Convidamos uma das pessoas que mais sabe deste tema (PhD no tema e alguns artigos desde então) para explicar-nos o que é o sobrediagnóstico e de que forma podemos abordar este tema com os doentes. Esperemos que vos seja útil. Entrem connosco na discussão.
Artigo que o Bruno publicou no JAMA… Internal Medicine 🙂
Notas de evidentia de Agosto I
Pensa que Agosto é mês de férias no mundo das publicações médicas? Desengane-se!
Temos tantos artigos que queremos partilhar que vamos dividir as Notas de Evidentia deste mês em duas partes.
Aqui vai a primeira que inclui temas como o sobrediagnóstico (o nosso colega Bruno Heleno a brilhar no JAMA IM); prevenção de quedas; dois estudos sobre prevenção de eventos cardiovasculares e demências; impacto do álcool; otites nas crianças; será que o stress nos provoca doenças auto-imunes e um estudo do NEJM sobre a segurança de um tratamento farmacológico da obesidade (vai dar que falar…). Esperemos que gostem.
Hopewell, Sally, et al. «Multifactorial and Multiple Component Interventions for Preventing Falls in Older People Living in the Community». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol.7, 23 de 2018, p. CD012221. Pubmed, doi:10.1002/14651858.CD012221.pub2 – ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática baseada em estudos controlados e aleatorizados (RCTs) que avaliaram o efeito de intervenções multifactoriais e intervenções com componentes múltiplos nas quedas de idosos que vivem na comunidade, comparados com intervenções controlo (cuidados habituais, ou visitas sociais) ou exercício como intervenção única.
O que concluem?
Intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas quando comparadas com cuidados habituais ou visitas sociais. No entanto, pode haver pouco ou nenhum efeito nos resultados secundários relacionados com quedas.
As intervenções com múltiplos componentes, geralmente incluindo exercício, podem reduzir a taxa de quedas e o risco de queda comparado com cuidados habituais ou visitas sociais.
Notas: As intervenções multifactoriais são baseadas no resultado da avaliação do risco individual de cada doente. As intervenções com components múltiplos são aquelas em que todos os doentes recebem as mesmas intervenções independentemente dos factores de risco. Foram incluídos 62 estudos, envolvendo 19935 idosos entre os 62 e 85 anos, a viver na comunidade. A maioria dos estudos reportou um follow-up ≥ 12 meses e apresentou risco de viés desconhecido ou elevado em um ou mais domínios. As intervenções multifactoriais podem reduzir a taxa de quedas comparado com o controlo. Rate ratio (RaR) 0.77, (CI 0.67 a 0.87). Contudo, apresenta heterogeneidade elevada, I2 88%. Evidência de baixa qualidade. Por outro lado, quando avaliado o risco de queda nestes doentes, não houve diferença significativa RR 0.96 (CI 0.90 a 1.03), I2 60%, assim como nos restantes resultados secundários. Nas intervenções com components múltiplos versus cuidados habituais, há evidência de qualidade moderada que sugere que várias intervenções podem reduzir não só a taxa de quedas (RaR 0.74; CI 0.60 a 0.91; I2 45%), como também o risco de queda (RR 0.82; CI 0.74 a 0.9)
Elaborado por: Clara Jasmins
… e quais os subgrupos de anti-hipertensores eficazes para o efeito?
… e também qual o valor alvo de tensão arterial sistólica ideal?
Zonneveld, Thomas P., et al. «Blood Pressure-Lowering Treatment for Preventing Recurrent Stroke, Major Vascular Events, and Dementia in Patients with a History of Stroke or Transient Ischaemic Attack». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, Julho de 2018, p. CD007858. PubMed, doi:10.1002/14651858.CD007858.pub2. ligação aqui
O que fizeram?
Revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados (ECAs) em que foram iniciados anti-hipertensores nas primeiras 48h após AVC/AIT, sendo incluídos no total 11 ECAs, perfazendo um total de 38.742 doentes. Analisaram o risco de viés através da ferramenta da Cochrane e a qualidade da evidência através da ferramenta GRADE.
O que concluem?
A utilização de anti hipertensores nestes doentes reduz o risco de AVC/AIT subsequente, sendo os resultados baseados em estudos com início de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou diuréticos, não sendo possível ainda indicar qual o valor ótimo alvo de tensão arterial sistólica a atingir neste grupo de doentes.
