1.21 por ano no grupo de umeclidínio-vilanterol (rate ratio com terapia tripla, 0.75; 95% CI, 0.70 a 0.81; diferença de 25%; P <0.001). A taxa anual de exacerbações graves resultando em hospitalização no grupo de terapia tripla foi de 0,13, em comparação com 0,19 no grupo de umeclidínio-vilanterol (razão de taxa, 0,66; 95% CI, 0,56 a 0,78; 34% de diferença; P <0,001) . Houve uma maior incidência de pneumonia nos grupos de glucocorticóides inalatórios do que no grupo de umeclidínio-vilanterol, e o risco de pneumonia foi significativamente maior com a terapia tripla do que com o umeclidínio-vilanterol (hazard ratio, 1,53, IC 95%, 1,22 a 1,92, P <0,001).

Avaliação endometrial em hemorragias vaginais pós-menopausa

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2018 May; 131:e124. – ligação aqui

O que fizeram: Norma de orientação clínica

Concluem que: a ecografia endovaginal é apropriada para avaliação inicial da hemorragia na pós-menopausa. Se o endométrio apresentar uma espessura ≤ 4 mm, avaliações adicionais poderão não ser necessárias. Se o hemorragia persistir ou recorrer, está indicada biópsia endometrial.

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Notas de Evidentia #2017 – TOP 10

Acreditamos que os profissionais de saúde devem ter capacidade para autonomamente apreciar e avaliar publicações científicas. Por isso somos formadores em cursos que capacitam os alunos para isso mesmo.

Mas também sabemos que um profissional de saúde tem pouco tempo para ler tudo o que é produzido pelo que oferecemos aos nossos leitores a nova secção Notas de Evidentia. Uma selecção de artigos que consideramos que podem ter relevância para uma prática médica actualizada. Isto do nosso ponto de vista é claro! 🙂

Como em qualquer resumo assumimos que corremos o risco de excesso de simplificação da mensagem pelo que as criticas e comentários são muito bem vindas. A discussão faz-nos aprender!

Começamos esta secção à boleia dos autores do Tools for Practice – uma publicação do colégio de Medicina Familiar de Alberta (Canadá) – que selecionaram os melhores artigos de 2017 e publicaram na revista Canadian Family Physician:

Perry, Danielle, et al. «Top Studies Relevant to Primary Care Practice». Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien, vol. 64, n. 4, Abril de 2018, pp. 280–85.

1. O tratamento do hipotiroidismo subclínico melhora os resultados ou sintomas?

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376(26):2534-44. Epub 2017 Apr 3. Google Scholar
O que fizeram: estudo controlado aleatorizado (ECA) que avaliou os resultados clínicos de adultos escoceses mais velhos (N = 737, idade média de 74 anos) com hipotiroidismo subclínico persistente. Pacientes com níveis de TSH entre 4,6 e 19,9 mUI/L e níveis normais de tiroxina livre (confirmados em testes repetidos) receberam tratamento de reposição com hormona tiroideia (titulada para normalizar o nível de TSH) ou placebo (com titulações trocadas) e acompanhados por 18 meses.
Conclusão: Nenhum benefício clínico foi observado ao tratar regularmente pacientes com um nível de TSH de 4,6 a 10 mUI/L

Notas: Aos 18 meses, aqueles no grupo de tratamento tinham níveis normais de TSH (média de 3,5 mUI / L) em comparação com 5,3 mUI / L no grupo placebo. Clinicamente, não houve diferenças nos sintomas do hipotiroidismo; cansaço ou na qualidade de vida. As taxas de morte ou doença cardiovascular (DCV) também foram semelhantes entre os grupos (embora o estudo tenha sido insuficiente para mostrar diferenças). Os pacientes que sofreram 1 ou mais eventos adversos graves foram mais comuns no grupo placebo do que no grupo de tratamento (21% vs 28%). Uma revisão anterior da Cochrane também não mostrou nenhum efeito.

2. O evolocumab e a doença cardiovascular

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22. Epub 2017 Mar 17. Google Scholar
O que fizeram: ECA (N = 27564) acompanhou pacientes com DCV (idade média de 63 anos, mediana do nível de LDL de 91,2 mg/dl, 100% com estatinas [70% de alta intensidade]) por uma média de 2,2 anos para determinar o benefício de evolocumab (140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea a cada mês) versus placebo.
Conclusão: O Evolocumab reduziu os eventos cardiovasculares em 2 anos (NNT 67) sem efeito na mortalidade. O nível de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atingido não se associou a melhores resultados para os doentes. O custo (6650€ por ano) é uma grande barreira à utilização deste medicamento.

Notas: A variável resultado primária (composto de morte cardiovascular, enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável e revascularização coronária) ocorreu em 9,8% do grupo de evolocumab versus 11,3% do grupo placebo (NNT = 67). Os níveis de LDL diminuíram 59%, no entanto, níveis mais baixos de LDL não se correlacionaram com menos eventos. Não houve diferença nas taxas de mortalidade. Maior número de reações no local da injeção (número necessário para causar dano [NNH] de 200). As taxas de outros eventos adversos não foram significativas.

