Evidentia da semana #112019

DESTAQUE

A Catarina, a Ana Rita e o Bruno Heleno publicaram na revista Medical Education um artigo que descreve os Evidence Based Brunch e a experiência formativa à volta dos mesmos. Parabéns à equipa CALM e à iniciativa completamente fora da caixa!

Evidence-based brunch to practise literatureappraisal skills – https://rdcu.be/brb4x

Recomendações elaboradas sistematicamente

Fibrilhação auricular: recomendações elaboradas sistematicamente – JAMA https://t.co/jTRhayd2U2 #guidelines

Revisões sistemáticas

DPOC: comparação de tratamentos. associação LAMA/LABA apresentam a maior melhoria no VEF1 nas semanas 12 e 24 em comparação com as outras classes de medicamentos inalatórios. SAMA a pior opção. https://t.co/XPUHah607O #metanaliseemrede #nma

Estudos primários

Instagram influencia crianças a escolher alimentos poucos saudáveis mas não tem qualquer efeito nas escolhas saudáveis. https://t.co/zESgwp3RYR #eca

Cancro do colo do útero: auto-colheita é um método tão bom como colheita executada por clínicos. Será que vêm aí mudanças no rastreio nos próximos anos?
…ainda que ensaios anteriores não deram este resultado. https://t.co/N3fjWuPW1O #eca

Dor lombar: manipulação lombar com resultados semelhantes a terapia habitual a longo prazo. A curto prazo pode recuperar a funcionalidade mais depressa. https://t.co/ZJSPRTfOko #eca

Estudo COMPASS: prevenção de AVC em doentes com aterosclerose: Rivaroxabano (Riv) + AAS vs AAS vs Riv; 23 meses Combinação Riv+AAS reduz AVC mas também aumenta hemorragias graves. Riv vs AAS sem diferença. Decisão difícil. https://t.co/Gqy2t5DsYK #eca

Tiroidite de Hashimoto: cirurgia associada a maior Qualidade de Vida quando comparada com tratamento farmacológico. https://t.co/NqVZne1SZ4 #eca

Diabetes: controlo automatizado da insulina leva a melhor controlo glicémico e a optimização das doses de insulina. Atenção que mede resultados substitutos (surrogate) como a HbA1c. Não mede resultados clinicos. https://t.co/6mJKdHzVbt #eca 

Yoga no pós Enfarte Agudo do Miocárdio: aumenta qualidade de vida e facilita retorno ao trabalho. https://t.co/eOQK3IH3OD #eca

Genéricos vs marcas: estudo de bases de dados demonstram igual efectividade no controlo de doenças crónicas. https://t.co/VU7CVr3JHr #observacional

Cancro de próstata: estudo australiano reporta 41% de sobrediagnóstico (cancros que não deviam ser diagnosticados pois, apesar de existirem, não causariam sintomas nem sofrimento) https://t.co/aa0OT5gefg #populacional #rastreio

Hipertensão e declínio cognitivo em maiores de 75 anos: sistólicas >130mmHg associam-se a menos declínio cognitivo. Cuidados com sobremedicação À procura de alvos terapêuticos nonsense. https://t.co/wKkGc9OY6F #coorte

Atopia nas crianças (particularmente dermatite) altera a qualidade do sono. A avaliar nas consultas destas crianças. jamanetwork.com/journals/jamap…#coorte

Tramadol associado a maior mortalidade quando comparado com AINES em doentes com osteoartrose do joelho. https://t.co/icg0cc3087 #coorte

Consumo excessivo de colesterol na dieta (mais de 300 mg acima do recomendado ou meio ovo diário) correlaciona-se de forma significativa a mais eventos cardiovasculares e mortalidade. https://t.co/xQVyjSdT71 #coorte

Outros

Insuficiência Cardíaca: Revisão Lancet 2019 https://t.co/4nAqoMt3cu Muito bom o artigo sobre o tratamento farmacológico https://t.co/XR8RE1QR9Y 
#revisãoclássica

Obesidade: como os kgs a mais induzem viés nos diagnósticos médicos. Reflexão relevante. https://t.co/TuSqBtJGr2 #opinião

Notas de Evidentia #8 – Setembro II

O burnout dos médicos está associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes e prestação de cuidados de menor qualidade?