Notas: Dos estudos incluídos: 8 estudos (35.110 participantes) comparavam anti hipertensores versus placebo ou não tratamento; 3 estudos (3632 participantes) comparavam diferentes valores alvo de tensão arterial sistólica. Risco de viés: variabilidade alta entre os estudos. Risco relativo (RR) da introdução de anti hipertensores foi de 0.81 (intervalo de confiança (IC) de 95% [0.7-0.93]; 8 ECAs com 35.110 doentes com qualidade de evidência moderada), 0.90 (IC=95% [0.78-1.04]; 4 ECAs com 28.360 participantes: qualidade de evidência alta) para eventos vasculares major e 0.88 (IC=95% [0.73-1.06]; 2 ECAs com 6671 participantes; qualidade de evidência alta) para demência. Redução do risco de AVC/AIT subsequente no subgrupo de doentes medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou um diurético (I2=72%; p=0.006). O RR de tratamento intensivo com anti hipertensores foi 0.8 (IC=95% [0.63-1.0]) para AVC/AIT subsequente e 0.58 (CI=95% [0.23-1.46] para eventos vasculares major.
Elaborado por: Mariana Prudente
Heleno, Bruno, et al. «Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening». JAMA Internal Medicine, Agosto de 2018. jamanetwork.com, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3056 – ligação aqui
O que fizeram?
Análise post hoc do Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)
O que concluem?
O sobrediagnóstico foi estimado em 67,2% (IC95%, 37,1% -95,4%) dos cancros detectados pelo rastreio com TAC.
Notas: resumo do DLCST: 4104 fumadores atuais ou antigos (≥ 20 maços / ano; ex-fumadores que pararam <10 anos antes do recrutamento) com idade entre 50 e 70 anos foram aleatorizados (1: 1) a 5 exames de TC de baixa dose anual ou nenhum rastreio. A diferença absoluta na incidência cumulativa de cancro do pulmão nos grupos de rastreio e controlo foi avaliada 5 anos após a última ronda de rastreio. O sobrediagnóstico foi calculado como a razão entre essa diferença e a incidência cumulativa de cancros detectados por rastreio. Bootstrapping (4999 repetições) foi usado para estimar o IC95%. Participantes e clínicos não podiam ser cegos para a intervenção. A determinação de cancro e o uso de TC de tórax foram documentados em registos nacionais. Os pacientes foram incluídos no período de 1 de outubro de 2004 a 31 de março de 2006, e a presente análise foi realizada no seguimento até o dia 7 de abril de 2015.
Elaborado por: David Rodrigues
Francis, Nick A., et al. «Oral Steroids for Resolution of Otitis Media with Effusion in Children (OSTRICH): A Double-Blinded Placebo-Controlled Randomised Trial». The Lancet, vol. 392 n.10147, Agosto de 2018, pp. 557-68 Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31490-9 ligação aqui
O que fizeram?
Ensaio clínico, duplo cego, controlado e aleatorizado. Análise por intenção-de-tratar. Participaram no estudo 389 crianças, com idades compreendidas entre os 2 e os 8 anos, e sintomatologia atribuível a OMA com efusão com pelo menos 3 meses de evolução e perda de acuidade auditiva bilateral documentada (20-25 dB). Foi feita estratificação por idades, 2-5 anos e 6-8 anos. 200 crianças foram aleatorizadas para o grupo-intervenção (solução oral de prednisolona 1x/dia, 20mg dos 2-5 anos e 30mg dos 6-8 anos, durante 7 dias) e 189 crianças para o grupo-controlo (placebo, durante 7 dias). O outcome primário pretendido foi a melhoria da acuidade auditiva às 5 semanas (4 semanas após se ter completado o tratamento). O follow-up foi feito às 5 semanas e aos 6 e 12 meses.
O que concluem?
A OMA em idade pediátrica, com perda de acuidade auditiva documentada e sintomas há pelo menos 3 meses, tem uma elevada taxa de resolução espontânea. Apesar de bem tolerado, um ciclo de 7 dias de prednisolona oral não é eficaz no tratamento da maioria das crianças com OMA persistente (idades entre 2-8 anos). 1 em cada 14 crianças poderá obter melhoria da acuidade auditiva, mas sem melhoria da qualidade de vida. A evidência deste estudo suporta a opção terapêutica da vigilância evolutiva ou outras terapêuticas.
Notas: Todas as crianças foram submetidas a audiometria, timpanograma e otoscopia no início do estudo e durante o follow-up. Às 5 semanas, completaram o estudo n=183 no grupo-intervenção e n=180 no grupo-controlo. Foi observada acuidade auditiva considerada aceitável em 40% (n=73) das crianças do grupo-intervenção (prednisolona) vs. 33%(n=59) das crianças do grupo-controlo (placebo). Diferença absoluta de 7% (-3 – 17 IC 95%) às 5 semanas, não significativa aos 6 e 12 meses. NNT=14. OR ajustado = 1.36 (0.88 – 2.11 IC 95% p 0.16). RR=1.21 (0.92 – 1.60 IC 95% p 0.17). Não houve evidência de diferenças significativas relativas a efeitos adversos ou qualidade de vida entre o grupo-intervenção e o grupo-controlo.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
“Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990–2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.” The Lancet, Aug. 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31310-2. ligação aqui
O que fizeram?