3. Intervenção em estilo de vida e redução da medicação em doentes diabéticos

Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, et al. Effect of an intensive lifestyle intervention on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318(7):637-46. Google Scholar
O que fizeram: ECA dinamarquês de 98 pacientes com média de 5 anos de DM2 (idade média de 55 anos, média de hemoglobina A1c 6,7%, 79% tomando apenas metformina) comparou intervenção intensa sobre o estilo de vida (5 a 6 sessões de exercícios aeróbicos 30 a 60 minutos de duração com algum treino de resistência, juntamente com um plano de dieta individual e um “relógio inteligente”) com cuidados habituais.
Conclusão: a intervenção no estilo de vida é benéfica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), uma vez que 1 em cada 3 pessoas com DM2 pode reduzir seus medicamentos hipoglicemiantes ou pará-los completamente em comparação com cuidados habituais. Um em cada quatro pacientes perde 10% do seu peso.

4. Pode a vitamina D prevenir doenças cardiovasculares, cancro ou infecções do trato respiratório superior?

1- Scragg R, Stewart AW, Waayer D, Lawes CMM, Toop L, Sluyter J, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017;2(6):608-16. Google Scholar

2- Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, Loeb MB, Thorpe K, Chen Y, et al. Effect of high-dose versus standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017;318(3):245-54. Google Scholar

3- Lappe J, Watson P, Travers-Gustafson D, Recker R, Garland C, Gorham E, et al. Effect of vitamin D and calcium supplementation on cancer incidence in older women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(12):1234-43. Google Scholar
O que fizeram:
1- ECA na Nova Zelândia (N = 5108, média 66 anos, 58% masculino) comparou alta dose de vitamina D (vitamina D3 oral: 200.000 UI para primeira dose, depois dose mensal de 100.000 UI) versus placebo para prevenção de DCV por 3,3 anos.
2- ECA canadiense de 6 meses que comparou alta dose (2000 UI) a baixa dose (400 UI) de vitamina D na prevenção de ITRSs em crianças com idade entre 1 e 5 anos.
3- ECA que investigou o efeito da vitamina D mais cálcio (2000 UI mais 1500 mg por dia) comparado com placebo por 4 anos sobre o risco de câncer em mulheres na pós-menopausa.
Conclusão: Alta dose de vitamina D não tem efeito na prevenção de DCV em adultos ou incidência de infecção do trato respiratório superior em crianças. A suplementação de vitamina D e cálcio não teve efeito estatisticamente significativo na incidência de cancro em mulheres na pós-menopausa.

5. Pode a canagliflozina prevenir eventos clínicos importantes em pacientes com diabetes?

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-57. Epub 2017 Jun 12. Google Scholar
O que fizeram: Dois ECA controlados por placebo (combinado N = 10 412) compararam a eficácia e segurança da canagliflozina (um inibidor do cotransportador sódico-glicose-2) em pacientes com DM2 e DCV ou com alto risco de DCV (idade média de 63 anos). Média de 14 anos de história de diabetes.
Conclusão: Os pacientes tratados com canagliflozina apresentam menor risco de sofrer eventos cardiovasculares ao longo de um período de tratamento de 3,6 anos (NNT 200), mas os danos podem ser graves (por exemplo, fratura NNH 120; amputação NNH 144).

6. Corticoesteroides na osteoartrose do joelho

McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone versus saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317(19):1967-75. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA (N = 140) comparou a eficácia da triamcinolona (40 mg de triancinolona intra-articular a cada 3 meses) versus solução salina na progressão da perda de cartilagem e dor no joelho em pacientes com osteoartose do joelho. Os pacientes (idade média 59 anos) foram acompanhados por 2 anos, com avaliação da dor realizada a cada 3 meses e ressonância magnética anual (para avaliar o volume da cartilagem).
Conclusão: Injeções de corticoesteróides podem aumentar marginalmente (0,11 mm) a erosão da cartilagem do joelho. A relevância clínica deste achado é desconhecida. Não houve diferença na dor no joelho aos 3 meses.

7. Antibióticos nos abcessos

Daum RS, Miller LG, Immergluck L, Fritz S, Creech CB, Young D, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017;376(26):2545-55. Google Scholar
O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 786) comparou a eficácia de 10 dias de antibióticos versus placebo no tratamento de abcessos (≤ 5 cm de diâmetro) após incisão e drenagem. Os pacientes (64% adultos) receberam clindamicina (300 mg por via oral 3 vezes ao dia), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg e 400 mg por via oral duas vezes ao dia) ou placebo. As doses foram ajustadas para pacientes pediátricos.
Conclusão: Os antibióticos podem ajudar na recuperação de 1 em cada 8 pessoas com abscessos pequenos e drenados (NNT 8).