 

Panagioti, Maria, et al. «Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis». JAMA Internal Medicine, Setembro de 2018. Crossref, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713. ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais quantitativos. Foram feitas análises de sensibilidade e utilizados modelos de efeito-aleatório. Incluíram-se médicos que trabalham em qualquer nível de cuidados de saúde. O principal outcome avaliado consistiu no burnout médico. Também foram estudadas avaliadas a segurança dos doentes, profissionalismo e satisfação dos doentes. O burnout foi avaliado através da escala Maslach Burnout Inventory e semelhantes. A ocorrência de incidentes na segurança dos doentes foi definida como qualquer evento ou condição prejudicial e não intencional consequente da prestação de cuidados. O profissionalismo foi avaliado segundos os princípios de Stern.

O que concluem?
O burnout médico pode prejudicar a prestação de cuidados ao doente, tendo sido associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes, menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo e menor satisfação dos doentes. As organizações de saúde devem investir na melhoria do bem-estar médico, particularmente entre médicos em início de carreira. Os métodos de registo da qualidade e segurança da prestação de cuidados requer melhorias para que se possam obter resultados mais concisos sobre o impacto do burnout na prestação de cuidados das organizações de saúde.

Notas: Foram incluídos 47 estudos (população de 42.473 médicos, 59% género masculino, mediana 38 anos de idade (variando de 27 a 53 anos). O burnout médico foi associado a maior risco de incidentes na segurança dos doentes (OR 1.96 IC 95% 1.59-2.40; I2 97.9%), menor qualidade na prestação de cuidados devido baixo profissionalismo (OR 2.31 IC 95% 1.87-2.85; I2 89.5%) e menor satisfação dos doentes (OR 2.28 IC 95% 1.42-3.68; I2 90.5%). De notar uma elevada heterogeneidade metodológica dos estudos e uma qualidade baixa a moderada dos estudos incluídos. Verificou-se maior força de correlação entre burnout e baixo profissionalismo entre médicos internos e em início de carreira (menos de 5 anos após internato) quando comparado com médicos com mais anos de carreira (Cohen Q 7.27; p=0.003). O método de registo de incidentes na segurança dos doentes e profissionalismo (relato médico vs. registos do sistema informático) influenciou significativamente os resultados (Cohen Q 8.14; p=0.007).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 


Será que as intervenções na pressão arterial e no colesterol, nos doentes hipertensos, estão (mesmo) associadas a menos mortes a longo prazo?

Gupta, Ajay, et al. «Long-Term Mortality after Blood Pressure-Lowering and Lipid-Lowering Treatment in Patients with Hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy Study: 16-Year Follow-up Results of a Randomised Factorial Trial». The Lancet, Agosto de 2018. Crossref, doi:10.1016/S0140-6736(18)31776-8. ligação aqui

O que fizeram?
O estudo ASCOT foi um ECA multicêntrico que incluiu doentes hipertensos do Reino Unido. Estes foram aleatorizados de 2 formas:
1. Todos receberam tratamento anti-hipertensor: amlodipina ou atenolol.
2. Os doentes com colesterol total ≤ 251mg/dL (≤6.5mmol/L) e sem terapêutica prévia foram aleatorizados para tratamento com atorvastatina ou placebo. Neste artigo reportam o seguimento a 16 anos (mediana 15.7 anos; IQR 9.7 – 16.4 anos) de 8580 participantes do estudo ASCOT original com análise de todas as causas de morte cardiovasculares (Doença coronária ou AVC) vs não-cardiovasculares.

O que concluem?
O tratamento anti-hipertensor com bloqueadores dos canais de cálcio e a redução do colesterol com estatina demonstrou efeitos benéficos na mortalidade a longo prazo (os doentes tratados com amlodipina tiveram menos mortes por AVC e os doentes tratados com atorvastatina tiveram menos mortes por eventos cardiovasculares, mesmo 10 anos após o encerramento do estudo inicial). O estudo apoia a noção de que as intervenções na pressão arterial e colesterol estão associadas a melhores outcomes cardiovasculares a longo prazo.