Analisaram 694 fontes de dados de consumo individual e populacional de álcool e 592 estudos prospectivos e retrospectivos sobre o risco de consumo. Para 195 países ou territórios de 1990 a 2016, estimaram a prevalência actual de consumo e de abstemia, a distribuição da quantidade diária de consumo em unidades de bebida padrão (10g de álcool etílico puro) e a mortalidade e DALYs atribuíveis ao álcool. Também fizeram uma meta-análise para avaliar o risco dose-resposta do consumo de álcool para 23 outcomes associados ao consumo e estimaram o nível de consumo de álcool que minimiza o risco global para a saúde individual.
O que concluem?
O consumo de álcool é um dos principais factores de risco para a carga global de doenças e causa perda substancial de saúde. O risco de mortalidade por todas as causas, e de cancro em particular, aumenta com o aumento dos níveis de consumo. O nível de consumo que minimiza os danos para a saúde é zero.
Notas: No mundo, o consumo de álcool foi o sétimo principal factor de risco para mortes e DALYs em 2016, sendo responsável por 2,2% (IC 95%, 1,5–3,0) das mortes em mulheres e 6,8% (5,8–8,0) das mortes em homens. Entre a população de 15 a 49 anos, o consumo de álcool foi o principal factor de risco a nível mundial em 2016, com 3,8% (IC 95%, 3,2–4,3) de mortes em mulheres e 12,2% (10,8–13,6) das mortes em homens atribuíveis ao consumo de álcool. Para a população de 15 a 49 anos, os DALYs atribuíveis às mulhres foram de 2,3% (IC 95%, 2,0–2,6) e os DALY atribuíveis aos homens foram de 8,9% (7,8–9,9). As três principais causas de mortes atribuíveis nesta faixa etária foram a tuberculose (1,4% [IC 95%, 1,0–1,7] do total de mortes), acidentes de viação (1,2% [0,7–1,9]) e autoagressão (1,1% [0,6–1,5]). Para populações com 50 anos ou mais, os cancros representaram uma grande proporção do total de mortes atribuíveis ao álcool em 2016, constituindo 27,1% (IC 95%, 21,2–33,3) do total de mortes atribuíveis ao álcool em mulheres e 18,9% (15,3–22,6) das mortes em homens. O nível de consumo de álcool que minimizou os danos nos vários outcomes foi de zero (IC 95%, 0,0–0,8) unidades padrão por semana. Estes resultados sugerem que as políticas de controle do álcool podem precisar de ser revistas em todo o mundo, concentrando-se nos esforços para reduzir o consumo geral da população.
Elaborado por: Lélio Amado
Samieri, Cécilia, et al. «Association of Cardiovascular Health Level in Older Age With Cognitive Decline and Incident Dementia». JAMA, vol. 320, n. 7, Agosto de 2018, pp. 657–64. jamanetwork.com, doi:10.1001/jama.2018.11499. – ligação aqui
O que fizeram?
Coorte prospectivo de base populacional. Variáveis estudadas: demência e declínio cognitivo ligeiro (alteração no Score de cognição global; avaliação neurológica). Foram incluídos 6.626 indivíduos com idade superior a 65 anos, sem história de demência ou patologia cardiovascular, de 3 cidades de França. O nível de saúde cardiovascular foi avaliado através da escala de 7 itens da American Heart Association e do Score de saúde cardiovascular global. Foi feita avaliação neurológica e aplicação de testes neuropsicológicos a aos participantes à data de início do estudo e a cada 2-3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) para diagnóstico de demência. O declínio cognitivo foi avaliado através de Scores de cognição global e memória. O estudo decorreu de Janeiro/1999 a Jul/2016 (numa das cidades decorreu até 2012).
O que concluem?
Melhores níveis de saúde cardiovascular estão associados a menor risco de demência e menores taxas de declínio cognitivo. A prevenção de factores de risco cardiovascular pode estar associada a menor risco de demência e declínio cognitivo.
Notas: Modelo de multivariáveis: o risco de demência é menor quanto maior o score de saúde cardiovascular (HR 0.92 IC 95% 0.89-0.96 por cada ponto adicional do score). Contudo, a avaliação cardiovascular foi efectuada apenas no início do estudo, não tendo sido avaliadas alterações ao longo do estudo. Verificou-se uma pequena proporção de participantes com nível de saúde cardiovascular classificado ótpimo (433, 6,5%) vs. intermédio (3.781, 57,1%) e fraco (2.412, 36,5%). Os scores de cognição global e memória utilizados não foram validados e não existe uma diferença mínima clinicamente significativa estabelecida. As conclusões obtidas não devem ser generalizadas a toda a população, uma vez que os participantes compõem maioritariamente população urbana e de raça caucasiana.