Notas: infecções: 67% Staphylococcus aureus e 74% destes eram resistentes à meticilina. Aos 10 dias, 83% do grupo clindamicina, 82% do grupo TMP-SMX e 69% do grupo placebo estavam curados (NNT = 8). A taxa de cura no subgrupo de infecção não-S aureus não melhorou. Recorrência da infecção em 30 dias após o tratamento com antibiótico ocorreu em 7% do grupo clindamicina, 14% do grupo TMP-SMX, e 12% do grupo placebo (sem significância estatística). Os eventos adversos foram mais comuns no grupo clindamicina (22%) em comparação com os grupos TMP-SMX (11%) e placebo (13%). A diarreia foi o evento adverso mais comum relatado (NNH = 9 a 11).

8. Quais os benefícios da cirurgia bariátrica em pacientes com diabetes?

Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376(7):641-51. Google Scholar

O que fizeram: Um ECA de 3 braços (N = 134) comparou a utilidade da cirurgia bariátrica (sleeve ou bypass) e tratamento médico adicional versus tratamento médico isolado em pacientes com obesidade e DM2 em 5 anos (idade média de 49 anos; IMC 37 kg/m2; HbA1c média de 9,2%; insulinotratados 44%). Mediram resultados relacionados com diabetes.
Conclusão: A cirurgia bariátrica em pacientes com DM2 melhora peso, control glicémico, qualidade de vida, bem como parece permitir maior descontinuação de medicamentos para diabetes.

Notas:
– HbA1c média aos 5 anos foi de 8,5% para o grupo de tratamento médico, 7,3% para o grupo de bypass e 7,4% para o grupo de sleeve.
– HbA1c de 6% ou menos foi alcançado em 5% no grupo de tratamento médico, 29% no grupo bypass (NNT = 5) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 6) .
– HbA1c de 6,5% ou menos sem medicação foi alcançado em 0% no grupo de tratamento médico, 31% no grupo de bypass (NNT = 4) e 23% no grupo de sleeve (NNT = 5 ).
– o peso médio foi de 99 kg no grupo de terapia médica, 83 kg no grupo de bypass e 82 kg no grupo sleeve (o peso inicial médio foi de cerca de 104 kg).
– não houve diferença na pressão arterial entre os grupos. A qualidade de vida foi estatisticamente significativamente melhor nos braços cirúrgicos.

9. Exenatido na prevenção de eventos clínicos em pacientes com diabetes.

Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(13):1228-39. Epub 2017 Sep 14 Google Scholar
O que fizeram: Exenatido (agonista de GLP1) foi comparado com placebo num ECA de 14752 pacientes com DM2 (idade mediana de 62 anos, 73% com DCV, mediana de 12 anos de história de diabetes, nível basal médio de HbA1c de 8%). A variável resultado primária foi um aglomerado de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.
Conclusão: diferença em DCV não significativa. Os pequenos benefícios são similares em magnitude a outros GLP1 (ex. liraglutido), ainda que menos consistentes.

Notas: variável de resultado primária ocorreu em 839 de 7356 pacientes (11,4%; 3,7 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo exenatido e em 905 de 7396 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 pessoas-anos) no grupo placebo (HR, 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,83 a 1,00), com a análise ITT indicando que o exenatido, administrado uma vez por semana, não foi inferior ao placebo em relação à segurança (P <0,001 para não inferioridade) não foi superior ao placebo em relação à eficácia (P = 0,06 para superioridade). As taxas de morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral fatal ou não fatal, hospitalização por insuficiência cardíaca e hospitalização por síndrome coronária aguda e incidência de pancreatite aguda, cancro pancreas, carcinoma medular de tiróide e eventos adversos graves não diferiram significativamente entre os dois grupos.

10. Tubos de timpanostomia em crianças com otite média aguda recorrente ou otite média crónica

Steele DW, Adam GP, Di M, Halladay CW, Balk EM, Trikalinos TA. Prevention and treatment of tympanostomy tube otorrhea: a meta-analysis. Pediatrics 2017;139(6):e20170667. pii:. Epub 2017 May 5. Google Scholar
O que fizeram: Uma revisão sistemática (147 artigos) avaliou a eficácia de tubos de timpanostomia em crianças com otite média crónica com efusão e otite média aguda (OMA) recorrente.
Conclusão: a prova científica é limitada, mas o que existe suporta uma pequena redução nos episódios de OMA e melhora da audição a curto prazo para otite média crónica.

Notas: Crianças com otite média crónica com efusão tratadas com tubos de ventilação (16 ECRs) tiveram uma melhora média na audição de 9,1 dB em 1 a 3 meses. Este benefício não foi observado aos 12 e 24 meses. 3 ECRs relataram que os tubos de timpanostomia reduziram de forma variável a OMA recorrente; o benefício variou de 0,55 a 1,14 menos ocorrências de OMA por ano. Clinicamente significativo?

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