Notas: Verificaram-se 3282 (38,3%) mortes, incluindo 1640 (38,4%) no grupo do atenolol e 1642 (38,1%) no grupo da amlodipina. Nos doentes selecionados para tratamento da dislipidemia, registarem-se 903 (39,5%) mortes no grupo placebo e 865 (37,3%) no grupo da atorvastatina. No grupo sob estatina registaram-se menos mortes cardiovasculares (HR 0,85; 0,60-0,99; p = 0,0395) em comparação com o placebo. 1210 (36,9%) das mortes foram de causas cardiovasculares. Não se verificou diferença nas causas de mortalidade entre os tratamentos anti-hipertensores (hazard ratio [HR] 0.90, IC95% 0.81-1.11, p = 0,0766). Contudo, houve menos mortes por AVC (HR ajustado 0.71, 0.53-0.97, p = 0.0305) no grupo da amlodipina. Dos participantes que não foram selecionados para tratamento da dislipidemia e que estavam medicados com amlodipina verificaram-se menos mortes cardiovasculares (HR ajustado 0.99, 0.67-0.93, p = 0,0046).

Elaborado por: Sofia Gonçalves Ribeiro


A toma diária de 100 mg de aspirina reduz o risco cardiovascular e de hemorragia major, nos idosos com ≥ 70 anos, não institucionalizados e sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física?

McNeil, John J., et al. «Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly». New England Journal of Medicine, vol. 0, n. 0, Setembro de 2018, p. null. Taylor and Francis+NEJM, doi:10.1056/NEJMoa1805819 ligação aqui

O que fizeram?
Realizaram um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, na Austrália e Estados Unidos da América, com homens e mulheres  com ≥ 70 anos (ou ≥ 65 anos na raça negra e hispânicos nos Estados Unidos), não institucionalizados, sem doença cardiovascular, demência ou incapacidade física, entre 2010 e 2014 (média de 4.7 anos de estudo).

Foram incluidos 19114 idosos, distribuídos em dois grupos de estudo: grupo de tratamento com aspirina 100 mg (n= 9525) e grupo de tratamento com placebo (n=9589).
O objetivo foi identificar o número de eventos cardiovasculares e hemorragia major em ambos os grupos.

O que concluem?
Concluem que o uso de aspirina em baixa dose (100 mg) na prevenção primaria em idosos resultou em maior risco de hemorragia major e não diminuiu significativamente o risco cardiovascular quando comparado com placebo.

Notas: A taxa de doença cardiovascular foi 10.7/1000 pessoas/ano no grupo de tratamento e 11.3/1000 no grupo placebo (RR 0.95, IC 95% [0.83-1.08]). A taxa de hemorragia major foi 8.6/1000 pessoas/ano e 6.2/1000, respetivamente (RR 1.38 IC 95% [1.18-1.62]).

Elaborado por: Cátia Sapateiro


 

Qual é a associação entre o isolamento social nos idosos e a experiência como utentes dos cuidados primários de saúde?

Aoki, Takuya, et al. «Social Isolation and Patient Experience in Older Adults». The Annals of Family Medicine, vol. 16, n. 5, Janeiro de 2018, pp. 393–98. http://www.annfammed.org, doi:10.1370/afm.2257. ligação aqui

O que fizeram?
Estudo cross-sectional, em clínicas japonesas de cuidados primários participantes no projecto PROGRESS, entre Outubro de 2015 e Fevereiro de 2016. Os autores avaliaram o isolamento social com a escala abreviada Lubben Social Network Scale e a experiência do utente com a versão japonesa do Primary Care Assessment Tool (JPCAT).

Foram analisados dados de 465 idosos. O outcome primário era o valor total do JPCAT, numa escala de 0-100, onde 100 era a melhor experiência possível. Como outcomes secundários usaram as 5 dimensões estudadas com o JPCAT (primeiro contacto, longitudinalidade, abrangência, coordenação e orientação para a comunidade).