Elaborado por: Gisela Costa Neves
Song, Huan, et al. «Association of Stress-Related Disorders With Subsequent Autoimmune Disease». JAMA, vol. 319, n. 23, 19 de 2018, pp. 2388–400. PubMed, doi:10.1001/jama.2018.7028. – ligação aqui
O que fizeram?
Estudo coorte retrospectivo conduzido na Suécia entre 1 de Janeiro de 1981 e 31 de Dezembro de 2013. A coorte incluiu 106.464 doentes expostos, que foram comparados com 126.652 irmãos destes e com 1.064.640 indivíduos não expostos. Considera-se que doentes expostos são doentes com diagnóstico de distúrbios relacionados com o stress, o que inclui síndrome de stress pós traumático, reacção aguda ao stress, distúrbios de adaptação, entre outros. Foi comparada a incidência de doenças auto-imunes nos três grupos. Os casos de distúrbios relacionados com o stress e as doenças auto-imunes foram identificados através do Registo Nacional de Doentes da Suécia.
O que concluem?
A exposição a um distúrbio relacionado com o stress está significativamente associada ao aumento do risco de doença auto-imune subsequente, em comparação com irmãos e com indivíduos não expostos. Mais estudos serão necessário para entender melhor os mecanismos subjacentes a esta associação.
Notas: Durante um follow-up de 10 anos, a incidência de doenças auto-imunes foi de 9.1 no grupo de doentes expostos, 6.5 nos irmãos e 6.0 por 1000 pessoas ano na população não exposta. Comparada com a população não exposta, os doentes com distúrbios relacionados com o stress têm um risco 1,36 vezes superior de ter uma doença auto imune (95% IC, 1.33-1.40). O risco é superior em doentes mais jovens. O uso de inibidores selectivos da recaptação de serotonina durante o primeiro ano após o diagnóstico de um síndrome de stress pós traumático está associado à atenuação do risco de desenvolver uma doença auto-imune.
Elaborado por: Francisco Lopes
Bohula, Erin A., et al. «Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients». New England Journal of Medicine, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1056/NEJMoa1808721. – ligação aqui
O que fizeram?
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 é um ensaio clínico multinacional aleatorizado, duplamente cego, contra placebo no qual participaram 12000 doentes com excesso de peso (IMC>27) ou obesos, com doença cardiovascular aterosclerótica ou múltiplos factores de risco cardiovasculares de 473 instituições em 8 países. Os doentes foram aleatorizados para receber lorcaserin (10mg 2id) ou placebo. Primeiro foi feita uma análise interina de não inferioridade a 1,4 para avaliar a segurança do fármaco. Atingida a não inferioridade foram avaliados os resultados da eficácia cardiovascular primária no final do estudo.
O que concluem?
Numa população de alto risco de doentes com excesso de peso ou obesidade, o lorcaserin facilitou a perda de peso sustentada, sem incorrer numa maior taxa de eventos cardiovasculares major do que com placebo.
Notas: O estudo foi desenhado pelo grupo de estudo TIMI em conjunto com o comité executivo do patrocinador Eisei. O patrocinador foi responsável pela colheita de dados. A base de dados foi depois fornecida ao grupo de estudo TIMI que conduziu todas as análises para o ensaio. Para a avaliação de segurança do fármaco contabilizaram a morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
No resultado da eficácia cardiovascular primária foi considerado um composto de eventos cardiovasculares major, insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou revascularização coronária. Ao fim de um ano, houve perda de peso de pelo menos 5% em 38,7% no grupo de intervenção (lorcaserin) e 17,4% no grupo placebo (OR 3.01, CI 2.74 a 3.30, p<0,001). Durante uma média de follow-up de 3,3 anos a taxa de resultados primários de segurança não foi diferente entre grupos (hazard ratio 0.99, CI 0.85 a 1.14, p<0,001). A taxa de eventos major prolongados também não foi diferente (hazard ratio 0.97, CI 0.87 a 1.07, p=0.55)
Elaborado por: Clara Jasmins
Dentro de uns dias segue a parte II – a não perder!
Querem saber quem somos e como elaboramos estas notas – veja aqui
David Rodrigues e Daniel Pinto falam sobre o artigo Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality – The CAP Randomized Clinical Trial.
Deixem comentário, entrem na discussão!
Artigo em análise:
Ensaios prévios:
Revisão da Cochrane – Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.
Sobrediagnóstico – editorial no BMJ Evidence
United States Preventive Services Task Force – rastreio do cancro da próstata
Direcção-Geral da Saúde – Prescrição e determinação do PSA