O que concluem?
Os autores concluem que o isolamento social está associado a uma pior experiência como utente dos cuidados primários de saúde, especialmente  na dimensão de abrangência de cuidados.

Notas: A proporção de utentes isolados foi de 27,3% e o JPCAT médio de 65.7 em 100.
O isolamento social está negativamente associado ao valor de JPCAT, mesmo após ajuste para as variáveis (idade, sexo, rendimento anual, nivel de estudos), -3.67 com IC 95%[-7;-0.38]. Dentro das 5 dimensões estudadas, a abrangência foi a mais associada ao isolamento com -7.58 IC95% [-14.28;-0.88], seguida pela dimensão longitudinalidade -5.33 IC 95% [-8.79;-1.87]. Apesar do pequeno tamanho da amostra e de poder existir alguma subestimação dos valores de isolamento social, o estudo pretende alertar os profissionais para esta temática, e incentivar os mesmos a desenhar intervenções que melhorem a experiência nos cuidados primários destes utentes.

Elaborado por: Maria José Correia


Qual a eficácia de intervenções multi-dirigidas em idosos com multimorbilidade, quando comparadas com intervenções dirigidas a uma única patologia?

Kastner, Monika, et al. «Effectiveness of Interventions for Managing Multiple High-Burden Chronic Diseases in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis». Canadian Medical Association Journal, vol. 190, n. 34, Agosto de 2018, pp. E1004–12. Crossref, doi:10.1503/cmaj.171391 ligação aqui

O que fizeram?
Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e estudos quasi-experimentais, em qualquer língua, no período de 1990 a Dezembro de 2017. População: Idosos (adultos com idade igual ou superior 65A) com multimorbilidade (2 ou mais doenças crónicas). Intervenção: intervenções direccionadas a multimorbilidade. Controlo: intervenções usuais direccionadas a uma única patologia. Outcome primário: qualquer outcome relevante para o doente (ex. controlo glicémico como parte de cuidados a diabéticos). Outcomes secundários: qualidade de vida, limitação funcional (cognitiva, física, social, psicológica), adesão ao tratamento, prejuízo, satisfação, utilização de serviços de saúde (ex: internamentos ou admissões hospitalares) e custos.

O que concluem?
Idosos diabéticos, com depressão ou doença cardiovascular (DM2+depressão ou DM2+DCV), ou a co-existência de DPOC e insuficiência cardíaca (DPOC+IC), beneficiam de estratégias multi-dirigidas, com ou sem educação para redução de HbA1c. Contretamente verificou-se: redução de sintomas depressivos, melhoria de limitação funcional e aumento da utilização dos serviços de saúde mental.

Notas: Foram incluídos 25 ensaios, dos quais 6 em clusters (n=12.579, idade média 67,3). Foram considerado estudos com indivíduos com idades inferiores a 65 anos, desde que a média de idades do respectivo estudo fosse igual ou superior a 65 anos. Em doentes com depressão + DPOC ou DM2 + doença cardiovascular, estratégias direccionadas a multimorbilidade melhoraram significativamente sintomas depressivos (diferença  de média standardizada -0.41; IC 95% -0.59 a -0.22; I2 0%) e reduziram valores HbA1c (diferença de média -0.51; IC 95% -0.90 a -0.11; I2 0%), mas não reduziram a mortalidade (RR 0.79; IC 95% 0.53 a 1.17; I2 0%). Relativamente aos outcomes temporários, estratégias direccionadas a multimorbilidade: melhoraram limitação funcional em doentes com artrite + depressão (diferença entre grupos -0.82; IC 95% -1.17 a -0.47) ou com DM2 + depressão (diferença entre grupos 3.21; IC 95% 1.78 a 4.63); melhoraram função cognitiva em doentes com DM2 + depressão (diferença entre grupos 2.44; IC 95% 0.79 a 4.09) ou doentes com DPOC + IC (p 0.006); levaram ao aumento da utilização de serviços de saúde mental em doentes com DM2 + depressão ou DM2 + DCV (RR 2.57; IC 95% 1.90 a 3.49; I2 0%).

Elaborado por: Gisela Costa Neves

 

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